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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA EN LA CURA DE
HERIDAS
Alumno/a: López Cruz, Marina
Tutor/a: Prof. Pedro J. Carrillo León Dpto: Enfermería
Junio, 2017 1
Facu
ltad
de C
ienc
ias
de la
Sal
ud
UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA EN LA CURA DE
HERIDAS
Alumno/a: López Cruz Marina Tutor/a: Prof. Pedro J. Carrillo León Dpto: Enfermería
Firma
Junio, 2017
2
AGRADECIMIENTOS: A mi tutor Pedro J. Carrillo León por la ayuda y apoyo prestado en la realización de este
trabajo.
A mi madre por ser la persona que más me apoya en todas mis decisiones.
A mi tutora de practicum VII, Catalina Martínez, por enseñarme a amar la profesión
enfermera.
3
ÍNDICE. Agradecimientos ............................................................................................................... 3
Índice de Abrebiaturas ...................................................................................................... 5
Índice de Tablas y Figuras ................................................................................................ 6
Resumen ........................................................................................................................... 7
Abstract ............................................................................................................................. 8
1. Introducción .............................................................................................................. 9
1.1. Justificación ..................................................................................................... 11
2. Objetivos ................................................................................................................. 12
2.1. Objetivo general ............................................................................................... 12
2.2. Objetivos específicos ....................................................................................... 12
3. Metodología ............................................................................................................ 13
3.1. Tipo de estudio ................................................................................................. 13
3.2. Bases de datos .................................................................................................. 13
3.3. Criterios de búsqueda ....................................................................................... 13
3.4. Criterios de inclusión y exclusión .................................................................... 14
3.5. Datos a considerar ............................................................................................ 14
4. Desarrollo y Resultados .......................................................................................... 16
5. Discusión ................................................................................................................. 31
6. Conclusiones ........................................................................................................... 33
7. Referencias bibliográficas ....................................................................................... 34
4
ÍNDICE DE ABREBIATURAS:
• TNP: Terapia de Presión Negativa
• V.A.C.: Vacumm Assited Closure
• NPWT: Negative Pressure Wound Therapy
• NANDA: Nort American Nursing Diagnosis Association
• NIC: Nursing Interventions Classification
• NOC: Nursing Outcomes Classification
5
ÍNDICE DE FIGURAS:
Figura 1…………………………………………………………………………...........17
Figura 2…………………………………………………………………………………22
Figura 3…………………………………………………………………………………24
ÍNDICE DE TABLAS:
Tabla 1…………………………………………………………………………….........25
6
RESUMEN:
Fundamento: La Terapia de Presión Negativa es un método no farmacológico y no
invasivo que ejerce una presión negativa controlada sobre la lesión, provocando así su
deformación de manera uniforme. Esta presión es proporcionada por una bomba de
vacío conectada a una fuente de alimentación eléctrica que oprime un apósito de manera
continua o intermitente con la finalidad de promover la curación de lesiones tanto
crónicas como agudas.
Objetivo: Comprobar la eficacia del uso de la terapia de presión negativa en la cura de
heridas, así como conocer el impacto que supone en la calidad de vida de los pacientes,
la relación coste-beneficio e indicaciones terapéuticas.
Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las principales bases de
datos como Cinahl, Medline Proquest, Cuiden Plus, Scielo, Lilacs y Hindawi.
Utilizando las palabras clave: Negative Pressure Wound Therapy, Terapia de Presión
Negativa, Cost- effective, Economic Benefit, Quality life y Anxiety.
Resultados: La mayor parte de los artículos seleccionados demuestran la eficacia de la
Terapia de Presión Negativa frente al tratamiento convencional. Se analizan resultados
como el dolor, coste, formación del profesional y avances en la comunidad.
Discusión: Aunque los resultados de los estudios son positivos, encontramos numerosos
sesgos que hacen difícil dar un juicio claro sobre la terapia. Es por eso que son
necesarios más estudios controlados sobre la materia.
Conclusiones: Se demuestra la eficacia de la Terapia de vacío, mejorando tiempos de
cicatrización y convirtiéndose en una opción rentable a largo plazo. Sin embargo, queda
presente la falta de información por parte del personal que juega un papel decisivo en la
salud mental y física de los pacientes.
7
ABSTRACT
Theoretical basis: The Negative Pressure Wound Therapy is a non-pharmacological
and non-invasive method that exerts a controlled negative pressure on the injury, thus
causing its deformation uniformly. This pressure is provided by a vacuum pump
connected to an electrical power source which presses a dressing continuously or
intermittently in order to promote the healing of both chronic and acute injuries.
Aim: To verify the efficacy of the use of The Negative Pressure Wound Therapy in
wound healing, as well as to know the impact on patients' quality of life, cost-benefit
relation and therapeutic indications.
Methodology: A bibliographic search has been carried out in the main databases such
as Cinahl, Medline Proquest, Cuiden Plus, Scielo, Lilacs and Hindawi. It has been used
some keywords such as Negative Pressure Wound Therapy, Terapia de Presión
Negativa, Cost- effective, Economic Benefit, Quality life and Anxiety.
Results: Most of the articles selected demonstrate the efficacy of The Negative Pressure
Wound Therapy opposite conventional treatment. Results such as pain, cost,
professional training and progress in the community are analyzed.
Discussion: Although the results of the studies are positive, it has been found numerous
biases that make it difficult to give a clear judgment about the therapy. That is why
more controlled studies on the subject are needed.
Conclusions: The efficacy of Vacuum Therapy is demonstrated, improving healing
times and becoming a cost-effective option in the long term. However, there is a lack of
information from staff who play a decisive role in the mental and physical health of
patients.
8
1. INTRODUCCIÓN.
Cuando se produce una lesión en la piel, o sea, una solución de continuidad, se inicia de
forma natural y automática el proceso de cicatrización. En dicho proceso, tienen lugar
una serie de reacciones orgánicas predecibles, que en determinadas ocasiones, o bien
evolucionan de forma tórpida y lenta o en el peor de los casos, no llegan siquiera a
producirse. Son muchos los factores que intervienen y que deben tenerse en cuenta. La
persona afectada (dolor, edad, nivel cultural, enfermedades previas…), la lesión en sí
(zona, estado y características de la misma), el personal sanitario (habilidades y
conocimientos) y su tratamiento (recursos sanitarios y farmacéuticos), etc.
Una de las funciones del profesional de enfermería dentro del equipo multidisciplinar
sanitario, es contribuir a tomar las medidas terapéuticas oportunas, en el momento
preciso, para que de la forma más efectiva, podamos obtener un menor coste y una
minimización tanto de la lesión como de sus posibles complicaciones, consiguiendo de
esta forma una rápida y buena cicatrización. Para ello, se debe realizar una valoración
inicial exhaustiva así como frecuentes evaluaciones posteriores para conseguir nuestro
objetivo, que no es otro que un óptimo proceso de cicatrización.
En dicho proceso, las células de la piel producen unas proteínas llamadas citoquinas,
que tienen una gran variedad de funciones y se encargan de eliminar todos los productos
de desecho (elementos desencadenantes, residuos necróticos e infecciosos, etc.) y
reparar todo el tejido dañado. Este es un paso previo indispensable para que puedan
desarrollarse de manera adecuada todas las fases de la cicatrización.
Estas fases son:
• Fase hemostásica: cuando se produce la lesión, se origina un daño en los vasos
sanguíneos y una pérdida de plasma, células y factores al intersticio. En esta fase
se produce la formación del coagulo o tapón plaquetario por la activación de la
cascada de factores de coagulación y la acción de las plaquetas.
• Fase inflamatoria: en ella se produce un desplazamiento de neutrófilos a la
herida, atraídos por factores quimiotácticos específicos. Aquí se liberan radicales
libres de oxígeno y enzimas específicas que se van a encargar de fagocitar
bacterias y proteínas de la matriz.
• Fase proliferativa o de granulación: se crea la matriz dérmica gracias a los
fibroblastos que llegan a la lesión desde el músculo, fascia, tendón … para así
9
interaccionar con los demás factores de crecimiento que son liberados debido a
la hipoxia que encontramos en el lecho de la herida.
• Fase de epitelización: en esta fase los queratinocitos se desplazan hasta los
bordes de la herida para así volver a restaurar la barrera cutánea.
• Fase de remodelación o contracción: esta última etapa – que dura meses-, los
fibroblastos producen fibronectina, ácido hialurónico, proteoglicanos y colágeno
que serán los encargados de dar el soporte tisular y base a las células. Con el
paso del tiempo estos elementos serán sustituidos por otras formas de los
mismos más estables y similares al original.
Todo este proceso se realiza en un espacio de tiempo determinado, por tanto, toda
herida que se retrase en su cicatrización o no lo haga correctamente, inclusive que
empeore o aumente de tamaño se considera una herida crónica.1
Así, de igual forma, la cura de estas lesiones dependerán de las características y
condiciones del lecho, de la microcirculación y del aporte vascular que reciban, y si hay
presencia de bacterias o infección.
Hoy en día existen diferentes maneras de tratar estas heridas entre las cuales podemos
encontrar:
• La cura seca, que consiste en cubrir la herida con un apósito o gasas estériles y
mantener esta lo más limpia y seca posible para prevenir la infección. Al ser
permeables, el exudado traspasa la cura por lo que debe realizarse diariamente.
Hay evidencias científicas de que este tratamiento retrasa la cicatrización,
favoreciendo la aparición de una costra seca que dificulta la acción de los
fibroblastos (encargados de la formación de tejido de granulación) y de células
epiteliales. Actualmente está prácticamente en desuso.
• La cura húmeda, es aquella que se realiza con apósitos que mantienen la
humedad en el lecho de la lesión. Se denominan apósitos activos ya que a
diferencia de los anteriores interactúan con el medio favoreciendo así la
cicatrización. Poseen como características principales esterilidad, capacidad de
absorción, defensa contra la infección reduciendo la carga bacteriana,
diminución del dolor y el olor y, facilidad en su uso.
• La cura con técnicas avanzadas, en donde podemos encontrarnos la terapia con
oxígeno hiperbárico y la terapia de presión tópica negativa (TPN).2
10
La terapia VAC (Vacuum Assisted Closure) se ha convertido en las últimas décadas
en un método de cicatrización avanzada en el tratamiento de heridas de difícil
manejo, obteniéndose resultandos prometedores en el tiempo de cicatrización y la
relación coste-beneficio.
1.1. JUSTIFICACIÓN.
El cuidado de heridas es una de las labores principales de enfermería, debido al
envejecimiento de la población y aumento de la esperanza de vida hay una mayor
prevalencia de enfermedades crónicas, que se convierten en muchos casos en
factores de riesgo en el proceso de cicatrización. Esto conlleva una pérdida de
calidad de vida en el paciente y supone un desembolso bastante elevado de dinero
para el Sistema Sanitario.
Con el fin de poner remedio a esto, en las últimas décadas se han desarrollado
numerosos avances tanto en técnicas de curación como en los materiales que son
utilizados. Dentro de estos nuevos métodos encontramos la terapia de presión
negativa.
Sin embargo, entre los profesionales de salud podemos decir que hay un gran
desconocimiento sobre la técnica y utilidades.
Por este motivo se considera importante poner en conocimiento al personal de
enfermería de las ventajas e inconvenientes de la utilización de esta terapia, del
coste que supone a la comunidad y de cómo influye en la calidad de vida de los
pacientes, siendo este el objetivo principal de nuestra revisión bibliográfica.
11
2. OBJETIVOS.
2.1. OBJETIVO GENERAL.
• Comprobar la efectividad del uso de la terapia de presión negativa en la
cura de heridas.
2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
- Exponer sus beneficios y contraindicaciones.
- Averiguar su repercusión en la calidad de vida del paciente.
- Evaluar la relación entre coste- efectividad que genera el uso de la terapia
en la comunidad.
12
3. MEDOLOGÍA
3.1. TIPO DE ESTUDIO.
Para la elaboración de este trabajo, se ha realizado una revisión bibliográfica
narrativa con objeto de conocer la efectividad del uso de la terapia de presión
negativa (TPN) en la cura de heridas y dar respuesta a los objetivos propuestos
anteriormente.
3.2. BASES DE DATOS.
Para realizar esta revisión se ha efectuado una búsqueda bibliográfica en las
principales bases datos de ciencias de la salud como son: Cinahl, Medline
Proquest, Cuiden Plus, Scielo, Lilacs y Hindawi.
3.3. CRITERIOS DE BUSQUEDA.
Dicha búsqueda ha sido realizada entre los meses de abril y junio de 2017,
dando como resultado un amplio número de artículos, predominando el inglés
entre ellos.
Las palabras clave utilizadas han sido:
- Negative Pressure Wound Therapy.
- Terapia de Presión Negativa.
- Cost- effective.
- Economic Benefit.
- Quality life.
- Anxiety.
La preselección de los artículos y revisiones bibliográficas se ha llevado a cabo
teniendo en cuenta título y resumen en las diferentes cadenas de búsqueda.
13
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
- Artículos o revisiones publicados en los últimos 10 años y
apoyándonos en título y resumen.
- Estudios realizados en humanos que sean adultos.
- Artículos escritos en castellano, inglés o portugués.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
- Artículos o revisiones que se encuentren fuera de rango analógico
expuesto anteriormente.
- Población infantil.
- Artículos escritos en otros idiomas que no sean castellano, inglés o
portugués.
- Intervenciones realizadas en animales.
3.5. DATOS A CONSIDERAR.
A continuación se expondrán de manera detallada los artículos encontrados en
la búsqueda bibliográfica:
o CUIDEN PLUS:
- Palabra clave: Terapia de Presión Negativa.
Artículos encontrados: 39
Revisados: 15
Escogidos: 6
o CINAHL:
- Palabra clave: Negative Pressure Wound Therapy
Artículos encontrados: 398
Revisados: 100
Escogidos: 10
14
o MEDLINE PROQUEST:
- Palabra clave: NPWT AND ( Anxiety OR Quality life)
Artículos encontrados: 37
Revisados: 30
Escogidos: 4
- Palabra clave: NPWT AND ( Cost-effective OR Economic benefit)
Artículos encontrados: 27
Revisados: 20
Escogidos: 4
o SCIELO:
- Palabra clave: Negative Pressure Wound Therapy
Artículos encontrados: 33
Revisados: 12
Escogidos: 2
o LILACS:
- Palabra clave: Negative Pressure Wound Therapy
Artículos encontrados: 20
Revisados: 6
Escogidos: 1
o HINDAWI:
- Palabra clave: Negative Pressure Wound Therapy
Artículos encontrados: 14
Revisados: 4
Escogidos: 1
Con toda la documentación obtenida hemos realizado un análisis de todo lo que
hacía referencia a los objetivos propuestos, con el fin de realizar una revisión de
acuerdo a la normativa de la Universidad de Jaén y a las recomendaciones
propuestas del tutor.
15
4. DESARROLLO Y RESULTADOS.
4.1 DESARROLLO.
4.1.1. Antecedentes históricos:
El uso de la TPN se remonta al año 1841 donde se utilizaban campanas de vidrio
que producían una succión sobre la piel sana ocasionando lo que se conocía
como “hiperemia terapéutica” que consistía en generar presión negativa a través
de unos drenajes en colgajos dermograsos para así librarse de complicaciones
postoperatorias como sarcoma, hematoma e infección.
Por el año 1966 es aplicado en heridas cerradas por unos médicos rusos y en
1989 un cirujano estadounidense inventa un dispositivo que hace posible la
irrigación- evacuación de manera continua cubriendo las heridas con una
membrana impermeable.
En 1993 varios médicos alemanes probaron a aplicar presión negativa a 15
pacientes con fractura expuesta, obteniendo resultados favorables en limpieza y
crecimiento de tejido de granulación en la herida. Más tarde lo volvieron a
intentar en el síndrome compartimental en miembros inferiores y en infecciones
agudas, con los mismos resultados positivos.
Ya en los años 90 la casa comercial KCL lanzo el primer sistema de cierre
asistido de vacío, conocido mundialmente como V.A.C. Este dispositivo utiliza
una esponja porosa que se coloca sobre el lecho de la herida y se cubre a su vez
por un apósito transparente, el cual va conectado por un tubo a una bomba de
vacío que ejerce una presión constante o intermitente con valores que oscilan
entre 50-125 mmHg, dependiendo de las características de la herida y del
paciente, dando lugar a la extensión de las células, la contracción de la herida y
la eliminación del exudado. 3,4
4.1.2. Concepto y mecanismo de acción:
La terapia de presión negativa (TNP) o Vacumm Assited Closure (VAC) es un
método no farmacológico y no invasivo que ejerce una presión negativa
controlada sobre la lesión, provocando así su deformación de manera uniforme.
16
Esta presión es proporcionada por una bomba de vacío conectada a una fuente
de alimentación eléctrica que oprime un apósito de manera continua o
intermitente con la finalidad de promover la curación de lesiones tanto crónicas
como agudas.5
Los fundamentos científicos que explican el mecanismo de acción del VAC
son:
• Macrodeformación: se produce cuando la presión negativa oprime el
apósito de espuma o la gasa que se utiliza para cubrir la herida, esto
hace que se aproximen los bordes, se elimine exudado y mejore la
perfusión sanguínea.
• Microdeformación: se da a nivel celular, haciendo que se estiren con el
fin de dejar el camino libre a los fibroblastos y se produzca un aumento
de la proliferación del tejido de granulación.1
Figura 1. Mecanismo de acción TPN.
Fuente: La técnica V.A.C. 1
4.1.3. Beneficios de la terapia de presión negativa:
Las ventajas que se encuentran con el uso de la terapia de vacío son numerosas,
entre ellas nos encontramos con:
17
• Ayuda a la cicatrización y cierre de la lesión gracias a la presión que
ejerce la bomba de vacío sobre la esponja quedando los bordes de la
herida más contiguos.
• Conserva el ambiente húmedo de la zona, evitando así que se produzca
la deshidratación de las células y su consiguiente muerte. También
favorece el desarrollo de nuevo tejido de granulación y la cicatrización.
• Elimina el exudado abundante, previniendo de posibles infecciones
futuras que retrasen el proceso de cicatrización.
• Disminución de la edematización debido a la pérdida de fluido
intersticial.
• Se produce un aumento de la perfusión sanguínea-local, ya que al
disminuir el edema se produce una descompresión de los capilares
mejorando el flujo sanguíneo de la zona, lo que provoca un mayor
crecimiento de tejido de granulación, haciendo a su vez que aumente la
mitosis celular y la angiogénesis.
• Al ser un sistema cerrado que está protegido del exterior y precisa
menos cambios de apósito que una cura convencional se reduce de
manera considerable el riesgo de infección.
• El paciente experimenta un afrontamiento más efectivo a las curas,
bebido a la reducción del número de estas.
4.1.4. Aplicaciones terapéuticas:
Para lograr los efectos esperados es necesario conocer los casos en los que
puede ser beneficioso el uso de esta terapia, como son las heridas de elevada
complejidad que tienen un retraso en el proceso de cicatrización o que son de
gran tamaño. Entre ellas podemos encontrar:
• Heridas crónicas (ulceras por presión, diabéticas o vasculares).
• Heridas subagudas (dehiscencia quirúrgica, heridas abdominales,
fasciotomías).
• Heridas agudas (traumáticas, quemaduras, injertos y colgajos).
• Heridas infectadas de fracturas abiertas donde haya afectación de tejidos
blandos.
18
• Acondicionamiento del lecho de la herida para posteriores cirugías de
injertos o colgajos.
• Heridas relacionadas con síndromes compartimentales en abdomen y
extremidades.
Es aconsejable tener especial cuidado y evitar siempre que se pueda en
pacientes que se encuentren en tratamiento anticoagulante y/o antiagregantes,
sangrado activo, existencia de vasos sanguíneos y/o arterias debilitados o
irritados. Constantemente se deberá de tener la certeza que la zona donde se
aplicará la presión estará protegida por tejidos o barreras protectoras y se
pondrá especial atención en el caso que esta se encuentre debilitada.
El aspecto de la piel perilesional también es un punto muy importante a tener en
cuenta, ya que no permanecerá en buenas condiciones la hermeticidad si existe
maceración.
También debemos de tener en cuenta que antes de comenzar el tratamiento se
tiene que retirar el tejido necrótico de la herida para que los resultados sean
óptimos.
4.1.5. Contraindicaciones y posibles complicaciones:
La técnica VAC está contraindicada en las siguientes situaciones:
• Osteomielitis no tratada.
• Fistulas no entéricas, sin explorar, comunicadas con órganos o
cavidades.
• Existencia de escaras o tejido necrótico.
• Lesiones tumorales o células malignas.
• Signos de isquemia inicial.
• Fuerte infección y no controlada.
• Exposición directa de vasos, arterias, órganos, nervios y ligamentos.
• Alergia o intolerancia a cualquier componente de la terapia de vacío.
19
A lo largo de la realización de la técnica pueden surgir algunas dificultades.
Algunas de estas harán que por el sistema de alarma que posee el dispositivo
seamos avisados del problema, las más comunes son:
• Fuga: cuando salta la alarma por fuga en la mayoría de los casos es
debido a pliegues y arrugas o que la piel no estaba totalmente seca antes
de colocar el apósito, se deberá buscar el lugar preciso por el que se da
la fuga y reforzarlo, en ocasiones es necesario utilizar apósitos
hidrocoloides.
• Obstrucción: revisar todo el recorrido del tubo por si hubiera algún
acodamiento o pinzas de clampaje cerradas.
• Erosión o maceración de piel sana: para evitar esta complicación se
deberá recortar adecuadamente la forma del apósito sin que sobresalga
de la lesión. En el caso de que ya exista la erosión se protegerá con una
película barrera o un apósito Hidrocoloide extrafino. También puede
deberse al daño producido al retirar el apósito, para esto sería
conveniente humidificar el mismo con solución salina antes de su
retirada.
• Ulceras por presión del tubo de drenaje: se irá cambiando la poción del
mismo en espacios de tiempo.
• Dolor: es normal que se presente a los 20 minutos del encendido de la
bomba y durante el cambio del apósito. En el caso de que no remita con
analgesia se irá disminuyendo la presión de -25mmHg en -25mmHg
hasta que el paciente lo tolere, teniendo una presión mínima de acción
de 50mmHg en espuma de poliuretano y de 125mmHg en espuma de
polivinilalcohol.
• Sangrado: como se ha dicho anteriormente se debe tener especial
cuidado en pacientes con tratamiento anticoagulante ya que tienen
riesgo potencial de sangrado, al igual que los pacientes que han sido
sometidos a un desbridamiento cortante con sangrado activo. Asimismo
puede presentarse al retirar el apósito cuando está muy adherido a la
herida, en este caso se recomienda humedecer la zona y retirar con
cuidado. En el momento que se observe sangre fresca en el contenedor
20
se deberá interrumpir la terapia y aplicar una leve presión en la zona
sangrante.
• Olor intenso: si es por infección valorar el cambio de apósito de manera
más frecuente y extremando la limpieza de la herida con soluciones
recomendadas. En el caso de que se deba a los fluidos que se expulsan
se optimizara la limpieza de la zona.3,5 Según Yarwood-Ross, L. una
manera de reducir este efecto indeseado, es vertiendo 5ml de povidona
yodada dentro del contenedor de exudado.6
4.1.6. Evaluación de la herida:
El primer paso antes de comenzar con la terapia de vacío es realizar una
valoración exhaustiva de la lesión. Se deberá indagar en todo lo referente a los
aspectos físicos y psicosociales del paciente, así como de la herida.
En los componentes físicos se estudiara la edad, hábitos tóxicos, alergias,
patologías previas, tratamiento farmacológico, estado nutricional, constantes
vitales y posibles factores de riesgo del paciente que puedan hacer que no se
llegue a los resultados esperados.
Posteriormente pasaremos a la valoración de la herida, en donde realizaremos
un registro de la misma con la localización, tamaño y forma, estadío en que se
encuentra, estado en que se presenta la piel perilesional (maceración, dolor,
enrojecimiento, color, inflamación, etc.), aspecto del exudado (olor, color,
cantidad, densidad), existencia de infección y si hay presencia de dolor.
Y por último evaluaremos la función psicosocial del paciente, en donde se
abarcaran temas como movilidad, capacidad para resolver posibles
complicaciones, capacidades sensoriales, aptitud ante esta nueva situación,
apoyo familiar y niveles económico, intelectual y laboral.
4.1.7. Procedimiento de la técnica:
MATERIALES:
• Apósito que puede ser de poliuretano (color negro), de alcohol
polivinílico (color blanco) o gasa. También pueden llevar incorporado
plata.
21
• Película de poliuretano transparente que será la encargada de producir el
vacío.
• Tubo de drenaje flexible con ventosa.
• Bomba de vacío.
• Contenedor colector de exudado que puede ser de 300cc, 500cc o
1000cc dependiendo del tipo de bomba que se utilice.
• Gasas, guantes, paño y tijeras estériles.
• Solución salina.
• Mascarilla.
• Película barrera o apósito Hidrocoloide fino.
Figura 2. Enfermera aplicando TPN sobre una ulcera venosa en la pierna.
Fuente: The national health-care agenda in relation to negative Pressure
Wounds Therapy.7
PROCEDIMIENTO:
• En primer lugar se debe informar al paciente, explicándole la técnica
antes, durante y después. Es importante mostrarle nuestro apoyo en
momentos de ansiedad o estrés, así como aconsejar que nos informe de
cualquier anormalidad del sistema o dolor.
• A continuación pasaremos a la preparación del campo estéril, donde
colocaremos todos los materiales que se irán utilizando a lo largo de la
técnica. Se procederá a la limpieza de la herida en la que se aplicara la
22
mínima fuerza mecánica capaz de arrastrar el detritus y bacterias sin
llegar a dañar el tejido sano, en la práctica clínica equivaldría a la
utilización de una jeringa de 20cc con un catéter de 0.9mm.
• Una vez esté limpia la herida, se cortará el apósito de la forma y tamaño
que mejor se adecue al lecho. Se utilizara la espuma de color negro
cuando sean lesiones profundas, cavitacionales e irregulares y la de
color blanco cuando sean lesiones poco profundas que necesite
reepitelización o con exposición tendinosa. En caso de que queden
huecos sin rellenar se cortaran pequeños trozos hasta que quede todo
cubierto de manera uniforme. Algunos fabricantes sustituyen la espuma
por apósito de gasa, se aconseja humedecerlas después de colocarlas en
el lecho cubriéndolo todo con el apósito transparente.
• Después se procederá a la preparación de la piel perilesional que estará
limpia y seca para que se dé un buen sellado de la zona sin arrugas ni
pliegues. Es primordial que la espuma no esté en contacto con esta piel
perilesional para evitar posibles erosiones y para ello se pueden poner
películas barrera o un apósito Hidrocoloide fino para proteger la zona.
• Por último se realizará un pequeño corte en el apósito transparente para
poder insertar el tubo de drenaje. Este se conecta al contenedor de
exudado y se enciende el dispositivo VAC.
La bomba de vacío solo podrá estar desconectada como máximo 2 horas al día.
En lo referente a la presión de la bomba será estipulada por el facultativo y
teniendo en cuenta la tolerancia del paciente, así como la manera de succión.
El cambio del apósito se realizara de 48-72h dependiendo del estado del mismo,
vigilando en cualquier caso el correcto funcionamiento de la máquina, aspecto
del exudado, estado del paciente, etc.3,5,8
23
Figura 3. Dispositivo de vacío.
Fuente: Cierre asistido por vacío. Como herramienta de mejora en la curación de
heridas agudas y crónicas.4
4.1.8. Plan de cuidados de Enfermería:
El personal de enfermería se va a encontrar con tres tipos de problemas en la
realización de la terapia de vacío:
• Problemas de colaboración: es cuando el paciente necesita que la
enfermera realice por él mismo ciertas actividades que derivan del
tratamiento que previamente ha sido prescrito por un facultativo. El
personal de enfermería es el encargado de realizar la acción pero el
24
resultado final, control de la situación y poder para cambiar o instaurar
nuevas intervenciones es responsabilidad del profesional con el que
colaboramos.
• Problemas de autonomía: se refiere a la capacidad física y/o intelectual
que tiene el paciente para cubrir sus necesidades básicas. Cuando se
produce la carencia de alguna de estas el personal es el encargado de
suplir la misma.
• Problemas de independencia: es la capacidad de independencia que tiene
el paciente para desarrollar y satisfacer de manera óptima sus
necesidades físicas básicas en relación con su edad, sexo, etapa del ciclo
familiar, etc.1
De acuerdo con lo expuesto anteriormente se pueden obtener los siguientes
diagnósticos de enfermería que formarían nuestro plan de cuidados:
• Ansiedad
• Dolor agudo
• Baja autoestima situacional
• Conocimientos deficientes
• Deterioro de la adaptación
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA PRODUCIDOS POR LA TPN.
Etiquetas Diagnosticas Objetivos (NOC) Intervenciones (NIC)
00146 Ansiedad r/c
cambios producidos en
su salud y
desconocimiento m/p
preocupación
• 1402 Disminución de
la ansiedad.
• 4920 Escucha activa
• 5820 Disminución de
la ansiedad
• 5340 Presencia
00132 Dolor agudo r/c la
terapia de vacío m/p
verbalización del
problema
• 1605 Control del
dolor
• 2210 Administración
de analgésicos
• 1400 Manejo del
dolor
00120 Baja autoestima • 1205 Autoestima • 5400 Potenciación
25
situacional r/c alteración
de la imagen corporal y
dependencia m/p
verbalización del
problema y expresiones
de inutilidad.
del autoestima
• 5270 Apoyo
emocional
00126 Conocimientos
deficientes r/c falta de
información y formación
m/p preocupación y
verbalización de la
situación
• 3012 satisfacción del
paciente: enseñanza
• 5510 Educación
sanitaria
• 5240 Asesoramiento
• 5520 Facilitar el
aprendizaje
00070 Deterioro de la
adaptación r/c cambios
en el estado de salud m/p
no aceptación el cambio.
• 1300 Aceptación:
estado de salud
• 5230 Aumentar el
afrontamiento
• 4410 Establecimiento
de objetivos
comunes.
Tabla 1. Elaboración Propia.
4.2 RESULTADOS CUALITATIVOS:
Tras la revisión de toda la documentación seleccionada para nuestro estudio,
extraeremos las principales ideas a tener en cuenta con la realización de la terapia de
vacío. Para ello, las agrupamos de la siguiente manera:
I. Relación coste-efectividad de la Terapia de Presión Negativa
frente a otros tratamientos.
II. Dolor
III. Formación del profesional.
IV. Nuevos dispositivos en la comunidad.
26
I. Relación coste-efectividad de la Terapia de Presión Negativa
frente a otros tratamientos.
En la mayoría de los estudios se ha demostrado la eficacia de la utilización
de la terapia para tratar heridas lentas o de difícil cicatrización gracias a una
mayor eliminación de exudado, crecimiento de nuevo tejido de granulación,
estimulación de la angiogénesis y, una disminución considerable de la carga
bacteriana, reduciendo así su tamaño y tiempo de cicatrización, siendo
comparado con el tratamiento estándar o
convencional.2,3,4,6,7,9,10,12,14,15,16,17,18,19
Tres de los artículos escogidos muestran que en heridas de pie diabético es
donde mejores resultados se están obteniendo.7,14,18
En consecuencia, esta práctica hace que se disminuyan considerablemente
posibles complicaciones en la herida que aparecen con la infección del lecho,
reduciéndose así el número de amputaciones y colgajos locales en la zona de
la lesión.15,18,28
Otro punto a tener en cuenta como resultado es la relación coste-efectividad,
donde se debe hacer un análisis de todos los elementos que intervienen en el
proceso de curación de una herida como es el tiempo de enfermería, el coste
de hospitalización, materiales utilizados, complicaciones, etc. para poder dar
un juicio claro de rentabilidad. En la mayor parte de los estudios revisados
podemos comprobar la obtención de un beneficio económico con el uso de la
terapia ya que la mayor parte del gasto se deriva del tiempo de enfermería
invertido en la cura, estancia hospitalaria y la solución de
complicaciones.2,11,13,14,15,16,18
Actualmente los pacientes que se someten a la terapia de vacío son pacientes
ambulatorios que solo irían al centro hospitalario cuando tengan que
realizarles el cambio de apósito por lo que tienen hospitalizaciones más
cortas, dejando libres más camas que si estuvieran recibiendo el tratamiento
convencional, repercutiendo de manera positiva en la economía del sistema
sanitario. Según Sinha, S. y Mudge, E. el precio de un día de tratamiento de
27
TPN en la comunidad es de 38.50£ mientras que el total de un día de
tratamiento en el hospital es de 288£.7
Solo uno de los artículos seleccionados sugiere que si comparamos los costes
de los apósitos de cura húmeda con la terapia de vacío son similares, no
habiendo prácticamente ninguna diferencia entre ellos.14
II. Dolor.
Es uno de los inconvenientes al que más se refieren los pacientes, influyendo
en la calidad de vida de los mismos y, en algunas ocasiones, siendo
necesario suspender el tratamiento.
Éste es producido en la mayoría de las ocasiones por el cambio de apósito
debido a que el nuevo tejido de granulación crece muy adherido a la
espuma, produciéndose un desgarro del lecho de la herida al
retirarlo.6,8,12,17,18,21,24
Aunque un 10 % de los estudios recopilados difieren esto, sintiendo dolor al
inicio de la terapia además de la retirada del apósito.14,20,25
Teóricamente se produce menos dolor que con las curas tradicionales ya que
los cambios se realizan de 48-72h o incluso en espacios de tiempo más
prolongados si el apósito lo permite y, no de manera diaria como sería el
caso de la cura tradicional o húmeda.
Alrededor de un 15% de los artículos sugieren que el uso de gasa en lugar de
espuma de poliuretano, disminuye el dolor haciendo que se despegue
fácilmente y apenas sin retirar tejido de granulación en la cura.8,19,21,26,27
También el apósito de alcohol polivinílico disminuye el dolor sin embargo
éste queda reservado para heridas poco exudativas. 19
Yarwood-Roos, L. y compañía analizan el uso de la analgesia durante la
terapia, en concreto, la lidocaína en la zona de la lesión pero se necesita
mucha más formación y estudio sobre este tema para verificar su uso en la
terapia.6
A pesar de los buenos resultados que se obtienen con el uso de la terapia, los
pacientes muestran cifras más altas de ansiedad y estrés con la TPN que con
tratamiento convencional. Generalmente relacionado con el desconocimiento
28
de la situación y el dolor que les produce el cambio del apósito repercutiendo
negativamente en el tiempo de cicatrización.8,20,21,24,25,27
Por otro lado el dolor también incide de manera decisiva en la calidad de
vida de los pacientes produciéndoles restricciones en su vida diaria, ya que
un paciente que no experimente ningún tipo de dolor en cualquier tipo de
tratamiento tendrá estabilidad tanto física como
psicológica.6,8,14,16,20,21,22,23,24,25,27
III. Formación del personal.
Es primordial una comunicación efectiva entre los pacientes y los
profesionales de salud para brindar una asistencia sanitaria de calidad.
En todos los estudios se puede ver como los usuarios refieren tener una
información inconsistente a cerca de la terapia y en algunos de ellos
reportaban sentir que estaban experimentando con ellos. Esta falta de
información les producía ansiedad y miedo de no saber solucionar los
posibles problemas que se les puedan presentar por dicho desconocimiento.
Una de las acciones de enfermería es el apoyo emocional al paciente,
reforzando así su autoestima. En todos los estudios se puede ver el impacto
negativo que tiene la terapia en la imagen de sí mismos, sintiendo vergüenza
cuando están con personas desconocidas.
Todos intentaban esconder el dispositivo debajo de abrigos o ropa ancha, al
igual que el tubo de drenaje pensando que verlo sería una situación
incómoda y violenta para la gente.
Por otro lado se puede observar una unanimidad en cuanto a que las
enfermeras comunitarias tienen una formación más sólida sobre la materia
que las hospitalarias.
Una buena educación sanitaria por las dos partes hace que los pacientes estén
más involucrados con el tratamiento y sepan solucionar posibles problemas
que surjan sobre la marcha, teniendo repercusiones positivas en salud y
autoestima. 6,16,20,21,22,24,25
IV. Nuevos dispositivos en la comunidad.
29
Cada vez son más los pacientes que continúan el tratamiento en sus hogares,
haciendo visitas periódicas para el cambio del apósito en el hospital,
mientras tanto, es llevado por la enfermera comunitaria. Por esta razón es
necesaria la puesta en marcha de un plan de seguimiento al paciente. Para
ello se debe hacer una evaluación holística tanto del receptor del tratamiento
como del entorno en el que se mueven, con el fin de saber si es susceptible
de llevar el dispositivo y en caso afirmativo, poner en marcha todas las
medidas necesarias para facilitarle su uso.
Múltiples empresas están trabajando continuamente para realizar todas las
mejoras tecnológicas en los dispositivos de vacío, poniendo en el mercado
un amplio abanico de sistemas donde el personal sanitario escogerá el que
mejor se ajuste a las necesidades del paciente en la comunidad.
De este modo, podemos encontrar dispositivos de alquiler, desechables,
portables con diferentes presiones contantes e incluso que no sea necesario
que estén conectados con una fuente eléctrica sino con pilas. El único
inconveniente de este último es que la espuma tiene un tamaño estándar,
limitando mucho su uso. 6,14,15,21,22,25,28
30
5. DISCUSIÓN.
De acuerdo con los estudios revisados se pone de manifiesto que la TPN es un
tratamiento eficaz en la cura de heridas de difícil cicatrización y ofrece muy buenos
resultados comparándolo con tratamientos convencionales, reduciendo de manera
importante el tiempo de curación y la superficie de la herida. Aunque el coste de la
terapia de vacío es superior al tratamiento convencional, si lo comparamos con los
gastos asociados a este último como es el tiempo de enfermería, la solución de
complicaciones, la estancia hospitalaria y cicatrizaciones más lentas podemos
considerarla abiertamente como una opción rentable a largo plazo. Solo uno de los
artículos escogidos pone en duda este hecho, insinuando que no existe
prácticamente ninguna diferencia de gasto entre los dos tratamientos, usando como
tratamiento estándar apósitos de cura húmeda.14
Lo que evidencia una de las primeras limitaciones de los estudios, todos ellos han
sido realizados utilizando la gasa salinizada como método de cura tradicional, algo
que no se ajusta en nada a la realidad.
Cualquier persona que tenga que vivir con una herida tiene una serie de limitaciones
tanto físicas como psicológicas que influyen en su calidad de vida, si a esto le
sumamos que tiene que convivir con un dispositivo de TPN pegado a su cuerpo,
puede ser una razón para que se convierta en una experiencia negativa para el
paciente. Por tanto, se espera que los profesionales estén cualificados y preparados
para saber solucionar cualquier problema que pueda aparecer con el uso de esta
terapia.
Hay una necesidad notable de información por parte del personal que es el
encargado de educar al paciente en todo lo relacionado con el tratamiento,
desarrollando estrategias que les permitan adaptarse satisfactoriamente a la nueva
situación, repercutiendo esto positivamente en su salud física y mental.
Si continuamos analizando las consecuencias que provoca el uso de la terapia, el
dolor es una de ellas, teniendo gran trascendencia en su utilización.
Queda clara la eficacia del tratamiento, sin embargo el dolor asociado a su uso hace
que sea una de las razones por la que los pacientes abandonan. En todos los artículos
observamos que este daño es originado principalmente en el cambio de apósito
31
generando una gran ansiedad y estrés. Parece ser debido a que la espuma de
poliuretano que queda muy adherida al lecho de la herida produciendo un desgarro
en la zona cuando se retira, es por eso que se está investigando el uso de apósitos de
gasa y que experiencias producen a lo largo del proceso. Sin embargo, en un 10% de
estos estudios, los pacientes señalan dolor también al inicio de la terapia, lo que nos
da que pensar que es muy difícil extraer una conclusión evidente sobre el tema,
puesto que es un término muy subjetivo en donde intervienen factores culturales,
sociales, psicológicos, sexo, edad, etc. Por esta razón se necesitan más
investigaciones con grupos homogéneos y muestras que puedan ser extrapolables,
con medidas de evaluación que no den lugar a sesgos de interpretación.
En cuanto a su uso en la comunidad, los dispositivos de vacío han mejorado mucho
en los últimos años para minimizar al máximo restricciones en la vida diaria de los
pacientes, haciéndolos cada vez menos pesados y ruidosos. No obstante tanto el
médico como la enfermera beben realizar una valoración holística para saber si el
paciente es un buen candidato para someterse al tratamiento.
En general todos los escritos tienen las mismas limitaciones, heterogeneidad de la
muestra y falta de grupos control en la mayoría, también es casi imposible realizar
un estudio cegado pues el lecho de la herida toma un aspecto característico durante
el tratamiento, el conflicto de intereses también queda presente en los artículos
siendo gran parte de los mismos subvencionados por el fabricante, por lo que los
resultados obtenidos no son extrapolables a la realidad, necesitándose más estudios
controlados que aporten una información clara y contundente sobre la materia.
32
6. CONCLUSIONES.
La terapia de presión negativa es más resolutiva y eficaz en la curación de heridas que el
tratamiento convencional, debido a que este se demora en el tiempo de cicatrización,
favoreciendo la posibilidad de infección en el lecho de la herida. Por tanto:
• Deben de conocerse sus indicaciones, así como los casos en los que esta
aconsejado el uso de la terapia, debido a que no todas las heridas son iguales y
no debe sustituir los cuidados básicos como una buena limpieza de la zona,
desbridamiento o tratamiento con antibióticos.
• El paciente es un ser bio-psico-social en el que el uso de la terapia trae consigo
una serie de restricciones en su vida diaria provocando un daño psicológico y
limitaciones físicas y sociales.
• Nuestra labor como profesionales sanitarios es proporcionar educación para la
salud a nuestros pacientes y escucha activa para que sean capaces de solventar
los problemas que se les presenten por ellos mismos.
• El dolor es un inconveniente derivado de la terapia en el que se debe incidir
actuando sobre los factores que lo provocan.
• Su uso en la comunidad queda totalmente justificado, por un lado siendo una
alternativa rentable para el sistema sanitario y por otro aumentando el confort de
los pacientes, provocando una mayor implicación en el tratamiento tanto de los
familiares como de ellos mismos.
Una última conclusión en la que consideramos interesante la creación de una red de
teleasistencia aprovechando que cada vez son más las personas que están en
contacto con las redes sociales, con el fin de facilitar a los profesionales su
seguimiento y solución de dudas de una manera directa, en donde también puedan
encontrarse pacientes que hayan sido tratados con TPN dando su punto de vista
sobre la experiencia y como superaron las barreras que les surgían día a día.
33
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