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8/3/2019 terapias..tecnicas

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GuA DE PrCTICA ClNICA SOBrE lA DEPrESIN MAyOr EN lA INfANCIA y EN lA ADOlESCENCIA 187

Anexo 7. Tcnicas psicoteapticas

La psicoterapia se puede denir como el tratamiento de naturaleza psico-

lgica de los trastornos emocionales, de conducta y de la personalidad, que

implica la comunicacin entre paciente y terapeuta y que emplea mtodos

con una undamentacin terica. Todas las psicoterapias se basan en la rela-

cin entre terapeuta y paciente, as como en la utilizacin de procedimientos

y tcnicas especcas.

Las psicoterapias pueden orecerse en dierentes ormatos (individual,

amiliar, grupal) y pueden dierir en dimensiones especcas tales como la

recuencia de las sesiones y su grado de estructuracin, la duracin y losobjetivos planteados.

Por otra parte, existen dierentes ormas de psicoterapia que se derivan

de explicaciones o teoras particulares de la psicopatologa. En ocasiones,

esta diversidad probablemente obedezca a intereses ajenos al rigor cient-

co o a la precisin conceptual. En este sentido, Guattari en 1993 sealaba

que las prcticas psicoteraputicas y sus ormulaciones tericas se hallan

actualmente en un estado de dispersin casi total. Esta situacin no puede

considerarse como un signo de libertad, un estmulo a la invencin y a la crea-tividad, sino que es la consecuencia del sectarismo que reina en este mbito y

del desconocimiento, que en ocasiones alcanza extremos irritantes, acerca de

todo cuanto sucede en el interior de cada uno de esos cotos cerrados261.

A pesar de la dispersin que hay en este campo, las dierentes prcticas

psicoteraputicas podran encuadrarse dentro de cinco grupos principales:

el enoque conductual, cognitivo, psicodinmico, humanista y amiliar, aun-

que existen otras terapias que tradicionalmente no se han incluido en estos

cinco grupos, pero que han adquirido gran importancia, como la terapia in-

terpersonal.

Como punto de partida, antes de la descripcin de cada una de las

modalidades de psicoterapia, hay que sealar que todas ellas, independien-

temente del modelo terico en el que se basen, parten de la evaluacin y

ormulacin o conceptualizacin clnica del problema o prpblemas que pre-

senta el paciente como gua de la estrategia psicoteraputica. Tambin se

debe sealar que todos los enoques de psicoterapia comparten principios

generales, como la necesidad de establecer una alianza teraputica con el

paciente o relacin colaborativa en la direccin hacia los objetivos de cam-bio planteados.


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GuAS DE PrCTICA ClNICA EN El SNS188

Se describirn los enoques psicoteraputicos que cuentan con estu-

dios controlados para evaluar su ecacia en la depresin en la inancia y

adolescencia y que han sido revisados en esta gua.

PSICOTErAPIA CONDuCTuAl

La psicoterapia conductual o terapia de conducta es un enoque de la psi-

cologa clnica que se undamenta en la psicologa del aprendizaje para la

explicacin de los trastornos psicolgicos y el desarrollo de estrategias di-

rigidas al cambio teraputico. Otra caracterstica central de este enoque

es el estar basada en el estudio experimental de los principios y leyes del

aprendizaje, cuyos principales procesos son:

Condicionamiento clsico . Se basa en el trabajo de Pavlov y otrossilogos rusos, quienes realizaron estudios experimentales con perros

en los que se observ que cuando un estmulo inicialmente neutral (por

ejemplo, el sonido de una campana) se emparejaba a un estmulo como

la comida, capaz de provocar automticamente respuestas siolgicas

incondicionadas, tras repetirse el emparejamiento un nmero de veces

comenzaba a provocar una respuesta similar a la provocada por el

estmulo incondicionado (salivacin), aun sin la presencia del estmulo

incondicionado. El principio del condicionamiento clsico, adems de

su implicacin en la adquisicin de respuestas condicionadas simples,puede estar implicado en la adquisicin de respuestas complejas,

como las de ansiedad y otros estados emocionales ante determinadas

condiciones estimulares, lo que tiene gran relevancia en la explicacin

y tratamiento psicolgico de problemas emocionales diversos.

El condicionamiento operante o instrumental hace reerencia al

aprendizaje de respuestas conductuales por las consecuencias o

cambios ambientales que ocasionan. Cuando la conducta se asocia

a cambios ambientales o consecuencias avorables, dicha conducta

resulta positivamente reorzada y aumenta su probabilidad deocurrencia en el uturo. Por el contrario, las consecuencias negativas

o la ausencia de consecuencias se asociaran a una disminucin de la

probabilidad de ocurrencia de la conducta en el uturo. En sntesis,

el sujeto aprendera a responder conductualmente en condiciones

ambientales particulares (estmulos discriminativos) por las

consecuencias que sus respuestas han tenido a lo largo de su historia

biogrca.

El aprendizaje observacional o vicario se reere al aprendizaje de

patrones de conducta que se deriva de la observacin de otros. Eneste caso, aumenta la probabilidad de la conducta cuando se observa


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que su ejecucin por parte de otros en determinadas condiciones

de estmulo lleva a consecuencias avorables. Del mismo modo, la

probabilidad disminuira cuando se observa que la conducta de que

se trate resulta castigada o no va seguida de consecuencia alguna.La relevancia del lenguaje en el uncionamiento humano se refeja en

el desarrollo, desde el marco conductista, de conceptos como el de relacio-

nes derivadas o el de conducta gobernada por reglas de gran importancia

en la comprensin de la psicopatologa y su tratamiento.

Los trastornos psicolgicos se entienden como resultado de experien-

cias de aprendizaje problemticas a lo largo de la historia biogrca. Los sn-

tomas psicolgicos seran, pues, respuestas aprendidas a travs de procesos

como los sealados.

La terapia parte de la evaluacin conductual, en la que es central el

anlisis uncional de los episodios concretos del problema para identicar

las condiciones antecedentes as como las consecuencias de la conducta pro-

blema. De este modo, es posible establecer hiptesis sobre las principales in-

fuencias en su mantenimiento y, sobre esta base, aplicar los procedimientos

teraputicos pertinentes, basados en la psicologa del aprendizaje. Sin em-

bargo, contra una visin simplista de la terapia de conducta, debe sealarse,

siguiendo a Marino Prez262, que los problemas se presentan y las ayudas se

orecen en su contexto social natural, que se habr de reconocer complejoen cuanto a la multitud de matices que concurren continuamente. Quiere

ello decir, entonces, que la operativizacin de la conducta puede resultar en

un catlogo de ormas escasas y poco fexibles respecto a los innitos ma-

tices del contexto. La cuestin coherente con los criterios conductistas est

en atenerse a clases de conductas denidas precisamente por nes genricos

(no en el sentido de vagos, sino de clases generales). En este mismo sentido

cabe aadir que el contexto con el que se interacta debe entenderse de un

modo amplio, ya que la persona no solo se relaciona con estmulos externos

sino tambin con estmulos privados como son los pensamientos verbales oimgenes, emociones y sensaciones corporales. Al mismo tiempo, ms que

una relacin lineal en la que el sujeto reacciona a estmulos diversos, la re-

lacin sujeto-ambiente se entiende de modo dialctico. Es decir, no solo el

contexto induce o es ocasin de conductas diversas, sino que estas, al mismo

tiempo, estn implicadas en el moldeamiento del contexto.

Algunas de las tcnicas teraputicas del tratamiento conductual son:

Tcnicas de exposicin . Esta estrategia teraputica implica que el

paciente entre en contacto de manera repetida y prolongada con

aquellas situaciones que desencadenan estados de ansiedad y que el


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paciente sistemticamente evita. A travs de la exposicin repetida y

prolongada a esas situaciones, las respuestas de ansiedad se extinguen

progresivamente. Los procedimientos teraputicos concretos en los

que est presente el principio de exposicin son diversos. Por ejemplo,la exposicin puede realizarse en imaginacin o en vivo (conrontacin

a situaciones de la vida desencadenantes de estados de ansiedad). Por

otra parte, la exposicin a las situaciones evitadas puede realizarse de

un modo gradual. Es decir, se planicara por adelantado la exposicin

a situaciones progresivamente ms ansigenas de modo que la

atenuacin de la ansiedad en las primeras situaciones de la jerarqua

acilite la exposicin a situaciones asociadas a niveles de ansiedad

ms elevada dentro de la jerarqua. Otra variante de la exposicin

es la tcnica conocida como desensibilizacin sistemtica. En este

caso se realiza exposicin en imaginacin a situaciones asociadas arespuestas de ansiedad. La exposicin se realiza de manera gradual

(jerarqua de situaciones evocadoras de respuestas de ansiedad

progresivamente ms intensa) al tiempo que se induce una respuesta

incompatible con la ansiedad (por ejemplo, estado de relajacin). La

experiencia de contacto con las situaciones en principio ansigenas

en esas condiciones dara lugar al debilitamiento de su asociacin con

la ansiedad.

El entrenamiento en relajacin . Aunque existen diversos procedi-

mientos de relajacin, el ms recuentemente empleado en terapia

de conducta es el desarrollado por Jacobson conocido como relaja-

cin muscular progresiva263. Este mtodo consiste en el aprendizaje

de ejercicios de tensin y distensin de distintos grupos musculares.

La prctica repetida del procedimiento ayuda al paciente al pacien-

te a discriminar la experiencia de tensin y a emplear respuestas de

relajacin rente a ella. De manera caracterstica, el nmero de gru-

po musculares sobre los que se practican los ejercicios se van dismi-

nuyendo en las sesiones sucesivas hasta prescindir de los ejercicios

de tensin muscular e inducir la relajacin mediante evocacin. Elobjetivo ltimo es poder aplicar la relajacin a situaciones de la vida

diaria asociadas a ansiedad.

Tcnicas aversivas . El procedimiento implica que estmulos,

pensamientos o conductas asociados a alguna respuesta que se desea

eliminar son emparejados a algn estmulo que ocasiona respuestas

desagradables o aversivas, de manera que disminuira la probabilidad

de la respuesta indeseada. Una variante de este procedimiento es

la sensibilizacin encubierta. En este caso, se elicitan las respuestas

indeseadas en imaginacin y se asocian tambin en imaginacin aalgn estmulo aversivo.


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Programas de reorzamiento. Estn dirigidos al aumento de

determinadas conductas. Para ello, tras especicar de manera concreta

las conductas que se desea aumentar, se emplea alguna orma de

reuerzo positivo contingentemente a la emisin de estas conductas. Elreorzamiento positivo es una estrategia de especial importancia, por

ejemplo, en el entrenamiento de padres con el objetivo de modicar

conductas problemticas de los hijos y de promover conductas

adaptativas.

Modelado . Consiste en presentar una conducta que se ha de imitar con

el propsito de acilitar su aprendizaje. El modelado es un elemento

esencial en el aprendizaje de determinadas competencias como son

las habilidades sociales.

Ensayo conductual. Consiste en la prctica de las respuestas ocompetencias que el paciente ha de aprender. La prctica puede

llevarse a cabo en situaciones simuladas o de la vida real.

Finalmente, la importancia de la propia relacin teraputica como con-

texto en el que se revelan los patrones conductuales-emocionales proble-

mticos puede convertirse en un oco importante del proceso teraputico

como ocurre en la terapia conductista denominada psicoterapia analtica

uncional.

PSICOTErAPIA COGNITIVA

La Psicoterapia Cognitiva se entiende como la aplicacin del modelo cogni-

tivo a trastornos psicolgicos especcos a travs del uso de una variedad de

tcnicas diseadas para modicar creencias disuncionales y modos errneos

de procesamiento de la inormacin que son caractersticos del trastorno.

Desde este marco terico, se considera que experiencias de aprendizaje

particulares a lo largo del desarrollo estn en la base de esquemas cognitivos

o creencias que aumentan la vulnerabilidad a las alteraciones psicolgicas.Los esquemas o supuestos disuncionales pueden activarse en condiciones

vitales relacionadas con ellos y que, por tanto, tienen un especial signicado

para la persona. La activacin de esquemas o creencias disuncionales con-

duce a sesgos cognitivos en el procesamiento de la inormacin, de los que

seran ejemplo los siguientes:

Inerencia arbitraria: se reere al proceso de llegar a una determinada

conclusin en ausencia de evidencia que la apoye o cuando la evidencia

es contraria a la conclusin.


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Sobregeneralizacin: implica llegar a una conclusin general a

partir de uno o varios hechos aislados y aplicar la conclusin tanto a

situaciones relacionadas con ella como a situaciones no relacionadas.

Abstraccin selectiva: se reere a centrarse en un detalle especcoignorando otras caractersticas ms relevantes de la situacin.

Magnicacin y minimizacin. Se reere a errores cometidos al

evaluar la signicacin o magnitud de un acontecimiento.

Personalizacin: es la tendencia del paciente para atribuirse a s mismo

sucesos externos cuando no hay base para establecer esa conexin.

Pensamiento absolutista dicotmico: se reere a la tendencia a

clasicar todas las experiencias de manera extrema sin contemplar

su gradacin.

Estos errores o sesgos cognitivos se traducen en valoraciones o inter-

pretaciones de especial relevancia en la respuesta emocional y conductual a

la situacin. Es decir, las reacciones emocionales y conductuales seran una

consecuencia directa de dichas valoraciones. Las valoraciones o interpreta-

ciones disuncionales pueden ocurrir de manera automtica en el sentido de

surgir irrefexivamente en el fujo de la conciencia sin que el paciente consi-

dere su adecuacin o validez. El paciente asumira que estos pensamientos

automticos negativos son el refejo de la realidad.

Otro aspecto importante del modelo cognitivo es la consideracin de

las interacciones entre distintos elementos de la presentacin del trastorno

en la perpetuacin de este. Por ejemplo, las conductas de evitacin pueden

dicultar la adquisicin de competencias sociales que, lo que, a su vez, incre-

menta la ansiedad en este tipo de situaciones, la tendencia a la evitacin, los

pensamientos negativos acerca de s mismo y as sucesivamente.

La terapia se basa en la evaluacin y ormulacin clnica del problema.

En ella se incluyen los actores de predisposicin (por ejemplo, ansiedadrasgo, dcits en determinadas competencias, creencias disuncionales o red

social pobre), desencadenantes (por ejemplo, acontecimiento vital perturba-

dor) y de mantenimiento (por ejemplo, pensamientos automticos negativos

o conductas de evitacin). La ormulacin o comprensin clnica del proble-

ma o trastorno orienta los procedimientos teraputicos especcos.

Las principales estrategias teraputicas empleadas en la terapia cog-

nitiva son:

La reestructuracin cognitiva. C onsiste en el anlisis cuidadoso depensamientos automticos comunicados por el paciente que son


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relevantes para el problema. En este anlisis se trata de especicar

de manera concreta el signicado subjetivo del pensamiento y las

evidencias en las que se basa. Ms que intentar reutar las valoraciones

problemticas, el terapeuta realiza preguntas ocalizadas en elpensamiento y la evidencia en la que se basa as como en evidencias

que podran cuestionar el pensamiento. La meta es ayudar al

paciente a considerar interpretaciones o valoraciones ms realistas

y adaptativas. Es importante sealar que el desao de pensamientos

automticos negativos trata de generalizar los cambios de estos

patrones cognitivos problemticos, a travs de su prctica repetida, a

contextos de la vida diaria de modo que se consoliden cambios.

El entrenamiento en solucin de problemas . Esta estrategia se

entiende como un recurso que acilita el arontamiento de situacionesde conficto o estrs. Consiste en varias ases que son aprendidas en el

transcurso de las sesiones de terapia con el objetivo de ser empleadas

en situaciones problemticas a las que la persona se ve conrontada.

En concreto, las ases del entrenamiento en solucin de problemas

son las siguientes:

Orientacin hacia el problema.

Denicin concreta del problema.

Generacin de posibles soluciones.

Examen de las ventajas y desventajas de cada una de las soluciones

generadas.

Eleccin de la solucin preerida.

Puesta en prctica de la solucin.

Evaluacin de los resultados.

Experimentos conductuales. El paciente podra hacer determinadas

predicciones negativas que conducen a conductas problemticas

como son las conductas de evitacin o de bsqueda de seguridad

excesivas. La planicacin, durante la sesin de terapia, y la puestaen prctica de cambios en ese tipo de conductas podra ayudar al

paciente a comprobar la adecuacin de las predicciones negativas, y,

en caso de ser inadecuadas, conducir a cambios en el patrn cognitivo

disuncional.

Una caracterstica central de la terapia cognitiva es su nasis en el

cambio de patrones cognitivos problemticos como son los pensamientos

automticos negativos y, en ltimo trmino, creencias o esquemas disuncio-

nales que estn en la base de estos. El objetivo es acilitar el arontamiento

de situaciones asociadas a la perturbacin emocional y, en consecuencia, me-jorar la calidad de vida y el ajuste emocional y psicosocial a largo plazo.


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Aunque modelo cognitivo y modelo conductual parten de supuestos

dierentes para la explicacin de los trastornos psicolgicos1, la terapia cog-

nitiva, junto a las tcnicas cognitivas sealadas, utiliza sistemticamente tc-

nicas conductuales (por ejemplo, programacin de actividades graticanteso entrenamiento en determinadas competencias). Por ello, la terapia se de-

nomina habitualmente cognitivo-conductual.

Finalmente, a pesar de que en sus inicios el modelo y la terapia cogni-

tiva se aplicaron preerentemente a los trastornos emocionales (por ejem-

plo, trastornos del estado de nimo, trastorno de ansiedad generalizada y

trastorno de pnico) a lo largo del tiempo otros trastornos han sido objeto

de investigacin y anlisis desde este marco terico, lo que ha derivado en

intervenciones clnicas aplicadas a ellos (por ejemplo, trastornos de la per-

sonalidad, trastornos somatoormes y sntomas psicticos positivos con malarespuesta al tratamiento psicoarmacolgico).

As, la terapia dialctico-conductual es una terapia derivada de las tc-

nicas cognitivas y conductuales, desarrollada por Linehan264, que ue espe-

ccamente diseada para el tratamiento de personas con trastorno lmite

de la personalidad, aunque se ha empleado con xito en adolescentes con

depresin y conducta suicida as como en otras patologas. Existen dos par-

tes esenciales en el tratamiento, las sesiones de terapia individual, en las que

se trabajan las competencias, y las sesiones grupales, en donde se aprende ausar habilidades especcas.

La terapia dialctico-conductual, junto con otras terapias como la de

aceptacin y compromiso o la analtico-uncional, han sido denominadas te-

rapias de tercera generacin, puesto que son las variantes ms recientes de

la TCC.

PSICOTErAPIA PSICODINMICA

El trmino psicoterapia psicodinmica se reere a un conjunto heterogneode intervenciones psicolgicas que se derivan de la teora psicoanaltica. Varias

implementaciones de esta orma de tratamiento enatizan dierentes aspectos,

que incluyen: a) nociones del conficto psquico como un aspecto habitual de

1 Bsicamente, las ormulaciones conductuales consideran que los sntomas son una consecuencia

de procesos de aprendizaje. Por ejemplo, de la ausencia de control sobre el ambiente (o

indeensin aprendida) o de la carencia de repertorios de conducta reorzados positivamente.

Desde este enoque, los pensamientos negativos caractersticos de la depresin seran un aspecto

ms derivado de esos procesos aprendizaje y no tendran un papel causal en las maniestaciones

depresivas. La teora cognitiva, por el contrario, considera en su explicacin de la depresin

que procesos de aprendizaje como los sealados estaran en la base de esquemas o creencias

disuncionales con un papel causal en la gnesis del trastorno.


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la experiencia humana; b) la organizacin interna de la mente para evitar el

displacer que surge del conficto y maximizar la experiencia de seguridad; c)

el uso de estrategias deensivas para la manipulacin adaptativa de ideas y

experiencia con el objetivo de minimizar el displacer; d) un enoque evolutivode la psicopatologa entendida como producto de las consecuencias adversas

a largo plazo de adaptaciones en las primeras ases del desarrollo; e) la orga-

nizacin de la experiencia en trminos de representaciones internas de las

relaciones entre el sel y los otros a lo largo del ciclo vital y ) la reemergencia

esperable de esas experiencias en la relacin con el terapeuta. Las psicotera-

pias psicodinmicas son sobre todo verbales e interpretativas, y se dirigen a la

reestructuracin de las representaciones de las relaciones, predominantemen-

te, pero no exclusivamente, a travs del uso del insight265.

Siguiendo a Coderch266, se podran distinguir instrumentos tcnicos ca-ractersticos de la psicoterapia de apoyo e instrumentos tcnicos propios de

la psicoterapia psicoanaltica que presentan una gradacin progresiva en lo

que concierne a un conocimiento y concienciacin, por parte del paciente,

de su confictiva intrapsquica y de los procesos inconscientes que se hallan

en la base de sus trastornos.

De las tcnicas de psicoterapia que se describen a continuacin las tres

primeras seran propias de la psicoterapia de apoyo y las tres ltimas de la

psicoterapia psicoanaltica266

:

Sugestin : es el procedimiento tcnico que trata de producir en el

paciente determinadas ideas, impulsos y ormas de comportamiento, o,

por el contrario, hacer desaparecer otras ideas, etc., independientemente

de su juicio lgico o racional, amparndose, nicamente en el prestigio

y autoridad que ante l posee el terapeuta.

Abreaccin : consiste en acilitar al paciente la descarga emocional

de sus aectos, a travs de la verbalizacin de aquellos hechos o

circunstancias que se hallan ligados, consciente o inconscientemente,a ellos.

Aconsejamiento : se mezcla con la sugestin. El terapeuta orece

indicaciones acerca de nuevas pautas de conducta, alternativas,

maneras de resolver situaciones diciles, caminos a seguir, etc.

Conrontacin : en las conrontaciones el terapeuta intenta dirigir la

atencin del paciente hacia situaciones, confictos y alternativas que,

aun cuando no inconscientes, aquel puede no tener en cuenta en un

momento dado o pasar por alto con excesiva rapidez. Tambin es

utilizada para ocalizar la conciencia del paciente hacia determinadas

circunstancias que merecen una refexin ms detenida y cuidadosa de


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la que les otorga, o para promover en l un estudio ms preciso acerca

de sus propias actitudes rente a los otros, ante s mismo y rente a las

diversas situaciones ambientales, o para sopesar ms precisamente la

calidad y contenido de sus experiencias y respuestas a estas.Clarifcacin : en la claricacin, el terapeuta intenta ayudar al paciente

a tener un mayor conocimiento de sus sentimientos, de sus ormas

de relacin consigo mismo y con los dems y del signicado de su

comportamiento a n de obtener una ms precisa comprensin de la

organizacin de su personalidad y de la estructura de sus sistemas de

respuesta rente al mundo en el cual vive. Tcnicamente, el terapeuta,

en su intento de claricacin, resume de una orma ms exacta e

inteligible aquello que considera esencial del material orecido por

el pacienteInterpretacin : partiendo de la comunicacin con el paciente, el

terapeuta trata de explicarle aquellos procesos mentales inconscientes

que se expresan a travs de tal comunicacin y que son el verdadero

motor de su comportamiento, y, especialmente, de los sntomas clnicos

y dicultades personales.

A lo largo del tiempo, el enoque psicodinmico y la teora psicoanalti-

ca ha tenido elaboraciones y han surgido desacuerdos respecto a algunos de

los supuestos y principios inicialmente propuestos por Freud. Fruto de ello

se han desarrollado modelos que dieren en mayor o menor medida y que

han dado lugar a ormas de psicoterapia psicodinmica particulares (por

ejemplo, la psicoterapia individual adleriana, la psicoterapia psicodinmica

interpersonal basada en la aportacin de Sullivan, el psicoanlisis lacania-

no o la psicoterapia psicodinmica basada en la teora de las relaciones de

objeto). Por otra parte, algunas ormas de psicoterapia aun partiendo de los

supuestos psicodinmicos (psicoanalticos) tradicionales ponen el nasis en

procedimientos tcnicos especcos como es el caso de las psicoterapias psi-

codinmicas breves o la psicoterapia psicodinmica de apoyo. Estas psicote-

rapias psicodinmicas pueden considerarse una extensin del psicoanlisisen las que se da una mayor directividad y ocalizacin en metas concretas de

alcance ms limitado. A dierencia del psicoanlisis tradicional, el enoque

de la psicoterapia es a corto plazo.

TErAPIA fAMIlIAr

Aunque, cuando sea el caso, los distintos enoques psicoteraputicos pueden

emplearse en un ormato amiliar, este enoque pone el nasis de su expli-

cacin de la psicopatologa en patrones de comunicacin amiliar disun-

cional y en la nocin de sistema, basndose en la teora de la comunicacin

humana y en la teora general de sistemas.


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La teora de la comunicacin humana267 identica comportamiento con

comunicacin: toda conducta tiene un valor de mensaje y todo mensaje es

un comportamiento susceptible de ser modicado

La teora general de sistemas268 sostiene la imposibilidad de compren-

der un sistema a travs del examen por separado de los elementos que lo

componen. Para la comprensin de los sistemas es preciso considerar las

relaciones entre los elementos individuales y las reglas subyacentes que los

gobiernan.

Aplicada a la psicopatologa, la teora de los sistemas alude a conceptos

como la causalidad mutua en el desarrollo y mantenimiento del problema,

la infexibilidad de las reglas que gobiernan el sistema que diculta la adap-

tacin a los cambios y eventos estresantes y que lleva a desequilibrios quese maniestan como alguna orma de psicopatologa o la uncin que puede

cumplir la conducta sintomtica en la regulacin del sistema amiliar.

El modo de concebir la psicopatologa implica que esta psicoterapia

sea preerentemente aplicada en un ormato amiliar.

Gotlib y Colby269 sealan los principios generales de esta aproximacin

a la terapia:

1. La meta central de la terapia es promover cambios en las pautas de

comunicacin amiliar y conductas que interrumpen las secuencias

implicadas en los problemas que llevaron a la amilia a terapia.

2. El oco teraputico es el aqu y ahora ms que sucesos de la historia

amiliar.

3. El terapeuta es un participante activo en el proceso teraputico.

4. El terapeuta adopta un enoque de solucin de problemas.

5. El terapeuta explora los patrones de interaccin amiliar implicados

en el mantenimiento del problema.

6. La terapia es generalmente a corto plazo.

7. El terapeuta ampla el oco a la amilia sin circunscribirse a la conducta

sintomtica.

8. El nasis de las sesiones de terapia es el proceso ms que elcontenido.


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En el enoque amiliar de la psicoterapia se pueden distinguir cuatro

modalidades principales, que, aun partiendo de principios compartidos (de-

rivados de la teora de la comunicacin y de los sistemas), ponen especial

nasis en determinados aspectos conceptuales y tienen caractersticas dis-tintivas o variantes en los procedimientos teraputicos especcos:

1. La terapia comunicacional estratgica

2. La terapia amiliar estratgica

3. La terapia amiliar estructural

4. La terapia amiliar sistmica

TErAPIA INTErPErSONAl

La terapia interpersonal es una orma de tratamiento de particular inters

para esta gua, dado que se ha probado su ecacia en varios estudios con-

trolados con pacientes deprimidos y naci especcamente como terapia

de mantenimiento para la depresin mayor. Sus undadores son Klerman y

Weissman143 y ha sido adaptada para su utilizacin con adolescentes.

La terapia interpersonal se ocaliza en cuatro aspectos clnicamente

relevantes en los trastornos depresivos:

1. El duelo. La intervencin teraputica en este rea implica ayudar al

paciente a reconstruir la relacin con la persona perdida acilitando la

expresin emocional y elaboracin del pesar, as como potenciando el

establecimiento de nuevas relaciones.

2. Los confictos interpersonales en distintos mbitos (marital, amiliar,

social y laboral). Ocurren cuando el paciente y otras personas tienen

expectativas dierentes de una situacin y ese conficto es de lamagnitud suciente como para provocar un malestar signicativo. La

intervencin supone la identicacin de las uentes de incomprensin

del punto de vista del otro que se produce por problemas en la

comunicacin as como las expectativas irrazonables o invlidas que

se pueden mantener. A partir de aqu, se aplican procedimientos

de entrenamiento en comunicacin, solucin de problemas u otras

tcnicas que ayuden a acilitar un cambio en la situacin confictiva.

3. Las transiciones de rol. Se reere a situaciones en las que el paciente

tiene que adaptarse a un cambio en su vida y circunstancias. Estoscambios pueden derivarse de crisis del desarrollo, ajustes rente a


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cambios en el terreno laboral o social as como de la ocurrencia de

eventos vitales perturbadores como son las situaciones de prdida

aectiva. En la terapia interpersonal se identican las uentes de

dicultad en la adaptacin al nuevo rol y se buscan modos dearontamiento de estas.

4. Los dcits en las relaciones interpersonales. Se reere a aspectos

de la conducta interpersonal tales como dependencia u hostilidad

excesivas que contribuyen a un pobre ajuste social. En el marco de

la relacin teraputica se intentaran cambios adaptativos en dichas

pautas de conducta.

Como es obvio, en este tratamiento psicolgico se prioriza el aspecto

interpersonal del comportamiento, pero no es una terapia amiliar. Al mis-mo tiempo, se ocaliza en los problemas que pueden justicar la depresin,

pero tampoco es una terapia de resolucin de problemas. Es un enoque que

toma ideas y tcnicas de otras escuelas y las organiza de una orma original.

As, de manera caracterstica, se emplean conceptos y tcnicas de la terapia

cognitivo-conductual, experiencial y de apoyo.

Por tanto, la terapia interpersonal no se adscribe a una escuela terica

especca, pero habra que sealar como principales infuencias en su desa-

rrollo la psiquiatra interpersonal de Sullivan y Meyer y la teora del apegode Bowlby.

A lo largo del tiempo, desde su puesta en escena como orma de trata-

miento de los trastornos depresivos, la terapia interpersonal se ha adaptado

a las peculiaridades de otras psicopatologas como la bulimia nerviosa, la

somatizacin, el abuso de sustancias o el trastorno de estrs postraumtico.

La terapia tiene una duracin aproximada de entre 12 y 16 sesiones de

una hora, con una recuencia semanal, que se estructuran en una primera

ase de evaluacin (normalmente las dos las primeras dos entrevistas). Ala ase de evaluacin le sigue la ase de intervencin teraputica, ocalizada

en las reas interpersonales sealadas a lo largo de sesiones siguientes. Las

ltimas dos sesiones se centran en la terminacin de la terapia.

BIBlIOTErAPIA

Es una orma de terapia en la que se selecciona material escrito para que el

paciente lea con el n de tratar sus problemas emocionales y de comporta-

miento. Se caracteriza por utilizar un ormato y modo de aplicacin especial

y no tanto por la pertenencia a una escuela determinada.


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La biblioterapia puede orientarse desde cualquier enoque psicotera-

putico. Se considera que la intervencin del proesional es mnima y que

la lectura de los textos da lugar a un proceso de autoayuda a travs de la

refexin del propio paciente. Solo ocasionalmente se comentan estas re-fexiones con el proesional.

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