terapia herbal para el hinsopnio

Publicación Oficial de la Sociedad Española del Sueño (SES)

ORIGINALEficacia de la terapia herbal con melisa y valeriana en la deshabituación debenzodiacepinas en pacientes con insomnio primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Separata Volumen 22, Número 1. Enero-Junio 2010

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME)/PSICODOC/IBECS/LATINDEX/PSYC.INFO

Vigilia-Sueño

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PORTADA+CONTRA:PORTADA vigilia 1 11/06/2010 05:06 p.m. Página 1

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Tesorera: Dra. Mº José Jurado Luque, Barcelona

IntroducciónLa utilización de benzodiacepinas en pacientes con insomnio es una práctica habitual, y no es infrecuente una cierta iner-cia terapéutica que puede prolongar su consumo durante meses e incluso años. Aunque sus beneficios a corto plazo sonevidentes, su uso prolongado conlleva a menudo un cierto grado de neuroadaptación, por ello disminuir los síntomas deabstinencia durante la retirada es importante para conseguir un mayor éxito en el abandono del fármaco. El uso de la te-rapia herbal puede ayudar a conseguir dichos objetivos. El objetivo del presente estudio es valorar la eficacia de la com-binación valeriana y melisa en la mejoría de dichos síntomas y sobre los parámetros de sueño.

Sujetos y métodosEstudio experimental randomizado con existencia de grupo control y sin enmascaramiento, realizado en la Clínica deSueño Estivill sobre una muestra de 50 pacientes con insomnio primario, en tratamiento con 1 mg de lorazepam entre 6meses y 2 años anteriores a su entrada en el estudio, que fueron asignados paritariamente a un grupo intervención (GI),que recibió una combinación de 120mg de extracto valeriana y 80 mg de extracto de melisa y a un grupo control (GC)realizándose visitas de seguimiento en consulta y autoregistros semanales para valorar parámetros relacionados con lacalidad del sueño y descanso, así como la evolución de la sintomatología asociada más frecuentemente al abandono delfármaco.

ResultadosTras un seguimiento de 90 días, el grupo sometido a terapia herbal presentó una menor proporción de sujetos que mani-festaron ansiedad ( GI 59%; GC 77%), irritabilidad ( GI 54%; GC 84%), inquietud (GI 52%; GC 62%) y trastornos delánimo (GI 43%; GC 64%), así como un menor predominio de formas moderadas o severas en su presentación. Del mis-mo modo, el grupo tratado experimentó una disminución en el tiempo necesario para conciliar el sueño y de la vigiliaintrasueño, así como un mayor tiempo de descanso medio tras la retirada, comparado con el grupo control. Aunque enel grupo tratado existió una mayor proporción de pacientes que manifestaron una mayor calidad en el sueño, y del des-canso obtenido, las diferencias observadas no obtuvieron significación estadística.

Conclusiones A pesar de las limitaciones del estudio, los presentes resultados sugieren que la terapia herbal proporciona una mejoríasubjetiva de la calidad de ciertos parámetros de sueño y de la presentación y severidad de los síntomas asociados a laretirada de benzodiacepinas en pacientes con insomnio primario, pudiendo constituir una alternativa eficaz en su abor-daje.

Palabras clave: Benzodiacepinas, insomnio primario, síndrome de abstinencia, terapia herbal.

Eficacia dE la tERapia hERbal cON MEliSa y valERiaNa ENla dEShabitUacióN dE bENzOdiacEpiNaS EN paciENtES cON

iNSOMNiO pRiMaRiO.

Albares J., Guayta-Escolies R.*, Pascual M., Segarra F., Martínez N., Roure N., Estivill E.

Clínica del Son Estivill. IU Dexeus. Barcelona

Correspondencia:

Dr. Rafel Guayta-Escolies. Universitat Internacional de Catalunya. Facultat de Ciències de la Medicina i Ciències de

la Salut .Campus de Sant Cugat .C/ Josep Trueta s/n ( Hospital General de Catalunya).08195 Sant Cugat del Vallès

Telef: 93 504 20 00. Fax : 93 504 20 01

RESUMEN

Vigilia-Sueño. 2010;22(1):1-12 1

Original

Terapia herbal en deshabituación de benzodiazepinas

introducción

Las benzodiacepinas son uno de los fárma-

cos más prescritos en nuestro medio y en la

mayoría de los países desarrollados (1,2). Sus

indicaciones principales son los trastornos de

ansiedad y el insomnio, aunque también se

usan como relajantes musculares, inducción

anestésica, en el manejo de crisis comiciales y,

aunque en menor medida, como coadyuvantes

en la deshabituación alcohólica.

Su beneficio a corto plazo está más que

demostrado debido a su eficacia, rapidez de

acción y seguridad dentro del margen terapéu-

tico. Sin embargo su utilización a largo plazo

es controvertida ya que, además de su capaci-

dad para producir tolerancia y dependencia (3),

se han relacionado con el aumento de riesgo de

Efficacy of hErbal thErapy with mElissa and valErian to trEat bEnzodiazEpinEdEpEndEncE in patiEnts with primary insomnia

abstract

Introduction

The use of benzodiazepines in patients with insomnia is common practice, and it is not unusual to detect a degree of the-

rapeutic inertia that can prolong the consumption of these agents for months or even years. Although they have clear

short-term benefits, prolonged use often leads to a degree of neuroadaptation; it is therefore important to reduce the

symptoms of abstinence during withdrawal in order to achieve greater success in the discontinuation of treatment. The

use of herbal therapy can help to achieve these aims. The objective of the present study was to evaluate the efficacy of

a combination of Valerian and Melissa on the reduction of symptoms of withdrawal and the effect of this combination

on sleep parameters.

Subjects and methods

This was a randomised, controlled, unblinded experimental study performed in the Estevill Sleep Clinic on a sample of

50 patients with primary insomnia and on treatment with 1 mg of lorazepam for between 6 months and 2 years prior to

recruitment. Patients were assigned in a 1-to-1 ratio to the intervention group (IG), which received a combination of 120

mg of extract of Valerian and 80 mg of extract of Melissa, or to the control group (CG). Outpatient follow-up visits and

weekly patient diaries were used to evaluate the parameters related with the quality of sleep and rest and the severity of

symptoms most commonly associated with drug withdrawal.

Results

After a follow-up of 90 days, fewer subjects in the group receiving herbal therapy reported anxiety (IG, 59%; CG,

77%), irritability (IG, 54%; CG, 84%), restlessness (IG, 52%; CG, 62%), or mood disorders (IG, 43%; CG, 64%), and a

smaller proportion of this group suffered moderate or severe forms of these symptoms. In addition, the IG presented a

shorter time to onset of sleep and fewer episodes of waking compared with the CG, as well as a greater mean duration

of sleep after withdrawal. Although a larger proportion of patients in the IG reported a better quality of sleep and of

derived rest, the differences observed did not reach statistical significance.

Conclusions

Despite the limitations of the study, the results suggest that herbal therapy gives rise to a subjective improvement in the

quality of certain sleep parameters and a reduction in the onset and severity of symptoms associated with benzodiazepi-

ne withdrawal in patients with primary insomnia. This treatment could constitute an effective option in the management

of benzodiazepine withdrawal.

Key words: Benzodiazepines, herbal therapy , primary insomnia, withdrawal syndrome.

Vigilia-Sueño. 2010;22(1):1-12 2

accidentes de tráfico, incremento de caídas y

fracturas de cadera (4,5) y deterioro de la

memoria (5).

Esta capacidad para producir dependencia

hace que, en muchos casos, el consumo de ben-

zodiacepinas se prolongue durante meses, años

e incluso décadas, en contraste con lo que

aconsejan las guías de práctica clínica ó las

recomendaciones de prescripción racional (6).

Dicho riesgo aumenta cuanto mayor ha sido la

duración del tratamiento, la dosis, y su poten-

cia ansiolítica. Existe asimismo relación con la

vida media del fármaco, en el sentido de que

las benzodiacepinas de vida corta presentan

mayor probabilidad de presentación de insom-

nio por síndrome de rebote, y que el síndrome

de abstinencia presenta una mayor latencia de

aparición y una duración más prolongada en las

de mayor vida media. Sin embargo, con fre-

cuencia la dependencia aparece tras un consu-

mo prolongado aunque las dosis no hayan sido

elevadas (7).

El perfil del consumidor crónico de benzo-

diacepinas que más frecuentemente vemos en

la práctica clínica es un paciente que las consu-

me bajo prescripción médica, en dosis no exce-

sivamente elevadas y que suelen mantenerse

estables a lo largo del tiempo (8).

Cuando se interrumpe el consumo de benzo-

diacepinas se pueden desencadenar tres situa-

ciones clínicamente distintas (7).

• Recurrencia ó recaída: Es la reaparición

de forma persistente de la sintomatología ini-

cial por las que se prescribió la benzodiacepi-

na.

• Síndrome de rebote o retirada: Consiste

en la reaparición de los síntomas por los que se

inició el tratamiento pero a diferencia de la

recaída, aparecen entre el 1º y 3º día tras la

supresión, son de mayor intensidad que los ini-

ciales y son transitorios.

• Síndrome de abstinencia: Son un conjun-

to de síntomas que son opuestos a los efectos

terapéuticos de las benzodiacepinas (insomnio,

palpitaciones, ansiedad, pérdida de apetito,

temblores, sudoración, síntomas gastrointesti-

nales, fotofobia, cefalea...), de mayor ó menor

intensidad en función de la dosis y del tiempo

de consumo, síntomas que el paciente puede no

haber presentado con anterioridad.

Aunque tradicionalmente se ha tratado la

deshabituación con una pauta decreciente de

benzodiacepinas, descenso entre el 10-25% de

la dosis cada 7-15 días, hasta llegar a su retira-

da total, coadyuvada por un enfoque psicoacti-

vo mediante entrevista motivacional asistida en

consulta, durante los últimos años se han reali-

zado numerosos estudios sobre las diferentes

estrategias a seguir para disminuir el consumo

crónico de las benzodiacepinas basadas en

intervenciones mínimas (9,10) o más estructu-

radas (11,12) aunque todas coinciden en que la

retirada de las benzodiacepinas ha de ser gra-

dual (13).

En la actualidad, existe una amplia informa-

ción sobre el uso de terapia herbal, preferente-

mente con el uso de valeriana en el tratamiento

de las alteraciones del sueño. Diferentes estu-

dios controlados han mostrado que la valeriana

disminuye el periodo de latencia del sueño, la

frecuencia de despertares y aumenta la calidad

del sueño, de forma significativa. El efecto de

la valeriana en la latencia del sueño es compa-

rable al de las benzodiacepinas que también

actúa sobre el complejo GABA; potenciando la

actividad GABAérgica.

El objetivo del presente estudio es valorar la

eficacia de la terapia herbal con una combina-

ción de 120mg de extracto valeriana y 80 mg

de extracto de melisa en la deshabituación, y

mejoría de los síntomas asociados a la absti-

nencia, de pacientes en tratamiento crónico con

lorazepam para su insomnio primario.


Vigilia-Sueño. 2010;22(1):1-12 3

sujEtos y métodos

Se identificaron mediante entrevista clínica

aquellos sujetos susceptibles de ser incluidos

en el estudio, atendiendo a la necesidad prima-

ria que motivó el tratamiento con benzodiace-

pinas y la necesidad de su continuación. Se

excluyeron del estudio aquellos sujetos que

presentaban síntomas depresivos, aquellos de

edad avanzada con sintomatología ansioso-

depresiva, los que presentaban trastornos psi-

quiátricos o neurológicos, los que poseían his-

torial de consumo de drogas no socialmente

integradas u otras sustancias que afecten al

ciclo de vigilia sueño, y aquellos que consumí-

an otras benzodiacepinas o fármacos antidepre-

sivos para otras indicaciones. Así mismo aque-

llos sujetos cuya comorbididad pudiera, a jui-

cio del equipo investigador, justificar su no

inclusión en el estudio y aquellos que carecie-

ran de la capacidad de comprender las instruc-

ciones suministradas o comprender y rellenar

tanto el consentimiento informado como los

instrumentos de registro. Del mismo modo se

excluyó a los que se negaron a firmar el con-

sentimiento informado o declinaron voluntaria-

mente tomar parte en el estudio.

Finalmente se incluyeron empíricamente 50

sujetos de ambos sexos con edades comprendi-

das entre los 30 y los 65 años, visitados en la

Clínica del Sueño Estivill, con insomnio pri-

mario en tratamiento con 1mg lorazepam

durante un mínimo de seis meses y un máximo

de dos años. Dichos sujetos fueron asignados

mediante asignación aleatoria simple, utilizan-

do una tabla de números aleatorios, a un grupo

intervención que recibió tratamiento con una

combinación de 120mg de extracto valeriana y

80 mg de extracto de melisa y a un grupo con-

trol. Ambos grupos no presentaban diferencias

en sus valores basales referidos a valoración

subjetiva de los parámetros de sueño ni sinto-

matología percibida en la visita de inicio. Los

pacientes fueron seguidos por espacio de 90

días. Tras la primera visita, los pacientes de

ambos grupos iniciaron una reducción de su

dosis de lorazepam a ritmo de 0,25mg semana-

les con objeto de lograr su suspensión en la

semana cuarta de seguimiento. El grupo inter-

vención recibió tratamiento con la terapia her-

bal antes mencionada en pauta (1-1-2) durante

15 días, reduciendo luego dicha dosis en pauta

(1-0-2) a las tres semanas y (0-0-2) en la

siguiente, hasta llegar a 1 comprimido noctur-

no a los 30 días del inicio del estudio y su aban-

dono a los 45 días de la visita inicial.

Los pacientes eran visitados en consulta

cada dos semanas donde se valoraba su situa-

ción clínica . En dichas visitas se les pasaban

encuestas auto cumplimentadas. Por un lado se

realizaba una encuesta sobre distintos paráme-

tros de sueño, algunos valorados con valores

numéricos (tiempo total de sueño, latencia de

sueño, número de despertares, vigilia intrasue-

ño, y otros parámetros ( descripción del sueño,

capacidad reparadora del sueño, capacidad

para concentrarse al día siguiente) valorados

subjetivamente mediante escala categórica

ordinal de 4 alternativas mutuamente exclu-

yentes y ordenadas lógicamente, y una escala

analógica visual (VAS) para medir el grado de

somnolencia al día siguiente según el paciente.

De forma independiente se pasaba un segundo

cuestionario, para valorar la presencia de sínto-

mas de abstiencia al fármaco mediante

Physician Withdrawal Checklist (PWC) de 20

items . En esta escala se recogen los síntomas

de abstinencia a las benzodiacepinas más fre-

cuentemente observados en la deshabituación.

La escala fue cumplimentada en las visitas por

un clínico entrenado y por los pacientes en los

registros entre visitas. Los síntomas se valora-

ban de forma aislada , calificándose como

ausentes, leves, moderados y graves. En la

figura 1 se muestra el cuestionario sobre sueño.


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Vigilia-Sueño. 2010;22(1):1-12 5

Figura 1. Cuestionario de sueño: encuesta autocumplimentada

Cuestionario sobre el sueño del paciente

Cuestionario matutino

A completar por la mañana ( con referencia a la noche pasada)

1. ¿ A qué hora tomó la medicación del estudio? A las ........horas .........minutos

2. ¿ A qué hora se acostó anoche? A las ...........horas ..........minutos

3. ¿ Cuánto tiempo pasó desde que se acostó ( y apagó la luz) hasta que se quedó

dormido/a?......... minutos

4. ¿ Cuántas veces se ha despertado esta noche? .........( número de veces)

5. ¿ Cuánto tiempo ha permanecido despierto/a cuando se ha despertado después de haberse

quedado dormido/a? ...........minutos

6. ¿ Cuánto tiempo ha dormido esta noche ..........horas .........minutos

7. ¿ A qué hora se ha levantado esta mañana? A las .........horas ........minutos

8. ¿Cómo describiría su sueño esta noche? ( marcar con una cruz)

....... Excelente

........Bueno

........Regular

........Malo

9. ¿ Hasta que punto se siente somnoliento/a esta mañana?

Muy somnoliento/a Nada somnoliento/a

0..............................................................................................................10

10. ¿ Cómo describiría su capacidad para concentrarse esta mañana? ( marcar con una cruz)

....... Excelente

........Bueno

........Regular

........Mala

Nota: Para la pregunta 9, introducir un número del 0 al 9 ( 0 para muy somnoliento y 9 para nada somnoliento)

En la semana precedente a dichas visitas el

paciente realizaba en casa estos dos cuestiona-

rios. Hasta completar un total de 8 registros por

paciente tras la visita inicial.

En las visitas de control los pacientes de

ambos grupos recibieron counselling motiva-

cional y psicoterapia de apoyo con refuerzo

positivo basado en motivación intrínseca. En la

figura 2 se muestra el algoritmo del esquema y

contenido de las visitas de seguimiento.

Se realizó una estrategia de análisis por

intención de tratar. Se consideraron los sujetos

según el grupo al que fueron asignados, inde-

pendientemente de si finalizaron o no el perio-

do de seguimiento completo, evaluando pérdi-

das y abandonos. Se realizó un análisis descrip-

tivo e inferencial de comparación de propor-

ciones y medias (X2 y t de student-Fisher) para

grupos independientes. Así mismo se calculó la

reducción absoluta de riesgo (RAR) y la reduc-

ción relativa de riesgo (RRR) o fracción atri-

buible. Entendidas como la diferencia entre el

riesgo de presentación en el grupo control y en

el grupo tratado, y el cociente entre la reduc-

ción absoluta del riesgo y el riesgo hallado en

el grupo no intervenido. Así mismo se calculó

la diferencia relativa de riesgo (DRR), defini-

da como la disminución de riesgo asociada a la

intervención en el grupo tratado con terapia

herbal respecto al control para los síntomas

estudiados.

Los resultados se trataron con el paquete

estadístico SPSS+ para Windows versión 17.0.

El estudio cumple con los principios de la

Declaración de Helsinki y con lo estipulado en

el articulado de Ley de Protección de Datos.

Recibió asimismo la aprobación del CEIC de la

Fundación Dexeus.

rEsultados

Se obtuvieron finalmente 347 registros váli-

dos debidamente cumplimentados, lo cual

representa un 87% del total estimado (400). De

ellos 194 (86%) correspondían al grupo inter-

vención y 153 (68%) al grupo control, que pre-

sentó una menor adherencia al estudio.

Asimismo se evaluaron los 44 registros (21 en

el grupo control y 23 en el grupo intervención)

correspondientes a las visitas 4ª y 5ª.

(i) Presencia y grado de severidad percibi-

da de la sintomatología relacionada con la

retirada y abstinencia del Fármaco (PWC)

Los sujetos del grupo control mostraron

mayor proporción de presentación, así como

peores valoraciones subjetivas de su ansiedad,

irritabilidad, inquietud, fatiga, estado de ánimo

e insomnio para el global del periodo de segui-

miento. Así como en los registros para los

ítems de ansiedad , irritabilidad e insomnio de

las visitas 4ª ( X2 9,884 p=0,02; X2 10,536

p=0,016 ; X2 13,72 p= 0,003) y 5ª (X2 10,370

p=0,016; X2 14,531 p= 0,002; X2 13,489

p=0,004).

Los resultados referidos a la contención de

la sintomatología asociada a la retirada se

muestran en la tabla I.

Se evaluó asimismo la medida del efecto de

la intervención con el cálculo de la RAR, RRR

y DRR. Los resultados muestran una mayor

probabilidad de presentación de síntomas en el

grupo control y una mayor reducción del ries-

go de presentarlos tras la retirada benzodiace-

pínica en el grupo intervención.

La figura 3 muestra el valor de RAR y DRR.


Vigilia-Sueño .2010;22(1):1-12 6


Vigilia-Sueño. 2010;22(1):1-12 7

Figura 2. Algoritmo de actuación: esquema y contenido de las visitas de seguimiento.

Selección de pacientes

Consentimiento informado

Historia clínica referida al sueño

Valoración basal de síntomas y cuestionario de parámetros

referidos al sueño

aleatorización

Grupo intervención

Reducción lorazepam a razón

de 0,25mg cada semana.

Inicio terapia con Valeriana y

Melisa ( 2 horas antes de acos-

tarse) en pauta 1-1-2.

El paciente cumplimenta cues-

tionarios semanalmente

Grupo control

Reducción lorazepam a

razón de 0,25mg cada sema-

na

El paciente cumplimenta

cuestionarios semanalmente

visita 2 (dia 14)Control clínico del paciente

Reducción lorazepam a razón de 0,25mg cada semana. Hasta

suspender.

Reducción Valreriana y melisa 1-0-2 durante 7 días y 0-0-2

durante 7 días más.

El paciente cumplimenta cuestionarios semanalmente


Reducción lorazepam a razón de 0,25mg cada semana.

Hasta suspender.



Reducción Valreriana y melisa 1-0-1 durante 7 días.

Segunda semana suspender terpia herbal.







Valorar síndrome post retirada

Control cuestionarios semanales recogidos. Valorar el trata-

miento adecuado a seguir por el paciente en caso necesario




Valorar síndrome post retirada

Control cuestionarios semanales recogidos. Valorar el trata-

miento adecuado a seguir por el paciente en caso necesario


Vigilia-Sueño. 2010;22(1):1-12 8

Figura 3. Valores de Reducción Absoluta de Riesgo (RAR) y Diferencia Relativa de Riesgo (DRR) respecto a la sinto-

matología asociada a la retirada

Síntoma Grupo intervención

(n=194)

IC 95% Grupo control

(n=153)

IC 95% X2 gl p

Ansiedad 41% ausente

44% leve

15% moderada

34%:48%

37%:51%

10%:20%

23% ausente

27% leve

42% moderada

8% severa

16%:30%

20%:34%

34%:50%

4%:12%

55,403 3

P<0.001

Irritabilidad 47% ausente

38% leve

14% moderada

1% severa

40%:54%

31%:45%

9%:19%

0%:2%

16% ausente

45% leve

36% moderada

3% severa

10%:22%

37%:53%

28%:42%

0%:6%

44,671 3

P<0.001

Inquietud 48% ausente

45% leve

7% moderada

41%:55%

38%:52%

3%:11%

38% ausente

39% leve

235 moderada

30%:46%

31%:47%

16%:30%

22,272 2

P<0.001

Insomnio 7% ausente

30% leve

56% moderado

7% severo

3%:11%

24%:36%

49%:63%

3%:11%

3% ausente

23% leve

55% moderado

19% severo

0%:6%

16%:30%

47%:63%

13%:25%

21,146 3

P<0.001

Trastornos del

estado de ánimo

57% ausente

39% leve

4% moderado

50%:64%

32%:46%

1%:7%

36% ausente

48% leve

42% moderado

19% severo

28%:42%

40%:56%

34%:50%

13%25%

25.964 3

P<0.001

Fatiga 38% ausente

50% leve

12% moderada

31%:45%

43%:57%

7%:17%

23% ausente

61% leve

16% moderada

16%:30%

53%:69%

10%:20%

11,340 2

P=0.01

Tabla I. Valoración subjetiva de la presencia y severidad de los síntomas asociados a la retirada del fármaco (PWC).

(ii) Parámetros subjetivos referidos al

sueño.

Finalmente, respecto a los parámetros refe-

ridos a la valoración subjetiva del sueño regis-

trados mediante preguntas abiertas, fueron

mejores para el grupo tratado con terapia her-

bal respecto a la latencia del sueño, con una

media de 32 minutos en el grupo intervención

y de 44 minutos en el grupo control para todo

el periodo de seguimiento (p=0.03 IC 95% -

1,16: -22,4). En la visita 5ª ( GI: 23,1; GC: 47,5

p=0.004; IC95% : -8,2 : -40,5), existieron dife-

rencias significativas para esta variable, siendo

la diferencia mayor a los dos meses de retirada

del tratamiento benzodiacepínico. Los princi-

pales resultados se muestran en la tabla II.

Aunque se mostró una ligera disminución

del número de despertares en las visitas V4 y

V5, no así para todo el periodo de seguimiento,

las diferencias observadas no fueron significa-

tivas. No obstante, se hallaron diferencias sig-

nificativas en el tiempo medio que el paciente

pasaba despierto tras el despertar nocturno a lo

largo del periodo de seguimiento (GI: 37,12

minutos; GC: 45,17 minutos; p=0.009 (IC

95% -14,11: -1,98 ). Dicha diferencia aumen-

tó tras la retirada del tratamiento benzodiacepí-

nico, en la visita 4ª, aunque las diferencias

observadas no fueron significativas. Sin

embargo a los 2 meses de retirada de dicho tra-

tamiento, en la visita. 5ª, se obtuvo un valor

medio de 23,1 minutos para el grupo interven-

ción y de 47,5 para el grupo control (p=0.004;

IC95% -8,2: -40,5).

A pesar de que para todo el periodo de

seguimiento no se apreciaron diferencias signi-

ficativas respecto al tiempo de descanso medio.

Si que lo fueron tras dos meses de retirada del

tratamiento benzodiacepínico. (GI- : 6 horas 35

minutos; GC: 5 horas 25 minutos) ( p=0.015 ;

IC95%: 0,145:1,26).

Aunque para el periodo de seguimiento

existía una mayor proporción de pacientes que

manifestaron mejor calidad del sueño en el

grupo intervención que en el grupo control, no

existieron diferencias significativas entre

ambos grupos para todo el periodo de segui-

miento, ni en las visitas correspondientes a los

15 y 30 días post retirada del tratamiento her-

bal.

Del mismo modo tampoco existieron dife-

rencias significativas en la calidad del descan-

so obtenido durante el sueño, así como en la

somnolencia medida en escala VAS, entre

ambos grupos, para todo el periodo de segui-

miento, ni en las visitas anteriormente citadas.


Vigilia-Sueño. 2010;22(1):1-12 9

X ( en minutos) Dif entre medias IC 95% p

Latencia de sueño GI :32,33

GC:44,14

11,81 22,46 : 1,16 0,03

Vigilia intrasueño GI :37,12

GC:45,17

8,04 14,11 : 1,98 0.009

Tabla II. Resultados referidos a parámetros de sueño subjetivos para todo el periodo de seguimiento

discusión

La interpretación de la inferencia de los resul-

tados, debe contemplar la existencia de limita-

ciones referidas a un insuficiente tamaño

muestral, la posibilidad de presentación de

efecto Hawthorne y efecto placebo al tratarse

de un estudio abierto. Posibles sesgos de selec-

ción, generado por la autoselección, al tratarse

de sujetos voluntarios y de información por

imprecisión en la consignación subjetiva de

datos por parte del paciente. Del mismo modo

debe contemplarse el inconveniente de la eli-

minación del riesgo basal sin tratamiento que

puede dar lugar a subestimaciones o sobresti-

maciones del impacto de la intervención en la

reducción relativa del riesgo.

El efecto beneficioso terapéutico de las combi-

naciones fijas de extractos de valeriana y meli-

sa en el tratamiento de los trastornos de sueño

ha sido demostrado en diferentes ensayos clíni-

cos controlados.

Así, el estudio realizado por Cerny (14), un

ensayo clínico doble ciego, comparado con

placebo, paralelo, en el que participaron 98

voluntarios sanos que tomaron placebo ó 3

tabletas de la combinación de valeriana y meli-

sa, 30 minutos antes de acostarse, durante 30

días, demostró una mejoría de la calidad del

sueño en los pacientes tratados con una asocia-

ción de valeriana y melisa frente a placebo, no

hallándose diferencia en cuanto a tolerabilidad

ni efectos adversos observados. En nuestro

estudio, aún cuando la diferencia observada no

fue estadísticamente significativa, si que se

observó también una mejora en los scores de

valoración de la calidad del sueño en el grupo

que recibió la asociación de valeriana y melisa.

El ensayo clínico randomizado, doble ciego,

con doble enmascaramiento y cruzado, realiza-

do por Dressing (15) y que tenía como objeti-

vo comparar la eficacia de una combinación

fija de 160 mg de valeriana y 80 mg de melisa

con triazolam y con placebo, en el sueño de 20

voluntarios sanos, observó una eficacia similar

de la asociación de valeriana y melisa compa-

rada con triazolam, además de un aumento de

las fases 3 y 4 del sueño. No se observó seda-

ción diurna, ni efecto rebote. No se observaron

diferencias significativas, comparado con pla-

cebo, probablemente debido a la variabilidad

inter e intraindividual. Sin embargo, los sujetos

que inicialmente dormían peor presentaron un

aumento en la eficiencia del sueño, así como

una disminución de los tiempos en que perma-

necían despiertos. Resultados similares se

hallaron en el ensayo clínico a doble ciego y

cruzado sobre 27 pacientes realizado por

Lindahl (16). En nuestro estudio hemos obser-

vado unos resultados similares respecto a la

disminución del tiempo de latencia intrasueño

tras el despertar nocturno, así como un menor

tiempo de latencia. Aunque el número de des-

pertares era menor en los sujetos tratados, y la

calidad del sueño se percibía como mejor, las

diferencias observadas durante el periodo de

seguimiento no tuvieron significación estadís-

tica. De igual modo, la sensación de somnolen-

cia o la dificultad para concentrarse al día

siguiente fueron similares para ambos grupos.

Con posterioridad, el estudio observacional

abierto realizado por Wagner (17) sobre 255

pacientes tratados con una combinación de

valeriana y melisa, observó un aumento del

tiempo de sueño, así como una disminución de

la interrupción del mismo. Los pacientes trata-

dos con la asociación herbal, mejoraron su difi-

cultad para conciliar el sueño, así como para

mantenerlo. Los pacientes tratados manifesta-

ron una mejoría de su estado nervioso, y mos-


Vigilia-Sueño. 2010;22(1):1-12 10

traron una buena aceptación del tratamiento

recibido. En nuestro estudio, como se ha men-

cionado antes, se han observado mejorías en

los parámetros relativos al sueño en los pacien-

tes tratados con la asociación de valeriana y

melisa, aunque su significación estadística no

sea significativa para algunos de ellos. La tole-

rabilidad y aceptación del tratamiento en el

grupo que lo recibió, pudiera explicar un

menor porcentaje de abandonos y una mayor

adhesión a las visitas de seguimiento respecto

al grupo control.

Finalmente, el estudio observacional y abierto,

realizado por Maisenbacher (18) sobre 2395

pacientes con trastornos psicovegetativos, que

recibieron 2 tabletas de 160 mg de valeriana y

80 mg de melisa, 2 veces al día durante 28 días,

mostró una remisión completa de los síntomas

referidos a ansiedad, nerviosismo e irritabili-

dad y fatiga, así como las alteraciones del

sueño, presentando escasos efectos secunda-

rios. De hecho la buena tolerabilidad de la

combinación de valeriana y melisa ha sido

demostrada en diferentes estudios (19) .

En nuestro estudio, como se ha señalado antes,

el grupo de pacientes que recibió terapia herbal

mostró también una menor frecuencia de pre-

sentación de sintomatología asociada a la reti-

rada de benzodiacepinas. Especialmente la

referida a la sensación subjetiva de ansiedad y

nerviosismo, fatiga y alteración del estado de

ánimo.

Un aspecto a destacar de los resultados obser-

vados es que las diferencias observadas duran-

te el periodo de seguimiento, lo son fundamen-

talmente a expensas de los intervalos en los que

los pacientes tomaban la terapia herbal, mien-

tras que éstas, aún manteniéndose, tienden a

perder su significación en la visita 5ª, es decir

cuando el paciente lleva ya 60 días sin tomar

benzodiacepinas y 45 sin tomar terapia herbal.

No obstante dichas diferencias si se mantuvie-

ron en la visita a los 90 días de seguimiento

para la irritabilidad percibida y la severidad del

insomnio respecto al grupo sin terapia herbal,

lo cual sugiere que el nerviosismo y peor esta-

do de ánimo en el grupo que no la recibió,

pudiera ser el causante de dicha severidad.

Del mismo modo, la inquietud era menor en el

grupo tratado, perdiendo no obstante la signifi-

cación a partir de las diferencias observadas en

la visita a los 45 días de retirar el tratamiento

con valeriana y melisa, lo cual sugiere que es

precisamente dicho tratamiento el que logra la

contención de la sintomatología, y que ésta

pudiera ser de nuevo la causante de una mayor

presentación y severidad de insomnio en el

grupo control.

Finalmente remarcar que la mejoría en la laten-

cia del sueño y de la latencia intrasueño, duran-

te todo el periodo y especialmente tras 60 días

sin tratamiento con lorazepam, parece indicar

no sólo una mayor eficacia de la terapia herbal

en la retirada del tratamiento benzodiacepínico,

sino una mejor consolidación a medio plazo de

los parámetros de sueño.

conclusión

Los resultados obtenidos muestran un benefi-

cio de la terapia herbal con la asociación de

valeriana y melisa en la deshabituación y con-

tención de sintomatología asociada a la retira-

da, en pacientes con insomnio primario trata-

dos con benzodiacepinas de manera crónica, al

tiempo que logra una mejoría subjetiva en cier-

tos parámetros de sueño y su consolidación a

medio plazo. No obstante, se necesitarán de

estudios posteriores con un número de sujetos

mayor y un diseño no abierto que confirmen

estos resultados preliminares.

Vigilia-Sueño. 2010;22(1):1-12 11



Vigilia-Sueño. 2010;22(1):1-12 12

Declaración de conflicto de intereses: Este estudio ha sido

promovido por GENA (Grupo de Estudios en Nutrición y

Alimentación humana y dietética) y financiado con una ayuda

a la investigación de laboratorios Boehringer Ingelheim

España.

Agradecimientos:A los profesores Angel Torres y Eva Cirera

del Departamento de procesos de atención terapéutica y cali-

dad de vida de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud

de la Universidad de Vic por sus comentarios sobre la metodo-

logía de análisis de resultados.

Al profesor Manel Barbanoj por sus comentarios y sugerencias

en la redacción final de este trabajo.

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