TERAPIA HIDRICA ENDOVENOSA EN URGENCIAS PEDIATRICASDr. David E. Barreto Garca. Jefe de Urgencias PeditricasLquidos de mantenimientoTodos los pacientes peditricos que por razn de su enfermedad se queden en ayuno debern recibir terapia hdrica endovenosa, la cual se calculara para nios con requerimientos normales por el mtodo de Holliday Segar:1 10 Kg se administrarn 100 mL por cada Kg de peso11 20 Kg se agregarn 50 mL por cada kg de peso extraY ms de 20 Kg se agregarn 20 mL por cada Kg extraUna forma tradicional de calcular lquidos endovenosos a 1200 1500 mL por m2 de superficie corporal para los mayores de 10 Kg subestima los requerimientos hdricos en menores de 30 Kg por lo que no debe emplearse de forma rutinaria. En mayores de 30 Kg con al menos 1 m2sc es este clculo podra ser posible siempre y cuando no se superen los 2.4 L de lquidos totales en 24 horas.Nios que requieran menos de 24 horas en ayunoEl clculo se realiza por Holliday Segar y se dejan soluciones con requerimientos de sodio a 3 mEq/100 mL de solucin calculada, de preferencia sin potasio en las soluciones.Ejemplos de estos pacientes son:Nios que requieren ayuno para algn procedimiento como tomografa, extraccin de cuerpo extrao, endoscopia, sedacin por procedimiento (toma de LCR, aspirado de mdula sea, colocacin de sonda pleural), etc.Nios que requieren soluciones isotnicas como lquidos de mantenimientoEn este grupo encontramos a pacientes cuyas patologas de base son hipersecretoras de hormona antidiurtica y que por lo tanto retendrn agua, que puede traer como consecuencia hiponatremia por dilucin.Los casos ms frecuente son: Deplecin del volumen circulante1. Deshidratacin2. Nefropata perdedora de sal: insuficiencia suprarrenal y Sndrome de Bartter3. Sepsis4. Hipotiroidismo5. Disminucin de las resistencias perifricas Estados euvolmicos con hipersecrecin de hormona antidiurtica1. Enfermedades del SNC: meningitis, encefalitis, tumores de SNC, trauma de crneo.2. Enfermedades pulmonares: neumona, asma, bronquiolitis.3. Cncer4. Medicamentos: citoxan, vincristina, narcticos, carbamacepina, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina5. Nausea y vmito6. Dolor y estrs7. Estados posquirrgicos8. Deficiencia de glucocorticoides

Este tipo de pacientes debern recibir soluciones isotnicas como lquidos de mantenimiento, en este caso el clculo realizado ya sea por Holliday Segar o por m2 de superficie corporal se administrar en forma de solucin mixta que contiene NaCl al 0.9% y Glucosa al 5%, no debe considerarse utilizar soluciones 1:1, ya que este tipo de solucin es hipotnica al contener sodio a 0.45 % y Glucosa al 2.5%.La vigilancia de los lquidos parenterales debe realizarse de forma continua en al menos una vez cada 24 horas despus de iniciada la terapia hdrica, en caso de encontrar hipernatremia (Na srico > 145 mEq/LEl potasio se deber dejar a 2 mEq por cada 100 mL de solucin.Nios con estados edematosos y oligricos que requieren soluciones con restriccin de sodioEste tipo de pacientes requieren de restriccin hdrica y de sodio.Estados que edematososFalla cardiaca, cirrosis e hipoalbuminemiaLos pacientes que tengan restriccin hdrica por causa de falla cardiaca debern recibir lquidos parenterales a 600 mL m2sc, con aportes de sodio no superiores a 3 mEq por cada 100 mL de solucin administradas.Estados oligricosFalla renalLos pacientes con insuficiencia renal aguda y anuria, falla renal crnica, sndrome nefrtico, acidosis tubular renal, debern recibir soluciones parenterales calculadas a prdidas insensibles, estas se calculan desde 400 600 mL por m2 de superficie corporal, el aporte de sodio no debe superar los 2 3 mEq/100 mL de solucin calculada. Las soluciones no debern llevar potasio.

Indicaciones para uso de soluciones hipotnicasLos siguientes estados requieren de soluciones hipotnicas para tratar la deshidratacin y corregir el sodio:Hipernatremia con dficit de aguaDefectos en la concentracin de agua a nivel renal: diabetes inspida nefrognica congnita, enfermedad de clulas falciformes, uropata obstructiva, nefropata por reflujo, displasia renal, nefronoptisis, nefritis tbulo intesticial.Prdidas extra-renales de agua: quemaduras, neonatos prematuros, fiebre, diarrea.Habitualmente estos pacientes requieren de soluciones calculadas de 1200 a 1500 mL por m2sc en mayores de 30 Kg y no ms de 2.4 L en 24 horas y en menores de 30 Kg por Holliday Segar, con sodio de 2 mEq/100 mL de solucin calculada. Siempre individualizando el caso. Los pacientes quemados en los primeros das requerirn lquidos endovenoso especficos por frmula de Parkland.Bolos de lquido para resucitacin en estado de choquePara la administracin de lquidos en carga ante la presencia de hipovolemia con datos de choque de cualquier etiologa se deben emplear bolos de solucin cloruro de sodio al 0.9% a 20 mL/kg rpidamente y se puede tolerar hasta un mximo de volumen de 60 mL/kg de peso en 15 minutos de pendiendo de la severidad del cuadro. El volumen administrado siempre debe estar acompaado de la valoracin de las variables hemodinmicas como son:1. Frecuencia cardiaca2. Presin arterial3. Debito urinario horario4. Llenado capilar5. Estado de conciencia6. Dficit de base7. Lactato

El algoritmo de manejo del estado de choque debe adaptarse a las normas internacionales dictadas por la ACCM (American Colege of Critical Care Medicine) en los normogramas de tratamiento del choque sptico. Sugerimos el siguiente algoritmo de lquidos para el paciente grave

Bolos de coloide en choqueLos bolos de coloide se pueden administrar si el volumen de cristaloide en la reanimacin hdrica es elevado, habitualmente despus de tres cargas a 20 mL/kg, si es que los datos de choque persisten. Estara contraindicados en estado de choque por el incremento del riesgo de insuficiencia renal aguda.Lquidos en el perioperatorioEn el perioperatorio se aceptan dos regmenes:Solucin mixta la cual contiene cloruro de sodio al 0.9% y glucosa al 5%, con potasio entre 20 30 mEq/L de solucin calculada. Esta solucin tiene la ventaja de evitar hiponatremia, pero puede condicionar en algunos pacientes elevacin srica del sodio y acidosis hiperclormica, aunque la frecuencia en los pacientes peditricos es baja.La segunda opcin es la administracin de Ringer lactato o Hartman con adicin de la glucosa necesaria para cada paciente en particular. Esta administracin de puede realizar con solucin glucosada al 50% o al 10%, dependiendo cada caso en particular. Tiene la ventaja de que induce con menor frecuencia hipernatremia y acidosis hiperclormica que la solucin salina al 0.9%.Lquidos en pacientes con deshidratacin por diarreaEn el caso de la enfermedad diarreica con deshidratacin hipernatrmica, se calcula el dficit de agua que se ha perdido y se administra la primera mitad en las primeras 8 horas y la segunda mitad en las siguientes 16 horas, no realizando cambios de sodio mayores a 10 mEq por da.El dficit de agua se calcula con la siguiente frmula:Dficit de aguda en litros = 0.6 x peso en Kg x ((Na real/Na ideal)-1)El sodio no debe reducirse a ms de 1 mEq/L por hora ni la osmolaridad a ms de 2 mOsm/l por hora, ya que una reduccin ms agresiva podra condicionar edema cerebral e incluso herniacin cerebral. La reposicin se realiza con solucin de cloruro de sodio al 0.9% de solucin glucosa al 5%, ms las soluciones de base que requiera.Para la diarrea con hiponatremia el punto de corte es de 125 mEq/L, recordando que a menos de 120 mEq/L de sodio srico se tiene riesgo de presentar crisis convulsivas. La reposicin aguda se realiza con solucin salina al 3% en bolo de 5 a 10 mL kg. Posteriormente se calcula el dficit de sodio y la reposicin se realiza buscando elevar el sodio a no ms de 1 mEq/L por hora, no ms de 10 mEq/L por da, por el riesgo de mielinolisis pontina.La frmula del dficit de sodio es:Dficit de sodio = 0.6 x peso (Na ideal Na real)/Na idealBibliografa1. Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinin in critical care. 20(4). Agosto 2014.2. Sainath Raman. Fluid management in the critically ill child. Pediatr nephrol (2014) 29: 23-343. Moritz, Michael. Intravenou fluid management for the acutelly ill child. Current opinin in pediatrics. 2011, 23: 186 1934. Cavari Y, Pitfield AF, Kissoon N. Intravenous maintenance fluids revisited. Pediatr Emer Care 2013; 29:12251228.5. Friedman JN. Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth receiving maintenance intravenous fluids. Paediatr Child Health 2013; 18:102104.6. Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic vs hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 133:105112.7. Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2014. pii:S0022- 3476 (14) 00068-7.8. Carandang F, Anglemyer A, Longhurst CA, et al. Association between maintenance fluid tonicity and hospital acquired hyponatremia. J Pediat 2013; 163:16461651.9. Freedman S, DeGroot JM, Parkin PC. Successful discharge of children with gastroenteritis requiring intravenous rehydration. J EmergMed 2013; 46:920.10. Mace SE, Harb G, Friend K, et al. Cost-effectiveness of recombinant human hyaluronidase facilitated versus intravenous rehydration in children with mild to moderate dehydration. Am J Emerg Med 2013; 31:928934.11. Spandorfer PR, Mace SE, Okada PJ, et al. A randomized clinical trial of recombinant human hyaluronidase facilitated subcutaneous versus intravenous rehydration in mild to moderately dehydrate children in the emergency department. Clin Therap 2012; 34:22322245.