UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TESISDESARROLLO DE CANCER Y DISPLASIA DE VESICULA BILIAR EN RELACIN CON EL TIEMPO DE ENFERMEDAD DE COLELITIASIS, EN PACIENTES MAYORES DE 30 AOS EN HOSPITAL REGIONAL MANUEL NUEZ BUTRON PUNO, 2010

PRESENTADO POR:Bachiller ROLANDO VICTOR ROJAS APAZA

PARA OPTAR EL TITULO DE :MEDICO CIRUJANO

PUNO PERU 2011

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTA DE MEDICINA HUMANA CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA TESIS

DESARROLLO DE CANCER Y DISPLASIA DE VESICULA BILIAR EN RELACIN CON EL TIEMPO DE ENFERMEDAD DE COLELITIASIS, EN PACIENTES MAYORES DE 30 AOS EN HOSPITAL REGIONAL MANUEL NUEZ BUTRON PUNO, 2010Presentado por: Bach. ROLANDO VICTOR ROJAS APAZA Para optar el titulo: MEDICO CIRUJANO

APROBADA POR EL JURADO REVISOR CONFORMADO POR: Presidente Primer Miembro Segundo Miembro Director de Tesis Asesos de Tesis : Dr. Efran Chavez : Dr. Justo Fernandez Vaca : Dr. Ricardo Gonzales Durand : Dr. Angel Ramos Casas : Dr. Felix Garnica Alata Dr. Vidal Quispe Zapana PUNO PERU 2011

2

INDICE: Dedicatoria Agradecimientos Resumen I. Introduccin II. Antecedentes III. Justificacin IV. Marco terico IV. A. Colelitiasis IV. B. Cncer de vescula V. Objetivos VI. Material y mtodo VII. Resultados y Discusin VIII. Conclusiones IX. Recomendaciones X. Bibliografa XI. Anexos 3 4 5 6 7 9 10 10 26 32 33 36 47 48 50 57

3

A mis padres Rolando y Juana, mis hermanos Americo y Ronal, por el cario, libertad y apoyo incondicional, a mi asesor Dr. Felix y Dr. Justo amigos y grandes mdicos, a mis amigos y compaeros que me siguen dando la fuerza y confianza, a todos mi inmenso respeto y mi dedicatoria por todo lo que me dan para no cansar y perseguir mis sueos.

4

AGRADECIMIENTO

A la Universidad Nacional del Altiplano Alma Mater de mi formacin profesional por haberme acogido en sus aulas y laboratorios durante los aos de formacin y culminacin de mi instruccin medica.

A la Facultad de Medicina Humana, por haberme dado la oportunidad de formarme como Medico Cirujano, la mejor profesin, que uno pueda elegir. Mis mas profundo agradecimiento al Dr. Felix Garnica Alata y Dr. Justo Fernndez Vaca por haberme guiado, apoyado y asesorado durante la elaboracin y ejecucin del presente trabajo de investigacin.

Al Hospital Regional Manuel Nuez Butron, a todo el personal Asistencial: Mdicos, Internos de medicina, Enfermeras, tcnicos y personal administrativo, por el trabajo y las facilidades que brindaron durante la ejecucin del presente trabajo.

Al HRMNB, de la ciudad de Puno, y Hospital ESSALUD III Puno, por la formacin de mi pregrado en rea clnica, a cada medico, enfermera , obstetra, tcnico que me gui en mi formacin profesional.

Al Dr. Carlos Quispe Cuenca, Dr. Roger Huanca Payehuanca, Dr. Gustavo Salcedo Molina, verdaderos maestros y amigos quienes fueron iluminando cada paso en mi formacin medica.

Al Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de la ciudad de Lima por mi formacin de INTERNADO MEDICO. A mis amigos que nunca me faltaron, por su apoyo y compaa desinteresada cada instante.

5

RESUMEN: DESARROLLO DE CANCER Y DISPLASIA DE VESICULA BILIAR EN RELACIN CON EL TIEMPO DE ENFERMEDAD DE COLELITIASIS, EN PACIENTES MAYORES DE 30 AOS EN HOSPITAL REGIONAL MANUEL NUEZ BUTRON PUNO, 2010 El carcinoma de vescula biliar (CVB) es una enfermedad agresiva y de ominoso pronstico; actualmente la ciruga es el nico tratamiento que proporciona una esperanza teraputica por el momento. Sin embargo, no siempre es posible la realizacin de ciruga con carcter curativo. En cada 100 piezas analizadas tras una colecistectoma se encontrar al menos un CVB. Se realiz un estudio Analtico, observacional, Casos y controles, retrospectivo con el objetivo de determinar si el desarrollo de Cncer y displasias de Vescula biliar se encuentran en relacin al tiempo de enfermedad de la Colelitiasis. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 30 aos, colecistectomizados durante el ao 2010 (enero-diciembre), la pieza quirrgica ha sido estudiado anatomo patolgicamente por el servicio de anatoma patolgica del HRMNB. Durante el periodo de estudio se hallaron 3 casos de Cncer de vescula biliar y 6 casos de Displasia de mucosa de Vescula biliar (Casos) que representan el 15.5%, y 39 colecistectomizados no tienen diagnostico de cncer o displasia de VB (controles) que corresponde al 84.46%. Se observa un predomino de colelitiasis en el sexo femenino con una relacin mujer/varn de 2.76 de los casos; de cncer una relacin 2:1 y de displasia 5:1, con una distribucin por edad promedio de cncer 57.7 aos y para displasia 38.6 aos. Se encontr que el 100% de los casos de cncer y displasia se encontraban en el rango de tiempo de enfermedad de colelitiasis menor a 3 aos de evolucin desde el primer episodio de clico biliar. El tipo histologico mas frecuentemente encontrado fue adenocarcinoma con un 66% de tipo bien diferenciado y un 33% indiferenciado; lesiones displasicas distribuidas en un caso de displasia moderada y 5 casos de displasia leve de mucosa biliar. No existe relacin entre el numero de clculos y la relacin con la evolucin a displasia o neoplasia, teniendo solamente el 22% de los casos presentaba calculo nico y el 77% clculos mltiples.

6

I.

INTRODUCCION El carcinoma de vescula biliar es una enfermedad agresiva y de ominoso

pronstico; actualmente no existe un rgimen quimioteraputico que haya obtenido resultados medianamente optimistas en esta enfermedad; Este tipo de cncer es resistente a la radioterapia. La ciruga es el nico tratamiento que proporciona una esperanza teraputica por el momento. Sin embargo, no siempre es posible la realizacin de ciruga con carcter curativo. En estadios avanzados las intervenciones quirrgicas no ofrecen ningn beneficio. Por todo esto, muchos cirujanos adoptan una posicin pesimista ante el cncer de vescula, sobretodo en lo que se refiere al pronostico y actitud teraputica. El cncer de vescula biliar (CVB) descubierto de manera inesperada tras una colecistectoma por litiasis biliar crnica, no sospechado en el preoperatoio, se conoce como cncer incidental. En una de cada 100 piezas analizadas tras una colecistectoma se encontrar un CVB (1,2). Este cncer incidental da una oportunidad para mejorar el pronstico de esta enfermedad, siempre que el tratamiento sea adecuado a las recomendaciones publicadas al respecto. Estas recomendaciones se basan fundamentalmente en una ciruga que variar segn la profundidad de la infiltracin tumoral de la pared vesicular (la T de la clasificacin TNM [Tumor Node Metastasis]). No hemos encontrado, en el mbito Macro Regional Sur de nuestro pas una informacin actualizada, mucho menos en el Hospital Regional Manuel Nez Butrn de la ciudad de Puno; los hallazgos de Cncer de Vescula Biliar son encontrados circunstancialmente en las Colecistectomas, nos ha motivado hacer un seguimiento prospectivo para evaluar si existe una relacin directa entre la colelitiasis y el Cncer de vescula biliar y fundamentalmente su evolucin de infiltracin de la pared vesicular Enunciado del Planteamiento del Problema: En que medida existe asociacin entre el tiempo de enfermedad de la Colelitiasis y el desarrollo de Neoplasia y Displasia de Vescula Biliar en pacientes colecistectomizados mayores de 30 aos, Enero Diciembre del 2010 en el Hospital Regional Manuel Nez Butrn Puno?7

II.-ANTECEDENTES: En 1882 el cirujano alemn Karl Langenbuch realiz la primera colecistectoma exitosa, este suceso marc el comienzo del manejo satisfactorio de una enfermedad que sigue siendo uno de los principales trastornos de salud a nivel mundial. La colecistectoma a cielo abierto (convencional) ha sido realizada prcticamente en todos los pases del mundo siendo considerada por muchos aos como el patrn de oro en el tratamiento de las enfermedades vesiculares. Desde la primera descripcin hace aproximadamente dos siglos atrs, el cncer de vescula ha sido considerado un cncer poco comn, se ha reportado histricamente una incidencia que va desde el 1 al 2% de todas las colecistectomas realizadas (8,9,10), En un estudio realizado en el Reino Unido encuentran un 57% de cnceres de vescula biliar diagnosticados pre operatoriamente, un 11% diagnosticado en el intra operatorio y 32% en el post operatorio (18), este es el nico estudio que obtiene porcentajes altos de diagnsticos pre operatorios, pero conservando una tercera parte de diagnsticos post operatorios. A nivel nacional tambin se han reportado incidencias de cancer de vesicula en colecistectomizados van desde 1,3% al 2,3 % tanto en Lima y en Arequipa respectivamente (13, 14, 15,16); hay que mencionar que estos trabajos han sido realizados entre los aos 1948 al 1976. La razn por la que la incidencia de cncer de vescula biliar ha disminuido a travs del tiempo es debido a que las colecistectomas a nivel mundial y por ende a nivel nacional han aumentado, sobre todo con la introduccin de la colecistectoma precoz por va laparoscpica, y por otro lado el estudio anatomopatolgico de las vesculas resecadas como rutina (8, 9, 10, 12,19). En el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima en un estudio sobre cncer de vescula biliar en el ao 63, se encontr un 7.2% de diagnsticos pre operatorios, 78.5% en el intra operatorio y un 14.3% en el post operatorio (17); al parecer las herramientas necesarias para un diagnstico certero en el pre operatorio eran muy escasas y el diagnstico se realizaba fundamentalmente durante el acto operatorio.8

El 2002 en un estudio realizado en el hospital Arzobispo Loayza mostro una incidencia de 0.99% de cncer de vescula en colecistectomizados (3), demostrando una asociacin de 97% con litiasis vesicular, siendo la mayora de litiasis mltiple con un promedio de tamao 10.2mm. Encontrndose 11.4% calculo nico con promedio de tamao 22.8mm de dimetro con siete veces mas oportunidad de desarrollar cncer, siendo el 100% de tipo histolgico adenocarcinoma. Regionalmente algunos estudios realizados demuestran incidencias en la seguridad social de 0% (cero por ciento), realizados en ciruga laparoscpica durante el ao 1999, basados en hallazgos operatorios (4, 5); mientras Humerez el 2002 reporta una incidencia de 0.3% en un trabajo hecho en el HRMNB (6). En un estudio realizado en el hospital Sur Este, Cusco, Arela describe en un total de 49 casos, una incidencia de 2,01%; el diagnostico insospechado de cncer de vescula fue de 72.34% y de estos la relacin de los cuales 97% fueron adenocarcinomas, resaltando el pobre pronostico de de esta patologa (7). Cuando hablamos de la distribucin por edad existe segn la literatura mundial una mayor incidencia durante la sexta dcada de vida (8-12), El cuadro clnico en sus comienzos no da sintomatologa propia, suele pasar inadvertida o enmascarada por los sntomas propios de la colecistitis hasta en un 50% (9,10) La descripcin de la ciruga laparoscpica en 1985 y la posterior introduccin de la colecistectoma laparoscpica con reportes llegados desde Francia y los Estados Unidos desde 1988, abrieron ante el mundo una nueva forma de ciruga a un viejo problema. Esta ciruga, mnimamente invasiva, con el transcurrir de los aos, se ha convertido en la primera opcin quirrgica para problemas vesiculares, llegando a realizarse actualmente las dos terceras partes de colecistectomas a nivel mundial por laparoscopa (8,28,29,30). Existe una estrecha relacin entre cncer de vescula y litiasis vesicular descrita desde 1903 por A. Mayo (8,18) se ha encontrado entre un 65% a 98% de cncer de vescula biliar que presenta clculos (9, 18,20). Cuando se realiza la descripcin del tamao de los clculos en la vescula biliar segn estudios publicados la incidencia de cncer de9

vescula estara en relacin al tamao del calculo, es decir pacientes con clculos de ms de 2,5cm de dimetro tienen 7 veces ms chance de desarrollar cncer de vescula(10,11). Soto y colaboradores en un trabajo realizado en un trienio muestra una incidencia 1.9% en el 100% colelitiasis y describiendo como principal sintomatologa el clico biliar (78%), con una edad promedio de 68 aos, siendo adenocarcinoma el tipo histolgico mas frecuente 95%, adems, diagnosticados ecogrficamente menos de la mitad de los casos y por tomografa en aproximadamente la sptima parte de los mismos (26). Otro precursor de los cnceres son los plipos, se ha descrito que plipos mayores de 10 mm en pacientes de edad avanzada son sugestivos de cncer (10,11) en cambio los plipos menores de 10 mm deben de ser observados muy estrechamente, pero si son en nmero mayor de 3 entonces se recomienda la colecistectoma (24,25). La vescula en porcelana (calcificacin de la pared de la vescula) est relacionada con un alto riesgo de desarrollar cncer que va desde el 12% al 61% y justifica una colecistectoma profilctica (11,21-23). Un elemento que llama la atencin es que casi el 50 % de las vesculas con cnceres insospechados han sido extradas laparoscopicamente, permitiendo plantear la pregunta: que si la ciruga laparoscpica empeora o no el pronstico de estos pacientes y si ocurren complicaciones por el hecho de haber sido sometidos a ciruga laparoscpica, como la recurrencia de neoplsia a nivel del sitio de entrada de los trcares (28,31,32). Diversos estudios indican que la ciruga laparoscpica no influye en las tasas de sobrevida y que el riesgo de recurrencia de neoplsia a nivel de la entrada de los trcares es muy baja sobre todo en estados tempranos (28,31,32) sin embargo recomiendan el uso de bolsas de vinilo para la extraccin de la vescula y de ser posible el uso de Helio en lugar de CO2 como se demostr en un estudio experimental (33). La mayora de autores est de acuerdo con que el uso de la ciruga laparoscpica en cnceres de vescula en estados tempranos (Tis, T1a y T1b) y en plipos de menos de 10 mm es segura, y no necesitan ciruga complementaria (28,30,31,34).10

III.- JUSTIFICACION Por lo anteriormente mencionado, y ante la poca o nula existencia de trabajos de investigacin en la regin que muestren la relacin con el cncer de vescula, y siendo la colelitiasis una patologa frecuentemente asociada, y en ausencia de publicaciones de trabajos de investigacin que evaluen la relacion de causa-efecto entre estas dos patologas, desconocindose en que estado llegan, sus caractersticas clnicas, sus hallazgos operatorios y el manejo que se dio tanto durante el acto operatorio como en el postoperatorio; la oportunidad de realizar un estudio en pacientes originarios que por el nivel educativo de la regin, diversidad cultural, presencia de creencias y mitos sobre la medicina tradicional, son factores que retrasan la atencin precoz y oportuna de una patologa prevalente. Es que ha motivado de forma importante el presente estudio, esto incrementa el conocimiento de esta patologa tanto a nivel nacional. Llegando a poder comparar nuestros resultados con los hallazgos a nivel mundial, contribuyendo de esta manera al conocimiento cientfico de la medicina regional y la poblacin en general. IV. -MARCO TEORICO: IV. A COLELITIASIS IV. A. 1. Definicin: La litiasis biliar o colelitiasis es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de clculos en el interior de la vescula biliar. Es una de las patologas ms frecuentes en aparato digestivo, llegando a presentarse en hasta un 12% de la poblacin adulta. Presenta una mayor prevalencia a edades ms avanzadas y en la mujer con una proporcin 2:1. Estamos asistiendo a un gran avance en el conocimiento en cuanto a la epidemiologa y a los factores de riesgo para el desarrollo de la colelitiasis. Esta es ms frecuente en individuos de raza caucsica, hispanos, indios y nativos americanos, mientras que es menos frecuente en afroamericanos, europeos del Este y japoneses. Dependiendo de la composicin, diferenciamos dos tipos de clculos biliares: litiasis de colesterol, que representa un 75% de los clculos en pases occidentales, y litiasis pigmentaria, compuesta casi en su totalidad por sales clcicas de bilirrubina no11

conjugada. Las litiasis pigmentaria se presenta en el 10 al 25% de todas las litiasis. Como su nombre indica, son litiasis que estn pigmentadas como resultado de la precipitacin de la bilirrubina. Como ocurre con las litiasis de colesterol, la prevalencia de las litiasis pigmentarias aumenta con la edad y es generalmente ms frecuente en mujeres. El 85% de los clculos se localiza en la vescula biliar; el 15% restante se localiza en la va biliar principal de forma concomitante. IV. A. 2 Epidemiologa Prevalencia Los datos de los diferentes estudios epidemiolgicos muestran una modesta diferencia en cuanto a la prevalencia de colelitiasis en diferentes poblaciones; estas diferencias pueden ser a nivel gentico, medioambientales, o ambas. En general la colelitiasis es aproximadamente dos veces ms frecuente en mujeres, y aproximadamente un 10% de la poblacin tiene colelitiasis. Muchas series indican que la prevalencia de colelitiasis en mujeres con edades comprendidas entre 20 y 55 aos vara de un 5% hasta un 20%, y en aquellas mayores de 50 aos se estima en torno a 25-30%.. Predisposicin tnica La predisposicin gentica a presentar colelitiasis no est claramente demostrada. No hay duda de que la gentica desempea un papel importante en la patogenia de la litiasis biliar, pero la influencia gentica es multifactorial y vara entre poblaciones debido a que hay factores fsicos que son determinantes de la formacin de clculos. Dentro de una poblacin los familiares de primer grado presentan una prevalencia 4,5 veces superior al resto de la poblacin (35). La importancia de estos genes en la formacin de litiasis en humanos est por establecer. Los indios Pima en el sur de Arizona, EEUU, ejemplifican una poblacin de alto riesgo con una prevalencia de colelitiasis en mujeres del 70%. Otras poblaciones de riesgo son los pases escandinavos, Alaska, Canad, Bolivia y Chile (38).

12

Morfologa y composicin IV. A. 3. Factores de riesgo Edad y Sexo La litiasis biliar raramente se disuelve espontneamente, es ms, la prevalencia acumulada aumenta con la edad. Adems, la secrecin de colesterol a la va biliar se incrementa con la edad, mientras que la formacin de cidos biliares disminuye, por tanto la bilis se vuelve ms litognica con la edad. Como ya se ha comentado previamente, la prevalencia de colelitiasis es mayor en mujeres en todos los grupos de edad. La diferencia entre mujeres y varones es particularmente importante en adultos jvenes (40). La razn fundamental estriba en los embarazos y los esteroides sexuales. Embarazo El embarazo es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de clculos de colesterol. El riesgo est relacionado con la frecuencia y el nmero de embarazos. En un estudio, por ejemplo, se apreci una prevalencia de colelitiasis aumentada en 1,3% en nulparas frente a un 12,2% en multparas (41). Las hormonas sexuales inducen una variedad de cambios fisiolgicos en el sistema biliar que acaba secretando bilis muy saturada de colesterol, lo que promueve la formacin de clculos. Es debido fundamentalmente a la induccin de la secrecin de colesterol por parte de los estrgenos, exceso de produccin de cidos biliares hidroflicos y un vaciamiento ms lento debido a la progesterona. Estos cambios se normalizan en uno o dos meses tras el parto. En el postparto el 61% de casos con barro biliar se resuelven y aproximadamente el 30% de las litiasis menores de 10mm desaparecen (39). Frmacos: 1. Estrgenos: cabra diferenciar entre hombres y mujeres. El tratamiento con estrgenos en la mujer va a generar una hipersecrecin de colesterol a la bilis y reduccin de la sntesis de cidos biliares. En el hombre va a provocar nicamente un aumento de la secrecin de colesterol a la bilis. 2. Clofibrato: va a reducir la concentracin de cidos biliares como resultado de una supresin de la actividad de la7-hidroxilasa y un descenso de la actividad de la Acil13

CoA colesterol transferasa; el resultado ser un incremento de la secrecin de colesterol libre a la bilis. 3. Contraceptivos orales: incrementan la secrecin de colesterol. 4. Progestgenos: disminuyen la actividad de la Acil-CoA colesterol transferasa, incrementan la secrecin de colesterol y generan un enlentecimiento del vaciamiento de la vescula. 5. Ceftriaxona: precipita creando una sal insoluble compuesta de calcio y ceftriaxona. 6. Octretido: disminuye la motilidad de la vescula biliar (39). FACTORES DE RIESGO DE COLELITIASIS Edad Sexo femenino Genticos 1. Indios Pima 2. Chilenos Obesidad Embarazo Prdida de peso rpida Dieta muy baja en caloras Intervencin de obesidad Mrbida Cirrosis Hipertrigliceridemia Anemias hemolticas Frmacos 1. Clofibrato 2. Estrgenos 3. Anticonceptivos orales 4. Octretido 5. Ceftriaxona Reseccin de leon Terminal Enfermedad de Crohn Estasis de vescula biliar Diabetes mellitas Nutricin parenteral total Post-vagotoma Lesin de mdula espinal Actividad fsica disminuida

Obesidad

La obesidad es un factor de riesgo bien definido para el desarrollo de colelitiasis, presumiblemente debido al aumento en la sntesis de colesterol y secrecin a la va biliar. El riesgo es particularmente alto en mujeres y ms en pacientes con obesidad mrbida (39).

Prdida de peso rpida La prdida de peso rpida es tambin un factor de riesgo de colelitiasis. Altos porcentajes de litiasis se han descrito en dietas de muy bajas caloras (42, 43). Son ms frecuentes en mujeres caucasianas. El mecanismo de formacin no est claramente14

delimitado. Parece estar relacionado con un aumento de la mucina y el calcio en la bilis. Adems estos pacientes son ms propensos a ser sintomticos; un 28% de los pacientes pueden llegar a precisar colecistectoma urgente. La profilaxis con cido ursodesoxiclico parece ser efectiva y reduce el riesgo de formacin de litiasis durante la prdida de peso rpida (44). Nutricin parenteral total Est asociada a un aumento de desarrollo de colecistitis sin clculos, as como colelitiasis. La frecuencia de barro biliar tambin es alta, con diagnstico de la misma incluso a las tres semanas de iniciada la nutricin parenteral total (NPT) (45). El defecto fisiolgico ms importante es la estasis biliar por hipomotilidad debido al ayuno prolongado. Tambin se ha apreciado un defecto en la relajacin del esfnter de Oddi. Diabetes mellitus La diabetes mellitus parece estar asociada a un aumento en la formacin de litiasis biliar segn demuestran algunos estudios (45). El mecanismo que predispone a litiasis no est del todo claro. Hay dos posibles factores: la hipertrigliceridemia y la neuropata autonmica, que va a desencadenar estasis biliar. Lpidos sricos El papel preciso de los lpidos sricos en la formacin de litiasis no est del todo claro. Parecen estar asociadas con apolipoprotenas E4 y aumento de triglicridos (63). Por otro lado existe una asociacin negativa entres colelitiasis y el colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (HDL). No hay evidencia que concluya una relacin directa entre el colesterol srico y la colelitiasis. Cirrosis Es un factor de riesgo mayor para colelitiasis. Un anlisis multivariable demostr que el riesgo aumenta en pacientes con estadio Child B y C de cirrosis (independientemente de la causa) y en pacientes con elevado ndice de masa corporal. El incremento de formacin de litiasis es debido a mltiples factores: reduccin de sntesis y transporte de sales biliares y de bilirrubina no conjugada, aumento de los estrgenos y una mala respuesta a la contraccin de la vescula biliar durante las comidas (48).

15

Enfermedad de Crohn La prevalencia de colelitiasis en pacientes con enfermedad de Crohn est aumentada. Se ha llegado a detectar hasta un 26% de prevalencia de litiasis biliar en dicha poblacin, lo que es dos veces ms frecuente que en la poblacin general. La litiasis de los pacientes con enfermedad de Crohn ileal suele ser pigmentaria debido al aumento de la concentracin de bilirrubina conjugada, bilirrubina no conjugada y calcio en la vescula biliar secundaria a la alteracin de la circulacin enteroheptica (39) . IV. A. 4. Factores protectores cido ascrbico Hay diversos estudios acerca de la relacin entre la historia de colelitiasis sintomtica o asintomtica y los niveles de cido ascrbico en sangre. Niveles de cido ascrbico superiores a 27mol/l presentan un 13% menos de prevalencia de patologa litisica (50). Por razones poco claras esto no es cierto en hombres. El beneficio del cido ascrbico parece estar relacionado con su efecto a nivel del catabolismo del colesterol. Dieta adecuada El consumo moderado de caf ha sido asociado con una reduccin en el riesgo de colelitiasis sintomtica. Individuos que llegan a beber dos o tres tazas de caf diarias tienen aproximadamente un 40% menos de riesgo de desarrollar colelitiasis sintomtica. Se ha visto el consumo de protenas vegetales en el contexto de una dieta de ajuste energtico como un factor protector para colecistectoma. El consumo de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas en el contexto de una dieta est asociado con la reduccin del riesgo de formacin de colelitiasis (39). La actividad fsica est relacionada con el descenso de riesgo de colelitiasis sintomtica (49). IV. A. 4. Patogenia Tres son los defectos que principalmente se ven afectados en la formacin de clculos: supersaturacin de colesterol, aceleracin de la cristalizacin y la hipomotilidad de la vescula biliar. Los tres factores conjuntamente son los que van a intervenir en la formacin de litiasis biliar. FACTORES DE RIESGO Y FISIOPATOLOGA

16

Aumento de secrecin de colesterol y disminucin de la sntesis de Edad cidos biliares Aumento de secrecin de colesterol y aumento del trnsito Sexo femenino intestinal Hipersecrecin de colesterol a la bilis e incremento de la sntesid de Obesidad colesterol Nutricin PT Hipomotilidad de la vescula biliar Prdida de Hipersecrecin de colesterol, disminucin sntesis cidos biliares e peso hipomotilidad de la vescula Aumento de la secrecin de colesterol e hipomotilidad de la Embarazo vescula biliar Anticonceptivo s Aumento de la secrecin de colesterol Clofibrato Aumento de la secrecin de colesterol Hipersecrecin de colesterol y dsiminucin de la sntesis de cidos Estrgenos biliares Aumento de la secrecin de colesterol e hipomotilidad dela vescula Progestgenos biliar Octetrido Disminucin de la motilidad de la vescula biliar Ceftriaxona Precipitacin en una sal insoluble de calcio-ceftriaxona Predisposicin gentica Aumento de la secrecin de colesterol Patologa ileon terminal Hiposecrecin de sales biliares Descenso de HDL Aumenta la actividad de la HMG CoA reductasa Aumento de triglicridos Aumenta la actividad de la HMG CoA reductasa Supersaturacin de colesterol El colesterol es esencialmente insoluble en agua y por tanto requiere de la actividad detergente de las sales biliares, los fosfolpidos (lecitina), para permanecer en solucin. El colesterol, los fosfolpidos y los cidos biliares son los mayores componentes lipdicos de la bilis. En humanos, el aumento de la saturacin de colesterol en la vescula biliar es el determinante ms importante de la formacin de cristales (51). Alteraciones en el metabolismo del colesterol afectan de modo directo a los porcentajes de cidos biliares y secrecin de colesterol a la bilis, produciendo una bilis ms litognica. Algunos estudios muestran que los pacientes con colelitiasis tienen una actividad de hidroxi-metil-glutaril-CoA (HMG CoA) reductasa y aumentos en la sntesis de colesterol superiores a los controles. Los porcentajes de esterificacin de colesterol pueden influir en la litogenicidad de la bilis, porque los frmacos que reducen

17

la esterificacin (progesterona y clofibrato) tienden a incrementar la secrecin de colesterol (39). La actividad de la acil-CoA colesterol transferasa (ACAT) se ha visto reducida o normal en pacientes con colelitiasis. La importancia de ello radica en que el colesterol libre regula la sntesis de colesterol aumentndola. Este colesterol libre puede estar alterado por el aumento o descenso de la actividad de la ACAT. Una actividad baja aumenta el colesterol libre, que a su vez estimula la secrecin de colesterol a la bilis (52). La composicin de los cidos biliares es tambin un determinante de inters en la litogenicidad de la bilis. Cuanto ms hidrofbicos sean los cidos biliares, mayor ser su induccin en la secrecin de colesterol y la supresin de la sntesis de cidos biliares. La concentracin relativa de los diferentes cidos biliares influye en el ndice de saturacin, y por tanto es ms propensa a la formacin de cristales. Los pacientes con colelitiasis tienen menos cantidad de cido clico y mayor cantidad de su metabolito cido deoxiclico, producido por accin bacteriana (53). Este cido es hidrofbico y aumenta el ndice de saturacin, as como incrementa la secrecin de colesterol. Factores nucleadores y antinucleadores En una bilis supersaturada, el primer paso en la formacin de colelitiasis es la nucleacin, que consiste en un proceso de condensacin o agregacin por el cual se forman cristales microscpicos o partculas amorfas a partir de la bilis supersaturada. Despus de la nucleacin ocurre la cristalizacin, que da lugar a cristales de colesterol monohidrato que pueden aglomerarse y formar macrolitiasis. El tiempo de nucleacin en pacientes con colelitiasis es inferior respecto a los pacientes sanos. Tambin, la cantidad de protenas en la bilis con cristales de colesterol es superior a la de la bilis que no presenta cristales. Un nmero muy importante de factores pronucleadores han sido estudiados, as como factores inhibidores de la nucleacin, pero a excepcin de la mucina, su relevancia fisiolgica contina en debate (39). La glucoprotena mucina es el factor pronucleador ms importante que ha sido identificado. El core de las glucoprotenas de mucina contiene regiones hidrofbicas que pueden unir el colesterol, los fosfolpidos y la bilirrubina. La unin de vesculas

18

ricas en colesterol a las regiones hidrofbicas parece ser el motivo que acelera la nucleacin (54). La mucina es secretada de forma continua a la vescula biliar, sin embargo la secrecin es excesiva en la bilis litognica. La hipersecrecin de mucina precede a la formacin de cristales de colesterol. La secrecin de mucina est regulada, al menos en parte, por las prostaglandinas, y puede ser inhibida por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Desafortunadamente, la frecuencia de colelitiasis es la misma en pacientes que toman AINE durante mucho tiempo que en los que no los toman (55, 56). La concentracin de calcio en bilis desempea un papel importante en la precipitacin y formacin de colelitiasis. Las sales de calcio estn presentes en la mayor parte de las litiasis biliares. Los pacientes con colelitiasis pueden tener mayores concentraciones de calcio y supersaturacin de carbonato clcico(57). El carbonato clcico, as como el bilirrubinato clcico y el fosfato clcico, pueden servir como caldo de cultivo para la formacin de cristales de colesterol. Hipomotilidad de la vescula biliar La vescula en s misma contribuye a la patognesis de la colelitiasis. La mucosa de la vescula biliar tiene uno de los mayores ndices de absorcin del cuerpo. El volumen de bilis disminuye en un 80 a 90% mientras reside en la vescula biliar, mediante un transporte activo de sodio unido a una absorcin pasiva de agua. El control neurolgico del vaciado de la vescula biliar est mediado por el sistema nervioso parasimptico y el simptico. En conjunto incrementan la contractilidad de la vescula biliar, y la posterior relajacin. En los pacientes con colelitiasis se han evidenciado defectos de la motilidad, demostrados por el aumento del volumen residual tras las comidas. La inhibicin del estmulo colinrgico con atropina aumenta el tiempo de vaciamiento de la vescula biliar despus de una comida en respuesta a la colecistoquinina (CCK). Esta es la sustancia del cuerpo humano que presenta un estmulo mayor sobre la contraccin de la vescula biliar. Los pacientes con colelitiasis presentan una disminucin de dicho estmulo tras inyeccin intravenosa de CCK. Las sustancias que19

estimulan la liberacin de CCK son los cidos grasos de cadena larga, aminocidos e hidratos de carbono. El fallo de la produccin de dichos estmulos es el mecanismo que con ms frecuencia ocurre en pacientes con litiasis biliar. Otras hormonas como la somatostatina y los polipptidos pancreticos afectan a la motilidad de la vescula biliar, pero su papel no est del todo claro. Una complicacin potencial de la estasis de la vescula biliar es la formacin de barro biliar, como ocurre en pacientes con lesiones en la mdula espinal, nutricin parenteral prolongada, tratamientos prolongados con octretidos, el embarazo y la prdida de peso rpida (39). IV. A. 5. Clnica En la mayora de los pacientes los primeros sntomas que se experimentan en la colelitiasis son los ataques recurrentes de dolor, el llamado clico biliar. Menos frecuentes como sntomas iniciales son las complicaciones de la colelitiasis (colecistitis, pancreatitis aguda litisica, colangitis aguda o coledocolitiasis con colestasis extraheptica). Clico biliar El clico biliar est causado generalmente por la contraccin de la vescula biliar en respuesta a estmulos hormonales y neurales secundarios a la ingesta de grasas, forzando la litiasis contra la salida biliar por el conducto cstico, lo que aumenta la presin dentro de la vescula biliar y genera dolor. Las litiasis generalmente vuelven a la vescula biliar cuando la vescula se relaja. En muchos pacientes el dolor no es intenso, y este es el motivo por el que suelen presentar mltiples ataques antes de que precisen atencin mdica. La frecuencia de los ataques recurrentes vara de aos a das (58). A pesar del trmino clico, el dolor es habitualmente constante y no clico. El ataque clsico se describe como un intenso dolor opresivo en el hipocondrio derecho o epigastrio, o en el pecho, que irradia a la espalda y a la regin escapular derecha (59). El dolor sigue a la ingesta de grasas y habitualmente no ocurre en ayunas. Sin embargo, el dolor puede no estar relacionado con las comidas en un nmero considerable de pacientes.20

El dolor est generalmente asociado a sudoracin, nuseas y vmitos. No se incrementa con los movimientos y no se alivia con la flexin del tronco o con los movimientos intestinales. Despus del ataque, la exploracin fsica es habitualmente normal, con la excepcin de posibles molestias residuales en abdomen superior. El clico biliar requiere hacer diagnstico diferencial con una complicacin muy grave de la colelitiasis, que es la colecistitis aguda. Este cuadro clnico est asociado a inflamacin de la pared de la vescula biliar, fiebre y leucocitosis (58, 59). IV. A. 6. Diagnstico El diagnstico de la colelitiasis no complicada debe ser sospechado por la clnica (principalmente por el cuadro de clico biliar). En estos pacientes debemos evaluar la presencia de litiasis o barro biliar. El clico biliar es el mayor predictor de litiasis biliar, pero mientras las pruebas de imagen intentan detectar la presencia de litiasis, no hay pruebas de laboratorio ni clnicas que puedan dar el diagnstico de clico biliar. El diagnstico est basado, por tanto, en una historia clnica meticulosa. Exploracin fsica Los pacientes que presentan un clico biliar simple no reflejan aparente mal estado general, no tienen fiebre, ni taquicardia. El dolor es caractersticamente leve y no intenso como para llevar al paciente a urgencias. Durante el dolor el abdomen est generalmente sin alteraciones, sin signos de irritacin peritoneal, mientras el dolor sea visceral sin inflamacin de la vescula biliar. Sin embargo, puede haber defensa voluntaria. La exploracin fsica puede ayudarnos a distinguirlo de una colecistitis aguda. El del clico biliar est bien localizado y no presenta signo de Murphy positivo. Este signo es caracterstico de la colecistitis aguda. Anlisis de laboratorio Los anlisis de laboratorio deben ser normales en pacientes con colelitiasis no complicada tanto en periodos sintomticos como en asintomticos. Sin embargo, pueden ser tiles para descartar otros diagnsticos. En un estudio razonable

21

solicitaramos: enzimas hepticas, amilasa y lipasa sricas, hemograma y anlisis de orina. Estudios de imagen: Ecografa Es considerada como la prueba de imagen ms til para confirmar la presencia de colelitiasis, ya que es una prueba no invasiva, relativamente al alcance, no es cara y no genera radiacin al paciente. La sensibilidad de esta exploracin est en torno al 84% y la especificidad en un 99% (60). Otro factor a tener en cuenta es que es una prueba que depende en gran medida de la experiencia del radilogo. Independientemente del observador, est generalmente aceptado que los ultrasonidos no son especialmente sensibles para determinar el nmero y el tamao de las litiasis en la vescula biliar. Esto es especialmente cierto para litiasis de 1 2 mm de dimetro que frecuentemente pueden aparecer como una nica litiasis. Radiografa de abdomen La radiografa de abdomen no es til para visualizar colelitiasis en pacientes sintomticos. nicamente un 10% de las litiasis tiene suficiente calcio en su composicin para hacerlas radioopacas y ser visibles en la radiografa. Tomografa computarizada La sensibilidad para el diagnstico de colelitiasis con tomografa computarizada (TC) es muy baja, ya que no son visibles debido a que la mayora son isodensas (61). Ecoendoscopia o ultrasonografa endoscpica Se pueden obtener imgenes de la vescula biliar por va ecoendoscpica en el transcurso de una endoscopia a la altura del antro gstrico. La visualizacin es buena si no hay gas que interfiera la transmisin ultrasnica. Es ms sensible que la extracorprea para la valoracin de colelitiasis, sobre todo en pacientes obesos o con otras alteraciones anatmicas que dificulten la correcta visualizacin (62). Puede ser til en el estudio de litiasis de pequeo tamao y microlitiasis. Puesto que es una tcnica invasiva, se reserva para pacientes con clico biliar en que se sospechen complicaciones de la colelitiasis como la pancreatitis. Tambin es til en pacientes en que se sospecha coledocolitiasis.22

IV. A. 7. Tratamiento Clico biliar El tratamiento del clico biliar consiste en el control del dolor, que se puede llevar a cabo con meperidina, que es preferible a la morfina ya que afecta menos a la motilidad del esfnter de Oddi (39). Los pacientes con ataques prolongados deben recibir tambin hidratacin intravenosa. Otra opcin sera el uso de ketorolaco para pacientes que se presentan en urgencias con clico biliar. El tratamiento generalmente quita el dolor durante 20 30 minutos. Despus se le prescribir ibuprofeno durante los sucesivos ataques, hasta que se lleve a cabo un tratamiento definitivo. Tratamiento profilctico Cuando el ataque agudo de clico biliar cede, debe realizarse un tratamiento profilctico para quitar las litiasis previniendo as nuevos ataques o incluso complicaciones ms graves. Hay mltiples formas, desde la ciruga hasta la disolucin de las mismas con tratamiento mdico. La eleccin va a depender del riesgo quirrgico del paciente. La colecistectoma es la tcnica ms aconsejada mediante laparotoma en hipocondrio derecho o mediante laparoscopia. La laparoscopia ha demostrado presentar mayor riesgo de lesiones en la va biliar comn(63). En un 10% de los casos la laparoscopia se convierte en abierta. La eleccin se basa en la experiencia del cirujano. Tratamiento de las colelitiasis Mdico Hay tres mtodos los cuales su utilidad es cuestionable, estos pueden utilizarse aislados o en combinacin: sales biliares orales, disolucin por contacto y litotricia. La eficacia del tratamiento mdico depende del tamao y la composicin de las litiasis, as como de la funcin de la vescula biliar. la cual es necesaria para limpiar las litiasis y para minimizar el riesgo de colelitiasis recurrente. Como conclusin, las litiasis pigmentadas y las calcificadas no son candidatas a tratamiento mdico. cidos biliares. Actan inhibiendo la secrecin de colesterol a la bilis, incrementando la secrecin de bilis, inhibiendo la formacin de litiasis y mejorando el vaciamiento de23

la vescula biliar (64). La presencia de clculos con colesterol y sales de calcio dificulta la disolucin de los mismos, disminuyendo la eficacia de los cidos biliares. Las condiciones para el uso de cidos biliares son: a) litiasis menores de 1cm b) sntomas leves c) buena funcin de la vescula biliar d) litiasis cuya composicin sea predominantemente de colesterol e) mnima calcificacin y baja densidad en TC El efecto fundamental que se busca es la disolucin completa del clculo as como la disminucin en la magnitud de los sntomas y el riesgo de complicaciones. Los que ms se usan son el cido ursodesoxiclico y el chenodesoxiclico. El ursodesoxiclico tiene menos efectos secundarios, causando menos diarrea que el chenodesoxiclico, no aumenta el colesterol srico y no produce hepatotoxicidad. Si los pacientes cumplen las condiciones mencionadas previamente, la disolucin de los clculos se llevar a cabo en al menos un 90% de ellos. La respuesta del tratamiento es lenta, con disminucin de tamao de 1mm al mes de media, por ello el tratamiento ha de durar en torno a un ao. Estatinas. Hay mucho inters en el uso de inhibidores de la HMG CoA reductasa en el tratamiento de colelitiasis. Estos agentes reducen la secrecin de colesterol, sin embargo no reducen el ndice de saturacin de colesterol, probablemente por la reduccin en la secrecin de cidos biliares y fosfolpidos. No obstante, no hay evidencia de que las estatinas reduzcan el nmero y el tamao de las litiasis. La unin del tratamiento de cidos biliares y estatinas no ha supuesto ningn beneficio (64). Disolucin por contacto. Los mtodos para la disolucin de clculos por contacto directo requieren de solventes que se han usado durante aos. Estn siendo utilizados en pocos sitios de EE. UU. y Europa. El metil terbutil ter es un potente solvente del colesterol y ha sido usado solo o en combinacin con otros agentes. La indicacin y la seleccin de pacientes es similar a la del tratamiento con cidos biliares, sin embargo, su respuesta ms rpida y la mayor eficacia permiten tratar a pacientes con sntomas ms intensos.24

Los clculos pequeos ricos en colesterol con mnima calcificacin son los ms fciles de disolver. La respuesta adecuada de la vescula biliar es necesaria para eliminar las sustancias resultantes de la disolucin. La tcnica requiere una puncin directa de vescula biliar. La va de acceso suele ser extraperitoneal (65). Litotricia extracorprea. Hay muchos tipos de litotricias que se han usado para el tratamiento de la colelitiasis y nefrolitiasis. La litotricia que se usa habitualmente es a travs de ultrasonidos. Es ms efectiva en pacientes con una nica litiasis, aunque se han documentado casos de fragmentacin de 10 litiasis mediante esta tcnica. Es recomendada en pacientes con menos de tres litiasis. Otros factores favorables son el bajo ndice de masa corporal (IMC) y la buena funcin de la vescula biliar. Las litiasis radioopacas responden peor a la litotricia as como a la accin de los cidos biliares. Entre los criterios de exclusin para litotricia destacan: alteraciones de la coagulacin y de las plaquetas, anomalas del conducto cstico y vasculares, complicaciones agudas relacionadas con colelitiasis y el embarazo. Las complicaciones son frecuentes aunque leves. Un 30 a un 40% presenta clico biliar secundario al paso de los restos de la fragmentacin por el cstico. Ocurre generalmente en los primeros tres das tras la prueba. Una obstruccin real de la va biliar o una pancreatitis es menos frecuente, afectando a menos del 5% de los enfermos. Como en otros tratamientos mdicos, la recurrencia de litiasis es bastante frecuente est en torno a un 3-12% al ao y 80% de los pacientes persiste con sntomas tras el aclaracin de las litiasis, de ah que la eficacia de la litotricia para la remisin de la sintomatologa sea dudosa (66). Quirrgico Colecistectoma abierta. Es la mejor opcin teraputica para el tratamiento de la colelitiasis por su baja morbilidad y porque quita los sntomas en un 90-95% de los pacientes. La mortalidad de la colecistectoma abierta ronda el 1,5%. El riesgo de muerte es mucho mayor en pacientes que requieren una colecistectoma de urgencia para el tratamiento de una colecistitis aguda y cuando es necesaria la exploracin de la va biliar. La mortalidad tambin aumenta con la edad del paciente. Las complicaciones25

son raras. La mayora de ellas son leves, como infecciones, serositis, retencin urinaria o atelectasias. Como complicaciones especficas destacan las prdidas de bilis, lesin de la va biliar y la pancreatitis aguda (39). Colecistectoma laparoscpica. Es una tcnica menos invasiva que la anterior, con una cicatriz menor, menos dolor y una vuelta a la normalidad ms rpida. La mortalidad de esta tcnica est entre 0 y 0,15%. La conversin a ciruga abierta ocurre en un 2,2% de los pacientes. Lesiones en la va biliar se dan en un 0,14 a un 0,5% de los pacientes. En una semana los pacientes pueden reanudar sus ocupaciones habituales (39). IV. B. CANCER DE VESICULA: IV. B. 1. Epidemiologa Se trata de un tumor poco frecuente, ms habitual en mujeres que en hombres, que aumenta con la edad en todas las poblaciones y presenta una alta variabilidad geogrfica, con zonas de alta incidencia como Sudamrica e India. Esta variabilidad se correlaciona claramente con reas de mayor prevalencia de formacin de clculos biliares (67). IV. B. 2. Etiopatogenia Los principales factores de riesgo asociados son los clculos biliares, infecciones crnicas de la vescula biliar, la exposicin ambiental a sustancias qumicas especficas como el dixido de torio (Thorotrast), la presencia de quistes en el coldoco, la edad avanzada y la obesidad. Sin duda alguna la colelitiasis es el factor ms importante con aumento del riesgo hasta 10 veces superior en pacientes con clculos mayores de 3cm (68). Est presente en alrededor del 80% de los casos diagnosticados. IV. B. 3. Anatoma patolgica Ms del 80% son adenocarcinomas, con varios subtipos histolgicos como papilar, nodular y tubular. Menos del 5% de los casos son carcinomas epidermiodes y el 10% restante son lesiones anaplsicas como carcinoma microctico, carcinosarcomas, angiosarcomas, linfomas o tumores carcinoides.

26

El cncer de vescula se disemina por va hematgena a nivel peritoneal y por va linftica a ganglios regionales. Lo ms frecuente es la invasin directa del hgado por continuidad. La enfermedad a distancia extraperitoneal es bastante rara. IV B. 4. Biologa molecular Las alteraciones genticas implicadas en este tipo de cncer incluyen, entre otras, mutaciones de p53, k-ras(69) y CDKN2, es decir, se producen alteraciones en la progresin del ciclo celular, actividades de proliferacin descontrolada e inhibicin de la muerte celular programada que transforman la clula glandular normal en neoplsica. IV. B. 5. Manifestaciones clnicas Los sntomas son inespecficos y generalmente atribuidos a litiasis biliar. Predomina el dolor en el hipocondrio derecho, que es continuo y se agrava por la ingesta de predominio graso. Tambin pueden consultar por anorexia, adelgazamiento y aumento del permetro abdominal secundario a ascitis. La aparicin de ictericia obstructiva por infiltracin de la va biliar principal puede darse hasta en un 50% de los casos. Otras opciones son nuseas y vmitos o la deteccin de una masa palpable en la regin vesicular por exploracin fsica. IV. B. 6. Diagnstico Pruebas analticas Puede aparecer elevacin de enzimas de colestasis, as como hiperbilirrubinemia en los casos con ictericia por obstruccin de la va biliar. En estadios avanzados se pueden elevar los marcadores tumorales CEA y Ca 19.9 (75%), aunque este ltimo es inespecfico en casos de colestasis. Pruebas de imagen: En un trabajo realizado por Jang y colaboradores de 144 pacientes, 115 (79.8%) casos de lesions polipoideas de vesiculas y 29 fueron canceres (20.2%); la sensibildad para el diagnostico de malignidad fue de 90% para la Ultrasonografia de alta resolucion, 86% para ultrasonografia endoscopica, y 72% para la tomografia., y para evaluar profundidad el mismo examen resulto siendo el mas especifico de 62.9% versus 55 y 44% respectivamente (36).27

Ecografa abdominal. Objetiva una pared vesicular engrosada asimtrica o una masa vesicular que la desplaza. En ocasiones tambin puede visualizar la invasin heptica, afectacin ganglionar adyacente e incluso un rbol biliar dilatado. Tiene una sensibilidad del 85%. Tomografa computarizada abdominal. La TC dinmica con contraste puede identificar una masa, la invasin del parnquima heptico u otros rganos adyacentes. Su sensibilidad y especificidad son cercanas al 90%, sin embargo su capacidad para estadificar es limitada porque no describe bien la invasin linftica regional (70). Resonancia magntica (colangiorresonancia y angiorresonancia). Modalidad sencilla y no invasiva que permite una valoracin completa de la afectacin vesicular, biliar, vascular, parenquimatosa heptica y ganglionar, as como de la afectacin de rganos adyacentes. Muy til previa a ciruga. Ecografa endoscpica. refuerza la ecografa normal, permite la toma de muestras y puede resultar ms especfica que la TC o la resonancia magntica (RM). Colangiografa retrgrada endoscpica o percutnea. Son tcnicas agresivas que permiten, va oral o percutnea, la visualizacin directa del rbol biliar, toma de muestras y colocacin de prtesis. Laparotoma diagnstica. Es ideal para la deteccin de metstasis intraabdominales, demostrando enfermedad oculta irresecable en el momento de la exploracin hasta en la mitad de los casos. IV. B. 7. Estadificacin Para valorar la capacidad de resecabilidad de un tumor de vescula biliar hemos de atender al subgrupo que le corresponde de acuerdo con la clasificacin TNM. La clasificacin se describe en el cuadro siguiente.

28

CLASIFICACIN TNM DEL CNCER DE VESCULA BILIAR Tumor Primario(T) TX Tx No se puede evaluar el tumor primario T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor invade lamina propia o capa muscular. T1a Tumor invade lamina propia. T1b Tumor invade capa muscular. Tumor invade tejido conectivo perimuscular; sin invadir serosa ni T2 hgado Tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) y/o directamente invade T3 el hgado y/o uno de los rganos adyacentes o estructuras, como el estomago duodeno, colon, pncreas, omento, o vias biliares Tumor Invade vena portal principal o arteria heptica o invade dos o T4 ms rganos Ganglios linfticos regionales NX No se puede evaluar N0 No se demuestra metstasis ganglionares Metstasis a ganglios a lo largo del conduco cistico, via biliar comun, N1 arteria hepatica, y/o vena portal Metstasis a ganglios periaorticos, pericavos, arteria mesenterica N2 superior y/o ganglios celiacos Metastasis a distancia (M) M0 Ausencia de metastasis a distancia M1 Presencia de metastasis a distancia Estadiaje anatomico y grupos pronosticos Estadio Tis N0 M0 0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio T2 N0 M0 II Estadio T3 N0 M0 IIIA Estadio T1-3 N1 M0 IIIB Estadio T4 N0-1 M0 IVA N2 M0 Estadio Algun T IVB Algun T Algun N M1Note: cTNM es la clasificacin clnica, pTNM es la clasificacin patolgica. Extrado del la publicacin de American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. El recurso original para este material es AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition publicada el 2010 publicado por Springer New York, Inc.

IV. B. 8. Pronstico

29

La supervivencia a 5 aos es menor del 5% en la mayor parte de las series, con una mediana de supervivencia de 6 meses (71). Los factores de mal pronstico son el grado histolgico, la afectacin vascular y linftica. IV. B. 9. Tratamiento Ciruga La nica opcin curativa es la reseccin quirrgica completa. Es esencial que los pacientes con cncer de vescula sean reconocidos antes de realizar la colecistectoma laparoscpica debido al riesgo de siembra en el punto de entrada y fuga de bilis. Debido a su rpida progresin local, la operacin de eleccin debe ajustarse a la profundidad de penetracin tumoral medida por el sistema TNM. En los tumores limitados a la capa muscular (T1) de la vescula biliar es adecuada una colecistectoma simple (72) con un ndice de supervivencia cercano al 100%.

Grafico 1. Dibujo que representa los segmentos funcionales del higado (Segmentos de Couinaud).

30

Sin embargo, si la profundidad de la afectacin es dudosa se debe realizar una tcnica ms agresiva para extirpar adecuadamente el tumor. En los tumores T2 la reseccin mnima requerida es una colecistectoma radical con extirpacin de un anillo de 1-2 cm de hgado normal alrededor de la fosa de la vescula biliar, o la reseccin anatmica de los segmentos 4b y 5 hepticos (Grafico 1) que contienen dicha fosa (diseccin ms controlada anatmicamente con menor tasa de hemorragia). Adems se debe realizar una reseccin ganglionar (73) desde la bifurcacin de los conductos hepticos hasta el coldoco distal, consiguiendo de forma global tasas de supervivencia a 5 aos del 8090%. La colecistectomia laparoscopia esta absolutamente contraindicada cuando un cncer de vesicular es sospechado pre operatoriamente. Los pacientes con sospecha de cncer de vescula deben ser sometidos a una exploracin a cielo abierto y una colecistectomia despus de una evaluacion preooperatoria adecuada Para pacientes con hallazgos incidental cuando la revision anatomopatologica una reseccion radical es indicada excepto en los Tis y T1a, esta en controversia el T1b, Sin embargo el rol de la ciruga en un cncer avanzado es controversial, pacientes con cncer avanzado pueden beneficiarse de una ciruga radical, que provee una reseccion R0 curativa posible, no hay aun una terapia adyuvante efectiva para esta patologa (37). En los tumores ms avanzados existe una elevada probabilidad de diseminacin intraperitoneal y hematgena, por lo que la tcnica empleada habr de ser an ms agresiva, incluyendo una reseccin segmentaria heptica 4b y 5 sistemtica en los casos T3 o una hepatectoma derecha ampliada (segmentos 4, 5, 6, 7 y 8) en los T4. A pesar de la radicalidad quirrgica empleada, la tasa de largos supervivientes no supera el 30%. La localizacin es tambin importante para determinar la extensin de la reseccin; si hay sospecha de afectacin del coldoco (bien por extensin directa tumoral o por la presencia de ictericia obstructiva externa) debe realizarse una reseccin de coldoco con reconstruccin posterior mediante hepatoyeyunostoma en Y de Roux. El cncer de vescula biliar se descubre a menudo por estudio histolgico tras una colecistectoma indicada por una supuesta colecistitis benigna, cuando un paciente tiene31

un cncer de vescula biliar T1 descubierto tras una colecistectoma simple, el patlogo deber revisar exhaustivamente la pieza para asegurar los mrgenes libres, no estando indicado ningn tratamiento adicional en este caso. Si el margen del conducto cstico fuese positivo debe realizarse, al menos, una extirpacin local amplia de la va biliar. Si el tumor es T2 o mayor, el paciente debe someterse a una reseccin radical si no hay datos de afectacin extraheptica. Se estima, segn los datos de los estudios publicados, que no hay diferencias en la supervivencia global entre los pacientes tratados inicialmente con reseccin no curativa y despus reexplorados para una extirpacin definitiva y aqullos sometidos a una reseccin curativa inicial (74). Tratamiento adyuvante Es controvertido, ya que se han realizado pocos estudios con una muestra escasa y poco homognea. En un estudio publicado por Takada et al (75) en el ao 2002 se demostr beneficio en la supervivencia y calidad de vida estadsticamente significativo para el grupo de pacientes tratados con quimioterapia complementaria posciruga basada en 5Fluorouracilo y Mitomicina C frente a ciruga sola. Dado que la mayora de los tumores de va biliar recurren a nivel local a la vez que sistmico, una opcin a considerar es el tratamiento combinado con quimiorradioterapia. Se ha publicado un estudio retrospectivo(76) en el que pacientes resecados de forma ptima recibieron un tratamiento complementario con radioterapia externa y quimioterapia concurrente basada en 5 Fluorouracilo con beneficio en la supervivencia. En ambos casos los resultados obtenidos parten de series pequeas de pacientes, por lo que sera recomendable contrastarlo con otros estudios a mayor escala. Tratamiento paliativo En este apartado se han probado varios regmenes de quimioterapia sin que ninguno de ellos haya demostrado influir definitivamente en calidad de vida ni en la supervivencia global. El frmaco ms ampliamente utilizado es el 5 fluorouracilo con tasa de respuesta del 10%. Gemcitabina en monoterapia tiene un buen perfil de toxicidad, aunque la mediana de supervivencia no supera los 12 meses (77). No se ha demostrado, por el momento, beneficio para la asociacin de dos o ms agentes quimioterpicos.32

V. - OBJETIVOS V. 1. Objetivo General:

Determinar el desarrollo de Cancer y Displasias en relacin con el tiempo de enfermedad de Colecistitis litiasica y la edad, el ao 2010 en el HOSPITAL REGIONAL MANUEL NUEZ BUTRON PUNO. .

V. 2. Objetivos especficos:

Determinar el desarrollo de Cancer y displasia de vescula biliar por tiempo de enfermedad de Colecistitis litiasica, en menos de 3 aos, mayor de 3 aos, mayor de 5 aos y mayor de 7 aos respectivamente.

Determinar la incidencia de desarrollo de Cancer y displasia de vesicula biliar en varones y mujeres mayores de 30 aos por grupo etareo.

33

VI. MATERIAL Y METODO: VI. 1. Tipo de estudio: Analtico, observacional, Casos y controles, retrospectivo. VI. 2. rea de estudio: Servicio de Ciruga B del Hospital Regional Manuel Nez Butrn. VI. 3. Poblacin de estudio: Pacientes mayores de 30 aos de edad con diagnostico de colelitiasis VI. 4. Unidad de Anlisis: Criterios de Inclusin Varones y Mujeres con diagnostico de Colelitiasis con al menos un episodio de clico biliar, que se someten a una Colecistectoma convencional. Grupo Casos: Colecistectomas con estudio anatomopatologico diagnosticados de Cancer y displasia de mucosa de vescula biliar. Grupo Control: Colecistectomas con estudio anatomopatologico sin diagnostico de Colecistitis litiasica de vescula biliar sin displasia ni cancer. Criterios de Exclusin Pacientes menores de 30 aos Pacientes sin diagnstico de colecistitis litiasica. Pacientes con bilirrubinopatias. Pacientes con enfermedad de Crohn

VI.5.- Procesamiento de piezas quirurgicas: Las piezas quirurgicas fueros revisadas , medidas, descritas, abiertas e incluidas por un mismo anatomopatologo, las muestras se procesaron ordinariamente, tiendose con hematoxilina y eosina; las displasias de mucosa se clasficaron en 3 grupos en leve, moderado y severa, la displasia leve caracterizada por celulas cilindricas con nucleos alargados, agrupados, pseudoestratificados, hipercromaticos y con nucleolos pequeos o ausentes y la displasia severa, cuando se observo aumento de la relacion nucleocitoplasma, nucleos redondeados con nucleolos prominentes, mayor pseudoestratificacion con membrana nuclear engrosada e irregular; la displasia

34

moderada era un estado intermedio a los dos grados anteriormeent descritos. Los carcinomas fueron neoplasias con atipias e infiltracion franca de tejidos vecinos. VARIABLES DEPENDIENTES E INDEPENDIENTES VARIABLE Edad ESCALA Discreta Cuantitativa INDICADOR Numero de Aos CATEGORIA 30-39 40-49 50-59 60-69 Sexo Tiempo enfermedad colelitiasis. Dicotomica Cualitativa de Discreta Sexo Numero de Aos inicio de clinica o primer episodio de clico biliar. >70 Masculino Femenino Menor de 3 aos Mayor o igual a 3 aos Mayor o igual a 5 aos Mayor o igual a 7 Cancer y Displasia Dicotomica de vesicula biliar cuantitativa (CVB) Diagnostico aos Casos: Presencia de Control: Ausencia de CVB VII. 6. Poblacin y muestra de estudio: La poblacin esta conformada por Pacientes con el diagnstico de colecistitis litiasica diagnosticadas por medio de tcnicas de imagen (Ej Ultrasonografia, Tomografa Computarizada); para la asignacin del grupo de casos y controles se emplea del siguiente modo: el grupo de Casos, pacientes con diagnostico de Cancer y displasia de Vescula biliar, y el grupo Control sin evidencia de la presencia de Cancer y/o Displasia de Vescula biliar. La muestra ser de tipo probabilstica. Se tomaron como variables de acuerdo al cuadro de Variables depenientes e indepentiendes, en variables Dependientes: Edad mayores o iguales a 30 aos, Tiempo de enfermedad con diagnostico de Colecistitis litiasica tomando en cuenta desde el

Cuantitativa desde diagnostico,

anatomopatolgico CVB

35

primer episodio de dolor tipo colico biliar o diagnostico clinico o imagenologico; y como variables independientes: Sexo, Presencia de Cancer y/o displasia de vesicula biliar Los datos obtenidos fueron mediante una ficha de recoleccin de datos a traves de una entrevista al paciente y datos tomados de historias clinicas, de pacientes diagnosticados de colelitiasis, en una ficha de recoleccin de datos en 3 idiomas (castellano, quechua y Aymara) la cual fue elaborada por el autor y asesores (Tabla 6, vase anexos); Se recolecto los estudios anatomopatologicos de todos los pacientes colecistectomizados con edad mayor o igual a 30 aos, a partir de estos se dividi a los pacientes en dos grupos grupo de Casos y grupo Control; Se clasifico a los pacientes por sexo (mayores o iguales a 30 a 39 aos; y edad a partir de la ficha de recoleccin de datos y despus de haber clasificado por sexo y edad, se realizo el anlisis de la incidencia por aos de evolucin (tiempo de enfermedad) de colelitiasis. Finalmente se realizo analisis estadistico de las variables que se expresan en datos porcentuales para el tiempo de enfermedad (3aos, >5aos, >7 aos); la Incidencia por sexo (masculino, femenino), por grupo etareo (30-39a, 40-49a, 50-59a, 60-69a, y mayores de 70aos) y asociacin con el numero de calculos. La elaboracin de tablas y grficos para la presentacin se realizo en el programa de Microsoft Excel 2007.

36

VII. RESULTADOS Y DISCUSION: VII.1. DISTRIBUCIN DE PIEZAS QUIRURGICAS: Desde el 01 de enero al 31 de diciembre del 2010, se registraron 140 piezas quirurgicas que correspondan a vescula biliar las cuales ingresaron en el servicio de Anatomia Patolgica del Hospital Regional Manuel Nuez Butrn (HRMNB); del Ministerio de Salud, en el departamento Puno; de stas 106 fueron provinentes del Servicio de Quirfano segn el registro de informe operatorio 2010 tomados de la oficina de Estadistica; estas 34 piezas quirrgicas excluidas fueron provenientes de otros hospitales como el Hospital Carlos Monge Medrano de la ciudad de Juliaca, Hospital Ilave, Clinicas Particulares y otros; tras el anlisis por edad, se identifico que 28 piezas provenan de pacientes con edad menor de 30 aos; 19 fichas de recoleccin de datos inadecuadamente registradas, y sus historias clnicas no se encontraban en archivo; 1 pieza quirrgica segn el reporte operatorio colecistitis aguda alitiasica por lo tanto se incluye al estudio 58 piezas quirrgicas descritas en el Algoritmo 1. ALGORITMO 1. Distribucion De Piezas Quirugicas PIEZAS QUIRURGICA S 140OTRAS HOSPITALES

34

QUIROFANO HRMNB 106Mayores o igual a 30 aos: 78

Menores de 30 aos:

28

Fichas de recoleccin Inadecuadas y/o Hcl Ausentes:

19Colecistitis Alitiasica:

Fichas adecuadas 59 Colecistitis cronica Litiasica: 58

01

Casos:

Controles

937

49

En el presente estudio son 58 piezas quirurgicas con el diagnostico anatomopatologico de Colecistitis crnica litiasica en diversos grados clasificados como leve, moderada, severa; Son 9 piezas quirrgicas que representan el 15.5% como grupo CASOS, estos comprenden 3 casos de cncer y 6 casos de displasia; de los 3 casos de cncer los diagnsticos fueron un carcinoma indiferenciado de pared de vescula biliar y dos adenocarcinomas bien diferenciados de mucosa de vescula biliar; las displasias de mucosa de Vescula Biliar se distribuyeron en 1 caso de vescula biliar con displasia moderada de mucosa y 5 casos de vescula biliar con displasia leve de mucosa; el grupo CONTROL constituye aquellos con el diagnostico de Colelitiasis sin displasia y sin cncer en numero de 49 piezas quirrgicas que representan el 84.46% tal como se esquematiza en el Algoritmo 2 de distribucin de casos y controles y la tabla 2; se tiene un total de 58 piezas quirrgicas que corresponden al 99.96% (valor absoluto 100%). ALGORITMO 2. Distribucin De Casos Y Controles

Colecistitis cronica Litiasica: 58

Casos: 9

Controles 49

Cancer: 3 1 caso de Carcinoma indiferenciado 2 casos de adenocarcinoma bien diferenciado

Displasias: 6 1 caso con displasia moderada de mucosa 5 casos con displasia leve de mucosa

Colecistitis cronica Litiasica 49

38

Al evaluar nuestra poblacin es manifiesta la incidencia de colelitiasis, sin ningun analisis genetico mediambiental de nuestro medio. La distribucin de colelitiasis de acuerdo a sexo segn cita, M. Valdez (39) y Maurer (41) y Sampliner (42) en estudios realizados en las dcadas de los 70s y 80s es a favor de mujeres en 2:1; nuestra muestra distribuye en controles en una relacin de 2.7:1, en predomino de edad entre los 30-60 aos rescatando que hubo 28 piezas quirrgicas en personas menores de 30 aos, que se excluyeron, resultando el mayor grupo etareo si comparamos con los dems, situacin que no se encuentra en relacin a lo descrito por la literatura indicando que existe mayor prevalencia a mayor edad, esta conclusin se puede cuestionar, pues las descripciones literarias no se han hecho en piezas quirrgicas sino mas bien en screening de poblaciones. La predisposicin gentica en colelitiasis no est claramente demostrada aun asi no existe duda para afirmar que la colelitiasis tiene un gran aporte de la base genetica de cada individuo tal y como lo describen Lammert y Buhman (78, 79) en estudios realizados en humanos y ratones, y la publicacin hecha por Eghbert donde indican como poblaciones de riesgo a los pases escandinavos, Alaska, Canad, Bolivia y Chile(38); nuestra poblacin comparte antepasados y medio ambiente similares a algunos paises descritos lo cual explicaria la alta incidencia de esta patologa en personas menores de 30 aos; Es sabido que este tumor es mas frecuente en mujeres que en varones y que aumenta con la edad con alta variabilidad geografica descritos por Lazcano-Ponce (67), y no hay duda de que la colelitiasis es el principal factor de riesgo asociado y que se encuentra en alrededor del 80%, afirmacin descrita por Diehl; ademas se ha encontrado entre un 65% a 98% de cncer de vescula biliar que presenta clculos de acuerdo a estudios publicados (9, 18,20); en el presente estudio notamos que el 100% de casos que presentaron displasia o neoplasia estaban en relacion a colelitiasis. El adenocarcinoma es el tipo histologico mas frecuentemente diagnosticado en el cancer de vesicula, en la revision hecha por M. Valdez (39), describe un 80% de este tipo histologico, ademas Soto y Cols (26) describen en su serie que el 95% es adenocarcinoma, en nuestro estudio el 100% presentaron adenocarcinomas, de estos solamente uno era de tipo histologico indiferenciado.

39

VII.2 DATOS EVALUADOS COMPARATIVAMENTE POR TIEMPO DE ENFERMEDAD: CUADRO 1. Numero de casos y control por tiempo de enfermedad Tiempo de enfermedad < 3 aos > 3 aos > 5 aos > 7 aos TOTAL Casos Numero % 9 0 0 0 9 15,50 0,00 0,00 0,00 15,50% Controles Numero % 35 7 2 5 49 60,34 12,06 3,44 8,62 84,46% TOTAL Numero % 44 7 2 5 58 75,84 12,06 3,44 8,62 100,00

Al describir los resultados distribuidos por tiempo de enfermedad el cual es el principal objetivo del presente estudio, expresados en la Cuadro 1 y Figura 1, se tiene en el grupo CASOS los 9 casos (cncer y displasias) se encuentran en el rango de un tiempo de enfermedad de colelitiasis menor de 3 aos evaluados desde el primer episodio de clico biliar, mientras en el grupo CONTROL se distribuyeron en unos 35, 7, 2, 5 piezas quirrgicas con un tiempo de enfermedad menor a 3, mayor a 3, mayor a 5 y mayor a 7 aos respectivamente.

Controles

Figura 1. Numero de casos y control por tiempo de enfermedad y sexo

40

CUADRO 2. Numero de Casos por Sexo y tiempo de enfermedad Casos SEXO M % F % Tiempo de enfermedad < 3 aos* 2 7 22,20 77,70 > 3 aos 0 0 0,00 0,00 > 5 aos 0 0 0,00 0,00 > 7 aos 0 0 0,00 0,00 Subtotal 2 7 22,20 77,70 TOTAL * 3 casos cancer (33.3%) * 6 casos displasia (66.6%) 9 (100%)

Figura 2. Numero de Casos por Sexo En el Cuadro 2 y Figura 2 el grupo de CASOS se encuentra distribuido por sexo dando como resultado que el 22.2% de ellos son de sexo masculino y el 77.7% de sexo femenino; no se evidencia tener un caso positivo para cncer o displasia que manifieste predominantemente para el sexo femenino, razon es de 3.5:1; los casos con diagnostico de CANCER representan el 33.3% de la muestra y las displasias el 66.6%. tener un tiempo de enfermedad mayor a 3 aos; la razon de distribucin es

MUJERES

SEXO

41

El clico biliar es el sntomas predictor de litiasis biliar, pero mientras las pruebas de imagen intentan detectar la presencia de litiasis, no hay pruebas de laboratorio bioqumicas que indiquen la presencia de colelitiasis. El diagnstico est basado, por tanto, en una historia clnica meticulosa; en muchos pacientes el dolor no es intenso, y este es el motivo por el que suelen presentar mltiples ataques antes de que precisen atencin mdica. La frecuencia de los ataques recurrentes vara de aos a das tal como lo describe Festi D. en el estudio multicentrico italiano de colelitiasis. A pesar del trmino clico, el dolor es habitualmente constante y no clico. Nuestro estudio indica que el 100% de casos de cancer o displasia tienen un tiempo de enfermedad menor a 3 aos; en el grupo control se encontraron piezas quirurgicas de pacientes con tiempo de enfermedad mayores a 7 aos sin tener en el estudio anatomopatologico algn tipo de displasia o neoplasia; inferimos que el tiempo de enfermedad tomadondo el primer episodio de dolor clico biliar no tiene relacin con la evolucion a displasia o neoplasia, sino el conjunto de factores de riesgo y el componente de predisposicin individual tendria relacion con la patognesis de esta patologa VII.3 DATOS EVALUADOS POR GRUPO ETAREO Y SEXO: CUADRO 3: Nmero de casos y controles por sexo y grupo etreo SEXO Grupo Etareo 30-39aos 40-49aos 50-59 aos 60-69 aos > 70aos Subtotal TOTAL Casos Varones N 1 0 1 0 0 2 % 1,72 0 1,72 0 0 Mujeres N 3 1 3 0 0 % 5,17 1,72 5,17 0 0 12,06 Controles Varones Mujeres N 5 2 5 0 1 13 % 8,62 3,44 8,62 0 1,72 N 12 10 7 5 2 % 20,6 9 17,2 4 12,0 6 8,62 3,44 62,0 6 Total

N 21 13 16 5 3 58 58

% 36,2 22,4 27,5 7 8,62 5,17 99,9 6 100

3,44 7 9 (15,50%)

22,4 36 49 (84,46%)

Se clasifico en grupos por edad y sexo resultando segn el cuadro 3 y figura 3 la siguiente distribucin por sexo y edad, CASOS de ellos se encuentra en el rango 30-39

42

aos 4 casos, un caso en el rango de 40-49 aos del sexo femenino y 4 casos entre 50-59 aos; los CONTROLES estuvieron distribuidos 17 entre 30-39 aos, 12 entre 40-49 aos, 12 entre 50-59 aos y 5 entre 60-69 aos y 3 mayores de 70 aos; la distribucin en cuanto a sexo es de predomio del sexo femenino en grupo CONTROL con una razon de 2.76

> 70aos

0 0

1,72

3,44

Figura 3: Nmero de casos y controles por sexo y grupo etreo 60-69 aos

GRUPO ETAREO

0 0 0 CUADRO 4. Grupo Casos por sexo y grupo etreoSEXO EDAD 30-39aos 40-49aos 50-59 aos 60-69 aos > 70aos Subtotal TOTAL M%

F

Casos Subtotal %33,30 11,10 33,30 0,00 0,00 77,70

% 44,40

1 50-5911,10 3 aos 0 1 0 0 20,00 0,00 0,00 22,20 11,10

1 3 0 0 7

4 1 4 0 0 9

1,72 1,72

11,10 44,40 0,00 0,00

5 3,44

100,00

9 (100%)

En conjunto en el grupo de CASOS segn describe la Cuadro 4 y Figura 4, las piezas quirurgicas con diagnostico de cncer de vescula biliar se encontraron en el rango de 50-59 aos es decir la 6ta decada de vida, con promedio de edad de 57.3 aos distribuidos dos mujeres sobre 1 varon; las displasias se encontraron en el rango de 30 a

40-49aos

0

30-39aos

1,72

43

5

59 aos, con la siguiente distribucin, 4 entre 30-39 aos y uno en el reango de 40-49 aos, con un promedio de edad de 38.6 en una relacion mujeres: varones 5:1.

50-59 aos

11,1

En cuanto al diagnostico de cncer la distribucin por edad existe segn la literatura mundial una mayor incidencia durante la sexta dcada de vida (8-12), en nuestro estudio se corrobora los hallazgos publicados dado que nuestro 100% de casos de cancer diagnosticados se encuentran en este mismo rango, mientras segn la publicacin mexicana de Martinez-Guzman (18) las displasias tienen mayor distribucin en varones con una edad media de 42.4 aos en las displasias de bajo grado y la de alto grado 48.1 aos en pacientes con litiasis mientras en los casos sin litiasis este cambio histolgico se presenta a favor del sexo femenino con una promedio 50 aos. Segn la publicacin de Douglas Jr HO (81) y Yamada (82) en sus textos, se requiere muchos aos para que una displasia progrese a un carcinoma invasivo. En el presente estudio evidenciamos que el promedio de edad de las neoplasias se encuentra en el rango de 57. 3 aos, y el de displasia es de 38.6, y la distribucin por sexo es a favor del sexo femenino.

GRUPO ETAREO

40-49aos 0

11,1

30-39aos

11,1

44

VII.4 DATOS EVALUADOS POR NUMERO DE CALCULOS BILIARES: CUADRO 5. Global de nmero de casos y controles en relacin al nmero de clculos biliares. Casos N Clculos UNICO< 3 aos > 3 aos > 5 aos > 7 aos

Controles 75 1 1 0

TOTAL%

22 0 0 0

97 1 1 0

15,50

MULTIPLES< 3 aos > 3 aos > 5 aos > 7 aos

77 0 0 0

4231 5 1 5

49 385 1 5

84,46

TOTAL 9 49 58 100,00 CUADRO 6. Nmero de casos y controles en relacin al nmero de clculos biliares. N Clculos CASOS (%) UNICOS 2 34,40% MULTIPLES 7 12,06% Total 9 15,50% CONTROLES (%) 7 12,06% 42 72,41% 49 84,47% TOTAL (%) 9 15,50% 49 84,47% 58 100,00%

45

CONTROLESFigura 5. Nmero de casos y controles en relacin al nmero de clculos biliares.

12,06%

Una caracterstica importante es si el tipo, cantidad y tamao de los clculos tendran relacin con la evolucin de displasia o cncer, muchos de los reportes operatorios no especifican mayores caractersticas de los clculos biliares hallados; a pesar de esto se hizo el anlisis con el numero de clculos presentes clasificados en nico y mltiples, expresados en el Cuadro 5, Cuadro 6 y Figura 5 se hall que dos piezas quirrgicas del grupo de CASOS presentan calculo nico descrito, un caso de cncer y en un caso de displasia, y otros 7 piezas quirrgicas presentaban clculos mltiples; en el grupo CONTROL quienes tuvieron tiempo de enfermedad mayor a 7 aos es decir 5 piezas quirrgicas presentan clculos mltiples, un caso en el grupo de tiempo de enfermedad mayor a 5 aos, y un caso en el grupo de mayores de 3 aos de enfermedad presentaron calculo nico, en el grupo de tiempo de enfermedad menor de 3 aos se describen 5 reportan hallazgo intraoperatorio de calculo nico, en las restantes 31 piezas se hallaron clculos mltiples; por lo tanto aproximadamente 84.46% de la muestra tuvieron clculos mltiples y el restante 15.5% un calculo nico.

12,06%

Diehl publica que el riesgo de cancer es aumentado hasta 10 veces en pacientes con calculos mayores de 3cm (112), mientras que clculos de ms de 2,5 cm de dimetro que tienen 7 veces ms chance de desarrollar cncer de vescula descritos Ferraina en su

CASOS

46

texto Ciruga de Michans y Ahjas Ahmed en su publicacin del ao 2000 (10,11). este hallazgo no ha sido corroborado en nuestro estudio dado que solamente 22% de los casos tienen relacin a un calculo nico, y el restante 77% con clculos mltiples. Las piezas quirurgicas provinieron solamente de colecistectomias convencionales, no se hace distincin de si estas cirugas fueron programadas o fueron de emergencia, ya que esto no distancia del objetivo del trabajo; todos los pacientes fueron diagnosticados mediantes tecnicas de imagen, el de eleccion fue ultrasonografia, en un caso fue diagnostico clinico e intraoperatorio. No se describen lesiones polipoides en el grupo de CASOS ni en el grupo CONTROL. En un trabajo realizado por Jang y colaboradores de 144 pacientes, 115 (79.8%) casos de lesions polipoideas de vesiculas y 29 fueron canceres (20.2%); la sensibildad para el diagnostico de malignidad fue de 90% para la Ultrasonografia de alta resolucion, el mismo examen resulto siendo el mas especifico de 62.9% (36); Humerez-Jimenez (6) y Arela-Yacasi (7) evaluaron en estudios realizados en HRMNB y Hospital essalud Sureste, este la relacion en el cancer insospechado de vesicula en los cuales no se han descrito que la ecografia tenga alto valor diagnostico preoperatorio, debe indicarse que este examen es operador-dependiente, motivo por el cual no se debe interpretar como absoluto cada resultado; en nuestro estudio el diagnostico anatomopatologico de cancer o displasia no se ha correlacionado con el hallazgo ultrasonografico previo. Ferraina (10) Ahjas Ahmed (11) Csendes y Cols(24), Hiroshi y Cols (25) describen como precursor de los cnceres a las lesiones plipoides y la vesicula en porcelana, se ha descrito que plipos mayores de 10 mm en pacientes de edad avanzada son sugestivos de cncer en cambio los plipos menores de 10 mm deben de ser observados muy estrechamente, pero si son en nmero mayor de 3 entonces se recomienda la colecistectoma., en nuestro estudio los reportes operatorios no describen hallazgos operatorios de vesicula en porcelana o lesiones neoplasicas polipoides .

47

VIII. CONCLUSIONES1.

Durante el ao de estudio se realizaron en el HRMNB en el departamento de ciruga, en el servicio de anatoma patolgica, 58 piezas quirrgicas que correspondan a vescula biliar que se encontraban dentro de los criterios de inclusin del presente estudio.

2.

El tiempo de enfermedad del grupo de CASOS esta en el 100% dentro del rango de tiempo de enfermedad menor a 3 aos de evolucin por lo tanto en base a los resultados obtenidos la evolucion de displasia o neoplasia no tiene relacin con el tiempo de enfermedad de colelitiasis tomado como el tiempo que transcurri el paciente en realizarse la colecistectomia desde el primer episodio de Clico biliar, sino mas bien a la sumatoria de factores de riesgo descritos y predisposicin de cada individuo.

3.

La distribucin por grupo etreo y sexo, el sexo femenino tal y como lo seala la literatura mundial es el genero mas afectado por la patologa maligna de vescula biliar; en una relacin de dos a 3 veces mayor sobre el sexo masculino

4.

La presentancion por grupo etreo del cncer de vescula biliar la dcada con mayor incidencia de aparicin es la 6ta dcada de vida mientras que la displasia de mucosa no se encuentra en este margen sino mas bien tiene como promedio de edad 38.6 aos, adems de que se conoce que la evolucin de displasia a neoplasia maligna requiere varios aos de evolucin.

5.

La cantidad de calculos biliares en relacion con la evolucin a cancer o displasias de vesicula biliar, se hallo que en el 15.5% de la muestra presentaba calculo unico, pero en el grupo de Casos el 22% presentaba calculo nico, y que la mayoria de Casos y Controles presentaban calculos multiples por lo tanto atribuir como posible factor de riesgo para evolucion a displasia o neoplasia no es posible en base a nuestros resultados.

48

IX. RECOMENDACIONES:1.

El cancer de vesicula, patologa con un pronostico ominoso a partir del diagnostico preoperatorio es muy importante, es poco estudiada en nuestro medio por lo que se debe poner mayor hincapi en su diagnostico preoperatorio, adecuado manejo intraoperatorio, diagnostico y estadiaje anatomopatologico rpido, y seguimiento adecuado de estos pacientes.

2.

La region que comparte caracteristicas de regiones internacionalmente reconocidas como poblaciones de riesgo como Mexico, Chile, Bolivia y Ecuador por esto debemos poner nfasis en el registro, diagnostico y publicacin de resultados acerca de esta patologa.

3.

La colelitiasis una enfermedad muy prevalerte en la region, la idiosincrasia y caracteristicas del poblador andino y presencia de la medicina tradicional andina, hace que nosotros como personal de salud, medicos realizemos el seguimiento de cada uno de los pacientes intervenidos quirrgicamente con el diagnostico anatomopatologico adecuado y comunicar debidamente de los resultados a estos pacientes.

4.

El hospital regional, nosocomio de referencia de la region Puno, se encuentra con deficiencias administrativas que dificultan un estudio, diagnostico, tratamiento y seguimiento adecuado a los pacientes con patologa oncologica.

5.

En casos de vesicula escleroatrofica, vesicula en porcelana o colecistectomias en personas mayores de 50 aos debe ser obligatorio el estudio anatomopatologico y realizar el seguimiento de estos pacientes o referencia a un hospital de mayor complejidad para su tratamiento.

6.

Optimizar los sistemas administrativos y evitar perdida de informacin para realizar estudios de investigacin en la regin.

7.

Ampliar estudios, prospectivos impulsado por el departamento de ciruga y anatoma patolgica.

49

8.

Capacitar en ciruga oncolgica a los nuevos profesionales para que la poblacin tenga la adecuada atencin medica.

9.

Optimizar el servicio de Diagnostico por imagen, Anatoma patolgica, con recursos humanos e infraestructura adecuada.

50

X. BIBLIOGRAFIA I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:1.

Fong Y., Malhptra S. Gallbladder cancer: recent advances and current guidelines for surgical therapy. Adv Surg. 2001; 35:1-20. Barlett D.L., Fong Y., Fortner J.G., Brennan M.F., Blumgart L.H. . Long-term results alter resection for gallbladder cancer. Ann Surg. 1996; 224:639-46.

2.

II. ANTECEDENTES:3.

Arones Collantes, Ricardo Alfredo. Diagnostico insospechado de cancer de vesicula biliar en ciruga electiva. Tesis de espeialista. Facultad de medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos.2002

4.

Ticona Arapa, Wilber Stefan. Concordancia entre el diagnostico ecografico de patologa vesicular y los hallazgos por colecistectomia laparoscopica. Tesis de Bachiller. Facultad de medicina. Universidad Nacional Del Altiplano. 1999

5. Huaman Frisancho, Edgard Alexei. La colecistectomia laparoscopica. Tesis de Bachiller. Facultad de medicina. Universidad Nacional del Altiplano. 1999 6. Humerez Jimnez, Renan. Correlacion ecografica y hallazgos intraoperatorios de patologa vesicular, Tesis Bachiller. Facultad de medicina. Universidad Nacional del Altiplano 20027.

Arela Yacasi, Midward Heiner. Incidencia y factores asociadosdel cancer insospechado de vesicular biliar en pacientes colecistectomizados. Tesis de Bachiller. Facultad de medicina. Universidad Nacional Del Altiplano. 2005

8.

Michel Zinner, Seymour Schwartz, Harold Ellis. Maingot Operaciones Abdominales. Editorial mdica panamericana. Dcima edicin. Tomo I y II. 1998

9. Blumgart L H, Fong Yuman. Surgery of the liver and biliary tract. Second edition 1994. Longman Group Limited. Edition in CD.10.

Pedro Ferraina, Alejandro Oria. Ciruga de Michans. Editorial Ateneo. Quinta edicin. 1997.

11. Ahjas Ahmed. Management of gallstones and their complications. American Academy of Family Physicians 2000; 61:63 74. 12. Malcom Batenson. Gallblader disease. British Medical Journal 1999; 318: 1745 1748.

51

13. Hammerschmidt Rzuri Cesar. Consideraciones sobre el cncer primitivo de la vescula biliar. Tesis de Bachiller. Facultad de Medicina.Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1948. 14. Palacios Torres Juan. Cncer de vescula biliar en el Hospital General de Arequipa. Tesis de Bachiller. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1963. 15. Minani Shibati Pedro. Carcinoma primario de hgado, vescula biliar y vas biliares extrahepticas. Tesis de Bachiller. Facultad de Medicina.Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1964. 16. Huamn Adrianzen Manuel Rolando. Patologa quirrgica de la vescula biliar en el Hospital San Juan de Dios Callao. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1976. 17. Romero Mndez Roque. Carcinoma primario de vescula biliar casos del Hospital Obrero de Lima 1953 1962. Tesis de Bachiller. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1963. 18. Gumaro Martnez-Guzmn, Javier de la Rosa-Bayon. Neoplasias y displasias de vescula biliar y su relacin con litiasis Estudio clinicopatolgico de casos y controles. Revista Gastroenterolgica Mexicana 1998; Volumen 63 (2): 82-88. 19. Kaushik, Satyendra P. Current perspectives in gallbladder carcinoma. Journal of Gastroenterology & Hepatology. August 2001; 16(8):848-854.20.

Tanaka Koki, Ikoma Akira, Hamada Nobuo, et al. Tract cancer accompanied by anomalous Junction of pancreaticobiliary ductal system in adults. American Journal of Surgery. March 1998. 175(3):218-220.

21. Antonia Stephen, David Berger. Carcinoma in porcelain gallbladder: a relationship revisited. Surgery 2001; 129(6): 699 703. 22. Rickes, Steffen. Ocran, Kenneth. Porcelain Gallbladder. New England Journal of Medicine. April 2002; 346(14):e4. 23. Opatrny, Lucie. Porcelain gallbladder. CMAJ: Canadian Medical Association Journal. April 2, 2002; 166(7):933.24.

Attila Csendes, Ana Mara Burgos, Paula Csendes, Gladys Smok, Jorge Rojas. Later follow up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm. Annals of Surgery 2001; 234(5).

52

25. Shinkai Hiroshi, Kimura Wataru, Muto Tetsuichiro. Surgical Indications for Small Polypoid Lesions of the Gallbladder. American Journal of Surgery. February 1998; 175(2):114-117. 26. Soto Sebastian, Herrera Mauricio, Rosas Carlos, Lilay Daniel. Cancer de vesicula biliar durante el trienia 2001-2003. Cuadr Cir 2004; 18:21-26 27. Smith, Burns, Madhavan, et al. A ten year experience in the management of gallbladder cncer. British Journal of Surgery 2001; 88(1): 59 61. 28. Yamaguchi, Chijiiwa, Ichimiya, et al. Gallbladder carcinoma en the era laparoscopic cholecystectomy. Archives of Surgery 1996; 13 (9): 981 985. 29. Alejandro Mondragn Snchez, Samuel Shuchleib Chaba. Exploracin de vas biliares por laparoscopa; Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 1998; Volumen 41 (5): 187-190.30.

Steven Strasberg. Laparoscopic biliary surgery. Gastroenterology Clinics 1999; 28 (1) : 654 669. Ricardo, Feig, Ellis, et al. Gallbladder cancer and trocar site recurrences. American Journal of Surgery 1997; 174 (6) 619 623. Sarli, Contini, Sansebastiano, et al. Does laparoscopic cholecystectomy worsen the prognosis of unsuspected gallbladder cancer ?. Archives of Surgery 2000; 135 (11): 1340 1344.

31.

32.

33. Neuhaus, Texler, Hewett, et al. Port-site metastases following laparoscopic surgery. British Journal of Surgery 1998; 85 (6): 735 741. 34. Huang, Lien, Jeng, et al. Role of laparoscopic in the management of polypoid lesion of the gallbladder. Surgical laparoscopy, Endoscopy and Percutaneus Techniques 2001; 11(4): 242 247. IV. -MARCO TEORICO: IV. A. 2 Epidemiologia 35. Sarin SK, Negi VS, Dewan R, Sasan S, Saraya A. High familial prevalence of gallstones in the first-degree relatives of gallstone patients. Hepatology. 1995;22(1):138-41.36.

Jang JY, Kim SW, Lee SE, Hwang DW, Kim EJ, Lee JY, Kim SJ, Ryu JK, Kim YT. Differential diagnostic and staging accuracies of high resolution ultrasonography, endoscopic ultrasonography, and multidetector computed tomography for gallbladder polypoid lesions and gallbladder cancer, Ann Surg. 2009 Dec;250(6):943-953

37.

C.H. Eric Lai, W.Y. Lau. Gallbladder cancer A comprehensive review, Surgeon. 2008 Apr;6(2):101-10.

38. Egbert AM. Gallstone symptoms. Myth and reality. Postgrad Med. 1991;90(5):119-26. 39. M. Valds Mas y J. Egea Valenzuela, Colelitiasis, Medicine. 2008;10(8):508-17 IV. A. 3. Factores de riesgo 40. The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO). The epidemiology of gallstone disease in Rome, Italy. Part I. Prevalence data in men. Hepatology. 1988;8(4): 904-6. 41. Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P, Raimondo M, Orlando A, Tin F, et al. Biliary sludge and gallstones in pregnancy: incidence, risk factors, and natural history. Ann Intern Med. 1993; 119(2):116-20. 42. Liddle RA, Goldstein RB, Saxton J. Gallstone formation during1 weightreduction dieting. Arch Intern Med. 1989;149(8):1750-3. 43. Broomfield PH, Chopra R, Sheinbaum RC, Bonorris GG, Silverman A, Schoenfield LJ, et al. Effects of ursodeoxycholic acid and aspirin on the formation of lithogenic bile and gallstones during loss of weight. N Engl J Med. 1988;319(24):1567-72. 44. Shiffman ML, Kaplan GD, Brinkman-Kaplan V, Vickers FF. Prophylaxis against gallstone formation with ursodeoxycholic acid in patients participating in a very-low-calorie diet program. Ann Intern Med. 1995;122(12):899-905. 45. Sitzmann JV, Pitt HA, Steinborn PA, Pasha ZR, Sanders RC. Cholecystokinin prevents parenteral nutrition induced biliary sludge in humans. Surg Gynecol Obstet. 1990;170(1):25-31. 46. Chapman BA, Wilson IR, Frampton CM, Chisholm RJ, Steward NR, Eagar GM, et al. Prevalence of gallbladde