INTRODUCCINElevar los niveles de salud de una poblacin implica asegurar la calidad de la atencin, lo que a su vez est relacionado con la satisfaccin del paciente. Se pone cada vez mayor nfasis a la calidad de los cuidados hospitalarios de los nios, en especial en pases de recursos limitados (1-4), pero tambin en pases ms desarrollados (5). En concordancia con ello, la Organizacin Mundial de la Salud convoc a una reunin en Bali para revisar el tema y compartir la experiencia de dichos pases (6). Como resultado de dicha reunin y de las experiencias de los diversos pases, se desarroll un instrumento genrico de evaluacin de la calidad de atencin en establecimientos de salud de nivel referencial, el cual se basa en el marco clsico de calidad de atencin que involucra estructura, procesos y resultados y que puede ser adaptado a las necesidades locales (6).Por lo menos desde 1994 los gobiernos de la regin de las Amricas han abordado el tema de calidad en los servicios bsicos de salud como parte de los procesos de reforma del sector, reflejando su relevancia tanto para el sector pblico como para el privado (7,8).El marco clsico para la evaluacin de la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria incluye criterios que se pueden clasificar como pertenecientes a la estructura, a los procesos y a los resultados (9), a lo que habra que agregar el criterio de accesibilidad (10). Conocer el grado de satisfaccin (o insatisfaccin) del paciente (usuario externo) constituye un elemento necesario para garantizar la calidad, y debe ser uno de los indicadores reportados por los establecimientos de salud.Calidad en los servicios de salud y satisfaccin del paciente estn estrechamente relacionados. El grado de satisfaccin del acompaante del paciente peditrico cumple una funcin importante en la atencin mdica. Se trata, en primer lugar, de un juicio sobre la calidad de la atencin, que incorpora las expectativas y percepciones del paciente. En segundo lugar, se trata de un resultado de la atencin: un aspecto del bienestar psicolgico del paciente y tambin un signo de xito para la institucin sanitaria. En tercer lugar, la satisfaccin del paciente asegura que cumpla su tratamiento, alentando a los pacientes en la bsqueda de atencin y para que colaboren en lograr su mejora (11). Por extensin, mala calidad de la atencin se asocia con insatisfaccin del paciente, lo cual se refleja en quejas, reclamos y denuncias en los medios de comunicacin, impacto en la sociedad, desprestigio de las instituciones y, en algunos casos, en procesos judiciales (12-14).La evaluacin de la insatisfaccin debera contribuir al planteamiento de mejoras en la atencin hospitalaria, adems de servir de referente de atencin para otros establecimientos de salud.El objetivo del presente estudio fue evaluar los cambios en los resultados de las encuestas realizadas sobre los niveles de insatisfaccin del usuario externo del Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN), de Lima, Per, entre los aos 2008 al 2010. El INSN es un establecimiento de salud del ms alto nivel de complejidad segn la Norma Tcnica de Categoras de establecimientos de salud del MINSA (III-2) dedicado exclusivamente a la atencin de nios y adolescentes menores de 18 aos.MATERIALES Y MTODOSSe presenta un estudio observacional, en el cual se emple la encuesta para la evaluacin del ndice de insatisfaccin del usuario denominada software para la evaluacin de encuestas de usuarios en salud (SEEUS) (15); este programa ha sido validado por el Ministerio de Salud del Per y es usado para actividades de supervisin de establecimientos de salud para evaluar el grado de satisfaccin de los usuarios en los servicios de salud (16).POBLACIN Y MUESTRALa poblacin estuvo conformada por los usuarios externos (padres y acompaante del paciente) de las reas de consulta ambulatoria, hospitalizacin y emergencia del INSN en los aos 2008, 2009 y 2010. Para la toma de la muestra de estudio se consider nicamente un padre o acompaante por cada menor en cada atencin (en las reas de consulta y emergencia) o por cada menor hospitalizado. Para el clculo del tamao de la muestra se fij el nivel de confianza en 95%, y el margen de error esperado en 5%; la proporcin empleada fue aquella que corresponda al ao inmediatamente anterior en cada servicio (0,16; 0,22 y 0,15 en consulta externa; 0,17; 0,19 y 0,24 en emergencia; 0,21; 0,21 y 0,23 en hospitalizacin). Se procur sistematizar la toma de muestra, para lo cual se entrevist a uno de cada dos usuarios externos en el periodo julio-agosto de cada ao.PROCEDIMIENTOSLa entrevista a los usuarios externos mayores de 18 aos que aceptaron ser entrevistados se efectu a la salida de la consulta externa, previa verificacin de haber recibido atencin ambulatoria a travs de la inspeccin de recetas y rdenes de exmenes auxiliares correspondientes al mismo da de la entrevista. Similar procedimiento se aplic en emergencia. En hospitalizacin se entrevist a la madre o tutor acompaante, la duracin de cada encuesta fue de quince minutos aproximadamente. La recoleccin de datos fue realizada por el personal de orientacin, en forma annima y sin uniforme. Dicho personal recibi capacitacin previa sobre tcnicas de entrevista por parte de miembros de la Oficina de Gestin de la Calidad del INSN.INSTRUMENTOSEl SEEUS evala la insatisfaccin en seis dimensiones (capacidades mdicas, higiene, aspectos tangibles, trato al usuario, tiempo, y otros) (15), para el anlisis se evaluaron las seis dimensiones en cada una de las reas de inters durante los tres aos que dur el estudio. En aspectos tangibles se analiz: equipos, apariencia, sealizacin y confort. En capacidades mdicas se indag sobre explicacin del diagnstico, explicacin del tratamiento, explicacin de exmenes, capacidad de comunicacin, respuestas a inte-rrogantes, conocimiento de la enfermedad y dedicacin al paciente. En trato del personal se pregunt sobre trato en economa (caja), trato en admisin y trato del mdico. En la dimensin tiempo se averigu sobre tiempo de atencin, tiempo en caja, tiempo de atencin por enfermeras, tiempo en trmite de atencin, tiempo en farmacia, tiempo de laboratorio y tiempo de servicios al diagnstico. En higiene se interrog sobre la limpieza del local. La dimensin otros comprende: privilegios, disponibilidad de medicinas, dispo-nibilidad de laboratorios, disponibilidad de servicios al diagnstico y privacidad de atencin. El puntaje mnimo que se puede obtener en el SEEUS es 0 y el mximo es 1 (15), con lo cual se clasifican el ndice de insatisfaccin de cada dimensin en leve (0 - 0,20), moderado (> 0,20 - 0,40) y, severo (> 0,40 1). El ltimo indicador en las tres reas evaluadas fue si la causa por la que se vino a atender fue solucionada.ANLISIS ESTADSTICOSe realizaron anlisis descriptivos que incluyeron medidas de frecuencia, porcentajes y promedios. Para asociar los niveles de insatisfaccin, medido por el indicador solucin del motivo de atencin, se aplic la prueba de chi cuadrado con correccin de Yates o prueba exacta de Fisher, segn corresponda. Para el procesamiento de los datos se us el paquete estadstico SPSS v.15.0. Se consider un valor p< 0,05 como significativo.ASPECTOS TICOSLas encuestas se aplicaron a los padres o tutores que expresaron su deseo de participar voluntariamente (consentimiento verbal). Se garantiz la confidencialidad de los datos obtenidos y se preserv la identidad de los participantes. El Proyecto fue aprobado por el Comit de tica Institucional del Instituto de Salud del Nio (cdigo IRB0003278 Instituto de Salud del Nio IRB #1).RESULTADOSEl tamao final de la muestra fue de 2051 encuestados, distribuidos de la siguiente manera: 725 encuestados en consulta externa (203 en el 2008, 260 en el 2009, 262 en el 2010); 680 encuestados en el servicio de emergencia (207 en el 2008, 230 en el 2009, 243 en el 2010) y 646 encuestados en los servicios de hospitalizacin (175 en el 2008, 205 en el 2009, 266 en el 2010). El 98,4% de los acompaantes fueron de sexo femenino, est proporcin fue ms notoria en emergencia (93,8%). Se encontr una mayor proporcin de acompaantes con grado de instruccin secundaria (62,7%); en tanto que la procedencia encontrada fue mayoritariamente urbana (90,8%). Cabe sealar que el 59,6% de los encuestados manifest que acuda por primera vez al INSN, valor que se hace ms relevante en el rea de consulta ambulatoria donde el 78,3% de los encuestados manifest que aquella era su primera atencin en este establecimiento (Tabla 1). En nuestra muestra, el 80% de los menores hospitalizados (incluyendo los sometidos a intervenciones quirrgicas) contaban con Seguro Integral de Salud (SIS), el cual cubri su atencin; en contraste, solo el 15% de los pacientes ambulatorios y el 10% de los que acudieron a Emergencia tenan SIS.

En laTabla 2se muestra los niveles de insatisfaccin en las seis dimensiones, de acuerdo a cada rea estudiada. Se encontr que los ndices de insatisfaccin globales correspondientes a los aos 2008, 2009 y 2010 en consulta ambulatoria fueron de 0,22, 0,15 y 0,09 respectivamente; en hospitalizacin fueron 0,21, 0,23 y 0,22; y en emergencia fueron 0,19, 0,24 y 0,24, lo cual evidencia una marcada disminucin de la insatisfaccin en el rea de consulta ambulatoria, en tanto que el ndice de insatisfaccin se mantuvo en hospitalizacin y mostr un ligero aumento en el rea de emergencia.Siguiendo con este anlisis, ahora en cada una de las dimensiones segn servicio, se encontr que en el rea de consulta ambulatoria el ndice de insatisfaccin de usuarios disminuy en las dimensiones aspectos tangibles, capacidades mdicas, trato del personal e higiene; y solo se evidenci incremento en la dimensin otros. En tanto que, en el rea de hospitalizacin se pudo ver que el ndice de insatisfaccin para la dimensin trato al personal disminuy para cada ao de estudio; por el contrario, se pudo ver un incremento en la dimensin capacidades mdicas. En el rea de emergencia, se encontraron igualmente incrementos de este ndice en las dimensiones capacidades mdicas e higiene. Todas las dems dimensiones se mantuvieron en el tiempo.En el anlisis anual de cada una de las dimensiones, en las tres reas, se verific un nivel de insatisfaccin moderado; en donde, de 54 campos evaluados el 83,3% present un ndice de insatisfaccin moderada y el 16,7% present un ndice de insatisfaccin leve, en ningn caso hubo nivel de insatisfaccin severo. Se encontr que el menor nivel de insatisfaccin de usuario se registr en el ao 2010 en el rea de consulta ambulatoria en la dimensin higiene (0,01; IC:0,00-0,02); en contraste, esta misma dimensin registr el mayor ndice de insatisfaccin (0,25; IC:0,20-0,30) en rea de emergencia en el mismo ao. Cabe sealar adems, que tanto en el rea de hospitalizacin como en el de emergencia, el menor nivel de insatisfaccin fue constatado en la dimensin capacidades mdicas en el ao 2008; sin embargo, esta dimensin decae para el ao 2010, como se seala lneas arriba. En resumen, de los nueve indicadores que tuvieron los menores ndices de insatisfaccin en aos consecutivos, corresponden a la dimensin capacidades mdicas (cinco de nueve), trato del personal, (dos de nueve) tiempo (uno de nueve), e higiene (uno de nueve).En cuanto al grado de instruccin, se encontr que solo existi asociacin en el servicio de emergencia durante el ao 2010 (p=0,014), donde se evidencia mayores porcentajes de insatisfaccin en secundaria y superior y menores en primaria (57,6%, 30,3% y 12,1%). Cuando comparamos la variable si la causa por la que se vino a atender fue solucionado, encontramos que en el rea de consulta ambulatoria durante los aos 2008, 2009 y 2010, los resultados fueron significativos (p