tesis_densitometría osea.pdf

UNIVERSIDAD DE MURCIA Departamento de dermatologa, estomatologa,

radiologa y medicina fsica

FIABILIDAD Y EXACTITUD DE

LA DENSITOMETRA SEA

MAXILAR EN TOMOGRAFA

COMPUTERIZADA

ALFONSO MIGUEL SNCHEZ

TESIS DOCTORALTESIS DOCTORAL, MURCIA, MURCIA 2011 2011

A mi padre, Eusebio, por ensearme que en la vida siempre queda algo por hacer. A mi madre, M Teresa ejemplo intachable de sacrificio, constancia y amor. Sois un ejemplo a seguir.

A mi mujer Helena, la msica de mis ojos. A ti Alfonso, y al beb que pronto llegar, la plenitud de mi vida. Mi pequea familia.

Agradecimientos

Quisiera agradecer en primer lugar a mi director de tesis la inestimable ayuda

que me ha brindado, el Dr. Juan A. Vilaplana Gmez. Gracias por permitirme

participar en un proyecto tan fascinante como es la docencia en Ciruga Bucal, y

acogerme como a un hijo.

Tambin quiero expresar mi ms sincera gratitud a mi codirectora, la Dra.

Isabel Caadas Osinki, y a su inseparable lpiz rojo sin el cual esta tesis no sera lo

que hoy es. Gracias por ese tiempo que me has brindado y por las largas horas de

trabajo dedicado. Tu apoyo, sugerencias y consejos han sido extraordinarios. Mil

gracias.

Al Dr. Vicente Climent Oltra, Jefe del Servicio de Radiologa del Hospital

Universitario Virgen de la Arrixaca, por su inestimable ofrecimiento y disponibilidad

para llevar a cabo nuestro estudio en el Servicio de Radiologa del Hospital

Universitario Virgen de la Arrixaca, as como a D. Pedro Soler Gallego, tcnico de

radiologa del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, por su inmensa paciencia

y disponibilidad para realizar nuestro estudio radiolgico, a esas tan largas horas de

la madrugada.

Al Dr. Julio Sez Castan del Centro Radiolgico Tesla de Elche, agradecer el

habernos permitido disponer de la inestimable colaboracin de la Srta. Silvia

Santacreu Ballester. Por esas largas horas dedicadas a transformar todas las

tomografas computerizadas del formato DICOM al visualizador SIMPLANT.

Gracias Silvia por tu ayuda desinteresada.

Quiero agradecer notablemente a mis compaeros de departamento los

profesores Jaime y Carlos Vilaplana Vivo, sin cuya constancia, disposicin y

valiosos consejos, incluso ms all del mbito puramente acadmico, no hubiera sido

posible comenzar ni terminar esta ardua tarea. Gracias por vuestra apreciada amistad

y vuestra ayuda incondicional.

Y a ti, Helena, gracias por tu apoyo constante incluso en los momentos de

hasto y desnimo. Gracias por estar siempre ah, sin ti todo esto no slo no hubiese

sido posible, sino que no habra tenido sentido.

A todos los familiares que hoy no estn con nosotros, pero su recuerdo

perdura en el corazn.

INDICE

1. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN. 13

2. ANTECEDENTES. 23

2.1. EL HUESO:

2.1.1. Conceptos generales 25

2.1.2. Anatoma macroscpica 27

2.1.3. Anatoma microscpica. 28

2.1.4. Composicin.. 30

2.1.5. Biomecnica.. 33

2.2. OSTEOPOROSIS:


2.2.2. Afectacin maxilar de la osteoporosis. 38

2.3. DENSIDAD MINERAL SEA (DMO):


2.3.2. Clasificacin 47

2.3.3. Influencia en implantologa. 52

2.3.4. Ventajas e inconvenientes en implantologa. 55

2.3.5. Tcnicas de medicin. 57

2.4. TOMOGRAFA COMPUTERIZADA:

2.4.1. Resea Histrica 67

2.4.2. Funcionamiento.. 69

2.4.3. Componentes del sistema... 72

2.4.4. Almacenamiento de imgenes. 73

2.4.5. Tipos de CT 83

2.4.6. Tomografa computerizada en Implantologa.... 91

2.4.7. Ct; Precisin y exactitud 97

2.4.8. Calibracin del Ct 101

2.5. ESTABILIDAD PRIMARIA; IMPORTANCIA

2.5.1. Estabilidad primaria.. 111

2.5.2. Estabilidad Secundaria.......... 112

2.5.3. Tcnicas de medicin............................... 114

2.5.4. Factores condicionantes de la estabilidad primaria... 123

2.6. PLANIFICACIN EN IMPLANTOLOGA 145

2.7. PROTOCOLOS DE ACTUACIN... 149

3. HIPTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS 153

4. MATERIAL Y MTODOS. 157

4.1. MODELO DE CADVER.. 159

4.2. ELABORACIN DE PLANO OCLUSAL Y FRULA 160

4.3. PREPARACIN DE LA MUESTRA PREVIO A CT 165

4.4. DISPOSITIVO DE POSICIONAMIENTO Y CALIBRACIN 167

4.5. REALIZACIN DE DOS CT 170

4.6. PROGRAMA DE VISUALIZACINY MEDICIN DE IMGENES. 172

4.7. SELECCIN DEL R.O.I 173

4.8. CALIBRACIN DE LAS TOMOGRAFAS COMPUTERIZADAS 178

4.9. ANLISIS ESTADSTICO 185

5. RESULTADOS 187

6. DISCUSIN. 211

6.1. DISCUSIN DEL MATERIAL Y MTODO.. 213

6.2. DISCUSIN DE RESULTADOS . 239

6.3. RESUMEN 243

7. CONCLUSIONES.. 247

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.. 251

1. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN


15

Los implantes dentales han supuesto una revolucin en el desarrollo de la profesin

odontolgica. Desde sus inicios, sta ha ido creciendo exponencialmente, innovando

tcnicas y tratamientos con el fin de la consecucin de unos tratamientos ms

precisos y exitosos. Hoy en da, ya no es admisible la colocacin de implantes donde

exista abundante hueso como antao, sino su colocacin en el lugar ptimo, donde

crear una restauracin protsica esttica y funcional. El avance en materiales y

tcnicas prostodncicas, as como en imagenologa; tomografa computerizada (CT),

softwares de visualizacin, cirugas guiadas por ordenador (Birkfellner, 2001), etc.,

han supuesto esta realidad, el logro de la excelencia clnica.

Sin embargo, aun cabe esta cuestin, estamos utilizando realmente bien

todas estas tcnicas puestas a nuestro alcance?

Con el paso de los aos, el cirujano implantlogo se va enfrentando a casos

cada vez ms complejos, situaciones de atrofias seas severas donde el exceso de

longitud de 1 mm puede suponer la lesin de un plexo nervioso o la invasin de una

estructura vecina importante. Tras el estudio previo de los maxilares con mtodos de

diagnstico complementarios, como el CT helicoidal, los profesionales hemos

podido ajustarnos a una relacin casi exacta (1:1,07) a la anatoma de estos, de tal

forma que gracias a este avance, se han solucionado casos que hace unos aos se nos

hacan impensables.

La alarma se dispar cuando, tras un detallado estudio implantolgico de uno

de estos casos complicados, se colocaron implantes en un maxilar inferior en el cual,

segn el CT, nos aproximbamos quedando a tan slo 1 mm del nervio dentario

inferior. Nuestra sorpresa se hizo evidente al realizar una ortopantomografa de

control, en la que se observaba, tras corregir la magnificacin, que todava quedaba

un margen de separacin con respecto al nervio de 2-3 mm.

Se revisaron otros casos anteriores en los que se requera un ajuste muy

preciso a estructuras anatmicas vecinas y se comprob que, en mayor o menor

medida, exista una variacin entre las mediciones con CT previos y las mediciones

en ortopantomografas de control una vez colocado el implante.

A continuacin, nos dispusimos a analizar todos los historiales quirrgicos de

nuestra consulta, observando, tras las revisiones de los pacientes sometidos a la

colocacin de implantes, que exista una discrepancia clnicamente llamativa entre la

posicin donde se planifica, mediante CT, la colocacin del implante respecto a

estructuras importantes (como nervio dentario inferior, suelo del seno maxilar, etc.) y

FIABILIDAD Y EXACTITUD DE LA DENSITOMETRA SEA MAXILAR EN CT

16

la posicin donde realmente queda situado tras la realizacin de una

ortopantomografa de control. Una discrepancia no justificada, pues, aun

considerando la magnificacin inherente a la ortopantomografa y eliminndola

gracias a su calibracin mediante bolas de acero, permanece constante en todos y

cada uno de los casos analizados.

Esto realmente no era posible ya que el CT es un mtodo diagnstico de

estructuras seas que permite una relacin 1:1,07, es decir, casi exacta. Es ms, en

algunos casos, incluso al realizar algn CT posterior del mismo maxilar para otros

fines, se comprob que realmente el implante no estaba localizado en la posicin

exacta en la que se haba programado.

Tras la revisin de la literatura existente (Bassi, 1999; Aka, 2001; Amorim,

2006; Agbaje, 2007; Birgul, 2008), se comprob que no existan artculos sobre

distorsiones o magnificaciones del CT, es decir, que la comunidad cientfica lo

considera como un mtodo exacto, que se ajusta casi al 100 por ciento a la realidad.

Actualmente, se est realizando carga inmediata con prtesis confeccionadas

previas a la ciruga, sin encontrar el ajuste preciso que se espera tras el anlisis del

CT. En este caso, se trata de prtesis realizadas mediante la simulacin de colocacin

de implantes en el maxilar a tratar con mtodos altamente cualificados de confeccin

a nivel industrial y, sin embargo, existe algn tipo de error que no permite obtener el

ajuste esperado. Con todo, parece ser evidente la existencia de algn factor que se

nos escapa y que puede ser el responsable de estas discrepancias de ajuste.

Comenzamos, pues, a analizar las condiciones en las que se realizaban las

tomografas computerizadas, esperando un error ms humano que tcnico, y

observamos que no existan variaciones de posicionamiento ni estabilizacin del

paciente, de miliamperaje y/o kilovoltaje en la emisin de los rayos X, etc. Sin

embargo, estas discrepancias observadas eran constatables independientemente del

centro radiolgico al cual se enviara al paciente para la realizacin del CT.

Analizando todas las prescripciones remitidas al centro radiolgico, se

impela a que el corte axial primario (el que rige todo el reformateo posterior de las

imgenes sagitales y ortogonales) fuera paralelo al plano oclusal, tanto para el

maxilar superior como para el inferior, pues es as como lo describen algunos autores

con el fin de que las imgenes sean lo ms tiles posible para la colocacin de

implantes (Arana-Fernndez, 2006; Lpez-Quiles, 2010), y de forma que la prtesis

a crear pudiese distribuir las cargas lo ms perpendicular posible a dicho plano. Este


17

plano oclusal que, en boca cerrada es nico, con los maxilares separados es distinto,

existiendo uno superior y otro inferior. Es importante tener esto en cuenta, ya que el

paciente debe abrir bien la boca a la hora de realizarse un CT, para que de esta

manera se eviten distorsiones y artefactos que pueden ocasionar restauraciones o

prtesis metlicas del maxilar antagonista.

Pues bien, fue entonces cuando sacando del cajn todos las tomografas de los

ltimos dos aos, en formato digital, se analizaron de forma meticulosa los scouts

(topogramas, escano o escanogramas), es decir, la primera proyeccin lateral del

maxilar y de relativamente baja dosis de radiacin, que se le realiza al paciente, tal y

como se muestra en la siguiente figura, (Fig. 1). Los objetivos eran los siguientes:

Comprobar si est correctamente colocado y orientado en el espacio.

Definir la amplitud de ventana que vamos a estudiar (por ejemplo, desde

apfisis coronoides hasta snfisis mandibular).

Definir el eje del corte axial primario.

Es en este anlisis donde pudimos comprobar que, de cuarenta y un scouts

analizados, como se muestra en las siguientes figuras, (Fig. 2 y 3) slo dos coincidan

con el plano oclusal especificado en la orden prescrita al radilogo. En el resto haba

una angulacin ms o menos importante de ese corte axial primario con respecto al

plano oclusal. Aunque existen en la actualidad programas informticos capaces de

reconfigurar ese eje axial, ya se hace sobre modelos matemticos e informticos de

reformateo y no sobre el paciente real. Tras ponernos en contacto con el centro

radiolgico, se confirm que la persona que realiza el CT de forma habitual (auxiliar

Figura 1: Proyeccin lateral del maxilar previa


18

de radiologa), sita al paciente por medio de unos punteros lser que disponen los

escneres y que marcan al paciente por el tejido blando exterior de la cara, con lo que

era prcticamente imposible fijar de una primera vez el plano oclusal. Y es aqu

cuando con paciencia y ganas se le van realizando sucesivos scouts con el fin de

alinearlo correctamente. Esta ardua tarea cae muchas veces en la desidia, debido a la

complejidad de la misma y al aumento en la dosis de radiacin a la que eran

sometidos los pacientes. Por otro lado, el no disponer de una referencia oclusal

extraoral y extrafacial que gue al tcnico en el correcto posicionamiento del

paciente, le complica enormemente la tarea llegando, incluso, al abandono de la

misma.

Sin embargo, la importancia del eje axial de referencia, parece clara cuando la

comparamos con el simple ejemplo del salchichn, segn el cual, aunque queramos

hacer rodajas de 1 mm de grosor, jams saldrn iguales si las cortsemos

perpendicular u oblicuamente al mismo. Son rodajas distintas y por tanto sus

caractersticas morfolgicas y estructurales podran ser distintas tambin.

Tras lo acontecido, se nos crearon ciertas inquietudes relacionadas con la

fiabilidad, entendida como la probabilidad de buen funcionamiento del aparato de

CT, as como con la exactitud del mismo. Las mediciones ms importantes que

realiza el cirujano implantlogo en el CT son de longitud y de densidad sea, por ello

vamos a analizar en el presente estudio uno de ellas, en este caso la densidad sea

debido a la importancia de la misma en al osteointegracin de los implantes.

En las pginas siguientes trataremos de dar respuesta a estas dudas

planteadas.

2. ANTECEDENTES

2. ANTECEDENTES

25

2.1 EL HUESO

2.1.1 conceptos generales

El hueso es un tejido conjuntivo especializado, cuya composicin, organizacin y

dinmica le permiten aportar una funcin mecnica de sostn y participar en la

homeostasis mineral, teniendo un papel fundamental en el equilibrio del calcio. Est

conformado por una matriz mineralizada que incluye distintos tipos celulares, lo que

le confiere una gran dureza y resistencia (Cebamanos, 1992; Lpez-Quiles, 1998;

Anitua, 2000).

A pesar de su rigidez, es un tejido vivo en constante remodelacin, dinmico

y que mantiene su estructura gracias al equilibrio de acciones opuestas que se

suceden en su interior y que lo conservan en un estado de continua renovacin.

Dependiendo de las necesidades del organismo y de las fuerzas que se generan en l,

se suceden cambios continuos en su estructura, atrofindose o hipertrofindose segn

existan o no fuerzas en exceso.

Las fuerzas que actan sobre el tejido seo modifican pues permanentemente

su forma, de tal manera que la presin condiciona su reabsorcin y la tensin da

lugar a la neoformacin sea. Estas son de tensin, compresin o torsin y si se

aplican de forma perpendicular son normales y si se aplican de forma oblicua, son de

cizallamiento.

Todos los componentes del hueso estn ordenados de forma bien definida.

Los osteocitos estn situados en las lagunas seas y comunicados entre s por

canalculos. La matriz extracelular se dispone en forma de capas y segn lo haga se

crear hueso cortical o compacto y esponjoso o trabecular. El hueso, est formado

por una capa externa de tejido denso, compacto o hueso cortical que define los

lmites del hueso interno medular, esponjoso o hueso trabecular el cual contiene

adems grasa y mdula hematopoytica. El hueso cortical tiene cuatro veces ms

masa que el trabecular aunque ste ltimo tiene un recambio 8-10 veces mayor que el

cortical debido a su mayor volumen. En cuanto a sus caractersticas diferenciales ms

significativas, cabra destacar:


26

El hueso cortical es elstico y poco plstico, por lo que reacciona bien

a las fuerzas perpendiculares y peor a las fuerzas oblicuas o de cizallamiento.

El hueso trabecular o esponjoso es plstico y poco elstico. Son

menos densos y pueden resistir mejor las deformaciones.

Las distintas cargas que actan sobre los huesos del esqueleto se encuentran

relacionadas con las diversas actividades del individuo, tanto compresivas, como de

traccin o de cizalladura. El hueso esponjoso trabaja principalmente a compresin,

en cambio, el hueso cortical debe soportar fuerzas de compresin, traccin y

cizalladura. En la siguiente figura (Fig. 4) podemos observar con detalle la estructura

de ambos tipos de hueso, que vamos a ir desarrollando ms adelante.

Figura 4: Anatoma macroscpica del hueso

2. ANTECEDENTES

27

2.1.2 Anatoma macroscpica

Es ampliamente aceptada la distincin macroscpica que contempla el hueso

trabecular o esponjoso, tal y como apuntan Cebamanos, en 1992 y Molina, en 2008,

donde el hueso trabecular o esponjoso est constituido por una compleja malla de

placas y tubos que se entrelazan formando una trabcula tridimensional visible a

simple vista. En general la orientacin de esta trabcula es al azar aunque de ella

depende la capacidad para soportar las cargas. El hueso dentro de cada trabcula es

laminar maduro cuyas clulas (osteocitos) estn orientados concntricamente y

tienen una red canalicular bien desarrollada. Esta malla delimita unas cavidades cuyo

contenido conjuntivo recibe el nombre de tejido medular o mieloide (mdula sea) el

cual puede ser mdula sea amarilla (formada por tejido adiposo) o mdula sea

roja (productora de la serie roja, blanca y plaquetaria).

A nivel del organismo, constituye el 20 por ciento de la masa sea esqueltica

y el 80 por ciento restante el hueso cortical, pero debido a su amplia superficie sea

su proporcin volumen/superficie es 10 veces mayor que la del hueso cortical. A

pesar de su aparente porosidad y volumen relativamente pequeo, este hueso est

muy bien adaptado a resistir fuerzas de compresin, mientras que el cortical resiste

mejor las fuerzas de tensin y torsin. Estas propiedades mecnicas del hueso

trabecular van a depender de su localizacin topogrfica.

Por su parte, el hueso cortical o compacto es macroscpicamente, un hueso

denso, cuyas lminas o capas se adosan estrechamente sin dejar huecos ni cavidades.

Las lminas se distribuyen circunferencialmente en torno a unos conductos llamados

conductos de Havers, que contienen vasos sanguneos, linfticos y, a menudo,

nervios que irrigan e inervan el hueso. El hueso trabecular, por el contrario, no los

contiene.

Las capas se van distribuyendo plegadas en espiral en sentido horario y luego

antihorario, y as sucesivamente, para asegurar una mayor respuesta a las cargas de

torsin. Estn conectados entre s con las cavidades medulares, y con el exterior por

los denominados canales de Volkmann. La unidad de hueso compacto formado por


28

un conducto central rodeado por laminillas seas concntricas es conocida como

osten.

Como rasgos diferenciales, podemos distinguir:

El maxilar superior, posee una proporcin mayor de hueso esponjoso

y por lo tanto sus corticales son ms estrechas lo que le confiere menos consistencia

y resistencia. La cortical externa es menos gruesa que la interna a nivel incisal y

canino, igualndose a nivel molar.

La mandbula o maxilar inferior est compuesto fundamentalmente

por cortical presentando un 20 por ciento de esponjosa a nivel incisal y un 10 por

ciento a nivel premolar. La cortical externa es ms gruesa que la interna y ambas van

aumentando de espesor conforme se alejan a la regin molar.

Sus particulares caractersticas lo hacen resistente a las fuerzas de flexin,

torsin y cizallamiento. 2.1.3 Anatoma microscpica

Cuando examinamos el hueso desde la perspectiva microscpica, son tres las

distinciones habituales: plexiforme, haversiano y laminar.

El primero de ellos, el hueso plexiforme corresponde a un hueso inmaduro

que se encuentra en el tejido seo esponjoso y cortical de los individuos en

crecimiento, por lo que durante la maduracin es sustituido gradualmente por hueso

laminar desde los 14 16 aos. Este tipo de hueso est ausente en el esqueleto

adulto, aunque se puede formar cuando se acelera la produccin de matriz sea,

como ocurre en los callos de fractura y tumores seos. El hueso plexiforme carece de

una relacin estable entre el contenido mineral y el colgeno, de tal manera que su

densidad mineral es muy variable, a diferencia de los huesos haversiano y laminar,

que se describen a continuacin, los cuales mantienen una relacin fija entre estos

elementos.

En relacin con el hueso Haversiano, ste se encuentra constituido por un

conjunto de lminas concntricas, denominadas osteonas o sistemas de Havers, que

tienen un dimetro de alrededor de 200 m (micrmetros) y una longitud de 1 a 2

2. ANTECEDENTES

29

cm. Posee adems un eje neurovascular central, denominado canal haversiano, que

est recubierto por osteoblastos y clulas osteoprogenitoras. Los canales haversianos

de osteonas contiguas se encuentran unidos entre s por los conductos de Volkmann,

los que se orientan en sentido perpendicular u oblicuo con stos.

Las osteonas estn conformadas por alrededor de 4 a 20 lminas seas, entre

las cuales se localizan los osteocitos. A nivel de la unin entre las osteonas vecinas

se encuentra una delgada lnea de cementacin, que est compuesta principalmente

por sustancia fundamental calcificada. La microestructura de tipo osteonal o

haversiana est presente en el hueso cortical maduro y se forma como resultado de la

invasin vascular del tejido seo ya existente, por lo que posee una menor resistencia

mecnica y un sistema circulatorio menos eficiente que el del hueso laminar.

Por ltimo, en el hueso laminar, las trabculas del hueso esponjoso y los

sistemas circunferenciales del hueso compacto estn compuestos por una serie de

lminas seas paralelas entre s. Las lminas tienen un espesor que oscila entre 3 y 7

m y estn formadas por fibras colgenas dispuestas paralelamente unas con otras,

aunque presentan una orientacin distinta respecto de las fibras de lminas vecinas.

En la interfaz entre las lminas seas se encuentran las cavidades osteocitarias con

sus correspondientes clulas, cuya nutricin depende de los canalculos existentes en

la matriz sea, lo que permite el intercambio de molculas e iones entre los capilares

sanguneos y los osteocitos.

Las lminas del hueso laminar y las osteonas del hueso haversiano son

diferentes configuraciones geomtricas del mismo material, pues en ambas cada

punto del tejido se encuentra, aproximadamente, a unos 100 m de un vaso

sanguneo. Tanto el hueso laminar como el haversiano se encuentran

simultneamente en el tejido seo humano. De esta manera, las difisis de los huesos

largos estn conformadas por los sistemas circunferenciales externos e internos que

corresponden a hueso laminar, entre los cuales se encuentran el sistema de Havers

constituido por hueso osteonal y el sistema intermedio que procede de restos de

osteonas que fueron parcialmente destruidas durante el crecimiento seo.


30

2.1.4 Composicin del hueso

El hueso constituye un banco de reserva mineral donde el organismo almacena su

calcio y fosfatos en formas metablicamente estables y estructuralmente tiles.

Desempea un doble papel en el organismo: por un lado, constituye la base

fsica de la locomocin y, por otro, la fase mineral del hueso acta como reservorio

de minerales esenciales y sistema tampn. En el proceso continuo de catabolismo y

remodelacin, el hueso es capaz de realizar ambas funciones.

El hueso est constituido principalmente por tres elementos; una matriz

proteica, una fase mineral y clulas seas (Snches, 2005). La matriz proteica ocupa

aproximadamente el 50 por ciento del volumen seo total y est formada en su

mayor parte por una protena fibrosa, el colgeno. Los haces de colgeno se

entrecruzan creando un armazn estructural sobre el cual se sita la fase mineral .

En cuanto a la celularidad del hueso, podemos distinguir tres tipos

fundamentales: osteocitos, osteoblastos y osteoclastos. stas, representan el 2 por

ciento de los componentes orgnicos del hueso, detallndose a continuacin sus

rasgos caractersticos:

El Osteoblasto, o clula formadora de hueso, posee un ncleo excntrico y

est encargado de sintetizar matriz sea. sta es preparada por la accin de la

fosfatasa alcalina sea para el proceso de la mineralizacin. Derivan de clulas

pluripotenciales embrionarias (llamadas clulas madre o stem cells) que se van

diferenciando hasta constituir el osteoblasto, clula final que no sufre mitosis. Estos

osteoblastos, secretan una matriz sea llamada osteoide, que se deposita en lminas

encima de la matriz preexistente por deposicin de cristales de fosfato clcico o ms

exactamente de hidroxiapatita; Ca10 ( PO4)6(OH)2.

El Osteoide es un producto cuya modificacin extracelular construye una

estructura orgnica insoluble formada en su mayor parte por colgeno tipo I. Se

forma a razn de 2-3 m al da y cuando alcanza las 20 m, tras madurar durante 10

das, se mineraliza a razn de 1-2 m al da.

2. ANTECEDENTES

31

La vida media del osteoblasto es de 1-10 semanas, transcurrido el cual

mueren por apoptosis, salvo un 15 por ciento que se transforma en osteocitos (no se

sabe por qu unas se transforman en osteocitos y otras no), y otras se transforman en

clulas de revestimiento las cuales no se incorporan a la matriz y adoptan un aspecto

aplanado.

Las Clulas de revestimiento son clulas aplanadas, con escasos organelos y

corresponden a osteoblastos que han concluido la sntesis de matriz sea, por lo que

se encuentran en reposo sobre las superficies seas inactivas. En el adulto pueden

cubrir hasta el 80 por ciento de las superficies trabeculares y endocorticales y estn

separadas del lmite mineralizado del hueso por una fina capa de tejido conectivo. Al

igual que los osteoblastos, estn conectadas entre s y con los osteocitos mediante

uniones comunicantes. Por efecto de diversos estmulos, estas clulas dejan libre la

superficie del hueso, permitiendo la llegada de los osteoclastos. Las clulas de

revestimiento habitualmente no presentan actividad mittica, pero al ser estimuladas

se pueden transformar de nuevo en osteoblastos.

El Osteocito maduro es una clula ovalada envuelta dentro de la matriz por

una laguna (lagunas seas). Son clulas relativamente inactivas aunque su funcin es

crucial para el mantenimiento de la viabilidad sea (tambin llamada homeostasis

esqueltica y mineral del organismo). Estos contactan entre s y con los osteoblastos

a travs de unas prolongaciones que emergen de su superficie creando un sistema

canalicular a travs del cual se transmiten seales a los osteoblastos y de stos a los

osteocitos (conductos de Havers y de Volkmann). Son clulas relativamente

inactivas, no se dividen ni secretan matriz aunque su metabolismo es esencial para la

viabilidad del hueso y para el mantenimiento de la homeostasis (equilibrio de las

condiciones internas dentro del organismo). Su vida media es de varios aos, incluso

dcadas. Es incapaz de renovarse de forma que su reemplazo se hace a travs de la

diferenciacin de las clulas precursoras de los osteoblastos.

El Osteoclasto, es una clula grande, multinucleada (aunque entran en el

sistema hematopoytico como mononucleada y a travs de fusionarse entre ellas se

transforman en multinucleadas de tamao incluso mayor a las 100 m de dimetro),

precursor de los granulocitos macrfagos, cuya funcin es absorber la matriz


32

mineralizada. Es un macrfago rico en enzimas lisosomiales y posee una membrana

celular especializada para el proceso de reabsorcin sea. Su activacin y produccin

parece depender de seales emitidas por los osteoblastos (Cruz, 1994). Al unirse al

hueso, desarrolla su borde ondulado y es con esta forma con la que cumple su

funcin de reabsorcin sea a travs de la liberacin de enzimas.

En cuanto al segundo componente estructural del hueso, el Componente o

Matriz Orgnica, est constituido en su mayor parte por el tejido osteoide, por

colgeno tipo I (95 por ciento) y protenas no colgenas (5 por ciento). Ayuda a que

las clulas conserven su estado diferenciado. Supone el 35 por ciento del peso del

hueso deshidratado y le proporciona la resistencia a la traccin. El colgeno tipo I del

osteoide es el sustrato en el que se deposita el fosfato clcico (mineralizacin). Es un

proceso ordenado, dependiente del tiempo y modulado por las clulas. Se realiza a

razn de 1-2 m al da.

Por ltimo, como tercer componente fundamental del hueso, el Componente o

Matriz Inorgnica est constituido esencialmente por un anlogo de la hidroxiapatita

rica en carbonato denominada apatita sea. Presenta imperfecciones en su estructura

cristalina, lo que le confiere mayor solubilidad y, por tanto, mayor disponibilidad

para la actividad metablica y para el intercambio de lquidos corporales.

Corresponde al 60-70 por ciento del peso del hueso deshidratado y le confiere la

resistencia a la compresin y la cizalladura. El 99 por ciento del calcio, el 85 por

ciento del fsforo y del 40-60 por ciento del sodio y magnesio, reside en el esqueleto.

Los principales factores que regulan el metabolismo seo son el estrs

mecnico (o fuerzas que actan sobre l), los niveles de iones en el espacio

extracelular (calcio y fosfato) y las influencias hormonales (hormonas paratiroideas,

glucocorticoides, esteroides gonadales y metabolitos activos de la vitamina D). En

trminos generales, las enfermedades metablicas del hueso son el resultado de la

alteracin en la funcin de la clula sea, producida por estmulos patolgicos de

tipo fsico, hormonal o inico.

La estructura normal del hueso es bastante uniforme aunque vara segn el

sexo, la edad y la localizacin anatmica, siendo sta ltima importante debido a que

distintas fuerzas mecnicas, segn la musculatura y el peso, dan lugar a una respuesta

2. ANTECEDENTES

33

sea para adaptarse a estas necesidades. Es lo que se conoce como Ley de Wolff

(Wolff, 1892 ). Wolff sostuvo que el hueso debe su forma, densidad y propiedades a

un proceso evolutivo de manera que ste se forma y transforma segn las cargas a las

cuales est sometido, hasta poder soportar dichas cargas de una forma ptima,

afirmando que todo cambio producido en la forma y funcin del hueso, o nicamente

en la propia funcin, viene seguido de ciertos cambios definitivos en la arquitectura

interna y de una alteracin similar en la conformacin externa, en funcin de varias

leyes matemticas.

En un estudio realizado por Issever, en 2003, se demostr mediante la

utilizacin de la micro tomografa computerizada (micro-CT), un aumento muy

significativo de nmero y densidad sea de la malla trabecular en la columna

vertebral de monos sometida durante un determinado tiempo a cargas compresivas.

Con este estudio se confirm la importancia de la ley de Wolf en la remodelacin

sea. Por su parte, Barone en 2003, confirm mediante densitometra a los 6 meses

de la colocacin de implantes, que los que recibieron carga inmediata presentaban

mayor densidad peri-implantaria que los que recibieron carga diferida, corroborando

tambin que la funcin aumenta la mineralizacin.

2.1.5 Biomecnica del hueso

El ultimo aspecto que destacamos del hueso, es la biomecnica. Aunque ste posee

una resistencia a la tensin similar a la del hierro, es tres veces ms ligero y diez

veces ms flexible. El esqueleto se adapta a su funcin especfica en el organismo,

tanto respecto a su configuracin, como a su estructura microscpica. La naturaleza

suele seguir, en general, la ley del mnimo, de tal manera que las funciones

mecnicas de carga y de proteccin se consiguen con el mnimo peso y mxima

eficacia.

De manera general, la resistencia (resistencia a la deformacin) y la rigidez,

lo aportan la fase inorgnica, mientras que la tenacidad (resistencia a la fractura), lo

aporta la fase orgnica. El mineral es duro y frgil, mientras que la protena

(hmeda) es mucho ms blanda pero ms resistente (a la traccin, compresin,


34

torsin). Sin embargo la unin de ambos, combina las propiedades ptimas de

ambos aportando dureza y resistencia (Cano, 2007). El hueso compacto tiene una

porosidad del 5-30 por ciento mientras que el trabecular llega del 30-90 por ciento

(definida como el volumen vaco por unidad de volumen de hueso y representa la

parte proporcional de hueso ocupado por mdula sea). Estos poros interconectados

son los que le dan al hueso una densidad aparente y unas propiedades biomecnicas

inconstantes (Muller, 2001). Esta porosidad del hueso es la que le confiere su

ligereza, de lo contrario un material tan duro sera imposible de transportar en el

cuerpo.

El estudio de las propiedades biomecnicas del hueso permite predecir las

fuerzas que el hueso es capaz de resistir, las posibles consecuencias de las

enfermedades, entender el efecto de envejecimiento y otras caractersticas. Estas

propiedades del hueso van a depender de su contenido acuoso, de su porosidad

(densidad) y del contenido mineral. Avances recientes en las mediciones de la

densidad sea (entre ellas la Tomografa Computerizada Cuantitativa, QCT) han

podido determinar la estrecha relacin existente entre sta y las propiedades

biomecnicas del hueso (Muller, 2001):

Hueso cortical;

Mdulo elasticidad 15-20 GPa.

Resistencia a la tensin 80-150 MPa (disminuye con la

edad).

Resistencia a la compresin 90-280 MPa.

Hueso trabecular;

Existen opiniones dispares entre autores incluso dentro de

un mismo autor en cuanto a las propiedades biomecnicas,

aunque siempre los valores son menores que los del hueso

cortical.

Durante los primeros aos de vida, la adolescencia y la edad adulta joven, la

masa sea o densidad sea va aumentando hasta un momento en el que se hace

constante un pico mximo, alrededor de la tercera dcada de vida. A partir de aqu,

en la cuarta y quinta dcada comienza la prdida sea. Aunque este patrn de prdida

2. ANTECEDENTES

35

no ha sido claramente definido, hay evidencia de que el hueso trabecular precede al

cortical, acelerndose durante la menopausia en las mujeres (Checa, 2000).

En el adulto, alrededor de un 8.0 por ciento del tejido seo se renueva

anualmente, cifra que es superior en el joven e inferior en el anciano. Las mujeres

alcanzan su pico de masa sea antes que los hombres debido a su mayor precocidad

en alcanzar la pubertad. As pues, la masa sea mxima se alcanza a los 30 aos de

edad y depende de factores genticos y ambientales. De los 30 a los 40 aos el

balance seo es igual a cero y la masa del hueso permanece estable. A partir de los

40 aos se instaura un balance negativo y la masa sea disminuye de manera

progresiva. En el hombre, la prdida sea se desarrolla a una velocidad constante de

un 0.5 por ciento anual, mientras que en la mujer se acelera durante los aos de la

menopausia. Al inicio de la octava dcada los hombres han disminuido su masa sea

en un 20.0 por ciento y las mujeres en un 30.0 por ciento.

Existe controversia en la literatura sobre cuando comienza realmente la

prdida sea, el ritmo con que ocurre y la influencia de la menopausia sobre ella.

Muchas de las diferencias observadas han surgido por el uso de diferentes tcnicas

para medir la densidad sea, adems de mediciones en distintas localizaciones del

esqueleto, ya que las prdidas pueden variar segn la localizacin, e incluso la

medicin separada del hueso trabecular con respecto al cortical, ya que el trabecular,

debido a su mayor turnover o tasa de recambio celular y capacidad de respuesta a

estmulos externos, tambin padece una mayor prdida de masa sea no comparable

ni solapable a la del hueso cortical. Vamos ahora a profundizar algo ms tanto en el

tema de la prdida sea, como en las tcnicas de medicin de densidad ya que en

ellas recae una importancia crucial en el mbito implantolgico, como veremos a

continuacin.


36

2.2 OSTEOPOROSIS

2.2.1 Conceptos Generales

La osteoporosis es un trastorno esqueltico que se caracteriza por una disminucin de

su resistencia y que predispone a una persona a un mayor riesgo de fracturas. La

resistencia del hueso refleja principalmente la integracin de la densidad del hueso y

la calidad sea. La densidad del hueso se expresa en gramos de mineral por rea de

volumen (gr/cm3), y la calidad sea se refiere a la arquitectura, la remodelacin, al

dao acumulado (microfracturas) y a la mineralizacin. La OMS la define como una

enfermedad caracterizada por un nivel bajo de masa sea asociado a un deterioro de

la micro-arquitectura del tejido seo proporcionando una mayor fragilidad sea y por

consiguiente un mayor riesgo de fractura.

Se prev en Estados Unidos que, para el 2030, un 20 por ciento de la

poblacin sea mayor de los 65 aos, con lo que la osteoporosis estrechamente

relacionada con la edad, se har ms visible en este grupo de poblacin y el dentista

general diagnosticar un mayor nmero de afectaciones maxilares por la osteoporosis

(Cho, 2004). Se estima adems, actualmente, que la osteoporosis afecta a 75 millones

de personas en Europa, Japn y Estados Unidos, y, en total, a 300 millones de

personas en el mundo, con lo que supone un problema significativo (White, 2002),

originando un aumento considerable de riesgo de fractura sea, entre otras la cadera,

produciendo una elevada morbilidad y mortalidad.

El hueso osteoportico se caracteriza por finas corticales, una densidad de

hueso reducida (mineralizacin dbil) y una falta general de conectividad trabecular

afectando, no slo en un mayor riesgo de fractura, sino tambin a la resistencia de las

estructuras ortopdicas, como los implantes dentales, ya que queda muy disminuido

el mdulo tensil y el de elasticidad (Battula, 2008).

Es una enfermedad multifactorial con forma primaria y secundaria, en la que

se combinan factores endgenos y exgenos que contribuyen a la prdida sea. El

dficit de estrgeno es el factor ms comn en todas ellas.

2. ANTECEDENTES

37

Es habitual distinguir en la osteoporosis dos subtipos: la osteoporosis

primaria de tipo I (postmenopusica) con prdidas seas de tipo trabecular, y las de

tipo II (seniles) con prdidas seas de tipo trabecular y cortical. Mientras que en la

osteoporosis postmenopusica (tipo I), la disminucin de hormonas sexuales en al

mujer a partir de los 50 aos provoca una desmineralizacin intensa de los huesos, en

la osteoporosis secundaria (tipo II) se presenta una etiologa muy diversa producida

por administracin de corticoesteroides, malabsorcin intestinal, enfermedad

heptica, etc., aunque la obesidad parece tener un efecto protector.

Clnicamente la osteoporosis no manifiesta ningn sntoma hasta que no

acontece la fractura. El diagnstico de la misma se realiza a travs de distintas

pruebas radiolgicas complementadas con pruebas de recambio seo (Abascal,

2008).

Se han llevado a cabo numerosos esfuerzos en el desarrollo de mtodos para

la cuantificacin de la densidad sea del esqueleto, de manera que la osteoporosis

pueda ser detectada de una forma precoz. Actualmente no existe un consenso sobre

que mtodo o mtodos son los ms eficaces para el diagnstico de la falta de

densidad sea de un paciente y en qu lugar anatmico es ms recomendable

realizarlo, siendo esto de considerable importancia (Abascal, 2008). El hueso

trabecular a causa de su elevado turnover o tasa de recambio celular, que es ocho

veces mayor que la del hueso cortical, lo convierte en el lugar primario a investigar

para el diagnstico precoz de prdida sea. El anlisis del hueso trabecular es muy

til para predecir el riesgo de fractura de los huesos. As, Jonasson en 2001,

comprob que una trabeculacin densa indica una DMO (densidad mineral sea)

normal, mientras que una trabeculacin menos densa indica osteopenia.

Segn el Instituto Nacional de la Salud y Centro Nacional de Informacin

sobre la Osteoporosis y las Enfermedades seas, la densitometra sea es una prueba

de la densidad mineral sea (DMO) para determinar de forma eficaz la salud de los

huesos (Bethesda, 2006). Adems, los valores de densidad deben medirse en gr/cm3.

Por otra parte, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), una vez medida

la densidad sea se compara con la densidad sea de un adulto joven sano y la

diferencia se expresa en unidades de desviacin estndar (DE) y el riesgo de fractura


38

u osteoporosis va a depender de lo que se aleje ese valor medio de densidad de la

desviacin estndar (DE) (Sturtridge, 1996).

La clasificacin que establece la OMS para la osteoporosis segn la densidad

sea, es la siguiente (Corral, 2002):

Normal ; densidad sea entre +1 y -1 DE del promedio para un adulto joven.

Baja densidad sea u osteopenia; densidad sea entre -1 y -2,5 DE por

debajo del promedio para un adulto joven.

Osteoporosis; densidad sea por debajo de -2,5 DE del promedio de un adulto

joven.

Osteoporosis grave; densidad sea por debajo de -2,5 DE del promedio para

un adulto joven y adems han ocurrido una o ms fracturas producidas por la

osteoporosis.

Actualmente, en el diagnstico de la osteoporosis, slo se pueden recomendar

abiertamente las tcnicas de QCT (Tomografa Computerizada Cuantitativa) y DXA

(Radiacin X de Absorciometra Dual) como las ms fiables a la hora de medir la

densidad del hueso y aunque no existe un criterio unificado sobre qu localizacin es

la idnea para su diagnstico mediante pruebas radiogrficas, s se considera que, en

mujeres, el indicador ms fiable de riesgo de fractura es la cadera, siendo el

antebrazo en hombres (Abascal, 2008).

2.2.2 Afectacin maxilar de la Osteoporosis

Aunque la osteoporosis es un problema de primer orden en sanidad pblica,

su efecto en los maxilares es controvertido. En algunos estudios se relacionan

osteopenias esquelticas con las maxilares pero en otros no. Estas diferencias pueden

ser debidas a distintas variables que afectan a la densidad sea en los maxilares,

como puede ser enfermedad periodontal, nutricin, gentica, medicaciones previas,

etc. (Torres, 2006).

2. ANTECEDENTES

39

La afectacin maxilar de la osteoporosis ha sido controvertida durante mucho

tiempo, aunque los estudios actuales parece que se inclinan por la hiptesis de que la

osteoporosis afecta tambin a los huesos maxilares (como huesos que son)

reducindose el espesor de las corticales y disminuyendo el nmero y tamao de las

trabculas de hueso esponjoso (Choel, 2003; Cho, 2004; Heo, 2006; Jonasson, 2006).

La osteoporosis se caracteriza por una prdida de masa sea, alteracin de la

microestructura y reduccin de la capacidad regenerativa del hueso, y ha sido durante

tiempo considerada como una contraindicacin relativa o factor de riesgo para la

colocacin de implantes dentales, al principio contraindicacin absoluta y

posteriormente relativa. Esta hiptesis parte de la premisa de que la osteoporosis

afecta de la misma manera a los huesos maxilares que a los del resto del esqueleto

seo, y que la alteracin en el metabolismo del hueso puede alterar la cicatrizacin

de los tejidos alrededor de los implantes. Estos ltimos datos han aportado algo de

luz y han dejado claro que actualmente s se ha demostrado la relacin entre

osteoporosis y prdida de masa sea mandibular, sobre todo en zonas posteriores,

confirmado por estudios de medicin de las densidades seas (DXA, QCT e

histomorfomtricos) (Choel, 2003; Cho, 2004; Heo, 2006; Jonasson, 2006), aunque

no se ha encontrado su relacin con la prdida de implantes (Mellado, 2010). De aqu

radica la importancia del anlisis de la osteoporosis as como de los factores

asociados y predisponentes de cada paciente antes de una ciruga sea maxilar. Entre

ellos destacamos la edad, el sexo y los factores de riesgo.

En relacin con la edad, a partir de los 50 aos, el hueso mandibular sufre un

continuo descenso en su contenido mineral (DMO), transformndose sus corticales

en ms porosas y ms finas mientras que el hueso trabecular no sufre cambio con la

edad y, slo en hombres, tiende a aumentar un poco a partir de los 80 aos (Parfitt,

1983; Ulm, 1999; Devlin, 2007; Ulm, 2009). Este hecho ha dado lugar a que algunos

autores utilicen la valoracin radiogrfica del grosor de las corticales mandibulares

para predecir el grado de osteoporosis del esqueleto general de un paciente,

relacionada con la edad (Horner, 2002; Taguchi, 2006; Naitoh, 2007; Okabe, 2008).

En cuanto al sexo, como diferencia principal, en mujeres se pierde hueso por

un exceso en la reabsorcin producida por los osteoclastos, observndose una


40

trabcula atrofiada. En hombres, se pierde hueso por un defecto en la formacin de

los osteoblastos, apareciendo una topografa trabecular atenuada (Aarn, 1987; Xu,

2005).

La mandbula al igual que otras partes de esqueleto, deriva en una prdida de

DMO (densidad mineral sea, la cual informa sobre la calidad del hueso) como de

CMO (contenido mineral seo, el cual informa sobre la cantidad sea) relacionada

con el sexo y la edad.

En lo que atae a los factores de riesgo asociados a una osteoporosis crneo-

mxilo-facial, se distinguen adems de la edad y el sexo ya mencionados, el estatus

endocrino, el estilo de vida, los antecedentes familiares, la menopausia, el tamao

corporal y la cultura (Hohklweg-Majert, 2005). Sin embargo los parmetros

biomecnicos como la duracin del estatus edntulo, son los predominantes, dato que

vuelve a corroborar la ley de Wolff, ya que la falta de funcin por la prdida de los

dientes crea una progresiva prdida de masa y densidad sea en los maxilares

(Misch, 2009).

La prdida adicional de dientes, relacionada con el estatus socio-cultural,

conlleva a una mayor reabsorcin sobre todo vertical de la cresta sea, llegando a

convertirse en algunos casos en crestas en filo de cuchillo o en punta de lpiz (Ulm,

1997). Este proceso parece ser debido a una prdida fisiolgica de las fuerzas

transmitidas por las races de los dientes, as como por la presin ejercida por las

prtesis colocadas que acta directamente sobre el hueso cortical y no sobre el

trabecular como lo hacen las races. Parece, pues, que existe una respuesta adaptativa

de la mandbula al estrs mecnico derivado de la masticacin y se manifiesta no

slo en la zona de insercin muscular sino tambin en el hueso alveolar mandibular

de la zona molar (Sato, 2005), evidenciando que el proceso de osteoporosis oral est

mediado por la actividad muscular (Naitoh, 2007). Este dato la equipara a la

osteoporosis general, en la que la actividad fsica es un factor preventivo de la

misma.

Choel en 2003, en un estudio sobre 63 mandbulas humanas frescas

analizadas con DXA concluy que el hueso cortical est ms afectado por causa

2. ANTECEDENTES

41

sistmicas como edad y sexo, mientras que el trabecular o esponjoso por causas

dependientes del estatus dental, actividad muscular y trauma oclusal. Luego la edad

parece que afecta ms a la cantidad de hueso que a la calidad.

En cuanto a la prdida de dientes, se reduce la actividad muscular por

prdida de las cargas oclusales y potencia la prdida de masa y densidad sea. La

prtesis dentales cargadas sobre implantes, recuperan las fuerzas oclusales y la

actividad muscular mejorando la densidad del hueso. Los problemas con la

osteoporosis slo ocurren cuando las prdidas en contenido y densidad sea son muy

severas y las fracturas de huesos empiezan a sucederse.

Un tema importante y de candente actualidad, es la repercusin en

implantologa de un problema de primer orden mundial como es la osteoporosis, ya

que sabiendo las consecuencias de sta en los maxilares del macizo facial, la

pregunta que cabra sera sobre la repercusin que podra tener sta en los

tratamientos de implantologa bucal. Existe poca literatura al respecto sobre si es

necesario tomar medidas alternativas en las cirugas maxilofaciales de pacientes con

osteoporosis.

La prdida de densidad sea maxilar a lo largo de la vida, puede llegar a ser

una importante contraindicacin relativa en pacientes con hueso comprometido.

Algunos autores sugieren que los implantes son ms propensos a fracasar en huesos

con una capacidad de remodelacin disminuida, como es el caso de los huesos

osteoporticos, mientras que otros promueven la colocacin de implantes en tales

sitios para disminuir la merma sea relacionada con la edad y con factores

psicolgicos.

En estudios sobre ratas ovariectomizadas, donde se les induce una deficiencia

de estrgenos y asociado un descenso significativo de la densidad sea (Sakakura,

2006), se concluye que a pesar de que las condiciones del hueso sean similares a las

condiciones de huesos osteoporticos (corticales finas, porosas, falta de

mineralizacin de la matriz adelgazamiento de trabculas, etc.), la osteointegracin

de los implantes es posible y se da de la misma manera que en huesos normales,

aunque, debido a la escasa capacidad regenerativa, parece que son necesarios

periodos ms largos de espera, as como otros estudios que confirmen el

mantenimiento a largo plazo, y las capacidades de carga los mismos (Cho, 2004).


42

En un estudio de Mardini en 2006, se intent comparar en 70 pacientes

varones la correlacin entre los datos densitomtricos proporcionados por DXA a

nivel de la columna vertebral y cadera, con los datos obtenidos por radiografas

digitales con calibracin de la escala de grises y se concluy que existe una fuerte

correlacin en el diagnstico de la osteoporosis, entre los datos del DXA a nivel de

columna, y los de radiografa digital calibrada a nivel apical de mandbula en zonas

posteriores, con lo que se concluye que estas zonas de la mandbula son tiles para

detectar el grado de osteoporosis de los pacientes, siendo adems ms asequible y

econmica.

En una amplia revisin bibliogrfica sobre osteoporosis y sus repercusiones

en ciruga mxilofacial (Hohklwert-Majert, 2005), se concluy que, si bien la

osteoporosis afecta a los huesos maxilares, su repercusin en los tratamientos de

implantes es controvertido y necesita de mejores vas para cuantificar la prdida sea

e incluir en los estudios factores importantes como diferencias de la DMO, tanto

nter/intra-individuo, como en localizaciones especficas as como factores asociados

como la enfermedad periodontal (en la cual los procesos inflamatorios conllevan a

una prdida de masa sea), procedimientos de aumento seo, cargas tempranas etc.

Conviene destacar la importancia de las conclusiones obtenidas en esta revisin,

sobre la afectacin de la osteoporosis a los implantes dentales segn los diversos

autores;

La osteoporosis es ms caracterstica en el maxilar superior que en la

mandbula por el mayor contenido en hueso trabecular de sta (confirmado en 73

publicaciones de la revisin bibliogrfica).

Los implantes fallan 3 veces ms en el maxilar superior que en la mandbula,

achacado a un descenso mayor en la calidad sea del maxilar debido a causas

biolgicas como lo puede ser la osteoporosis (Hua, 2009). Los implantes parecen ser

ms estables a largo plazo en huesos Tipo I, versus Tipo III (Esposito, 1998; Bischof,

2004).

El factor ms importante asociado a prdida prematura de implantes, parece

ser el trauma quirrgico y la estructura sea del lecho implantolgico. En prdidas

tardas la causa suele ser perimplantitis y sobre carga oclusal. La osteoporosis parece

2. ANTECEDENTES

43

no tener relacin con la prdida de implantes, De hecho, cabe mencionar un estudio

de Amorim en 2006 en el que slo perdi un implante de 82 colocados en pacientes

con distintos grados de osteoporosis, ste perteneca a un paciente con osteoporosis

severa. Concluyendo as que la osteoporosis no afecta a la osteointegracin de los

implantes.

Slo en dos artculos de la revisin, se menciona y analiza la osteoporosis

como factor predisponente a tener en cuenta.

Las superficies rugosas de los implantes y la forma de la espira, parecen tener

un papel relevante en la estabilidad primaria de los mismos.

Las manifestaciones orales de la osteoporosis, no se consideran como

contraindicacin a la hora de la colocacin de implantes. El riesgo de fracaso de los

mismos, no parece ser mayor en ste grupo de pacientes, ya que la curacin sea

alrededor del implante parece ser la misma (Amorim, 2006).

El efecto de la terapia hormonal en la osteointegracin de los implantes es

controvertido encontrando estudios en los que la terapia con estrgenos tiene un

efecto positivo en el maxilar mientras que en otros no se encuentran diferencias

significativas.

La formacin sea tras la colocacin de implantes no difiere en adultos de

jvenes a pesar de la mayor incidencia de osteoporosis en los primeros.

Parece existir una relacin entre prdida de densidad/contenido seo (DMO y

BMC) y una reduccin en la cresta residual alveolar (la cual se reduce ms que la

basal por su mayor contenido en hueso trabecular). Coincide con estudios de

trabeculacin de Ulm en 1997 donde se confirma que el hueso basal es ms denso

que el hueso ms crestal.

Aunque existen muchos factores causales comunes, no se puede demostrar

una relacin entre periodontitis y osteoporosis. Sin embargo los pacientes

osteoporticos suelen ser ms edntulos.


44

La evaluacin de cambios en DMO/CMO requiere de un mtodo adecuado,

entre los que destacan el DXA y el QCT. Aunque deben realizarse ms estudios que

comparen estos dos mtodos en el anlisis de la prdida de masa sea oral.

Vamos a continuacin a arrojar algo de luz a los estudios realizados sobre

densidad sea, ya que existe disparidad de datos obtenidos en los mismo, distintos

mtodos de medicin de los mismos, as como diversidad en la importancia atribuida

a la misma.

2. ANTECEDENTES

45

2.3 DENSIDAD MINERAL SEA (DMO)

2.3.1 Conceptos Generales

Como ya se ha mencionado anteriormente, en el estudio y anlisis del hueso la

importancia recae en el hueso esponjoso o trabecular debido a su elevado turnover o

tasa de recambio celular y por su actividad metablica. El hueso esponjoso se

caracteriza por poseer una estructura porosa que se mide mediante la densidad

aparente (ap) o densidad estructural. Para diferenciar sta de la densidad de la

matriz mineralizada o densidad mineral sea (DMO) se debe descontar el volumen

de los poros de la masa total, de esta forma la densidad aparente es directamente

proporcional a la porosidad del hueso. El aumento del rea ocupada por los poros

implica una disminucin de las propiedades mecnicas del hueso, existiendo una

relacin inversa entre la DMO y la resistencia a la fractura sea (Planas, 2006).

Las propiedades mecnicas del tejido seo son modeladas en funcin de la

densidad aparente del tejido (ap), definida como la masa de tejido mineralizado

dividido por el volumen total incluyendo el de los poros. Es importante notar que la

densidad calculada con la tomografa computerizada incluye la masa de otros tejidos

como mdula, grasa y sangre los cuales no tienen la capacidad de soportar carga.

Esto implica hacer una correccin de la densidad tomada de las tomografas para

obtener la densidad real del tejido.

Esta correccin ya fue estudiada por Taylor, en 2002, quien postul que

debido a la imposibilidad obvia de medir densidad real en seres vivos, se realiz para

este trabajo la correccin de la curva de calibracin utilizando la metodologa

propuesta por los autores. De esta forma, se consider que una densidad aparente de

valor 0 gr/cm3, corresponde a la densidad de la fase medular y la mxima densidad

aparente est asociada a la mxima densidad del tejido cortical de 2 gr/cm3.

Para poder correlacionarlos con los valores de CT y determinar los valores

extremos de unidades Hounsfield (HU) se analizaron 60 tomografas de la difisis

del hueso radio donde se encontraron los valores mnimos (cavidad medular) y

mximos (cortical) de densidad. A partir de los resultados de este anlisis se asign

el valor de -170 HU para la densidad aparente 0 gr/cm3 y 1914 HU para 2 gr/cm3.


46

Asumiendo una relacin lineal entre estos dos puntos, el modelo matemtico

entre densidad aparente y HU qued finalmente establecido por la ecuacin

presentada en la siguiente figura (Fig. 5) (Buroni, 2004).

ap= [gr/cc]

Las propiedades del hueso esponjoso dependen, pues, de su densidad

aparente, de tal forma que los valores del mdulo elstico y resistencia varan con el

cubo o el cuadrado de sta, respectivamente. As, la densidad del hueso esponjoso

oscila entre 0.1 y 1 g/cm3, mientras que la del hueso cortical es de aproximadamente

1.8 g/cm3. Las trabculas del hueso esponjoso tienen una densidad que flucta entre

1.6 y 1.9 g/cm3, muy similar a la del cortical.

Es importante sealar algunos datos relacionados con la historia de la

densidad sea, para de esta forma poder establecer premisas y pautas de actuacin

acordes a la misma.

El concepto de masa sea (predecesor de la densidad sea) se desarroll a

partir de los aos sesenta cuando se establecieron unos valores de masa sea cortical,

calculando el ancho de la cortical metacarpiana en una radiografa simple de mano.

A este procedimiento se le llam radiogramametra metacarpiana y sigue siendo

utilizada hoy da por su sencillez y bajo coste. El calcio contenido en los huesos tiene

la capacidad de absorber radiacin y, de hecho, lo hace en una proporcin mayor que

las protenas y que los tejidos blandos. La cantidad de energa en forma de rayos X

que es absorbida por el calcio en una seccin sea concreta refleja el contenido

Figura 5 : Ecuacin de Buroni

2. ANTECEDENTES

47

mineral seo. Si dividimos el contenido mineral seo por el rea o por el volumen

del hueso que queremos estudiar obtendremos una estimacin de la DMO (Planas,

2006).

A partir de aqu se fueron creando nuevos mtodos para cuantificar la masa

trabecular. Aparecieron entonces los istopos radiactivos, abriendo as un campo de

aplicacin en la medicina nuclear culminando con el nacimiento de la absorciometra

que en su evolucin ha creado el DXA (radiacin x de absorciometra dual).

El estudio y anlisis de la estructura interna o arquitectura sea con el fin de

reflejar las propiedades biomecnicas del hueso, se describe en trminos de calidad o

densidad sea, y, aunque estos trminos no son sinnimos, los utilizamos de forma

homloga ya que la densidad es la mejor caracterstica para expresar la calidad del

hueso la cual es mucho ms amplia. Y es sta un factor determinante en cada punto

de la prctica implantolgica como el plan de tratamiento, diseo del implante,

tcnica quirrgica, tiempo de curacin, posibilidad de cargas tempranas, etc. (Misch,

2009).

2.3.2 Clasificacin

Existen mltiples clasificaciones del hueso en cuanto a calidad y cantidad,

tanto en maxilar superior como en inferior. Un factor importante dentro de la calidad

del hueso es la densidad. Entre las ms conocidas en cuanto a densidad, que es lo que

compete a este estudio, cabra destacar;

Lekholm y Zarb ( 1985 ) Establecieron una clasificacin sea basada en la macroestructura donde la

morfologa y la distribucin de la cortical y del hueso trabecular determinan la

calidad del mismo. Inicialmente fue Linkow, en 1970, quin estableci las tres

primares categoras y posteriormente Lekholm y Zarb las completaron aadiendo una

cuarta, tal y como se representa en la siguiente figura (Fig. 6).


48

Tipo 1: Se compone casi exclusivamente de hueso compacto homogneo.

Segn los autores, este era el ideal con presencia de algunas trabculas espaciadas

con pequeos espacios medulares. Actualmente este concepto ha sido revocado

debido a la escasa vascularizacin del mismo lo que lo convierte en poco ptimo

para la colocacin de implantes.

Tipo 2: El hueso compacto ancho rodea el esponjoso denso. Esta parte

esponjosa presenta espacios medulares ligeramente mayores con menor uniformidad

en el patrn seo. Segn los autores este hueso era suficiente para los implantes.

Tipo 3: La cortical delgada rodea el hueso esponjoso denso. Grandes espacios

medulares entre las trabculas seas. Este hueso segn los autores, provocaba las

desadaptacin del implante.

Tipo 4: La cortical delgada rodea el abundante hueso esponjoso poco denso.

Hoy en da se confirma la existencia de dos puntos dbiles en esta

clasificacin, ya que por un lado es subjetiva y depende del observador y, por otro,

da un valor entero para toda la arcada (Myoung, 2001).

Jensen (1989): Jensen, posteriormente, complet esta clasificacin con una correlacin entre

estas calidades y la localizacin anatmica exacta (Jensen, 1989).

Misch ( 1993 ): (Misch, 1993) Misch, en 1993. defendi una clasificacin sea relacionada con la densidad,

donde la percepcin subjetiva tctil en el fresado durante la colocacin de implantes

y radiogrfica, estableca la densidad del hueso. Ms tarde, Friberg en 1995, intent

Figura 6: Densidades seas Lekholm y Zarb

2. ANTECEDENTES

49

objetivizar esta percepcin durante el fresado analizando la resistencia de que ofrece

el hueso al corte y a la penetracin del implante. Los clasific en;

Hueso D1: Hueso compacto/cortical denso.

Hueso D2: Hueso compacto de denso a poroso con trabeculacin densa en el

interior.

Hueso D3: Hueso compacto fino y poroso con trabeculacin fina.

Hueso D4: Hueso esponjoso con trabeculacin casi sin presencia de compacto.

Hueso D5:Hueso muy blando con mineralizacin incompleta y amplios

espacios intratrabeculares.

Lindh 1996: Fue Lindh en 1996 quien concluy que era imposible la exactitud de la

anterior clasificacin debido a la gran variacin nter-observador (49-64 por ciento) e

incluso intra-observador (75-86 por ciento) as que propuso una nueva taxonoma

basada en la evaluacin del factor trabecular, estudiando radiografas periapicales.

Actualmente todava hay autores que evalan la calidad sea a travs de

ortopantomografas de forma subjetiva y slo diferenciando el hueso denso del

rarefacto (Amorim, 2006). Las ortopantomografas, a pesar de haber estudios en

contra, generalmente no son aceptadas para poder discriminar pequeos cambios en

las densidades, siendo slo capaces de distinguir el hueso duro del blando, debido a

que las tablas seas laterales con frecuencia enmascaran la densidad sea trabecular

(Misch, 2009 ), y a valorar el correcto posicionamiento del implante (Coen, 2006).

Trisi y Rao 1999: Trisi y Rao, en 1999, demostraron a travs de estudios histomorfomtricos

que la clasificacin subjetiva de Misch de la percepcin tctil resultaba pobre a la

hora de discernir cambios finos en la densidad. Slo era capaz de diferenciar el hueso

blando del duro pero nada ms, es decir, entre D1 y D4 era constatable, pero exista

una gran variabilidad de rangos entre D2 y D3.


50

Norton y Gamble 2001: Concluyeron que era necesaria una clasificacin cuantitativa de la calidad del

hueso que adems fuera preoperatoria y no dependiese del operador (Norton, 2001),

as que elaboraron una basada en el anlisis con Tomografa Computerizada (CT) y

las unidades Hounsfield (HU). De esta forma complementaron la clasificacin de

Lekholm y Zarb con una escala objetiva de medicin de la densidad;

Tipo I: > 850 HU

Tipo II: 500-850 HU

Tipo III: 500-850 HU

Tipo IV: 0-500 HU

Este mtodo es un indicador pronstico del xito del implante y adems

sitio-especfico, es decir capaz de informar en cada futuro lecho del implante qu

calidad de hueso existe. Estos mtodos permitan analizar el contenido seo aunque

sin valorar las propiedades materiales y estructurales del hueso, es decir, la trabcula

sea, la micro arquitectura, la cual es fundamental a la hora de comprender la

competencia mecnica del hueso.

Esta clasificacin, hoy todava vigente, sigue siendo en parte subjetiva,

debido a la gran variabilidad de rangos de densidades que se encuentran, sobre todo

el los huesos tipo II y IV, adems de ser flexible por presentar una escala de valores,

ms que valores absolutos. En un principio, Norton y Gamble aunaron las categoras

II y III debido a que con la evaluacin visual subjetiva no se puede diferenciar una de

otra.

Misch posteriormente (Misch, 1999) complet su clasificacin sea dndoles

valores en unidades Hounsfield con rangos de variacin ms pequeos, y

aadindoles una percepcin tctil (grado de perforacin de distintos materiales) y

as poder comunicarlo al resto del mundo. Este tipo de clasificacin pretendi ser un

lenguaje universal dentro del mbito de la odontologa, con el fin de establecer

protocolos de actuacin en base a cada percepcin tctil. Se muestra en la siguiente

tabla: (Tabla 1)


52

2.3.3 Influencia de la DMO en implantologa

Fue inicialmente Jensen en 1989 y posteriormente un sinfn de autores, quienes

contrastaron que la calidad del hueso depende en gran medida, entre otros factores,

de su posicin en la arcada. Encontrndose una mayor densidad en la zona antero-

inferior seguida de la zona antero-superior, zona postero-inferior y ocupando en

ltimo lugar la zona postero-superior. Adems se ha relacionado de forma estrecha, a

travs de varios grupos clnicos independientes, una mayor supervivencia de los

implantes en las zonas de mayor densidad, decreciendo conforme va cambiando su

posicin en la arcada hacia zonas de hueso de peor calidad (Misch, 2009), residiendo

la clave del xito en la estabilidad primaria de los implantes, que depende en gran

medida de la densidad sea.

Son necesarios tres requisitos para la estabilidad primaria o fijacin rgida

inicial de los implantes que asegure su xito:

Preparacin atraumtica del hueso.

Aproximacin del hueso vivo a la superficie biocompatible del implante.

Ausencia de micromovimiento durante la curacin.

Y todos estos requisitos dependen de la densidad sea del lecho. Adems la

supervivencia a largo plazo de los implantes depende en gran medida de la

resistencia del hueso a las cargas transmitidas por estos y esa resistencia est

directamente relacionada con la densidad sea tambin.

Vamos a comentar superficialmente algunos caractersticas biomecnicas del

hueso importantes y su relacin con la densidad sea, que influyen de manera

significativa en el xito de nuestros implantes:

Cabe mencionar dentro de las caractersticas de la DMO y su influencia en

implantologa, la resistencia que presenta el hueso, de tal forma que, entre el hueso

tipo I y el tipo IV segn la clasificacin de Misch, se observa una diferencia de

resistencia a la compresin de 10 veces, siendo el hueso tipo II un 50 por ciento ms

2. ANTECEDENTES

53

resistente que el tipo III. Y el hueso tipo I, diez veces ms resistente que el hueso tipo

IV. En huesos tipo IV el riesgo de fracaso de los implantes es bastante elevado

incluso en huesos tipo III con cargas oclusales.

En cuanto al mdulo de elasticidad, este valor hace referencia a la cantidad de

deformacin relativa (cambio de longitud respecto a la original) que sufre un objeto,

en este caso el hueso o implante, como resultado de la aplicacin de una carga o

estrs en el mismo. Indica la rigidez del material, siendo el mdulo de elasticidad del

hueso mayor que el del titanio del implante, con lo que ante una carga o estrs este

titanio va a sufrir una deformacin distinta (menor) a la del hueso, de modo que se

van a producir microdefomaciones, microespacios (microgaps) y por tanto

micromovimientos.

Este mdulo de elasticidad est relacionado con la densidad del hueso, ya que

se ha comprobado (Misch, 1993) que vara en la mandbula en funcin de la densidad

sea existente. El mdulo de elasticidad del hueso tipo II es mayor que el de tipo III

y ste, a su vez, mayor que el de tipo IV. Ante una carga en un hueso tipo IV, la

diferencia de microdeformacin entre el implante y el hueso es mayor,

producindose micromovimientos y fracaso del implante.

En lo relativo al porcentaje de contacto hueso-implante, entendida como la

cantidad de hueso en contacto con el implante Bone to Implant Contact (BIC), sta

proporciona una mayor estabilidad primaria, un mayor rea de disipacin de fuerzas

ante la actuacin de las cargas, adems de permitir una menor microdeformacin de

las estructuras. El BIC es significativamente mayor en hueso cortical que en el

trabecular, luego el BIC tambin se relaciona de forma directa con la densidad sea,

ya que huesos tipo I y II (ms densos) que van a permitir una mayor superficie de

hueso en contacto con los implantes que los tipo III y obviamente el tipo IV.

En general, un prdida de masa sea entendindola como prdida de densidad

sea, puede acarrear un menor contacto entre hueso e implante BIC lo que conlleva

irremediablemente a una menor estabilidad primaria del mismo (Yamazaki, 1899).

Cabe mencionar adems un hecho caracterstico como es el estrs en la

interfase hueso-implante, el cual puede suponer una prdida de hueso crestal y

fracaso temprano del implante. Se ha observado que, en funcin de la densidad de

hueso, el estrs en la interfase vara. Ante una misma carga, el estrs en hueso tipo I

se concentra a nivel crestal y es bajo, y conforme disminuye la densidad del hueso,


54

ste se va dirigiendo hacia apical y aumentando de intensidad. Esto es debido a que

conforme disminuye la densidad del hueso, ste, ante una carga, se deforma en

mayor medida, crendose mayor espacio en la interfase hueso-implante y

permitiendo, as, la extensin del estrs hacia apical.

El estrs depende de la deformacin relativa del hueso y esta relacin es

bidireccional, es decir ante una mayor deformacin del hueso, se produce una mayor

propagacin del estrs y, ante un mayor estrs, una mayor deformacin relativa del

hueso.

Por tanto, y como conclusin, a estos factores afectados por la densidad:

Cada densidad sea presenta una resistencia.

Cada densidad sea presenta un mdulo de elasticidad distinto.

Cada densidad presenta un BIC distinto (porcentaje contacto hueso-

implante).

Cada densidad presenta una distribucin distinta de deformacin

relativa y por tanto de estrs en la interfase hueso-implante.

Estos cuatro factores estn ntimamente relacionados entre s, de tal forma

que una densidad baja incluye un mdulo de elasticidad bajo y presenta una

resistencia menor a la fractura, produciendo que las cargas habituales de masticacin

se transfieran en forma de estrs hacia el pice, generndose microdeformaciones y

disminuyendo as el porcentaje de contacto hueso-implante (BIC).

El estrs en la interfase hueso-diente tambin tiene una funcin significativa

en cuanto a la modificacin en la densidad sea, as, cuando se pierde un diente, el

hueso alveolar empieza a disminuir su tamao y densidad. McMillan estudi, en

1926, la separacin entre trabculas en relacin con las diferentes fuerzas de

masticacin, comprobando que la densidad sea depende directamente de la tensin.

De este modo cuanto mayor sea la tensin fisiolgica, mayor ser la densidad

del hueso. Si se pierde un diente (y, por consiguiente, deja de transmitir las

tensiones), se empieza a reabsorber ms hueso del que se forma. Si perdura esta

situacin de edentulismo, ms trabculas seas van desapareciendo. Este marco de

2. ANTECEDENTES

55

prdida comienza al cabo de unos meses de la edentacin y contina mucho tiempo

afectando tanto al hueso cortical como al trabecular.

Dada la importancia de la densidad sea en la implantologa actual, se est

promoviendo, actualmente el adaptar el plan de tratamiento (seleccin del implante,

tiempo de curacin, tipo de carga, tipo de preparacin del lecho, etc.) a la densidad

sea existente de tal forma que se estn obteniendo xitos similares en todos los tipos

seos (Misch, 2009).

Estudios recientes en la literatura mdica muestran, aunque con resultados

todava no concluyentes, que en la enfermedad periodontal existe una prdida de

densidad sea crestal antes de producirse la deficiencia en altura sea, ofreciendo as,

a travs de los mtodos de medicin de la DMO, una tcnica sensible para la

deteccin precoz de prdidas seas crestales (Khul, 2000).

2.3.4 Ventajas e inconvenientes en implantologa

Segn Mish (Mish, 2009), cada densidad sea presenta unas ventajas y unos

incontentes, siendo fundamental analizarlos antes de colocar implantes:

Hueso TIPO I Ventajas en implantologa:

Homogneo y denso.

Hueso lamelar denso con sistemas Haversianos complejos capaz de

soportar cargas intensas.

Resistencia sea excelente durante la osteointegracin.

Caracterstico de mandbula anterior.

Mayor porcentaje de BIC (contacto hueso-implante) tras la curacin

inicial (superior al 80 por ciento).

Mayor BIC final y mayor resistencia de todas las densidades.

El estrs slo alcanza la porcin coronal, no llegando al pice, con lo

que los implantes cortos son la eleccin ptima. Implantes mayores

sobrecalientan este tipo de hueso.


56

Capacidad de carga inmediata ptima por su resistencia a los

micromovimientos.

Hueso TIPO I Inconvenientes en implantologa:

Presenta menos vascularizacin intrasea, con lo que depende ms del

periostio.

Peor, pues, capacidad de regeneracin.

El trauma quirrgico resultado del sobrecalentamiento por el fresado

es la causa ms habitual de fracaso.

Mayor rea de hueso no vital, que se necrosa y se remodela, tras el

fresado.

La segunda causa de fracaso en este tipo es el exceso de torque final,

que produce necrosis sea sobre todo a nivel crestal.

Hueso TIPO II Ventajas en implantologa:

Trabeculacin de un 40-60 por ciento ms resistente que el hueso tipo

III.

En zona anterior mandibular y a veces en zona posterior de la misma.

Curacin de la interfase hueso-implante excelente y osteointegracin

muy predecible.

El aporte vascular permite una hemorragia durante la preparacin del

lecho que ayuda adems de a no sobrecalentar el hueso durante la

osteotoma, a la curacin de la interfase hueso-implante.

El porcentaje de BIC es del 60-70 por ciento a los 4 meses y de hueso

lamelar.

Hueso TIPO II Inconvenientes en implantologa:

Variables entre el hueso tipo II y III.

Hueso TIPO III Ventajas en implantologa:

Zona anterior maxilar y posterior de ambas arcadas.

Aporte sanguneo excelente para la curacin inicial.

2. ANTECEDENTES

57

Debido a la hemorragia en la preparacin y a la escasez de la misma,

el sobrecalentamiento es mnimo.

Hueso TIPO III Inconvenientes en implantologa:

Dado que su preparacin es ms sencilla, suele ser ms delicada de

manejar.

Porcentaje de BIC es un 50 por ciento.

Importancia de no avellanar, ya que el hueso cortical crestal

proporciona una estabilidad primaria difcil de obtener si se elimina.

La existencia de paredes corticales vestibulares o linguales pueden

guiar la colocacin del implante dentro de este hueso hacia una zona

no prevista.

Se recomienda un perodo de curacin ms largo y carga gradual.

Hueso TIPO IV Ventajas en implantologa:

Realmente, este tipo de hueso no presenta ventajas.

Hueso TIPO IV Inconvenientes en implantologa:

Zonas posteriores del maxilar y raramente en mandbula, aunque en

ocasiones aparece.

El porcentaje de BIC es del 25 por ciento y las trabculas son 10 veces

menos resistentes que el hueso tipo I.

La obtencin de estabilidad primaria constituye un desafo importante.

La carga progresiva y los tiempos de espera para la curacin

aumentados son premisa habitual.

2.3.5 Tcnicas de medicin de la densidad sea

El desarrollo de los mtodos de cuantificacin de la masa sea ha marcado la

evolucin conceptual de la osteoporosis. Las tcnicas generales de medicin de la

densidad sea son numerosas. Fueron desarrolladas en sus inicios para la medicin

de la densidad sea general del esqueleto y su evolucin ha ido especializndose en

determinadas zonas del organismo.

2. ANTECEDENTES

59

del hueso, es decir, la resistencia a la fractura, no es capaz de analizarla debido a que

depende de la cantidad y distribucin de la trabcula sea y de su matriz as como de

la calidad microscpica (Lee, 2004). Para un mayor detalle, recurrimos a un anlisis

estructural preciso, como es el micro-CT y la histomorfometra, ambos mtodos ms

invasivos. Todava algunos autores miden la densidad del alveolo mediante

radiografas intraorales (Oltramari 2007).

En cuanto a las perspectivas fu

tesis_densitometría osea.pdf

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