Terapéutica de los trastornos Terapéutica de los trastornos de sueñode sueño

Dra. Silvia OliveraDra. Silvia Olivera

TRATAMIENTO DEL INSOMNIOTRATAMIENTO DEL INSOMNIO

1.1. Estrategias cognitivo- Estrategias cognitivo- comportamentales.comportamentales.

2.2. Estrategias farmacológicas.Estrategias farmacológicas.

3.3. Combinación de ambas.Combinación de ambas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

HISTORIA:HISTORIA:

Sustancias químicas obtenidas de Sustancias químicas obtenidas de plantas. Actualmente se siguen usando plantas. Actualmente se siguen usando extractos de plantas de valeriana, tilo, extractos de plantas de valeriana, tilo, passiflora y opioides, homeopatía passiflora y opioides, homeopatía

Todas ellas pierden eficacia en poco Todas ellas pierden eficacia en poco tiempo de uso continuo.tiempo de uso continuo.

HistoriaHistoria

• AlcoholAlcohol• 1800 Laudano (opio mas 1800 Laudano (opio mas

alcohol)alcohol)• 1900- Hidrato de cloral1900- Hidrato de cloral• Barbituricos Barbituricos • ParaldehidoParaldehido• Preparaciones de bromuroPreparaciones de bromuro

• Fármacos son útiles para Fármacos son útiles para promover el sueño, pero a promover el sueño, pero a costa de escasa costa de escasa seguridad y margen seguridad y margen terapéutico se terapéutico se abandonaron al disponer abandonaron al disponer de fármacos más segurosde fármacos más seguros

Agonistas de los receptores de las Agonistas de los receptores de las benzodiazepinas (ARB )benzodiazepinas (ARB )

1.1. BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINAS

2.2. NO BENZODIAZEPINASNO BENZODIAZEPINAS

BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINAS

• Introducidas en 1970 como hipnóticosIntroducidas en 1970 como hipnóticos• Grupo heterogéneo de compuestos que Grupo heterogéneo de compuestos que

comparten en su estructura química el núcleo comparten en su estructura química el núcleo benzodiazepínico y el perfil de efectos benzodiazepínico y el perfil de efectos farmacológicos y efectos adversos.farmacológicos y efectos adversos.

• Se diferencian entre sí por sus propiedades Se diferencian entre sí por sus propiedades farmacocinéticas las cuales poseen una gran farmacocinéticas las cuales poseen una gran variabilidad interindividual.variabilidad interindividual.

Cuadro de ARB (benzodiazepinas)Cuadro de ARB (benzodiazepinas)

NOMBRE Rango Vida media de dosis (mg) de eliminación

DE ACCION ULTRACORTA O CORTA Triazolam 0.125 - 0.25 2 – 4 Midazolam 0.5-2mg 1.9 +/- 0.6Oxacepam 15-30 mg 8+/-2

DE ACCION INTERMEDIAClonazepam 0.5 – 2 23+/-5Estazolam 0.5 - 2 mg 8– 24 Lorazepam 0.5-2 mg 14 +/- 5Temazepam 7.5 - 30 8 – 20

DE ACCION PROLONGADAFlunitrazepam 1-2 mg 18 a 26 horas (metabolito activo:36-200h)

Diazepam 5-10 mg 43+/-13Bromazepam 3 – 12mg 12-20hQuazepam 7.5 – 15 39 Flurazepam 15 - 30 48 – 120

AGONISTAS DE LOS ARB (no benzodiazepínicos)AGONISTAS DE LOS ARB (no benzodiazepínicos)

NOMBRE Rango Vida media de dosis (mg) de eliminación

Eszopiclone 1 a 3 mg 5 – 7 h Zaleplon 5 a 20 mg 1.5 hZolpidem 5 a 10 mg 1.5 – 2.4h

Zolpidem ER 6.25 - 12.5 2.8 – 2.9

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

• Ejercen su efecto por su acción agonista de los Ejercen su efecto por su acción agonista de los receptores benzodiazepinicos que se receptores benzodiazepinicos que se encuentran en la subunidad alfa del Receptor encuentran en la subunidad alfa del Receptor GABA A.GABA A.

• Es imprescindible la presencia del NT GABA Es imprescindible la presencia del NT GABA para que ejerzan su acción.para que ejerzan su acción.

• Se diferencian entre sí porque: Se diferencian entre sí porque: los benzodiacepínicos son no selectivos los benzodiacepínicos son no selectivos los no benzodiazepínicos tienen selectividad por el los no benzodiazepínicos tienen selectividad por el

subtipo alfa1 del receptor benzodiazepinico.subtipo alfa1 del receptor benzodiazepinico.

Eficacia y efectividad de los ARB en su Eficacia y efectividad de los ARB en su efecto sobre el sueñoefecto sobre el sueño

BDZSBDZS• Aumentan el TTS con Aumentan el TTS con

alteración de la alteración de la arquitectura del sueñoarquitectura del sueño

• Aumento del TTS a Aumento del TTS a expensas de la etapa 2 y expensas de la etapa 2 y reducción del sueño reducción del sueño REM.REM.

• Producen insomnio de Producen insomnio de rebote y sindrome de rebote y sindrome de abstinencia a dosis abstinencia a dosis terapeuticasterapeuticas

No BDZSNo BDZS• Respetan la estructura Respetan la estructura

del sueño.del sueño.• No producen insomnio de No producen insomnio de

rebote ni síndrome de rebote ni síndrome de abstinencia a dosis abstinencia a dosis terapéuticas.terapéuticas.

Agonistas de los receptores Agonistas de los receptores benzodiazepinicosbenzodiazepinicos

• Las diferencias principales están determinadas Las diferencias principales están determinadas por las propiedades farmacocinéticas, que por las propiedades farmacocinéticas, que influyen en la rapidez de inicio y en la duración influyen en la rapidez de inicio y en la duración de la acción hipnóticade la acción hipnótica

• Todos los ARB se absorben rápidamente, por lo Todos los ARB se absorben rápidamente, por lo que son efectivos para el insomnio de que son efectivos para el insomnio de conciliación. Para el tratamiento de insomnio de conciliación. Para el tratamiento de insomnio de mantenimiento se debe elegir ARB de vida mantenimiento se debe elegir ARB de vida media de eliminación más prolongada. media de eliminación más prolongada.

Efectos adversos y seguridad de los ARBEfectos adversos y seguridad de los ARB

• Son más frecuentes con los fármacos de Son más frecuentes con los fármacos de vida media prolongada y a mayores dosis.vida media prolongada y a mayores dosis.

• Tienen un margen terapéutico amplioTienen un margen terapéutico amplio• Los efectos adversos más frecuentes son: Los efectos adversos más frecuentes son:

CefaleaCefalea MareosMareos Sedación diurnaSedación diurna Amnesia anterógradaAmnesia anterógrada Insomnio de reboteInsomnio de rebote

Otros efectos adversos de los ARBOtros efectos adversos de los ARB

• Tolerancia y dependenciaTolerancia y dependencia (no observada (no observada con los no BDZS)con los no BDZS)

• Insomnio de rebote:Insomnio de rebote: Se observa sobre Se observa sobre todo tras la suspensión de ARB de acción todo tras la suspensión de ARB de acción corta e intermedia. Su severidad guarda corta e intermedia. Su severidad guarda mayor relación con la dosis que con el mayor relación con la dosis que con el tiempo de administración.tiempo de administración.

Precauciones y contraindicacionesPrecauciones y contraindicacionesde los ARBde los ARB

PrecaucionesPrecauciones• Estados Estados

confusionales y confusionales y demenciasdemencias

• En sujetos con En sujetos con insuficiencia renal, insuficiencia renal, hepática o hepática o respiratoria respiratoria

• Distrofias musculares, Distrofias musculares, miastenia gravismiastenia gravis

ContraindicacionesContraindicaciones

• Apnea obstructiva del Apnea obstructiva del sueño sueño

• Glaucoma de ángulo Glaucoma de ángulo estrechoestrecho

• AP de alergia al uso AP de alergia al uso de dichos fármacosde dichos fármacos

Agonista del receptor de melatoninaAgonista del receptor de melatonina

• RAMELTEON – Aprobado en el año 2005RAMELTEON – Aprobado en el año 2005• Es agonista selectivo de los receptores MT1 y Es agonista selectivo de los receptores MT1 y

MT2MT2• Se absorbe y elimina rápidamente. Se Se absorbe y elimina rápidamente. Se

metaboliza en el hígadometaboliza en el hígado• Met. Activo: de vida media de eliminación de 2 a Met. Activo: de vida media de eliminación de 2 a

5 hs5 hs• Aprobado para el insomnio de conciliaciónAprobado para el insomnio de conciliación• No es una sustancia controlada en USANo es una sustancia controlada en USA• Principal efecto adverso: Sedación diurna y Principal efecto adverso: Sedación diurna y

mareos.mareos.

Otros fármacos que son utilizados Otros fármacos que son utilizados frecuentemente como hipnóticos frecuentemente como hipnóticos

• Antidepresivos. Antidepresivos. TrazodonaTrazodona mirtazapina mirtazapina

amitriptilinaamitriptilina

• No existe consenso en el empleo de No existe consenso en el empleo de antidepresivos en pacientes que tengan antidepresivos en pacientes que tengan sólo insomnio, teniendo en cuenta la sólo insomnio, teniendo en cuenta la relación riesgo/beneficiorelación riesgo/beneficio

AntipsicóticosAntipsicóticos

• A pesar de su efecto sedante potencial, no A pesar de su efecto sedante potencial, no está recomendado el uso de antipsicóticos está recomendado el uso de antipsicóticos en el insomnio agudo ni crónico en en el insomnio agudo ni crónico en pacientes sin patología adjunta de pacientes sin patología adjunta de psicosis.psicosis.

AntihistamínicosAntihistamínicos

• Producen tolerancia a su efecto sedante Producen tolerancia a su efecto sedante inicialinicial

• Escasa efectividad demostrada y Escasa efectividad demostrada y eventuales efectos adversos a largo plazo.eventuales efectos adversos a largo plazo.

• Ej: Difenhidramina, prometazinaEj: Difenhidramina, prometazina

Pautas a considerar para el tratamiento del Pautas a considerar para el tratamiento del insomnioinsomnio

• Objetivos: Correcto diagnóstico basado en su Objetivos: Correcto diagnóstico basado en su origen, su severidad y su duración.origen, su severidad y su duración.

• Cuando es secundario a alguna enfermedad, Cuando es secundario a alguna enfermedad, debe ser tratada la causa y conjuntamente debe ser tratada la causa y conjuntamente tratarse sintomáticamente con medidas tratarse sintomáticamente con medidas farmacológicas y no farmacológicas.farmacológicas y no farmacológicas.

• Como en cualquier decisión terapéutica, se Como en cualquier decisión terapéutica, se tendrán en cuenta los riesgos y los beneficios tendrán en cuenta los riesgos y los beneficios del tratamiento aplicando un esquema del tratamiento aplicando un esquema individualizado a cada caso.individualizado a cada caso.

Tratamiento farmacológico según la Tratamiento farmacológico según la duración del insomnioduración del insomnio

• Insomnio transitorio o de corto plazoInsomnio transitorio o de corto plazo (menor o igual a 1 mes de duración; sin patología (menor o igual a 1 mes de duración; sin patología

médica y psiquiátrica asociada).médica y psiquiátrica asociada). Se prefieren los Se prefieren los fármacos de acción más corta como fármacos de acción más corta como zolpiden o el zaleplón.zolpiden o el zaleplón.

• Insomnio crónicoInsomnio crónico. Trastorno multifactorial, . Trastorno multifactorial, complejo y crónico.complejo y crónico.

Insomnio crónico Insomnio crónico

Su tratamiento actualmente está basado en una Su tratamiento actualmente está basado en una nueva concepción:nueva concepción:

- Si bien el insomnio puede estar causado por Si bien el insomnio puede estar causado por otro problema médico (Insomnio secundario otro problema médico (Insomnio secundario absoluto) como p. ej. el dolor,absoluto) como p. ej. el dolor,

- actualmente los expertos consideran de mayor actualmente los expertos consideran de mayor utilidad catalogar el insomnio y el problema utilidad catalogar el insomnio y el problema médico de base como médico de base como insomnio comórbido o insomnio comórbido o coexistentecoexistente, en lugar de insomnio secundario , en lugar de insomnio secundario (ej: insomnio en el trastorno del humor).(ej: insomnio en el trastorno del humor).

El hipnótico a utilizar debe tomar El hipnótico a utilizar debe tomar en cuenta las características: en cuenta las características:

Del paciente:Del paciente:-edad, sexo, profesión-edad, sexo, profesión-patologías coexistentes-patologías coexistentes-historia anterior de -historia anterior de

tratamientos hipnóticos que tratamientos hipnóticos que haya recibidohaya recibido

-si toma otros fármacos para -si toma otros fármacos para evaluar potenciales evaluar potenciales interacciones. interacciones.

-nivel económico del paciente-nivel económico del paciente

Del hipnótico:Del hipnótico:

Se tendrá en cuenta Se tendrá en cuenta fundamentalmente el perfil fundamentalmente el perfil farmacocinético y su farmacocinético y su metabolización, así como metabolización, así como sus potenciales efectos sus potenciales efectos adversos e interacciones adversos e interacciones con otros fármacoscon otros fármacos

¿hasta cuándo seguir el tratamiento con ¿hasta cuándo seguir el tratamiento con hipnóticos? hipnóticos?

• Aún no hay consensoAún no hay consenso• Se considera que en el insomnio crónico Se considera que en el insomnio crónico

el tratamiento puede seguirse por unos el tratamiento puede seguirse por unos meses y luego intentar suspenderlo en meses y luego intentar suspenderlo en forma gradual para evitar el insomnio de forma gradual para evitar el insomnio de rebote y síntomas de abstinencia sobre rebote y síntomas de abstinencia sobre todo con los ARBtodo con los ARB

Pauta de tratamiento más eficaz del Pauta de tratamiento más eficaz del insomnio crónicoinsomnio crónico

•Aplicación concomitante de tratamiento Aplicación concomitante de tratamiento farmacológico y de estrategias cognitivo farmacológico y de estrategias cognitivo comportamentales. comportamentales.

•Una vez que estas últimas produzcan Una vez que estas últimas produzcan efecto, se podrá ir retirando gradualmente efecto, se podrá ir retirando gradualmente el hipnóticoel hipnótico

Perspectivas futuras Perspectivas futuras

• Nuevas líneas de investigación de Nuevas líneas de investigación de nuevos nuevos fármacos hipnóticosfármacos hipnóticos

• Doxepina en dosis bajasDoxepina en dosis bajas• Nuevos ARMNuevos ARM• Agonistas parciales de RBAgonistas parciales de RB• Agonistas inversos de la histaminaAgonistas inversos de la histamina• Antagonistas de la orexinaAntagonistas de la orexina• Agonistas selectivos extrasinápticos del GABAAgonistas selectivos extrasinápticos del GABA

Tratamiento de la hipersomniaTratamiento de la hipersomnia

• Aunque varía de acuerdo a la etiología, Aunque varía de acuerdo a la etiología, requiere la implementación de estrategias requiere la implementación de estrategias conductuales, las cuales incluyen:conductuales, las cuales incluyen: Extensión del período de sueño nocturnoExtensión del período de sueño nocturno Horas de levantarse y acostarse bien Horas de levantarse y acostarse bien

establecidasestablecidas Educar al paciente para que evite realizar Educar al paciente para que evite realizar

tareas peligrosas si tiene sueñotareas peligrosas si tiene sueño

Somnolencia Diurna Excesiva (SDE): Somnolencia Diurna Excesiva (SDE): Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico

MODAFINIL MODAFINIL (Agente promotor (Agente promotor de vigilia)de vigilia)

Actúa inhibiendo Actúa inhibiendo trasportador de dopaminatrasportador de dopamina

Efectos adversos más Efectos adversos más frecuentes: cefalea, frecuentes: cefalea, nausea, nerviosismo y nausea, nerviosismo y ansiedadansiedad

Aprobado por la FDA para Aprobado por la FDA para el trastorno de sueño por el trastorno de sueño por trabajar en turnos y en la trabajar en turnos y en la somnolencia residual somnolencia residual asociada a la apnea asociada a la apnea obstructiva del sueño obstructiva del sueño

METILFENIDATOMETILFENIDATODEXTROANFETAMINADEXTROANFETAMINAMETANFETAMINAMETANFETAMINA•Producen liberación de catecolaminas e Producen liberación de catecolaminas e inhibición de la recaptacióninhibición de la recaptación

•Efectos adversos más Efectos adversos más frecuentes: agitación, frecuentes: agitación, palpitaciones, ansiedad y palpitaciones, ansiedad y temblor, hipersomnia de temblor, hipersomnia de rebote cuando se disminuye la rebote cuando se disminuye la dosis, tolerancia (por dosis, tolerancia (por taquifilaxia)taquifilaxia)•Aprobados en segunda línea Aprobados en segunda línea en la SDE con narcolepsia.en la SDE con narcolepsia.

Narcolepsia: tratamientoNarcolepsia: tratamiento

• Estrategias conductuales Estrategias conductuales • Estrategias farmacológicas:Estrategias farmacológicas:

oxibato sódico más modafinil oxibato sódico más modafinil oxibato sódico más estimulantes Clásicosoxibato sódico más estimulantes Clásicos

• Oxibato sódicoOxibato sódico: 6 a 9 mg en dos dosis diarias: 6 a 9 mg en dos dosis diarias• Efectos adversos más comunes: desorientación y Efectos adversos más comunes: desorientación y

sedación. También pueden presentar enuresis, sedación. También pueden presentar enuresis, sonambulismo y nauseas.sonambulismo y nauseas.

• Por su alto contenido de sodio no debe utilizarse en Por su alto contenido de sodio no debe utilizarse en pacientes con falla renal, cardíaca, hipertensos no pacientes con falla renal, cardíaca, hipertensos no tratados.tratados.

Movimientos periódicos de las piernas Movimientos periódicos de las piernas y sindrome de piernas inquietasy sindrome de piernas inquietas

• Además del tratamiento sintomático debe Además del tratamiento sintomático debe estudiarse la concentración de ferritina estudiarse la concentración de ferritina sérica. sérica.

• Si los niveles de ferritina sérica están por Si los niveles de ferritina sérica están por debajo de 50 microgrs por litro, se debe debajo de 50 microgrs por litro, se debe administrar 325 mg de sulfato ferroso con administrar 325 mg de sulfato ferroso con vitamina C 100 a 200 mgs .vitamina C 100 a 200 mgs .

Movimientos periódicos de las piernas Movimientos periódicos de las piernas y sindrome de piernas inquietasy sindrome de piernas inquietas

Tratamiento de trastornos del ritmo Tratamiento de trastornos del ritmo circadiano del sueñocircadiano del sueño

Tratamiento de la fase del sueño atrasadaTratamiento de la fase del sueño atrasada

-Primer tratamiento utilizado fue la -Primer tratamiento utilizado fue la CronoterapiaCronoterapia (Weitzman et al. 1981): (Weitzman et al. 1981):

proceso por el cual las horas de acostarse proceso por el cual las horas de acostarse y levantarse se retrasan 3 hs cada día y levantarse se retrasan 3 hs cada día hasta obtener el horario de sueño ideal.hasta obtener el horario de sueño ideal.

Tratamiento de la Fase del Sueño atrasadaTratamiento de la Fase del Sueño atrasada

Fototerapia – Implica la exposición en la mañana a luz brillante (2.500-10.000 lux) durante 2 hs en combinación con restricción de luz por la tarde.

Efectos adversos: leves y transitorios (cefaleas, problemas visuales transitorios, náuseas, vómitos e hipomanía).

Contraindicaciones: Manía, cefaleas migrañosas, fotosensibilidad retiniana y deben ser descartadas otras afecciones ofalmológicas.

• Uso farmacológico de la melatonina: de 1 Uso farmacológico de la melatonina: de 1 a 5 mg antes de irse a dormir.a 5 mg antes de irse a dormir.

• La duración del tratamiento, la dosis y La duración del tratamiento, la dosis y efectos colaterales no ha sido aún efectos colaterales no ha sido aún establecidoestablecido

Tratamiento de la Fase del Sueño atrasadaTratamiento de la Fase del Sueño atrasada

• Deben seguirse las recomendaciones de Deben seguirse las recomendaciones de higiene de sueñohigiene de sueño

• Evitar las siestas Evitar las siestas • Comprometer con el tratamiento a la Comprometer con el tratamiento a la

familia en caso de niños y adolescentes.familia en caso de niños y adolescentes.• Evitar la exposición a TV y a la Evitar la exposición a TV y a la

computadora antes de ir a dormircomputadora antes de ir a dormir

Tratamiento de la Fase del Sueño atrasadaTratamiento de la Fase del Sueño atrasada

Tratamiento de la fase del sueño avanzadaTratamiento de la fase del sueño avanzada

• FototerapiaFototerapia Aplicada a última hora de la nocheAplicada a última hora de la noche No hay consenso en el tiempo ni en la No hay consenso en el tiempo ni en la

intensidad de aplicaciónintensidad de aplicación

• Se discute la eficacia del uso de Se discute la eficacia del uso de melatonina melatonina

• Lo más efectivo sería la cronoterapia.Lo más efectivo sería la cronoterapia.

Tratamiento del Jet-lagTratamiento del Jet-lag

• Para recuperar la hora local en un viaje al Para recuperar la hora local en un viaje al Este, debe ocurrir un avance de faseEste, debe ocurrir un avance de fase

• Para recuperar la hora local en un viaje al Para recuperar la hora local en un viaje al Oeste, debe ocurrir un atraso de fase.Oeste, debe ocurrir un atraso de fase.

• Lo primero a considerar es la prevención.Lo primero a considerar es la prevención.• Los tratamientos propuestos son:Los tratamientos propuestos son:

FototerapiaFototerapia Melatonina Melatonina Hipnóticos de corta duración, como zolpidem.Hipnóticos de corta duración, como zolpidem.

Tratamiento del sueño por trabajo de turnoTratamiento del sueño por trabajo de turno

• Prevención es lo más importante.Prevención es lo más importante.• Pautas de higiene de sueño adaptadas a las Pautas de higiene de sueño adaptadas a las

necesidades de cada individuo.necesidades de cada individuo.• Farmacos a utilizar: Modafinilo indicado al inicio Farmacos a utilizar: Modafinilo indicado al inicio

del turno de la noche.del turno de la noche.• El uso de melatonina es contradictorio, no se El uso de melatonina es contradictorio, no se

han observado mejorías significativas en la han observado mejorías significativas en la alerta o en el sueñoalerta o en el sueño

• Pueden utilizarse hipnóticos para mejorar la Pueden utilizarse hipnóticos para mejorar la calidad del sueño.calidad del sueño.

ParasomniasParasomnias

• Involucran anormalidades comportamentales y Involucran anormalidades comportamentales y fisiológicas asociados con el sueño, con algunas etapas fisiológicas asociados con el sueño, con algunas etapas específicas del sueño o con las etapas de transición específicas del sueño o con las etapas de transición sueño- vigilia. Las más frecuentes serían:sueño- vigilia. Las más frecuentes serían:

• Los terrores nocturnosLos terrores nocturnos• El sonambulismoEl sonambulismo• Las pesadillasLas pesadillas• El tratamiento consiste:El tratamiento consiste:

Higiene del sueñoHigiene del sueño En los casos de mayor severidad, está estudiado el uso de En los casos de mayor severidad, está estudiado el uso de

BZDS como el lorazepan y el clonazepam en el sonambulismo.BZDS como el lorazepan y el clonazepam en el sonambulismo.