tesiis corregico 5 de febrero 2014
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UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
PLAN DE TESIS
“SÍNDROME DE BURNOUT EN EL CUERPO MEDICO DEL HOSPITAL NACIONAL MINSA - TARMA”
APELLIDOS Y NOMBRES
ESLEE ANTONIO, MENDOZA PALACIN
HUANCAYO - PERÚ
2014
I. TÍTULO DEL PROYECTO
“SÍNDROME DE BURNOUT EN CUERPO MEDICO DEL HOSPITAL
NACIONAL MINSA - TARMA”
II. PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En los últimos años, a nivel mundial se ha desarrollado un gran interés
por el estudio de la salud mental por las repercusiones de estos en el
bienestar de la persona. Actualmente se vive en una época en que el estrés
y los problemas asociados a él, han ido en aumento, este crecimiento se ve
muy relacionado en lo laboral en donde las personas dedican gran parte del
tiempo al trabajo por la creciente competencia laboral que implica fuertes
exigencias, en tal sentido a medida que nos encontramos con situaciones
estresantes de manera repetitiva provocara sentirse exhausto, descontento,
desmotivado, actitudes y comportamientos negativos, etc. Esta
problemática social llamada Burnout o síndrome de quemarse por el trabajo
es una respuesta al estrés laboral crónico. La prevalencia de este síndrome
es variable dependiendo mucho del tipo de trabajo que realiza el
profesional. Estudios realizados en trabajadores de la salud estiman que
entre un 12 a 50% de los mismos presentan algunas de las dimensiones del
síndrome de Burnout. (1)
La Organización Internacional del Trabajo (OIT), en el año 2000 señalo
que este problema, va cobrando un mayor protagonismo entre los
profesionales de salud, que afecta a un tercio del colectivo ocupacional
entre ellos uno de los afectados son los médicos ya que juegan un papel
central en la atención de la salud y la enfermedad en hospitales, clínicas,
centros de salud y en la práctica privada. En nuestro medio, generalmente
cumplen una actividad estratégica en la intervención y rehabilitación de los
pacientes; además, participan en la promoción y prevención de la salud.
Tareas que suelen producir satisfacciones, pero al mismo tiempo pueden
ocasionar diversos problemas y dificultades que suelen manifestarse en
trastornos ya que lidian directamente con personas, enfermedad, muerte y
duelo.
Diversos estudios señalan que entre un 5 – 12% de los médicos
presentan un deterioro suficiente como para afectar su práctica laboral, con
el daño de que ello puede derivarse a sus pacientes o así mismo. Se estima
que de 10 a 20% de los médicos en actividad están emocionalmente
perturbados. (2) La prevalencia del Síndrome de Burnout a nivel
internacional es variable respecto al grupo ocupacional y fluctúa de 17.83%
reportada en enfermeras de España hasta un 71.4% en médicos
asistenciales del mismo espacio geográfico. (3)
En el ámbito latinoamericano, un estudio en Colombia conformado por
80 médicos, 42 del sexo femenino y 38 masculino, entre 25 a 50 años
señala, que el burnout está presente en una alta incidencia en los médicos
de hospitales públicos en un 45% con cansancio emocional. (4) Las
precarias condiciones de trabajo que actualmente vive nuestro país también
agobia al sistema de salud, por la escases de recursos sanitarios y un
presupuesto más que ajustado, para un pueblo condicionado por la crisis de
la vida cotidiana que exige y demanda atención en la salud, provocando a
una sobrecarga de pacientes, esto conlleva a un desgaste físico y psíquico
muy importante, por ello la interrogante. Sumémosle infraestructura de
trabajo precaria, preocupaciones salariales constantes, tensiones familiares
y del hogar, competencia entre miembros de la misma entre otros. Esto
constituye motivo de constante preocupación para la sociedad por las
repercusiones que atrae. La sintomatología del síndrome de Burnout puede
afectar el comportamiento de la persona que se expresa por: mal humor,
irritabilidad, desconfianza, apatía y despreocupación; pudiéndose
presentarse síntomas en cambios de hábitos de las personas pues puede
empezarse a crear vicios sociales como son el consumo de alcohol,
cigarrillo y el consumo de estimulantes como energizantes y bebidas
relacionadas, que van a llevar a cambios de hábitos en el sueño que
disminuye aumentando así el cansancio que presenta la persona, por otro
lado existen reportes de pacientes afectados con éste síndrome que
presentan insomnio, dolor de cabeza, mareos, dolores musculares,
trastornos digestivos, infecciones, manchas o afecciones en la piel
trastornos respiratorios.
En nuestro país, en un estudio realizado en médicos residentes del
Hospital Nacional Cayetano Heredia en el 2007, se encontró Sindrome de
Burnout en el 51,4% de los médicos residentes. (5) Así también en febrero
del 2011 se estudió a médicos residentes en la misma institución, el 54,9%
presento Sindrome de Burnout. En marzo del 2006, se encuestaron a 45
profesionales de enfermería que laboran en el servicio de emergencia del
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, que representa el 80% de
todo el universo elegible. La tasa de pérdida alcanza solo el 2% (6).
También se reportó la prevalencia de Burnout grado bajo en el 79,7%
médicos y 89% de enfermeras del Hospital Nacional Sur Este de Essalud
del Cuzco; en grado medio en el 10.9% de médicos y 1.4% de enfermeras,
no encontrándose en grado alto. Otro estudio encontró 15% en grado alto
en médicos de Tacna. (2)
En la provincia de Huancayo estudios realizados en personal sanitario
del centro de salud de Pilcomayo en 2011 se encontró que el 20%
presentan niveles altos de agotamiento emocional. El 20% presentan baja
realización. No se encuentra la tercera dimensión que es la
despersonalización (7). Sin embargo en nuestro medio, temas de
investigación en médicos no hubo investigaciones, lo cual genera un real
vacío en el conocimiento específicamente. Actualmente se ha observado
durante las practicas pre profesionales realizadas en la institución en donde,
las condiciones en la que labora el médico y otros profesional de la salud
constituye una preocupación para personal de salud ya que se enfrentan a
trabajar sin todo los recursos necesarios para la mejora del paciente, muy
además de la demanda de asistencia de pacientes a los hospitales e
insatisfacción en la remuneraciones que percibe, esto manifestándose en la
huelga indefinida realizada en el mes de octubre 2012.
2.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.2.1. PROBLEMA GENERAL
1 ¿Cuál es la prevalencia y factores influyentes del Síndrome de Burnout en
cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma?
1.2.2. PROBLEMAS ESPECÍFICOS
1. ¿Cuál es el nivel de Agotamiento Emocional en cuerpo médico del Hospital
Nacional MINSA – Tarma?
2. ¿Cuál es el nivel de Despersonalización en cuerpo médico del Hospital
Nacional MINSA – Tarma?
3. ¿Cuál es el nivel de Realización Personal en el cuerpo médico del Hospital
Nacional MINSA – Tarma?
III. JUSTIFICACIÓN
3.1. TEÓRICA
Una problemática de salud, que afecta el bienestar biopsicosocial de
muchos trabajadores es el Sindrome de Burnout “estar o sentirse quemado,
agotado, sobrecargado, exhausto, constituye una respuesta al estrés
laboral”; va cobrando con mayor protagonismo en los profesionales de
salud, con mayor frecuencia en médicos, internos y residentes, afectando
en un tercio del colectivo ocupacional. Esto constituye una preocupación
para la población y personal de salud por las repercusiones familiares y
sociales, así mismo en el ámbito laboral u organizacional provocando
hostilidad entre colegas, ausentismo laboral, disminución del grado de
satisfacción de los profesionales y usuarios. La necesidad de investigar
está encaminado a fin de determinar la presencia o no de este fenómeno
en cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma
3.2. SOCIAL
El Hospital Nacional MINSA – Tarma, presta servicio médico en el área
de su especialidad, a fin de preservar el bienestar y la salud de los
usuarios. El profesional médico juegan un papel central en la atención de la
salud y enfermedad; atendiendo, diagnosticando y brindando tratamiento.
El lidiar directamente y constante con personas, enfermedades y la muerte
los convierte en potenciales víctimas del Burnout. Este presente estudio
nos permitirá en la sociedad, el poder contar con médicos saludables que
impactará favorablemente la calidad y eficacia en la atención que les
proporcionen a los pacientes que solicitan los servicios de salud, ya que
serán cubiertas sus expectativas, las relaciones médico paciente, por ende
un mejoramiento en la atención integral al paciente. Al mismo tiempo el
estudio representa un valioso aporte, porque se busca convertirse en una
estrategia informativa, conocimiento de una nueva cultura organizacional
con el fin de ofrecer climas laborales deseables con calidad para el
desarrollo y desempeño de los médicos, en consecuencia, en el bienestar
de servidores y usuarios.
3.3. METODOLÓGICA
El presente estudio utiliza el método científico además del inductivo –
deductivo. Inductivo; porque parte de lo especifico a lo general; vale decir,
que primero va a describir cada uno de los fenómenos que produce el
Sindrome de Burnout para luego arribar a una conclusión. Deductivo; parte
de lo general a los especifico; es decir, una vez que se concluye se
describe la variable a través de un sustento claro y preciso del suceso del
mismo. Además en el estudio se utilizará los métodos Descriptivo,
Estadístico y Bibliográfico: Descriptivo porque nos permitirá describir a la
variable de estudio; Estadístico porque permitirá el procesamiento de
datos estadísticos; Bibliográfico porque permite recopilar y sistematizar
información de fuentes secundarias y porque está en constante revisión
bibliográfica.
IV. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GENERAL
1. Determinar la prevalencia y factores influyentes del Síndrome de Burnout en
cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma.
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Evaluar Analizar y evaluar el nivel de Agotamiento Emocional en cuerpo
médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma.
2. Analizar y evaluar el nivel de Despersonalización en cuerpo médico del
Hospital Nacional MINSA – Tarma.
3. Determinar Analizar y evaluar el nivel de Realización Personal en cuerpo
médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma.
V. MARCO TEORICO
5.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Velásquez en su estudio, realizado en México el año 2009, con respecto al
síndrome de burnout en profesionales de salud no se encontró la evidencia de
este problema en médicos, y aun cuando en enfermeras el porcentaje fue muy
bajo, se recomienda la necesidad de establecer estrategias de detección
oportuna de casos, no solamente en la unidad médica participante, sino
también en otros hospitales integrantes del sector salud estatal.
Brito en su investigación, realizado en ecuador el año 2012, del Síndrome de
Burnout en internos y residentes, se encontró la prevalencia de 41,03% en los
dos hospitales. Los grupos de mayor riesgo para presentar el síndrome de
Burnout son los del sexo femenino, internos, que pertenecen al H. Vicente
Corral Moscoso, que están solteros y no tienen hijos, que laboran en el área de
Pediatría y Cirugía, sin buenas relaciones interpersonales y no conformes con
su remuneración económica.
Delgado en su investigación, realizado en Paraguay el año 2010, de síndrome
de Burnout en médicos anestesiólogos, tuvo por objetivo determinar su
prevalencia en los médicos anestesiólogos del Paraguay. El cual llego a las
siguientes conclusiones: La prevalencia global del síndrome de Burnout
encontrada fue del 72,6%.
El cansancio emocional fue la dimensión más frecuente 60,9. La prevalencia
hallada fue alta en comparación a otros estudios.
Alvarez en su trabajo de investigación realizado el año 2004 en Colombia
acerca del síndrome de Burnout en médicos de Hospitales públicos de la
cuidad de corrientes”. Los resultados obtenidos fueron: el Síndrome de burnout
predomino en el sexo femenino, con un total de 25% en la categoría cansancio
emocional, sin embargo en la variable despersonalización se encontraron
23,75%. Se observó que la dimensión más afectada en la mayoría de las
variables fue cansancio emocional, seguido despersonalización. Concluyeron
que el burnout está presente y en una alta incidencia en los médicos de los
hospitales públicos de la ciudad de corrientes.
Apaza en su investigación realizado el año 2009 en lima sobre prevalencia y
características sociodemográficas y laborales relacionados al Síndrome de
Burnout en médicos psiquiatras en un Hospital de Salud Mental. Concluye: Que
en la mayoría de los profesionales no se presentó Burnout. Las características
Sociodemográficas y laborales de los médicos psiquiatras, no establecieron
relación significativa con la aparición de Síndrome de Burnout.
Gamonal en su investigación realizado el año 2008 en lima, acerca del
síndrome de Burnout en el profesional de enfermería que labora en áreas
críticas. Concluye que las enfermeras de las unidades críticas presentan
tendencia a síndrome de Burnout (78,1%) con predominio del nivel bajo en
todas las dimensiones evaluadas: cansancio emocional 66,7%,
despersonalización 80,0% y realización personal 66,7%.
López en su estudio realizado el año 2006 sobre factores asociados al
Síndrome de Burnout en Enfermeras de emergencia del Hospital Nacional
Guillermo Almenara Irigoyen. Donde se concluye que el síndrome de Burnout
se encuentra en su mayoría en niveles bajos a predominio de la dimensión de
despersonalización (13.6%). Existe baja asociación estadística entre los
factores profesionales, y también baja asociación estadística entre los factores
laborales.
Quiroz en su estudio realizado el año 2004 en cuzco sobre factores asociados
al Síndrome Burnout en médicos y enfermeras del Hospital nacional sur este de
Essalud del Cuscoconcluyeron que la prevalencia del Síndrome Burnout se
encuentra en grado bajo en el 79.7 % de médicos y 89 % de enfermeras; No se
encontró Síndrome Burnout en alto grado.
5.2. MARCO TEÓRICO O CONCEPTUAL RELACIONADO AL TEMA DE LA
INVESTIGACIÓN
5.2.1. SÍNDROME DE BURNOUT
El Síndrome de Burnout, o de desgaste profesional, es un término anglosajón
cuya traducción más aproximada es la de “estar quemado por el trabajo”
desgastado y exhausto. (1) Fue originalmente descrito por Freudenberger en
1974. Dos años después, la psicóloga Cristina Maslach empleó públicamente
este concepto por primera vez para referirse a una situación cada vez más
frecuente entre trabajadores de la salud, que por la naturaleza de su trabajo
tenían la necesidad de mantener un contacto directo con el público. Sin
embargo, al igual que Freudenberger, observó que aún cuando los
trabajadores pudieran ser exitosos o aparentemente estar satisfechos
profesionalmente, con el paso del tiempo algunos de ellos terminaban
“quemándose“ o “agotándose” profesionalmente después de meses o años de
trabajo y dedicación, lo que se complicaba con una mala calidad en la atención
a los pacientes.
El Síndrome de Burnout se define como una respuesta al estrés laboral
crónico, caracterizado por actitudes y sentimientos negativos hacia las
personas con las que se trabaja y hacia el propio rol profesional, así como la
percepción individual de encontrarse emocionalmente agotado. El estrés es el
origen del 50% de bajas laborales en la Unión Europea y anualmente llega a
afectar hasta 40 millones de trabajadores, con un costo económico de más de
20 millones de euros (2), sin contar los costos en rendimiento y salud.
El inventario de Maslach instrumento ampliamente utilizado para evaluar este
trastorno, ha sido traducido a varios idiomas incluso el chino (27). En Hong
Kong es donde se realiza la validación factorial del instrumento para su país.
En el año 2001 se efectuó el estudio de validez factorial de este instrumento al
idioma español, encontrándose que a la luz de los resultados demostró ser
válido y confiable (1). El cuestionario de Maslach, es el instrumento clinimétrico
más ampliamente utilizado para el estudio y evaluación de este síndrome. Es
un inventario con un formato de autoaplicación con 22 ítems y con 7 opciones
de respuesta con escala tipo Likert de 0 nunca, a 6 todos los días para cada
reactivo, y que mide tres dominios del Síndrome de Burnout que consisten en:
1. Dominio cansancio emocional: Valora la vivencia de estar exhausto
emocionalmente por las demandas del trabajo. Puntuación máxima 54, se
considera alta con una puntuación mayor de 33.
2. Dominio despersonalización: Valora el grado en que cada individuo reconoce
actitudes de frialdad y distanciamiento. Puntuación máxima 30, se considera
alta con una puntuación mayor de 20.
3. Dominio realización personal: Evalúa los sentimientos de autoeficacia y
realización personal en el trabajo. Puntuación máxima 48, se considera baja
con una puntuación menor de 33.
Preguntas correspondientes a cada escala:
Cansancio emocional: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20
Despersonalización: 5, 10, 11, 15, 22
Realización personal: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21
Puntuaciones altas en los dominios agotamiento emocional y
despersonalización y baja en el dominio realización personal, definen el
síndrome.
Se consideran que las puntuaciones son bajas entre 1 y 33 Existen pocos
estudios de campo en nuestro país sobre el desgaste entre los profesionales
sanitarios. En casi todos ellos se llega a la conclusión de que el grado global de
desgaste es moderado, siendo las facetas de cansancio emocional y falta de
realización personal los dominios más afectados.
5.2.2. EL SÍNDROME DE BURNOUT Y SU RELACIÓN CON LAS
DEMANDAS POR RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA
El estilo de vida de este siglo ha generado la aparición de nuevas
enfermedades relacionadas con el stress laboral y la desocupación, una de las
cuáles adquirió la denominación de Burnout (síndrome del quemado) o
Síndrome de Tomas. El concepto de Burnout fue utilizado por primera vez en el
ámbito de la psicología por Freudenberger, en el año 1974. Este psicólogo lo
definió como un estado de fatiga o frustración que se produce por la dedicación
a una causa, forma de vida o relación que no produce el esfuerzo esperado. Es
un estado de agotamiento físico, emocional y mental, causado por el
involucrarse en situaciones emocionalmente demandantes, durante un tiempo
prolongado.
Más tarde, Maslach y Jackson propusieron tres dimensiones interrelacionadas:
el cansancio emocional, la despersonalización y la realización personal. Estas
dimensiones se integran en el cuestionario Maslach Burnout Inventory (MBI)
que se utiliza para medir dicho síndrome.
1. El Cansancio Emocional: constituye el elemento central del
síndrome y se caracteriza por una sensación creciente de agotamiento en el
trabajo, “de no poder dar más de sí”, desde el punto de vista profesional. Para
protegerse de este sentimiento negativo, el sujeto trata de aislarse de los
demás, desarrollando así una actitud impersonal, deshumanización de las
relaciones hacia las personas y miembros del equipo, mostrándose
distanciado, a veces cínico y usando etiquetas despectivas o bien, en
ocasiones, tratando de hacer culpables a los demás de sus frustraciones y
disminuyendo su compromiso laboral. De esta forma intenta aliviar sus
tensiones y trata de adaptarse a la situación aunque sea por medio de
mecanismos neuróticos.
2. La Despersonalización: se refiere a una serie de actitudes de
aislamiento de tipo pesimista y negativo, que va adoptando el sujeto y que
surgen para protegerse de agotamiento.
3. La Falta de Realización Personal: el sujeto puede sentir que
las exigencias laborales exceden su capacidad, se encuentra insatisfecho con
sus logros profesionales (sentimientos de inadecuación profesional); si bien
puede surgir el efecto contrario, una sensación paradójica de impotencia que le
hace redoblar sus esfuerzos, capacidades, intereses, aumentando su
dedicación al trabajo y a los demás de forma inagotable.
Es un sentimiento complejo de inadecuación personal y profesional al puesto
de trabajo, que surge al comprobar que las demandas que se le requieren
exceden de su capacidad para atenderlas debidamente. La feroz
competitividad e inseguridad que rigen en el ámbito laboral, las exigencias del
medio, los cambios trascendentales en los enfoques de la vida y las
costumbres, condicionan un ritmo vertiginoso que genera angustia,
agotamiento emocional, trastornos en los ritmos de alimentación, actividad
física y descanso, con dolencias físicas, psíquicas y factores de riesgo que
ponen en riesgo la salud de los individuos del nuevo milenio.
5.2.3. COMPLICACIONES DEL SÍNDROME DE BURNOUT EN CLÍNICA
HOSPITALARIA
El estrés de trabajo se puede definir como las reacciones nocivas físicas y
emocionales que ocurren cuando las exigencias del trabajo no igualan las
capacidades, los recursos o las necesidades del trabajador. El estrés de trabajo
puede llevar a la mala salud y hasta lesiones físicas. El concepto del estrés de
trabajo muchas veces se confunde con el desafío, pero estos conceptos no son
iguales. El desafío nos vigoriza psicológica y físicamente, motivándonos al
aprendizaje de habilidades nuevas para dominar nuestros trabajos. Cuando
nos encontramos con un desafío, nos sentimos relajados y satisfechos.
Entonces el desafío es un ingrediente importante del trabajo sano y productivo.
El estrés tiene repercusiones tanto psicológicas y sociales, ambas nos indican
los cambios en el comportamiento individual y grupal de quienes desarrollan el
síndrome; sin embargo, los cambios fisiológicos se podrían considerar como un
foco de alerta, ya que el estrés constante ocasiona una serie de eventos que
alteran el equilibrio en nuestra economía, provocando alteraciones:
psicofisiológicas, psiconeuroendocrinas y psicoinmunológicas.
Desencadenando una respuesta al estrés en forma fisiológica (respuesta
metabólica al trauma), en forma constante sin permitir la recuperación de cada
sistema, ocasionando una respuesta anómala y provocando alteraciones en
toda la economía, con una mayor tendencia al desarrollo de patologías como:
enfermedades de la colágena, musculares, gastrointestinales,
cardiovasculares, respiratorias, inmunológicas, etc.
Una característica importante del estrés es que sin importar si éste es físico,
intelectual o psicológico nuestro cuerpo siempre se moviliza por una reacción
física. Cuando estos factores se acumulan y superan la tolerancia del
organismo surge el estrés excesivo y nocivo que se manifiesta en:
1) Enfermedades físicas como: la fatiga que puede provocar alteración
del estado de ánimo, cefaleas, mareos, pérdida de apetito y problemas
digestivos (8). La fatiga se vincula también a los accidentes automovilísticos en
anestesiólogos, luego de la jornada laboral, a injurias y accidentes laborales
sobre todo en el retapado de las agujas, incrementándose ese riesgo
exponencialmente luego de 9 horas de trabajo consecutivo (9).
2) Deterioro psíquico-emocional, como angustia, depresión y
ansiedad, alteraciones del patrón de sueño. La privación del sueño puede
contribuir al «error humano» repercutiendo sobre la seguridad de los pacientes.
El funcionamiento cognoscitivo disminuye en un 25% cuando falta una noche
de sueño y disminuye en un 40% cuando faltan dos noches de sueño.
3) Trastornos en la conducta: como el alcoholismo y la
farmacodependencia. Actualmente la morbilidad por autoadministración de
fármacos es mucho más frecuente entre anestesiólogos que los efectos
adversos por otros riesgos potenciales en el quirófano (13). La estadística real
de abuso, adicción y dependencia química entre los médicos, y en especial
entre anestesiólogos resulta muy difícil de establecer. Los datos surgen de
estudios retrospectivos, programas de tratamientos y en estudios prospectivos.
4) Trastornos intelectuales. Como dificultad de concentración y trabajos
de baja calidad. También se afecta la seguridad debido a respuestas
inapropiadas con una tendencia a seleccionar alternativas más riesgosas,
conductas que favorecen el error humano(19),
5) Consecuencias familiares: son caracterizadas por aislamiento,
sentimiento de culpa, reproche familiar por exceso de trabajo, pobre
participación en eventos trascendentes de la vida familiar, fracaso en el vínculo
con los hijos, dificultades en la relación de pareja, falta de soporte afectivo,
divorcios y destrucción familiar.
6) Consecuencias laborales. Entre otras se destacan la falta de interés
laboral, el ausentismo laboral, el trabajo de pobre calidad, pudiendo llegar a
una mala praxis y los consiguientes problemas legales, llevando todas estas
situaciones a pérdida de imagen profesional y en algunas ocasiones al
abandono o al cambio de trabajo. Todo esto dentro del estrés crónico laboral
derivado del síndrome Burnout.
5.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
EVENTO ESTRESANTE: Proceso cognoscitivo, emocional y conductual que
influye en la forma como se enfrenta y maneja la persona afectada.(6)
REALIZACIÓN PERSONAL: Se caracteriza por respuestas negativas hacia sí
mismo y el trabajo.(12)
SÍNTOMAS PSICOSOMÁTICOS: Representados por los factores externos-
extrínsecos) que presenten algunas características como: imposibilidad en la
toma de decisiones y frustración de expectativas.(2)
VI. HIPÓTESIS
6.1. HIPÓTESIS GENERAL
La prevalencia y factores influyentes del Síndrome de Burnout en cuerpo
médico del Hospital nacional MINSA – Tarma será baja.
6.2. HIPÓTESIS ESPECÍFICAS
El Agotamiento Emocional en cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA –
Tarma será baja
El nivel significativamente medio de Despersonalización en cuerpo médico del
Hospital Nacional MINSA – Tarma será baja.
El nivel significativamente bajo de Realización Personal en cuerpo médico del
Hospital Nacional MINSA – Tarma será baja.
VII. VARIABLES DE INVESTIGACIÓN, OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
7.1. VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLE DEPENDIENTE: cuerpo médico del hospital nacional Tarma
VARIABLE INDEPENDIENTE: Síndrome De Burnout
7.2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VIII. METODOLOGÍA
8.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptivo; porque se describirá lo ocurrido sin intervenir en el evento.
Prospectivo; porque el estudio que se basa en la selección y análisis de
elementos a partir de un momento dado, hacia adelante. Transversal; porque el
estudio que se basara en el análisis de determinadas variables en un momento
dado.
8.2. NIVEL DE INVESTIGACIÓN
Básico
8.3. DISEÑO GRÁFICO DE INVESTIGACIÓN
El diseño de investigación es descriptivo – correlacional de corte
transversal.
C E
Dirección de investigación
C: Causa
E: Efecto
8.4. POBLACIÓN
La población está conformada por todo el cuerpo médico nombrados
asistenciales y contratados del Hospital Nacional MINSA – Tarma, haciendo un
total de 40 personas.
8.8. CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
La población de estudio está conformada por el cuerpo médico del
Hospital Nacional MINSA – Tarma que cumplan con el
nombramiento como (médicos nombrados asistenciales) y
contratados, reconocidos por la institución hospitalaria.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Serán excluidos médicos ajenos al hospital nacional de Tarma.
Serán excluidos las fichas incompletas.
8.9. MÉTODOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se recolectara datos del instrumento de recolección de datos y escala de
marshal /burnouth.
8.10 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
El instrumento es un cuestionario que fue elaborado por Maslach y Jackson
quienes reportaron en su investigación.
8.11. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO DE
RECOLECCIÓN DE DATOS
El instrumento elegido en la presente investigación, es el Formulario de
Maslach Burnout Inventory (MBI), Este cuestionario fue validado por Maslach y
Jackson apareciendo su versión definitiva en 1986.
De igual manera el cuestionario fue validado localmente con juicio de expertos
(5 jueces. La matriz se analizó estadísticamente por medio de prueba binomial
obteniendo un valor de p 0.01 siendo significativo (Anexo11.5)
La confiabilidad del instrumento fue hallado por medio de una prueba piloto
utilizando análisis de varianzas obteniendo un alfa de Cronbach de 0.85
(Anexo11.6)
8.12. PROCESAMIENTO Y APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO
Se recolectara los datos de las fichas de los cuestionarios del cuerpo médico
del Hospital Nacional MINSA – Tarma, a quienes se les realizó el cuestionario.
8.13. PROCESAMIENTO DE DATOS OBTENIDOS
Todos los datos rellenados serán tabuladas en una base de datos específica
para tal fin así como todos los datos consignados y luego se hará uso de un
programa de computadora, el SPSS versión 20.0 para Windows y se procesará
la información haciendo uso de la estadística descriptiva, sólo se considerarán
los cuestionarios rellenados totalmente y no se considerarán para el estudio
aquellos que estén incompletos.
8.14. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS-DESCRIPTIVO E INFERENCIAL
El análisis estadístico, se realizará considerando las técnicas de conteo y
tabulación de las muestras tomadas, empleando la media, moda y mediana,
como parte de la estadística descriptiva en los dos secciones de
experimentación, asimismo se utilizarán las técnicas de la estadística de
dispersión para los resultados de la varianza, desviación estándar, coeficiente
de variación y las medidas de asimetría (Coeficiente de Pearson).
Igualmente se utilizará la estadística inferencial (Hipótesis nula “H0” y la
Hipótesis Alternativa “H1”), con la regla de decisión y su respectivo intervalo de
confianza del 95% (x = 0,5 con un error de 5%) y su interpretación en base a
los datos obtenidos. Una vez obtenidos los datos, se procederá a analizar cada
uno de ellos, atendiendo a los objetivos y variables de la investigación, de
manera tal que se contrastará la hipótesis con variables y objetivos planteados,
demostrando así la validez o invalidez de estas. Al final se formularán las
conclusiones y sugerencias para mejorar la problemática investigada. En el
cuadro se presentan los elementos estadísticos empleados en la investigación:
8.15. ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN
Por las características de la investigación se mantendrá la confidencialidad,
tanto al aplicar el cuestionario, como al manejar los formularios que serán
membretados para facilitar al investigador la cuenta de las personas que ya
participaron. Se debe recalcar que las personas que no deseen membretar los
formularios, se le respetará su decisión.
Durante la aplicación de los instrumentos se respetaran y cumplirán los
principios de ética:
Anonimato: Se aplicara el cuestionario indicándoles a los profesionales
médicos que la investigación será anónima y que la información obtenida será
solo para fines de la investigación.
Privacidad: Toda la información recibida en el presente estudio se mantendrá
en secreto y se evitara ser expuesto respetando la privacidad de los
profesionales médicos, siendo útil solo para fines de la investigación.
Honestidad: Se informará a los profesionales médicos los fines de la
investigación, cuyos resultados se encontrarán plasmados en el presente
estudio.
Consentimiento: Solo se trabajará con los profesionales médicos que acepten
voluntariamente participar en el presente trabajo.
IX. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
9.1. Recursos
Cuadro Nº 01: Recursos Institucionales del Plan de Tesis.
Descripción No.
Unidades
Costo
Unitario
Costo
Total s/.
Papel bond 2 millar 20.00 40.00
Cartucho Tinta N 2 unidades 50.00 100.00
Cartucho Tinta C 1 unidad 60.00 60.00
Materiales de
escritorio
50.00
Fotocopias 1000 unidades 0.10 100.00
Material bibliográfico 100.00
TOTAL 450.00
9.2. Presupuesto
Recurso humano (personal)
1
2
3
4
SUBTOTAL
Cargo Remuneración
S/. 25 por hora
S/. 25 por hora
S/. 25 por hora
S/. 25 por hora
Total
S/. 125.00
S/. 125.00
S/. 125.00
S/. 125.00
S/. 500.00
ASESORIA
Asesor para tesis
Estadística informática
Secretaria
SUBTOTAL
Por contratar
Por contratar
Por contratar
S/. 1000.00
S/. 800.00
S/. 700.00
S/. 1000.00
S/. 800.00
S/. 700.00
S/. 2500.00
SERVIVIOS CONTRATADOS
Impresiones
Fotocopias
SUB TOTAL
S/. 300.00
S/. 150.00
S/. 450.00
MOVILIDAD Y COMUNICACIÓN
Transporte
Coordinación telefónica
SUBTOTAL
S/. 100.00
S/. 150.00
S/. 250.00
OTROS GASTOS
.
.
SUBTOTAL S/. 300.00
TOTAL DE GASTOS DIRECTOS (PERIODO 12 MESES) S/. 4000.00
9.2 Cronograma
Actividad
Enero –
Marzo
2013
Abril –
Junio
2013
Julio –
Setiembre
2013
Octubre –
Diciembre
2013
1. Obtención de literatura
sobre el tema.▄▄▄▄▄▄ ▄▄▄▄▄▄ ▄▄▄▄▄▄
2. Revisión y análisis de la
Literatura disponible.▄▄▄▄▄▄ ▄▄▄▄▄▄ ▄▄▄▄▄▄ ▄▄▄▄▄▄
3. Elaboración del marco
teórico. ▄▄▄▄▄
4. Determinación de la
metodología. ▄▄▄▄
5. Creación de la Ficha de
recolección de datos.
▄▄▄
▄
6. Validación y obtención
de Confiabilidad de la
Ficha de recolección de
datos.
▄▄▄
7. Formación del grupo de
recolección de datos. ▄▄▄
8. Obtención de Permiso ▄▄
para recolección de datos. ▄
9. Recolección de datos. ▄▄▄▄▄▄▄ ▄▄
10. Revisión de fichas. ▄▄▄▄
11. Eliminación de fichas
incompletas o mal
rellenadas
▄▄▄
12. Análisis estadístico. ▄▄
13. Elaboración de tablas y
gráficos. ▄▄
14. Elaboración de
conclusiones. ▄▄▄
15. Elaboración del
manuscrito. ▄▄▄
16. Revisión de
manuscrito. ▄▄▄
17. Publicación. ▄
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Delgado et al. Prevalencia del síndrome de Burnout en
médicos anestesiólogos del Paraguay. Inst. Investig.Par 2009..9,(1):13-20.
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médicos psiquiatras en un Hospital de Salud Mental. Lima – Perú: Rev Psiquia
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3. De la cruz. Factores determinantes del Síndrome de
Burnout que influyen en profesionales de la Microred de Salud Chilca”.
Huancayo - Perú: Anals Fac Med. 2012 2 (3) 18 - 26.
4. Alvarez. Sindrome de Burnout en médicos de
Hospitales públicos de la ciudad de Corrientes. Colombia: Rev Med. 2005
3(14): 27-30.
5. Jamanca et al. Síndrome de Burnout en personal
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6. Mariños et al. Coexistencia de síndrome de Burnout y
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7. Martinez et al. Síndrome de Burnout en médicos y
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16- 22.
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Argentina: Rev Nac Arg. 2009; 12(6) 606-12
8. Llaja et al. Síndrome de Burnout en el Departamento
de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-
EsSalud. Lima - Perú: Med Clin (Per). 2001; 124(16): 606-12.
9. Olivar et al. Factores relacionados con la satisfacción
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10. Rodriguez et al. Síndrome de Burnout y factores
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11. Gamonal et al. Síndrome de Burnout en el profesional
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personal de enfermería que trabaja en el Albergue Central "Ignacia Rodolfo
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14. Topiness N.. El Burnout como predictor de ausencias
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27
15. Carrasco L.. Metodología De La Investigación
Científica. Vol II 1ª ed. Lima. Mundo científico en Salud E.I.R.L. 2006
16. Hernandez S.. Metodología de la investigación. 5° Ed.
México. Editorial Mc. Graw hill / interamericana editores S.A de C. isbn:978-
607-15-0291-9. 2010
17. Allusi et al. Human performance and productivity.
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18. Anton A.. El estrés del médico: método de relajación.
Madrid, España: Díaz de Santos. Rev Stress (Esp). 1999; 119(23). 309 – 325.
19. Anton, A. Estrés en la enfermería: método de
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21. Arroba et al. Cómo manejar la presión en el trabajo:
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22. Ausfelder. el acoso moral en el trabajo: prevención,
síntomas y soluciones. med (Bog) 2001;116(1); 644 – 652.
23. Topiness N.. El Burnout como predictor de ausencias
laborales y sus causas diagnosticada. s.l.: Behavioral Medicine 2005. 31(1): 18-
27
XI. ANEXOS
11.1. MATRÍZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN DE TESIS
11.2. MATRÍZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO
11.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
11.3. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DE LOS INSTRUMENTOS
11.4. INSTRUMENTOS
Anexo N° 11.1. MATRIZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN TESIS
(PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA)
TÍTULO: “SÍNDROME DE BURNOUT EN CUERPO MEDICO DEL HOSPITAL NACIONAL MINSA-TARMA”
I. PROBLEMA II. OBJETIVO III. HIPÓTESISIV: VARIABLES Y
DIMENSIONESV. METODOLOGÍA
PROBLEMA GENERAL
¿Cuál es la prevalencia y factores influyentes del Síndrome de Burnout en cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma. 2013?
PROBLEMAS ESPECÍFICOS
A. ¿Cuál es el nivel de Agotamiento Emocional en cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA - Tarma?
B. ¿Cuál es el nivel de Despersonalización en cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma?
C. ¿Cuál es el nivel de Realización Personal en cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma?
OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia y factores influyentes del Síndrome de Burnout cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma. 2013
OBJETIVOS ESPECÍFICOSA. Analizar y evaluar el nivel de
Agotamiento Emocional en cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma.
B. Analizar y evaluar el nivel de Despersonalización en cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma.
C. Analizar y evaluar el nivel de Realización Personal en cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma.
HIPÓTESIS GENERALLa prevalencia y factores influyentes del síndrome de burnout en cuerpo médico del hospital nacional minsa –Tarma será baja
HIPÓTESIS ESPECIFICAS
El agotamiento emocional en cuerpo médico del hospital nacional minsa – Tarma será baja
El nivel significativamente medio de despersonalización en cuerpo médico del hospital nacional minsa – Tarma será bajo
El nivel significativamente bajo de realización personal en cuerpo médico del hospital nacional minsa – Tarma será bajo
VARIABLE INDEPENDIENTE:- Síndrome de
Burnout.
VARIABLE DEPENDIENTE:- Cuerpo médico.
DIMENSIONES: - Síndrome de
Burnout:- Cansancio emocional- Despersonalización- Realización personal
- Cuerpo medico- Cansancio emocional- Despersonalización- Realización personal
TIPO DE INVESTIGACIÓN: DESCRIPTIVO
NIVEL DE INVESTIGACIÓN BASICO.
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN:DESCRIPTIVO CORRELACIONAL – CORTE TRANSVERSAL
POBLACIÓN:40
MUESTRA: 26
MÉTODO DE INVESTIGACIÓN:Inductivo – Deductivo Analítico – Sintético
MÉTODO DE ESPECÍFICO:Enfoque: Cualitativo -Cuantitativo
Anexo N° 11.2.VARIABLE: SINDROME DE BURNOUT (CUADRO DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLE)
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL
DEFINICIÓN OPERACIONAL
CATEGORÍAS O DIMENSIONES
INDICADOR DATO ESCALA DE MEDICION
ITEM
Síndrome de Burnout
Conjunto de signos, síntomas y comportamientos que reflejan un desgaste en el ámbito laboral. Estas actitudes y comportamientos tienen un carácter negativo para el sujeto y para la organización donde labora.
La presenta variable síndrome de Burnout será medida a través de la técnica de encuesta mediante el instrumento del cuestionario de Maslash consta de 22 preguntas, con medición mediante una escala de likert de 1 a 7 que se realiza en internos y médicos residentes del Hospital MINSA – Tarma.
Cansancio emocional
Despersonalización
Realización personal
- Alto nivel- Nivel
intermedio- Bajo o muy
bajo
- Alto nivel- Nivel
intermedio- Bajo o muy
bajo
- Alto nivel- Nivel
intermedio- Bajo o muy
bajo
- ≥ 27- 19 – 26 - < 19
- ≥ 10- 6 – 9- < 6
- ≥ 39- 31 – 38 - < 31
Ordinal
Ordinal
Ordinal
ítems 1,2,3,6,8,13,14,16,20
ítems 5, 10, 11, 15, 22
ítem 4,7,9,12,17,18,19,21
LEYENDA: Se definen como presencia de síndrome de Burnout a altas puntuaciones en las dos primeras dimensiones y bajas en la tercera dimensión. Tendencia a Burnout a puntuaciones medias de las tres dimensiones y ausencia de Burnout cuando las tres dimensiones son de puntuación baja.
VARIABLE: CUERPO MEDICO (CUADRO DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLE)
DEFINICIÓN CONCEPTUAL
DEFINICIÓN OPERACIONAL
DIMENSIONES INDICADORESVALOR QUE ADOPTA LA
VARIABLE - ÍTEMSConceptualmente se define como el vínculo que se establece entre el médico y el paciente, tratando de contener las indicaciones terapéuticas necesarias para que lleven a cabo la recuperación de la salud del paciente en los hospitales nacionales.
Operacionalmente se define como un indicador de estudio para determinar la proporción de atenciones a los pacientes por consultorios externos en los hospitales estatales.
Racionalidad
Costes
Conocimiento clínico delas afecciones clínicas
Indicación terapéutica
Uso racional de los medicamentos en general, con una posibilidad de mejora cuantitativa y cualitativa en el uso de los fármacos recetados.
Minimización de los costos mediante la prescripción en las consultas ambulatorias de la marca registrada más barata existente en el mercado, sin detrimento de la calidad terapéutica.
Grado de conocimiento clínico de las afecciones, su etiología y tratamiento contribuyendo a un mejor uso de los fármacos.
Capacidad del médico en explicar en forma clara y precisa la enfermedad y las medidas por tomar para la curación, sino también conocer la dosificación y el tipo de medicamento a usar.
Las categorías diagnósticas consideradas para el instrumento están basadas en las puntuaciones directas del instrumento y tomando como criterio que la máxima puntuación, revela determinar la prevalencia y factores influyentes del Síndrome de Burnout en los internos y médicos residentes del Hospital Nacional MINSA – Tarma. 2014
Categorías Diagnósticas:Cat. Dx. Rango Puntaje
Muy bueno Bueno Regular Inadecuado
80-10050-7020-400-10
100755025
Ítems:a = 5, b = 4, c = 3, d = 2, e = 1Total = 15 puntos. Escala de Licker.
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PROCEDIMIENTOS NATURALEZAESCALA DE MEDICIÓN
FORMA DE MEDIR
TÉCNICAS: Observación Entrevista EncuestaINSTRUMENTOS: Ficha de Observación Guía de Entrevista Cuestionario de Entrevista
Las técnicas e instrumentos se han estructurado de acuerdo al objetivo que es, analizar y evaluar el nivel de Agotamiento Emocional en cuerpo médico del Hospital Nacional MINSA – Tarma.
Variable: Cualitativa – Cuantitativa
Nominal Directa: Polítoma
Anexo N° 11.3.
INSTRUMENTO – BURNOUT
“UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES”FACULTAD DE MEDICINA HUMANA(INSTRUMENTO – CUESTIONARIO)
GUIA DE RECOLECCION DE DATOS DEL SINDROME DE BURNOT Y FACTORES ASOCIADOS EN ASPECTOS SOCIODEMOGRAFICOS Y
LABORAL1. EDAD: ___________
2. SEXO: 2.1 Femenino ( ) 2.2 Masculino ( )
3. ESTADO CIVIL: 3.1 Soltero ( ) 3.2 Casado ( ) 3.3 Conviviente ( )
3.4 Viudo ( ) 3.5 Divorciado ( )
4. LUGAR DE RESIDENCIA: 4.1 Urbana ( ) 4.2 Rural ( )
5. ESPECIALIDAD: _________________________________________________
6. TIPO DE CONTRATO: 6.1 Plazo fijo ( ) 6.2 Nombrado ( ) 6.3 Servicios np ( )
7. TIEMPO QUE LABORA EN LA INSTITUCION: ______________________
8. NUMERO DE HORAS QUE TRABAJA / SEMANA: __________________
9. NÚMERO DE HORAS EXTRAS QUE TRABAJA / SEMANA: _________
10. NUMERO DE PACIENTES QUE ATIENDE / HORA: __________________ DE
CUANTAS HORAS CONSTA SU GUARDIA HOSPITALARIA: _____
11. NUMERO DE GUARDIAS DIURNAS / SEMANA:______________________
12. NUMERO DE GUARDIAS NOCTURANAS/ SEMANA: _________________
ESCALA DE MASLACH BURNOUT INVENTORY (MBI)
Por favor, piense en cómo se siente habitualmente en su trabajo, y encierre en un círculo la respuesta más adecuada, de acuerdo con la siguiente escala:
0 = nunca; 1 = pocas veces al año o menos; 2 = una vez al mes o menos; 3 = unas pocas veces al mes o menos; 4 = una vez a la semana; 5 = pocas veces a la semana; 6 = todos los días.
35
Item Cuestión Respuestas
1 Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo. 0 1 2 3 4 5 6
2 Me siento agotado al final de la jornada de trabajo. 0 1 2 3 4 5 6
3 Me siento fatigado cuando me levanto por la mañana y tengo que ir a trabajar.
0 1 2 3 4 5 6
4 Comprendo fácilmente como se sienten los pacientes.
0 1 2 3 4 5 6
5 Creo que trato a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales.
0 1 2 3 4 5 6
6 Trabajar todo el día con mucha gente es un esfuerzo.
0 1 2 3 4 5 6
7 Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes.
0 1 2 3 4 5 6
8 Me siento quemado por mi trabajo. 0 1 2 3 4 5 6
9 Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de las personas.
0 1 2 3 4 5 6
10 Me he vuelto más insensible con la gente desde que ejerzo esta profesión.
0 1 2 3 4 5 6
11 Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezca emocionalmente.
0 1 2 3 4 5 6
12 Me siento muy activo. 0 1 2 3 4 5 6
13 Me siento frustrado en mi trabajo. 0 1 2 3 4 5 6
14 Creo que estoy trabajando demasiado. 0 1 2 3 4 5 6
15 Realmente no me preocupa lo que le ocurre a mis pacientes.
0 1 2 3 4 5 6
16 Trabajar directamente con personas me produce estrés.
0 1 2 3 4 5 6
17 Puedo crear fácilmente una atmósfera relajada con mis pacientes.
0 1 2 3 4 5 6
18 Me siento estimulado después de trabajar con mis pacientes.
0 1 2 3 4 5 6
19 He conseguido muchas cosas útiles en mi profesión.
0 1 2 3 4 5 6
20 Me siento acabado. 0 1 2 3 4 5 6
21 En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma.
0 1 2 3 4 5 6
22 Siento que los pacientes me culpan por algunos de sus problemas.
0 1 2 3 4 5 6
*Este cuestionario fue validado por Maslach y Jackson apareciendo su versión definitiva en 1986.
36
Anexo N° 11.5.
CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO
ALFA DE CRONBACH (Por Microsoft Excel)
K (1- Sumatoria de varianzas)
K-1 Varianza de sumatoria
22 (1- 22.28)
21 123,31
0.85
ALFA DE CRONBACH (Por SPSS V 22)
Prueba piloto de 20 instrumentos
Resumen de procesamiento de casos
N %
Casos Válido 20 100,0
Excluidoa 0 ,0
Total 20 100,0
Estadísticas de fiabilidad
Alfa de Cronbach N de elementos
,859 22
37