tercera revision por la alta direccion · 2011. 7. 6. · glucosa ac. urico urea creatinina 6603...

2010:1ª REVISIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD POR PARTE DE LA DE LA CALIDAD POR PARTE DE LA

ALTA DIRECCIÓN

24 de Junio de 2010

AGENDA

• Alcance del Sistema de Gestión de la Calidad FQUI.• Resultados de auditorias.• Retroalimentación del cliente.• Desempeño de los proceso y conformidad del servicio.• Objetivos de calidad.• Estado de acciones correctivas.• Estado de acciones preventivas.• Estado de acciones preventivas.• Acciones previas.• Cambios que puedan afectar al Sistema de Gestión de la Calidad.• Recomendaciones para la mejora.

MAPA DEL PROCESO Provisión de servicios de laboratorio

Registro y

recepción de

usuarios y muestras

Entradas / Insumos

• Solicitud de

análisis

• Condiciones

adecuadas

para la toma

de muestra

biológica.

• Recibo de

cobro

A P

V H

Administración del Sistema

de Gestión de la Calidad

ALCANCE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Usuarios

• Paciente

toma de muestras

Usuarios/Proveedor

• Químico• Paciente

Revisión: 00

19 de enero 2009

Salidas / Productos

• Resultado

de análisis

Administración de

recursos financieros

materiales y humanos

Adquisición

de materiales, reactivos

y equipo

para el laboratorio de

análisis clínicos

Conservación

y envío

de

muestras

Análisis de

muestras

Entrega de

resultados

RESULTADOS DE LA AUDITORÍA INTERNADEL SGC DEL LACSCDEL SGC DEL LACSC

Resultado de auditoria interna realizada del 10 de Febrero 2010

Resultado de auditoria interna realizada del 22 al 29 de Junio de

2009

RETROALIMENTACIÓN DEL CLIENTE

Aspectos de calidad

evaluados

A B A + B C D∑

A+B+C+D

Malo Regular A + B Bueno Excelente 100 %

Servicio en recepción

0 2% 2% 32% 66% 100%

Servicio en toma de muestra

0 1 % 1 % 7% 74% 82%

Resultados no esperados A + B

Acción

20 % ó menosNo se

genera acción

Igual ó mayor a 21 % ó

Menor ó igual a 80 %

Corrección

Porcentaje de satisfacción del usuario 2009-2010

Limpieza de las

instalaciones

0 1% 1% 11% 69% 81% Igual o mayor a 81 %

Acción correctiva

Análisis de datos

Se aplicó un total de624 encuestas duranteEl año 2009Aspectos de

calidad evaluados

A B A + B C D∑

A+B+C+D

Malo Regular A + B Bueno Excelente 100 %

Servicio en recepción

1 3% 4% 20% 69% 93%

Servicio en toma de muestra

0 1 % 1 % 11% 78% 90%

Limpieza de las

instalaciones

0 2% 2% 16% 71% 89%

Se han aplicado hasta Mayo 429encuestas

N/C5%

Tipo de usuario2009 2010 Enero-Mayo

externo51%derechohab

44%

5%

Se observó aumento de los usarios externos (33% a 51%)

26-35 min10%

más de 35 min3% N/C

10%

Tiempo empleado en el servicio

15-25 min77%

10%

Se observó una disminución de los usuarios que fueron atendidos en el periodo de 15 – 25 min (85% a 77%).

DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS Y CONFORMIDAD DEL SERVICIO

02000400060008000

1000012000

11176

2893 2590

8891

386 12 189 127 25

Recepción

Numero de pacientes durante el año 2009-2010

010002000300040005000

4832

1163 1036

3304

148 17 70 61 10

Recepción

Se observa que durante el 2010 se recepcionaron hasta mayo, 4832 pacientes de los cuales 1163 son del departamento de salud

Frecuencia de estudios realizados en el área de Microbiología

350400 365 340 320

No.

de

Pru

ebas

PRUEBAS EN 2008ÁREA DE MICROBIOLOGÍA

0

200

400

600

399306

7017 2

534 9

492

13 24 4 2 4 1 1 1

Microbiología

2008

2009

050

100150200250300350

49 30 55 3366

No.

de

Pru

ebas 0

Exu

dado

farin

geo

uroc

ultiv

o

copr

ocul

tivo

exud

ado

vagi

nal

exud

ado

uret

ral

exud

ado

nasa

l

culti

vo d

e le

sion

culti

vo m

icol

ogic

o

antib

iogr

amas

BA

AR

en

espu

to

BA

AR

en

orin

a

bact

erio

scop

ia

cult

de e

xpec

tora

cion

culti

vo d

e es

perm

a

hem

ocul

tivo

culti

vo la

crim

al

Ex

mic

ro h

ongo

s

050

100150200250 187178

26 16 2 5 2 6

230

6 1 4 1 2 0 1 2

Microbiología 2010

Se observa que las principalespruebas son las de exudadofaringeo y urocultivo, seguidas delos antibiogramas

0

1000

2000

3000

4000

5000

EGO PROTEINURIA MICROALB. PIE O

4262

34 1 17

No.

de

Pru

ebas

PRUEBAS EN 2008 ÁREA DE UROANÁLISIS

Uroanálisis y Coproanálisis 2009Uroanálisis y Coproanálisis

0500

10001500

CP

SC

IT. …

AZ

. …S

AN

…A

MIB

…

1490

49282739

No.

de

Pru

ebas

PRUEBAS EN 2008

ÁREA DE COPROANÁLISIS

010002000300040005000

4711

31 34 14 5 6 1

1558

67 50 17 43 4

Uroanálisis y Coproanálisis 2009

0

400

800

1200

1600

2000 1779

63 3 5 3 10 4

625

9 17 12 18 2

Uroanálisis y Coproanálisis2010

Se observa que las principales pruebas solicitadas son el EGO y el coproanálisis

0

1000

2000

3000

4000

5000

BH Plaquetas Citologia Nasal Eosinofilos Cel LE VSG Tipos Sanguíneos

4579 4557

39 16 41 197 116

No.

de

Pru

ebas

PRUEBAS EN 2008ÁREA DE HEMATOLOGÍA

0800

160024003200400048005600 4826

60 65 18 13 35 222 443

Hematología

0500

1000150020002500 2037

24 30 10 2 16 101 190

Hematología 20092009

Se observa que las principales pruebas son la citometría hemática y el tipo sanguíneo

0

2000

4000

6000

8000

Glucosa Ac. Urico Urea Creatinina

66035474 5359 5332

No.

De

Pru

ebas

PRUEBAS EN 2008 QUÍMICA SANGUÍNEA

ÁREA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA YHEMOSTASIA

Bioquímica Clínica

0200040006000

5394 53882720 2701

No.

de

Pru

ebas

PRUEBAS PERFIL DE LÍPIDOS2008

2009

01000200030004000500060007000 6162

3867

5008 5071 4960 4871

2336 2227

1111 1104947 942 947 939 710 865 671

46 78 11 73 54 60 7

Bioquímica Clínica

0100020003000

27282128 2139 2153 2138 2151

1057 1037533 538 440 439 451 451 281 356 271 20 47 0 204 176 222 82

Bioquímica Clínica 2010

2009

Se observa que la principal prueba es la glucosa

0

500

AE

L

Feb

riles

Láte

x

Luét

icas

PC

R

PIE

VIH

250 267270 331 292201 298

No.

de

Pru

ebas

PRUEBAS2008

ÁREA DE INMUNOLOGÍA Y PRUEBAS ESPECIALES

Especiales

0100200300400500

449 461 484

13460

192

22 16 16 45

300 259 287 286 278 239111 156

236120 72 42

211

45 15107

Especiales 2009

0100200300 195 194 216

63 20121

8 8 8 1798 120 153 133 121 110

47 60 75 42 30 13117

28

Especiales 2010 Entre las pruebas especiales e inmunología las principales son el TSH y el PSA.

PRUEBAS SUBROGADAS

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 1

2

1 1

2 2

3

2 2

1 1

2

1 1 1 1 1 1

Subrogados 2010

Entre los estudios

01020304050

6 3 6 3

41

210 5 8

1 3 8 102 1 1 1 1 5 5

Subrogados

Entre los estudiossubrogados, seobserva que la T3Ces el estudio quemás se solicitó

01234567

4

2 2 2

5

21 1 1

7

2 21

23

7

21 1 1

Subrogados

Durante esteperiodo se

01234567

3 3

1

3

1 1 1

7

5

1 12 2

1

3

1

3

1

34

Subrogados

periodo sesolicitaronaproximadamente 80 pruebasdiferentes.

ESTADO DE ACCIONES CORRECTIVAS PREVENTIVAS CORRECTIVAS PREVENTIVAS

Y DE MEJORA

4 meses recién implementado el sistema

Objetivos de calidad del laboratorio deanálisis clínicos de la Facultad deQuímica.

1. Participar anualmente en al menos tres actividades relac ionadas a lapromoción de la salud con el fin de difundir en la comunidad deinfluencia los servicios que ofrece el laboratorio.

2. Iniciar en el año 2010, la certificación ISO 9001 del proce so deenseñanza -aprendizaje por medio de la práctica y servicio social delenseñanza -aprendizaje por medio de la práctica y servicio social dellaboratorio de análisis clínicos.

3. Obtener durante el 2010 el reconocimiento a la excelencia de calidademitido por el Programa de Aseguramiento de la Calidad (PACA L) porcada área del Laboratorio de Análisis Clínicos (LAC) y diplo ma deespecial en al menos 4 áreas del laboratorio.

4. Incrementar semestralmente en un 3% el porcentaje de sati sfacción delos usuarios.

5. Disminuir anualmente en un 5% las pruebas que se envían allaboratorio subcontratado

ACCIONES DE SEGUIMIENTO DE REVISIONES ACCIONES DE SEGUIMIENTO DE REVISIONES POR LA DIRECCIÓN PREVIASPOR LA DIRECCIÓN PREVIAS

Seguimiento de acuerdos

Verificar tiempos de espera del paciente (atención) QFB. Giovanni J. Xool Castellanos Diciembre 2009

• Escala de Satisfacción de usuarios y especio para observaciones (Médicos del Depto de salud y Externos)

M en C. Julio C. Lara Riegos. Diciembre 2009

Difusión del laboratorio (TV Uady, pagina web, revistas) M en C. Julio C. Lara Riegos. Enero 2010

• Adquisición de nuevo software de administración de laboratorio Dr. José Antonio Manzanilla Cano Enero 2009• Adquisición de nuevo software de administración de laboratorio Dr. José Antonio Manzanilla Cano Enero 2009

• Adquisición de equipos de aire acondicionado, muebles de oficina en recepción, turno matic, reparación de campana, sello de verificación de pedidos

EHDL. Jorge A. Castro Mañé. Diciembre 2009

• Contratación de programa anual de control de calidad Dr. José Antonio Manzanilla Cano Enero 2010

• Establecimiento del nuevo comité de calidad integrado; Presidente: Dr. José Antonio Manzanilla Cano, Representante de la dirección: M. en C Carmen Josefa Quintero Carrillo, responsable del proceso: M en C. Julio C. Lara Riegos, Auditor Líder: QFB. Roque J. Gamboa Llanes; Coordinador de documentos: M en C. Martha L. Mena Reynoso

Dr. José Antonio Manzanilla Cano Octubre 2009

26-35 min10%

más de 35 min3% N/C

10%

Tiempo empleado en el servicio

15-25 min77%

10%

Se observa una disminución en el % de usuarios atendidos en el periodo de 15 – 25 min (85 a 77%)

Adquisición de softwarede administración inicio 28 de Junio

Nuevo comité de calidad en sitio del SGC FQUI

FICHA DE OBJETIVO DE CALIDADFACULTAD DE QUÍMICA - UADY

Indicador : Numero de actividades de promoción a la salud

Seguimiento: Trimestral

Proceso: Provisión de servicios de laboratorio

Objetivo estratégico de la UADY: Consolidar la presencia y pertinencia de la Universidad a nivel local, regional y nacional.

Objetivo de calidad FQUI: Participar anualmente en al menos tres actividades relacionadas a la promoción de la salud con el fin de difundir en la comunidad de influencia los servicios que ofrece el laboratorio.

Objetivo 1

Acciones Responsable Fecha

Seguimiento: Trimestral

Participar en la semana de ciencia y tecnología con un stand de promoción y difusión de los servicios que ofrece el laboratorio de análisis clínicos de la Facultad de Química-UADY.

M. en C. Julio Lara Riegos

Octubre 2009

Participar en la feria de la salud con un stand de promoción y difusión de los servicios que ofrece el laboratorio de análisis clínicos de la Facultad de Química-UADY.


Noviembre 2009

Difundir los servicios que ofrece el laboratorio de análisis clínicos con spot en radio y TV universidad.


Segundo semestre 2010

Elaborar materiales impresos de promoción y difusión de los servicios que ofrece el laboratorio de análisis clínicos para distribuirlos en eventos de participación masiva.


Segundo semestre 2010


Indicador :

F-CGPEGI-CC-06


Objetivo estratégico de la UADY:

Implementar y consolidar el Sistema de Gestión de la Calidad en la administración central y enlas Unidades Académicas de la Universidad

Objetivo de calidad FQUI: Iniciar el proceso de enseñanza-aprendizaje por medio de la práctica y servicio social del laboratorio de análisis clínicos en el año 2010.

Objetivo 2


Seguimiento: Semestral

Definir los lineamientos y requerimientos para ofrecer el servicio de practicas y servicio social dentro del laboratorio

Carmen Quintero Carrillo

2º semestre 2010

Poner en operatividad los lineamientos para el proceso de enseñanza-aprendizajeCarmen Quintero Carrillo

2º semestre 2010

Iniciar el proceso de certificación Julio Lara Riegos Agosto 2010


Indicador : Numero de reconocimientos del PACAL obtenidos por cada área del LAC de enero a diciembre del 2009

Seguimiento: Anual

F-CGPEGI-CC-06


Objetivo estratégico de la UADY: Consolidar la presencia y pertinencia de la Universidad a nivel local, regional y nacional

Objetivo de calidad FQUI: Obtener durante el 2010 el reconocimiento de excelencia a la calidad emitido por el PACAL por cada área del LAC y diploma de especial en al menos 4 áreas del labor atorio.

Objetivo 3


Seguimiento: Anual

Participar en las evaluaciones mensuales del PACAL durante el 2010 en las áreas inscritas del laboratorio de análisis clínicos de la Facultad de Química-UADY..

Químico Responsable del área

Mensual durante el 2010

Cumplir con el plan de mantenimiento de todos los equipos de las áreas del laboratorio de análisis clínicos de la Facultad de Química-UADY.


De acuerdo a las fechas del programa establecido

Cumplir con el plan de capacitación y desarrollo humano del personal del laboratorio de análisis clínicos de la Facultad de Química-UADY.

Alta dirección


Realizar las recomendaciones que sean sugeridas en los resultados de evaluación del PACAL


Conforme a las recomendaciones emitidas de PACAL


Indicador : % de satisfacción del usuario obtenida de la encuesta de satisfacción.

Seguimiento: Semestral

F-CGPEGI-CC-06


Objetivo estratégico de la UADY: Lograr la satisfacción de los usuarios de las dependencias en que se implemente el Sistema de Gestión

Objetivo de calidad FQUI: Incrementar semestralmente en un 3% el porcentaje de satisfacción de los usuarios

Objetivo 4


Implementar plan de capacitación y desarrollo humano del personal el laboratorio de análisis clínicos de la Facultad de Química-UADY.

Alta direcciónConforme a plan de capacitación

Acondicionar el entorno de la sala de espera y del área de toma de muestras para una mejor relajación del paciente.

Alta dirección, personal del LAC


Elaborar materiales impresos, visuales y electrónicos que ofrezca información sobre los estudios ofrecidos por el laboratorio de análisis clínicos de la Facultad de Química-UADY y las condiciones para realizarlos.

Personal del LAC Marzo de 2009


Indicador : Numero de pruebas enviadas a laboratorio subcontratado.

Seguimiento: Anual

F-CGPEGI-CC-06

Proceso: Provisión de servicios de laboratorio.

Objetivo estratégico de la UADY: Lograr la satisfacción de los usuarios de las dependencias en que se implemente el Sistema de Gestión.

Consolidar la presencia y pertinencia de la Universidad a nivel local, regional y nacional.

Objetivo de calidad FQUI: Disminuir anualmente en un 5% las pruebas que se envían a laboratorio subcontratado.

Objetivo 5


Medición, análisis estadísticos y seguimiento de las solicitudes hechas a la recepción. Q.F.B Giovanni Xool Durante 2010

Gestionar la adquisición de recursos necesarios para implementar nuevas metodologías en el laboratorio de análisis clínicos de la Facultad de Química-UADY.

Responsable del LAC Noviembre de 2010

Implementar los métodos para realizar las pruebas subcontratadas con mayor frecuencia al año.

Químico responsable del área

Octubre de 2010

Difundir las nuevas metodologías implementadas a los usuarios en general. Personal del LAC Durante todo 2010

Propuesta de adquisición de mobiliario para la mejora de la administración del SGC

MOBILIARIO DE

RECEPCIÓN (SECRETARIAS)

Turnomatic 2 Climas

MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE INSTALACIONES

Objetivo 5

Disminuir anualmente en un 5% las pruebas que se envían a laboratorio subcontratado.

ÁREA DE INMUNOLOGÍA:

Ca-125CORTISOLAc. ANTIBRUCELA

ÁREA DE MICROBIOLOGÍA:

HEMOCULTIVO

Seguimiento del Objetivo 3

Obtener durante el 2009 el reconocimiento de excelencia a la calidad emitido por el PACAL por cada área del LAC Glucosa 31

Urea 74Creatinina 42Ac. Úrico 12Proteina t 81Albumina 44Bili. T 51

ANALITO PIVERITROCITOS 20

HGB 29

HTO 22

VCM 31

CITOMETRIA HEMATICA

QUÍMICA CLÍNICA

ANALITO PIVT3 162

ENDOCRINO/INMUNO

HEMATOLOGIA 80UROANALISIS 80PARASITOLOGIA 80

51Bili. D 28Col total 55Col-HDL 104Trigliceridos 44Ast 110Alt 67Sodio 44Potasio 25Cloro 42HbA1c 118Hemoglobina 18PROMEDIO 55

VCM 31

ADE 87

PLAQ 24

VPM 30

LEUCOCITOS 42

PROMEDIO 35.625

ANALITO PIVFIBRINOGENO 143

TP 77

TTPA 63

PROMEDIO 94.333

COAGULACIÓN

T3 162

T4 28

FT3 149

FT4 69

TSH 35

LH 73

FSH 83

PROL 38

PROG 74

TEST 52

ESTRA 183

CORT 104

BHGC 69

PSA 40

IgE 32

PROMEDIO 79.4

Incorporación de software para seguimiento del desempeño de los procesos en cuanto al Coeficiente de Variación

Permite ingresar y revisar los resultados por cada analito, diariamente o en forma acumulada.Obtener graficos de Levey-Jennings, Histogramas, Yo uden-Plot.

implementación de software para seguimiento del desempeño de los procesos en cuanto al Coefieciente de Variación

Permite ingresar y revisar los resultados por cada analito, diariamente o en forma acumulada.Obtener graficos de Levey-Jennings, Histogramas, Yo uden-Plot.

CAMBIOS QUE PODRÍAN AFECTAR ALSISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

•Demora en el cumplimiento de los acuerdos.•Demora en el cumplimiento de los acuerdos.•Falta de Comunicación interna

• Falta de seguimiento del procedimientopara el manejo de RPBI

RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA

Capacitación del personal• Dar seguimiento a los objetivos de

calidad establecidos en ellaboratorio.

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