TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y RIESGO DE

TROMBOSISDr. José Caravedo

Hematólogo Clínico

THR Y RIESGO DE TROMBOSIS

• “Los transtornos trombóticos, ya no son de exclusividad del Hematólogo o del especialista en coagulación, sino que deben considerarse un problema multidisciplinario que comprende a casi todas las especiali-dades médicas y muchas quirúrgicas “.

Rodger Bick

Texas South Western Medical School

TROMBOSIS

Causa más frecuente de muerte en EEUU 80 - 90% se puede definir etiología 50% tienen defecto congénito o adquirido de la

coagulación. TVP ( EEUU ) : 159/100,000 ( 398,000 ) TEP : 139/100,000 ( 347,000 ) Muertes por trombosis : 2’000 / año Muertes por cáncer : 550,000 / año

Factores de riesgo para Trombosis

A. Persistentes

1. Heredados

2. Adquiridos

3. Combinación o no bien establecidos

B. Transitorios

1. Cirugía y trauma mayor.

2. Gestación y puerperio

3. Contraceptivos orales y THR

4. Inmovilización prolongada.

Categorías de riesgo para Trombosis

Alto Trombofilia severa

Malignidad

TV recurrente Intermedio Trombofilia leve

TV visceral o TEPBajo Secundaria o con

factores de riesgo transitorios

THR

• 1960s CASOS AISLADOS

• 1970s Porcentaje pequeño de mujeres post-menopáusicas para aliviar síntomas.

• 1990s Uso difundido:

- Osteoporosis

- Efectos cardiovasculares

THR

• Incialmente: Solo Estrógenos• Actualmente: Estrógenos solos o

combinados con medroxiprogesterona

Vías de administración:Oral. Gel percutáneoParches. SC c/ 6 mesesVía nasal.

Efectos de THR sobre el Sistema Hemostático J. Thr. – Hemost. Julio 2001

Grupo de Estudio Grupo Control

n=100Sin THR

n=50Con THR

n=50

Factor VIII 2+ 3+ +

Factor VII 2+ 3+ +

AT III + + +

Prot. C + + +

Prot. S + + +

a. Pcr 2+ + 2+

Factor VW 2+ + 2+

THR y efectos sobre la Hemostasia

1. Incrementa niveles de factor IX y aCPr2. Disminuye los niveles del Activador del

Plasminógeno Tisular ( t- PA ) y del Inhibidor del Activador del Plasminógeno ( PAI )

• Los niveles de los factores VIII y IX son más altos en THR por via oral.

Gordon, Lowe, Upton.Throm.Haemost. 2001, 86:550-6. Escocia

THR Y RIESGO DE TROMBOSIS

• 1960s Se sospechó.• 1970s Primer estudio sobre

complicaciones:

Pacientes con THR 14% TrombosisPacientes control 8% Trombosis• 1996 Riesgo de trombosis 2.1-3.6

NINGUN ESTUDIO MOSTRO CLARAMENTE LA RELACION

THR y riesgo de Trombosis

• Mayor riesgo en el primer año de uso.

• No hay diferencias en via de administra-ción.

• Uso de estrógenos conjugados similar riesgo que estradiol solo.

• Luego de un primer episodio de trombosis el riesgo con THR es 8.5% por año contra 1.1% sin THR.

THR y riesgo de Trombosis

• Si hay recurrencia de trombosis e una paciente con antec y THR posterior, genralmente tiene una predisposición genética o adquirida.

• Una mutación protrombótica incrementa el riesgo de trombosis 4.5 veces.

• THR incrementa el riesgo 3.6 veces

• Combinación incrementa riesgo 11 veces

THR y Riesgo de Trombosis

Duración de THR (meses)

Casos Control Riesgo

1-12 14 10 6.7

13-36 16 12 4.4

37-60 4 11 1.9

>= 61 10 11 2.1

Lancet. Vol. 348: 12 : 977, 1996.

Daly, Vessey, Hawkins. London

THR y Riesgo de Trombosis

Composición Casos Control Riesgo

Estrógeno 22 21 3.2

Estrógeno + Progestágeno

20 20 5.3

Tibolona 1 3 1.1

Lancet. Vol. 348: 12 : 977, 1996.

Daly, Vessey, Hawkins. London

THR y Riesgo de Trombosis

Ruta de Administración

Casos Control Riesgo

Oral 37 32 4.6

Trans- dérmico

5 8 2.0

Implante 1 1 2.1

Tibolona 1 3 1.1

Lancet. Vol. 348: 12 : 977, 1996.

Daly, Vessey, Hawkins. London

THR y Riesgo de Trombosis

Ruta de Administración Casos Control Riesgo

No THR 21 126 1

Estrógenos (mg/día)

0.325 2 8 2.1

0.625 15 31 3.3

>= 1.25 4 3 6.9

Duración

< 1año 4 5 6.7

1.1 – 4.9 3 9 2.8

>= 5 11 21 4.4

desconocido 3 7 2.1

Lancet. Vol. 348: 12 : 977, 1996. Boston

Pacientes Hospitalizados por TVP.

THR y riesgo de TrombosisInterrogantes:

• Cuál es la incidencia en el Perú de Trombosis en mujeres Post-menopáusicas?

• Cuál es la incidencia en el Perú de Trombosis en mujeres Post-menopáusicas con THR?

• Es la Menopausia un riesgo per se para Trombosis?• Existen otros factores que incrementen el riesgo de

Trombosis?• Debe descartarse alteración de la Hemostasia antes

de iniciar THR?• Existe relación directa entre THR y Trombosis?