tesis doctoral · por todos los conocimientos transmitidos en el aprendizaje de la investigación...

ANçLISIS MOLECULAR EN TUMORES DE PçNCREAS

AVANZADOS PARA IDENTIFICAR BIOMARCADORES PREDICTIVOS

DE RESPUESTA A NUEVAS DROGAS BIOLîGICAS

Teresa Macarulla Mercad�

TESIS DOCTORAL

Universitat Aut�noma de Barcelona l Diciembre 2015

ANçLISIS MOLECULAR EN TUMORES DE PçNCREAS AVANZADOS PARA IDENTIFICAR BIOMARCADORES PREDICTIVOS

DE RESPUESTA A NUEVAS DROGAS BIOLîGICAS

Tesis para optar al grado de doctorTeresa Macarulla Mercad�

Director de la tesis: Dr. Josep Tabernero Caturla

Programa de Doctorado de Medicina InternaFacultad de Medicina

Barcelona, Diciembre 2015

A todos aquellos que luchan contra esta enfermedad

4

ANçLISIS MOLECULAR EN TUMORES DE PçNCREAS AVANZADOS PARA IDENTIFICAR BIOMARCADORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA A NUEVAS DROGAS BIOLîGICAS

5

A mis padres, por los valores transmitidos que gu�an mi vida d�a a d�a.

A mis tres hijos, por hacerme mejor persona.

A mi hermana, por estar incondicionalmente a mi lado.

A Toni, por acompa�arme en la aventura de formar una familiay darme soporte en el desarrollo de mi trabajo.

Al Dr. Josep Tabernero, por todo el apoyo que siempre he recibido de �l, por todos los conocimientos transmitidos en el aprendizaje de la investigaci�n

cl�nica. �l ha sido para m� un ejemplo del esfuerzo en el trabajo, y de la calidad en el mismo. Y finalmente, ha permitido que me impregnara

de su humanismo en el trato con los pacientes.

Al Dr. Rodrigo Dienstmann por todo el apoyo en la elaboraci�n de la tesis.

A todos aquellos con los que me he ido encontrando a lo largo de mi vida profesional y me han acompa�ado en una parte de este camino. Destaco a

Javier Ramos, por la huella que en su d�a dej�, que aun me acompa�a.

A todos los pacientes que conf�an en nosotros, y sin los cuales no ser�a posible la investigaci�n que desarrollamos ni este trabajo.

Agradecimientos

6


1 Introducci�n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 Generalidades del c�ncer de p�ncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.1 Etiolog�a del c�ncer de p�ncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.2 Presentaci�n cl�nica, diagn�stico, y estadiaje del c�ncer de p�ncreas . . 12

2.2.1 Presentaci�n cl�nica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.2.2 Diagn�stico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.2.3 Estadificaci�n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3 Biolog�a del c�ncer de p�ncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.1 Lesiones pre-malignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.2 Biolog�a molecular del adenocarcinoma de p�ncreas . . . . . . . . . . . . 18

3.2.1 Las c�lulas tumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.2.1.1 Alteraciones gen�ticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.2.1.2 V�as b�sicas de se�alizaci�n en el c�ncer de p�ncreas . . . . 223.2.1.3 Clasificaci�n molecular del c�ncer de p�ncreas . . . . . . . . . . 24

3.2.2 Stem cells o c�lulas madre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.2.3 Estroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4 Tratamiento sist�mico del c�ncer de p�ncreas metast�sico . . . . . . . . . . . 314.1 Generalidades del tratamiento del c�ncer de p�ncreas . . . . . . . . . . . 314.2 Biomarcadores en c�ncer de p�ncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414.3 Nuevas drogas en el horizonte del c�ncer de p�ncreas metast�sico . . 42

4.3.1 Agentes citot�xicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.3.2 Estrategias terap�uticas dirigidas contra el estroma . . . . . . . . . . . 434.3.3 Estrategias terap�uticas dirigidas contra la inflamaci�n . . . . . . . . 464.3.4 Estrategias contra las c�lulas madre o stem cells . . . . . . . . . . . . . 474.3.5 Inmunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

5 Justificaci�n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

6 Hip�tesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536.1 Principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536.2 Secundarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

7 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547.1 Primarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547.2 Secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Índice

êNDICE

7

8 M�todos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558.1 Tipo de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558.2 Selecci�n de la muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558.3 An�lisis molecular aplicado a la muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558.4 Variables cl�nico-patol�gicas recogidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578.5 An�lisis estad�stico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

9 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589.1 Caracter�sticas basales de la poblaci�n del estudio . . . . . . . . . . . . . 589.2 Incidencia de la mutaci�n de KRAS en la muestra analizada . . . . . 599.3 Factor pron�stico de la mutaci�n de KRAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629.4 Frecuencia de la fracci�n del alelo de KRAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .639.5 Incidencia de otras alteraciones moleculares en la muestra analizada . 649.6 Impacto de la muestra utilizada para el an�lisis y descripci�n del

momento en la historia oncol�gica en el que se realiza el estudio molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

9.7 Descripci�n de la poblaci�n que particip� en un estudio fase I como parte de su tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

9.8 Supervivencia de los pacientes incluidos en la muestra . . . . . . . . . . 669.9 Supervivencia de los pacientes de la muestra incluidos

en estudios fase I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679.10 Supervivencia desde la fecha de progresi�n a la primera

l�nea de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

10 Discusi�n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6910.1 KRAS y c�ncer de p�ncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6910.2 Otras alteraciones moleculares en c�ncer de p�ncreas . . . . . . . . . 7110.3 Muestra tumoral para estudio molecular en c�ncer de p�ncreas . . 7210.4 Inclusi�n de pacientes con c�ncer de p�ncreas en estudios fase I . . 73

11 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

12 Bibliograf�a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

8


1. Introducción

l c�ncer de p�ncreas representa un problema de salud importante anivel mundial. A pesar de su moderada incidencia, presenta una altamortalidad, siendo la sexta causa de muerte por c�ncer en Europa, y la

cuarta en Estados unidos (1, 2). En Europa se diagnosticaron en el a�o 2012103.800 nuevos casos de c�ncer de p�ncreas, y 100.500 personas murieron poresta enfermedad en el mismo a�o (1).

La tasa de supervivencia a los 5 a�os de los pacientes diagnosticados de unc�ncer de p�ncreas es menor del 5% (3). Las causas de estas cifras tan desa-lentadoras son m�ltiples, destacando, en primer lugar, el hecho de que la enfer-medad es asintom�tica en las fases iniciales y curables, y por ello solo un 20%de los pacientes se diagnosticar�n en estadios potencialmente quir�rgicos. As�mismo, esta enfermedad no dispone de programas de cribado que permitan eldiagn�stico en fases tempranas. La tercera causa ser�a la agresividad del tumory la rapidez en metastatizar hacia los �rganos vecinos, y finalmente la falta detratamientos sist�micos oncol�gicamente activos.

Las estad�sticas demuestran que un 15-20% de los pacientes con un c�ncer dep�ncreas se diagnosticar�n en forma de estadios localizados con una supervi-vencia media de 20-22 meses. Un 30% se diagnosticar� cuando la enfermedadse considera localmente avanzada, y como tal irresecable quir�rgicamente perosin met�stasis aparentes. La supervivencia media en este grupo se estima en10-12 meses. Un 50-55% de la poblaci�n se diagnosticar� en forma de enfer-medad metast�sica, siendo la supervivencia media de 6-8 meses a pesar deltratamiento con quimioterapia (4).

Desafortunadamente, las previsiones para el a�o 2020-2030 son desalentado-ras para el c�ncer de p�ncreas. Seg�n un art�culo publicado en la revista CancerResearch por Rahib et al, la previsi�n en la pr�xima d�cada en Estados Unidoses que el c�ncer de p�ncreas sea la segunda causa de muerte por c�ncer, pordelante de tumores con una alta prevalencia como el c�ncer de mama, de pr�s-

E

INTRODUCCIîN

9

tata o de colon (Figura 1)(5). Las causas de dicho aumento son b�sicamentetres: la falta de programas de cribado poblacional que permitan detectar laslesiones pre-malignas o el tumor en estadios tempranos y por tanto candidato aser resecado, la falta de conocimiento de los agentes causales que contribuyen aldesarrollo de esta enfermedad, y la falta de tratamientos oncol�gicamente activos.Frente a la alarma de dichas previsiones los autores apuntan a la necesidad deinvertir en la investigaci�n para la detecci�n precoz de esta enfermedad, y en elprofundizar en el conocimiento de la biolog�a de este tumor, con el objetivo deencontrar nuevas terapias moleculares que puedan ser testadas en estudios cl�-nicos y mejorar as� las armas con las que luchar con esta enfermedad.

Con el objetivo de mejorar los resultados obtenidos en el tratamiento oncol�gi-co del c�ncer de p�ncreas, en los �ltimos a�os muchos han sido los esfuerzospara mejorar el dise�o de estudios cl�nicos en esta enfermedad (6, 7).

FIGURA 1: Estimaci�n de la mortalidad por c�ncer para el a�o 2020-2030 en Estados Unidos

MamaVejigaH�gado y v�a biliar intrahep�ticaPr�stata

A�o

Pulm�n y bronquios

Colon y recto

P�ncreas

H�gado

Proy

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Colon y rectoLeucemiap�ncreasPulm�n y bronquios

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2. Generalidades del cáncer de páncreas

2.1. Etiología del cáncer de páncreas

Las causas del c�ncer de p�ncreas permanecen desconocidas. Muchos facto-res ambientales se han relacionado con el desarrollo de esta enfermedad, sinembargo factores que hayan demostrado su efecto causal claro son pocos.

La edad es un factor de riesgo para el c�ncer de p�ncreas, raramente se diag-nostica esta enfermedad por debajo de los 40 a�os, y la edad media de presen-taci�n est� en los 71 a�os.

El nivel socioecon�mico del pa�s tambi�n es un factor de riesgo, dado que es untumor con mayor incidencia en pa�ses desarrollados.

El tabaco ha demostrado ser un factor etiol�gico en el c�ncer de p�ncreas,aquellos pacientes con antecedentes tab�quicos presentan entre 2,5 y 3,6veces m�s de riesgo para desarrollar un c�ncer de p�ncreas. El riesgo aumen-ta con la intensidad del h�bito y los a�os de exposici�n (8). Los datos son limi-tados acerca de otros factores como la ingesti�n de alcohol o de caf� (9).

Algunos estudios han identificado como posible etiolog�a del c�ncer de p�ncre-as la diabetes mellitus de larga evoluci�n y la pancreatitis cr�nica (10, 11).

Los pacientes con una pancreatitis cr�nica pueden tener un riesgo aumentado dec�ncer de p�ncreas hasta de 27 veces superior a la poblaci�n general. Las cau-sas de pancreatitis cr�nica suelen ser gen�ticas y/o ambientales. EL 70% de laspancreatitis cr�nicas son causadas por el alcohol, un 10% son de causa obstruc-tiva, o gen�tica, y en el resto no se identifica un agente causal. En caso de pan-creatitis hereditaria el riesgo de padecer c�ncer de p�ncreas puede llegar a ser de53 veces superior a la poblaci�n general. En la pancreatitis cr�nica se ha encon-trado mutaci�n de KRAS en aproximadamente un 30% de los casos y tambi�n escom�n encontrar alteraciones en la v�a de Hedgehog. Estas dos alteracionesmoleculares son muy frecuentes en el adenocarcinoma de p�ncreas como se des-cribir� m�s adelante. En la pancreatitis cr�nica tambi�n se ha encontrado parte decomponente de estroma con caracter�sticas similares al tumor invasivo.

GENERALIDADES DEL CçNCER DE PçNCREAS

11

De forma menos concluyente algunos estudios han relacionado la cirrosis, la dietarica en grasas, y el antecedente de colecistectom�a como posibles factores causan-tes de esta enfermedad (12).

Se estima que entre un 5 y un 10% de los pacientes afectos de un c�ncer de p�n-creas tienen historia familiar de esta enfermedad. Algunas veces estas familiasdesarrollan un c�ncer de p�ncreas formando parte de s�ndromes bien definidos,como ser�a el caso de la melanosis familiar con mutaci�n en el gen p16/CDKN2A,la pancreatitis familiar con alteraci�n en el gen PRSS1, el s�ndrome de Peutz-Jeghers con alteraci�n en STK11, o el s�ndrome de Von Hipple-Lindau con altera-ci�n en el gen VHL. Otras veces forman parte de familias con antecedentes de c�n-cer de p�ncreas, donde se sospecha una causa gen�tica m�s que ambiental en laformaci�n del tumor, pero sin poderse identificar una causa gen�tica conocida (13).

En ocasiones la causa del c�ncer de p�ncreas es una alteraci�n germinal en lafamilia de los genes reparadores del DNA. Los portadores de mutaciones enBRCA2 tienen entre 3,5 y 7 veces m�s de riesgo de desarrollar c�ncer de p�n-creas que la poblaci�n sana. Los portadores de mutaciones en BRCA1 tienenun aumento estimado del riesgo de 2,2 veces (14-16). Alrededor de un 5% delos pacientes con c�ncer de p�ncreas van a presentar mutaciones en dichosgenes. Es importante invertir esfuerzos en identificar a esta poblaci�n, dado quetiene implicaciones terap�uticas, aparte de preventivas para el resto de la fami-lia. Seg�n series publicadas estos serian pacientes especialmente sensibles atratamiento con quimioterapia basada en platinos y posiblemente candidatos aser tratados con inhibidores de PARP (tambi�n llamados inhibidores de la poliADP-ribosa polimerasa) dentro de estudios cl�nicos (17, 18). Este tema se desa-rrollar� m�s adelante en otro apartado.

En el momento actual la dificultad est� en poder identificar a estos pacientes, lacomunidad cient�fica desconocemos los signos que deben hacernos pensar enesta poblaci�n. En una publicaci�n reciente de un grupo canadiense se intent�determinar de forma prospectiva la prevalencia de las mutaciones de BRCA1 yBRCA2 en pacientes con c�ncer de p�ncreas, as� como describir las caracter�s-ticas cl�nicas y familiares de estos pacientes (19). La mayor�a de series retros-pectivas publicadas hasta este articulo inclu�an solo BRCA2 y pocos pacientes(entre 26-151) (20-23). Los datos de la prevalencia de mutaci�n en BRCA1 yc�ncer de p�ncreas eran escasos.

De forma no seleccionada 306 pacientes fueron elegidos para el estudio en unsolo centro canadiense durante un periodo de 2 a�os. Se detectaron 14 pacien-tes con mutaciones germinales del BRCA (4.6%), incluyendo 11 pacientes(3.6%) con BRCA2 mutado y 3 pacientes (1%) con BRCA1 mutado. La mayor�ade pacientes con mutaci�n identificada no ten�an una historia familiar que hicie-ra sospechar una mutaci�n en BRCA. No se encontraron diferencias estad�sti-camente significativas en la edad al diagn�stico, sexo, historia de tabaquismo, yestadiaje al diagn�stico entre los pacientes con BRCA mutados y los que no. Losautores concluyen que una vez disminuya el precio de la determinaci�n del gen

12


de BRCA se podr� plantear realizar el test en todo paciente diagnosticado de unc�ncer de p�ncreas. Pero en el momento actual los autores recomiendan remi-tir al paciente a una Unidad de Consejo gen�tico en toda la poblaci�n Ashkenazicon un c�ncer de p�ncreas, y en los pacientes con uno o m�s antecedentes enla familia (primer o segundo grado) de c�ncer de mama o ovario. Idealmentedicha determinaci�n se deber�a realizar en el momento del diagn�stico.

La poblaci�n jud�a Ashkenazi tiene descrita una mayor prevalencia de mutacio-nes en BRCA (entre un 1.7% y un 10%) (24-26). En la poblaci�n del estudiocanadiense, 4 de 33 pacientes jud�os Ashkenazis presentaron una mutaci�n enBRCA (12.1%). En una poblaci�n previa que reportaba la experiencia en elMemorial Sloan-Kettering Cancer Center, de 145 jud�os Ashkenazis con un c�n-cer de p�ncreas, un 5.5% presentaban mutaciones fundadoras de BRCA (1.3%en BRCA1 y 4.1% en BRCA2). No detectaron diferencias en la edad, o caracte-r�sticas cl�nicas. No obstante, un 24% hab�an padecido un c�ncer previo, sien-do el m�s frecuente el c�ncer de mama (74%) y el de pr�stata (23%)(26).

2.2. Presentación clínica, diagnóstico y estadiaje del cáncer de páncreas

2.2.1. PRESENTACIÓN CLÍNICALa presentaci�n cl�nica del c�ncer de p�ncreas va a depender de la localizaci�ndel tumor en la gl�ndula y del estadio tumoral en el momento del diagn�stico. La mayor�a de los tumores se van a desarrollar en la cabeza de la gl�ndula (alre-dedor del 60% de los casos), siendo el s�ntoma m�s frecuente de presentaci�nla ictericia obstructiva.

Otros s�ntomas frecuentes pero poco espec�ficos pueden ser dolor abdominalalto, plenitud postprandial, y nauseas. M�s raramente se puede diagnosticar a partir de una obstrucci�n duodenal cau-sada por el tumor o a partir de un sangrado digestivo alto. En casos de estadios avanzados, el s�ntoma al diagn�stico puede ser un s�ndro-me t�xico con astenia, anorexia y p�rdida de peso. El c�ncer de p�ncreas debe figurar entre los diagn�sticos diferenciales de lapancreatitis aguda y la diabetes mellitus de debut (4).

2.2.2. DIAGNÓSTICOAnte la sospecha cl�nica de un c�ncer de p�ncreas deberemos realizar lassiguientes exploraciones:

Exploraci�n f�sica: Generalmente va a resultar inespec�fica. En casos de enfer-medad avanzada destacar� la caquecsia, posible hepatomegalia, ictericia y dis-tensi�n abdominal con posibilidad de ascitis.

An�lisis de sangre: Los resultados anal�ticos son generalmente inespec�ficos.Puede destacar un patr�n de colestasis, hiperglicemia y anemia como rasgosm�s frecuentes (3).

GENERALIDADES DEL CçNCER DE PçNCREAS

13

Marcador tumoral (CA 19.9): Es el �nico marcador que tiene utilidad en el c�n-cer de p�ncreas. Tiene una sensibilidad del 79-21% y una especificidad del 82-90% para diagnosticar un c�ncer de p�ncreas en un paciente asintom�tico (27).En aquellos casos en que est� elevado al diagn�stico puede ser de utilidad paramonitorizar la enfermedad (un descenso del 25-30% est� relacionado con unarespuesta al tratamiento de quimioterapia). Tambi�n puede ser �til como marca-dor precoz de recidiva de la enfermedad tras una cirug�a radical (28). Se ha des-crito en la literatura una correlaci�n entre los niveles de CA 19.9 y la extensi�nde la enfermedad (29).El papel del marcador CA 19.9 como valor pron�stico y por tanto posible valorde estratificaci�n de los pacientes ha sido largamente estudiado a lo largo de laliteratura (27). Claramente se puede concluir que los pacientes con negativiza-ci�n del marcador CA 19.9 tras la cirug�a tienen mejor supervivencia que aque-llos que no consiguen negativizar el mismo (30).No obstante, el marcador CA 19.9 tiene algunas limitaciones. En primer lugar, sepuede elevar en otras condiciones que no son el c�ncer de p�ncreas, como porejemplo en caso de la colestasis. En segundo lugar, aproximadamente un 10% delos c�nceres de p�ncreas no elevan el marcador CA 19.9 a pesar de estar en esta-dios avanzados. Y finalmente es un marcador con una baja sensibilidad. No se debe utilizar este marcador en la poblaci�n general si no hay una sospe-cha clara de c�ncer de p�ncreas (4) dada su baja sensibilidad, su bajo poderpredictivo, y la baja prevalencia del c�ncer de p�ncreas en la poblaci�n general.Su papel como cribado poblacional no ha sido demostrado.

TAC abdominal con contraste endovenoso: Es la exploraci�n radiol�gica deelecci�n frente a la sospecha de un c�ncer de p�ncreas (31). Nos va a permitirestablecer el diagn�stico, la resecabilidad del tumor y la extensi�n a otros �rga-nos en caso de que sea metast�sico. La exploraci�n puede predecir la reseca-bilidad del tumor en un 80-90% de los casos (32). Idealmente deber�a ser unTAC con cortes milim�tricos axiales, con recontrucci�n multiplanar para valorarde forma adecuada la relaci�n del tumor y la vasculatura mesent�rica, as� comola enfermedad metast�sica a distancia. Es aconsejable completar el estudioabdominal, con el tor�cico y el p�lvico (33).

RMN abdominal: La RMN con contraste es equivalente al TAC en el diagn�stico yestudio de un c�ncer de p�ncreas, con las limitaciones de coste y acceso. Se sueleindicar para completar y caracterizar lesiones hep�ticas inespec�ficas o cuando sesospecha una tumoraci�n pancre�tica, no claramente visualizada en el TAC (34).

Ecoendoscopia: Es la exploraci�n de elecci�n para la obtenci�n de tejido tumo-ral. En los casos en que el paciente ser� sometido a una cirug�a como tratamien-to inicial, est� discutido en las gu�as la necesidad de obtener tejido tumoral, noobstante en aquellos pacientes en que el primer tratamiento va a ser la quimio-terapia es obligado el disponer de una diagn�stico anatomopatol�gico (35, 36). La exploraci�n tambi�n pude ser de utilidad en aquellos casos en que se sospe-cha un c�ncer de p�ncreas pero no se visualiza una masa pancre�tica en elTAC abdominal.

14


Colangiopancreatectom�a retr�grada endosc�pica (ERCP): La exploraci�n va atener especial utilidad en aquellos pacientes afectos de una obstrucci�n de la v�abiliar secundaria a la compresi�n tumoral, existiendo la posibilidad de colocaruna pr�tesis biliar mediante esta t�cnica (37).

PET/TAC: El papel del PET/TAC en el estudio del paciente diagnosticado de un ade-nocarcinoma de p�ncreas candidato a cirug�a o tras cirug�a no est� definido. La sensibilidad y especificidad del PET/TAC en el diagn�stico del tumor primario sonde un 89% y 88% respectivamente. El PET/TAC es m�s sensible en el diagn�sticodel tumor primario que la RMN (38). Se ha demostrado mucho m�s sensible en ladetecci�n de met�stasis a distancia que el TAC o la RMN. El PET/TAC, a su vez,supera la sensibilidad de la PET convencional en la detecci�n de met�stasis e inclu-so del tumor primario. Se deber�a considerar su realizaci�n en pacientes con altoriesgo o con sospecha de reca�da local o a distancia, no objetivada en el TAC.No existe en el momento actual un programa de cribado del c�ncer de p�ncre-as dadas las herramientas disponibles y su rendimiento en el diagn�stico deesta enfermedad en estadios pre-malignos (39).

2.2.3 ESTADIFICACIÓNEl c�ncer de p�ncreas se clasifica seg�n la clasificaci�n americana de la AJCC(40) basada en el TNM, y ser� en la mayor�a de casos el TAC abdominal concontraste el que permitir� establecer el diagn�stico y la resecabilidad del tumor. T1, T2, T3 son tumores potencialmente resecables, mientras que T4 es un tumorirresecable por afectaci�n de la arteria mesent�rica superior o el tronco cel�aco(Tabla 1). Los tumores que invaden la vena mesent�rica superior, la vena portao los vasos espl�nicos, se consideran T3, dado que existe la posibilidad deresecci�n y reconstrucci�n en los casos en que sea necesario (4).

En la pr�ctica cl�nica y para la toma de decisiones, los tumores de p�ncreas tam-bi�n se clasifican como localizados y resecables, borderline o potencialmente rese-cables, localmente avanzados y metast�sicos.

TABLA 1: Estadificaci�n del c�ncer de p�ncreas: TNM

Estadificaci�n

IA

IB

IIA

IIB

III

IV

Tumor

T1

T2

T3

T1-3

T4

T1-4

Ganglios

N0

N0

N0

N1

N0 o N1

N0-1

Met�stasis

M0

M0

M0

M0

M0

M1

Supervivencia(meses)(41)

24.1

20.6

15.4

12.7

10.6

4.5

Caracter�sticas

Tumor limitado al p�ncreas, ²2 cm

Tumor limitado al p�ncreas, >2 cm

Tumor extendido m�s alladel p�ncreas, no afecta

AMS, TC

Met�stasis a ganglios regionales

El tumor afecta a AMS o TC

Met�stasis a distancia

AMS: arteria mesent�rica superior, TC: tronco cel�aco.

15

3. Biología del cáncer de páncreas

El c�ncer de p�ncreas se origina a partir de la acumulaci�n de mutaciones gen�-ticas (42). Las caracter�sticas m�s relevantes del c�ncer de p�ncreas son su alto porcen-taje de mutaciones en el gen KRAS (descrito hasta en m�s del 90% de loscasos), la progresi�n a partir de lesiones pre-malignas bien establecidas, lacapacidad de invasi�n local y a distancia, la alta carga estromal que da lugar aun ambiente hipovascular e hip�xico, una reprogramaci�n del metabolismo celu-lar y la capacidad para evadir al sistema inmune del hu�sped (43).

3.1. Lesiones pre-malignas

Las lesiones pre-malignas para el c�ncer de p�ncreas cumplen los cinco crite-rios obligados para ser definidas como lesiones pre-malignas (44):-La lesi�n pre-maligna debe aumentar el riesgo de padecer un c�ncer de p�n-creas.-Cuando la lesi�n pre-maligna progresa a c�ncer, �ste se origina a partir de lasc�lulas de la lesi�n pre-maligna.-La lesi�n pre-maligna debe diferir del tejido sano del cual procede.-La lesi�n pre-maligna difiere de la lesi�n cancer�gena en la invasi�n del par�n-quima sano vecino. -La lesi�n pre-maligna debe disponer de un m�todo diagn�stico. Existen tres lesiones pre-malignas bien establecidas y caracterizadas en el c�n-cer de p�ncreas:

Neoplasia intraepitelial pancre�tica (PanIN):La lesi�n que recibe el nombre de neoplasia intraepitelial pancre�tica (PanIN) esreconocida como la lesi�n microsc�pica que se origina a partir del epitelio de losductos pancre�ticos de peque�o calibre (menos de 5 mm de di�metro) y que conmayor frecuencia da lugar a la aparici�n de la lesi�n invasora. Existen tres tiposde lesiones PanIN seg�n el grado de atipia celular que contienen: son conoci-dos como el tipo 1, 2, y 3 (45). La lesi�n PanIN 1 se caracteriza por contener unadiferenciaci�n mucinosa de las c�lulas ductales, con m�nima atipia. Sin embar-go, la lesi�n PanIN 2 contiene moderada atipia y la lesi�n PanIN 3 correspondea un carcinoma in situ.

16


No est� claro el riesgo de malignizaci�n de estas lesiones pre-malignas.

Estas diferentes lesiones van asociadas a un acumulo de mutaciones gen�ticasque son superponibles a las que encontraremos en el adenocarcinoma de p�n-creas (figura 2).

M�s de un 90% de casos de PanIN presentan mutaci�n en KRAS, de formaindependiente al grado, encontr�ndose ya en PanIN 1 (46). La inactivaci�n delos genes supresores CDKN2A, TP53, y SMAD4 son detectados con una fre-cuencia creciente en el subtipo de PanIN 2 y 3 (47).

Podr�amos caracterizar los eventos mutacionales en precoces (anormalidadesen la longitud de los tel�meros, y activaci�n del gen KRAS), intermedios (inacti-vaci�n de CDKN2A), y eventos tard�os (inactivaci�n de TP53, y SMAD4).M�s all� de estas mutaciones, estas lesiones se caracterizan por tener una granvariedad de alteraciones cromosomales en forma de amplificaciones, deleccio-nes o reordenamientos.

Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMNs):Los IPMNs son lesiones pre-malignas caracterizadas por ser lesiones c�sticasmacrosc�picamente visibles que se originan en los principales ductos producto-res de mucina o en las ramas del mismo. Las lesiones originadas de los ductosprincipales tienen mayor grado de displasia y se asocian con mayor frecuenciaa carcinoma invasivo que los IPMNs originados de las ramas de los mismos.Son lesiones relativamente frecuentes en la poblaci�n general, con una inciden-cia del 2% de la poblaci�n adulta y del 10% en la poblaci�n mayor de 70 a�os.Presentan una gran variedad cl�nica e histol�gica. Est� descrito un riesgo demalignizaci�n hacia adenocarcinoma de p�ncreas del 30%.

FIGURA 2: Modelo de progresi�n morfol�gica y gen�tica en la formaci�n del adenocarcinoma de p�ncreas a partir de las lesiones pre-malignas PanIN

Normal PanIN-1 PanIN-2 PanIN-3 Cancer

Acortamiento de telomeros

TP53SMAD4

KRAS2

CDKN2A

BIOLOGêA DEL CçNCER DE PçNCREAS

17

Las neoplasia de p�ncreas originadas a partir de una lesi�n qu�stica, siendo lam�s frecuente IPMNs, tienen mejor pron�stico que las lesiones invasivas que nose asocian a dichas lesiones, estando descrita una supervivencia a 5 a�os del45 % en esta poblaci�n (48).

El perfil mutacional de las lesiones IPMNs difiere ligeramente del adenocarcino-ma de p�ncreas no originado sobre un IPMNs. Se han descrito alrededor de un40-65% de mutaciones de KRAS en estas lesiones pre-malignas. SMAD4 est�raramente mutado en esta lesi�n. Sin embargo, el gen LKB est� inactivado enun 25% de los IPMNs. El gen PIK3CA est� mutado en un 10% de los IPMNs. Sehan descrito entre 40-80% de mutaciones en GNAS y m�s del 50% de mutacio-nes en RNF43 (43).

Se ha publicado un an�lisis de 169 genes en lesiones c�sticas tipo IPMNs,encontr�ndose 66% de mutaciones en GNAS, m�s del 96% de mutacionesen KRAS o GNAS, y m�s de la mitad con ambas mutaciones. En esta serie,7 de 8 casos de adenocarcinoma invasivo presentaba mutaci�n en GNAS.No obstante, aquellas lesiones c�sticas que no eran IPMNs o aquellos ade-nocarcinomas no originados a partir de IPMNs no presentaban mutaci�n deGNAS. Con ello, los autores dan soporte a la hip�tesis de que los adenocar-cinomas de p�ncreas originados sobre un IPMN podr�an tener un perfil muta-cional y cl�nico distinto a los que no se originan a partir de dicha lesi�n pre-maligna (49).

El tratamiento de los IPMNs mayores de 3 cent�metros, con engrosamientosmurales o que tengan asociada una dilataci�n del ducto principal pancre�tico esla cirug�a, sin embargo, cuando no existen estas condiciones la actitud terap�u-tica queda menos clara. En caso de resecci�n quir�rgica se debe llevar a caboun seguimiento estrecho de estas lesiones, dado que existe la posibilidad de quelas lesiones sean multic�ntricas.

Cistoadenoma mucinoso (MCNs):Son las lesiones pre-malignas menos frecuentes, macrosc�picamente visibles yde caracter�sticas c�sticas. No se comunican con el sistema de conductos pan-cre�ticos. Est�n formados por epitelio columnar productor de mucina con distin-tos grados de displasia.

Los MCNs tienen menos capacidad de progresar a carcinoma invasivo que losIPMNs, solo un 10% de los MCNs resecados tienen componente invasivo (50).

Se ha propuesto un modelo de progresi�n similar a las lesiones PanIN peromenos bien caracterizado. La mutaci�n de KRAS se ha definido como un even-to temprano en el desarrollo del MCNs, mientras que mutaciones en el gen deTP53 y SMAD4 son eventos tard�os. Metilaciones aberrantes del genp16/CDKN2A son muy poco frecuentes en esta lesi�n.

El tratamiento de las lesiones tipo MCNs ser� la resecci�n completa.

18


La resecci�n de dicha lesi�n sin componente invasivo comporta una superviven-cia del 100% a los 5 a�os. No obstante, cuando ya presenta componente inva-sivo la supervivencia est� alrededor del 50%-60% a los 5 a�os.

3.2. Biología molecular del adenocarcinoma de páncreas

Pr�cticamente la totalidad de los pacientes con un adenocarcinoma de p�ncreasbien establecido van a presentar al menos una de las cuatro mutaciones gen�ticasm�s frecuentes descritas en este tumor: KRAS, CDKN2A, TP53, y SMAD4 (4).

Estas alteraciones van acompa�adas de un compendio de alteraciones gen�ti-cas que dan lugar a la alteraci�n del ciclo celular, aumento de la supervivenciacelular, la invasi�n y la met�stasis.

El c�ncer de p�ncreas est� b�sicamente formado por tres componentes: Lasc�lulas tumorales, las stem cells o c�lulas madre, y un importante componenteestromal (figura 3).

FIGURA 3: El c�ncer de p�ncreas est� compuesto por 3 componentes: las c�lulas tumorales, las stem cells, y el estroma.

Tumor

Pancreatic-cancer cell

Pancreatic-cancer cell

Tumor

Tumor stroma

TGF-βMMPsIntegrinsMatriptaseInterleukin-1 and

interleukin-6PDGFTNF-αCXCL-12Insulin-like growth

factor1HGF

Stromal cells:FibroblastsPancreatic stellate cellsEndothelial cellsImmune and inflammatory cellsAdipocytes

Pancreatic-cancer stem cells:Self-renewal1-5% of cell populationMarkers: CD24+, CD44+,

EMSA, CD133+,ALDH+

Resistant to chemotherapyand radiotherapy

Cancer stem cellpathways:CXCR4HedgehogBMl-1Wnt-β-cateninEMTNotch

Selected altered genes:CASP10, CAD,TP53, ERCC4, BRCA2,CDK2NA, APC2,KRAS, MAP2K4,FAT, PCDH9,GLI1, GLI3,ILK, LAMA1,MAP4K3, TNF,MYC, TSC2,ADAM11, ADAM19,PRSS23, PLCB3, RP1

Cancer pathways:ApoptosisDNA damage repairCell-cycle controlRASTGF-βCell adhesionHedgehogIntegrinJNKWnt-β-cateninInvasionSmall GTPases

Extracellular matrix:Collagen types I and IIILamininFibronectinMMPTIMPSPARCCTGF

Stromal pathways:Hedgehog κβCyclooxygenease-2 TGF-βAngiogenesis (VEGF and PDGF)HGF-metMMPFGF


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3.2.1 LAS CÉLULAS TUMORALES

3.2.1.1 Alteraciones genéticasKRAS:La mutaci�n en KRAS es la alteraci�n gen�tica m�s frecuente en el c�ncer de p�n-creas, estando presente en m�s del 90% de los casos (51). KRAS codifica a unaprote�na de la familia de RAS (guanosina trifosfato -GTP-binding protein) que esta-r� constitutivamente activada en caso de mutaci�n del gen. Dicha activaci�n ser�independiente de las se�ales extra o intracelulares (52). La activaci�n de esta pro-te�na implica una estimulaci�n de toda la v�a de la familia de RAS que est� implica-da en procesos b�sicos del c�ncer como la proliferaci�n y la supervivencia celular.

A parte de su efecto en la iniciaci�n del c�ncer de p�ncreas, la activaci�n deKRAS ser�a requerida para el mantenimiento del tumor (53), y se considera unode los eventos cr�ticos para el desarrollo del mismo (51).

La mutaci�n del gen KRAS es uno de los eventos m�s precoces en el desarro-llo del c�ncer de p�ncreas (54). Es un evento ya presente en las lesiones pre-malignas PanIN 1 (44).

En un art�culos publicado por el equipo de Mariano Barbacid (55), se demostr�en modelos pre-cl�nicos que la activaci�n del EGFR (Epidermal Growth FactorReceptor) es esencial para la formaci�n de las lesiones pre-malignas PanIN ypara el posterior desarrollo del adenocarcinoma en presencia de mutaci�n delgen KRAS. Los autores tambi�n demuestran en este trabajo que los tumorescon mutaci�n en KRAS y p�rdida de p53 son independientes de la activaci�n deEGFR para el desarrollo de lesiones pre-malignas y del tumor invasivo.

Previamente Hingorani hab�a publicado un trabajo con modelos murinos dondese demostraba la cooperaci�n entre la mutaci�n de KRAS y TP53 para promo-ver la inestabilidad cromos�mica en el adenocarcinoma de p�ncreas (56), con-cluyendo que los tumores con mutaci�n en KRAS y p�rdida de p53 tendr�an unpeor pron�stico.

La mutaci�n m�s frecuentemente descrita de KRAS es la situada en el cod�n 12,constituyendo el 98% de las mutaciones de KRAS en c�ncer de p�ncreas (57). Lamutaci�n m�s frecuente es pG12D (GAT GCC).

La activaci�n de KRAS conlleva la estimulaci�n de varias v�as efectoras, funda-mentalmente la v�a de ERK/MAPK (mitogen activated protein kinase) mediadapor Ras/Raf/MEK/ERK, y la v�a de PI3K (phosphoinositotide-3-kinase), mediadapor PI3K/PTEN/Akt/mTOR/GSK-3.

La mutaci�n en PI3K se ha reportado en c�ncer de p�ncreas en una baja fre-cuencia, al igual que la p�rdida de PTEN.

A pesar de tener datos pre-cl�nicos favorables a los tratamientos con inhibidoresde mTOR en c�ncer de p�ncreas, se han publicado dos estudios fase II que han

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fallado en demostrar la eficacia de los inhibidores de mTOR en este tumor (58,59). Sin embargo, se ha reportado una respuesta parcial de un paciente afecto deun c�ncer de p�ncreas con un S�ndrome de Peutz-Jeghers tratado con un inhibidorde mTOR (60), portador de mutaci�n en STK11/LKB1 (codifica una prote�na queinhibe mTOR). Los pacientes con mayores probabilidades de responder a un inhi-bidor de mTOR ser�an los pacientes con s�ndrome de Peutz-Jeghers, con mutaci�nen PIK3CA, p�rdida de PTEN o mutaciones activadores de mTOR.

Todos los intentos realizados hasta la actualidad para bloquear la se�alizaci�nde Ras en c�ncer de p�ncreas han sido infructuosos.

p16/CDKN2A:El gen supresor p16, tambi�n llamado CDKN2A o INK4A, se encuentra inactiva-do en un 90% de los adenocarcinomas de p�ncreas (61).

Dicho gen est� localizado en el cromosoma 9p21 y codifica una prote�na de16KDa que act�a como inhibidora de las quinasas dependientes de ciclina(CDK) 4/6. Con la uni�n de p16 a CDK4 o CDK6 se impide la interacci�n de lasmismas con la ciclina D1, y con ello se regula negativamente la progresi�n delciclo celular bloqueando el paso de la fase G1 a la fase S (62). En consecuen-cia, la p�rdida de la prote�na p16 implica un aumento de la proliferaci�n celular.

La inactivaci�n gen�tica de p16 est� presente en una fase un poco m�s tard�a dela carcinog�nesis del c�ncer de p�ncreas, concretamente a partir de PanIN 2 (44).

Los mecanismos descritos mediante los cuales se silencia el gen son varios: delec-ci�n (40%), mutaci�n (40%) o metilaci�n (10-15%) (63).

TP53:La inactivaci�n del gen supresor TP53 est� presente en un 50-75% de los c�n-ceres de p�ncreas (44). El gen est� localizado en el cromosoma 17p.

El mecanismo mediante el cual se inactiva es la presencia de una mutaci�n delgen en combinaci�n con la p�rdida del segundo alelo (64).

La prote�na p53 tiene importantes funciones en la c�lula; la regulaci�n del ciclo celu-lar mediante el control del paso de G1 a S, el mantenimiento de la fase del ciclo celu-lar en G2-M, y la inducci�n de la apoptosis en situaci�n de stress de la c�lula (65).

Frente a la p�rdida de p53 la c�lula puede sobrevivir y dividirse a pesar del da�oen el DNA, dango lugar a un acumulo de anormalidades gen�ticas y por lo tantoa la inestabilidad gen�tica.

La mutaci�n del gen TP53 ya est� presente en las lesiones pre-malignas PanIN3 (44).

Algunos trabajos apuntan a que los adenocarcinomas de p�ncreas con p�rdida dep53 tendr�an un peor pron�stico que los que tienen la funci�n mantenida del gen (66).


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SMAD4:El gen llamado SMAD4 o DPC4 est� inactivado en un 55% de los tumores dep�ncreas. Los mecanismos de inactivaci�n descritos son dos: delecci�n homo-zigota (30%) o mutaci�n intrag�nica con p�rdida del segundo alelo (25%) (67).El gen est� localizado en el cromosoma 18q21.

La prote�na Smad4 es cr�tica en la v�a de TGF-beta, una v�a que se encuentraalterada en los tres compartimentos del c�ncer de p�ncreas: las c�lulas tumora-les, el estroma y las c�lulas madre (68). La funci�n principal de la v�a de TGF-beta es inhibir la proliferaci�n celular, provocando un arresto del ciclo celular enG1 (69).

La activaci�n de la v�a del TGF-beta sucede cuando los ligandos se unen a losreceptores celulares, activando as� la cascada intracelular que llevar� a la fosfo-rilizaci�n de los factores de transcripci�n de Smad, Smad 2/3, los cuales se uni-r�n a Smad4 para ir al n�cleo a estimular el proceso de transcripci�n. La p�rdi-da de funci�n de Smad4 en el c�ncer de p�ncreas implica una disregulaci�n dela v�a del TGF-beta, y ello conlleva a la promoci�n del crecimiento tumoral, lainvasi�n, la evasi�n del sistema inmune, la diseminaci�n celular y la formaci�nde met�stasis (70).

La inactivaci�n de SMAD4 se ha correlacionado en distintos trabajos con lasupervivencia de los pacientes con un c�ncer de p�ncreas resecado y con lacapacidad de metastatizaci�n del mismo. Tascilar public� en el a�o 2001 el valorpron�stico de la p�rdida de Smad4 en 249 neoplasias de p�ncreas resecadas(71). Los pacientes con p�rdida de Smad4 presentaban una supervivencia m�scorta que aquellos con expresi�n de Smad4, y las diferencias fueron estad�sti-camente significativas (19.2 meses versus 14.7 meses, p=0.03).

Blackford public� a�os m�s tarde el estado mutacional de distintos genes en 89pacientes con una neoplasia de p�ncreas resecada. ònicamente la mutaci�n deSMAD4 se correlacion� con una peor supervivencia (11.5 meses versus 14.2meses, p=0.006). Los datos fueron ajustados por otros factores pron�sticos (72).

En el mismo a�o se public� la experiencia del grupo liderado por Lacobuzio-Donahue, los cuales realizaron autopsias a pacientes afectos de un c�ncer dep�ncreas, y correlacionaron el patr�n de diseminaci�n local o metast�sico enfunci�n del estado mutacional de SMAD4 (73).

Los autores de estos trabajos apuntan a la importancia de poder disponer de unfactor pron�stico como la expresi�n de Smad4 en la toma de decisiones tera-p�uticas en los pacientes afectos de un c�ncer de p�ncreas potencialmenteresecable. No obstante, Smad4 no se ha validado prospectivamente como fac-tor pron�stico hasta el momento actual.

La inactivaci�n por mutaci�n de SMAD4 est� presente en las lesiones PanIN3(44).

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3.2.1.2-Vías básicas de señalización en el cáncer de páncreasUn an�lisis gen�tico integral de 24 tumores de p�ncreas apunt� que dicha enfer-medad es gen�ticamente compleja y heterog�nea. En este estudio se describie-ron una media de 63 anormalidades gen�ticas por tumor. Estas alteracionesgen�ticas fueron organizadas por los autores en 12 v�as o procesos, los cualesse encuentran gen�ticamente alterados en la mayor�a de los adenocarcinomasde p�ncreas (figura 4).

Estas v�as presentan alteraciones en distintos genes. Algunas de ellas presen-tan un gen predominante y mutado con alta frecuencia (por ejemplo el KRAS),otras v�as presentan pocos genes alterados (por ejemplo la v�a del TGF-beta) yotras v�as tienen muchos genes alterados (por ejemplo la v�a de la invasi�n o delas integrinas) (tabla 2) (74). Con ello simplificamos a 12 v�as la clave paraentender la biolog�a del c�ncer de p�ncreas.

FIGURA 4: V�as b�sicas de se�alizaci�n en el c�ncer de p�ncreas

JNKK-Ras

IntegrinCell Adhesion

Wnt/NotchInvasion

HedgehohSmall GTPase

G1/S phaseDNA damage

Apoptosis

TGF-§

PANCREATICCANCERS


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Sin embargo, no todos los tumores de p�ncreas presentan alteraciones en todaslas v�as, y las mutaciones clave de cada v�a difieren de un tumor a otro.

Utilizar terap�uticamente una o m�s de estas v�as parece la mejor aproximaci�nterap�utica en el c�ncer de p�ncreas, m�s que usar como diana terap�utica agenes espec�ficos que se encuentren alterados (75).

TABLA 2: V�as de se�alizaci�n y procesos gen�ticamente alterados en la mayor�a de los adenocarcinomasde p�ncreas.

Vía de señalización

Apoptosis

Control daño DNA

Regulación G1/S

Hedgehog

Adhesión celular

Integrinas

JNK

KRAS

Regulación invasión

Señal dependiente de GTPasa

TGF-beta

Wnt/Notch

Número degenes alterados

9

9

19

19

30

24

9

5

46

33

37

29

Fracción de tumorescon al menos una

alteración genética

100%

83%

100%

100%

79%

67%

96%

100%

92%

79%

100%

100%

Genes alterados representativos

CASP10, VCP, CAD, HIP1

ERCC4, ERCC6, EP300, RANBP2, TP53

CDKN2A, FBXW7, CHD1, APC2

TBX5, SOX3, LRP2, GLI1, GLI3, BOC, BMPR2, CREBBP

CDH1, CDH10, CDH2,CDH7, FAT, PCDH15,

PCDH17, PCDH18, PCDH9,PCDHB16, PCDHB2,

PCDHGA1, PCDHGA11,PCDHGC4

ITGA4, ITGA9, ITGA11,LAMA1, LAMA4, LAMA5,

FN1, ILK

MAP4K3, TNF, ATF2, NFATC3

KRAS, MAP2K4, RASGRP3

ADAM11, ADAM12,ADAM19, ADAM5220,

ADAMTS15, DPP6, MEP1A,PCSK6, APG4A, PRSS23

AGHGEF7, ARHGEF9,CDC42BPA, DEPDC2,PLCB3, PLCB4, RP1,

PLXNB1, PRKCG

TGFBR2, BMPR2, SMAD4, SMAD3

MYC, PPP2R3A, WNT9A, MAP2, TSC2,

GATA6, TCF4

24


3.2.1.3-Clasificación molecular del cáncer de páncreasSiguiendo el ejemplo de otros tumores como el tumor de colon (76) o el demama (77), en los que se ha demostrado que la heterogeneidad en las respues-tas a f�rmacos oncol�gicos puede ser debida a las diferencias moleculares entrelos distintos tumores, en los �ltimos a�os en el c�ncer de p�ncreas empiezan aaparecer clasificaciones moleculares que diferencian grupos molecularmentedistintos con las implicaciones terap�uticas que conlleva.

Nuevamente, aprendiendo de otros tumores, deberemos hacer un esfuerzo paraunificar al m�ximo las diferentes clasificaciones, como es el caso del c�ncer decolon (76).

Existen tres clasificaciones en el momento actual publicadas, a la espera de losdatos analizados con tumores de p�ncreas en el contexto del TCGA (TheCancer Genome Atlas):

A- El primer grupo que public� una clasificaci�n molecular en el c�ncer de p�n-creas fue el grupo de Collison et al (78).

Ellos identificaron 3 subtipos: -Cl�sico: Este grupo presentaba alta expresi�n de genes asociados con la adhe-si�n y genes epiteliales.-Casi-mesenquimal: Este grupo ten�a una alta expresi�n de genes mesenquimales.-Tipo exocrino o exocrine-like: Este grupo se caracterizaba por una relativa altaexpresi�n de genes de enzimas digestivos derivados de c�lulas tumorales.

Los tres grupos presentaban una supervivencia diferente tras la resecci�n qui-r�rgica. Los pacientes pertenecientes al subgrupo cl�sico presentaban mejorpron�stico que los que pertenec�an al casi-mesenquimal (p=0.038). En el mismogrupo de pacientes, el estad�o no se asoci� con el subtipo tumoral (p=0.40),mientras que el grado s� se relacion� (p=0.041) en un an�lisis univariado. En unan�lisis multivariado el subtipo tumoral result� ser un factor pron�stico indepen-diente para la supervivencia (p=0.024).

Cuando evaluaron l�neas celulares procedentes de tumores de pacientes o deratones no identificaron el subtipo exocrine-like.

Los autores demuestran las diferencias entre el grupo cl�sico y casi-mesenqui-mal en referencia a dos genes: GATA6 y KRAS. GATA6 es esencial para el desa-rrollo del c�ncer de p�ncreas, y ha estado largamente implicado en el c�ncer dep�ncreas (79-81). GATA6 result� estar altamente expresado en la mayor�a delas c�lulas pertenecientes al subtipo cl�sico, y comparativamente result� teneruna expresi�n baja en las c�lulas del grupo casi-mesenquimal. Los niveles demRNA de KRAS fueron altos en el subgrupo cl�sico en comparaci�n con losotros subtipos. La l�nea celular del subtipo cl�sico parec�a ser m�s dependientede KRAS que la l�nea celular del subtipo casi-mesenquimal. La firma de adicci�na KRAS previamente descrita (82) era especialmente rica en el subgrupo cl�si-co. Los autores destacan la importancia de estos hallazgos en la actitud terap�u-


25

tica. En el momento actual KRAS se considera un gen que no es diana de f�r-macos y nuevas drogas, por sus caracter�sticas estructurales. Si en un futuro seconsigue cambiar este hecho, el subtipo cl�sico ser�a el mejor nicho para eva-luar estas nuevas terapias.

Finalmente los autores eval�an la eficacia de gemcitabina y erlotinib en los dife-rentes modelos cl�sico y casi-mesenquimal. El subtipo cl�sico fue especialmen-te sensible al erlotinib, mientras que el subgrupo casi-mesenquimal era m�ssensible a gemcitabina.

B- El grupo australiano, formando parte del International Cancer GenomeConsortium (ICGC), realizaron un estudio molecular completo mediante unasecuenciaci�n del genoma (whole-genome sequencing) de 100 tumores de p�ncre-as resecados en los que el contenido de las c�lulas epiteliales era ³ al 40% (83).Ellos demostraron que la alteraci�n de la estructura cromosomal es un importante El an�lisis reafirm� KRAS, TP53, SMAD4 y CDKN2A como genes com�nmentemutados en el c�ncer de p�ncreas. Describieron otras mutaciones presentes enel c�ncer de p�ncreas en menor frecuencia: KDM6A (18%), PREX2 (10%), yRNF43 (10%).Este an�lisis permiti� realizar una clasificaci�n del c�ncer de p�ncreas en 4 sub-tipos seg�n las variaciones estructurales encontradas (variaciones en la estruc-tura cromos�mica) con potencial utilidad cl�nica:

-Subtipo estable: Representaba el 20% de las muestras tumorales analizadas. Elgenoma de este grupo de tumores conten�a ² 50% de variaciones estructurales yestaba caracterizado por una aneuploid�a generalizada, sugiriendo defectos en elciclo celular/mitosis. Las tasas de las principales mutaciones descritas en el c�ncerde p�ncreas (KRAS y SMAD4) eran similares al resto de grupos. TP53 se encon-tr� mutado en un porcentaje ligeramente menor que el resto de grupos (61% ver-sus 70%). La longitud de los tel�meros fue similar al resto de los grupos.

-Subtipo de reordenamiento localizado: Representaba el 30% de las muestrasanalizadas. Este subtipo presentaba un evento focal en uno o dos cromosomas.El grupo fue dividido en aquellos tumores que presentaban regiones focales deamplificaci�n o ganancia (KRAS, SOX9, GATA6, y algunos genes potencialmen-te diana de f�rmacos tales como ERRB2, MET, CDK6, PIK3CA, PIK3R3 con unabaja frecuencia, entre 1-2%) y el grupo que conten�a reordenamientos gen�mi-cos complejos.

-Subtipo disperso: Representaba un 36% de las muestras analizadas. Estegrupo presentaba un moderado rango de da�o cromos�mico, y menos de 200variaciones estructurales.

-Subtipo inestable: Representaba el 14% de las muestras analizadas. Este sub-grupo presenta un alto n�mero de eventos estructurales (entre 200 y 558). Laescala de inestabilidad gen�mica de estos tumores sugiere defecto en el man-tenimiento del DNA, lo cual definir�a un grupo de pacientes especialmente sen-sibles a agentes que da�en el DNA.

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Este trabajo es uno de los m�s completos estudios moleculares del c�ncer dep�ncreas. Los autores hacen relevancia a la heterogeneidad existente en estetumor. Describe mutaciones en un bajo porcentaje que pueden ser dianas tera-p�uticas y define un subgrupo con alteraciones en los genes encargados de lareparaci�n del DNA potencialmente sensibles a la quimioterapia basada en pla-tino. Con todo ello concluyen la necesidad de personalizar los tratamientos conel desarrollo de nuevas mol�culas.

C- Moffitt ha publicado recientemente otro trabajo que intenta mejorar los datosmoleculares de los que disponemos hasta el momento. Los autores destacan ladificultad de tener una adecuada muestra de c�lulas epiteliales en el tumor ana-lizado, que a menudo son un componente minoritario de este tejido. As� mismo,destacan la posible interferencia del estroma y de las c�lulas exocrinas y endo-crinas normales del p�ncreas en el an�lisis molecular de las muestras tumora-les. Adem�s, en el caso de analizar muestras de met�stasis, destaca la conta-minaci�n de la muestra por las c�lulas del hu�sped (84).

Este grupo utiliza una t�cnica de microdisecci�n para separar el componenteestromal del tumoral. Tambi�n correlacionan los hallazgos entre tumor primarioy met�stasis, encontrando una heterogeneidad menor de la esperada. En elan�lisis se incluyen 145 tumores primarios de p�ncreas y 61 met�stasis.Al estudiar las met�stasis los autores concluyen que el factor de confusi�n deltejido sano es inversamente proporcional al contenido de tumor en la muestra.

Al realizar un estudio del estroma, identifican una expresi�n g�nica propia delestroma, que permite al mismo tiempo diferenciar dos subtipos de estroma:

-Normal: Este subtipo iba asociado a un mejor pron�stico, con una superviven-cia mediana en los pacientes pertenecientes a este grupo de 24 meses, con unasupervivencia al a�o del 82%.

-Activado: Este grupo presentaba un peor pron�stico, con una supervivenciamediana de 15 meses y una supervivencia al a�o del 60%. Se caracterizaba portener alterados genes relacionados con los macr�fagos (por ejemplo la integrinaITGAM) y ligandos de citoquinas como CCL13 y CCL18. Tambi�n encontraron alte-raci�n en genes implicados en la prote�na SPARC (prote�na secretada rica en aci-dico y ciste�nico), en la v�a de Wnt (WNT2, WNT5A), MMP9 y MMP11, alteracionesen los genes que codifican a FAP (prote�na de activaci�n de los fibroblastos), des-tacando su posible implicaci�n en el mal pron�stico de este subgrupo.

En el estudio gen�tico del estroma encontraron un patr�n de firmas de expre-si�n ausente en las c�lulas malignas tumorales.

Tambi�n describe dos subtipos de c�lulas tumorales:

-Subtipo clásico: Este grupo presentaba un mejor pron�stico, con una supervi-vencia mediana de 19 meses y una supervivencia al a�o del 70%. Estos pacien-tes se beneficiaban menos del tratamiento adyuvante (HR=0.76).


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-Subtipo “basal-like”: Presentaban un peor pron�stico, con una supervivenciamediana de 11 meses y una supervivencia al a�o del 44%. La mayor�a de c�lu-las metast�sicas pertenecen a este grupo. Estos pacientes se beneficiaban m�sdel tratamiento adyuvante (HR=0.38). Los autores destacan la similitud entreeste subtipo y el mismo subtipo descrito por el TCGA en el c�ncer de mama ode vejiga (85).

Ambos tipos tumorales se encuentran en el estroma normal o activado. En unmodelo multivariado donde se inclu�a variables cl�nicas (sexo, T, N, estado delos m�rgenes tras la cirug�a, tratamiento realizado, grado histol�gico, sexo yedad), ambas clasificaciones fueron asociadas de forma independiente a lasupervivencia.

Los autores compararon sus subtipos tumorales con los publicados previamentepor Collison (78). El subtipo exocrine-like de la clasificaci�n de Collison se solapa-ba con el factor de confusi�n de p�ncreas exocrino, sugiriendo que podr�a ser frutode la contaminaci�n por el tejido exocrino sano de p�ncreas. Los genes del subti-po cl�sico de Collison se solaparon con el subtipo cl�sico de esta clasificaci�n. Elsubtipo casi-mesenquimal se solapaba con el subtipo basal-like y con el estroma.

Los autores destacaron la importancia de los nuevos datos sobre la biolog�adel c�ncer de p�ncreas en la toma de decisiones terap�utica, as� como en eldesarrollo de nuevas terapias moleculares dirigidas.

3.2.2. STEM CELLS O CÉLULAS MADREEntre un 1 y un 5% de las c�lulas que componen el c�ncer de p�ncreas tienencaracter�sticas de c�lulas madre. Este peque�o grupo de c�lulas podr�a ser elresponsable de la iniciaci�n, el mantenimiento y la progresi�n del c�ncer dep�ncreas.

Estas c�lulas tienen capacidad de dividirse de forma sim�trica (su divisi�n soloda lugar a c�lulas de las mismas caracter�sticas que ella) o asim�trica, dandolugar a c�lulas progenitoras maduras o bien a nuevas c�lulas madre (4). Sonc�lulas con alta capacidad de formar tumores, de hecho cuando se inoculanc�lulas madre de un c�ncer de p�ncreas a ratones con la inmunidad comprome-tida, se reproduce el tumor por completo. Estas c�lulas tienen la capacidad deauto-renovarse. Dentro de este grupo de c�lulas se llevar�an a cabo distintasfunciones tumorales, entre ellas la transformaci�n epitelio-mesequimal que dalugar a la formaci�n de met�stasis (86, 87).

Estas c�lulas se pueden identificar por la presencia de determinados marcado-res en su membrana (88).

Son c�lulas resistentes a la quimioterapia y radioterapia. No obstante, tienenv�as de se�alizaci�n alteradas que regulan su crecimiento y supervivencia,como la de Notch, Hedgehog o la de Wnt-beta-catenina. Estas v�as activadasproporcionan una oportunidad terap�utica para el c�ncer de p�ncreas (89-90).

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En el momento actual existen estudios cl�nicos en desarrollo con mol�culas inhi-bidoras de las stem cells. Este tema se desarrollar� en detalle m�s adelante.

3.2.3. ESTROMAUn hecho caracter�stico del c�ncer de p�ncreas es la formaci�n de un estromadenso y poco vascularizado que se llama reacci�n desmopl�sica (4). La reac-ci�n desmopl�sica est� caracterizada por una compleja interacci�n entre lasc�lulas tumorales, los fibroblastos estromales, las c�lulas inflamatorias, la matrizextracelular, las c�lulas endoteliales y las v�as compuestas por factores de cre-cimiento activadas por v�a endocrina y paracrina (91).

Cuando analizamos histopatol�gicamente el estroma nos encontramos congrandes cantidades de col�geno tipo I y III, asociado con fibroblastos que hanperdido la integridad de su membrana basal (fibroblastos ÒmutadosÓ), y c�lulastumorales malignas. Todo ello asociado a una vascularizaci�n alterada formadapor peque�os vasos tortuosos y fr�giles (92). El estroma puede llegar a consti-tuir el 90% del volumen del tumor de p�ncreas (93).

Dentro del estroma tumoral vamos a dividir sus componentes en tres grupos:

-Células estromales: Fibroblastos, c�lulas estrelladas pancre�ticas, c�lulasendoteliales, c�lulas del sistema inmune o inflamatorias, y adipocitos.

-Matriz extracelular: Colageno tipo I y III, laminina, fibronectina, SPARC, meta-loproteinasas-MMP-.

-Vías del estroma: Hedgehog, factor nuclear κβ, ciclooxigenassa-2, TGF-β, fac-tores de la angiogenesis como factor de crecimiento vascular-VEGF-, y factor decrecimiento derivado de plaquetas-PDGF-, factor de crecimiento derivado delhepatocito -HGF-met-, MMP, factores de crecimiento de los fibroblastos-FGF-.

El estroma tumoral no se considera una barrera mec�nica, a trav�s de la activa-ci�n de sus componentes (c�lulas estrelladas, col�geno, laminina, fibronectina,MMP, TGF-β, HGF, y PDGF), el estroma participa activamente en la formaci�ntumoral, progresi�n, invasi�n y met�stasis (91)(94). El componente estromal deltumor mantiene una relaci�n activa con las c�lulas tumorales de forma bidirec-cional y ello facilita el crecimiento tumoral y la formaci�n de met�stasis.

Las c�lulas estromales expresan m�ltiples prote�nas, como por ejemplo, la ciclo-oxigenasa-2, el receptor de PDGF, o VEGF, elementos de la v�a de Hedgehog,entre otros. La expresi�n de estas prote�nas se ha asociado a un mal pron�sti-co y a una resistencia a los tratamientos convencionales. Adem�s la barrera f�si-ca que conlleva el denso estroma se ha asociado con la dificultad de llegada deagentes quimioter�picos a las c�lulas tumorales (95). Sin embargo, en la actua-lidad se est�n ensayando nuevos tratamientos dirigidos contra estas prote�nas,que pueden ser �tiles como dianas terap�uticas en el c�ncer de p�ncreas (96-98). Este apartado se desarrollar� en detalle m�s adelante.


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C�lulas estrelladas stellate cells:Los miofibroblastos o tambi�n llamadas c�lulas estrelladas tienen un rol impor-tante en el mantenimiento y renovaci�n del estroma (99-101).

Las c�lulas estrelladas constituyen un 4-7% de las c�lulas del p�ncreas normal,y est�n en su forma quiescente, expresando marcadores espec�ficos como des-mina y GFAP (100). Estas c�lulas juegan un importante rol en el mantenimien-to de la estructura del p�ncreas formando la formaci�n de matriz extracelularmediante las MMP y los inhibidores de las MMP (TIMPs).

Frente a un insulto en el p�ncreas estas c�lulas se transforman a su forma acti-vada, con mayor expresi�n de la prote�na α-SMA. Estas c�lulas activadas tienenlas siguientes acciones:

- Aumento de la capacidad de proliferaci�n y migraci�n (102).

- S�ntesis excesiva de elementos de la matriz extracelular (col�geno, fibronecti-na, laminina) a trav�s de factores de crecimiento como TGF-beta, PDGF o FGF.

- S�ntesis excesiva de MMP y sus inhibidores (TIMPs) (103). Dichas c�lulas sonlas responsable de la renovaci�n del estroma a trav�s de las MMP y sus facto-res inhibidores (TIMPs) (104).

-Secreci�n de factores de crecimiento y de citoquinas que ejercen su funci�n deforma autocrina y paracrina, estimulando la proliferaci�n celular y la migraci�n(105).

FIGURA 5: Representaci�n esquem�tica de la relaci�n bidireccional que existeentre las c�lulas tumorales y las c�lulas estrelladas

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Se han identificado diferentes v�as y mol�culas asociadas a la transformaci�n delas c�lulas estrelladas de quiescentes a activas (106). Destacaremos MAPK,PI3K, prote�na quinasa C (PKC), la v�a de JAK/STAT, y el factor de transcripci�nnuclear -Kappa B (NF- κβ).

Dichas c�lulas tambi�n son las responsables de la escasa vascularizaci�n delestroma (107). A pesar de que las c�lulas estrelladas liberan factores por-angio-g�nicos como VEGF, y FGF, el abundante componente fibr�tico distorsiona losfinos vasos sangu�neos existentes en el tumor, alterando su arquitectura y pro-vocando una compresi�n vascular que ocasiona un ambiente de hipoxia. Elambiente de hipoxia induce al mismo tiempo la activaci�n de las c�lulas estre-lladas. La hipoxia contribuye a la dificultad en la liberaci�n de los agentes qui-mioter�picos a las c�lulas tumorales.

El ambiente de alta fibrosis y pobre vascularizaci�n ha demostrado provocar lossiguientes efectos en la liberaci�n de la quimioterapia al tumor:

- Reduce la liberaci�n de quimioterapia a las c�lulas tumorales.- La quimioterapia queda secuestrada en el estroma peritumoral- Existe una disminuci�n de la concentraci�n intracelular de la quimioterapia.

Diferentes estrategias se est�n testando para poder mejorar la hipoxia y falta dedifusi�n tumoral. Este aspecto se desarrollara ampliamente en apartados pr�xi-mos.

El estroma, componente esencial en el c�ncer de p�ncreas, est� siendo objetode desarrollo de nuevos f�rmacos para luchar contra el c�ncer de p�ncreas.Estas potenciales terapias se desarrollaran m�s adelante.

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4. Tratamiento sistémico del cáncer de páncreas metastásico

4.1. Generalidades del tratamiento del cáncer de páncreas

En el momento actual la quimioterapia sigue siendo el pilar en el tratamiento delc�ncer de p�ncreas metast�sico, habiendo demostrado aumentar la superviven-cia de forma significativa a aquellos pacientes tratados con ella.

No obstante, la supervivencia en el c�ncer de p�ncreas sigue siendo pobre,alcanzando casi el a�o en el mejor de los esquemas. Por tanto, a pesar de losavances registrados en los �ltimos a�os con la publicaci�n de dos estudios ran-domizados fase III en los que claramente se demostraba el beneficio de FOLFI-RINOX (oxaliplatino, irinotecan , 5-fluorouracilo en bolo, y 5-fluorouracilo eninfusi�n continua) (108), y de gemcitabina en combinaci�n con nab-paclitaxel(109) comparado con gemcitabina, no debemos conformarnos con estos resul-tados, dado que tal y como se ha argumentado en los primeros par�grafos deeste trabajo, se prev� que el c�ncer de p�ncreas va a ser la segunda causa demuerte por c�ncer en la pr�xima d�cada.

Previamente a la publicaci�n de estos dos trabajos positivos, a pesar de que lacombinaci�n de gemcitabina con alg�n otro agente quimioter�pico era un est�n-dar en el tratamiento del c�ncer de p�ncreas metast�sico, los estudios no hab�analcanzado la significaci�n estad�stica. Se necesit� realizar un meta an�lisis parademostrar el beneficio de la gemcitabina en combinaci�n con quimioterapia basa-da en platino o en fluoropirimidinas, y dicho beneficio solo se demostraba en aque-llos pacientes con buen estado general (ECOG performance status 0-1) (110).

Revisaremos a continuaci�n los esquemas de quimioterapia testados hasta lle-gar al est�ndar actual:

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A- Gemcitabina comparado con 5-fluorouracilo:5-fluorouracilo fue considerado el �nico tratamiento para el c�ncer de p�ncreasdurante 20 a�os hasta la aparici�n de gemcitabina (111). En 1997 Burris publi-c� un estudio fase II en el que comparaba gemcitabina con 5-fluorouracilo enbolo. El objetivo del mismo fue la mejor�a cl�nica y la supervivencia. El estudiopermit�a la inclusi�n de pacientes con PS 0-2 (�ndice de Karnofsky 50-90%).Tras incluir un total de 126 enfermos, se demostr� un aumento de la superviven-cia en el grupo tratado con gemcitabina (5.65 meses vs 4.41 meses, p=0.0025),as� como un aumento del beneficio cl�nico en el mismo grupo (23.8% vs 4.8%)(112). Este fue un estudio pionero introduciendo el concepto de beneficio cl�ni-co como objetivo del mismo.

Tras este trabajo, gemcitabina fue considerado el tratamiento est�ndar del c�n-cer de p�ncreas metast�sico hasta la publicaci�n de los dos estudios fase IIIpositivos previamente mencionados (108, 109).

En el momento actual gemcitabina en monoterapia sigue consider�ndose comouna opci�n de tratamiento para pacientes fr�giles (113).

B- Gemcitabina en combinaci�n con otros agentes quimioter�picos:Durante muchos a�os se ha hecho el esfuerzo de testar la combinaci�n degemcitabina con otros agentes quimioter�picos, con resultados globalmentenegativos.

Podr�amos agrupar estos estudios en dos grupos; aquellos en que la combina-ci�n demostraba una superioridad respecto a la gemcitabina pero el beneficio noalcanzaba la significaci�n estad�stica (por ejemplo fluoropirimidinas y derivadosde platinos), y el grupo en que el f�rmaco combinado con la gemcitabina noaportaba nada en cuanto a eficacia respecto a la gemcitabina (por ejemplo mari-mastat o irinotecan).

Gemcitabina y fluoropirimidinasDos estudios fase III evaluaron la eficacia de la combinaci�n de gemcitabinacon 5-fluorouracilo comparado con gemcitabina en monoterapia. El brazoexperimental no demostr� una mejor�a en supervivencia o en tasa de res-puestas (114, 115).

Capecitabina ha sido testada en combinaci�n con gemcitabina. Herrmann yCunningham (116, 117) publicaron dos estudios fase III con gemcitabina +/-capecitabina (dosis de 650 mg/m2 o 830 mg/m2 dos veces al d�a) en pacientescon c�ncer de p�ncreas metast�sico. No se demostr� una mejor�a en la super-vivencia con la combinaci�n (8.4 vs 7.2 meses y 7.4 vs 6 meses, p=0.23 yp=0.08). Al realizar un an�lisis de subgrupos, los pacientes con �ndice deKarnofsky de 90-100, se beneficiaban del trabamiento combinado (10.1 vs 7.4meses, p 0.014). El estudio de Cunningham demostr� un aumento de la super-vivencia libre de progresi�n (HR=0.78, p=0.004) y de la tasa de respuestas (19.1vs 12.4%, p=0.034) comparado con gemcitabina.

TRATAMIENTO SIST�MICO DEL CçNCER DE PçNCREAS METASTçSICO

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Se realiz� un an�lisis conjunto de los dos estudios fase III y los pacientes de unestudio fase II publicado por Schreithauer, alcanzando la significaci�n estad�sti-ca, con una HR para supervivencia de 0.86 (IC 95%: 0.75-0.98, p=0.02).Debemos ser cr�ticos con este an�lisis conjunto que inclu�a 935 pacientes detres estudios y con la interpretaci�n de sus resultados.

Basados en estos resultados, la combinaci�n de gemcitabina con capecitabinaes utilizado para el tratamiento del c�ncer de p�ncreas metast�sico, especial-mente en determinados pa�ses como Inglaterra.

Gemcitabina y quimioterapia basada en platinoLa combinaci�n de gemcitabina con quimioterapia basada en platino ha sidoevaluada en 11 estudios cl�nicos y en m�s de 2000 pacientes (118). Uno de losestudios m�s representativos fue el realizado por los grupos cooperativos GER-COR/GISCAD, en el cual la combinaci�n de gemcitabina y oxaliplatino demos-tr� un aumento de la supervivencia libre de progresi�n (5.8 meses vs 3.7 meses,p=0.04), as� como de tasa de respuesta (26.8% vs 17.3%, p=0.04). Sin embar-go, la diferencia en supervivencia no alcanz� la significaci�n estad�stica (9meses versus 7.1 meses, p=0.13) (119). Estudios posteriores no confirmaronestos esperanzadores resultados (120-122).

Un meta an�lisis demostr� beneficio en la supervivencia con la combinaci�n degemcitabina y platino (odds ratio 1.33, 95% IC: 1.05-1.69, p=0.019)(110).

Gemcitaina y otras combinacionesMuchas otras combinaciones han fracasado en intentar mejorar los datos degemcitabina en monoterapia.

TABLA 3: Estudios en donde se evalu� la combinaci�n de gemcitabina con otros agentes quimioter�picos, conresultados negativos. Resultados del brazo experimental.

Régimen en el estudio

Gem +/- marimastat (123)

Gemc +/-tipifarnib (124)

Gemc +/-exatecan (125)

Gemc +/- irinotecan (126)

Gemc +/- pemetrexed (127)

N: n�mero de pacientes, gem: gemcitabina, m: meses

N

239

688

349

360

565

Supervivencia librede enfermedad

NA

3.7 m

3.7 m

3.4 m

3.3 m

Supervivencia

5.5 m

6.4 m

6.7 m

6.3 m

6.2 m

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Destacamos el caso de los inhibidores de la topoisomerasa (irinotecan y exate-can), aunque con una actividad precl�nica prometedora, no demostraron ningu-na actividad en cuatro estudios randomizados (125, 126, 128, 129).

Tambi�n se combin� gemcitabina con taxanos, con resultados poco alentadores(130).

C- Gemcitabina en combinaci�n con tratamientos dirigidos

Gemcitabina en combinación con antiangiogénicos:Desafortunadamente todos los intentos realizados con el objetivo de utilizar laangiog�nesis como diana terap�utica han fracasado en el c�ncer de p�ncreas.

No existe en el momento actual un desarrollo para los f�rmacos anti-angiog�ni-cos en el tratamiento del c�ncer de p�ncreas.

Gemcitabina en combinación con fármacos dirigidos a la vía del factor de creci-miento epidérmico (EGF):

El f�rmaco inhibidor de la tirosina quinasa del EGFR, erlotinib, en combinaci�ncon gemcitabina demostr� en un estudio fase III un beneficio estad�sticamentesignificativo de 15 d�as en la supervivencia (6.2 meses vs 5.9 meses, HR:0.82)(136). Con estos resultados consigui� la aprobaci�n de las autoridadesregulatorias americana y europea, pero su modesta actividad tuvo poca acepta-ci�n entre la comunidad cient�fica. Este m�nimo beneficio iba acompa�ado de unaumento de la toxicidad, especialmente en forma de rash y de neumonitis inters-ticial (7 de los 8 casos del estudio fueron en pacientes tratados con erlotinib).

Otros intentos de mejorar estos resultados fueron completamente fallidos.Gemcitabina en combinaci�n con erlotinib +/- bevacizumab (estudio AVITA) fueun estudio completamente negativo (132).

En otros esfuerzos de utilizar esta v�a como diana terap�utica, cetuximab (unanticuerpo monoclonal dirigido con el receptor del EGF) fue evaluado en combi-

TABLA 4: F�rmacos antiangiog�nicos evaluados en el contexto de estudios cl�nicos fase III en el c�ncer dep�ncreas. Resultados del brazo experimental.

Régimen en el estudio

Gem +/- beva (131)

Gem + erlotinib +/- beva (132)

Gem +/- axitinib (133)

Gem +/- aflibercept (134)

Gem +/- sorafenib (135)

Gemc: Gemcitabina, beva: Bevacizumab, N: N�mero pacientes, NR: No reportada

N

590

607

593

594

104

Tasa respuesta

13%

13.5%

NR

NR

23%

Supervivencia

5.8 meses

7.1 meses

8.3 meses

7.7 meses

8 meses


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naci�n con gemcitabina en un estudio fase III. El resultado fue completamentenegativo (137).

La comunidad cient�fica argumenta el hecho que en un tumor que presenta un altoporcentaje de pacientes con mutaci�n en KRAS, podr�a ser una dif�cil poblaci�npara estos tratamientos, como hemos evidenciado en otros tumores como el depulm�n (138). Los datos de biomarcadores existentes en los estudios anterioresson pobres. No se encontr� en ninguno de los estudios desarrollados en esteapartado una asociaci�n entre mutaci�n de KRAS y eficacia de erlotinib. No obs-tante la falta de asociaci�n podr�a deberse a una falta de poder estad�stico (139).

En la mayor�a de estudios la cantidad de tejido tumoral recogido de los pacien-tes es escaso. Como veremos m�s adelante en la discusi�n de este trabajo, estees un problema com�n en el c�ncer de p�ncreas, y es necesario realizar unesfuerzo con el objetivo de mejorar los datos de biomarcadores predictivos derespuesta, inexistentes en estos momentos en esta enfermedad.

El �nico marcador de respuesta encontrado en el tratamiento con erlotinib es laaparici�n de rash. Tanto en el estudio AVITA como en el estudio de Moore (PA.3)reportaron una mejor supervivencia aquellos enfermos que desarrollaban rashgrado 2 o superior, llegando a 10 meses de supervivencia aquellos pacientesincluidos en el estudio PA.3 que desarrollaron rash grado 2 o superior. No obstan-te, en un estudio fase II randomizado en que se aumentaba la dosis de erlotiniben pacientes con c�ncer de p�ncreas en funci�n de la aparici�n de rash, no seencontraron diferencias en los pacientes tratados a altas dosis versus dosis est�n-dares de erlotinib (7 meses vs 8.4 meses), a pesar que se desarroll� rash en 41%respecto 9% del grupo tratado a dosis est�ndares (140). En el momento actualnecesitamos de m�s investigaci�n para poder saber que enfermos se podr�anbeneficiar de utilizar EGFR como diana terap�utica en esta enfermedad.

Como se mencion� previamente en este trabajo, el grupo de Mariano Barbacidrealiz� un estudio pre-cl�nico donde inhibiendo la se�al de EGFR se abol�a eldesarrollo de c�ncer de p�ncreas en modelos murinos. Sin embargo, esta inhi-bici�n no se ve�a en pacientes con tumores deficientes en p53 (55). Reforzandoesta idea se public� un suban�lisis del estudio AIO-PK0104, en el cual lospacientes con un c�ncer de p�ncreas metast�sico hab�an sido tratados con erlo-tinib. Este an�lisis apunt� a una superior supervivencia libre de progresi�n enaquellos pacientes con TP53 nativo que aquellos con TP53 mutado (141). Deforma interesante, los pacientes con TP53 nativo presentaron mayor incidenciade rash en este an�lisis. No obstante, en el momento actual el papel de p53como marcador pron�stico o predictivo de respuesta a f�rmacos dirigidos con-tra el EGFR no est� claro, y precisa de m�s investigaci�n.

Finalmente en los �ltimos a�os hemos asistido a la publicaci�n y presentaci�nen congresos de estudios que evaluaban inhibidores de MEK en c�ncer de p�n-creas. Existe la evidencia en estudios pre-cl�nicos, as� como lo experiencia enotros tumores, de la posible eficacia de estos f�rmacos en los tumores con muta-ci�n de KRAS.

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Desgraciadamente los estudios cl�nicos randomizados desarrollados hasta laactualidad no han podido demostrar un beneficio cl�nico al a�adir inhibidores dela v�a de ERK al tratamiento convencional.

En el congreso americano del a�o 2014 se presentaron los resultados de refa-metinib (BAY-86-9766) con gemcitabina en pacientes en primera l�nea de c�n-cer de p�ncreas. Este era un estudio fase II de brazo �nico, con las limitacionesque ello comporta a la hora de valorar la eficacia. Se incluyeron 60 enfermos, sedetectaron un 35% de tasa de respuestas parciales, una supervivencia libre deprogresi�n de 7.4 meses y una supervivencia de 8.9 meses. De forma interesan-te se realiz� un subestudio molecular, permitiendo detectar KRAS como la muta-ci�n m�s frecuente (en el 65% de los pacientes). De forma interesante, lospaciente sin mutaci�n de KRAS respond�an mejor al tratamiento (mutado/nativo:tasa de respuestas: 28%/48%, supervivencia libre de progresi�n: 4.6 m/9 m, ysupervivencia global: 6.6 m/18.2 m). Destacamos de este subestudio el concep-to que introducen los autores de frecuencia al�lica en la mutaci�n de KRAS,tema que tambi�n discutiremos m�s adelante en nuestro trabajo. Ellos encon-traron una tendencia con la correlaci�n de la frecuencia al�lica y la respuesta alf�rmaco, d�ndole importancia no solo a la presencia de la mutaci�n o no, sinotambi�n al concepto de la frecuencia al�lica (142, 143).

Gemcitabina tambi�n fue combinada con pimasertib (MSD 1936369B) en un estu-dio fase II randomizado con 88 pacientes. El objetivo primario del estudio, supervi-vencia libre de progresi�n, no se alcanz� (2.83 meses en el grupo tratado con pla-cebo y 3.75 meses en el grupo experimental, HR=0.89) (144). El estado mutacio-nal de KRAS no influy� en los resultados de supervivencia libre de progresi�n.

En primera l�nea y en combinaci�n con gemcitabina tambi�n ha demostrado sufalta de eficacia la combinaci�n de gemcitabina con trametinib en un estudiofase II randomizado (HR para supervivencia 0.98) (145). Trametinib (GSK1120212) es un inhibidor de la funci�n quinasa de MEK1/2, que ha demostradouna actividad prometedora en tumores con mutaciones en RAS. La incidenciade KRAS en los pacientes incluidos en el estudio fue del 81.7%, y no se encon-traron diferencias de eficacia entre los pacientes KRAS nativo o mutado. En esteestudio se analiz� KRAS en DNA circulante y en tejido tumoral, y la concordan-cia en el hallazgo de mutaciones fue del 84.5%. Es importante el concepto intro-ducido en este estudio de detecci�n de la mutaci�n de KRAS en el DNA circu-lante, dada la dificultad que existe en este tumor de obtener tejido tumoral. Elavance en las t�cnicas no invasivas para poder profundizar en el estudio mole-cular son las armas que podr�an ayudar en el encuentro de biomarcadores pre-dictivos de respuesta a tratamientos dirigidos en el c�ncer de p�ncreas.

Selumetinib (AZD6244), un potente y selectivo inhibidor de MEK, fue testado encombinaci�n con capecitabina/placebo en pacientes con c�ncer de p�ncreas quehab�an progresado a un tratamiento basado en gemcitabina. El objetivo del estudio,supervivencia, no se alcanz� (5.4 meses vs 5 meses en el grupo placebo, HR=1.03)(146). Nuevamente, no disponemos de un estudio de biomarcadores que nos orien-te sobre la posible poblaci�n que se pudiera beneficiar de esta combinaci�n.


37

Con los resultados de estos estudios, y a falta de un marcador que nos permitaidentificar una poblaci�n que se pueda beneficiar del tratamiento con los inhibi-dores de MEK, en el momento actual no se est� desarrollando esta l�nea deinvestigaci�n en la cl�nica.

D- Estudios fase III positivos: Estudio ACCORD: En el a�o 2010 se present� en el congreso americano el primer estudio clara-mente positivo tras el estudio publicado por Burris que hab�a establecido la gem-citabina como tratamiento est�ndar en el c�ncer de p�ncreas (108, 112).

En este estudio fase III desarrollado por completo en Francia, se randomizaronun total de 342 pacientes afectos de un c�ncer de p�ncreas metast�sico con PSde 0-1 y edad inferior a 75 a�os. El brazo experimental era FOLFIRINOX (oxa-liplatino 85 mg/m2, irinotec�n 180 mg/m2, leucovorin 400 mg/m2, 5-fluorouraciloen bolo 400 mg/m2 y en infusi�n continua 2400 mg/m2, cada dos semanas) y elbrazo control gemcitabina seg�n el esquema de Burris.

Se alcanz� el objetivo del estudio que era supervivencia global. De hecho es elestudio con mejores cifras de supervivencia en la historia del tratamiento delc�ncer de p�ncreas: 11.1 meses en el brazo experimental y 6.8 meses en elbrazo control (HR=0.57, IC 95%: 0.45-0.73, p<0.001) (figura 6). El estudio tam-bi�n demostr� un aumento significativo de la supervivencia libre de progresi�n(6.4 meses versus 3.3 meses, HR=0.47, IC 95%: 0.37-0.59, p<0.001) y de latasa de respuestas (31.6% vs 9.4%, p<0.001).

FIGURA 6: Curvas de supervivencia en el estudio ACCORD 11

Prob

abilid

ad (%

)

Meses

N¼ a riesgo

38


A pesar de estos resultados positivos, el r�gimen experimental result� ser m�st�xico que el brazo control (Tabla 5). No obstante, en el an�lisis de calidad devida, a los 6 meses, un 31.6% de los pacientes en el grupo experimental y un66% en el grupo control hab�an experimentado un deterioro en su calidad devida (HR=0.47, p<0.001).

La comunidad cient�fica ha aceptado este nuevo tratamiento como una nuevaopci�n terap�utica en el c�ncer de p�ncreas metast�sico, pero con prudencia.Su utilizaci�n en la pr�ctica cl�nica habitual queda limitada a aquellos pacientescon un buen estado general, que puedan hacer frente a los efectos secundariosque provoca este esquema de tratamiento (147).

Estudio MPACT:El estudio MPACT es un estudio fase III, internacional, que randomiz� a 861enfermos a ser tratados con gemcitabina en combianci�n con nab-paclitaxel ver-sus gemcitabina en monoterapia seg�n el esquema de Burris (109).

El grupo americano liderado por Daniel Von Hoff public� en el a�o 2011 losdatos pre-cl�nicos de esta combinaci�n, as� como el estudio fase I/II que permi-ti� establecer la dosis recomendada de gemcitabina y nab-paclitaxel, y la preli-minar eficacia de la combinaci�n que favoreci� el desarrollo del estudio fase III(148). En los modelos murinos se demostr� que nab-paclitaxel en combinaci�n

TABLA 5: Efectos adversos grado 3, y 4 que ocurrieron en el estudio ACCORD 11.

Evento

E. Hematologico

Neutropenia

Fiebre neutropenica

Trombocitopenia

Anemia

E. No-hematológico

Astenia

Vomitos

Diarrea

D/P

Elevaci�n ALT

Tromboembolismo

N pacientes/N total (%)

E: evento, D/P: neuropat�a perif�rica, ALT: alanina aminotrasnferasa, N: n�mero de pacientes.

FOLFIRINOX (N 171)

75/164(45.7)

9/166(5.4)

15/165(9.1)

13/166(7.8)

39/165(23.6)

247166(14.5)

21/165(12.7)

15/166 (9)

12/165(7.3)

11/166(6.6)

Gemcitabina (N 171)

35/167(21)

2/169(1.2)

6/168(3.6)

10/168(6.0)

30/169(17.8)

14/169(8.3)

3/169(1.8)

0/169

35/168(20.8)

7/169(4.1)

P value

<0.001

0.03

0.04

NS

NS

NS

<0.001

<0.001

<0.001

NS


39

con gemcitabina alteraba la composici�n del estroma, haci�ndolo menos densoy permitiendo aumentar la vascularizaci�n del mismo. Estos cambios en el estro-ma permitieron que la concentraci�n de gemcitabina intratumoral fuera 2.8veces superior en los ratones tratados con gemcitabina y nab-paclitaxel que losmodelos tratados con gemcitabina. Todo ello se traduc�a con un efecto antitu-moral superior (24% versus 55% de reducci�n tumoral).

El estudio fase I/II incluy� 67 enfermos, que fueron tratados en tres niveles dedosis de nab-paclitaxel (100, 125 y 150). La dosis recomendada fue gemcitabi-na 1000 mg/m2 y nab-paclitaxel 125 mg/m2 d�as 1, 8, 15/28 d�as. La toxicidadlimitante de dosis fue en forma de sepsis y neutropenia. La actividad en esteestudio fue prometedora, encontr�ndose a la dosis recomendad una tasa de res-puestas del 48%, una supervivencia de 12.2 meses y una supervivencia al a�odel 48%. En este estudio la expresi�n de SPARC en el estroma (pero no en eltumor) se correlacion� con una mejor supervivencia (17.8 meses versus 8.1meses, p=0.043). El descenso de CA 19.9 durante el tratamiento se correlacio-n� con una mejor supervivencia (13.5 meses si descend�a m�s del 50% respec-to 6.5 meses si descend�a menos del 50%). As�, en este estudio se apuntarondos posibles biomarcadores predictivos de respuesta al tratamiento.

El estudio MPACT alcanz� su objetivo primario, supervivencia, as� como tam-bi�n los otros objetivos secundarios de eficacia: supervivencia 8.5 meses vs 6.7meses, HR=0.72 (IC 95%: 0.62-0.83, p<0.001) (figura 7), supervivencia libre deprogresi�n 5.5 meses vs 3.7 meses, HR=0.69 (IC 95%: 0.58-0.82, p<0.001) ytasa de respuesta (23% vs 7%, p<0.001).

FIGURA 7: Curvas de supervivencia en el estudio MPACT

Pacie

ntes

que

per

man

ecen

vivo

s (%

)

N¼ a riesgoMeses

40


El grupo experimental present� mayor incidencia de efectos adversos, desta-cando la neutropenia, la fatiga y la neuropat�a perif�rica, que a diferencia de laproducida por el oxaliplatino, era de r�pida recuperaci�n (mediana de 29 d�aspara pasar de grado 3 a grado 1).

A diferencia del estudio ACCORD 11, no exist�a l�mite de edad en la inclusi�nde pacientes, de hecho 352 pacientes ten�an una edad superior a 65 a�os, y eneste grupo se report� la misma incidencia de reducciones de dosis que en lapoblaci�n menor de 65 a�os (149).Sin embargo, cuando se analiz� SPARC como marcador predictivo o pron�sti-co, el resultado fue completamente negativo, de modo que en el momento actualno podemos utilizar este marcador para intentar seleccionar el tratamiento denuestros pacientes (150). Existen publicaciones con la valoraci�n econ�mica de estos nuevos f�rmacos(151).

Recomendaciones guías ESMO para el tratamiento del cáncer de páncreasmetastásico (147):Actualmente las �ltimas recomendaciones de la ESMO son las siguientes:-En caso que el paciente presente un performance status de 0-1, y la bilirrubina estepor debajo de 1,5 veces la normalidad, se puede considerar tratar al paciente conFOLFIRINOX o gemcitabina en combinaci�n con nab-paclitaxel (nivel evidencia IA). -Pacientes con performance status de 2 y/o bilirrubina por encima de 1,5 vecesla normalidad, se considera un tratamiento v�lido el administrar gemcitabina enmonoterapia (nivel de evidencia IA).-En pacientes con un performance status de 2 pero con bilirrubina que no supe-re 1,5 veces la normalidad, se puede considerar la opci�n de tratar con nab-paclitaxel y gemcitabina (nivel de evidencia IIB). -Pacientes con performance status de 3 o 4 se debe considerar aplicar �nica-mente tratamiento sintom�tico.

TABLA 6: Efectos adversos grado 3 o superiores reportados en el estudio MPACT.

Evento

E. Hematologico

Neutropenia

Leucopenia

Trombocitopenia

Anemia

Fiebre neutropenica

E. No hematologicos

Astenia

D/P

Diarrea

N pacientes/N total (%)

E: evento, N: n�mero de pacientes, D/P: neuropat�a perif�rica

Nab-paclitaxel y gemcitabina N 421

153/405 (38)

124/405(31)

52/405(13)

53/405(13)

14/405(3)

70/405(17)

70/405(17)

24/405(6)

Gemcitabina N 402

103/388 (27)

63/388(16)

36/388(9)

48/388(12)

6/388(1)

27/388(7)

3/388(1)

3/388(1)


41

4.2. Biomarcadores en cáncer de páncreas

Entre los f�rmacos validados para el tratamiento del c�ncer de p�ncreas metas-t�sico no existe ning�n biomarcador que pueda ser usado en la pr�ctica cl�nicapara guiar nuestras decisiones terap�uticas.

De los muchos biomarcadores que se han investigado, destacaremos lossiguientes por su relevancia:

- La p�rdida de expresi�n de Smad4 en c�ncer de p�ncreas se ha asociado conun peor pron�stico. Ello puede tener utilidad para estratificar a los pacientes ypara tomar decisiones (72).

- Mutaciones en los genes de reparaci�n del DNA. Los pacientes con un c�ncerde p�ncreas y una alteraci�n en los genes de reparaci�n del DNA pueden teneruna mayor sensibilidad a los platinos y puede considerarse su inclusi�n en estu-dios cl�nicos con inhibidores del PARP (83).

- La expresi�n estromal de SPARC se asoci� con un mayor beneficio de la com-binaci�n de gemcitabina y nab-paclitaxel, sin embargo este hallazgo no se con-firm� en el estudio regulatorio fase III MPACT (150).

- Los pacientes con mutaciones germinales en STK11 (alteraci�n asociada als�ndrome de Peutz-Jeghers) podr�an ser sensibles a los f�rmacos inhibidores demTOR seg�n datos pre-cl�nicos (60).

- La v�a de Hedgehog est� largamente asociada con el c�ncer de p�ncreas. Lamutaci�n de PTCH supone una activaci�n de la v�a, y est� presente en un 2%de los pacientes con c�ncer de p�ncreas (68).

- hENT1 (human equilíbrate nucleoside transporter 1) es una prote�na que tienela funci�n de mediar el transporte intracelular de nucleosidos. En la literaturaexisten resultados contradictorios en referencia a este potencial biomarcador.Posiblemente pueden influir dos factores: los diferentes anticuerpos que se uti-lizan en los estudios, y los diferentes puntos de corte que se marcan para valo-rar su expresi�n.

En el estudio de adyuvancia que evaluaba el papel de la gemcitabina versus pla-cebo, CONKO-001, se analizaron las muestra tumorales de 156 pacientes. Paralos 88 pacientes tratados con gemcitabina la supervivencia fue de 24.4 mesesen el grupo con baja expresi�n de hENT1 y de 19.5 meses en el grupo con altaexpresi�n de hENT1 (p=0.57). En el grupo control la supervivencia fue de 17.7meses en el grupo con baja expresi�n de hENT1 y de 19.1 meses en el grupode alta expresi�n de hENT1 (p=0.738) (152). Los autores concluyeron que no sepod�a confirmar en el estudio CONKO-001 el valor predictivo de hENT1 y recla-maban medidas reproducibles y estandarizadas para determinar este potencialbiomarcador.

42


En el estudio ESPAC-3, que evaluaba el papel de gemcitabina respecto 5-fluoroura-cilo en en el tratamiento adyuvante, 380 pacientes fueron analizados. La superviven-cia en el grupo tratado con gemcitabina y baja expresi�n de hENT1 fue de 17.1meses, y en el grupo con alta expresi�n de hENT1 fue de 26.2 meses (p=0.002). Sinembargo, en el grupo tratado con 5-fluorouracilo no se observaron diferencias ensupervivencia seg�n la expresi�n de hENT1 (25.6 meses vs 21.9 meses, p=0.36).Un an�lisis multivariado confirm� hENT1 como factor predictivo para los pacientestratados con gemcitabina, pero no para los tratados con 5-fluorouracilo (153).

- Prote�na C reactiva (PCR): Los estudios que est�n testando los inhibidores dela v�a de JAK est�n utilizando la PCR como biomarcador predictivo. Tiene laventaja de que es f�cil de obtener y t�cnicamente estandarizado, sin embargo,queda la duda si realmente un marcador de inflamaci�n puede reflejar el estadode activaci�n de la v�a de JAK.

- En la reciente publicaci�n del estudio molecular del c�ncer de p�ncreasmediante un an�lisis completo de secuenciaci�n (83), se identificaron amplifica-ciones focales en genes que eran considerados potenciales dianas terap�uticas(ERBB2, MET, FGFR1, CDK6, PIK3R3, PIK3CA), sin embargo, la prevalenciade estas alteraciones en el c�ncer de p�ncreas es muy baja.

En resumen, algunas mutaciones -aunque pocas en n�mero-, potencialmentedianas terap�uticas, han sido identificada en el c�ncer de p�ncreas. Sin embar-go, en el momento actual la medicina personalizada en el c�ncer de p�ncreasno es una realidad y debemos seguir trabajando para mejorarlo.

4.3. Nuevas drogas en el horizonte del cáncer de páncreas metastásico

Dados los pobres resultados de los que disponemos en el momento actual en elc�ncer de p�ncreas, es una necesidad el disponer de armas m�s efectivas paratratar a este tumor.

A continuaci�n revisaremos las nuevas estrategias terap�uticas que est�n sien-do desarrolladas en el c�ncer de p�ncreas avanzado:

4.3.1 AGENTES CITOTÓXICOSMM398MM398 o nal-IRI es una formulaci�n liposomal del irinotecan. Comparado con elirinotecan convencional demostr� una mayor �rea bajo la curva (AUC) y unamayor concentraci�n de la droga en las c�lulas tumorales (154). Esta droga seevalu� en el estudio NAPOLI (155), estudio fase III que randomizaba a los pacien-tes refractarios al tratamiento con gemcitabina a recibir 5-fluorouracilo con �cidofol�nico, 5-fluorouracilo con �cido fol�nico y MM-398 o MM398 en monoterapia.

El brazo de la combinaci�n demostr� una mejor�a en la supervivencia global de2 meses (6.1 meses vs 4.2 meses, HR=0.67, p=0.012).


43

De forma interesante, hasta el momento actual irinotec�n hab�a demostradosolo una actividad modesta en la poblaci�n refractaria (156).

TH302Evofosfamida o TH-302 es un nitr�geno derivado de la mostaza que se activacon la hipoxia, resultando en Br-IDM (157).

Un estudio randomizado fase II demostr� que el f�rmaco a dosis de 340 mg/m2

en combinaci�n con gemcitabina aumentaba la supervivencia libre de progre-si�n respecto gemcitabina sola (6 meses vs 3.6 meses, p 0.008) (158).

En el momento actual ha finalizado el reclutamiento del estudio MAESTRO, faseIII que eval�a la eficacia de gemcitabina +/- TH-302 (NCT01746979).

Inhibidores PARPSe estima que un 4-8% de los pacientes con c�ncer de p�ncreas van a tenermutaciones en los genes de reparaci�n del DNA. En el momento actual no exis-te una estrategia clara para la detecci�n de esta poblaci�n.

Estos pacientes son m�s sensibles a la quimioterapia basada en platino (159). En un estudio fase I con olaparib (inhibidor de PARP) se incluyeron 27 pacien-tes con un c�ncer de p�ncreas portadores de una mutaci�n en los genes dereparaci�n del DNA. Todos ellos hab�an sido tratados con distintas l�neas de tra-tamiento, y la mediana de supervivencia tras la inclusi�n en el estudio fue de 9,8meses (160).

En el momento actual est� reclutando pacientes el estudio POLO(NCT02184195). Pacientes con mutaci�n en genes de reparaci�n del DNA y unc�ncer de p�ncreas metast�sico en enfermedad estable o respuesta radiol�gicatras 16 semanas de tratamiento con quimioterapia basada en platino, son ran-domizados a ser tratados con olaparib/placebo. De forma importante este estu-dio es un intento de personalizar los tratamientos, y considerar los pacientes conc�ncer de p�ncreas metast�sico con mutaciones en los genes de reparaci�n delDNA como un grupo en el que hay que considerar un tratamiento diferente.

4.3.2 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DIRIGIDAS CONTRA EL ESTROMA

Inhibidores de HedgehogLa v�a de Hedgehog se ha identificado como una de las v�as centrales en el desa-rrollo del c�ncer de p�ncreas (74). A diferencia de otros tumores que resultan sermuy sensibles a los inhibidores de Hedgehog (como meduloblastoma y el carcino-ma de c�lulas basales), en el c�ncer de p�ncreas las mutaciones de PTCH1 y deSMO (genes que codifican el receptor para los ligandos de la v�a y una prote�naintracelular que activa la se�al de la v�a respectivamente) son muy poco frecuen-tes (161, 162). En el c�ncer de p�ncreas la v�a se activa b�sicamente en el estro-ma, y en menor medida en las c�lulas tumorales. As� en modelos murinos, albloquear SMO en el estroma se inhibe el crecimiento tumoral (163).

44


En modelos pre-cl�nicos se demostr� que al administrar gemcitabina con IPI-926(inhibidor de SMO) en modelos murinos, se alteraba la composici�n del estro-ma, haci�ndolo menos denso y m�s vascularizado, permitiendo mejor la llegadade la gemcitabina a las c�lulas tumorales (164). A pesar de estos prometedoresdatos pre-cl�nicos, los estudios randomizados llevados a la cl�nica han fallado endemostrar la eficacia de los inhibidores de Hedgehog en c�ncer de p�ncreas(165).

Los resultados negativitos con los inhibidores de Hedegehog se pueden enten-der mejor con la publicaci�n de dos trabajos en los que a nivel pre-cl�nico sedemuestra que al tratar el c�ncer de p�ncreas con un inhibidor de Hedgehog, sedeplecciona el estroma y con ello el tumor aumenta su agresividad. En estos tra-bajos apuntan a un posible papel protector del estroma frente al crecimiento deltumor (166, 167). Se proponen nuevas estrategias a aplicar junto con el inhibi-dor de Hedgehog para compensar la alteraci�n del estroma, por ejemplo a�adirun anti-angiog�nico o un f�rmaco que ataque los checkpoints de la inmunidad(168).

Inhibidores de la hialuronidasaEl �cido hialur�nico es un glucosaminoglicano que forma parte de la matrizextracelular. Existen trabajos pre-cl�nicos que apuntan que el tratamiento delc�ncer de p�ncreas con un f�rmaco que degrade el �cido hialur�nico, permite ladisminuci�n de la presi�n intersticial existente en el estroma y considerado elcausante de la compresi�n de los vasos y por tanto de la hipoxia del estroma. Altratar el tumor con PEGPH20 (forma recombinante de hialuronidasa humana), elestroma se vuelve m�s vascular, y permite un aumento de la gemcitabina en lasc�lulas tumorales, as� como un efecto sobre la supervivencia comparado congemcitabina en monoterapia (169).

En el momento actual se est� completando la segunda etapa de un estudio faseII randomizado con gemcitabina y nab-paclitaxel +/- PEGPH20. En el congresoamericano de este a�o se presentaron los resultados preliminares de la prime-ra etapa del estudio. En esta primera etapa se detect� una incidencia alta detrombosis en el grupo tratado con PEGPH20, motivo por el cual se cerr� tempo-ralmente el estudio, se revis� el protocolo, y se estableci� que todos los enfer-mos deb�an ser tratados con heparina de bajo peso molecular profil�ctica. Trasaplicar esta modificaci�n en la segunda fase del estudio la incidencia de trom-bosis ha disminuido de forma importante. En la primera fase del estudio se inclu-yeron 146 pacientes. Los preliminares resultados en la poblaci�n con alta expre-si�n de �cido hialur�nico parecen prometedores (170).


45

Existe el debate de la necesidad de obtener tejido tumoral para poder determi-nar el estado del �cido hialur�nico, y la necesidad de estandarizar la positividaddel marcador.

Una vez finalizada la parte segunda del estudio est� planeado el desarrollo delestudio fase III que testar� la combinaci�n de gemcitabina + nab-paclitaxel +/-PEGPH20 en la poblaci�n con alta expresi�n de �cido hialur�nico.

IbrutinibIbrutinib es un inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton que est� aprobado parael tratamiento de la leucemia linfoc�tica cr�nica, el linfoma del manto y la enfer-medad de Waldenstrom. Act�a inhibiendo la degranulaci�n de los mastocitos.

La infiltraci�n de mastocitos en el estroma se correlaciona con un mal pron�stico(171). La migraci�n de los mastocitos es estimulada por las c�lulas tumorales, ytanto las c�lulas tumorales como el estroma estimulan la degranulaci�n de los mas-tocitos. Al mismo tiempo los productos de dicha degranulaci�n (triptasa, IL-13)ser�n los responsables de la estimulaci�n de las c�lulas tumorales y del estroma.

Recientemente se ha publicado el trabajo realizado por el grupo de LauraSoucek en el que demostraron en modelos murinos transg�nicos y en modeloscon tumores de pacientes (xenopatients), que al tratar a los ratones con ibruti-nib se consegu�a disminuir la proliferaci�n celular, disminuir el infiltrado inflama-torio, y disminuir el col�geno y por tanto el componente de fibrosis del estroma.Al mismo tiempo, se aumentaba la supervivencia de rat�n tratado con la combi-naci�n de gemcitabina en combinaci�n con ibrutinib si se comparaba con lasupervivencia del rat�n tratado con gemcitabina sola (172).

En otros trabajos pre-cl�nicos con c�lulas de c�ncer de colon y mama se demos-tr� que ibrutinib tambi�n tenia efecto sobre la inmunidad. Ibrutinib inactiva a un

TABLA 7: Datos de eficacia de la combinaci�n gemcitabina + nab-paclitaxel +/- PEGPH20.

Evento

RR

Expresi�n alta HA

Expresi�n baja HA

PFS

Expresi�n alta HA

Expresi�n baja HA

OS

Expresi�n alta HA

RR: tasa de respuestas, HA: �cido hialur�nico, PFS: supervivencia libre de progresi�n, OS: supervivencia, Gem: gemcitabina, nab: nab-paclitaxel, N: n�mero de pacientes.

Gem+nab+PEGPH20 N 74

12/23 (52%)

14/38 (37%)

9.2 meses

5.3 meses

12 meses

GEM+ nab N 61

5/21 (24%)

9/24(38%)

4.3 meses

5.6 meses

9 meses

46


enzima, ITK, necesario para la formaci�n de Th2. La combinaci�n de ibrutinibcon un anti-PD-L1 demostr� un efecto sin�rgico, abriendo una puerta a posiblesestrategias terap�uticas (173).

En el momento actual est� en marcha el desarrollo de un estudio fase III congemcitabina y nab-paclitaxel +/- ibrutinib en pacientes afectos de un c�ncer dep�ncreas metast�sico en primera l�nea de tratamiento.

4.3.3. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DIRIGIDAS CONTRA LA INFLAMACIÓNLa v�a de JAK est� implicada en la formaci�n del c�ncer de p�ncreas. La fami-lia de las quinasas de Janus est�n formadas por 4 tirosina quinasas (JAK1,JAK2, JAK 3, y TYK2). La v�a se activa con la dimerizaci�n de dos receptorestras la uni�n de citoquinas. Con la activaci�n del receptor, se fosforila STAT, as�como otras v�as de se�alizaci�n (como por ejemplo Src, RAS, PI3K)(174). Unavez STAT est� activado, la se�al se transmite al n�cleo de la c�lula para empe-zar la proliferaci�n celular (175).

En la mielofibrosis se han descrito hasta 505 mutaciones en el gen JAK2 V617F,y en esta enfermedad ruxolitinib, un inhibidor de JAK1 y 2, ha demostrado su efi-cacia y ha sido aprobado por las autoridades regulatorias (176, 177).

En el c�ncer de p�ncreas tambi�n se ha descrito una activaci�n de STAT, sinembargo el mecanismo de dicha activaci�n no est� claro. Un an�lisis gen�micode 26 pacientes no encontr� mutaciones en JAK (178). Existen trabajos pre-cl�-nicos que apuntan un aumento de la expresi�n del receptor de citoquinas (subu-nidad gp130), as� como un aumento de la forsforilaci�n de STAT3 como posi-bles biomarcadores de respuesta a inhibidores de JAK 2 en el c�ncer de p�n-creas (179).

Recientemente se han publicado los resultados de un estudio fase II randomiza-do que inclu�a pacientes que hab�a progresado a la gemcitabina (estudioRECAP) (180). Un total de 127 pacientes fueron tratados con capecitabina +/-ruxolitinib. El resultado del estudio fue negativo para la supervivencia global (4.3meses vs 4.6 meses, HR=0.79, p=0.25), y supervivencia libre de progresi�n(HR=0.75, p 0.14). No obstante, en un an�lisis pre-especificado de subgrupos,los pacientes con un componente inflamatorio en el tumor, definido por PCRmayor de 13 mg/L, la supervivencia fue superior en el grupo tratado con capeci-tabina y ruxolitinib (HR=0.47, p=0.011).

En el momento actual est�n reclutando pacientes dos estudios fase III, elJANUS 1 y 2 en segunda l�nea con capecitabina +/- ruxolitinib (NCT 02117479)y un estudio en primera l�nea que combina gemcitabina + nab-paclitaxel +/-momelotinib (un inhibidor de JAK 1 y 2)(NCT 02101021). Todos estos estudiosseleccionan la poblaci�n a tratar por un valor PCR alta (mayor de 10 mg/L).


47

4.3.4. ESTRATEGIAS CONTRAS LAS CÉLULAS MADRE O STEM CELLSTal y como se ha hablado con anterioridad en este trabajo, actualmente se cono-cen los marcadores moleculares que caracterizan a las c�lulas madre en el c�n-cer de p�ncreas, y estas est�n caracterizadas como c�lulas que expresan CD44+,CD21+, y ESA+ (181). En series quir�rgicas la expresi�n de los marcadores de lasc�lulas madre en las muestras tumorales de c�ncer de p�ncreas se correlaciona-ron con una menor supervivencia (182). En modelos murinos se evidenci� que altratar tumores de p�ncreas con drogas que utilizaban las c�lulas madre comodiana, los ratones presentaban una mayor supervivencia (183, 184).

En el momento actual existen diferentes drogas que act�an inhibiendo las v�asde se�alizaci�n asociadas a las c�lulas madre, como Wnt, Notch y Hedgehog.Actualmente estas drogas se est�n evaluando en solitario o en combinaci�n conagentes quimioter�picos.

Existe un estudio que combinan OMP-54F28, que es un antagonista de la v�a deWnt, con gemcitabina + nab-paclitaxel en primera l�nea de c�ncer de p�ncreas(NCT02050178). Tambi�n se est� evaluando el f�rmaco LGK974 (inhibidor dela v�a de la porcupina) en pacientes con c�ncer de p�ncreas portadores de lamutaci�n RNF43 (NCT01351103).

Destacaremos un estudio fase II randomizado con gemcitabina+ nab-paclitaxel+/- demcizumab (OMP-21M18) que incluye enfermos con un c�ncer de p�ncre-as en primera l�nea de tratamiento (NCT02289898). Este estudio se encuentrareclutando pacientes en este momento de forma activa. OMP-21M18 es un anti-cuerpo humanizado IgG2 inhibidor de la v�a de Notch mediante la uni�n al ligan-do DLL4. En el congreso europeo del a�o 2014 Manuel Hidalgo present� losdatos en modelos murinos y los datos del estudio fase 1b de la combinaci�n degemcitabina + nab-paclitaxel +/- demcizumab en pacientes afectos de c�ncer dep�ncreas (185). En los modelos murinos, cuando demcizumab se administr�con la combinaci�n de gemcitabina y nab-paclitaxel se observ� una disminuci�nde las c�lulas madre y una disminuci�n del volumen tumoral. El estudio pre-cl�-nico demostr� una sinergia al administrar demcizumab con la combinaci�n degemcitabina + nab-paclitaxel.

FIGURA 8: Actividad de demcizumab en combinaci�n con gemcitabina + nab-paclitaxel en mode-los murinos con implantaci�n de tumores procedentes de pacientes.

En la figura de la izquierda se aprecia la disminuci�n del volumen tumoral al tratar a los ratones con la triplecombinaci�n. En la figura de la derecha se aprecia la disminuci�n de las c�lulas madre al tratar al tumor conla triple terapia.

Reducci�n del volume tumoral Frecuencia cel madre

Frec

uenc

ia c

el m

adre

D�as en tratamiento

Volu

men

tum

oral

mm

3

48


Se incluyeron un total de 21 pacientes en el estudio fase I, obteni�ndose un 41%de tasas de repuestas parciales, con una tasa de beneficio cl�nico del 86 % (res-puesta parcial y estabilizaciones).

Si tenemos presente que las c�lulas madre son las c�lulas responsables de laresistencia a la quimioterapia y de la repoblaci�n celular en el tumor, la estrate-gia de desarrollar f�rmacos inhibidores de las c�lulas madre en el contexto deltratamiento adyuvante deber�a explorarse como los siguientes pasos a seguir enesta estrategia terap�utica.

4.3.5. INMUNOTERAPIAEl c�ncer de p�ncreas se caracteriza por ser tener un ambiente de inmunosu-presi�n (186, 187). Esta anulaci�n de la inmunidad contra el c�ncer est� orques-tada por los siguientes tipos tumorales que est�n presentes alrededor de lasc�lulas tumorales pancre�ticas: fibroblastos asociados al c�ncer (CAF), c�lulassupresoras derivadas mieloides (MDSCs), macr�fagos asociados al tumor(TAMs), c�lulas dendr�ticas (DCs), y linfocitos que infiltran el tumo (TILs) (188).

El poder romper esta red inmunosupresora y promover la actividad de estasc�lulas contra el tumor ser� el objetivo del tratamiento de inmunoterapia en elc�ncer de p�ncreas.

Inmunoterapia basada en el uso de anticuerpos:Las c�lulas cancer�genas tienen la capacidad de evadir la respuesta inmunemodulando la se�al de las c�lulas T. PD-1 es un receptor de control de la inmu-nidad (immune-checkpoint) que est� expresado en las c�lulas T activadas. Losligandos PD-L1 y PD-L2 pueden estar expresados en el estroma y en las c�lu-las cancer�genas (189). La uni�n de los ligandos al receptor inactiva la c�lula T,haciendo a las c�lulas tumorales invisibles al sistema inmune.

Anticuerpos que utilizan PD-1 o PD-L1 como diana terap�utica han demostradoeficacia en tumores como el melanoma, el c�ncer de pulm�n, o el c�ncer renal(190, 191). Sin embargo, en el c�ncer de p�ncreas estos f�rmacos no handemostrado actividad (191,192). Los motivos por el fracaso terap�utico no est�ndel todo claros, una posible explicaci�n hallada en modelos pre-cl�nicos, es labaja expresi�n de CD3 (marcador de c�lulas T) y alta expresi�n de CXCL12 enlas c�lulas de c�ncer de p�ncreas, indicando el ambiente de inmunosupresi�nexistente en estos tumores (193). El principal contribuidor de CXCL12 serian losfibroblastos asociados al tumor, m�s que las propias c�lulas tumorales.Demostr�ndose un efecto inmune al administrar un f�rmaco contra los fibroblas-tos, permitiendo el aumento de CD3, y con ello sensibilizando a estas c�lulascontra los f�rmacos anti-CTLA-4 o anti-PD-1. Otra estrategia con resultados pro-metedores fue utilizando un f�rmaco inhibidor de CXCL12, nuevamente aumen-tando la sensibilidad del tumor a inhibidores de immune-checkpoints.


49

As� los f�rmacos que utilizan el estroma como diana en combinaci�n con f�rma-cos dirigidos a inactivar los immune-checkpoints podr�an utilizarse en el c�ncerde p�ncreas.

Otra forma de activar la inmunidad puede ser a trav�s de la activaci�n de CD40,presente en los macr�fagos asociados al tumor. En modelos murinos el trata-miento con CP-870893 (un agonista de CD40) en combinaci�n con gemcitabinaprovoc� el acumulo de macr�fagos en el tumor, y la regresi�n tumoral (194). Enel estudio fase I se han incluido algunos pacientes con c�ncer de p�ncreas conevidencia de actividad antitumoral (195).

Vacunas:GVAX es una vacuna derivada de l�neas celulares de c�ncer de p�ncreas quefue modificada para expresar factor estimulante de colonias de granulocitos ymacr�fagos (GM-CSF)(196). La parte de GM-CSF de la vacuna provoca la libe-raci�n de c�lulas dendr�ticas que colaboran en la presentaci�n de ant�genostumorales a la c�lulas T, las cuales estimulan la respuesta inmune contra eltumor. Con el objetivo de aumentar dicha respuesta inmune, en el d�a 1 de lavacuna se administra ciclofosfamida (197). La vacuna tambi�n se administr�asociada a CRS 207, una forma atenuada de listeria monocytogenes (198). Unestudio fase II randomizado demostr� un aumento de la supervivencia de 2meses en los pacientes tratados con GVAX-ciclofosfamida y CRS-207 respectoa los tratados con GVAX-ciclofosfamida (6 meses vs 4 meses, HR=0.60,p=0.02)(199). El tratamiento fue bien tolerado. El mismo grupo demostr� unaumento de la expresi�n de PD-1, PD-L1 en los tumores tratados previamentecon GVAX, lo que sugiere el rol de la combinaci�n de la vacua GVAX con uninhibidor de los immune-checkpoints (200).

Actualmente est� reclutando pacientes el estudio ECLIPSE, estudio randomiza-do que eval�a la eficacia y seguridad de la vacuna (NCT02004262).

Sin embargo, frente a estos resultados positivos, un estudio fase III randomiza-do con una vacuna con un p�ptido de la telomerasa en combinaci�n con quimio-terapia, fall� en demostrar su eficacia en c�ncer de p�ncreas (201).

El rol de las vacunas en el tratamiento del c�ncer de p�ncreas tambi�n est�siendo evaluado en el contexto del tratamiento adyuvante del c�ncer de p�ncre-as en un estudio fase III (NCT01072981).

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Viroterapia oncol�tica:La terapia basada en virus se basa en la hip�tesis que el virus no puede da�arla c�lula sana, sin embargo en la c�lula cancer�gena provoca la liberaci�n deGM-CSF hasta provocar la lisis de la c�lula, liberando GM-CSF, virus y ant�ge-nos. GC-CSF provoca la atracci�n de c�lulas dendr�ticas en la zona de las c�lu-las tumorales, las cuales presentan los ant�genos a las c�lulas T. De esta formalas c�lulas T tienen la capacidad de identificar los ant�genos tumorales y destruirlas c�lulas cancer�genas a lo largo del cuerpo.

No obstante, Bekaii-Saab present� en el congreso europeo del a�o 2014 losresultados negativos de un estudio con carboplatino y paclitaxel en combinaci�ncon reolysin (202).

En el momento actual existen estudios cl�nicos en marcha que testan el papelde los virus en combinaci�n con quimioterapia en c�ncer de p�ncreas.

51

5. Justificación

El c�ncer de p�ncreas es un problema de salud importante dada la alta mortalidadque presenta, y las perspectivas en la pr�xima d�cada de convertirse en la segun-da causa de muerte por c�ncer (5). El motivo de este mal pron�stico est� en elhecho de no disponer de programas que permitan un diagnostico precoz de dichaenfermedad, siendo diagnosticados en forma avanzada en un 80% de los casos.Tampoco disponemos de un tratamiento sist�mico claramente efectivo.

Los esfuerzos para conocer la biolog�a molecular del c�ncer de p�ncreas hanpermitido identificar las mutaciones y otras alteraciones presentes en la mayo-r�a de estos tumores. Las mutaciones m�s frecuentes en los tumores de p�ncre-as son KRAS, CDKN2A, SMAD4 y TP53 (74). Desafortunadamente, en elmomento actual estas alteraciones no son potenciales dianas terap�uticas, yello ha limitado las armas terap�uticas contra esta enfermedad. Es cierto que sehan descrito otras alteraciones s� susceptibles de ser diana terap�utica en los�ltimos a�os, pero la frecuencia de las mismas es baja en este tumor (83).

Existe la necesidad de identificar biomarcadores predictivos de respuesta con elobjetivo de poder individualizar el tratamiento del c�ncer de p�ncreas y as� obte-ner mejores resultados terap�uticos (4). Algunos de los estudios que est�n en elmomento actual testando nuevas drogas en el c�ncer de p�ncreas, ya van diri-gidos a una poblaci�n determinada que presenta unas caracter�sticas que leshace m�s susceptible a tener un mayor beneficio terap�utico. El esfuerzo porencontrar biomarcadores pron�sticos tambi�n ser� importante para la estratifi-caci�n de los pacientes y nuevamente para la individualizaci�n terap�utica.

En esta tesis doctoral presentamos un estudio de investigaci�n anal�tico paraprofundizar en el conocimiento de la biolog�a molecular de los pacientes conc�ncer de p�ncreas que han sido considerados potenciales candidatos para par-ticipar en un estudio en la Unidad de Investigaci�n de Terapia Molecular (UITM)del Hospital Universitari Vall d«Hebron. A esta poblaci�n se le ha realizado unestudio molecular seg�n la t�cnica vigente en el centro en cada momento.

El c�ncer de p�ncreas tiene una dificultad a�adida para la realizaci�n del estu-dio molecular, que es la dificultad de disponer de una muestra con la cantidadsuficiente de c�lulas tumorales. Ello tambi�n ha sido estudiado en nuestrapoblaci�n, describiendo el fracaso muestral, as� como las muestras con mayorrendimiento.

52


Tambi�n se ha analizado la relaci�n entre la mutaci�n de KRAS y el pron�sticodel paciente. En la literatura hay trabajos que apuntan a que los pacientes conmutaci�n de KRAS van a presentar un peor pron�stico que los pacientes conKRAS nativo (203). As� mismo, est� poco descrita la posible influencia de la fre-cuencia de la fracci�n del alelo mutado de KRAS (KRAS mutant allele fraction)en el c�ncer de p�ncreas, hipotetizando que podr�a existir una heterogeneidadde la poblaci�n KRAS mutada afecta de un c�ncer de p�ncreas.

Finalmente hemos estudiado el beneficio de incluir a los pacientes con c�ncerde p�ncreas que han fracasado al tratamiento est�ndar en un estudio fase I denuestro hospital. Obviamente, se tratada de una poblaci�n seleccionada dentrode los pacientes afectos de un c�ncer de p�ncreas, obteniendo supervivenciassuperiores a la poblaci�n no seleccionada con c�ncer de p�ncreas. Actualmentelas alteraciones moleculares consideradas potenciales dianas terap�uticas pre-sentan una baja frecuencia en este tumor. Nuestro objetivo es poder encontrardichas alteraciones y ofrecer a estos pacientes un tratamiento dirigido, con elobjetivo de aumentar las armas terap�uticas en esta poblaci�n.

53

6. Hipótesis

6.1. Principales

1- La mutaci�n de KRAS es una alteraci�n frecuente en el c�ncer de p�ncreas ypodr�a conferir un peor pron�stico a esta enfermedad.

2- Existe una necesidad de encontrar potenciales dianas terap�uticas en el c�n-cer de p�ncreas, con el objetivo de aumentar las armas terap�uticas para estaenfermedad.

6.2. Secundarias

1- El c�ncer de p�ncreas presenta unas determinadas mutaciones de KRAS conmayor frecuencia.

2- Existe una heterogeneidad dentro de los pacientes con un c�ncer de p�ncreasportadores de mutaci�n de KRAS, determinada por la frecuencia de la fracci�n delalelo mutado de KRAS.

3- Los pacientes afectos de un c�ncer de p�ncreas que han fracasado a la tera-pia est�ndar y participan en un estudio fase I presentan una mayor supervivenciaque aquellos que no participan en dichos estudios.

4- Existe una dificultad de disponer de muestras tumorales para el estudio mole-cular del c�ncer de p�ncreas.

54

7. Objetivos

7.1. Primarios

1- Determinar la incidencia de la mutaci�n de KRAS en el c�ncer de p�ncreas yevaluar su impacto pron�stico en nuestra muestra.

2- Describir la incidencia de dianas terap�uticas en la muestra analizada.

7.2. Secundarios

1-Evaluar la frecuencia de las distintas mutaciones de KRAS en nuestra muestra.

2- Determinar la frecuencia de la fracci�n del alelo de KRAS y evaluar su impactopron�stico.

3- Evaluar el efecto en supervivencia de la participaci�n en un estudio fase I trasla realizaci�n de un estudio molecular en los pacientes con un c�ncer de p�ncre-as que han fracasado al tratamiento est�ndar.

4- Evaluar la frecuencia de material no evaluable para el estudio molecular ennuestra muestra, y definir la procedencia del mismo.

55

8. Métodos

8.1. Tipo de estudio

Se trata de un estudio retrospectivo en el que se han incluido 86 pacientes con unc�ncer de p�ncreas metast�sico, los cuales fueron considerados candidatos a larealizaci�n del estudio molecular sobre el tejido tumoral disponible y posteriorinclusi�n en un estudio fase I dentro de la Unidad de Investigaci�n de TerapiaMolecular (UITM) del Hospital Universitari Vall d«Hebron.

8.2. Selección de la muestra

Para la selecci�n de la muestra se ha utilizado una base de datos generada conlos resultados procedentes del programa de pre-screening molecular del HospitalUniversitari Vall d«Hebron de Barcelona. Se han seleccionado 86 pacientes con unc�ncer de p�ncreas a los que se les ha realizado un estudio molecular durante elperiodo de tiempo comprendido entre Enero del 2011 y Junio del 2015.

8.3. Análisis molecular aplicado a la muestra

Se han analizado las muestras procedentes del tumor primario o de la localizaci�nmetast�sica indistintamente, seg�n disponibilidad.

Las muestras tumorales fijadas en parafina fueron analizadas para encontrar alte-raciones moleculares espec�ficas. El consentimiento informado fue obtenido antesde realizar el an�lisis molecular.

Desde Enero del 2011 hasta Junio del 2014 las muestras fueron analizadasmediante espectometr�a de masas (MassARRAY Sequenom¨). Desde Junio del2014 hasta el momento actual la t�cnica utilizada ha sido un panel de NextGeneration Sequencing (Amplicon-seq), mediante Illumina MySeq¨.

El an�lisis molecular que se ha llevado a cabo mediante SequenomMassARRAY¨, ha sido utilizando la OncoCarta versi�n 1.0, y mediante Amplicon-Seq, una plataforma de NGS, usando una OncoCarta realizada por el Instituto de

56


Oncolog�a Vall d«Hebron (VHIO), la VHIO-Card versi�n 1.0 (204, 205). Con ambosm�todos se pueden analizar mutaciones hotspots bien establecidas en m�ltiplesgenes.

La OncoCarta versi�n 1.0 analiza 238 mutaciones en 19 genes. Adem�s, juntocon esta OncoCarta se ha utilizado un panel propio generado en nuestro centroque ha permitido ampliar la detecci�n a 288 mutaciones localizadas en 24 onco-genes, con una sensibilidad que va del 10 al 15%.

Por el contrario, la VHIO-Card versi�n 1.0 es capaz de analizar un mayor n�merode mutaciones, hasta m�s de 50.000 posiciones en el genoma en 59 oncogenesy supresores tumorales, con una sensibilidad que va del 1 al 3%.

PTEN se determin� por inmunohistoqu�mica, mediante un anticuerpo acreditado(clon 138G6). Una muestra se consideraba con p�rdida de PTEN si el H-score eramenor del 50.

Tabla con la carta de genes determinada por la t�cnica de Sequenom

AKT1

AKT2

AKT3

BRAF

EGFR

ERBB2

ERBB3

GNAQ

GNAS

IDH1

IDH2

KRAS

MET

NRAS

PIK3CA

Panel incluido en el an�lisis de next generation sequencing

ABL1

AKT1

AKT2

AKT3

ALK

APC

BRAF

CDH1

CDKN2A

CSF1R

CTNNB1

EGFR

ERBB2

ERBB3

ESR1

FBXW7

FGFR1

FGFR2

FGFR3

FGFR4

FLT3

GATA1

GNA11

GNAQ

GNAS

HRAS

IDH1

IDH2

JAK1

JAK3

KIT

KRAS

MAG

MAP2K1

MET

MLH1

MPL

MSH6

MTOR

MYC

NF2

NOTCH1

NOTCH4

NRAS

PDGFRA

PIK3CA

PIK3R1

PIK3R5

PTCH1

PTEN

RB1

RET

RNF43

RUNX1

SMAD4

SMARCB1

SRC

STK11

TP53

VHL

ZNRF3

57

M�TODOS

8.4. Variables clínico-patológicas recogidas

Se han recogido las siguientes variables cl�nicas: el sexo, la edad de los pacien-tes en el momento del diagn�stico, el estadiaje al diagn�stico de la enfermedadseg�n clasificaci�n TNM, la fecha de las met�stasis, la localizaci�n de las met�s-tasis, terapia oncol�gica aplicada (n�mero de l�neas de tratamiento), procedenciade la muestra (primario versus met�stasis), inclusi�n en un estudio fase I (si/no),tipo de tratamiento recibido en el estudio fase I, respuesta obtenida dentro delestudio fase I, tiempo de permanencia dentro del estudio fase I, motivo de la dis-continuaci�n del estudio fase I, supervivencia desde el diagn�stico de las met�s-tasis, supervivencia desde la participaci�n en un fase I, supervivencia desde lafecha de progresi�n a la primera l�nea de tratamiento, fecha de la defunci�n encaso de que el paciente haya fallecido.

8.5. Análisis estadístico

Todos los an�lisis descriptivos y correlativos se realizaron utilizando el softwareestad�stico R versi�n 3.1.1.

Para los an�lisis de supervivencia, se realiz� riesgos proporcionales de Coxmodelar usando la supervivencia paquete R. Los valores de p corresponden a log-rank test.

Las variables que estudiamos fueron:

-Mutaci�n de KRAS: Si o no (estratificando por el test diagn�stico Amplicon o Sequenom).

-Participaci�n en un fase I: Si o no. -Terapia dirigida: Si o no. -Alta carga de KRAS o baja carga de KRAS.

La supervivencia global se considera el tiempo transcurrido desde el momento enque se diagnostican las met�stasis hasta la fecha de muerte.

El tiempo de permanencia dentro de un estudio fase I se considera el tiempo trans-currido desde la inclusi�n del paciente en un estudio fase I hasta la salida delmismo, independientemente del motivo que haya motivado la salida.

La supervivencia desde la fecha de progresi�n a la primera l�nea de tratamiento,tiene el objetivo de definir mejor el beneficio en la participaci�n en un estudio faseI por parte del paciente, dado que se excluye a la supervivencia global del pacien-te el tiempo que el enfermo ha permanecido en la �nica terapia que tiene una efi-cacia demostrada e impacto en supervivencia.

58


9. Resultados

9.1. Características basales de la población del estudio

En el trabajo se han incluido 86 pacientes con un c�ncer de p�ncreas metast�si-co en los que se les ha realizado un estudio molecular (Sequenom o Amplicon-seq) entre el a�o 2011 y 2015.

La media de edad de los 86 pacientes incluidos fue de 59.3 a�os (rango de 29-78), de los cuales 55 fueron hombres y 31 fueron mujeres, 42 pacientes fuerondiagnosticados con un estadio IV, 2 en forma de enfermedad localmente avanza-da y 42 pacientes fueron sometidos a una cirug�a radical inicialmente. La localiza-ci�n de las met�stasis en el momento del diagnostico del estad�o IV fueron: h�ga-do (54), ganglionar (19), pulm�n (15), peritoneal (18), y otras (huesos, adrenal,pleural) (3). El n�mero de met�stasis al diagn�stico del estadio IV fueron: unalocalizaci�n en 64 pacientes, dos localizaciones en 20 pacientes y 3 o superior en2 pacientes. El n�mero de l�neas de tratamiento recibido previo al an�lisis molecu-lar tiene una media de 1.8 en nuestra muestra (mediana 2)(rango 0-5). En 64pacientes las muestras eran procedentes del tumor primario y en 22 pacientes lasmuestras proced�an de una localizaci�n metast�sica. Se analizaron las muestrasmediante Sequenom en 35 pacientes y mediantes Amplicon-seq en 26 pacientes.En 25 pacientes no se pudo analizar la muestra por no existir material suficientepara el estudio molecular.

Tabla con las caracter�sticas de los pacientes:

Sexo

Edad

HombreMujer

61.3 a�os (mediana)

55 (64%)31 (36%)

(rango 29-78)

59

RESULTADOS

9.2. Incidencia de la mutación de KRASen la muestra analizada

61 muestras procedentes de pacientes fueron analizados para la mutaci�n deKRAS.

35 fueron analizados mediante Sequenom y 26 fueron analizados medianteAmplicon-Seq.

Las mutaciones de KRAS encontradas con mayor frecuencia fueron G12D (62%)y G12V (26%), a pesar que tambi�n se encontraron otras alteraciones con menorfrecuencia como G12R, y G13D. Un 31 % resultaron KRAS nativos.

Con las dos t�cnicas se identificaron G12D y G12V como las mutaciones de KRASm�s frecuentes.

Estadio al diagnóstico

Sitio de la metástasis a la progresión

Líneas de tratamiento previas

LocalizadoLocalmente avanzado Metast�sico

H�gadoGanglionarPulm�nPeritonealOtros

0123+

42 (49%)2 (2%)42 (49%)

54 19 15 18 3

11%29%36%24%

Técnica

Perfil de tejido

Sequenom Amplicon No material suficiente

Primario Metast�sico

35 (40%)26 (30%) 25 (30%)

64 (75%)22 (25%)

KRAS status Wild type Mutated: G12DG12VG12RG13D

19 (31%)42 (68.8%)26 (62%)11 (26%)4 (10%)1 (2%)

60


Mutaciones de KRAS determinadas por Sequenom

Mutaciones de KRAS determinadas por Amplicon-seq

61

RESULTADOS

Cuando miramos la incidencia de la mutaci�n de KRAS seg�n la t�cnica, vemosque la incidencia de KRAS es mayor cuando se determina por Amplicon-seq (85%si se determina por Amplicon-seq y 57% si se determina por Sequenom), atribu-yendo este hecho a un factor de sensibilidad de la t�cnica.

Cuando analizamos la diferencia en la incidencia de KRAS seg�n la t�cnica utili-zada para el an�lisis, resulta estad�sticamente significativa, con un valor de la p de0.0273.

Con el objetivo de descartar la pureza de la muestra tumoral como posible factorde confusi�n en las diferencias en la incidencia de la mutaci�n de KRAS en lasdos t�cnicas exploradas, ajustamos los resultados de la mutaci�n de KRAS por lapureza del tumor.

La media de la pureza tumoral en las muestras analizadas por Amplicon-seq fuede 0.45 (mediana 0.45)(rango 0.1-0.85). Con la t�cnica de Sequenom la media dela pureza tumoral fue de 0.55 (mediana 0.52)(rango 0.3-0.9). La p seg�n el an�li-sis de Kruskal-Wallis fue de 0.9.

Una vez ajustada la incidencia de la mutaci�n de KRAS por la pureza del tumor,sigue existiendo una diferencia en la incidencia de la mutaci�n de KRAS atribuiblea la sensibilidad de la t�cnica y no a la pureza de la muestra tumoral.

Nativo

Mutado

Sequenom

15 (43%)

20 (57%)

Amplicon-seq

4 (15%)

22 (85%)

Pureza del tumor determinada por el patólogo

Porc

enta

ge d

e cé

lula

s tu

mor

ales

62


9.3. Factor pronóstico de la mutación de KRAS

Se determin� la supervivencia de los pacientes incluidos en la muestra desde elmomento del diagn�stico del estadio IV hasta la muerte. Comparamos la pobla-ci�n con mutaci�n de KRAS respecto los pacientes con KRAS nativo.

Posteriormente, se dividi� la muestra seg�n la t�cnica utilizada para la determina-ci�n de KRAS, dada la diferente sensibilidad para detectar la mutaci�n en KRASde las dos t�cnicas utilizadas.

Las diferencias en supervivencia son mayores en el grupo analizado porAmplicon-seq, debido a que la tasa de falsos negativos es menor. Las diferenciasrozan la significaci�n estad�stica, probablemente debido a la limitaci�n del tama�omuestral (26 pacientes). Los pacientes con KRAS mutado tienen una superviven-cia de 12.1 meses, respecto a los pacientes con KRAS nativo en los que la super-vivencia no se alcanz� en el momento del an�lisis, p=0.58.

Tiempo desde el diagnóstico de las metástasis a la muerte según el estatus de KRAS (Sequenom n= 29)

Tiempo desde el diagnóstico de las metástasis a la muerte según el estatus de KRAS (Amplicon n= 26)

63

RESULTADOS

Con la t�cnica de Sequenom los pacientes KRAS mutado tiene una supervivenciade 16.6 meses, y los pacientes con KRAS nativo tienen una supervivencia de 16.3meses, p=0.54 (29 pacientes). Las diferencias en la supervivencia son menoresen el grupo analizado por Sequenom debido a una mayor tasa de falsos negati-vos. Existe un grupo de pacientes con KRAS mutado falsamente clasificado comoKRAS nativo.

9.4. Frecuencia de la fracción del alelo de KRAS

En este trabajo se estudia la posibilidad de que en el c�ncer de p�ncreas no exis-ta una poblaci�n homog�nea dentro de los pacientes con KRAS mutado. Si bienes cierto que est� bien establecido que la mutaci�n m�s frecuentemente encon-trada en el c�ncer de p�ncreas es la G12D y G12V, no est� descrito en la litera-tura el papel de la frecuencia de la fracci�n del alelo de KRAS (KRAS mutant alle-le fraction).

En nuestra serie 0.44 es la media y 0.41 es la mediana de frecuencia de fracci�ndel alelo de KRAS mutado (rango 0.1-1.0). La distribuci�n de la frecuencia de lafracci�n del alelo de KRAS es heterog�nea en la muestra, como muestra el gr�fi-co. Esta distribuci�n se obtuvo tras ajustar los datos de la frecuencia de la fracci�ndel alelo de KRAS por la pureza tumoral.

Con este gr�fico se insin�a que la poblaci�n de c�ncer de p�ncreas con KRASmutado puede ser heterog�nea. No obstante, debido a el bajo n�mero de mues-tras en nuestra serie, no podemos establecer un punto de cohorte y considerar lospacientes con alta o baja carga de KRAS. Consideramos necesario seguir inves-tigando en este sentido.

Por el mismo motivo del tama�o muestral, no podemos considerar esta variablecomo pronostica.

Frecuencia de mutación alélica de KRAS ajustada por la pureza del tumor (n=36)

Frec

uenc

ia

64


9.5. Incidencia de otras alteraciones moleculares en la muestra analizada

En la muestra analizada se determin� p�rdida de PTEN en 13/22 muestras,encontr�ndose 4/22 pacientes con p�rdida de PTEN.

As� mismo se encontraron otros eventos mutacionales como los siguientes:

RNF43 H427fs en 1 paciente, BRAF G469A en 1 paciente, BRAF V600E en 1paciente, CDKN2A mutado en 2 pacientes, y STK11 mutado en 1 paciente.

Las mutaciones potencialmente diana terap�utica que se encontraron seg�n lat�cnica utilizada fueron los siguientes:

Como se puede apreciar, las dos t�cnicas presentan diferente capacidad paradetectar mutaciones en las muestra analizadas. Cuando utilizamos la t�cnica deAmplicon-seq existen m�s pacientes a los que encontramos 2 mutaciones, y conla t�cnica de Sequenom existen m�s muestras en las que no encontramos ningu-na mutaci�n (Fisher test p-value = 0.00811).

9.6. Impacto de la muestra utilizada para el análisis y descripción del momento en la historia oncológica en el que se realiza el estudio molecular

La mayor�a de las muestras analizadas proven�an del tumor primario (64 mues-tras), mientras que las muestras procedentes de la localizaci�n metast�sica eranmenos (22 muestras).

La dificultad para obtener material tumoral para el an�lisis molecular en el c�ncerde p�ncreas es un hecho descrito a lo largo de la literatura. En nuestra serie el por-centaje de material insuficiente para el an�lisis era superior en las muestras queproven�an de localizaci�n metast�sica. Y ello se reproduc�a de forma independien-te a la t�cnica utilizada para el an�lisis molecular (Fisher test p-value = 0.009427).

Numero de mutaciones por tecnica

0

1

2

Amplicon-seq

3

20

3

Sequenom

14

21

0

Localización metastásica

Localización primaria

Amplicon-seq

6

20

No suficiente material

12

13

Sequenom

4

29

65

RESULTADOS

Los pacientes que solo dispon�an de material metast�sico ten�an mayores proba-bilidades de que la muestra tumoral resultara insuficiente o de escasa calidad parael an�lisis molecular.

A trav�s de los a�os se observa como el an�lisis molecular se determina antes alo largo de la historia oncol�gica del paciente, y ello se puede apreciar en la tablaen que se determina el n�mero de l�neas previas de tratamiento realizadas por elpaciente antes del estudio molecular.

En el a�o 2011 solo 3 pacientes hab�an recibido una l�nea previa de tratamientoprevia al an�lisis molecular y 3 pacientes hab�a recibido dos l�neas. En el a�o2015, 14 enfermos fueron sometidos al an�lisis molecular tras solo una l�nea detratamiento oncol�gico.

9.7. Descripción de la población que participó en un estudio fase I como parte de su tratamiento

Del total de pacientes incluidos en el estudio, 30 fueron tratados dentro de un estu-dio fase I, 20 en terapia no dirigida y 10 en terapia dirigida.

Tabla con los pacientes incluidos en la terapia dirigida:

De todos los pacientes incluidos solo se report� una respuesta parcial en un pacien-te, 14 pacientes presentaron una progresi�n como mejor respuesta y 13 una esta-bilizaci�n, 2 pacientes no fueron evaluables para la respuesta del tratamiento.

Año

2011

2012

2013

2014

2015

0-1

2

7

5

2

14

2 +

3

13

14

12

14

Número de líneas de tratamiento previo al análisis molecular

Tipo de tratamiento

HDM2

mTOR/PI3K

PDL1

PI3K

QTA + PI3K

PI3K + inhib MEK

N

1

1

1

2

2

2

Alteración molecular

TP53 nativo

P�rdida de PTEN

Alta expresi�n PDL1

P�rdida de PTEN

P�rdida de PTEN

KRAS mutado

66


Cuando dividimos los estudios en dirigidos o no dirigidos a una diana terap�utica,las respuestas son las siguientes:

-Terapia dirigida: 5 pacientes progresaron, 1 present� una respuesta parcial y 4presentaron una estabilizaci�n.El paciente que present� una respuesta parcial fue tratado con un inhibidor dePI3K en combinaci�n con quimioterapia basada en taxanos. De los pacientes quepresentaron una estabilizaci�n, 2 se trataron con un inhibidor de PI3K y quimiote-rapia, uno con un inhibidor de PI3K, y una con un inhibidor de PI3K en combina-ci�n con un inhibidor de MEK.

-No terapia dirigida: 9 pacientes progresaron y 9 presentaron una estabilizaci�n. De los pacientes que presentaron estabilizaci�n como mejor respuesta, 6 fuerontratados con quimioterapia (uno en combinaci�n con un inhibidor de CCL2, y otroen combinaci�n con un inhibidor de TGF-beta), 2 se trataron con un inhibidor deHedgehog y uno con un inhibidor de Fibroblast Growth Factor Receptor (FGFR).

9.8. Supervivencia de los pacientes incluidos en la muestra

La supervivencia de la poblaci�n de la muestra fue de 14.3 meses (IC 95%:12.3-19).

La supervivencia reportada en nuestra muestra es superior a la reportada en losestudios pivotales. El motivo es la selecci�n de la muestra. El paciente con unc�ncer de p�ncreas que ha progresado a un tratamiento est�ndar y persiste conun estado general que permite la posibilidad de ser incluido en un estudio faseI define una poblaci�n con una supervivencia mayor a la poblaci�n general conun c�ncer de p�ncreas.

Tiempo de las metástasis hasta la muerte (n 74)

67

9.9. Supervivencia de los pacientes de la muestra incluidos en estudios fase I

Los pacientes que se incluyeron en un estudio fase I presentaron una supervivenciamayor que aquellos que no participaron en el mismo.La supervivencia fue de 19.2 meses en los pacientes que s� se incluyeron en un estu-dio fase I respecto 12.8 meses en el grupo que no particip� en un estudio, p=0.02.

9.10. Supervivencia desde la fecha de progresión a la primera línea de tratamiento

Con el objetivo de eliminar el efecto en la supervivencia global del �nico tratamientoque ha demostrado impacto en la supervivencia de los pacientes con c�ncer de p�n-creas, calculamos la supervivencia desde el fracaso de la primera l�nea de tratamien-to hasta la muerte.

Tanto los pacientes que participaron en un estudio fase I como los que no lo hicie-ron, presentaron una supervivencia libre de progresi�n en la primera l�nea de trata-miento similar, con una mediana de 5.1 meses (IC 95% 3.8-6.0).

RESULTADOS

Tiempo desde el diagnóstico de las metastasis a la muerte según participación en un estudio fase I.

Tiempo a la progression de la primera línea de quimioterapia (N=67)

68


La diferencia entre los dos grupos no fue estad�sticamente significativa: 4.9 mesesen los pacientes que no participaron en un fase I respecto 5.2 meses en aquellosque s� participaron (p=0.17).

Cuando analizamos la supervivencia desde el fracaso de la primera l�nea hasta lamuerte, las diferencias entre ambos grupos s� son estad�sticamente significativas. Lasupervivencia fue de 6.7 meses en el grupo que no se incluy� en un estudio fase Iy de 14.8 meses en la poblaci�n que particip� en un estudio fase I. La diferencia fueestad�sticamente significativa, p=0.02.

Una vez eliminado el efecto de la primera l�nea en la supervivencia, los pacientesque participan en un estudio fase I presentan una supervivencia estad�sticamentesuperior al grupo no tratado dentro de un estudio fase I.

Tiempo a la progresión de la primera línea de tratamiento (n 67)

Tiempo desde la progression a la primera línea de tratamiento hasta la muerte según la participación en un estudio fase I.

69

10. Discusión

En el an�lisis de este trabajo debemos tener presente la limitaci�n en cuanto alcar�cter retrospectivo del mismo, entendiendo la dificultad que ello supone parala homogeneizaci�n de la muestra. El n�mero de muestras de las que se disponen para el an�lisis es limitado, engran parte por la dificultad de disponer de muestras de calidad suficiente pararealizar un estudio molecular en el c�ncer de p�ncreas.

Nuestra muestra es una poblaci�n seleccionada de pacientes afectos de c�ncerde p�ncreas, dado que est�n excluidos del an�lisis los pacientes cuya evoluci�nno permite realizar un an�lisis molecular, y se centra en pacientes que tras pro-gresar a la terapia est�ndar, mantiene un estado general que permite proponersu participaci�n en un estudio cl�nico y el an�lisis molecular de la muestra conel objetivo de conocer mejor la biolog�a del tumor y valorar una terapia dirigida.

Los puntos analizados en nuestra serie permiten concluir que los pacientes afec-tos de un c�ncer de p�ncreas se pueden beneficiar de participar en un estudiofase I. Nuestra intenci�n es ofrecer cada d�a m�s dicha posibilidad a los pacien-tes con un c�ncer de p�ncreas. A pesar de la dificultad en encontrar potencia-les dianas terap�uticas, existen en la literatura y en nuestra serie respuestas adichos tratamientos diana, y con ellos podemos aumentar las armas terap�uti-cas para luchar contra esta enfermedad.

10.1. KRAS y cáncer de páncreas

Nuestro an�lisis confirma la alta prevalencia de KRAS mutado en el c�ncer dep�ncreas, estando presente en el 85% de pacientes si se determina con la t�c-nica de Amplicon-seq y en el 57% de pacientes si se determina por Sequenom.

Tambi�n se confirma que las mutaciones de KRAS m�s frecuentes en c�ncer dep�ncreas son las mutaciones en G12V y G12D, tal y como est� descrito en la lite-ratura (4). No obstante, no se excluye la posibilidad de otras mutaciones con muchamenor frecuencia, habi�ndose encontrado en nuestra serie mutaciones en G12R,y G13D. Debido a su baja frecuencia no se puede concluir las implicaciones deestas mutaciones diferentes de G12V y G12D en el c�ncer de p�ncreas. En al lite-ratura la mutaci�n m�s frecuentemente descrita es la del cod�n 12, pero tambi�nse han descrito mutaciones en el cod�n 13 y en el cod�n 61 (197).

70


En nuestra serie la mutaci�n de KRAS apunta a ser un factor pron�stico, desta-cando la menor supervivencia en aquellos pacientes con KRAS mutado respec-to a los pacientes con KRAS nativo. No obstante, creemos que el tama�o mues-tral es una limitaci�n para la significaci�n estad�stica del resultado.

As�, destacamos la importancia de la sensibilidad de la t�cnica para poder deter-minar la poblaci�n real con KRAS mutado. Al analizar los datos de los tumoresanalizados con la t�cnica de Sequenom, existe una alta tasa de falsos negati-vos, siendo menor el porcentaje de pacientes clasificados como KRAS mutadoque los porcentajes descritos en la literatura. Adem�s cuando comparamos lascurvas de supervivencia entre los pacientes KRAS mutados y los pacientes conKRAS nativo, las diferencias son menores que con la t�cnica de Amplicon-seq.Ello es debido a que estamos clasificando como KRAS nativos a pacientes quetienen la mutaci�n de KRAS, porque la t�cnica no tiene la sensibilidad suficien-te para detectarlo.

El posible factor pron�stico de KRAS ha sido discutido ampliamente en la litera-tura, sin embargo la sensibilidad de las diferentes t�cnicas para detectar lamutaci�n ha sido una limitaci�n en la conclusi�n del valor pron�stico de KRASen el c�ncer de p�ncreas. No obstante, dado que en el momento actual dispo-nemos de t�cnicas con mayor sensibilidad, debemos seguir investigando enesta l�nea.

Existe un concepto poco explorado hasta el momento actual en la literatura, lafrecuencia de la fracci�n del alelo mutado de KRAS. En nuestra serie descubri-mos que no todos los pacientes tienen la misma frecuencia de mutaci�n del gen.Para hacer un an�lisis m�s puro se ha ajustado la frecuencia del alelo mutadoencontrado por la pureza tumoral. Una vez realizado el ajuste, se define unapoblaci�n heterog�nea dentro de la poblaci�n con mutaci�n de KRAS. Sinembargo, la heterogeneidad de la muestra por el bajo tama�o muestral no per-mite dicotimizar o poner un punto de cohorte que para dividir la poblaci�n en altao baja carga de KRAS.

Creemos importante seguir investigando este concepto en el c�ncer de p�ncre-as, dado que podr�a tener un papel pron�stico y predictivo.

En cuanto a las implicaciones terap�uticas, en el momento actual todos losintentos de utilizar KRAS o sus efectores como diana terap�utica han fracasado.En el estudio presentado por H. Riess en el congreso americano del 2014 dondelos pacientes con un c�ncer de p�ncreas fueron tratados con gemcitabina m�srefametinib, un inhibidor de MEK, los resultados reportados fueron negativos. Noobstante, se hallaron dos hechos importantes: se apuntaba que los pacientescon KRAS nativo presentaban mejor respuesta al tratamiento, lo cual diferenciala poblaci�n KRAS mutada de la poblaci�n KRAS nativa en la respuesta a un f�r-maco que utiliza esta v�a como diana, y en segundo lugar introduce el conceptoque la fracci�n del alelo mutado puede influir en la respuesta al tratamiento conrefametinib (142).

71

DISCUSION

En el intento de poder clasificar el c�ncer de p�ncreas seg�n los hallazgos mole-culares, seg�n la clasificaci�n de Collison (78), en el subtipo cl�sico se encon-trar�an los tumores con mayor implicaci�n de la v�a de KRAS, y por tanto seriael grupo en el que los f�rmacos dirigidos contras dicha v�a tendr�an mayoresposibilidades de eficacia. El mismo grupo testa la eficacia de erlotinib en los dife-rentes subtipos, y es el subtipo cl�sico el que presenta mayor respuesta almismo. As�, erlotinib que ha demostrado un efecto modesto en la poblaci�ngeneral de c�ncer de p�ncreas, podr�a ser efectivo en un subgrupo moleculardeterminado.

En el an�lisis molecular del estudio canadiense, no se encontr� ning�n factorpredictivo, no obstante, los pacientes con KRAS nativo ten�an una tendencia aobtener un mayor beneficio al ser tratados con erlotinib. El tama�o muestral eralimitado, y ello no permiti� obtener mejores resultados (139).

10.2. Otras alteraciones moleculares en cáncer de páncreas

El an�lisis molecular realizado en las muestras tumorales de nuestro trabajo hapermitido poner de manifiesto alteraciones moleculares menos frecuentes en elc�ncer de p�ncreas pero potencialmente dianas terap�uticas, como ser�a elcaso de RNF43 y los tratamientos contra la v�a de Wnt.

Existe en el momento actual el ejemplo de los pacientes con c�ncer de p�ncre-as y mutaci�n en los genes reparadores del DNA. �sta es una alteraci�n conuna frecuencia que oscila entre el 4-8% de los tumores de p�ncreas. No obstan-te, es una poblaci�n que se beneficia del tratamiento con platinos y con inhibi-dores del PARP. A pesar de su baja frecuencia es una poblaci�n diferente anivel terap�utico, y por tanto debemos sumar esfuerzos para identificarla.

Cabe destacar el car�cter din�mico de los hallazgos moleculares potencialmen-te tratables a medida que aparecen nuevos tratamientos y que vamos profundi-zando en el estudio molecular del c�ncer de p�ncreas.

Nuevamente destacamos la importancia de utilizar t�cnicas con la sensibilidadnecesaria para determinar estas mutaciones, para evitar los falsos negativos.Nuestra experiencia es que con la t�cnica Sequenom no �ramos capaces dedetectar la mayor�a de estas mutaciones frecuentes en el c�ncer de p�ncreas ydescritas en la literatura. Actualmente disponemos de t�cnicas con mayor sen-sibilidad que permiten diagnosticar con mayor frecuencia alteraciones molecula-res en este tumor.

72


10.3. Muestra tumoral para estudio molecular en cáncer de páncreas

Nuestro an�lisis pone de manifiesto la dificultad de disponer de una muestratumoral �ptima para el estudio molecular en el c�ncer de p�ncreas. Del globalde las 86 muestras con intenci�n de an�lisis, exist�an 25 muestras sin materialsuficiente para el an�lisis, las cuales en su mayor parte proced�an de muestrasmetast�sicas (de localizaci�n hep�tica en su mayor n�mero).

El motivo es la alta carga estromal y de necrosis en las muestras obtenidas, y elbajo porcentaje de c�lulas tumorales, insuficientes para el estudio molecular. Por otro lado existe una dificultad de obtener material procedente del tumor pri-mario a no ser que exista el antecedente de una pancreatectom�a.

Ello ha dificultado la b�squeda de biomarcadores en c�ncer de p�ncreas. Lamayor�a de los estudios con nuevas drogas no disponen de material de tejidotumoral para el estudio de biomarcadores, o el n�mero de muestras es escaso.El estudio molecular permitir�a identificar subtipos moleculares que se puedanbeneficiar de tratamientos ineficaces para el global de la poblaci�n. Es el casodel erlotinib, en el que el an�lisis molecular asociado al resultado modestamen-te positivo del estudio, ha sido pobre y no ha dado ninguna luz sobre los pacien-tes que se pueden beneficiar de este f�rmaco (139).

Uno de los marcadores m�s prometedores en c�ncer de p�ncreas ha sidoSPARC. En el estudio fase I/II que testaba gemcitabina y nab-paclitaxel, pare-c�a tener un valor predictivo. Este hecho no se confirm� en el estudio fase IIIregulatorio, en el cual se analiz� el SPARC estromal en 256 muestras de los 861pacientes incluidos en el estudio. SPARC no demostr� ser un biomarcador pre-dictivo ni pron�stico (150).

A falta de los datos del TCGA en p�ncreas, el estudio molecular m�s completorealizado hasta el momento en c�ncer de p�ncreas ha sido llevado por el grupoaustraliano. En este estudio se clasifica el c�ncer de p�ncreas en cuatro subti-pos bas�ndose en los hallazgos moleculares, y destacan los autores un subtipoespecialmente enriquecido en alteraci�nes de los genes de reparaci�n del DNA.Destacan la importancia de conocer este concepto dado que estos pacientesson especialmente sensibles a la quimioterapia basada en platino y a los inhibi-dores del PARP. Con ello podr�amos individualizar el tratamiento y con ellogarantizar mayor eficacia terap�utica (83).

De nuestra experiencia en el an�lisis destacamos la importancia de realizar elestudio molecular de forma precoz en la enfermedad, ya que en caso de encon-trar una mutaci�n potencialmente diana terap�utica se debe plantear precoz-mente en el plan terap�utico del paciente.

73

DISCUSION

En los estudios actualmente en marcha que testan nuevas drogas contra el c�n-cer de p�ncreas, algunos van dirigidos a poblaciones determinadas, con el obje-tivo de aumentar el rendimiento terap�utico. Es el caso de PEGPH20, una hia-luronidasa pegilada que ha demostrado su eficacia de forma preliminar en lospacientes afectos de un c�ncer de p�ncreas con alta expresi�n de �cido hialu-r�nico en el tumor. El estudio requiere un esfuerzo importante de que el pacien-te disponga de muestra tumoral para poder determinar el posible marcador derespuesta, el �cido hialur�nico.

Otro intento de encontrar un biomarcador predictivo es la PCR en los estudioscon inhibidores de JAK1/2. Dichos estudios seleccionan la poblaci�n a tratar porla PCR alta.

Frente a esta dificultad de disponer de tejido tumoral, el an�lisis molecular ensangre perif�rica, el concepto de biopsia l�quida, es de especial importancia enel c�ncer de p�ncreas. Debemos invertir esfuerzos y recursos en profundizar ensu estudio.

10.4. Inclusión en estudios fase I pacientes con cáncer de páncreas

En nuestra poblaci�n seleccionada vemos como la participaci�n en un estudiofase I confiere a los pacientes una mayor supervivencia que el hecho de no par-ticipar en ellos.

Al tratarse de una poblaci�n seleccionada, la supervivencia obtenida en nuestroan�lisis es superior a la reportada en la literatura (14.3 meses respecto 8.5meses en el estudio MPACT). En nuestra muestra los pacientes incluidos en unestudio fase I viven 19.2 meses respecto 12.8 meses los que no participan.

Hemos querido hacer m�s puro el beneficio de la participaci�n en un fase I enestos pacientes, y por ello se ha restado a la supervivencia global, la supervi-vencia libre de progresi�n de la primera l�nea de nuestros pacientes, dado quela primera l�nea de tratamiento es la �nica que claramente ha demostrado efica-cia en los pacientes afectos de un c�ncer de p�ncreas, y esta l�nea de tratamien-to puede influir en la supervivencia global del paciente.

La supervivencia libre de progresi�n de la primera l�nea es superponible en losdos grupos: 4.9 meses en los pacientes que no han participado en un estudiofase I y 5.2 meses en los que s� han participado en un estudio fase I a la progre-si�n del tratamiento considerado est�ndar (p=0.17).

Una vez eliminada la influencia de la primera l�nea en la supervivencia del enfer-mo, existen diferencias significativas entre los pacientes que participan en unestudio fase I y los que no: 6.7 meses respecto 14.8 meses, y la diferencia fueestad�sticamente significativa (p=0.02).

74


No vemos este beneficio tan claro con las terapias dirigidas respecto a las nodirigidas, probablemente porque en el c�ncer de p�ncreas las mutaciones m�sfrecuentes no son diana de f�rmacos y nuevas drogas, por sus caracter�sticasestructurales, incluyendo el caso de KRAS, la mutaci�n m�s frecuente, quehasta el momento actual no se ha conseguido utilizar como diana terap�utica enel c�ncer de p�ncreas.

No obstante, en el momento actual empezamos a identificar mutaciones sobrelas que s� tenemos un tratamiento espec�fico, como ser�a RNF43 y los inhibido-res de la v�a de Wnt, o las mutaciones en PI3K y los inhibidores del mismo.

En la literatura existen reportados casos de respuesta a una terapia moleculardirigida, ser�a el caso de un paciente afecto de un c�ncer de p�ncreas con unabaja expresi�n de PTEN y mutaci�n en KRAS (G12D) y una respuesta parcial aun inhibidor de AKT (MK 2206)(206).

En nuestra serie tenemos otro ejemplo de un paciente con una p�rdida de expre-si�n de PTEN y una respuesta parcial al tratamiento con un inhibidor de PI3K encombinaci�n con quimioterapia basada en taxanos. El estudio molecular delpaciente puso de manifiesto la presencia de una mutaci�n en KRAS Q61H, y enTP53 G245fs. Este paciente se intervino de una neoplasia de p�ncreas, progre-s� al finalizar el tratamiento adyuvante basado en gemcitabina y progres� a laprimera l�nea dentro de un estudio cl�nico con PM1183. No obstante, dentro delestudio cl�nico fase I present� una respuesta parcial con normalizaci�n del mar-cador tumoral.

La experiencia de este trabajo pone de manifiesto que no hay que excluir a lospacientes con un c�ncer de p�ncreas de participar en un estudio fase I, dadoque ello puede impactar en su supervivencia.

Hay que realizar un esfuerzo para encontrar las alteraciones moleculares pocofrecuentes en el c�ncer de p�ncreas, pero potenciales dianas terap�uticas, dadoque cada d�a son m�s los ejemplos de pacientes que han respondido a terapiadirigida molecularmente.

75

1 KRAS es una mutaci�n frecuente en el c�ncer de p�ncreas, siendo las muta-ciones m�s frecuentes G12D y G12V.

2 La mutaci�n de KRAS como factor pron�stico no ha demostrado su valor enla literatura, probablemente debido a la utilizaci�n de t�cnicas con baja sen-sibilidad para determinar dicha mutaci�n. Con las t�cnicas de las que dispo-nemos actualmente con mayor sensibilidad, debemos seguir estudiando elvalor pron�stico de KRAS en el c�ncer de p�ncreas. En nuestra peque�aexperiencia con una t�cnica de alta sensibilidad, existe una tendencia a quelos pacientes con mutaciones de KRAS tengan un peor pron�stico.

3 Los pacientes afectos de un c�ncer de p�ncreas que han progresado a unaterapia est�ndar, se benefician de la participaci�n en un estudio fase I, presen-tando una mayor supervivencia que aquellos que no llegan a participar en �l.La diferencia en supervivencia se acent�a cuando eliminamos la influencia dela primera l�nea de tratamiento y es estad�sticamente significativa.

4 En el momento actual hemos identificado una baja frecuencia de mutacionesque sean potenciales dianas terap�uticas, no obstante, hay que insistir enbuscar a esta poblaci�n y tratarla con la terapia dirigida que les pueda ofre-cer un beneficio terap�utico.

5 La frecuencia de alelo mutado de KRAS determina una poblaci�n heterog�-nea dentro de los pacientes con un c�ncer de p�ncreas y KRAS mutado. Senecesita seguir explorando este concepto para poder evaluar su valor pro-n�stico y predictivo.

6 Se constata la dificultad en el c�ncer de p�ncreas de obtener tejido tumoralpara estudio molecular, especialmente en el material que proviene de laslocalizaciones metast�sicas o de localizaci�n primaria pero no quir�rgica.

11. Conclusiones

76


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tesis doctoral · por todos los conocimientos transmitidos en el aprendizaje de la investigación...

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