texto pruebas funcionales auditivas

PRUEBAS AUDIOLÓGICAS 1


Examen de la audición

La evaluación audiológica del daño auditivo tiene como objetivo determinar el tipo y grado de daño, su etiología y la incapacidad resultante. Los dos primeros son determinaciones objetivas, la etiología y la incapacidad son, en su mayoría, sub-jetivas.

Para el diagnóstico de cualquier enfermedad se sigue una pauta ya determinada que se fundamenta en la realización de una historia clínica, donde el paciente o sus familiares rela-tan el motivo de la visita al médico, la sintomatología que pre-senta y aquellas otras circunstancias que consideren oportuno relatar, después viene una exploración de dicho paciente y por último unas exploraciones complementarias que permitan un diagnóstico.

Dentro del diagnóstico de la sordera nos limitaremos a hablar de estas pruebas complementarias fundamentales a la hora de encauzar un diagnóstico de sordera o hipoacusia, mu-chas de las cuales están en manos de personal auxiliar que debe conocerlas y realizarlas adecuadamente.

Para ello y considerando el aspecto didáctico que debe presidir este trabajo dividimos las pruebas audiológicas en dos grandes grupos: pruebas subjetivas y pruebas objetivas.

De otra parte la importancia del diagnóstico de la hipoacusia infantil se ha acentuado últimamente con la proli-feración de programas de cribado aditivo que ponen niños cada vez más pequeños en las consultas audiológicas, cuyos responsables tienen la obligación de descubrir cuanto antes posibles déficit auditivos que permitan iniciar un tratamiento que ha de ser precoz para ser eficaz. Los niños descubiertos necesitan un seguimiento que evalúe la evolución de su hipoa-


cusia y la adquisición de la comunicación. Las pruebas infanti-les tienen un tratamiento selectivo con un apartado propio dentro del contexto general del trabajo.

Así mismo, aunque se conocía desde los trabajos de Broca, las pruebas audiológicas de la patología que asienta en el procesamiento central de la audición son cada vez más una exploración necesaria dentro de la batería de test audiológicos en un servicio audiológico que quiera cubrir las necesidades de los pacientes, especialmente en niños y ancianos donde audi-ción normal no necesariamente se acompaña de discrimina-ción normal.

También tiene acogida en estas páginas la valoración psicoacústica del acufeno que tiene especialmente dos aspec-tos que permitirán un tratamiento específico; de una parte el estudio de la inhibición residual y de otra la hiperacusia.


1. Pruebas subjetivas.-

Las pruebas subjetivas son aquellas que necesitan la

colaboración del paciente para ser realizadas. El explorador realiza una acción y se espera del explorado una respuesta.

Podemos considerar como tales la acumetría, la au-diometría tonal y la logoaudiometría.

1.1. Acumetria.-

Se entiende por acumetría todos aquellos métodos ex-

ploratorios de la audición que se llevan a cabo por medios no radioeléctricos.

Es una prueba subjetiva que valora de forma cualitativa el estado de la función auditiva. Existen dos tipos:

1.1.1. Acumetría verbal.-

Figura 1.- Espectro de la voz humana


Es una prueba “de andar por casa”, que nos da una idea pobre de la audición del sujeto.

Consiste en comprobar a qué distancia un sujeto en-tiende hablándole con voz cuchicheada, normal y fuerte. En los niños puede facilitar, más fácilmente que la audiometría tonal, cual es su umbral de audición.

Fowler describió una tabla (tabla 1) que puede servir de orientación para saber, por aproximación, los decibelios de pérdida de un enfermo cuando por algún motivo no puede hacer otro tipo de prueba:

Según este autor la distancia debe ser siempre la mis-ma, de 76 cm, que suele ser la normal entre el explorador y el paciente:

Oye voz débilmente cuchicheada Pérdida hasta 30 dB.

Oye voz fuertemente cuchicheada Pérdida hasta 45 dB Oye voz moderada Pérdida hasta 60 dB Oye voz alta Pérdida hasta 75 dB Oye voz gritada Pérdida hasta 90 dB. No oye voz gritada Sordera total

Tabla 1.- Tabla de Fowler para acumetría verbal

Deben utilizarse palabras que tengan vocales medias como la i, la a y la e y graves como la o y la u . Hay que dar el mismo volumen de voz y es necesario ensordecer el oído con-tralateral. Lógicamente en los niños la cosa no es tan fácil y en los adultos, en la mayoría de los casos vamos a poder utilizar la logoaudiometía de la que luego hablaremos. La prueba de Ling, que más tarde se describirá, es una acumetría verbal.

En la Figura 1Figura puede observarse el espectro de la voz humana diferenciando mujeres de varones. En la Figura 2 intensidad y frecuencia de los sonidos más conocidos.


Figura 2.- Intensidad y frecuencial de los sonidos más corrientes

1.1.2. Acumetría instrumental.

Hasta hace pocos años la única forma de investigar el umbral mínimo de audición era usando una serie de instru-mentos, hoy día relegados al olvido en la mayoría de los casos como el reloj de Lucae que siempre emitía el mismo tono y por ello las exploraciones eran comparables unas con otras (aun-que actualmente nadie encuentra un reloj de este tipo es cier-to que muchos pacientes averiguan su pérdida de audición cuando constatan que no oyen su reloj); el pito de Galton que posee una rosca numerada que permite variar la frecuencia (su única ventaja con respecto a los diapasones es que puede al-canzar hasta los 12.000 Hz que no son alcanzables con los dia-pasones)


Los Diapasones son sencillos aparatos de acero en forma de horquilla que al golpearlos emiten un sonido del mismo tono. Es una prueba, que pese a su sencillez, sigue siendo váli-da, siempre que pueda ser realizada correctamente.

Los diapasones (figura 4) empleados en la clínica van de las frecuencias 128 a la 4.096 c/s y deben ser golpeados para que generen sonido; este golpe debe ser suficiente para producir el movimiento de las ramas pero no excesivamente intenso como para provocar sobretonos distintos de los del propio diapasón. En cuanto a la posición del diapasón con respecto al oído cuando se trata de investigar la vía aérea es de unos dos centímetros de la entrada del conducto auditivo externo te-niendo en cuenta que las ramas del diapasón estén alineadas longitudinalmente con el eje del conducto y hacia abajo. Cuando se investiga la vía ósea, después de hacer vibrar las ramas del diapasón, debe apoyarse el mango en la parte donde pretendamos que se trasmita el sonido haciendo una ligera presión.

Figura 1.- Pito de Galton


Existen muchas pruebas de acumetría instrumental aunque las dos más importantes y que van a aportar datos transcen-dentales de la audición de un sujeto son las dos primeras des-critas, de Rinne y Weber :

1.1.2.1. Prueba de Rinne.-

Fue ideada por Rinne en 1885 y consiste en hacer una

comparación entre la audición por vía ósea y por vía aérea. Suelen emplearse diapasones de tonos graves que son los que mejor trasmiten por vía ósea

Se realiza colocando el diapasón de cada una de las frecuencias en la mastoides del sujeto explorado. Cuando deja de oírlo se le pone frente al oído. Si el sujeto no tiene una sordera de transmisión al ponerlo en frente del oído volverá a oír el sonido. Si tiene una sordera de transmisión, no lo oirá.

Se llama Rinne (+) positivo cuando oye mas por vía aé-rea que por vía ósea

Se llama Rinne (-) negativo cuando oye mas por vía ósea que por vía aérea.

Figura 4.- Diapasones


Hablamos de Rinne acortado cuando oye mejor por vía áerea que por vía ósea y el tiempo de percepción de ésta últi-ma está acortado. Es lo que ocurre en las hipoacusias percep-tivas en las que el aparato trasmisivo está conservado pero existe una hipoacusia neurosensorial.

La prueba puede acelerarse, y de hecho así se hace, poniendo el diapasón en la mastoides e inmediatamente des-pués en el oído. Si oye más o igual por vía ósea existe una hipoacusia de trasmisión, si oye más por vía aérea la audición es normal o existe una hipoacusia neurosensorial.

El diapasón hay que sujetarlo lo más suavemente posi-ble por el extremo de su mango, mejor si las ramas están col-gando. El eje que pasa por estas ramas tiene que ser perpendi-cular al conducto auditivo externo.

Figura 2.- Prueba de Rinne


1.1.2.2. Prueba de Weber.-

La describe Weber en 1834 y solo explora la vía ósea,

colocando el diapasón en el vertex o en el centro de la frente

Se coloca el diapasón en la frente del sujeto y se le pide que indique por cual oído oye más. Si el sonido se va hacia el oído que menos oye, será una hipoacusia de transmisión. Si se va hacia el oído mejor, el otro padece una sordera neurosenso-rial. La notación en el caso de que exista lateralización se apunta con una flecha que indica la dirección de la lateraliza-ción. Si no lateraliza se dice que el Weber es indiferente.

Audición normal H. transmisión

H. Neu-rosensorial

Rinne Positivo Negativo Positivo acortado Weber Indiferente Al oído malo Al oído bueno

Tabla 1.- Esquema de las pruebas de Rinne y Weber

En la Tabla 1 viene un resumen de los resulta-

dos e interpretación de ambas pruebas acumétricas.

Figura 3.- Prueba de Weber


1.1.2.3. Prueba de Schwabach

Descrita en 1885 se basa en la comparación de la audi-

ción por vía ósea del explorador y el paciente. Para ello hay que contar con que la audición del explorador ha de ser nor-mal. Para realizarla se coloca en la mastoides del paciente y se le indica que avise en el momento de dejar de oír. En ese mo-mento se la coloca el explorador: si continúa oyendo existe una hipoacusia neurosensorial en el paciente (Schwabach acorta-do), Schwabach alargado estará cuando el paciente tiene una hipoacusia de transmisión, en cuyo caso será el explorador el que no oiga el diapasón. Se usa el diapasón de 125, aunque también puede usarse el de 250 Hz. si se sospecha que la per-cepción pueda ser táctil o perceptiva. Poco usada en la actua-lidad.

1.1.2.4. Prueba de Bing

Descrita en 1891 su principal utilidad es descubrir los

falsos Rinne negativos.

Se realiza utilizando los diapasones de graves trasmi-tiendo el sonido a través de la apófisis mastoides del oído a explorar. Cuando deja de percibir el sonido se le pide al sujeto que se obstruya con el dedo el conducto auditivo externo. Si se trata de un normoacúsico o una hipoacusia de percepción el sujeto volverá a oír el sonido mientras que si se trata de una hipoacusia de trasmisión el sujeto no oirá nuevamente el soni-do.

Será Bing (+) si el sujeto vuelve a oír (normoacúsico o

hipoacusia neurosensorial) y Bing (-) si el sujeto no oye nue-vamente (hipoacusia de trasmisión).


1.1.2.5. Prueba de Gellé

Parecida a la anterior y descrita 10 años antes, utiliza

para obturar el conducto una pera de Politzer. La pera hace presiones y depresiones en el conducto herméticamente ce-rrado con la oliva, hundiendo la platina del estribo y aumen-tando la presión intralaberíntica que dificulta la vibración de estos líquidos y disminuye la audición.

Si existe una hipoacusia neurosensorial o una audición normal, la audición empeora Gellé (+).

Cuando se trata de una hipoacusia de trasmisión la au-dición no disminuye Gellé (-). También pude llamarse Gellé modifica o Gellé no modifica el sonido del diapasón.

1.1.2.6. Prueba de Bonnier

Tiene utilidad en el diagnóstico de la otosclerosis y

otras enfermedades que cursen con fijación de la cadena. Para realizarla se emplea la vía ósea y se aplica el diapasón en zonas óseas alejadas del cráneo, en la rótula, el extremo proximal del cúbito o en la clavícula. Cuando existe una hipoacusia de transmisión debido a una otosclerosis el paciente oye perfec-tamente el sonido que se trasmite desde un sitio tan alejado con diapasones de 128 ó 256 Hz.. En sujetos normales o en hipoacusias no debidas a otosclerosis no percibe el sonido del diapasón. Es llamada también Paracusia alejada de Bonnier.

1.1.2.7. Prueba de Lewis.-

Descrita por Lewis, Bing y Federici en 1925. Es una va-riante de la prueba de de Bing. Se realiza de la siguiente mane-


ra: se coloca el diapasón en la mastoides hasta que deja de percibir sonido (conducción ósea relativa, COR); se retira de allí y se coloca sobre el trago obstruyendo el CAE (Conducción ósea absoluta, COA). El sonido vuelve a oírse si se trata de un individuo normooyente o con hipoacusia de percepción mien-tras que no se percibe si el paciente tiene una hipoacusia de transmisión, especialmente si ésta está provocada por una ostoespongiosis.

1.1.2.8. Prueba de Scat.-

Mediante una maniobra de Valsalva se ejerce presión sobre el tímpano en su cara interna. Con un diapasón colocado en la mastoides, en las hipoacusias de trasmisión no se modifi-ca la percepción ósea. Por el contrario en el caso de sujetos normales o con hipoacusias neuorsensoriales si se modifica.

1.1.2.9. Prueba de Rius.-

Descrita por Mario Rius en 1959. Prueba similar y comple-mentaria al Weber, compara la vía ósea de ambos lados colo-cando el diapasón vibrante en una mastoides y pasándolo rápidamente a la mastoides opuesta. El paciente señalará el lado en el cual oye más, facilitando la interpretación del Weber en el caso de no estar adecuadamente determinada la laterali-zación.

Para diferenciar la vibración de la audición Rius descri-be el Balance Masoideo-Radial que consiste en colocar el dia-pasón en el radio y acto seguido en la apófisis mastoides. Si oye más en la segunda posición que en la primera está captan-do la audición. Si oye más en la primera que en la segunda está captando vibración.


1.1.2.10. Prueba de Poch-Viñals.-

Se coloca el diapasón el vertex como en la prueba de

Weber y se ocluyen ambos oídos con los índices. Si hay una hipoacusia bilateral el sonido se lateralizará al oído con mejor reserva coclear y peor conducción.

Puede decirse que la acumetría instrumental es un

método sencillo y fiable de averiguar si la lesión se debe a una hipoacusia de trasmisión o de percepción y debería formar parte de la exploración audiológica como primera prueba antes de la audiometría tonal ya que puede evitar muchos errores por mala técnica de ésta última.

Tabla 2.- Tabla resumen de la exploración audiológica1

1 Exploraciones funcionales en ORL. Philippe Caurtar. Calude

Peytral. Pierre Elbaz. Pag. 6 Editorial Jims. Primera edición


1.2. Audiometría tonal.-

Desde el momento en que se intentó medir la audición

hubo de establecerse un patrón para determinar el grado de agudeza o pérdida auditiva contando en unidades; después se buscó la forma de anotarlo en un gráfico para facilitar la com-prensión. La parte más complicada del problema fue encon-trar una unidad. Esta unidad es el decibelio que varía conside-rablemente en unidades físicas dependiendo de la frecuencia y de la intensidad que estemos estudiando en ese momento. Es por tanto una unidad fisiológica más que una unidad física.

Según la ley de Weber y Fechner “En la audición, la in-tensidad aumenta en progresión geométrica, mientras que la percepción auditiva aumenta en progresión aritmética”

Tabla 3.- Relación entre la intensidad de sonido y la sensación de soni-do

Intensidad 1 10 100 1000 10000 100000 1000000

Sensación 0 1 2 3 4 5 6

Conociendo el valor de la intensidad del sonido y cono-

ciendo la relación entre intensidad y sensación (Tabla 3) po-demos determinar la magnitud de la audición. La unidad que se utiliza en esta comparación es el bel, en memoria del inven-tor del teléfono, Graham Bell. Esta unidad, no exacta, relacio-na la sensación percibida con la intensidad física producida. En la práctica audiológica esta unidad resulta demasiado grande y por ello no se emplea en audiología. Sin embargo la décima parte del bel, el decibel, corresponde a la mínima cantidad de sonido capaz de estimular el oído en la frecuencia de 1000 Hz. El decibel es igual a 0,0002 dinas por centímetro cuadrado que


transformado en medida de energía sería 10-16 watts. La rela-ción entre el punto físico de referencia y una intensidad dada es la unidad logarítmica llamada decibel, unidad de sensación acústica que expresa el logaritmo de la excitación sonora y sirve para determinar la agudeza auditiva. Así pues existe un sonido físico cuyo estudio corresponde al ingeniero y técnico acústico y una sensación de sonido, fenómeno psicofisiológico, que corresponde valorar al otólogo o audiólogo.

Tabla 4.- Diferencia entre sonido físico y sensación auditiva

Sonido estímulo vibratorio Sonido sensación

auditiva

Intensidad Unidad de fuerza (wat o dina/cm2) Decibelios

Frecuencia Ciclos por segundo Octavas (sensación de

tonos)

Figura 7.- Comparativa presión/sensación


Podemos lograr las representaciones gráficas de:

Nivel de intensidad: representación de la energía sonora en unidades físicomecánicas a partir del decibel (0,002 dinas/cm2)

Sensación de volumen: percepción auditiva relacionada con

la potencia con la que es oído un tono. Esta sensación de vo-lumen de un sonido varía con la frecuencia estudiada. Su me-dida es el fon. Figura 8

Umbral auditivo: es la mínima cantidad de audición que

percibe el oído en una frecuencia determinada. Como la sensa-ción auditiva es imposible con el 0 de intensidad física, ya que

Figura 8.- Curvas isofónicas


depende de varios factores, se parte de un 0 relativo estable-cido de antemano para medir la audición de una manera homogénea. Para lograrlo se estudiaron 100 sujetos jóvenes y sanos y se estableció el umbral promedio de todos ellos en cada una de las frecuencias. Se estandarizó una gráfica en el que el 0 está en la línea horizontal del promedio hallado situa-da en la parte superior y a partir de esta las pérdidas en deci-belios vienen representadas en líneas paralelas hacia abajo.

Existen dos referencias actuales de este nivel auditivo: la americana ASA y la europea ISO . Se tiende a utilizar esta última que es más exacta que la primera y que es la que nor-malmente viene establecida en los aparatos comerciales que manejamos. Figura 9

En la actualidad se utiliza el gráfico americano para reflejar el audiograma. El eje de las ordenadas está dividido en decibe-lios (de 10 en 10) indicando la pérdida de audición, empezando por el 0 y terminando en el 120. En el eje de las abscisas se

Figura 9.- Comparativa entre las normas Ame-ricana y europea


encuentran las frecuencias que percibe el oído humano desde 125 hasta 8000 Hz habitualmente. Figura 10

Figura 10.- Gráfico audiométrico americano

La gráfica audiométrica es la representación de la res-

puesta del paciente. Existe una anotación universal en la que el color rojo se utiliza para marcar los resultados del oído dere-cho y el color azul los del izquierdo. Además unas marcas que recuerda el diagrama de la figura 11. La unión entre frecuen-cias se realiza con trazo continuo para la vía aérea y en trazo discontinuo para la vía ósea.


Figura 12.-Símbolos audiométricos internacionales recomendados por la ASLHA (American Speech-Languaje-Hearing Associatión) 1990

Oído derecho Ambos Oído izquier-

do

Aérea sin enmasca-

ramiento

Aérea con enmasca-

ramiento

Ósea sin enmasca-

ramiento < > Ósea con enmasca-

ramiento [ ]

Ósea en la frente sin

enmascaramiento V

Ósea en la frente

con enmascaramien-

to

┐

┌

Aérea campo libre S

Figura 11.- Monigote de Fowler


En la Figura 12 se presentan los símbolos recomendados

internacionalmente. Cuando existe una ausencia de respuesta se añade al signo correspondiente una flecha en la parte infe-rior

(< )( >)…

E

El audiómetro (Figura 13) es el aparato encargado de me-dir la audición. Está básicamente formado por:

Un oscilador que permite la generación de frecuencias que pueden ser variadas a voluntad

Un potenciómetro calibrado en decibelios que permite variar la intensidad de la frecuencia generada por el oscilador.

Salidas para auriculares, vibrador y altavoces

Interruptor para interrumpir a voluntad las salidas y un selector de las mismas para poder enviar el sonido a una u otra.

Un buen audiómetro ha de constar de dos canales que funcio-nen independientemente. El contar con un solo canal no per-

Figura 4 13.- Audiómetro


mite un enmascaramiento adecuado y con ello no son útiles en el gabinete audiológico. Además debe permitir las pruebas supraliminares.

Para que las pruebas realizadas tengan validez, deben realizar-se con un audiómetro cuyas frecuencias estén correctamente calibradas, la señal ausente de distorsiones y la intensidad correctamente ajustada de acuerdo con las normas:

ISO 389 (1998)

CEI 60645 (1992)

ANSI S.3.13-1972 Artificial head-bone for the calibra-tion of audiometer bone vibrators.

ANSI S3.1-1977 Criteria for permissible ambient noise during audiometric testing.

ANSI S3.26 1981 Reference equivalent thereshold force levels for audiometric bone

vibrators

ANSI S3.6-1989 American National Standard specifica-tion for audiometers.

La calibración debe ser realizada en un laboratorio electro-

acústico homologado. La cabina audiométrica (Figura 14) permite la realización

de las audiometrías en un ambiente sonoro adecuado, impres-cindible si deseamos hallar el umbral audiológico de una per-sona.


La normal ANSI S3.1. 1999 determina los niveles máxi-

mos permisibles en dB SPL según la frecuencia, medidos en banda de octava o tercio de banda. Tabla 6

Figura 14.- Cabina


Tabla 6.- Niveles máximos permisibles para exploraciones por vía ósea, aérea y campo libre

VO y conducto descubierto VA con auriculares supra-aurales

Frecuencia Banda de octava dB SPL

Tercio de Banda dB SPL

Banda de octava dB SPL

Tercio de Banda dB SPL

125 28,0 23,0 34,5 29,5 250 18,5 13,5 23,0 18,0 500 14,5 9,5 21,5 16,5 750 12,5 7,5 22,5 17,5 1000 14,0 9,0 29,5 24,5 1500 10,5 5,5 29,0 24,0 2000 8,5 3,5 34,5 29,5 3000 8,5 3,5 39,0 34,0 4000 9,0 4,0 42,0 37,0 6000 14,0 9,0 41,0 36,0 8000 20,5 15,5 45,0 40,0

Las pruebas audiométricas han de realizarse en un ambiente relajado con el sujeto a explorar tranquilo y dispues-to a colaborar pues es imprescindible su ayuda para la obten-ción de resultados adecuados y fiables. Es conveniente, por parte del explorador, una explicación clara de lo que se pre-tende obtener con la prueba para conseguir la colaboración adecuada. Esta explicación es imprescindible en pruebas más complicadas como pueden ser las pruebas supraliminares y la logoaudiometría ya que una mala compresión por parte del paciente conlleva a una mala realización de la prueba y unos resultados falsos.

1.2.1. Audiometría tonal liminar.-

Es el estudio de los umbrales de audición de las distin-

tas frecuencias de cada uno de los oídos y se reflejan en una gráfica llamada audiograma.


Aunque puede utilizarse otra técnica la que a continua-ción se detalla puede ser útil:

1. Se explica al enfermo, como ya se ha indicado, la natura-leza de la prueba y la necesidad de su colaboración que en este caso consiste en levantar la mano o apretar un botón cuando empiece a oír el sonido.

2. Se colocan los auriculares sin que compriman el pabellón ni la entrada del conducto auditivo externo. Si existe di-ferencia de audición entre uno y otro oído suele comen-zarse con el oído mejor, si no existe mucha diferencia o no la conocemos, lo mejor es comenzar por el oído dere-cho y a continuación el izquierdo.

3. Se comienza a investigar la frecuencia 1000 Hz con una intensidad superior al umbral esperado del paciente pa-ra que identifique el sonido. Una vez obtenida la res-puesta del paciente se baja a la mínima intensidad del audiómetro y se va subiendo hasta obtener nuevamente respuesta del paciente. Se bajan 10 dB y se sube nue-vamente, de 5 en 5 dB, para obtener la respuesta. Si co-incide con la anterior es el umbral auditivo para dicha frecuencia. No hay que obsesionarse con obtener un umbral exacto repi-

tiendo una y otra vez distintas intensidades próximas a dicho umbral que pueden fatigar al paciente y provocar una respuesta falsa.

4. Se continúa con la frecuencia 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 y luego 500, 250 y 125.

5. Una vez terminado un oído se comienza con el otro. Una vez terminada la vía aérea se realiza la vía ósea, cambiando los auriculares por el vibrador óseo y cam-biando el audiómetro la salida de vía aérea por la salida por vía ósea.


Figura 15.- Audiometía tonal normal de oído derecho

Figura 16.- Audiometria tonal de una hipoacusia de trasmisión con

enmascaramiento en ambas vías de oído izquierdo.


Figura 175.- Audiometria tonal con hipoacusia neurosensorial

Enmascaramiento

Puede definirse como la aplicación del ruido necesario para cubrir el sonido que está percibiendo un oído.

Se debe ensordecer sistemáticamente el oído contralateral al explorado, siempre que se den las siguientes circunstancias:

Cuando la diferencia entre las dos vías óseas sea de 15 dB o más

Cuando exista diferencia de 40 dB o más entre las vías aéreas.

Siempre que el sujeto que estamos explorando refiera oír por el oído contralateral, independientemente de donde se sitúe la audición de cada oído

Es imprescindible que un ensordecimiento sea eficaz y que

no repercuta en el oído examinado Los métodos de enmascaramiento pueden ser con sonido

monofrecuencial, ruido en diente de sierra, ruido blanco (white

-10 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

100 110 120

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Vía aérea Vía ósea


noise), ruido de banda estrecha (narrow band noise) y Speech noise utilizado para el enmascaramiento en logoaudiometria.

Las propiedades enmascarantes de un sonido depen-

den de:

La frecuencia del sonido enmascarante que ejerce su máximo poder sobre la frecuencia inmediatamente su-perior

De la composición frecuencial, a más frecuencias en el sonido más poder enmascarante.

De su intensidad

Método psicoacústico de Gostein (1979), para enmascaramiento por vía aérea:

1. Realizar la audiometría tonal aérea en el oído mejor 2. Realizar la audiometría tonal aérea en el peor, sin enmasca-

rar 3. Realizar la audiometría tonal ósea sin enmascarar, en el oído

de mejor audición 4. Si la diferencia entre la vía aérea y la ósea, del oído mejor,

es menor de 40 dB, la aérea es correcta. 5. Si la diferencia entre la vía aérea peor y la ósea es igual o

mayor de 40 dB hay que repetir la vía aérea del oído peor enmascarando el oído mejor.

6. Enmascarar por vía aérea el oído mejor a un nivel igual al umbral de dicho oído enmascarado, aumentando 10 dB.

7. Realizar la audiometría tonal aérea del oído peor, aumen-tando 5 dB sobre el umbral obtenido sin enmascarar.

8. Cada vez que el paciente oye el tono (pulsado o modulado), aumentar 5 dB el enmascaramiento.

9. Cada vez que no oiga el tono, aumentarlo 5 dB hasta que lo oiga


10. Continuar el proceso hasta que sea posible realizar dos in-crementos de 5 dB en el enmascaramiento sin alterar el um-bral del oído explorado.

11. Anotar en la gráfica éste umbral real y el umbral necesario de enmascaramiento.

Enmascaramiento por vía ósea:

1. Se obtienen las vías área y ósea de ambos oídos, sin enmas-carar

2. Si una de las dos vías aéreas coincide con la ósea o no difiere de 10 dB, la ósea de dicho oído es la correcta. Si hay una di-ferencia entre aérea y ósea mayor de 10 db es necesario re-petir la ósea enmascarando.

3. El nivel de enmascaramiento por vía aérea en el oído en-mascarado será igual, para cada frecuencia, a la suma del umbral de la vía aérea de ese lado más 10 dB mas el efecto de oclusión si lo hubiere (las hipoacusias de transmisión no tienen efecto de oclusión).

4. Proceder como en el caso de la vía aérea explicado ante-riormente hasta obtener el umbral verdadero.

5. Anotar en el audiograma el umbral real y el nivel de enmas-caramiento.

Enmascaramiento de pruebas verbales:

Debe enmascararse siempre que existe una diferencia supe-rior a 40 dB de uno a otro oído. El oído mejor se enmascarará con la intensidad enviada al oído explorado menos 40 dB más el máximo de diferencia de la vía ósea con respecto de la aérea del oído enmasca-rado.

Técnica de Rainville-Jerger o SAL.

Lo que se hace con esta técnica es medir el efecto enmas-

carante producido por un ruido enviado a través de la vía ósea


sobre los tonos puros que mandamos por vía aérea, es decir, lo inverso a lo que se ha descrito antes.

Sistemática de la prueba

1. Se hace una audiometría tonal liminar por vía ósea y aérea

2. Se hace una nueva audiometría por vía aérea desde la frecuencia 250 a la 4000 mientras ensordecemos por vía ósea con ruido de banda estrecha o ruido blanco, colo-cando el vibrador en la frente a una intensidad de 50 dB

3. Se resta el umbral obtenido sin y con enmascaramiento 4. A estas cifras se le restan unas cifras estándar calculadas

por Jerger. La cifra que se obtiene en cada una de las frecuencias, es el valor real de la vía ósea

Tabla 7.- Cifras estándar de Jerger

250 20

500 45

1000 50

2000 50

4000 50

En personas normales y con hipoacusias de trasmisión será perceptible el ruido enviado por vía ósea, lo que hará des-cender el umbral con enmascaramiento. En las personas que padezcan una hipoacusia de percepción, la bajada de umbral será menor y proporcional a la hipoacusia que padezcan. Esta prueba no se ha estandarizado en la práctica clínica


1.2.2. Audiometría tonal supraliminar.-

Las pruebas supraliminares se realizan utilizando tonos

por encima del umbral de audición y van encaminadas a locali-zar el tipo de hipoacusia neurosensorial, es decir, sirven para determinar si una hipoacusia neurosensorial es coclear o retro-coclear, basándose en las características del reclutamiento positivo en el caso de la coclear y la fatigabilidad en el caso de la retrococlear.

En psicoacústica se entiende por tonalidad a la sensa-ción correspondiente a la frecuencia física del sonido, sonori-dad la sensación correspondiente a la intensidad del sonido y duración la sensación en el tiempo correspondiente a la pre-sencia del estímulo sonoro.

Por medio de la audiometría supraliminar se estudia-ran las tres distorsiones de la sensación correspondiente a los parámetros del estímulo: frecuencia, intensidad y tiempo.

Distorsión de frecuencia (Diploacusia):

Dos sonidos de la misma frecuencia se perciben con dos tonalidades distintas en cada uno de los dos oídos. Para percibir esta distorsión es necesario tener un cierto conoci-miento musical.

Distorsión de intensidad:

Una lesión de las células ciliadas externas produce un estrechamiento de la dinámica auditiva que se conoce con el nombre de reclutamiento. Existen varios métodos de determi-nación del reclutamiento:


1.2.2.1. Balance monotonal biaural (Test de Fowler, 1936)

Se realiza en el caso de un oído normal y el otro con hipoa-

cusia y consiste en comparar la sensación de intensidad entre los dos oídos y su mecánica es la siguiente:

1. Se determinan los umbrales por vía aérea de ambos oídos

2. Partiendo de estos umbrales vamos aumentando la in-tensidad del oído sano en 10 dB y los que sean necesa-rios del enfermo para que sienta la misma intensidad que el oído sano y así hasta llegar al máximo del campo auditivo o del audiómetro.

3. Se repite el mismo procedimiento en todas las frecuen-cias que se quiera.

Para anotar los gráficos disponemos de dos modelos pu-

diéndose usar cualquiera de ellos


Figura 18.- Gráficos del test de Fowler correspondientes a una afecta-

ción coclar del oído izquierdo

Cuando existe reclutamiento las líneas van siendo más

convergentes conforme se aumenta la intensidad indicando un pinzamiento del campo tonal del oído enfermo; por el contra-rio, cuando no existe reclutamiento las líneas permanecen paralelas aún a máxima intensidad.

Es una exploración de gran fiabilidad pero no puede reali-

zarse cuando:

Existe audición sólo en un oído

Existe una audición similar en ambos oídos

Existe mucha diferencia entre ambos oídos

Existe pérdida importante


1.2.2.2. Prueba de los umbrales de con-fortabilidad y molestia(Test de Watson y Tolan o de Cahart)

Procedimiento:

1. Se halla el umbral de mínima audición 2. A continuación se le sube de 5 en 5 dB hasta que el soni-

do le sea agradable subiendo o bajando dos o tres veces hasta lograr el umbral de confortabilidad

3. A continuación se halla este mismo umbral en todas las frecuencias

4. Posteriormente se halla el umbral de molestia que es cuando la intensidad del sonido le es desagradable o molesto sin llegar al nivel de algioacusia, siguiendo la misma sistemática que para hallar el umbral de confor-tabilidad.

Cuando existe reclutamiento las líneas de incomodidad

y confort tienden a unirse, en caso de oídos normales la dife-rencia es superior a 40 dB. En hipoacusias de trasmisión la diferencia es similar a los oídos normales aunque es posible que no aparezca umbral de disconfort.

Esta prueba, que es muy sencilla de realizar y no preci-

sa de audiómetro sofisticado es muy importante en los estu-dios de prótesis y en la identificación de hiperacusias.


1.2.2.3. Prueba del umbral de modula-ción (Test de Lüscher y Zwislocki, 1949).-

Es necesario disponer de un audiómetro que tenga el

dispositivo para la realización del test.

Sistemática de la prueba:

1. Se hace una audiometría tonal liminar para saber el um-bral de audición

2. A 40 dB por encima del umbral de audición, en la fre-cuencia elegida, averiguamos cual es el valor de los in-crementos que es capaz de discriminar el sujeto explo-rado

3. Para ello, con el control de modulación, se va disminu-yendo del máximo de 6 dB al mínimo hasta que el pa-ciente considere que oye un tono continuo.

4. Se hace otra vez lo mismo pero empezando de 0 y su-biendo hasta que el paciente indique que oye el sonido modulado.

Figura 6.- Anotación del test de Lüscher


Si el umbral de modulación es inferior a 0,7 decibelios es-taremos ante un oído con reclutamiento. Si el control de mo-dulación está en porcentajes, estos alcanzan de 0 a 70% y los resultados comparativos con la modulación en decibelios vie-nen explicados en la siguiente tabla:

Tabla 8.- Interpretación del test de Lücher

1.2.2.4. Prueba de límenes diferenciales de intensidad a la modulación. (Test North-Western de Jerger)-

Jerger modificó la prueba anterior comparando los re-sultados de la discriminación de modulación del sonido a 10 dB y a 40 dB por encima del umbral (limen) de audición

Sistemática de la prueba: 1. Se hallan los umbrales de audición 2. En una frecuencia dada se comprueba cual es la intensi-

dad de sonido de modulación a 10 dB por encima del umbral.

3. Se realiza la misma prueba a 40 dB por encima del um-bral en la misma frecuencia

4. Se realiza el procedimiento en todas las frecuencias que nos interesen.

Modulación en dB

Porcentaje de Sensa-ción

Oído normal 1 a 11/2 dB 8 a 16%

Reclutamiento 0,8 a 0,2 dB Menos del 8% Neuropatías 2 a 4 dB Más del 16% Sorderas funciona-les

Más de 4 dB Más del 40%


En personas con reclutamiento apenas existe diferencia en

las cantidades de intensidad de modulación que se perciben tanto a 10 como a 40 dB. Sí existe diferencia en los normoacú-sicos.

1.2.2.5. S.I.S.I test de Jerger.(1959).-

Como en los test anteriores se basa en la apreciación,

por parte del paciente, de pequeños incrementes de intensi-dad de un sonido.


1. Se halla el umbral audiológico con la audiometría tonal 2. Se le explica detalladamente que cada vez que note un

incremento de sonido lo marque apretando un botón o levantando la mano.

3. A 20 dB por encima del umbral de la frecuencia estudia-da se comprueba cuantas veces se percibe el incremento de 5 dB dentro de un sonido continuo, enviado varias veces.

4. Se repite la prueba mandando un sonido de 1 dB 20 veces y se cuenta cuantas de ellas contesta correcta-mente.

5. Esto mismo se repite con las frecuencias que puedan interesarnos.


El número de respuestas correctas en cada frecuencia

(de las 20 enviadas) se multiplica por cinco para hallar el porcentaje de respuesta. En las lesiones cocleares los por-centajes de respuesta son altos mientras que son bajos en los sujetos normales o con hipoacusias de trasmisión.

1.2.2.6. Prueba de Metz (1946).-

Se realiza una audiometría para hallar el umbral au-diológico. Se estudia el umbral del reflejo estapedial.

Cuando la diferencia entre el umbral del reflejo esta-

pedial y el umbral de audición es inferior a 60 dB, asumimos que hay un reclutamiento positivo.

Figura 20.-Representación gráfica del SISI


1.2.2.7. Método de equiparación mono-aural de Reger (1936).-

Se comparan en el mismo oído dos señales de distinta

frecuencia. Puede utilizarse la frecuencia 1000 Hz como refe-rencia a una intensidad 20-30 dB sobre el umbral. Se equipara esta sensación a 1000 Hz con el resto de frecuencias y se traza una curva isofónica. La convergencia de la curva del umbral con la isofónica es la indicación de reclutamiento. Figura 22

dB

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Figura 21.- Método de equiparación monoaural de Reger

Audiometría

Perfil de equiparación


Distorsión en el tiempo Los test descritos anteriormente sirven para descubrir

la existencia o no de reclutamiento, pero existe otra carac-terística fisiológica que también puede evidenciarse, sobre todo cuando es patológica. La existencia de una adaptación auditiva patológica normalmente conlleva a la existencia de una lesión del nervio coclear.

Para descubrir esta patología se han ideado diversos métodos de los que sólo se van a describir los más fáciles y extendidos:

1.2.2.8. Tone Decay Test de Schubert y Carhart.(1957).-

Es un método sencillo que puede realizarse con cual-quier audiómetro. Estudia la adaptación periestimulatoria

La sistemática es la siguiente:

1. Se hace una audiometría tonal liminar para descubrir el umbral

2. Se envía la frecuencia elegida 3. Se sube de 5 en 5 dB cada vez que el sujeto deja de oír. 4. Se termina la prueba cuando no sea necesario subir de

intensidad durante 60 segundos. 5. Se repite la sistemática con las frecuencias que se quiera

explorar.

Tabla 5.- Interpretación del Tone Decay Test

Lesión retrococlear Es necesario aumentar más de 30 dB

Lesión coclear Es necesario aumentar entre 15 y 30

Adaptación normal No es necesario subir más de 15 dB


Figura 22.- Representación gráfica del Tone Decay Test

Olsen y Noffsinger comunican en 1974 una modificación

del anterior procedimiento iniciando la prueba 20 dB por en-cima del umbral Liminar.

Jerger y Jerger han observado que las intensidades por en-

cima del umbral son más útiles que las cercanas al umbral para determinar la presencia de trastornos del nervio acústico

1.2.2.9. Test de Rosenberg (1969)

Es una modificación del anterior procedimiento en el

que la señal es enviada 5 dB por encima del umbral Limi-nar, incrementando 5 dB cada vez que la señal sea inaudi-ble para el paciente, con una duración de 60 segundos. La prueba es más rápida que la anterior pero menos sensible.


1.2.2.10. Test de Owens (1964)

Este test mide el deterioro de la función de la duración de la percepción tonal al cabo de cada incremento utilizan-do cuatro aumentos de 5 dB. Cada presentación es prece-dida de 20 segundos de silencio.

Se clasifica el deterioro de acuerdo a 3 tipos:

Tipo 1: Normal, no hay evidencia de deterioro y el tono 5 dB por encima del umbral permanece audible durante 60 segundos.

Tipo 2: Coclear. El deterioro se hace progresivamente más lento con cada aumento de 5 dB hasta llegar a 20 dB por encima del umbral.

Tipo 3: Retrococlear. El deterioro es progresivo sin que exista aumento en la audición ni siquiera a 20 dB por en-cima del umbral

1.2.2.11. Registro del umbral continuo de Marco y Delgado..-

Se realiza la exploración en las frecuencias 500 hasta 2000 durante 90 segundos


1. Audiometría normal para obtener los umbrales 2. Enviar sonido a 500 Hz, 5 dB por encima del umbral du-

rante 90 segundos 3. Subir la intensidad de 5 en 5 dB cuantas veces sea preci-

so durante minuto y medio. 4. Repetir la sistemática en todas las frecuencias por vía

aérea y ósea


Los criterios de normalidad son iguales a los de la prueba Tone Decay test

También es posible estudiar la Fatiga Auditiva postestimu-latoria, muy importante en medicina preventiva y laboral ya que determina la sensibilidad a padecer trauma acústico

1.2.2.12. Prueba de Peyser.-


1. Audiometría tonal para obtener los umbrales 2. Estimulación de uno de los dos oídos con un sonido de

1000 Hz por vía aérea a 100 dB durante 3 minutos. 3. Quince segundos de reposo 4. Determinación del umbral auditivo de la frecuencia 1000 5. Repetir todos los pasos en el oído contralateral.

Después de una hora de descanso se vuelve a repetir todo el ciclo pero determinando los umbrales por vía ósea tras la estimulación.

Si después de la estimulación no han caído los umbra-les el sujeto no tiene predisposición a padecer trauma acústico. Si hay una caída superior a 10 dB se puede asegurar que el sujeto tiene predisposición alta a padecer trauma acústico. Si el umbral está entre 5 y 10 dB por debajo del primitivo es du-dosa la predisposición al trauma acústico.

1.2.2.13. Prueba de Wilson.-



1. Audiometría para obtención de umbrales 2. Estimulación de un oído en la frecuencia 2000 y a 80 dB

de intensidad 3. Reposo de 2 minutos 4. Nueva determinación del umbral de 4000 5. Se realiza lo mismo en el oído contralateral.

Los criterios son similares a la prueba anterior. 10 dB de

pérdida indican predisposición al trauma acústico.

1.2.2.14. Prueba de Theilgaard.-


1. Audiometría tonal 2. Exposición de un sonido en la frecuencia 1500 y 100 dB

durante 5 minutos en un oído 3. Descanso de 5 minutos 4. Determinación del umbral posestimulatorio en 2000 Hz 5. Repetir todo el proceso en el oído contralateral

Los criterios son iguales a las dos anteriores

1.2.2.15. Prueba de Grisen.-

Sistemática de la prueba: 1. Audiometría tonal 2. Estimulo de un oído en la frecuencia 3000 a intensidad

de 90 dB durante 5 minutos 3. 5 minutos de reposo 4. Determinar el umbral de 4000 Hz


5. Se repite el oído no explorado 10 dB de pérdida de umbral indican gran predisposición al

trauma acústico

1.2.2.16. Prueba de Falconet.-


1. Determinación del umbral 2. Estimular con ruido blanco a 100 dB de intensidad du-

rante 5 minutos 3. Determinación de umbral de 4000 a los 30 segundos, 1

minuto, cuatro y 8 minutos. Es patológica una pérdida superior a 10 dB.

1.3. Audiometría vocal o logoaudiometría.-

La logoaudiometría es la prueba que más se acerca a la realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos el um-bral de su audición sonora sino su capacidad de comprensión del lenguaje y por ello estudiamos no solo su integridad auditi-va sino también su integridad cerebral ya que no solo tiene que oír las palabras sino que tiene que comprender para poder responder correctamente.


En el año 1927 se diseña el primer audiómetro que permite la audiometría vocal o logoaudiometria, pero es en el año 1947, tras la Segunda Guerra Mundial, cuando se empieza a investigar y a desarrollar esta técnica en Estados Unidos. En los años 50 Tato, en Argentina, confecciona la primera lista de palabras de lengua española, muy generalizada en nuestro medio y la más usada hasta la salida de las listas de Cárdenas y Marrero.

En la gráfica logoaudiométrica distinguimos varios concep-tos:

1. Umbral de la palabra, intensidad donde empieza a en-tender palabras

2. Umbral de recepción verbal (URV), intensidad donde contesta correctamente al 50% de las palabras.

3. Porcentaje de máxima discriminación, 4. Intensidad de máxima discriminación. Intensidad nece-

saria para contestar el mayor número de palabras co-rrectamente

Figura 25.- Gráfica logoaudiometrica


En las listas de Marrero y Cárdenas se presentan dos listas polisílabas para hallar el umbral de recepción verbal (URV)

La sistemática de la prueba es como sigue:

1. Se explica a través del micrófono una serie de palabras, repita en alto la que cree que ha oído.

2. Se mandan dos palabras de las listas de polisilabos 20 dB por encima del umbral que pensemos tiene el paciente.

3. Si las contesta correctamente se disminuye 10 dB la in-tensidad y se manda una palabra. Se sigue disminuyen-do 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra enviada.

Figura 26.- Lista de palabras para hallar el umbral de recepción verbal


4. Subir 15 dB y mandar 4 palabras y bajar de 5 en 5 dB hasta que solo conteste correctamente 2 palabras. Ese será el URV.

5. Este umbral será 5 a 10 dB más alto que la media de las frecuencias 500,1000 y 2000 Hz de la audiometría tonal.

El valor clínico de esta prueba reside en lo estable de su re-sultado en relación al umbral tonal de las frecuencias conver-sacionales. Si la diferencia es mayor de 15 dB, se ha de sospe-char que:

La audiometría tonal no es fiable

La técnica no ha sido suficientemente cuidadosa

El equipo está mal calibrado

El paciente es un simulador. Para hallar el nivel de discriminación auditiva se utili-

zan las listas de palabras ponderadas y podemos utilizar dos metodologías

Máxima discriminación La sistemática de la prueba es la siguiente:

1. Sabiendo el URV se inicia la exploración 35 dB por enci-ma de dicho umbral pasando 25 palabras de una lista

2. Anotamos la intensidad enviada y el número de palabras contestadas correctamente multiplicadas por 4. El resul-tado es el porcentaje de máxima discriminación.

Curva completa

La sistemática de la prueba es la siguiente: 1. Se inicia la prueba en intensidades inferiores al umbral

de recepción verbal si lo conocemos o en intensidades


algo inferiores al umbral tonal de las mejores frecuen-cias.

2. Se presenta al paciente una lista completa de 25 pala-bras y anotamos las respuestas correctas que multiplica-remos por 4 para hallar el porcentaje. (Si utilizamos sólo 10 palabras se multiplica por 10. El uso de 10 palabras solamente desvirtúa el test que está pensado para usar las 25 palabras de cada lista).

3. Vamos subiendo la intensidad de 10 en 10 dB hasta lo-grar la máxima discriminación y

continuamos para hallar el umbral de mo-lestia si lo tiene o descubrir re-clutamiento.

Si sos-

pechamos tras-misión del soni-do de un oído al

contralateral hay que enmas-carar éste si-guiendo las re-glas ya descritas en la audiometr-

ía tonal.

Figura 7.- Lista de palabras ponderadas


Es interesante el enmas-

caramiento ipsilateral, para es-tablecer la relación señal/ruido (S/R), que suele ser de +5 dB en los oídos sanos (la señal enviada es 5 dB superior al ruido enmascarante). En el equipamiento protésico no debemos olvidar que la prótesis va a amplificar todo el sonido que llegue y por ello si el cociente se-ñal/ruido es desfavorable, el equi-pamiento protésico va a ser difícil.

El material utilizado son lis-tas de palabras bisílabas, general-mente, que se van emitiendo a distintas intensidades en tandas de

25, para saber el porcentaje de respuesta que tiene el indivi-duo.

Siguiendo a las citadas Cárdenas y Marrero estas auto-ras también proponen listas de palabras frágiles que también permiten averiguar la máxima discriminación, como las ante-riores, pero con mayor porcentaje de errores ya que son pala-bras más difíciles de discriminar y pueden, por tanto, descubrir déficit ocultos con las listan anteriores. La sistemática de reali-zación de la prueba es la misma que la ya explicada para las listas ponderadas. Pueden ser útiles en el descubrimiento de problemas discriminatorios en pacientes con resultados nor-males en la audiometría tonal y en la logoaudiometria conven-cional.

Figura 8.- Listas ponderadas de palabras frágiles


El Test de Rasgos Distinti-vos (T.R.D.), es un test experimen-tal que no solo pretende una esti-mación cuantitativa (porcentual) sobre la capacidad de discrimina-ción, también información cualita-tiva de la misma (fonemas, rasgos distintivos y bandas de frecuencia afectados). Se compone de listas de 58 palabras y puede presentar-se en forma de lista cerrada, en cuyo caso se da una lista de pala-bras al paciente para que elija una de las dos palabras emparejadas o bien en forma de lista abierta en cuyo caso se realiza como la logo-audiometría convencional.

En el caso de lista abierta

(sin hoja de respuesta) se pueden enviar las 58 palabras de una lista o las 116 de las dos. La Discrimi-nación Máxima se halla enviando las palabras a una intensidad 35 dB

por encima del U.R.V., multiplicando cada respuesta correcta por 1,72 si utilizamos una lista y por 0,86 si utilizamos las 116 palabras. No se puede hacer con estas listas una curva com-pleta.

En el caso de lista cerrada es necesario utilizar las dos listas y nos puede informar de:

Nivel palabra

Figura 29.- Lista de palabras para TRD


Donde Pm es Porcentaje modificado

Nivel fonema

En esta aplicación se valora un fonema por cada pala-bra estableciendo matrices de confusiones para fonemas es-pecíficos y grupos de ellos.

Para más información aconsejamos la lectura de “Cua-dernos de Logoaudiometría” Cuadernos de la UNED. Universi-dad Nacional de Educación a Distancia.

-20

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Po

rcen

taje

Intensidad

LOGOAUDIOMETRIA

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

Figura 30.- Logoaudiometria normal de oído izquierdo e hipoacusia de trasmisión del derecho


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Po

rcen

taje

Intensidad

LOGOAUDIOMETRIA

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

Figura 31.- Logoaudiometria de hipoacusa cocear de oído derecho y retro-coclear del izquierdo


1.4. Audiometría infantil.-

Las pruebas subjetivas, cuando de niños se trata, tiene

un grave inconveniente y es que no siempre se puede contar con la colaboración del paciente como en el caso de los adul-tos. A un niño no se le puede pedir que levante la mano cada vez que oye un sonido determinado ni se le pueden mandar listas de palabras para que las conteste y mucho menos si ese niño tiene 3 días, 3 meses o 3 años y además es sordo.

Los métodos propios de la infancia han de ser utiliza-dos cuando sea preciso; si el niño contesta a una audiometría convencional no es necesario el uso de estos métodos que sólo tratan de lograr que el niño colabore cuando no esté dispuesto a ello en las pruebas convencionales descritas para los adultos.

Figura 32.- juguetes sonoros


Un niño pequeño puede ser estudiado por medio de reflejos no condicionados, por reflejos condicionados y la au-diometría por el juego, que es la manera más eficaz de lograr la colaboración del pequeño.

1.4.1. Reflejos no condicionados.-

Son respuestas espontáneas que se producen al percibir el

niño un estímulo sonoro suficientemente intenso

1.4.1.1. Reflejo cocleopalpebral

Probablemente el método más antiguo para intentar la

medición auditiva. Fue descrito por Preyer en 1882 aunque Müller, en 1838 ya describió algo parecido. Ante un sonido intenso existe una contracción refleja del orbicular de los párpados provocando el cierre de los ojos. Normalmente se desencadena el reflejo 70 dB por encima del umbral de audi-ción.

1.4.1.2. Reflejo de Moro.-

Es la apertura brusca de los brazos del lactante ante un sonido intenso. Con la maduración del niño este reflejo va desapareciendo


1.4.1.3. Reflejo cocleocefálico.-

Aparece en niños mayores de tres meses y consiste en

el giro de la cabeza o los ojos cuando se produce un sonido suficientemente intenso cerca del niño.

Con estas pruebas es difícil hallar el umbral audiológico del niño y detectar hipoacusias unilaterales. Puede estimular-se con sonidos puros o con sonidos complejos como los gene-rados por los juguetes sonoros.

1.4.2. Audiometria lúdica.-

Se busca llamar la atención del niño mediante estímulos

auditivos producidos por juguetes. Se empieza jugando con el niño para ganar su confian-

za produciendo sonidos detrás o a los lados para comprobar si este se jira en busca de la fuente sonora. Un buen ejemplo de esta audiometría es el Test de Boel muy utilizado en los países escandinavos. El niño sigue con la vista un palo rojo que mane-ja el explorador y cuando mira a un lado se emiten sonidos con unas campanillas en el otro, para ver si el niño se jira. Esta prueba se realiza a los 8 meses, edad en la cual se puede hablar de reflejo de orientación.


1.4.3. Reflejos condi-cionados.-

Los reflejos que vamos a utilizar como respuesta ante

el sonido, en este caso a diferencia del anterior, van a ser ge-nerados por medio del condicionamiento.

Los más sencillos y al mismo tiempo los menos sensi-bles son los condicionados por los juguetes sonoros, que una vez identificados por los niños van a provocar el reflejo cocleo-cefálico cada vez más cerca del umbral real de audición del niño.

1.4.3.1. Prueba de Suzuki. Reflejo de orientación condicionado (ROC)

La prueba de Suzuki consiste en condicionar al niño que tras un sonido hay un muñeco que se ilumina y baila. Se envía el sonido y décimas de segundo después se le ilumina el muñeco para que el niño, cuando oiga el sonido, mire hacia él

Figura 9.- Test de Boel


Es el reflejo cocleocefálico utilizando el audiómetro que envía un sonido puro en lugar de un sonido complejo y permite, por tanto, hacer una audiometría tonal.

Los propios autores de esta prueba hacen un estudio de 250 niños que separan por grupos de edad y investigan los porcentajes de éxito y error que se reflejan en la siguiente ta-bla2:

Tabla 106.- Porcentajes de exito y error en la prueba de Suzuki

Grupo de edad

Total niños

Éxi-to%

Parcial% Fraca-so%

0 a 1 año 29 44,8% 5,5% 51,7% 1 a 2 años 74 85,1% 13,5% 1,4% 2 a 3 años 99 88,7% 9,1% 3,1% Más de 3

años 48 56,4% 35,4% 8,3%

2 Audiometría Clínica. M. Portmann. C. Portmann. 3º Edición. To-

ray Masson..1979. Pag.295

Figura 34.- Aparato de Suzuki


Suzuki y Sato, tras explorar a 181 niños establecieron la diferencia del umbral de la prueba y el umbral real depen-diendo de la edad del niño que influye en gran manera en estas exploraciones:

Tabla 11.- Diferencia de umbral real según la edad

< de 12 meses 36,5 dB de diferencia con el umbral real De año a año y medio 23 dB De año y medio a dos años 19 dB De dos a dos años y medio 14 dB De dos años y medio a tres años 12 dB De 4 a 9 años 3,2 dB

Una variante de esta prueba es la Audiometría por Refor-zamiento Visual en la que un explorador distrae al niño mien-tras otro produce el condicionamiento emitiendo sonidos acompañados de refuerzo visual mediante juguetes en movi-miento.

En el mercado existe un audiómetro infantil que permite el reforzamiento visual mediante unas luces que se encienden atrayendo la atención del niño.

Figura 35.-Audiometro infantil apto para pruebas con reforzamiento visual


1.4.4. Audiometría por el juego.-

Se utiliza el juego como método para hacer que el niño co-labore en la realización de la exploración.

1.4.4.1. Prueba de Peep-Show de Dix y Hallpike.-

La prueba de Peep-Schow consiste en utilizar un tren que se mueve cuando el niño recibe sonido y acciona una pa-lanca. Se necesita la colaboración del pequeño que al principio apretará indiscriminadamiente la palanquita para que el tren funcione, oiga o no sonido. Una vez habituado puede respon-der bien a la audiometría. El problema es que esta prueba es tardía, sobre los 3 años de edad.

Según Satatten y Wishart (1956), solo es posible condicio-

nar al 7,5% de los niños con dos años de edad que sube al 43%

Figura 10.- Peep-show


entre dos y tres años, el 80% a los niños de cuatro años y el 93% a niños entre cuatro y cinco años. El umbral es bastante aproximado al real, pero con una caída de 7 a 12 dB para niños de 3 y 4 años.

1.4.4.2. Método de Perelló.-

Fue descrito por este médico catalán en 1964 y es muy

objetivo y barato ya que consiste en un garaje con cuatro co-cheras y cuatro coches diferentes. En la primera debe estar un camión, en la siguiente una motocicleta, un turismo y un ca-mión de bomberos en la última. Las frecuencias estudiadas corresponderán a 250, 500, 1000 y 2000 Hz.

Permite una Audiometria Liminar condicionando al ni-ño a que coja un coche cuando oiga un sonido y lo entre en el garaje cuando no lo oiga. También pode usarse para identificar la agnosia auditiva. Condicionando al niño para que coja el camión ante sonidos de 250 Hz. que emitimos de forma conti-nua y el coche de bomberos cuando oiga la frecuencia 2000 Hz de forma pulsada. Esta distinción puede hacerse desde los 3 años. Por último podemos condicionar a que juegue con el coche si el sonido es continuo y que juegue con el camión de bomberos si el sonido es modulado. Empezamos con una mo-dulación alta para ir disminuyendo. Se puede utilizar a partir de los 7 años de edad.


Casi todos los profesionales que realizan audiometrías

infantiles tienen trucos que permiten la colaboración del niño, muchas veces con procedimientos mucho más sencillos y bara-tos que el Suzuki o el Peep-Show. Personalmente he utilizado bolas de colores que los niños entran o sacan de un vástago según oigan o no un sonido.

Es fácilmente deducible que la audiometría infantil con

procedimientos subjetivos choca con una gran dificultad al necesitar la colaboración del niño, dificultad que se acrecienta cuando el niño es muy pequeño o es sordo.

Figura 11.-Garaje de Perelló


1.5. Logoaudiometría infantil.-

La logoaudiometría infantil se diferencia de la del adulto en los recursos que han de emplearse para que el niño participe y realice la prueba. Un procedimiento puede ser el de la figura 6.29 para que el niño señale uno de los dibujos que le decimos verbalmente a una intensidad determinada con o sin lectura labial. Un procedimiento más fácil es que se señale partes del cuerpo o bien partes de un juguete del propio niño.

Figura 12.- Listas ponderadas infaniles


Cárdenas y Marrero

presentan en su Cuaderno de logoaudiometría listas infantiles para niños de 6 a 12 años. En la evaluación de la prueba hay que permitir un error entre el 5 y 10%.

Lo mismo que la logo-audiometría en adultos es la prueba que permite un estudio completo del órgano auditivo desde la periferia hasta los cen-tros corticales encargados de descifrar el mensaje sonoro, en

los niños la logoaudiometría en sus distintas variantes permite una exploración audiológica más fiable para hallar el umbral auditivo de un niño que la audiometría tonal, al menos hasta los 6 ó 7 años.

También en los niños se puede hacer el Test de Rasgos Distintivos Infantil (T.R.D.I.), test aún sin aplicación clínica pero que permite como en los adultos identificar no solo cuantitati-vamente sino, también, cualitativamente.

En nuestro medio, en niños muy pequeños, menores de 3 años, para los que van destinadas las listas descritas, utili-zamos las láminas editadas por la Sociedad Española de Otorri-nolaringología o, más frecuentemente, el propio cuerpo del niño. Es lo que venimos llamando logoaudiometría por seña-lamiento que puede lograrse en niños muy pequeños si los padres les han condicionado, Hemos logrado hacer el test en la consulta con voz normal a niños de un años, aunque lo normal es hacerlo a partir del año y medio de edad en consulta y de

Figura 13.- TRD infantil


dos a tres años en cabina. También Marrero y Cárdenas a las que venimos siguiendo en este apartado y cuyo libro CUADER-NOS DE LOGOAUDIOMETRIA es necesario tener para disponer

de todas las listas y CD rom.

En el caso de la lis-ta de la izquierda se utili-zan los alimentos como tema para realizar una logoaudiometría, en nues-tro caso el propio cuerpo del niño que se señala siguiendo nuestras órde-nes. También es bueno

pedir listas de palabras usadas y conocidas por los niños y pro-porcionadas por sus cuidadores, padres y maestros. Usando este tipo de exploración, en niños mayores, puede mantenerse una conversación con el niño, utilizando los auriculares y el audiómetro. Esta exploración permite descubrir el umbral de recepción vocal y sobre todo a qué intensidad de sonido, con y sin lectura labial, el niño es capaz de seguir una conversación permitiendo con ello saber de una manera muy exacta cual es el nivel auditivo útil del pequeño, mucho más práctico que el umbral frecuencial.

En niños muy pequeños, menores de 2 años, es más fácil hallar el umbral de comprensión del lenguaje o URV que el umbral frecuencial de una audiometría tonal.

Pero quizás lo más importante es que la logoaudio-metría permite comprobar la integridad de los centros nervio-sos prácticamente desde los pocos meses de edad, circunstan-cia no lograda con las pruebas electrofisiológicas que se expli-caran más tarde y que tienen su importancia en el descubri-

Figura 14.- Lista para niños pequeños


miento de sorderas periféricas pero no de afecciones centra-les.

Figura 15.- Resumen esquemático de las pruebas en niños


El Departamento de Otorrinolaringologia de la Univer-

sidad de Navarra publicó a través de la Editorial Garsi un pro-tocolo para la audición y el lenguaje en lengua española para uso con implantados cocleares. Este protocolo puede usarse para el diagnóstico de niños sordos también. La medición de la audición se realiza por medio de audiometrías infantiles utili-zando los recursos ya explicados. En el caso de los test verba-les se trata de identificar la capacidad del paciente para discri-minar, identificar, reconocer y comprender la palabra hablada. En la tabla siguiente se resumen los test auditivos en relación con las fases de rehabilitación y a continuación describiremos los test verbales propuestos que pueden relacionarse con la capacidad de comunicación del niño, sordo o no, implantado o no.

Figura 16.- Reconocimiento de patrones


Tabla 7.- Clasificación de los test auditivos en relación con las fases de rehabilitación

Test auditivos

Sonidos Fonemas Palabras Frases

Detección Au-diometría

Discriminación ESP.

Identificación Vocales, consonantes

ESP., pala-bras coti-dianas

Reconocimiento Monosilabas Frases con apoyo

Comprensión Bisílabas Frases sin apoyo

Lectura labial D.Butt D. Butt, frases sin apoyo

1.5.1. Test de identificación de vocales.-

Figura 17.- lista para test de vocales


La prueba se lleva a cabo en una cabina insonorizada con el paciente situado a un metro de cada altavoz con un ángulo de 45º. La intensidad de estimulación es de 65 dB HL.

El paciente tiene el apoyo visual de las cinco vocales.

1.5.2. Test de identificación de consonan-tes.-

La prueba se realiza siguiendo el mismo procedimiento descrito para las vocales. El material consta del listado de pala-bras y una lámina de apoyo similar al test de vocales.

Figura 18.- Apoyo visual del test de vocales


1.5.3. Test serie cerrada de palabras coti-dianas.-

La prueba se realiza siguiendo el mismo procedimiento descrito y el material utilizado consta de series de palabras cotidianas (días de la semana, ropa, colores, números y anima-les) acompañadas de material visual.

1.5.4. Test de percepción temprana de la palabra (ESP).-

Existen dos versiones para niños entre 4 y 15 años, Versión Estándar y para niños de 2 a 4 años, la Simplificada.

Los resultados permiten determinar cuatro categorías:

1. Categoría 1. No percepción de patrones auditivos

2. Categoría 2. Percepción de patrones auditivos

3. Categoría 3. Limitada identificación de palabras

4. Categoría 4. Consistente identificación de palabras.

La Figura 42 corresponde a una de las láminas de apoyo del test.

1.5.5. Test de bisílabas.-

En este caso y siguiendo el mismo procedimiento se utili-zan las listas de palabras de Marrero y Cárdenas ya explicadas


1.5.6. Test de monosilabas.-

Se utilizan listas de J. C.Lafón adaptadas a la lengua espa-ñola.

Figura 19.-Lista de palabras monosílabas

1.5.7. Test de frases con apoyo.-

El paciente ha de repetir la frase que escucha apoyán-

dose en un gráfico relacionado.


Figura 20.- Frases con apoyo visual

1.5.8. Test de frases sin apoyo.-

En este caso el paciente ha de responder a las frases sin apoyo vi-

sual Figura 21.- Frases sin apoyo visual


1.5.9. Test de lectura labial.-

En este caso el material sonoro recibe el apoyo de la lectura labial.

Figura 22.- Frases para lectura labial

1.5.10. Escala de rendimiento auditivo de Nottingham.

Para terminar este apartado de evaluación audiológica inclui-mos la escala de rendimiento auditivo de la Universidad de Nottingham.

1. Desconocimiento de sonidos ambientales

2. Conocimiento de sonidos ambientales

3. Respuesta al sonido de la palabra


4. Identificación de sonidos ambientales

5. Discriminación de algunas palabras sin apoyo de labio-lectura

6. Comprensión de frases cotidianas sin labiolectura

7. Comprensión de una conversación sin el apoyo de una lectura labial

8. Utilización del teléfono sin conocimiento del interlocu-tor.

Todo el material y los procedimientos de realización de las pruebas fueron editados en el Volumen 47 suplemento 1, 1996 del Acta Otorrinolaringológica Española.

1.5.11. Encuesta audiológica infantil.-

En nuestra consulta viene realizándose una encuesta

audiológica, que ha sido validada en más de 1000 niños, para saber el desarrollo normal del lenguaje y la audición sin nece-sidad de realización de ningún tipo de prueba instrumental.

Se basa en el desarrollo normal del lenguaje oral y la

comunicación en niños de 0 a 3 años y viene reflejada en la siguiente tabla:


Tabla 8.- Encuesta audiológica de 0 a 3 años

En la consulta se pregunta a los padres si sus hijos rea-lizan las pruebas correspondientes a su edad. Si la respuesta es afirmativa debe considerarse al niño como normooyente. Si existen respuestas negativas debe sospecharse una posible hipoacusia que hay que confirmar o desmentir con pruebas objetivas y subjetivas adaptadas a la edad del niño.

Existe una Guia de Valoración de niños con Hipoacusia del CEAF que puede ser consultada al respecto en la siguiente dirección:

Manual técnico para la utilización de la guía para la va-loración integral del niño con discapacidad auditiva. Ed. Real Patronato sobre Discapacidad. Comité Español de Audiofono-logía (CEAF) y Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Ma-drid. Polibea, S.L. 2007.

http://sid.usal.es/idocs/F8/FDO20171/valoracion_disca pacidad_auditiva.pdf.

http://sid.usal.es/idocs/F8/FDO20171/valoracion_disca%20pacidad_auditiva.pdf

http://sid.usal.es/idocs/F8/FDO20171/valoracion_disca%20pacidad_auditiva.pdf


1.5.12. Test de Ling y prueba del nom-bre.-

Estas pruebas realmente son una acumetría verbal que pueden usarse en niños de pocos meses y consisten en emitir sonidos vocálicos o el propio nombre del niño que si es oyente buscará la fuente del sonido, sobre todo si la voz le resulta conocida.

Figura 23.- Test de Ling


2. Pruebas objetivas.-

En este tipo de pruebas no es necesaria la co-

laboración del explorado y por ello pueden realizarse, incluso contra la voluntad del mismo.

En Estados Unidos se utilizó durante algún tiempo el Crib-o-Grama, procedimiento que se basaba en el registro de gráfi-cas que se modificaban con el movimiento de los niños a los que se les metía un interruptor debajo de la almohada y se les estimulaba con sonidos intensos provocando sus movimientos que eran registrados en el ordenador conectado al interruptor. Aparecían más del 30% de falsos positivos y solo descubrían sorderas profundas por lo que fue sustituido por métodos ob-jetivos más modernos.


2.1. Timpanometría y reflejo del estribo

Se entiende por impedancia la dificultad que pone un

sistema físico para que pase a través de él una energía. Si la energía que pasa es sonora estamos ante la impedancia acústi-ca, que es la que a nosotros nos interesa.

El sistema físico por el cual pasa la energía acústica hasta el oído interno es el oído medio.

Se llama compliancia a la facilidad que cada sistema físico presenta para ser atravesado por una energía. Por tanto impedancia y compliancia son términos opuestos.

La mayoría de la energía sonora que llega a la mem-brana timpánica sigue a través de la cadena de huesecillos hasta el oído interno. Sólo una mínima parte de esta energía es rechazada por el tímpano. Cualquier cosa que afecte al oído medio aumentará la impedancia y disminuirá la compliancia.

Por medio de la impedanciometria medimos la resis-tencia del oído medio al paso de la energía sonora. Los apara-tos que miden la impedancia se llaman impedanciómetros o, también llamados timpanómetros.

2.1.1. El timpanómetro.-

En 1934 Schuster desarrolla un puente mecánico que

permite medir la impedancia de un oído. Metz en 1946 desa-rrolla las aplicaciones clínicas de la impedancia, pero los condi-cionamientos técnicos la limitan al campo de la investigación. Es en la década de los 60 cuando se generaliza el uso clínico de los impedanciómetros comerciales.


La fórmula utilizada en clínica para determinar la im-pedancia, y por tanto la compliancia, consiste en medir la can-tidad de sonido que refleja la membrana timpánica tanto en reposo como sometida a presiones positivas y negativas de variable intensidad. Dentro de la normalidad la compliancia y la impedancia pueden variar entre cifras muy dispares porque influyen en ellas múltiples factores personales. Esta es la razón de no utilidad de la llamada impedancia estática. Debido a ello lo que se hace es someter a presiones a la membrana timpáni-ca, por medio de una bomba de aire. Así puede saberse qué ocurre con la membrana timpánica cuando las presiones ex-ternas (presión de la bomba 0) e internas (presión del oído medio) son la misma y cuando todo el sistema timpano-osicular es sometido a presiones positivas o negativas. Cando el oído medio sea normal la compliancia será mayor y la impe-dancia menor que cuando semetemos a la membrana timpáni-ca a presiones positivas o negativas, al aumentar éstas la rigi-dez del tímpano y la cadena, en cuyo caso la impedacia será mayor y la compliancia menor indicando un mayor sonido re-flejado o rechazado.

Cuando existe un impedimento en la trasmisión del so-nido por el sistema timpano-osicular, alta impedancia por tan-to, las presiones positivas y negativas la alteraran poco, dando unas cifras similares tanto en resposo como cuando se ve so-metido a aquellas.

El impedanciómetro o tiampanómetro dispone de tres unidades independientes para realizar su función:

1. Emisor de sonido que emite un tono a una intensidad siempre igual.

2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tímpano

3. Bomba de aire que permite dar presiones de –600 mm a +400 mm de agua.


Figura 67.- Esquema del impedanciómetro y aparato

El tono usado habitualmente es de 220 Hz a una intensidad de 80 a 85 dB SPL

El sonido reflejado es captado por un micrófono que de-tecta la presión de sonido en el conducto auditivo externo.


En la actualidad todos los impedanciómtros disponen de un audiómetro que permite desencadenar el reflejo del múscu-lo del estribo.

2.1.2. La timpanometría.-

Es la medida de la compliancia acústica del sistema de

trasmisión del oído tanto en reposo como cuando es sometido a diversas presiones. A la representación gráfica de dichas medidas le llamamos timpanograma.

El timpano-grama es un eje de coordenadas. En las abcisas se sitúan las cifras de presiones y en las ordenadas se situan los niveles de compliancia, estando el 0 en la parte más baja.

Figura 68.- Timpanograma normal

Para realizar el timpanograma hay que cerrar el conducto auditivo externo con el terminal del impedanciómetro provisto de una oliva. Como la mayoría de aparatos actualmente son automáticos iniciamos la prueba apretando el botón adecuado y automáticamente el aparato irá cambiando de presiones y recogiendo el resultado en el timpanograma.


Figura 69.-Timpanogramas patológicos a) obstrucción de la trompa, b)c) y d) otitis secretora

En la

obstrucción de la trompa exis-ten presiones negativas de-ntro del oído medio por lo que, al equili-brar las presio-nes existe algo de compliancia.

Cuando el oído medio está lleno de líquido seroso o moco, los cambios de presión no afectan a la impedancia ni a la compliancia por lo que no existe esta última y la curva no varía aunque varíe la presión.


Figura 70.- a) curva de la otosclerosis, b)curva de la fractura de la cadena, c)tímpano monomérico.

En la otosclerosis la compliancia está disminuida por la

fijación de la platina.

Cuando, por el contrario, la cadena no ofrece ninguna resistencia por luxación o fractura la compliancia es máxima.

Cuando el tímpano ofrece distintas resistencias por fal-ta en alguna de sus partes de la capa fibrosa pueden aparecer dos picos.


Cuando existe una perforación timpánica puede inves-tigarse por medio del impedanciómetro la resistencia que opo-ne la trompa a la apertura por medio de la prueba de función tubárica. Para ello el impedanciómetro tiene que venir prepa-rado adecuadamente. La técnica de la prueba consiste en hacer que el paciente trague un líquido (que obliga a la apertu-ra de la trompa) al mismo tiempo que se realiza la medida de la compliancia en presiones positivas, aunque también puede hacerlo a presiones negativas. El gráfico obtenido, en caso de aprtura normal es una escalera que va marcando el descenso de la presión cada vez que se traga. Cuando no aparece este descenso es porque la trompa está permanentemente obstrui-da. Esta prueba es fundamental antes de realizar una miringo-plastia ya que ésta será inútil sin un buen funcionamiento tubárico.

La timpanometría realmente no es una prueba de au-dición, simplemente mide la capacidad de movimiento que tiene el tímpano. Como ya hemos visto, la superficie timpánica es mucho mayor que la de la ventana oval y con ello la presión sonora que se ejerce en la primera aumenta en la segunda para salvar la diferencia que se produce por el paso de la onda sonora de un medio aéreo a un medio líquido. Cuando por alguna circunstancia que afecta al oído medio, la presión de la caja timpánica no es la misma que la presión atmosférica, el movimiento de la membrana timpánica está limitado y con ello también la capacidad de transmisión del sonido, produciendo una hipoacusia de transmisión que puede ser objetivada por la falta de compliancia del tímpano.


2.1.3. El reflejo del músculo del estribo.-

El reflejo del estribo es un método de protección au-

tomático del oído interno y se produce cuando la intensidad del sonido es alta. En condiciones normales aparece reflejo del estribo entre 80 y 100 dB de intensidad para cada una de las frecuencias.

La realización del reflejo del músculo del estribo necesi-ta de una timpanometría con una compliancia adecuada para permitir la desencadenación del mismo. Elegida la presión de la máxima compliancia se emite un sonido a una determinada intensidad en cada frecuencia que queramos estudiar. Este sonido puede enviarse al mismo oído o al oído contralateral. Si se produce estimulo se produce una deflexión en la aguja de compliancia o queda reflejado en un gráfico.

Figura 71.- Gráfico de los reflejos estapedia-les, en la parte superior oído derecho y en la inferior oído izquierdo

En un principio se pensó que podría ser un buen método para descubrir los umbrales de audición pero no es así por tres razones:

1. Las hipoacusias de transmisión producen abolición del reflejo. 2. Las hipoacusias cocleares por efecto del reclutamiento presentan el reflejo normal o incluso por deba-jo del normal.

3. Las hipoacusia cocleares más intensas no tienen reflejo.


Aunque no puede ser usado para hallar los umbrales de audición, el reflejo del estribo es interesante porque:

1. Si existe reflejo podemos asegura la normalidad del oído medio, salvo que existe una fractura de las ramas del es-tribo.

2. Si la timpanometría y los reflejos son normales descar-tamos hipoacusia de trasmisión

3. Si el reflejo está anormalmente bajo o es normal en pre-sencia de hipoacusia neurosensorial podemos decir que existe reclutamiento.

4. En las lesiones retrococleares una vez desencadenado el reflejo se agota antes de los 20 segundos.

5. En los estadíos iniciales de las otosclerosis se produce el efecto on-off, descrito por Clausse y que es patognomó-nico de la enfermedad. Cuando se desencadena el refle-jo, en lugar de aparecer una disminución de la complian-cia, como ocurre normalmente, se desencadenan dos pi-cos momentáneos de mayor compliancia que coinciden con el inicio del reflejo y cuando éste desaparece.

6. En el caso de simuladores ya que la presencia de reflejo ipsilateral conlleva audición normal o hipoacusia coclear, nunca cofosis o hipoacusia de trasmisión.

7. En el caso de parálisis faciales, si existe reflejo contrala-teral la lesión del facial se encuentra más periférica que la salida de la rama nerviosa que inerva el músculo del estribo. Si no existe reflejo sabemos que el nervio se en-cuentra afectado antes de la salida de dicho nervio. De otra parte, una falta de reflejos en el inicio que aparecen después, es signo de buen pronóstico.

8. Si el reflejo solo aparece ipsilateralmente y no contrala-teralmente es indicativo de lesión a nivel del tronco del encéfalo que interrumpe la vía del reflejo en el lado con-tralateral.


2.2. - Los potenciales evocados auditivos.-

Las primeras respuestas evocadas auditivas promedia-

das se registran en 1958 y sus descubridores creyeron que se trataba de respuestas corticales cuando en realidad eran miogénicas.

En 1963 se obtienen las primeras respuesta corticales y durante una década se centra el interés de los investigadores y clínicos en este tipo de respuesta. Las limitaciones de la res-puesta cortical o CERA hacen volver la vista de los investigado-res hacia el extremo proximal de la vía, es decir, hacia la coc-lea, con lo que surgirá lo que conocemos con el nombre de electrococleografia. El antecedente inmediato lo tenemos en las observaciones de Wever y Bray, que en 1930 descubrieron la microfonia coclear pero que no pudieron desarrollarse hasta la llegada de los ordenadores que permitieron el registro de la electrococleografia en pacientes no operados. En 1967 Yoshie y colaboradores en Japón, obtienen sus primeros registros al tiempo que Portmann y su grupo en Francia, y Spreng y Keidel en Alemania. El registro se hacía por medio de un electrodo de aguja, por lo que había de punzar el tímpano, siendo la técnica, por tanto, invasiva. Por tal razón Sohmer y Feinmesser, usan el lóbulo de la oreja o la mastoides para el electrodo activo. El alejamiento del electrodo produjo resultados poco fiables que tampoco se resolvieron introduciendo el electrodo en el CAE, quedando la electrococleografia como técnica invasiva. Su valor radica en los resultados puros y fiables.

Con la electrocleografia se registra principal-mente el potencial de acción del nervio, el llamado potencial compuesto que es la respuesta global del nervio. Su gran in-terés es que permite detectar, no solo el potencial de acción, sino el microfónico y el potencial de sumación. Los primeros en registrar el microfónico coclear fueron Gavilán y Sanjuan,


aunque lo hicieron sin promediar por lo que sus resultados fueron acogidos con escepticismo.

Figura 72.- Técnica de promediación para la obtención de los Potenciales evocados auditivos.

En 1969, Mendel y Goldstein, describen unas ondas de ba-jo voltaje y de latencia entre 25 y 50 ms que denominan res-puesta de latencia media, pareciendo que se generan en la parte alta de la vía o quizás en ciertas áreas corticales.

Con el electrodo activo en mastoides y el de referencia en el vertex, Jewett y colaboradores en 1970 y Sohmer y Feins-messer registraron una serie de ondas de corta latencia en número de 6 que corresponde a la actividad evocada del tron-co cerebral. De ellas hay una onda especialmente constante y evidente que es la onda V. De todas las respuestas evocadas éstas se han mostrado las más útiles para fines prácticos, es decir, para detectar los umbrales de audición. La prueba es


fiable, fácil de obtener y no se influencia por la sedación. Se ha convertido, pues, en la prueba más usada en la clínica.

Se han conocido otros fenómenos de menor interés clínico como la FFR la respuesta que sigue a la frecuencia, de gran interés pues podría permitir la realización de la audio-metría tonal, sin embargo su registro tiene importantes esco-llos y es poco lo que se sabe de esta respuesta. Otro fenóme-no es el llamado Contingente de Variación Negativa, cambio en la línea de base del EEG que se produce solo si hay expectación ante el sonido. Parece indicar que el sonido ha sido procesado en las áreas corticales. Es conocido desde antiguo y su interés entra de lleno en el campo de la psicología clínica y neurología.

Las aferencias sensoriales de cualquier naturaleza pro-ducen cambios insignificantes en el trazado electroencefa-lográfico normal, imposibles de ser identificadas, sobre todo sin son cercanos al umbral de sensación.

Para poder descubrir estas modificaciones electroence-falográficas necesitamos, de una parte, eliminar el trazado electroencefalográfico cerebral espontáneo, y, de otra, ampli-ficar lo suficiente el potencial provocado al fin de que al regis-trarlo pueda ser identificado. Esto puede lograrse si se hace pasar la señal electroencefalogáfica a través de un ordenador que suma, en una unidad de tiempo determinada, la señal registrada logrando con ello un registro plano. Cuando se trata de una señal provocada y repetitiva como puede ser la res-puesta a un estímulo sonoro el resultado de la sumación hará que el trazado sea cada vez más evidente.


2.2.1. Tipos de potenciales evocados auditi-vos.-

Desde que se estimula el órgano de Corti hasta que la

sensación sonora llega a la Corteza Cerbral pasan unos 300 milisegundos. A este tiempo se le llama latencia.

Esta latencia depende de la intensidad del estímulo de

tal manera que a mayor intensidad menor latencia. Siguiendo con esta medida de latencia, las vías nerviosas auditivas tienen una serie de “estaciones” que corresponden a los diferentes núcleos por donde pasa el estímulo nervioso hasta alcanzar la corteza cerebral.

Davis en 1976 sistematizó los potenciales de la vía au-

ditiva según la siguiente clasificación: 1. Potenciales microfónicos cocleares, con latencia 0 en-

tre el estímulo y la aparición del mismo. Apenas se han utilizado. Quizás lo más interesante a este respec-to es el intento del Dr. Sanjuán de conseguirlos con electrodos de superficie.

2. Electrococleografía. Latencia comprendida entre 1 y 4 milisegundos.

3. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral con latencia entre los 2 y 12 milisegundos.

4. Potenciales de estado estable a multifrecuencia. 5. Potenciales de latencia media con latencias entre 12 y

50 milisegundos 6. Potenciales de latencia larga con latencia entre 50 y

300 milisegundos

Son los potenciales evocados auditivos de tronco cere-bral y los Potenciales de Estado Estable los más usados y


por ello nos vamos a centrar en explicarlos más detenida-mente

2.2.2. Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral.-

El interés de estos potenciales radica en su utiliza-ción clínica por:

no ser invasivos y

no modificarse con la sedación.

El estímulo que suele utilizarse es un click que estimula la mayor parte de la cóclea pero que se relaciona especialmen-te con las frecuencias superiores a 1500 Hz. Es por ello que no han de considerarse como una audiometría, aunque, a veces, es lo único que tenemos para aproximarnos al umbral auditivo de un paciente.

Figura 73.- Vías nerviosas y ondas de los PEATC.

ONDA I.- ganglio

espiral la parte anterior

del núcleo coclear poste-

roventral

ONDA III.- parte

anterior del núcleo co-

clear anteroventral

ipsilateral y núcleo me-

dial del cuerpo trapezoi-

de contralateral

ONDA IV.- células

ipsi y contralaterales de

la oliva medial superior.

ONDA V.- células

del lemnisco lateral y/o

del colículo inferior


El ganglio espiral contiene los cuerpos celulares de las

neuronas de primer orden cuyos axones constituyen el nervio auditivo. Dicho nervio genera la Onda I de las respuestas tron-co y termina en los núcleos cocleares primarios situados en el bulbo raquídeo. Allí comienza la segunda neurona cuyo desti-no no es uniforme a lo largo de la vía.

Los núcleos cocleares constituyen la primera estación

de esta vía auditiva. Las fibras del nervio auditivo se dividen en dos ramas destinadas respectivamente a las dos divisiones principales de los núcleos cocleares: el núcleo ventral y el núcleo dorsal o tubérculo acústico. Los núcleos cocleares pri-marios generan la Onda II de los potenciales de tronco.

A partir de los núcleos cocleares primarios la vía se di-

vide en fibras directas y cruzadas que irán a formar los lemnis-cos laterales. Pero las fibras auditivas, antes de formar el lem-nisco lateral alcanzan una segunda estación representada por el complejo olivar superior. Este complejo recibe fibras pro-cedentes de ambas cócleas pero solo en su núcleo medial o accesorio donde casi todas corresponde la cóclea contralateral, el lateral por el contrario, recibe casi todas las fibras de la cóclea ipsilateral que estimula las células EI, que son inhibidas por el opuesto, pero que tiene células EE que son excitadas por ambos oídos.

Podemos suponer que el Complejo Olivar Superior jue-

ga un papel importante en la audición direccional y en la este-reofonía. La Onda III se genera con toda posibilidad a ese nivel.


La vía ascendente está formada por fibras directas y cruzadas. El núcleo lateral del complejo olivar da los dos con-tingentes, mientras que el medial solo da fibras directas. La estación superior de la vía son los culliculus caudales, pero antes existe un núcleo, el núcleo del lemnisco lateral. Este tiene dos porciones, una ventral y otra dorsal, la ventral recibe las fibras cruzadas procedentes del núcleo dorsal primario por lo que sus neuronas son solo activadas por estimulación con-tralateral, mientras que la dorsal recibe aferencias cruzadas de los complejos olivares. La Ondas IV puede generarse a este nivel.

La Onda V puede estar generada en el lemnis-co lateral y/o colículo inferior

Es sin duda el mejor método actual, admitido interna-

cionalmente, para determinar la audición en aquellas personas que no contestan correctamente a una audiometría, como pueden ser niños, simuladores, deficientes psíquicos, etc.

Sus cualidades, que los hacen tan útiles en la clínica, pueden resumirse en los siguientes puntos:

No se afectan por la sedación y con ello son útiles en niños pequeños que han de ser sedados o hay que aprovechar el sueño fisiológico para explorarlos.

La onda V puede ser identificada desde el nacimiento

La latencia de la onda V varía según la intensidad, aumen-tando la latencia cuando la intensidad disminuye

Aunque se trate de personas diferentes las latencias, a igual intensidad, suelen ser similares.

Así pues, puede hablarse de un antes y un después de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral en las

I I

II

I

V

V


exploraciones audiológicas y, aunque no pueden ser conside-rados como una audiometría, no dejan de ser muy útiles en el diagnóstico de niños pequeños y una gran ayuda en el equipa-miento protésico y la estimulación precoz de estos pequeños cuando las pruebas subjetivas anteriormente descritas tiene unos porcentajes muy pobres de aciertos.

Figura 74.- Potenciales Evocados Auditivos de un niño de 3 meses.

En la figura 74 se presenta la exploración correspon-diente a un niño de 3 meses, tal y como se realiza en nuestra unidad. La imagen está dividida en dos mitades, la izquierda corresponde al oído derecho y la derecha al izquierdo. La pri-mera gráfica corresponde a la intensidad de 80 dB HL y las siguientes a 60, 40 y 20 dB de intensidad respectivamente en cada uno de los oídos.

Las latencias e interlatencias nos permiten realizar un diagnóstico topográfico y cuantitativo.

Las latencias normales a 80 dB, para nuestro medio son:


Onda I 1,5 ms

Onda III, 3,75 ms

Onda V, 5,5 ms

Estas latencias corresponden a una persona adulta. En los niños las latencias están aumentadas hasta aproximada-mente el año de edad.

Las interlatencias son:

I-III, 2,25 ms

I-V, 4 ms

III-V, 1,75 ms

Hipoacusia de trasmisiòn

Hipoacusia coclear

Hipoacusia retrococlar

Latencias Todas aumen-tadas

Normales Normal o ausente I

Aumentadas III y /o V

Interlatencias Normales Normales Aumentadas

Tabla 16.- Diagnóstico topográfico de los Potenciales Evocados Auditivos

El diagnóstico cuantitativo se realiza con la identifica-ción de la onda V, que es la última en desaparecer y la que más fácilmente suele visualizarse. El umbral audiológico estará relacionado con la intensidad más inferior en la que se identifi-ca dicha onda.

Es necesario insistir en que los valores de latencias e in-

terlatencias se refieren al equipo usado. Cada Servicio ha de comprobar sus propios parámetros ya que los aparatos y el sitio de realización pueden modificar los anteriormente expues-


tos. Una vez determinados los parámetros de referencia puede utilizarse la sistemática diagnóstica descrita.

Figura 75.- Potenciales de una hipoacusia grave en oído derecho y respues-ta normal en el izquierdo

Figura 76.- Potenciales de una hipoacusia profunda


La exploración con Potenciales evocados auditivos

permite efectuar un diagnóstico bastante aproximado de la patología auditiva, difícil de lograr de otra manera en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a las pruebas subjetivas, como pueden ser los niños o los deficientes psíqui-cos. Sin embargo no hay que olvidar que ésta prueba, por sí sola, no es definitiva y que hay que valorarle en el contexto de

una exploración general todo lo amplia que sea posible.

Y, sobre todo no hay que caer en dos errores frecuentes: Una exploración normal de potenciales no necesariamente va acompañada de una adquisición del lenguaje oral (los poten-ciales diagnostican la audición pero no la comprensión). Unos potenciales incorrectamente hechos pueden conducir a errores diagnósticos, sobre todo cuando no existe una adecuada seda-ción del paciente. Fig. 6.57.

Figura 77.- Exploración del mismo paciente, con sedación en la parte iz-quierda y sin sedación en la parte derecha, con pocos minutos de diferencia entre una y otra prueba.


Figura 78.- Exploración de un oído izquierdo normal y una hipoacusia de transmisión moderada (no se visualiza onda V a 40 dB) en el derecho.

2.2.3. Electrococleografia.-

La electrococleografia se asocia a la descripción de los po-tenciales presinapticos o micorfónicos cocleares. Se presenta en los primeros 5 ms tras la presentación de un estímulo acús-tico. En este tiempo se identifican además de los microfónicos coleares (MC), el potencial de sumación coclear (PS) y el po-tencial de acción del nervio auditivo (PA). El primero reprodu-ce la morfología y polaridad del estímulo, el potencial de su-mación es una respuesta de corriente continua que emerge


desde la base y el potencial de acción es el producto de la des-carga sincrónica de gran número de fibras del nervio auditivo.

Figura 79.- Registro ECOG

Los parámetros clínicamente útiles son:

1. La amplitud del PS y el PA especialmente la ra-tio PS/PA

2. Lalatencia del componente N1 del PA.

Se pueden usar impulsos tonales o click. Si bien estos últimos, presentados en rarefacción y condensación obtienen una mejor definición del PS y PA (se anulan los MC), son los impulsos tonales los que permiten una mejor especificación de la colcea y permiten, por tanto, hallar el umbral tonal frecuen-cia por frecuencia, con dos limitaciones, de una parte las fre-cuencias graves no quedan bien definidas y de otra y de otra en altas intensidades no hay una localización tonotópica para las agudas.


En cuanto a sus aplicaciones clínicas permiten la determi-nación del umbral, con las limitaciones expuestas, periten el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de Meniere (au-mento de la amplitud del conciente PS/PA), el seguimiento intraoperatorio de la respuesta coclear y por último la identifi-cación de la onda I que no siempre es posible en los registros de los PEATC.

El inconveniente es que es una prueba lenta y en el caso de los niños puede necesitar anestesia.

2.2.4. Potenciales Evocados Auditivos de Es-tado Estable a Multifrecuencia.-

Con esta nueva técnica de potenciales va a poder sub-sanarse el defecto de los anteriores que no son una audiometr-ía frecuencial sino que abarcan solo las frecuencias agudas a partir de 1.500 Hz.

Figura 80.- Estímulos utilizados en los Potenciales Evocados.


Si modificamos la forma de presentar el estímulo, en este caso de manera continua, y en lugar de un click utilizamos varias frecuencias moduladas de tal manera que, aún siendo sonido continuo, el sonido oscile su amplitud del 0% al 100% 100 veces por segundo. Si modulamos las frecuencias a 77, 85, 93 y 101 Hz y las presentamos en conjunto a un oído, incluso modulamos las mismas frecuencias a distintos ciclos por se-gundo en el oído contralateral, podemos hacer un registro común que ahorra un tiempo importante de exploración. Figu-ras 6.60, 6.61 y 6.62

Figura 81.- Respuesta de la frecuencia 1000 a 91 Hz.

Figura 82.- Distintas modulaciones de las frecuencias fundamentales de oído derecho (rojo) y de oído izquierdo (en blanco).

.5KHz 77Hz 81Hz 1KHz 85Hz 89Hz 2KHz 93Hz 97Hz 4KHz 101Hz 105Hz


El análisis de las repuestas se lleva a cabo mediante una Transformación Rápida de Fouriere que convierte los componentes digitalizados en forma de amplitud y tiempo en una relación de amplitud y frecuencia. Estos parámetros se presentan en forma de vectores en un gráfico de coordenadas donde la longitud del vector corresponde a la amplitud de res-puesta electrocardiográfica y el ángulo vectorial refleja la fase o el tiempo de retraso entre el tono modulado y la respuesta cerebral. Comparando la respuesta cerebral en 60 muestras a un lado y otro de la frecuencia de modulación y por medio de un estudio estadístico se establece esta respuesta modulada si está por fuera del intervalo de confianza del 95%, representa-do en el gráfico por un círculo.

Figura 83.- Pantalla con la respuesta vectorial de la transformada de Fourie-re


La relación de esta respuesta con el audiograma es bastante constante, sobre todo en hipoacusias y en frecuencias más agudas.

Figura 84.- Respuesta a Potenciales de estadpo estable del paciente corres-pondiente a la figura 78. (Oído derecho hipoacúsico y oído izquierdo nor-mal)

La técnica de los Potenciales de Estado Estable es similar a la de los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral, usando electrodos situados en ambas mastoides y frente va-riando únicamente el tipo de estímulo empleado.


2.2.5. Otoemisiones.-

En 1978 Kemp describió por vez primera la

existencia de una energía sonora que tenia su origen en la co-clea de un ser humano y que se podía provocar con un estímu-lo sonoro o bien podía aparecer espontáneamente; este fenó-meno es lo que denominó emisión acústica y es lo que hoy conocemos como eco de Kemp o mejor como otoemisión acús-tica.

Previamente al descubrimiento de Kemp y en

1948, Gold, un físico, fue un precursor de la presencia de los mecanismos activos en la coclea calculando el valor “Q” de la resonancia de la membrana a partir de mediciones psicoacústi-cas de su propia audición, razonando que a fin de conseguir tan alto nivel de discriminación subjetiva, el factor “Q” de la resonancia de la membrana debía ser muy alto (200-300), por eso postuló que con el fin de superar la amortiguación de la membrana basilar, en el fluido que llena la coclea y para alcan-zar tal grado de finura en la discriminación, debería existir algún proceso activo e incluso fue aún mas lejos al sugerir que como consecuencia del proceso activo existía la posibilidad de que un producto lateral del mismo sea la aparición de emisio-nes sonoras por parte del propio oído.

En 1977, Kemp trabajaba en la estructura fina

del audiograma basándose en las experiencias de Elliot, que en 1958 descubrió la existencia de un murmullo en el audiograma lo que sugería la existencia de un sistema Q muy alto. El tono mantenido interfiere con el tono que llega produciendo un aumento o una disminución del umbral. Esta variación del umbral dependía de la frecuencia; Kemp describió este efecto como una onda estacionaria de la coclea.


Para probar su hipótesis propuso, que, tras

aplicar un estímulo sonoro en el conducto auditivo, se produ-cirían unas reflexiones acústicas en la coclea dando lugar a una reemisión sonora. Así encontró que una emisión acústica pod-ía ser provocada por medio de un estímulo tipo click y que era posible medirla poniendo un micrófono en el CAE. Esta emi-sión tenía una latencia entre 5 y 15 ms, de ahí el nombre de eco coclear. Sugirió que las OEA eran emitidas desde la coclea como un producto lateral de algún proceso mecánico activo no lineal de retroalimentación. Kemp y Chum en 1980 calcularon que la energía de salida de las OEA podía ser, en algunos casos, mayor que la energía del estímulo. Además en algunos oídos podían recogerse emisiones espontaneas sin estímulo sonoro tal y como predijo Gold hace 30 años.

La descripción de Bekesy de una onda toscamente afi-

nada para explicar la distribución de la energía sonora entre las células sensitivas parece en la actualidad ser más característica del oído con sordera profunda que del sano. Sin embargo, el concepto de Gold, de un mecanismo de retroalimentación biomecánica activa para acentuar la selectividad de frecuencias y mejorar la sensibilidad de la cóclea, rechazado en 1948, pa-rece ser precisamente lo que necesitamos, y lo que Bekesy no habría descubierto nunca en sus preparaciones póstumas.

2.2.5.1. Origen de las OEA

La existencia de procesos mecánicos no linea-

les, estimuló las investigaciones sobre el papel de las Células Ciliadas Externas y sobre su inervación eferente, convirtiéndo-se en el foco de atención sobre el origen de la energía mecáni-ca, así se describió la existencia de filamentos de actina y mio-


sina en las CCE; mas recientemente, en 1985, Brownel, Bader, Bertrad et al. en las CCE aisladas han demostrado una gran capacidad de contraerse como resultado de la estimulación eléctrica o por alteración del medio iónico. Actualmente las CCI son consideradas como el receptor primario del órgano de la audición, mientras que las CCE son clasificadas como efecto-res que refuerzan la señal mecánica de entrada al movimiento de la membrana basilar y que contribuyen aportando energía a la onda viajera, amplificando así su desplazamiento, aumen-tando la señal de entrada. Aún más, este refuerzo de energía, al superar la amortiguación de la membrana al moverse, afina la capacidad de análisis de la membrana con lo que aumenta la selectividad frecuencial de la cóclea. Este proceso es clara-mente no lineal, y tiene mayor significación cuanto menor sea la intensidad de la señal de entrada.

El origen concreto es lo más discutido pues si

bien todos los autores coinciden en que existe una estrecha relación con las CCE, lo que no está demostrado es el meca-nismo exacto de producción. En cualquier caso existen varias teorías. La mas aceptada parece ser que la inició Davis en 1983 y en ella postula la existencia de dos sistemas de sintonía: el clásico, un sistema pasivo que estimula las CCI a niveles por encima de los 40 dB spl y otro sistema que es activo y se pro-duce con niveles de estimulación inferiores y que este autor denomina amplificador coclear. Este amplificador añade energía adicional y permite la vibración optima de un segmen-to específico de la membrana basilar, facilitando así la audi-ción, lo que permite la sintonía fina. Para la acción de este segundo mecanismo las CCE parecen ser fundamentales. Am-bos sistemas se combinarían para hacer que un amplio rango dinámico de audición fuera comprimido en un proceso mas estrecho de tipo mecánico a nivel de la membrana basilar. Esto no excluye la importancia de la membrana basilar en la generación de las OEA, aunque su peso específico seria menor


que él de las CCE. Se ha afirmado que alguna parte de las OEA podría tener su origen en la membrana basilar.

Figura 85.- Células ciliadas externas, origen de las otoe-misiones

Lo que sí

está probado es que la membrana basilar viva tiene una selectividad frecuencial tan elevada como la del VIII par y sin embargo, la perdida de las CCE produce una ele-vación del umbral auditi-vo y una perdida de esta fina selectividad frecuen-cial, lo que implica la presencia de un meca-

nismo biológico activo que mejora el mecanismo de la audi-ción. Los umbrales visuales de detección de las OEA son me-nores que el psicoacústico del individuo, apoyando la idea de que este mecanismo tiene un origen preneural y se han detec-tado emisiones acústicas procedentes de CCE en cultivo dentro de una cavidad estimulada con sonidos.

Los últimos descubrimientos realizados en tor-

no a este tema demuestran que el generador de la fuerza ne-cesaria para crear las ondas de presión debe estar en las CCE debido a que éstas presentan una capacidad de contracción que sería la base del sistema. De esta manera las CCE que de un lado están unidas a la membrana tectoria y por el otro a la basilar, son capaces de trasducir la energía mecánica o eléctri-ca de manera bidireccional dando lugar como subproducto a


las OEA. La relación de las OEA con las CCE se confirma por el hecho de que cepas de ratones mutantes W/W, sin CCE, no producen OEA mientras que las cepas inversas que solo tienen CCE si lo hacen. Otro punto de apoyo es que las OEA tienen un comportamiento no lineal idéntico al que presenta la contrac-ción de las CCE in vivo.

Algunos autores han cuestionado el papel que

podría tener la cadena de huesecillos en la producción de las OEA. Esto se ha descartado pues existen registros de otoemi-siones por estimulación ósea, pudiéndose obtener incluso en sujetos con otosclerosis por esta vía. Además se comprueba el aumento y la recuperación de las OEA tras la intervención quirúrgica. De todas maneras la patología del oído medio re-percute en la intensidad de la respuesta y puede llegar a anu-larla pues su efecto sobre la trasmisión es doble, por un lado no llega tanta intensidad de estímulo al oído interno y por otro la respuesta retrograda también se atenúa en el oído medio.

¿Que nos pueden decir las OEAs, que sea clíni-

camente útil y que no podamos obtener de otra forma?

El significado inmediato de las otoemisiones es

que su presencia indica que el mecanismo del receptor coclear preneural (y también necesariamente el mecanismo del oído medio) es capaz de responder al sonido de forma normal. Las emisiones son específicas y selectivas en cuanto a la frecuen-cia, por lo que es posible obtener información acerca de dife-rentes zonas de la cóclea simultaneamente. Ninguna otra prueba clínica examina la biomecánica de la cóclea ni combina la velocidad de operación, la no invasibilidad, la objetividad, la sensibilidad a las frecuencias y la inmunidad al ruido de las pruebas de otoemisiones.


Los datos de las otoemisiones no son traslada-

bles a datos del umbral. No sustituyen a los audiómetros y son bastante exclusivos de la biomecánica coclear. Un oído pa-tológico con sordera a 100 dB, da la misma respuesta que otro con sordera de 35 dB. En general, solo los oídos normales o muy cercanos a la normalidad producen las otoemisiones en su totalidad.

Figura 86.- Otoe-misio-nes espon-taneas.

2.2.5.2. -Clasificación de las OEA

2.2.5.2.1. Otoemisiones acústicas espontaneas (OAe) :

Son emisiones que se registran sin ningún tipo

de estímulo, que tienen su origen en los sonidos producidos por la función normal de la coclea, se trata de tonos puros de


alrededor de 20 dB SPl. Aparecen en el 30 a 60% de los sujetos sanos.

Figura 87.- Otoemisio-nes evoca-das transi-torias

2.2.5.2.2. Otoemisiones acústicas evocadas (OEAe) :

Son de dos tipos según el estímulo empleado :

Otoemisiones acústicas provocadas por estímulo transitorio (OEAt) : estas emisiones se obtienen como consecuencia de una estimulación de carácter transitorio, que se repite cada 20 milisegundos y con un sistema de detección en el CAE. Se puede recoger un estímulo de baja intensidad entre los 5 y 25 milisegundos, después de la excitación. La baja amplitud del sistema obliga a disponer de un siste-ma de promediación. El estímulo transitorio puede


ser bien un click de carácter lineal o no, o un tono puro. Proporciona una respuesta coclear amplia y de carácter general. En nuestro screening se utiliza un click no lineal, que se consigue con 3 registros positivos y uno negativo para eliminar la respuesta del oído medio y recoger solo la coclear.

Figura 88.- Productos de distorsión

Otoemisiones acústicas evocadas por estimulación con tono continuo (OEAc) : en éstas se emplea un estímulo continuo a una frecuencia determinada de manera que se observan las variaciones sobre el estímulo que producen las otoemisiones por adición o saturación. También se pueden emplear varios tonos, dos o mas para observar las otoemisiones provocadas como productos de distorsión, cuando las OEA son evocadas con dos estímulos, la OEA re-sultante tiene “productos de distorsión”, es decir


que la OEA tiene unos componentes en una fre-cuencia que no está presente en la estimulación. Los productos de distorsión mas fuertes aparecen en la frecuencia 2F1-F2, donde F1 y F2 son las fre-cuencias de estimulación.

2.2.5.3. Utilidad clínica de las otoemi-siones.

Frankenburg enunció los criterios que deben emplear-se al examinar programas de detección a gran escala (de cual-quier problema de salud pública). Los criterios son : 1. Que la patología se presente con suficiente frecuencia

para requerir selección masiva. 2. Que el trastorno sea susceptible de tratamiento o pre-

vención que cambien la evolución esperada. 3. Que existan facilidades para el diagnóstico y tratamien-

to. 4. Que los costos de la detección guarden una relación

razonable con los beneficios para el paciente. 5. Que sea aceptado por el público y la comunidad de pro-

fesionales. 6. Que se cuente con un arma de detección que diferencia

patología y estado no morboso.

Existe consenso general de que la hipoacusia entre neonatos reúne los criterios que sugiere Frankenburg. La incidencia de hipoacusia grave o profunda al nacimiento se estima, conservadoramente, del 1 por mil . Cuando se conside-ran además hipoacusias menos graves, la incidencia se aproxi-ma a 1 de cada 750. La incidencia de hipoacusia significativa


entre lactantes en unidades de cuidados intensivos neonatales se aproxima a 1 de cada 60. Hay acuerdo generalizado, aún mas en los últimos años, sobre la necesidad de establecer pro-gramas para la identificación de sorderas.

En 1993 el NIH Consensus Stament se reunió

para hablar de las ventajas de la identificación precoz de las alteraciones auditivas y de las consecuencias de la identifica-ción tardía de la sordera, emitir que niños deberían formar parte del screening auditivo y cuando, y las ventajas y desven-tajas de los métodos comunes de screening. Se consensuó, entre otras cosas, que todos los niños internados en la UCIP deberían ser incluido en el screening de la perdida auditiva de forma prioritaria, el screening universal debe implantarse para todos los niños dentro de los 3 primeros meses de vida, el mo-delo preferido debe empezar con un test de otoemisiones evocadas auditivas y seguirse con un test de respuesta cerebral para todos los niños que no superasen el primero, los progra-mas de intervención y manejo deben formar parte de un pro-grama de screening universal, dicho screening universal neona-tal no debe reemplazar a una vigilancia continua durante la infancia y por último, debe ser estimulada la educación de los cuidadores y de los que velan por al salud sobre los signos pre-coces de sordera.

Es el despistaje de sorderas en neonatos es la

principal utilidad de las otoemisiones. También son útiles para el diagnóstico de sorderas retrococleares utilizándolas simultá-neamente con los potenciales.


Figura 89.- Protocolo de screening auditivo basado en otoemisiones evoca-das transitorias

Screening en edad escolar, también puede ser útil siempre que el nivel de ruido ambiente no sea excesivo, en cuyo caso se tarda menos tiempo que un barrido audiométrico y es indudablemente mas objetivo.


2.2.5.4. Ventajas de las otoemisiones

1. Es una prueba objetiva : no requiere colaboración por parte del paciente y la interpretación subjetiva del examinador es mínima

2. Es una prueba simple y atraumática : características fundamentales para utilizarla como prueba de des-pistaje

3. Es fiable : presente en todos los oídos normales y no en los patológicos

4. Es reproducible : La verdad es que esta reproducti-bidad es espectacular. En las pruebas que se están realizando para poner a punto los portátiles que van a utilizarse en Cáceres y Mérida se realizan las otoemisiones con los dos aparatos al mismo niño y oído. Parece una fotocopia el resultado de uno y otro aparato.

5. Es muy rápida : se habla de 12 minutos para la rea-lización completa de la prueba. Actualmente en la unidad nuestra no llega a 5 minutos de media desde que entra hasta que se va el paciente. Si los niños vienen adecuadamente se realizan mas de 10 a la hora. En el caso de escolares se realizan más de 15 cada hora.

6. Puede utilizarse un sistema portátil que permite su traslado a cualquier sitio

7. Se puede emplear en ambiente clínico habitual, pe-ro con limitaciones pues en niños el sellado del CAE no es bueno y puede ocurrir que el ruido esté a un nivel superior a la respuesta de la coclea haciendo invisible la otoemision.


2.2.5.5. Limitaciones de las otoemisio-nes

La principal limitación reside en que solo se explora la

coclea. Cualquier sospecha de lesión retrococlear hace ineficaz el diagnostico por medio de las otoemisiones. Pero esta limi-tación puede ser una ventaja para localizar lesiones retroco-cleares como complemento de los PEATC en los que sea difícil identificar la onda I .

Cuando existe una patología de oído medio podemos

encontrarnos con falta de otoemisiones lo que hace que au-mente grandemente la necesidad de PEATC que luego dan resultados de hipoacusias leves de transmisión. Creo que es-tamos resolviendo el problema aumentando la ganancia del estímulo y con ello favoreciendo la respuesta coclear. De to-das formas el diagnosticar una hipoacusia de transmisión con los PEATC permite seguir una hipoacusia que de otra manera permanecería oculta.

Un último inconveniente podría ser que el espectro

frecuencial estudiado se desplaza algo hacia las frecuencias agudas, pero se inicia en la frecuencia 1000 que indudable-mente tiene una importancia capital en la audición de los soni-dos del lenguaje. Si añadimos que las hipoacusias neurosenso-riales suelen afectar mas a las frecuencias agudas y que si la frecuencia 1000 es normal la 500 no puede ser muy patológica pues frecuencias próximas tiene un índice de correlación próximo a la unidad, tenemos que pensar que este inconve-niente es mínimo.

texto pruebas funcionales auditivas

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