Psicoterapia de grupo para Adulto y Adulta

INTRODUCCIN

Hoy en da las personas son vulnerables a distintos problemas sociales y personales que desembocan en enfermedades fsicas y mentales; y ante la bsqueda de soluciones, el individuo expone la integridad de su salud mental originando trastornos que aquejan su estado de nimo, como es el caso de la depresin. Para Yapko (2006), la depresin no slo se concibe como enfermedad que afecta el rea emocional y al cuerpo, sino que tambin autores como Beck (1983), la consideran como trastorno que altera el estado de nimo, haciendo que la persona genere respecto de s, un sin nmero de pensamientos que ponen en riesgo su salud psquica. Pues todo lo que el individuo genera como cogniciones repercute a nivel emocional, conductual y en la salud, induciendo a la persona a un estado en el que le es imposible resolver los problemas de la vida diaria. Cuando este trastorno se presenta en un contexto donde prevalece la discapacidad, genera estragos en especial a los padres; pues como lo seala Bavin (1987) la discapacidad de antemano connota discriminacin, carga emocional y social que al articularse con la depresin impactar negativamente en la salud emocional; pues como padres debern brindarle a su hijo una educacin y cuidados pertinentes para su estabilidad.En general se puede comentar que el modelo teraputico cognitivo-conductual es uno de los tratamientos efectivos que sustentan la atencin a estos trastornos; ya que de acuerdo a las condiciones presentadas en tal trabajo, en la atencin a la depresin de este caso en particular.El modelo de la Terapia Cognitiva para la depresinLa Psicoterapia Cognitiva como mencionamos anteriormente surgi fundamentalmente en el campo de los problemas afectivos, en particular como tratamiento para la depresin unipolar sin sntomas psicticos. El modelo se basa en tres conceptos centrales que son los esquemas, la Trada Cognitiva y las distorsiones cognitivas. Nos ocuparemos de las dos ltimos, ya que de los esquemas nos hemos referido anteriormente.Debido al carcter introductorio de este artculo, el mismo se centrar en el trabajo tpico para la depresin, se eligi este cuadro ya que fue el que inicialmente motiv los principales trabajos de investigacin clnica, aunque el abordaje cognitivo tambin fue validado y mostr altos niveles de eficacia en muchos otros trastornos y problemticas.

La Trada CognitivaEl paciente depresivo tiene una alteracin en los patrones cognitivos que lo inducen a tener una: Visin2 negativa de s mismo: se considera un intil, un perdedor, se ve desgraciado, torpe, enfermo, tiende a subestimarse constantemente. Piensa que le faltan las cualidades o atributos que lo haran ser feliz, alegre o bueno. Visin negativa de sus experiencias: considera las relaciones con el medio en trminos de derrotas o frustraciones, tiende a sentir que no puede enfrentar las exigencias de la vida. Cada pequea actividad se transforma en un esfuerzo terrible, tienden a ver los obstculos y problemas constantemente. Visin negativa del futuro: tiende a ver el porvenir como negro, slo vendrn cosas peores, les cuesta mucho proyectarse con un sentido realista u optimista.En los pacientes depresivos el sntoma principal es la desesperanza por eso el futuro se ve como algo tan sombro.

Las distorsiones cognitivasDurante el procesamiento de la informacin pueden ocurrir ciertas alteraciones que lleven a los pacientes a sacar conclusiones arbitrarias, se han descripto varias distorsiones o errores cognitivos para los pacientes depresivos, aunque tambin pueden encontrarse en muchas otras patologas y en personas sin trastornos psicolgicos.Las principales distorsiones cognitivas son: Inferencia arbitraria: es el proceso por el cual se adelanta una conclusin sin evidencia a favor que la sustente o cuando se sostienen ciertas afirmaciones incluso con evidencia contraria. Por ejemplo pensar que van a dar mal un examen, incluso habiendo estudiado mucho y teniendo aprobados todos los exmenes anteriores con buenas calificaciones. Maximizacin: consiste en agrandar ciertos aspectos o cualidades; en el caso de los pacientes depresivos maximizan los errores, las carencias, las faltas, las prdidas. Minimizacin: se da cuando se subestiman o empequeecen ciertos aspectos o cualidades; los pacientes depresivos minimizan los logros, los xitos, las buenas cualidades, los aciertos. Abstraccin selectiva: consiste en centrarse en un aspecto, atributo o detalle sacndolo del contexto, dejando de lado caractersticas relevantes de la situacin y a partir de all elaborar ciertas conclusiones. Los pacientes depresivos tienden a recortar los aspectos negativos y mediante ellos sacar conclusiones que comprueben su inutilidad, su poca vala personal o sus defectos. Generalizacin excesiva: se da cuando a partir de uno o varios hechos o situaciones aisladas se sacan reglas que se generalizan para otras situaciones.En el caso de los pacientes depresivos, por ejemplo pueden a partir de un fracaso sentimental concluir que nunca van a poder estar en pareja. Personalizacin: es la tendencia a autoatribuirse hechos y fenmenos externos que no tienen que ver con ellos mismos y sin evidencia que establezca dicha relacin. Un paciente deca: Yo mat a mi hermano, al investigar esta creencia descubr que el hermano se haba suicidado, en la familia el nico confidente y apoyo era mi paciente, quien evit que varias veces se suicidara, de hecho casi el nico motivo que su hermano tena para vivir era el afecto que senta por l, a la muerte de este mi paciente carg con toda la culpa y se atribuy la muerte de su hermano. Pensamiento dicotmico: tambin llamado pensamiento absolutista, todo o nada, o blanco o negro. Consiste en la utilizacin de categoras polares para clasificar a situaciones o personas, sin poder ver matices o grados, todo se evala en extremos. Por ejemplo: bueno/malo, santo/pecador, fiel/infiel, justo/injusto. Los pacientes depresivos tienden a atribuirse las categoras del extremo negativo.Estas distorsiones cognitivas se dan como dijimos en distintas personas, no slo en los pacientes depresivos, pondremos algunos ejemplos para mostrar como se da en otras ocasiones; en el caso de las personas que le tienen fobia a las cucarachas que suelen mirar ms los zcalos y rincones, obviamente quien abstrae selectivamente este aspecto tiene ms oportunidades de ver cucarachas que quien no lo hace. En el caso de los trastornos de la alimentacin existe una marcada dicotomizacin del pensamiento en donde se le atribuye a las personas flacas una serie de caractersticas tales como: ser feliz, exitosa, etc. y en el otro polo se ubican a aquellas personas que tienen problemas con el peso, sin pensar grados intermedios, o se est absolutamente gorda o flaca, a las cuales se les atribuye: infelicidad, fracasos, etc. En los pacientes con ataques de pnico suelen estar maximizadas las sensaciones corporales, en particular las respuestas fisiolgicas tales como zumbidos, taquicardias, disneas, etc., la misma maximizacin se da en las personas hipocondracas en donde las enfermedades ocupan su pensamiento constantemente y escudrian su cuerpo constantemente en la bsqueda de esa enfermedad fatal. Habitualmente digo que si miramos a una hormiga es un bichito insignificante, pero si la miramos con una lupa se transforma en un monstruo, lo mismo le ocurre a las personas que distorsionan en este sentido.

Los modelos de intervencinLa Psicoterapia Cognitiva tiene un grado de especializacin muy alta; se han creado tratamientos especficos para trastornos especficos, lo que puede llegar a dificultar la generalizacin del modelo. Si bien todos los tratamientos cognitivos guardan un especial cuidado sobre los pensamientos automticos y las creencias, los modelos de intervencin para cada cuadro tienen diferencias significativas. Incluso las diferentes escuelas dentro del movimiento Cognitivo tienen una diversidad muy amplia.A modo de panorama general simplemente sealar los principales modelos de la Escuela Cognitiva, los mismos clsicamente fueron englobados en dos grandes grupos que son llamados: Racionalistas y Posracionalistas o Constructivistas, seguir la clasificacin que proponen Feixas y Mir (1993). Los modelos racionalistas: Entrenamiento en habilidades: De autocontrol: (Kanfer, 1970; Thoresen y Mahoney, 1974, Rehm, 1977; Rehm y Rokke, 1988). De resolucin de problemas: (DZurilla, 1976; DZurrilla y Goldfried, 1971; Spivack y Shure, 1974). De afrontamiento: (Meichenbaum, 1977; Meichenbaum y Jaremko, 1983; Suinn y Richardson, 1971; Turk, Meichenbaum y Genest, 1983). Reestructuracin cognitiva (modelos clsicos): (Beck, 1976; Beck y col. 1979; Beck y Emery, 1985; Dryden, 1984; Ellis, 1962; Ellis y Grieger, 1977; Maultsby, 1984; Wessler 1980). Los modelos posracionalistas o constructivistas: Terapia de constructos personales: (Epting, 1984; Kelly, 1955; Neimeyer y Neimeyer, 1987; Winter, 1992; Feixas y Procter, 1997). Enfoques evolutivos: Estructurales: (Guidano, 1987, 1990; Guidano y Liotti, 1983; Reda, 1986) Procesos de cambio: (Mahoney, 1990) Piagetianos: (Ivey, 1986; Rosen, 1985; Weiner, 1975).Los modelos racionalistas ponen el nfasis en cierto objetivismo, al plantear ciertos errores o distorsiones en el procesamiento de la informacin, como asimismo al proponer ciertas creencias errneas, obviamente estas posturas fueron ampliamente cuestionadas por autores que adhieren a lneas constructivistas, en las cuales se pone el acento en el carcter subjetivista y activo de las personas en la construccin de la realidad. Esta lneas sealan lo ilusorio del planteo racionalista, por ejemplo al hablar de errores cognitivos se presupone una forma correcta de pensar (la del terapeuta), que debe ensearle al paciente la correcta y verdadera forma de pensar. Esta diferencia gnoseolgica y epistemolgica es la principal discrepancia entre ambas corrientes, pero a partir de la misma surgen muchas otras diferencias tanto en aspectos tcnicos como vinculares, etc.. Igualmente la mayora de los terapeutas racionalistas han aceptado las crticas posracionalistas y han hecho algunos ajustes a sus concepciones y modelos clnicos.

Los recursos tcnicosLa Psicoterapia Cognitiva es una modalidad que desarroll una variedad muy extensa de recursos tcnicos y asimismo utiliza muchos otros que surgieron o fueron desarrolladas por otras escuelas. En general se utilizan tcnicas de todo tipo tanto cognitivas como afectivas y conductuales. Lazarus (1971) concibi lo que l denomin el eclecticismo tcnico con consistencia terica que le permiti a muchos terapeutas cierta flexibilidad tcnica en el trabajo clnico. La propuesta innovadora de Lazarus sera uno de los primeros pasos hacia la integracin en psicoterapia, ya que su planteo permite manteniendo una mirada terica particular (consistencia terica), en este caso la Cognitiva, utilizar herramientas y tcnicas de cualquier otra escuela, por eso l habla de eclecticismo tcnico, se trata de seleccionar la mejor herramienta tcnica independientemente de su origen terico y utilizarla dentro de mi concepcin terica especfica.El excesivo acento puesto en las tcnicas durante muchos aos hizo que algunos terapeutas y tericos cognitivos sealaran el olvido que la Cognitiva estaba haciendo del vnculo teraputico y sus manifestaciones clnicas, alertando de las limitaciones que puede tener un tratamiento basado slo en las tcnicas (Safran y Segal, 1994). Recordemos que la mayora de las investigaciones en psicoterapia sealan que uno de los principales factores de mejora clnica se encuentra relacionado con el vnculo y la relacin teraputica.Listar las tcnicas ms utilizadas en la Terapia Cognitiva: Tcnicas de relajacin Tcnicas de respiracin Asignacin de tareas Tcnicas de distraccin Dominio y agrado Desensibilizacin sistemtica Autoafirmaciones Autoobservacin o monitoreo Role Playing Ensayos conductuales Ensayos cognitivos Entrenamiento en habilidades sociales Tcnicas de escalamiento Registro de pensamientos automticos Identificacin de distorsiones cognitivas Disputa racional Trabajo con el nio interior Bsqueda de soluciones alternativas Ventajas y desventajas Trabajo con imaginera Juegos Ejercicios gestlticos Ordenamiento en escalas

PsicoeducacinLa Terapia Cognitiva utiliza frecuentemente la Psicoeducacin que consiste en la explicacin en forma breve del modelo terico de trabajo, dndole al paciente informacin sobre sus problemas y padecimientos. Esto resulta muy importante y til en muchas ocasiones, la psicoeducacin merecera un desarrollo bastante ms extenso que excede este artculo, pero podemos decir que el principal efecto que tiene este tipo de trabajo es el aumento de la adherencia al tratamiento, factor crucial para el xito teraputico. Esto se debe a que el paciente al entender lo que le pasa y notar que el terapeuta tambin logra comprenderlo en su padecer, se da frecuentemente un aumento en la motivacin que logra incrementar lo que llamamos adherencia. La misma consiste en una colaboracin activa por parte del paciente en el tratamiento animndose a revisar creencias disfuncionales, cumplir ciertas tareas o estar abierto a las sugerencias o indicaciones teraputicas.En el campo de la medicina la psicoeducacin est mucho mejor establecida, esto se va ampliando cada vez ms a otras reas de la salud. Todos nosotros tenemos la experiencia de lo que implica la educacin y la adherencia, basta un ejemplo sencillo para entenderlo, si el mdico nos receta un antibitico y nos dice que tenemos que tomarlo durante una semana completa, lo ms probable es que si los sntomas se van al segundo da suspendamos la toma o discontinuemos el tratamiento, tal vez lo tomemos por las dudas hasta el cuarto da. Slo cumplimos con la indicacin teraputica o al menos lo hacemos ms cuando nos explican por qu es importante tomar el medicamento tal como nos lo prescribieron, tal vez baste decir que el ciclo de la bacteria hace que sea necesario tomar la medicacin una semana completa, porque si no podemos sufrir una recada, incluso que debemos tomarlo aunque ya no tengamos sntomas o nos sintamos bien. El conocimiento aumenta el compromiso con el tratamiento, por eso en las enfermedades crnicas esto es fundamental tal es el caso de los pacientes HIV positivos, cardacos, diabticos, bipolares, esquizofrnicos, etc.La psicoeducacin o la educacin respecto del trastorno o enfermedad no slo es importante por sus efectos clnicos, sino que es una obligacin tica con el paciente, nosotros no somos los dueos de la verdad, las personas tienen derecho a saber lo que les pasa, no debemos ponernos en una actitud paternalista, esto tampoco implica dar cualquier tipo de diagnstico a cualquier paciente. Como toda herramienta puede ser bien usada o mal usada, el problema no es de la intervencin sino de la pericia del profesional que hace uso de ella. La correcta utilizacin de la psicoeducacin es un tpico necesario en muchas situaciones y para ello es importante que el clnico tenga un profundo conocimiento del cuadro que est tratando como asimismo conozca las bases tericas del tratamiento y sepa explicarlo en forma sencilla y clara. Tambin es importante tener un modelo simple que permita ser transmitido al paciente, porque si se le dan explicaciones ambiguas, oscuras o abstrusas probablemente se logre el efecto contrario al buscado.BiblioterapiaEsta modalidad tcnica pone el nfasis en darle informacin precisa al paciente sobre su situacin, para eso se le sugiere o se le dan ciertos libros que traten sobre sus problemas para que el paciente lea, esta es una forma efectiva de reforzar ciertos aspectos trabajados en el tratamiento, en ciertos casos tambin logra aumentar el compromiso y disminuir las ansiedades. Debe ser evaluado en qu casos utilizarlo ya que para algunos pacientes esto puede ser iatrognico generando miedos o preocupaciones desmedidas. Obviamente se debe averiguar si al paciente le gusta leer y seleccionar el material adecuado a su nivel de comprensin. A veces algunos pacientes ya vienen con ciertas lecturas hechas respecto de su padecer o sobre una modalidad teraputica particular, tambin fomentados por los medios de comunicacin, especialmente la televisin e internet.El caso ms conocido es el de Coping with depression (Cmo hacer frente a la depresin) de Geenberg y Beck, 1974, que los autores sugieren como parte de su tratamiento para la depresin.Considero que el terapeuta debe tener la flexibilidad para sugerir no slo libros, artculos, sino pelculas o actividades que puedan resultar de utilidad clnica para el trabajo que se est realizando con los pacientes. Es til tener una serie de pelculas y libros que traten ciertos temas que luego pueden ser retomados en el tratamiento. Por ejemplo una pelcula actual pero que para m ya se transform en una obra de culto es El ltimo beso la cual sugiero habitualmente a todos aquellos pacientes que estn tratando en terapia el tema de los vnculos afectivos y las relaciones de pareja.

Investigacin en Psicoterapia CognitivaEsta escuela tiene una fuerte tradicin investigadora, que se ve reflejada tanto en sus orgenes, como en todo su desarrollo posterior, es una terapia que tiene una fuerte validacin experimental lo que le permiti catapultarse en un perodo relativamente breve a todo el mundo como una de las terapias ms reconocidas y eficaces, fundamentalmente para los trastornos mentales. Existen tres tipos bsicos de desarrollos en investigacin que son: Los instrumentos de evaluacin cognitiva: en particular escalas, cuestionarios e inventarios. Las investigaciones de resultados: en este campo se trata de medir la eficacia de un tratamiento para un trastorno o problema determinado. Las investigaciones de proceso: en ellas se intenta evaluar principalmente los procesos de cambio.Las investigaciones lograron mostrar buenos niveles de eficacia y efectividad en muchos de los trastornos estudiados, por esa razn es una de las terapias de primera eleccin en varios cuadros, lo que la transform en una de las predilectas de los sistemas privados de salud, que priorizan la eficiencia de los tratamientos, esto es lograr la mejora clnica con la menor cantidad de recursos.

Modalidades de aplicacinLa Terapia Cognitiva originalmente surgi como una terapia individual, pero pronto comenzaron a hacerse investigaciones y desarrollo que permitieron utilizarla en grupos, mostrando tambin buenos niveles de eficacia. En la modalidad grupal se utilizan los mismos conceptos tericos y tcnicos, aunque pueden agregarse algunos otros propios del dispositivo grupal. Los objetivos son los mismos, tanto para la terapia individual como grupal, bsicamente lograr cambios de las creencias disfuncionales que sostienen los sntomas, restitucin sintomtica y prevencin de recadas.

La Cognitiva en otros camposLos desarrollos y avances del Paradigma Cognitivo llegaron a campos tan diversos como la Inteligencia artificial, la Filosofa, la Psicologa, la Neurologa, la Educacin, el Marketing, etc.Entre los campos que mayores aportes hicieron en los ltimos tiempos cabe destacar los desarrollos de las investigaciones bsicas llevadas a cabo por neurlogos, psiclogos y filsofos de la mente. Tambin la educacin fundament gran parte de sus desarrollos y tecnologas en los avances cognitivos, en particular con los aportes de las lneas constructivistas.