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Terapéutica compleja de artroscopia de cadera con el uso de un distractor femoral

Hassan Sadri

INTRODUCCIÓN

El dolor de cadera en adultos jóvenes se caracteriza por lo general por síntomas no específicos, estudios imagenológicos normales, y hallazgos vagos de la historia y del examen físico. Por tanto, la identificación de la fuente y mecanismo del dolor pueden ser algo complicado. Al mismo tiempo, el tratamiento necesita ser específico, porque sus efectos se experimentarán mucho en esta población. Se debe hacer énfasis en una causa nueva establecida frecuente de dolor de cadera en el adulto joven llamada pinza-miento femoroacetabular, el cual es un subtítulo de la enfermedad temprana degenerativa de cadera. Se presentará una corrección artroscópica completa de esta patología. La técnica trata el com-ponente acetabular así como el componente de la cabeza. Esto también incluye la sutura del labrum y el trasplante de cartílago, cuando sean necesarios.

Sin embargo, para esta cirugía compleja artroscópica recons-tructiva, se necesitan largos tiempos de tracción. Se ha reportado que el tiempo de tracción de más de 90 a 120 minutos en una mesa de tracción puede generar lesiones neurológicas y de la piel peri-neal severas en hasta en un 15% de los casos. Las lesiones neuro-lógicas reportadas más frecuentemente son las lesiones del nervio pudendo que resulta en una impotencia clínica como resultado de la compresión del nervio en el poste perineal de la mesa de trac-ción. Los nervios ciático y femoral también están en riesgo debi-do al estiramiento excesivo que ocurre durante largos periodos de tiempo. Debido a que estos procedimientos reconstructivos toman mucho tiempo, el tener una curva empinada de aprendizaje, y, en-cima de todo, puede provocar complicaciones relevantes, hemos usado un distractor de cadera invasivo (DR distractor de cadera, DR Medical, Solothurn, Switzerland) para estas indicaciones (Fig. 12.1 A). Por tanto, al evitar la necesidad de tracción en contra del poste perineal con una mesa de tracción, no hemos encontrado las complicaciones mencionadas previamente que ocurren con el uso de la técnica de distracción de cadera invasiva. El distractor de cadera le permite al cirujano realizar estos pasos quirúrgicos que consumen tiempo sin la presión del tiempo para lograr el mismo grado de perfección como ocurre con la cirugía abierta. Los re-sultados obtenidos por tanto son idénticos a aquellos de la técnica quirúrgica abierta. Esta es también una maravillosa herramienta de enseñanza, porque los principiantes también pueden realizar estos procedimientos más complejos sin preocuparse por el tiem-po de distracción y las complicaciones relacionadas.

CIENCIA BÁSICA

La distracción suficiente de cadera involucra fuerzas de tracción de cerca de 250 a 500 N. Luego de que se rompe el sello de suc-ción, la fuerza necesitada disminuye significativamente. Sin em-

bargo, en una mesa de tracción, se pierde gran parte de la fuerza de tracción debido a la distracción inútil de las articulaciones de la rodilla (cerca de 5 mm) y del tobillo (otros 5 mm). Luego que se ha instalado el distractor invasivo de cadera, éste produce una fuerza de tracción de 500 N exclusivamente en la articulación de la cadera; esta fuerza es calculada en la elasticidad de los tornillos de Schanz. Luego que se ha logrado la fuerza de tracción, los tor-nillos Schanz se ven doblándose en el intensificador de imágenes (Fig. 12.2 A a través de D).

Además, en una mesa de tracción, la cabeza femoral tiene la tendencia de deslizarse anteriormente y de reducir el espacio ar-ticular anterior debido a la anteversión acetabular. Sin embargo, por lo general, las lesiones están en las regiones anterior y supe-rior, y la mayoría de cirujanos prefieren rotar internamente la extremidad inferior para evitar que este espacio articular anterior se estreche en la mesa de tracción. La rotación interna mueve el nervio ciático anteriormente y por tanto lo pone en riesgo si el cirujano escoge un abordaje de puerto posterolateral. La distrac-ción invasiva de cadera evita esto al permitir un vector de tracción controlado de anterior a posterior en una rotación neural (Fig. 12.3 A y B). Por tanto un abordaje de puerto posterolateral es muy seguro sin poner el nervio ciático en riesgo.

INDICACIONES

• Corrección de pinzamiento femoroacetabular completo (ej., corrección de la unión cabeza y cuello, sutura labral, y tras-plante de cartílago).

• Sutura labral.• Trasplante de cartílago articular.• Osteocondromatosis y condromatosis.• Principiante aficionado de artroscopia de cadera que quiere

progresar a una cirugía más compleja.• Cirujanos con experiencia de artroscopia de cadera quienes

están enseñando procedimientos a principiantes.• Otros procedimientos complejos de artroscopia de cadera en

los cuales se necesitan más de 90 minutos de tiempo de distrac-ción de cadera.

• Caderas “no distraíbles” en mesas de tracción.• Cuando no es deseable la tracción en la extremidad inferior (ej.,

fractura ipsilateral de extremidad inferior, prótesis de rodilla).• Pacientes obesos en quienes se necesita una distracción fuerte

(la distracción invasiva de cadera se ha usado exitosamente en paciente que pesan hasta 160 kg).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Hemos intentado los abordajes lateral y supino para esta indica-ción. Están muy a favor de la posición en decúbito lateral, y el

TÉCNICAS EN ARTROSCOPIA DE CADERA Y CIRUGÍA PARA LA PRESERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN114

A B

C

E

D

Fig. 12.2 A. Vista de intensificador de imagen. Se ubican dos pines Schanz a nivel del trocánter menor. B. Dos tornillos Schanz proximales a 1 cm encima del borde acetabular. C. Extremidad inferior en posición neutral con la misma vista que se ve en la parte B, pero sin tracción aplicada. Nótese que el espacio articular de distracción de 12 mm esta visible en este paciente joven y muscular. Los tornillos proximales han comenzado a unirse, señalando una fuerza de distracción suficiente 500 N. D. Extremidad inferior en 30 grados de abducción. Nótense 18 mm de distracción (ej., tres veces el diámetro de los tornillos Schanz de 6 mm). E. La misma vista que se ve en la parte D, pero después del tipo cam (ej., cabeza empuñada por pistola) componente de corrección con un torno.

A B

Fig. 12.1 A. Vista posterior de la cadera derecha con un distractor invasivo de cadera instalado. Nótese la precisión del mecanismo del clavo de anterior a posterior (izquierda), el cual permite un aumento en el vector de tracción de anterior a posterior, abriendo el espacio articular anterior. La tracción de proximal a distal es controlada por la precisión distal del mecanismo de clavo (derecha). B. El mecanismo de tracción controlado de proximal a distal.

paso es en una forma similar al abordaje clásico lateral, con algu-nas diferencias. Se usan tres puertos de artroscopia estándar: el puerto posterolateral, el puerto anterolateral, y el puerto anterior (Fig. 12.4).

Hemos abandonado el uso de una mesa de tracción para la ar-troscopia de cadera como resultado de una alta asociación de tasas de complicaciones neurológicas. Aunque hemos seguido las reco-mendaciones estándar para evitar las complicaciones neurológicas de la artroscopia de cadera que se han encontrado en la literatura (ej., el uso de postes perineales muy grandes), en los primeros 20 casos, se encontraron dos lesiones lentamente regresivas del ner-vio pudendo con impotencia clínica. Estas complicaciones eran probablemente el resultado del hecho que se usaba una tracción de más de 90 minutos para corregir anomalías complejas acetabu-lares. Ahora hemos experimentado con más de 1.000 casos de ar-troscopia de cadera, que, tristemente, nuestros tiempos de cirugía y tracción no han cambiado; esto debido a que se operan más casos complejos por vía artroscópica y porque es necesaria la sutura la-bral en cerca de un tercio de casos. En el caso de la sutura labral, es necesario un promedio de cuatro anclajes, en algunos casos se

necesitan ocho anclajes; este anclaje consume tiempo, y pone los nervios en riesgo. Por esta razón, desde el 2000, hemos usado un dispositivo de distracción de cadera invasivo (ver Fig. 12.1 A y B), el cual aún está en uso en nuestra institución. El dispositivo evita el uso del poste perineal, el cual es el responsable de las lesiones del nervio pudendo. Por más de 1.000 casos, no hemos documen-tado una sola lesión de nervio como resultado de la tracción con este tipo de distracción de cadera. Las tasas de complicación neu-rológica de estos procedimientos que involucran el uso de mesas de tracción puede ser de hasta un 10 a 15%. Estas complicaciones también están relacionadas con la experiencia, con la técnica y con los tiempos de tracción. Sin embargo, como se mencionó previa-mente en el caso de una cirugía compleja, la cirugía correctiva acetabular puede consumir mucho tiempo, particularmente si se realiza una reinserción o trasplante de cartílago propio.

Preferimos el abordaje lateral y la distracción invasiva de ca-dera por las siguientes razones prácticas:• Para el principiante, siempre es posible si se encuentran difi-

cultades técnicas al convertir una cirugía de apertura pequeña a una cirugía abierta sin cubrimiento; este no será el caso si

CAPÍTULO 12 Terapéutica compleja de artroscopia de cadera con el uso de un distractor femoral 115

A

AL

PL

Fig. 12.4 Vista proximal de la disposición de una cadera derecha con puertos de distracción invasiva y posterolateral (PL), anterolateral (AL), y anterior (A).

Fig. 12.3 A. Vista esquemática de una cadera izquierda con cuatro tornillos Schanz ubicados mostrando las fuerzas de tracción de anterior a posterior que abren el espacio articular anterior sin necesidad de rotación interna. B. Vista esquemática anteroposterior de una cadera derecha con los tornillos Schanz proximal acetabular y distal femoral.

se está utilizando una mesa estándar de tracción. Si es nece-sario, la conversión a un abordaje posterior pequeño siempre es posible con el paciente en posición lateral en vez de la posición supina. Podemos comparar esto con la posición de silla de playa usada para artroscopia de hombro. Un ejemplo de cuando ocurre esto puede ser en el caso de una rotura de instrumentos. En efecto, los instrumentos tienden a desli-zarse en el cuerno posterior del acetábulo y en la dirección del ligamentum transversum, y puede ser difícil la extrac-ción. Con el paciente en posición de decúbito lateral los ins-trumentos caen en el pulvinar y son retenidos por el tejido graso para no deslizarse más, por tanto es fácil la extracción.

• La distracción invasiva de cadera evita las graves complica-ciones neurológicas causadas por la distracción prolongada en artroscopias difíciles o reconstructivas complejas de cade-ra. Por esto, los principiantes no sienten presión de tiempo, y son posibles las reconstrucciones de cadera más complejas (ej., separación labral, descrita antes en este capítulo) y la sutura.

• La distracción invasiva de cadera se puede liberar fácilmente a pruebas dinámicas de movimientos libres de pinzamien-tos de la cadera durante y después de la cirugía (ej., flexión máxima, 90 grados de flexión, rotación interna máxima, y abducción máxima). Éstas se pueden probar sin dificultad (y en la misma forma en la que se prueban en cirugía abierta) para comprobar que no hay un pinzamiento presente. Otra ventaja de este abordaje es que no hay compromiso de la esterilidad quirúrgica a diferencia de la mesa de tracción en donde se puede comprometer la esterilidad con una bota de tracción no estéril.

• Finalmente, con el paciente en posición de decúbito lateral, las burbujas que provienen de los dispositivos de radiofre-cuencia se evacúan fácilmente a través de incisiones; esto es en contraste con tener pacientes en posición supina, donde estas burbujas tienden a acumularse anteriormente.

La extremidad inferior se cubre para que se pueda mover fácilmente (Fig. 12.5 A y B). Se trae el fluoroscopio del brazo en C debajo de la mesa y se cubre, brindando una buena vista anterior-posterior (ver Fig. 12.2. A a través de E y 12.5 A y B). Se ubica el distractor invasivo de cadera con el paciente en ligera flexión de cadera. Se ubica un clavo Schanz dedicado a 1 cm encima del borde acetabular bajo un control de intensificador de imagen, y se ubica otro a nivel del trocánter menor. Los clavos

TÉCNICAS EN ARTROSCOPIA DE CADERA Y CIRUGÍA PARA LA PRESERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN116

A B

Fig. 12.5 A. Vista general de la organización. Se está realizando el procedimiento en la cadera derecha. Nótese que el intensificador de imagen está en posición horizontal. El cirujano está dorsal al paciente. Nótese también que el fluido drena en las bolsas de las envolturas, manteniendo seco al paciente y al piso. B. La misma vista que se muestra en la parte A, pero con 30 grados de abducción y 10 grados de flexión relajando la cápsula y permitiendo una mejor distracción.

A B C

Fig. 12.6 A. Instalación del distractor invasivo de cadera; vista posterior de una cadera derecha en decúbito lateral. Se dibuja el trocánter mayor, en donde los puertos posterolateral, anterolateral, y anterior estarán establecidos. B. Se ubica el tornillo proximal Schanz (izquierda) en la línea del margen anterior trocantérico a 1 cm encima de borde acetabular bajo control de intensificador de imagen, y el tornillo distal (derecha) está a nivel del trocánter menor en el medio del diámetro anteroposterior del fémur proximal. C. Se ubica el distractor invasivo de cadera en dos tornillos Schanz iniciales, y se ubica un segundo tornillo distal Schanz (se muestra) distalmente para estabilizar la rotación del dispositivo. Se ubicará un segundo tornillo Schanz proximal.

proximales están en línea con el margen trocantérico anterior (ver Figs. 12.3 A y B y 12.6 B). Las posiciones relativas de los clavos Schanz proximal y distal producen una vector de trac-ción anterior a posterior que optimiza la apertura anterior del espacio articular, incluso si no se aplica rotación interna de la extremidad inferior. Se instala el distractor invasivo de cadera en los clavos Schanz insertados (ver Fig. 12.6 A a través de C). El dispositivo tiene un mecanismo de precisión de clavos que puede mover los tubos en forma precisa para que encajen en los clavos Schanz. Luego que se ha instalado el distractor, se aplican otros dos clavos Schanz –uno proximal en el acetábulo y uno distal en el fémur– a través de tubos guía del distractor (ver Fig. 12.6 C). Esto estabiliza las fuerzas rotacionales y permite un mejor vector de distracción de anterior a posterior. Luego se ponen los pernos en cada clavo Schanz para empujar los tu-bos alrededor de los clavos hacia el hueso. Todo el distractor de cadera es entonces una construcción estable angular que mejora las fuerzas de tracción. Luego que se ha instalado el distractor invasivo de cadera, se aplica distracción en la cadera al voltear el clavo de distracción axial (ver Fig. 12.1 A y B). Se pone por tanto la extremidad inferior en abducción de aproximadamente 30 a 45 grados (ver Fig. 12.5 A y B). Esta maniobra y la ligera flexión mencionada previamente de cerca de 10 grados relajará la parte superior y anterior de la cápsula de la cadera, incluyendo el ligamento iliofemoral, y esto permite una mejor distracción (ver Fig. 12.5 B). Con la adecuada distracción (idealmente 12 mm), la articulación de la cadera se descomprime con una aguja espinal grande, y se rompe el sello de succión. Sin embargo, cerca de 5% de caderas se consideran no distraíbles o distraíbles en forma

insuficiente en mesas de tracción. En estos casos, la distracción invasiva de cadera puede ser útil al permitir liberaciones con-troladas capsulares, las cuales están descritas más adelante en este capítulo. Con el uso de un sistema canulado, se introduce primero el artroscopio en el puerto anterolateral (ver Fig. 12.4). Es preferible usar el artroscopio de 70 grados, el cual brinda una mejor imagen inicialmente, en especial en articulaciones es-trechas. Los puertos posterolateral y anterior se crean entonces bajo control de visión directa, evitando el labrum y la cabeza femoral. Se ve primero la cadera bajo aire, y luego se continúa con fluido.

La siguiente descripción es para el tratamiento del pinza-miento femoroacetabular con la corrección de la unión de la cabeza y el cuello, lesiones acetabulares (incluyendo el desbrida-miento labral o las suturas), y el trasplante de cartílago acetabu-lar. No es el propósito de este capítulo describir el pinzamiento femoroacetabular y sus principios de tratamiento. Sin embargo, se han mantenido los mismos principios de tratamiento que sus originadores, Ganz y Beck, describieron para la cirugía abierta. Por tanto, el tratamiento final dependerá de los tipos de lesiones encontradas y el tipo de pinzamiento.

La articulación se evalúa con el artroscopio de forma usual. Las lesiones se identifican en el lado acetabular. Los hallazgos típicos son los hilos sueltos o los desgarros complejos del labrum acetabular en los cuadrantes anterior y superior. En pacientes con pinzamiento tipo cam, los desgarros del lado articular del labrum son frecuentes y se asocian con daño del cartílago labral.

Luego que se han identificado las lesiones, se realiza una capsulotomía con una hoja castor dedicada, típicamente de las