terapia del dolor yacuiba-2009 dr. luis mauricio saavedra aguirre. asesor medico laboratorios...

TERAPIA DEL DOLOR TERAPIA DEL DOLOR Yacuiba-2009Yacuiba-2009

Dr. Luis Mauricio Saavedra Aguirre.Dr. Luis Mauricio Saavedra Aguirre.ASESOR MEDICO ASESOR MEDICO

LABORATORIOS FARAMACEUTICOS LABORATORIOS FARAMACEUTICOS LAFARLAFAR

DOLORDOLOR

DOLORDOLOR

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

““Experiencia sensorial o Experiencia sensorial o emocional displacentera emocional displacentera asociada a daño real o potencial asociada a daño real o potencial o descrita en términos de ese o descrita en términos de ese daño”daño”

(IASP). Asociación Internacional para el (IASP). Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.Estudio del Dolor.

DOLORDOLORClasificaciónClasificación

POR EL TIPOPOR EL TIPOLancinanteLancinantePungitivoPungitivoTerebranteTerebranteCólico o retortijónCólico o retortijónUrenteUrenteReferido Referido IrradiadoIrradiado


Por la intensidad.Por la intensidad.• Leve Leve • ModeradoModerado• SeveroSevero• Escala de puntuación del 1 al 10 Escala de puntuación del 1 al 10

DOLORDOLORClasificaciónClasificaciónPor la intensidadPor la intensidad

• Escala Visual Análoga del dolorEscala Visual Análoga del dolor


Por el tiempo duraciónPor el tiempo duración

AGUDOAGUDO• Dolor agudo: < a 1 mes de duración.Dolor agudo: < a 1 mes de duración.


Por el tiempo duraciónPor el tiempo duración

CrónicoCrónico• Dolor crónico: > a 1 mes de duración.Dolor crónico: > a 1 mes de duración.

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICODEFINICIÓNDEFINICIÓN

““Es una variedad de dolor, Es una variedad de dolor, su aparición se relaciona su aparición se relaciona con una lesión o disfunción con una lesión o disfunción del sistema nervioso del sistema nervioso central o periférico, en vez central o periférico, en vez de una estimulación de los de una estimulación de los receptores para el dolorreceptores para el dolor.” .”

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICOEtiologíaEtiología

• Compresión nerviosaCompresión nerviosa• Neuropatías metabólicasNeuropatías metabólicas• Aumento de los canales de Na en Aumento de los canales de Na en

nervios en regeneración.nervios en regeneración.

CATEGORÍASCATEGORÍAS• Dolor por desaferentaciónDolor por desaferentación• Dolor mantenido por el simpáticoDolor mantenido por el simpático

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO Dolor por desaferentaciónDolor por desaferentación

• Se debe a la interrupción parcial o Se debe a la interrupción parcial o total de la actividad nerviosa aferente total de la actividad nerviosa aferente central o periféricacentral o periférica

• Principales representantes:Principales representantes:– Neuralgia post herpética.Neuralgia post herpética.– Dolor central por lesión del SNCDolor central por lesión del SNC– Dolor del miembro fantasmaDolor del miembro fantasma

• Posibles causasPosibles causas– Sensibilización neuronas centrales.Sensibilización neuronas centrales.– Disminución umbral de acción Disminución umbral de acción – Aumento del campo del receptor.Aumento del campo del receptor.

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO Dolor mantenido por el Dolor mantenido por el

simpático simpático • Este depende de una mantención Este depende de una mantención

del estímulo doloroso mediante del estímulo doloroso mediante una señal simpática eferente.una señal simpática eferente.

• Esto por conexiones nerv. Esto por conexiones nerv. Anormales simpaticosomáticas Anormales simpaticosomáticas (efasis).(efasis).

• Cambios inflamatorios locales.Cambios inflamatorios locales.• Modificaciones en la médula Modificaciones en la médula

espinal.espinal.

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO Síntomas y signosSíntomas y signos

• DisestesiasDisestesias

• HiperestesiasHiperestesias

• HiperalgiaHiperalgia

• AlodiniaAlodinia

• HiperpatíaHiperpatía

Todos duraderos, y persistencia Todos duraderos, y persistencia después solucionada la causa primaria después solucionada la causa primaria de la lesión.de la lesión.

• AGONISTAS AGONISTAS adrenérgicos adrenérgicos αα-2 -2 centralescentrales– ClonidinaClonidina– TizanidaTizanida

• Anestésicos orales Anestésicos orales localeslocales– MexiletinaMexiletina

• Antagonistas de los Antagonistas de los receptores NMDAreceptores NMDA– AmantadinaAmantadina– DextrometorfanoDextrometorfano– AINESAINES

• CORTICOSTEROIDESCORTICOSTEROIDES– Dexametasona Dexametasona – PrednisonaPrednisona

• ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES– CarbamazepinaCarbamazepina– GabapentinaGabapentina– Fenitoína Fenitoína – Pregabalina y ValproatoPregabalina y Valproato

• ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS– AmitriptilinaAmitriptilina– DesipraminaDesipramina– ParoxetinaParoxetina

• TÓPICOSTÓPICOS– CapsaicinaCapsaicina– LidocaínaLidocaína

• OTROSOTROS– BaclofenoBaclofeno– PamidronatoPamidronato

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICOGABAPENTINA.GABAPENTINA.

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICOGABAPENTINAGABAPENTINA

•Aprobada por la FDA en 1994 Aprobada por la FDA en 1994 como anticonvulsivante.como anticonvulsivante.

•Misma Institución aprueba su Misma Institución aprueba su uso para dolor neuropático el uso para dolor neuropático el 20022002

•Molécula de GABA ligada a un Molécula de GABA ligada a un anillo ciclohexano lipofílico.anillo ciclohexano lipofílico.

HH22NN COOHCOOH

GabapentinGabapentina a



MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN• Favorece la liberación vesicular Favorece la liberación vesicular

del GABA.del GABA.• Se une a las proteínas de memb. Se une a las proteínas de memb.

En unidades similares a los En unidades similares a los canales de calcio sensible a canales de calcio sensible a voltaje. voltaje.


GABAGABA

Ácido Gamma Amino ButíricoÁcido Gamma Amino Butírico• Neurotransmisor inhibitorio.Neurotransmisor inhibitorio.• Actúa sobre receptores GABAActúa sobre receptores GABA• Producida en las Células Producida en las Células

gabaérgicasgabaérgicas• InterneuronasInterneuronas


Botón presinápticoBotón presináptico Botón presinápticoBotón presináptico

Espacio sinápticoEspacio sináptico

K+K+Na+Na+

K+K+Na+Na+

POTENCIAL POTENCIAL ACCIONACCION

TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN


VesículasVesículas NeurotrasmisoresNeurotrasmisores

Na+Na+


Botón presinápticoBotón presináptico Botón presinápticoBotón presináptico

Espacio sinápticoEspacio sináptico

K+K+Na+Na+

K+K+Na+Na+


TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN


VesículasVesículas NeurotrasmisoresNeurotrasmisores

Na+Na+

N. InhibitoriaN. Inhibitoria

GABAGABA

CL-CL-


ACCIÓN TERAPEÚTICAACCIÓN TERAPEÚTICA• ANTICONVULSIVANTEANTICONVULSIVANTE• ANTINEUROPÁTICOANTINEUROPÁTICO• ANTINEURALGICOANTINEURALGICO• OTRAS.OTRAS.

– Prevención de migrañasPrevención de migrañas– Trastorno bipolare.Trastorno bipolare.


FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA• Se administra por vía oralSe administra por vía oral• Se absorbe por vía gastro-Se absorbe por vía gastro-

intestinal.intestinal.• No se une a proteínas No se une a proteínas

plasmáticasplasmáticas• No se metaboliza No se metaboliza • Se excreta por vía renal.Se excreta por vía renal.• Altamente lipofílico.Altamente lipofílico.

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICOEstudios clínicosEstudios clínicos

Gabapentina en el tratamiento de la Gabapentina en el tratamiento de la neuralgia postherpéticaneuralgia postherpética

• Revisión bibliográficaRevisión bibliográfica• Rowbotan cols y Rice-ColsRowbotan cols y Rice-Cols• NPH 40% > 50 años y 75% >70 añosNPH 40% > 50 años y 75% >70 años• Complejo sintomático que permite Complejo sintomático que permite

realizar medicionesrealizar mediciones• Falta de respuesta a AINES y opioidesFalta de respuesta a AINES y opioides

González-Escalada JR. Gabapentine for the management of postherpetic neuralgia. Rev Soc Esp Dolor2002; 9: 9-15.


• En ambos estudios se comparan En ambos estudios se comparan la Gabapentina con placebo.la Gabapentina con placebo.

• SE utilizan dosis Mínimas , SE utilizan dosis Mínimas , medias y altas de GBmedias y altas de GB

• Se incluyen 700 pacientes con el Se incluyen 700 pacientes con el diagnóstico de NPH.diagnóstico de NPH.

• Se excluye a los pacientes que Se excluye a los pacientes que consumen otros fármacos consumen otros fármacos



RESULTADOSRESULTADOS• Se evidencia disminución del dolor Se evidencia disminución del dolor

mediante escala EVA a la primera mediante escala EVA a la primera semanasemana

• Se potencia la analgesia cuando la Se potencia la analgesia cuando la dosis es aumentada.dosis es aumentada.

• Buena tolerancia (pocos efectos Buena tolerancia (pocos efectos adversos). Buen perfil de eficacia y adversos). Buen perfil de eficacia y seguridad en >60 años.seguridad en >60 años.



Gabapentina en el tratamiento del Gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático del diabético.dolor neuropático del diabético.

• Revisión Revisión • Backonja y cols.-Gorson KC y cols- Backonja y cols.-Gorson KC y cols-

Tames y cols.Tames y cols.• Gabapentina Vs Placebo.Gabapentina Vs Placebo.• Reduce significativamente el dolor y Reduce significativamente el dolor y

su interferencia con el sueño.su interferencia con el sueño.• Pocos efectos adversos.Pocos efectos adversos.

Mª A. Vidal and L. M. Torres. Gabapentine for the management of neuropathic pain in the diabetic. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 16-28.


Gabapentina en el tratamiento del Gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático del diabético.dolor neuropático del diabético.

• Dalocchio y cols-Morello CM y cols.Dalocchio y cols-Morello CM y cols.• Gapentina Vs amitriptilina.Gapentina Vs amitriptilina.• Acción superior a amitriptilina de la Acción superior a amitriptilina de la

gabapentina.gabapentina.• Menos efectos adversos con Menos efectos adversos con

gabapentina.gabapentina.• Menos interacciones con gabapentinaMenos interacciones con gabapentina

Mª A. Vidal and L. M. Torres. Gabapentine for the management of neuropathic pain in the diabetic. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 16-28.

DOLOR E INFLAMACIÓN.DOLOR E INFLAMACIÓN.TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Dolor Dolor leveleve

Dolor Dolor moderadomoderado

Dolor severoDolor severo

AINESAINES

AINES+ AINES+ Opiodes Opiodes débilesdébiles

Medidas Medidas invasivas invasivas

con: con: AINES+oAINES+opiodes+apiodes+anestésiconestésicos+gabams+gabaminergicosinergicos

terapia del dolor yacuiba-2009 dr. luis mauricio saavedra aguirre. asesor medico laboratorios...

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