temas selectos en hipertensión · 2018-07-30 · la hipertensión arterial es el factor de riesgo...

Hipertensión arterialAUTORAS

Dra. Alexandra Arias MendozaDra. Yhaquelina Admeli Quispe Villca

COORDINADOR

Dr. Carlos Rodolfo Martínez Sánchez

HipertensiónTEMAS SELECTOS EN

Copy right © 2018 / In ter sis te mas S.A. de C.V.

Di se ña do y pro du ci do por:

Temas selectos en hipertensión / Hipertensión arterial

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ISBN TEMAS SELECTOS EN HIPERTENSIÓN / Edición completa

ISBN TEMAS SELECTOS EN HIPERTENSIÓN / Hipertensión arterial

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Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.

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Hipertensión arterial | 3

Coordinador

Dr. Carlos Rodolfo Martínez Sánchez • Jefe del Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh)

• Profesor adjunto del Posgrado de Cardiología Clínica, UNAM, INCICh • Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, Nivel 1, Área 3 • Ex presidente de la Sociedad Mexicana de Cardiología • Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiología • Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina

Autoras

Dra. Alexandra Arias Mendoza • Terapia Intensiva Cardiovascular y Cuidados Coronarios, adscrita a Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

• Miembro titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología

Dra. Yhaquelina Admeli Quispe Villca • Licenciatura en Médico Cirujano, Universidad Mayor de San Andrés, Bolivia

• Especialidad de Cardiología, Instituto Nacional de Tórax, UMSA, Bolivia • Adscrita a Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez


INTRODUCCIÓN .................................................................. 7EPIDEMIOLOGÍA ................................................................. 7DEFINICIÓN ........................................................................ 8CLASIFICACIÓN .................................................................. 9COMPONENTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL .......................... 9PREVALENCIA ..................................................................... 10PRESIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR ............... 15

Evaluación del riesgo cardiovascular total ...................................... 17

Población en riesgo .......................................................................... 20

COEXISTENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y CONDICIONES CRÓNICAS RELACIONADAS .............................................. 22

RIESGO DE HIPERTENSIÓN A LO LARGO DE LA VIDA .......... 25

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA ............................................ 28Control de la presión arterial, flujo sanguíneo y gasto cardiaco .. 28

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL A LARGO PLAZO ........ 31Rol de la natriuresis por presión ...................................................... 31

La retención de sodio no siempre causa hipertensión .................... 36

Sensibilidad a la sal e hipertensión ................................................. 36

Evaluación clínica y significado de la sensibilidad a la sal ................ 37

Sistema renina-angiotensina-aldosterona ...................................... 40

La Ang II y la regulación de la presión arterial a largo plazo ........... 40

Mecanismos de lesión del órgano diana mediado por Ang II .......... 42

Regulación de la PA a largo plazo: activación de la aldosterona

y receptores de mineralocorticoides ............................................... 43

Sistema nervioso simpático .............................................................. 47

Barorreceptores ................................................................................ 51

Quimiorreceptores periféricos ......................................................... 53

Endotelina .......................................................................................... 55

Óxido nítrico ...................................................................................... 57

REFERENCIAS ...................................................................... 59

EVALUACIÓN ...................................................................... 63

Contenido


Hipertensión arterial

INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, y está asociado con in-cremento del riesgo de infarto agudo de miocardio, evento vascular cerebral, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca y fibrilación au-ricular. La hipertensión arterial es causa de 54% de eventos vascu-lares cerebrales y de 47% de enfermedades isquémicas cardiacas.6

En el estudio Framinghan7 se observó que la enfermedad arterial coronaria en el hombre y el evento vascular cerebral en la mujer son las principales complicaciones que se presentan después del diag-nóstico de hipertensión arterial. El riesgo de enfermedad coronaria y evento vascular cerebral incrementan progresivamente con la ele-vación de la presión arterial por encima de valores de 115/75 mm Hg.8 El aumento del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso se había descrito inicialmente en las elevaciones de la presión sistólica en pacientes mayores de 60 años, y de la presión diastólica en pacien-tes jóvenes; en la actualidad el incremento del riesgo cardiovascu lar está presente en todas las edades. Para disminuir la morbilidad y la mortalidad se debe reducir de 10 a 12 mm Hg la presión arterial sistólica y de 5 a 6 mm Hg la presión diastólica. Disminuir la pre-sión arterial reduce 38% el riesgo de evento vascular cerebral y 16% el de enfermedad coronaria.9

EPIDEMIOLOGÍALa relación existente entre los valores de la presión arterial y las complicaciones cardiovasculares (CV) y renales se ha analizado en

8 | Temas selectos en hipertensión

un amplio número de estudios, los cuales se han referido detallada-mente en las ediciones de las guías europeas de 2003, 2007 y 2013. Las conclusiones de dichos estudios se resumen en los siguientes puntos:97

1. Las cifras de PA medidas en consulta muestran una relación conti

nua e independiente con la incidencia de complicaciones CV graves

(ictus, infarto agudo de miocardio [IAM], muerte súbita, insuficien

cia cardiaca [IC] y enfermedad arterial periférica [EAP]), así como

con la enfermedad renal terminal). Esto es cierto para todas las eda

des y todos los grupos étnicos.

2. La relación con la PA abarca desde valores elevados hasta valores

relativamente bajos. Según estudios de Franklin SS y Vishram JK, la

PAS es un predictor de complicaciones más potente que la PAD a

partir de los 50 años de edad, y se ha señalado que en ancianos la

presión de pulso tiene un papel pronóstico adicional. Esto aparece

también indicado por el riesgo CV particularmente elevado que se

observa en pacientes con PAS alta y PAD normal o baja (HTA sistólica

aislada [HSA]).

3. Se observa también una relación entre las complicaciones y los valo

res de PA medidos fuera de consulta (AMPA y MAPA).

4. La relación entre la PA y la morbimortalidad CV se modifica con la

presencia de otros factores de riesgo CV.

DEFINICIÓN La HTA se define como PAS ≥ 140 mm Hg o PAD ≥ 90 mm Hg, según la evidencia derivada de ensayos clínicos de distribución aleatoria que indica que, en pacientes con estos valores de PA, las reducciones inducidas por tratamiento farmacológico son beneficiosas. Se utili-za la misma clasificación para jóvenes, adultos de mediana edad y ancianos, mientras que se adoptan otros criterios, basados en per-centiles, para niños y adolescentes, ya que no se dispone de datos de estudios de intervención en estos grupos de edad. Para más detalles


sobre la clasificación de la PA en niños según su edad y su talla, se puede consultar el informe de la ESH sobre el diagnóstico, la eva-luación y el tratamiento de la PA elevada en niños y adolescentes.97

CLASIFICACIÓN La clasificación recomendada se muestra en el Cuadro 1.

COMPONENTES DE LA PRESIÓN ARTERIALVarios estudios epidemiológicos han evaluado la PAS y la PAD, así como los componentes de las cifras medidas de PA, que son: presión de pulso, PA mediana, PAS, PAD y PA promedio, como se muestra en el Cuadro 2.

Los estudios de Rutan GH y Stamler J demostraron que cifras ele-vadas de PAS se asociaron con incremento del riesgo cardiovascular después del ajuste con las cifras de PAD.90,91 Sin embargo, las cifras de PAD no han sido asociadas a riesgo cardiovascular después del ajuste de la PAS.4

CuadRo 1 Clasificación de la hipertensión arterial

Categoría PaS (mm Hg) Pad (mm Hg)

Óptima < 120 < 80

Normal 120129 8084

Normalalta 130139 8589

Grado 1 (leve) 140159 9099

Grado 2 (moderada) 160179 100109

Grado 3 (severa) ≥ 180 ≥ 110

Hipertensión sistólica aislada ≥ 150 < 90

Fuente: European Heart Journal. 2013;34:21592219.


En algunos estudios la presión de pulso y la PA mediana se han asociado con incremento del riesgo cardiovascular, independiente-mente de la PAS y PAD. Las guías estadounidenses actuales dan prioridad a los valores de PAS y PAD por la amplia evidencia de estudios observacionales y ensayos clínicos.4

PREVALENCIALas estimaciones de prevalencia están muy influidas por la elección de los puntos de corte para categorizar la presión arterial alta, los métodos que se utilizan para establecer el diagnóstico, y la pobla-ción estudiada.1,2

La prevalencia general de las estimaciones se deriva de encuestas nacionales. El Cuadro 3 proporciona estimaciones de prevalencia de hipertensión en la población adulta general de Estados Unidos (≥ 20 años de edad), las cuales se basan en las definiciones de hi-pertensión recomendadas en las Hypertension Clinical Practice Guidelines de 2017 y en el informe del JNC 7.4 La prevalencia de hipertensión entre los pacientes adultos de Estados Unidos es sus-

CuadRo 2 Clasificación de la hipertensión arterial

Medida de presión arterial definición

PAS Primer ruido de Korotkoff

PAD Quinto ruido de Korotkoff

Presión de pulso PASPAD

PAM PAD + 1/3 PP

PAmd (PAS + PAD)/2

Fuente: Modificado de Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline.PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica; PAM, presión arterial media; PP, presión de pulso; PAmd, presión arterial promedio.


CuadRo 3 Prevalencia de hipertensión según la clasificación de las Hypertension Clinical Practice Guidelines 2017*

PaS/Pad ≥ 130/80 mm Hg o medicación antihipertensiva autorreportada†

PaS/Pad ≥ 140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva autorreportada‡

Total, aproximado 46% 32%

Hombres (n = 4 717)

Mujeres (n = 4 906)

Hombres (n = 4 717)

Mujeres (n = 4 906)

Total, ajustado a edad-sexo

48% 43% 31% 32%

Grupo etario, a

2044 30% 19% 11% 10%

4554 50% 44% 33% 27%

5564 70% 63% 53% 52%

6574 77% 75% 64% 63%

75+ 79% 85% 71% 78%

Raza-etnia§

Blancos nohispanos

47% 41% 31% 30%

Negros nohispanos

59% 56% 42% 46%

Asiáticos nohispanos

45% 36% 29% 27%

Hispanos 44% 42% 27% 32%

Fuente: Modificado de Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline.* 130/80 y 140/90 mm Hg en 9 623 participantes (≥ 20 años de edad) según ENSANUT 2011 2014.+ Puntos de corte de PA según las guías actuales.‡ Puntos de corte de PA según el JNC 7.§ Ajustado a la distribución de edad, género de la población estadounidense 2010.PA, presión arterial; PAS, presión arterial sistólica, PAD, presión arterial diastólica; ENSANUT, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición.


tancialmente más alta cuando se usa la definición de las Hyperten-sion Clinical Practice Guidelines de 2017 versus la definición del JNC 7 (46 vs. 32%). Como consecuencia, la nueva definición resulta en un pequeño incremento del porcentaje de pacientes adultos con hipertensión en Estados Unidos, para quienes el tratamiento antihi-pertensivo farmacológico está recomendado en conjunto con modifi-cación del estilo de vida.4

La prevalencia de la hipertensión aumenta dramáticamente con el aumento de la edad y es mayor en personas de raza negra que en blancos, asiáticos e hispanoamericanos. Según la Encuesta Na-cional de Salud y Nutrición de Estados Unidos, ENSANUT, con

CuadRo 4 distribución de casos de hipertensión arterial por grupo de edad. ENSaNuT 2016

Hallazgo en la encuesta diagnóstico médico previo

Edad en años

Muestra número

Número (miles)

ExpansiónMuestra número

Número (miles)

Expansión

% IC 95% % IC 95%

20 a 29 54 943.2 5.4 (3.6,8.0) 42 511.8 2.9 (1.8,4.7)

30 a 39 104 917.6 5.6 (3.8,8.1) 94 1254.1 7.6 (3.8,14.6)

40 a 49 164 1356.2 10.6 (8.3,13.6) 224 1728.9 13.6 (11.3,16.2)

50 a 59 157 1269.1 13.3 (10.4,16.9) 332 2525.6 26.5 (22.1,13.4)

60 a 69 178 1449.8 19.6 (14.4,26.2) 351 2682.0 36.3 (30.2,43.0)

70 a 79 129 716.2 23.9 (17.9,31.9) 238 1268.8 42.4 (36.0,49.1)

80 o más 53 253.7 22.1 (14.7,31.9) 84 427.6 37.3 (27.5,48.3)

Total 839 6906.0 10.2 (8.9,11.7) 1365 10398.9 15.3 (13.4,17.5)

Fuente: ENSANUT Medio Camino 2016.


base en la definición de hipertensión del JNC 7, ésta tuvo una prevalencia bastante estable desde comienzos del año 2000.1 La mayoría de las encuestas de población contemporánea, incluyen-do ENSANUT, se basan en un promedio de mediciones de PA ob-tenidas en una sola visita,2 lo cual es probable que resulte en una sobreestimación de la prevalencia de hipertensión en compa-ración con lo que se podría encontrar mediante un promedio de ≥ 2 lecturas tomadas en ≥ 2 visitas,1 según lo recomendado en las pautas actuales y anteriores de PA.3,5

En México 1 de cada 4 adultos padece hipertensión arterial (25.5%), de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Me-dio Camino 2016 (ENSANUT MC, 2016), en donde se define hiper-tensión arterial como una presión arterial mayor a 140/90 mm Hg. El Cuadro 4 muestra la distribución por edad de casos de hiperten-sión arterial.

Hallazgo de la encuesta: adultos con cifras de tensión arterial sis-tólica ≥ 140 mm Hg y tensión arterial diastólica ≥ 90mm Hg, sin diagnóstico previo de hipertensión.

Diagnóstico médico previo: adultos que reportaron haber recibido previamente de un médico el diagnóstico de hipertensión arterial.

De acuerdo con la ENSANUT 2016, la hipertensión se presenta lige-ramente más en mujeres (26.1%) que en hombres (24.9%). El grupo de edad menos afectado es el de 20 a 29 años, mientras que la preva-lencia más alta está en el grupo de 70 a 79 años. No hubo diferencia significativa en la presencia de hipertensión entre regiones de la República Mexicana o por tipo de localidad (zona rural o urbana), como se muestra en la Figura 1.

Solamente 60% de la población con hipertensión arterial tenía co-nocimiento previo de que padecía esta enfermedad. Por lo tanto, 4 de cada 10 personas fueron diagnosticadas al momento de que la ENSANUT 2016 se llevó a cabo, mientras que 7 de cada 10 muje-


res (70.5%) y 5 de cada 10 hombres (48.6%) tenían diagnóstico de hipertensión previo a la encuesta.

De las personas que tenían un conocimiento previo de su con-dición, 6 de cada 10 (58.7%) controlaban su presión arterial (< 140/90 mm Hg), y 8 de cada 10 (79.3%) estaban bajo tratamien-to farmacológico.

Debido a que se utilizó un instrumento diferente para medir la hipertensión arterial en 2016 (esfigmomanómetro digital) y en 2012 (baumanómetro de mercurio), ambas prevalencias de hiper-

ENSANUT 2012

ENSANUT 2016

28

27

27

26

26

25

25

24

24

25.7

RuralNacional Urbano

27.2

25.5

26.0

24.9

27.5

Figura 1

Prevalencia de hipertensión arterial de 20 o más años de edad, categorizando por tipo de localidad y región geográfica.

Nota: Las prevalencias de hipertensión arterial del año 2012 fueron ajustadas por la sensibilidad y especificidad del método usado (para mayor detalle ver la sección de métodos de ENSANUT).Se consideró que un adulto tenía hipertensión cuando había recibido previamente de un médico el diagnóstico de hipertensión arterial o presentaba valores de tensión arterial ≥ 140/90 mm Hg.Fuente: ENSANUT 2012 y ENSANUT Medio Camino 2016.


tensión no son comparables. No obstante, no se observan cambios significativos al ajustar la prevalencia de 2012.

Por último, se debe promover la detección temprana de hiperten-sión arterial, especialmente si se cuentan con otros factores de riesgo para enfermedades no transmisibles. Con un diagnóstico oportuno se pueden prevenir a tiempo las complicaciones, mejo-rando así la calidad y esperanza de vida de la población.

PRESIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULARLos mayores factores de riesgo asociados a hipertensión son: edad, colesterol elevado, HDL bajo, diabetes mellitus, tabaquismo, e hi-pertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma.

Los pacientes que tienen hipertensión significativa y uno o ningu-no de estos factores de riesgo son considerados de bajo riesgo; en cambio, aquellos con hipertensión cuyas cifras de presión no son tan elevadas, pero cuentan con tres de estos factores de riesgo, se consideran de alto riesgo.

Dado que estos factores de riesgo (Cuadro 5) pueden interactuar, en todo paciente hipertenso se debe estimar el riesgo cardiovascu-lar global y buscar lesión de órgano blanco subclínica o establecida, para de acuerdo con ello decidir el mejor esquema de tratamiento de la hipertensión arterial. La presencia de enfermedad cardio-vascular o enfermedad renal incrementa de manera sustancial la incidencia de eventos cardiovasculares, independientemente de los valores de presión arterial, por lo que a estos pacientes se les considera de alto riesgo.97

La progresión de la enfermedad cardiovascular se inicia desde la presencia de factores de riesgo cardiovascular hasta el desarrollo de lesión de órganos y enfermedades como aterosclerosis, hipertro-fia ventricular izquierda, enfermedad arterial coronaria, infarto del miocardio, eventos vasculares cerebrales, remodelación cardia-


ca, insuficiencia cardiaca y muerte. Es por esto que es de suma im-portancia intervenir en los factores de riesgo cardiovascular para prevenir la progresión de la enfermedad.

Estudios observacionales han demostrado una asociación entre pre-sión arterial sistólica y presión arterial diastólica elevadas e incre-mento del riesgo cardiovascular. Lewington et al., en un metaaná-lisis de 61 estudios prospectivos, analizaron que un incremento de 20 mm Hg en la PAS y de 10 mm Hg en la PAD se asociaba al doble de riesgo de mortalidad por evento vascular cerebral vascular, car-diopatía u otras enfermedades vasculares.16 Asimismo, las elevadas

CuadRo 5 Factores de riesgo del paciente hipertenso según la ESH-ESC, 2013

· Niveles de PAS y PAD.· Presión del pulso (en ancianos) ≥ 60 mm Hg.· Hombres > 55 años.· Mujeres > 65 años.· Tabaquismo.· Obesidad (IMC ≥ 30).· Obesidad abdominal (perímetro abdominal):

En hombres ≥ 102 cm. En mujeres ≥ 88 cm.

· Dislipidemia: Colesterol total > 190 mg/dL y/o CLDL > 115 mg/dL. CHDL en hombres < 40 mg/dL, en mujeres < 46 mg/dL y/o TG > 150 mg/dL.

· Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de 1er grado: En familiares hombres < 55 años. En familiares mujeres < 65 años.

· Glucosa basal alterada en ayunas: 100 a 125 mg/dL.· Prueba de tolerancia a la glucosa alterada.

Fuente: Mancia G, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2013;34,21592219.


cifras de PAS y PAD se relacionaron con el incremento de riesgo car-diovascular en personas de 30 años a mayores de 80 años de edad.

Evaluación del riesgo cardiovascular total

El riesgo cardiovascular es la probabilidad que tiene un individuo de sufrir una de estas enfermedades dentro de un determinado pla-zo de tiempo, lo cual depende principalmente de la suma de facto-res de riesgo que estén presentes en el individuo.96

La estimación del riesgo cardiovascular (CV) total resulta senci-lla en subgrupos de pacientes determinados, como aquellos con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, diabetes mellitus (DM) o EC, o con factores de riesgo individuales muy elevados. En todas estas entidades, el riesgo CV total es alto o muy alto y requiere estrategias de tratamiento intensivas para la reducción del riesgo. Sin embargo, un elevado número de indi-viduos con hipertensión arterial (HTA) no pertenece a ninguna de las categorías mencionadas y la identificación de los pacientes con riesgo bajo, moderado, alto o muy alto requiere el uso de modelos de estimación del riesgo CV total, de manera que se pueda ajustar la estrategia terapéutica en relación con el mismo.97

Durante los últimos años se han desarrollado varios métodos com-putarizados para estimar el riesgo cardiovascular total. Su valor y sus limitaciones se han revisado recientemente. El modelo Sys-tematic COronary Risk Evaluation (SCORE) se ha investigado y desarrollado con base en grandes cohortes de estudios europeos. El objetivo del proyecto SCORE fue desarrollar un sistema de esti-mación de riesgo en la práctica clínica en Europa. Fue realizado en tres fases: 1. El desarrollo de gráficos de riesgo simples para pobla-ciones europeas de alto y bajo riesgos; 2. El desarrollo de métodos para crear gráficos de riesgo nacional o regional, basados en datos publicados de mortalidad, y 3. La integración de la estimación de


riesgo en una aplicación de computadora, introduciendo datos de los factores de riesgo presentes.94

Este modelo permite estimar el riesgo de muerte por enfermedad CV (no solamente por enfermedad coronaria) en 10 años según edad, sexo, hábitos de consumo de tabaco, colesterol total y PAS.93 Además, permite calibrar las tablas por países individuales. A es-cala internacional, se han proporcionado dos grupos de tablas: uno para países de alto riesgo y otro para los de bajo riesgo. Existe una aplicación electrónica e interactiva, llamada SCORE, disponible en www.heartscore.org, la cual está adaptada para permitir el ajuste del impacto del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) en el riesgo CV total.

Las tablas, impresas o en versión electrónica, ayudan a la evalua-ción y el manejo del riesgo y deben interpretarse a la luz del co-nocimiento y la experiencia del profesional médico, especialmente en lo que se refiere a condiciones locales. Por otra parte, no se ha probado de forma suficiente que la estimación del riesgo CV total se asocie a mejores resultados clínicos, en comparación con otras estrategias.

El riesgo puede ser más elevado de lo que indican las tablas en: Sedentarios.

Obesidad central.

Sobrepeso en personas jóvenes.

Personas de bajo nivel socioeconómico.

Tolerancia anormal a la glucosa o glucosa elevada en ayunas.

Hipertrigliceridemia, hiperfibrinogenemia.

Elevación de niveles de apolipoproteína B, lipoproteína (a) y proteína C

reactiva de alta sensibilidad (hsPCR).

Historia familiar de EVC prematura (antes de los 55 años en varones y

antes de los 65 años en mujeres).97


El método SCORE se adaptó para calcular el riesgo cardiovascular total en 2 partes:

El componente de la enfermedad coronaria.

El componente sin enfermedad coronaria.

En el sistema SCORE, el riesgo CV total se expresa como el riesgo absoluto de morir por ECV en 10 años. Debido a su gran dependen-cia de la edad, en pacientes jóvenes el riesgo CV total puede ser bajo incluso en presencia de valores altos de PA y factores de riesgo adicionales.

En sujetos jóvenes, las decisiones sobre el tratamiento deben estar guiadas por la cuantificación del riesgo relativo o por la estimación de la edad cardiaca y vascular. En las guías conjuntas de las sociedades europeas sobre prevención de las enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica se encuentra la tabla de riesgo relativo (Figura 2), que resulta muy útil a la hora de aconsejar a personas jóvenes.95

180

160

140

120

Pre

sió

n s

ang

uín

ea s

istó

lica

(mm

Hg

)

No-fumador Fumador

Colesterol total (mmol/L)

3 3 4 5 6

2 3 3 4 4

1 2 2 2 3

1 1 1 2 2

4 5 6 7 8

6 7 8 10 12

4 5 6 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

4 5 6 7 8

Figura 2

Tabla de riesgo relativo de mortalidad a 10 años. Conversión de colesterol mmol/L " mg/dL, 8 = 310, 7 = 270, 6 = 230, 5 = 190, 4 = 155.

Fuente: Modificado de Eur Heart J. 2012;33:16351701.


Se ha puesto especial énfasis en la identificación del daño orgánico asintomático, ya que las alteraciones orgánicas asintomáticas re-lacionadas con la HTA indican que la progresión de la enfermedad cardiovascular es un proceso continuo que incrementa marcada-mente el riesgo, más allá del riesgo asociado sólo a la presencia de factores individuales.97

Durante más de una década, las guías internacionales para el ma-nejo de la HTA (las ediciones de 1999 y 2003 de la guía de la OMS/Asociación Internacional de HTA y las ediciones de 2003, 2007 y 2013 de la guía de la ESH/ESC) fueron estratificando el riesgo CV en diferentes categorías basadas en PA, factores de riesgo CV, daño orgánico asintomático y presencia de DM, enfermedad cardiovascu-lar (ECV) sintomática o enfermedad renal crónica (ERC).

La clasificación de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se refiere al riesgo de muerte CV en 10 años.

La estratificación de riesgo recomendada se muestra en el Cuadro 6.

Población en riesgo

En 2010, la presión arterial alta fue la principal causa de muerte y discapacidad en todo el mundo.93 En Estados Unidos, la hiper-tensión representó más mortalidad CV que cualquier otro factor de riesgo CV modificable y fue superado sólo por el tabaquismo como causa de muerte prevenible por cualquier motivo. En un estudio de seguimiento de 23 272 participantes de ENSANUT de EU, 50% de las muertes por enfermedad coronaria y evento vascular cerebral ocurrió en personas con hipertensión. Debido a la alta prevalencia de hipertensión y su mayor riesgo asociado de enfermedad corona-ria, evento vascular cerebral y enfermedad renal terminal (ERT), la población con hipertensión atribuible al riesgo de estos resulta-dos es alta. En el estudio ARIC basado en la población (riesgo de aterosclerosis en las comunidades), 25% de los eventos cardiovas-culares (enfermedad coronaria, revascularización coronaria, evento


CuadRo 6 Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto según los valores de PaS y Pad y la prevalencia de factores de riesgo, daño orgánico asintomático, diabetes mellitus, grado de ERC y ECV sintomática. Los sujetos con Pa normal alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensión enmascarada) tienen un riesgo CV en rango de hipertensión. Los sujetos con Pa alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensión de bata blanca), especialmente si no tienen diabetes mellitus, daño orgánico, ECV o ERC, tienen un riesgo más bajo que el de la hipertensión persistente con los mismos valores de Pa en consulta.

otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad

Presión arterial

Normal alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3

Sin otros FR Riesgo bajoRiesgo

moderadoRiesgo alto

12 FR Riesgo bajoRiesgo

moderado

Riesgo moderado a

altoRiesgo alto

≥ 3 FRRiesgo bajo a

moderado

Riesgo moderado a

altoRiesgo alto Riesgo alto

Daño orgánico, ERC grado 3 o DM

Riesgo moderado a

altoRiesgo alto Riesgo alto

Riesgo alto o muy alto

ECV sintomática, ERC grado ≥ 4 o DM con daño orgánico/FR

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Fuente: Modificado de European Heart Journal. 2013;34:21592219.CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; ERC, enfermedad renal crónica; FR, factor de riesgo; HTA, hipertensión arterial; PA, presión arterial; PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica.


vascular cerebral, o insuficiencia cardiaca) fueron atribuibles a la hipertensión. En el estudio del norte de Manhattan, el porcentaje de eventos atribuibles a la hipertensión fue más alto en las mujeres (32%) que en los hombres (19%), y más alto en los negros (36%) que en los blancos (21%).

En 2012, la hipertensión fue la segunda causa de ERT asignada, después de la diabetes mellitus (DM), y representó 34% de los casos de ERT incidentes en la población de EU.93

COEXISTENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y CONDICIONES CRÓNICAS RELACIONADASMuchos pacientes adultos con hipertensión tienen otros factores de riesgo de CV; una lista de dichos factores de riesgo modificables y relativamente fijos se menciona en el Cuadro 7. Entre los adultos estadounidenses con hipertensión entre 2009 y 2012, 15.5% eran fumadores activos, 49.5% eran obesos, 63.2% tenían hipercolestero-lemia, 27.2% tenían DM y 15.8% tenían enfermedad renal crónica (ERC, definida como tasa de filtración glomerular estimada [TFG] < 60 mL/min/1.73 m2 y/o albúmina: creatinina en orina ≥ 300 mg/g).93

No sólo son comunes los factores de riesgo CV entre los adultos con hipertensión, sino que un mayor porcentaje de los adultos con factores de riesgo CV tienen hipertensión. Por ejemplo, 71% de los adultos estadounidenses con DM diagnosticada tienen hiperten-sión. Según ENSANUT de Estados Unidos, 1999-2010, 35.7% de los individuos obesos tenía hipertensión.

Los factores de riesgo CV modificables son comunes entre los adul-tos con hipertensión e incluyen el tabaquismo/exposición al humo de tabaco, DM, dislipidemia (incluidos altos niveles de lipoproteína de baja densidad o hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y bajos niveles HDL), sobrepeso/obesidad, inactividad física/nivel bajo de aptitud física, y dieta poco saludable, como se especifica en el estu-dio de Framingham (Figura 3).97


PS sistólica:Colesterol:Intol. a la glucosa:Cigarros:ECG-HVI:

Probabilidada 8 añospor año

700

600

500

400

300

200

100

185 335 335 335 335 0 0 + + + 0 0 0 + + 0 0 0 0 +

105 195 105 195 105 195 105 195 105 195

46

210

326

459

708

Figura 3

Riesgo cardiovascular de acuerdo con niveles específicos de PA y condiciones asociadas. (Estudio de Framingham en mayores de 50 años, 18 años de seguimiento. Am J Med. 1984;76:412.)

CuadRo 7 Factores de riesgo cardiovascular comunes en pacientes con hipertensión

* Factores de riesgo modificables † Factores de riesgo relativamente modificables

Tabaquismo activo, o pasivoDiabetes mellitusDislipidemiaHipercolesterolemiaSobrepeso/obesidadSedentarismo Dieta no saludable

Enfermedad renal crónicaHistoria familiarEdad adultaNivel socioeconómico/educacionalSexo masculinoApnea obstructiva del sueñoEstrés psicosocial

Fuente: Modificado de Whelton PK, et al., 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline.* Su modificación puede reducir el riesgo CV.† Factores que son difíciles de modificar: enfermedad renal crónica [ERC], nivel socioeconómico, escolaridad, sexo masculino, apnea obstructiva del sueño, estrés psicosocial.


La relación entre la hipertensión y otros factores de riesgo modifica-bles es compleja e interdependiente, con varios mecanismos de ac-ción y fisiopatología compartidos. Los factores de riesgo CV afectan a la PA a través de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, activación del sistema nervioso simpático, inhibición del sistema del péptido natriurético cardiaco, disfunción endotelial y otros mecanismos (Figura 4).99

El tratamiento de algunos de los factores de riesgo modificables consigue reducir la PA mediante la modificación de la patología con-comitante, y de esa manera es factible reducir el riesgo CV al tratar de disminuir la carga del riesgo global.

Los estudios observacionales han demostrado que los factores de riesgo CV ocurren con frecuencia en combinación, encontrándose ≥ 3

DiabetesObesidadDislipidemia

CADHipertensión

Aterosclerosis

Glucotoxicidad Lipotoxicidad Inflamación

· Estrés oxidativo· Formación de PFG· Señalización proinflamatoria

· Estrés oxidativo· Señalización proinflamatoria· Ceramida

· Factores proinflamatorios(TNF-α, IL.1β, IL-6, PAI-1, CRP)

· Cinasas y factores de transcripción(JNK, IKK β, IRAK, NF-κB, AP-1)

RESISTENCIAA LA INSULINA

DISFUNCIÓNENDOTELIAL

Figura 4

Mecanismos compartidos e interacción de la glucotoxicidad, lipotoxicidad e inflamación. Relación entre insulinorresistencia y disfunción endotelial, que contribuye al vínculo entre enfermedad metabólica y cardiovascular.

Fuente: Circulation. 2006;113:1888904.PFG, productos finales de glucosilación; CAD, coronary artery disease.


factores de riesgo presentes en 17% de los pacientes.100 Un metaaná-lisis de 18 estudios de cohortes con 257 384 pacientes identificó un riesgo de muerte por causa CV, infarto de miocardio no fatal y evento vascular cerebral fatal o no fatal que fue sustancialmente mayor en adultos con ≥ 2 factores de riesgo CV, en comparación con aquellos con sólo un factor de riesgo, como se muestra en la Figura 5.100,101

RIESGO DE HIPERTENSIÓN A LO LARGO DE LA VIDALos estudios observacionales han documentado una incidencia rela-tivamente alta de hipertensión durante periodos de 5 a 10 años de seguimiento, como se muestra en la Figura 6.102,103

CuadRo 8 Índice de riesgo e incidencia acumulada de hipertensión según el cambio en el índice de masa corporal (kg/m2) desde principios de la edad adulta hasta la edad media entre 871 hombres del estudio de precursores de Johns Hopkins (hombres que desarrollaron hipertensión antes de los 45 años de edad fueron excluidos). Intervalo de confianza de 95% entre paréntesis.

IMC a los 25 años de edad

IMC a los 45 años de edad

NúmeroNúmero de casos de hipertensión

Incidencia acumulativa de hipertensión a la edad de 65 años (eventos/100)

Índice de riesgo

Normal Normal 584 224 29 (25-33) 1.00

Sobrepeso u obesidad

Normal 19 7 23 (9-51) 0.91 (0.43-1.92)

NormalSobrepeso u obesidad

138 68 42 (34-52) 1.57 (1.20-2.07)



130 73 51 (42-60) 1.91 (1.46-2.49)

Fuente: Modificado de Circulation. 2012;126:29839.


0 55 60 65 70 75 80 85 90

Rie

sgo

de

po

r vi

da

(%)

Edad alcanzada (a)

≥ 2 Factores de riesgo principales

1 Factor de riesgo principal

≥ 1 Factor de riesgo elevado

≥ 1 Factor de riesgo no óptimo

Todos los factores de riesgo óptimos

40

30

20

10

0

Figura 5

Riesgo a lo largo de la vida, de muerte cardiovascular entre hombres y mujeres de raza blanca y negra de ≥ 55 años de edad, de acuerdo con la carga de factores de riesgo, ajustados por los riesgos en competencia de mortalidad. El perfil del factor de riesgo se consideró óptimo cuando un participante tenía un nivel de colesterol total de menos de 180 mg/dL (4.7 mmol por litro) y presión arterial no tratada de menos de 120 mm Hg la sistólica y menos de 80 mm Hg la diastólica, sin condición de tabaquismo ni diabetes. Se consideró que no era óptimo para los no fumadores sin diabetes que tenían un nivel de colesterol total de 180 a 199 mg/dL o presión arterial sistólica de 120 a 139 mm Hg no tratada o presión diastólica de 80 a 89 mm Hg no tratada. Los niveles de factores de riesgo fueron vistos como elevados para los no fumadores sin diabetes que tenían un nivel de colesterol total de 200 a 239 mg/dL o presión sistólica de 140 a 159 mm Hg no tratada o presión arterial diastólica no tratada de 90 a 99 mm Hg. Los principales factores de riesgo se definieron como tabaquismo, diabetes, tratamiento para la hipercolesterolemia, un colesterol total no tratado con nivel de al menos 240 mg/dL, y tratamiento para la hipertensión, presión arterial sistólica de al menos 160 mm Hg no tratada, o presión arterial diastólica no tratada de al menos 100 mm Hg. Los datos fueron derivados de los 17 estudios en la cohorte agrupada; datos del múltiple Ensayo de Intervención de Factor de Riesgo no fueron incluidos.


El riesgo de hipertensión arterial aumenta progresivamente con la edad. En un análisis de 1 132 estudiantes de medicina masculinos blancos (edad media: 23 años al inicio del estudio) en el estudio de precursores de Johns Hopkins, 0.3, 6.5 y 37% desarrollaron hiper-tensión a los 25, 45 y 65 años, respectivamente (Cuadro 8).105

En el estudio MESA el porcentaje de la población que desarrolló hi-pertensión durante su vida fue mayor para los afroestadounidenses e hispanos que para blancos y asiáticos (Figura 7).104

En el estudio del corazón de Framingham, aproximadamente 90% de los adultos a los 55 o 65 años desarrolló hipertensión durante su vida. Todas estas estimaciones se basaron en el uso del punto de corte de 140/90 mm Hg para el reconocimiento de la hipertensión.

Pre

dic

ció

n d

e p

rob

abili

dad

de

hip

erte

nsi

ón

a 4

añ

os

(%)

Mujeres Hombres

Factores de riesgo

70

60

50

40

30

20

10

0

Caso parental* — + + + + +Fumar — — + + + +IMC ≥ 30 kg/m2 — — — + + +PAS de 135 mm Hg — — — — + +PAD de 85 mm Hg — — — — — +

Figura 6

Probabilidad de hipertensión en hombres y mujeres, con factores de riesgo seleccionados. Los signos ( y +) indican ausencia o presencia del factores de riesgo. IMC, índice de masa corporal; PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica. * Tanto el padre como la madre con hipertensión.


ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Control de la presión arterial, flujo sanguíneo y gasto cardiaco

La regulación circulatoria eficaz implica interacciones complejas de sistemas de control neurohormonales y locales que regulan la pre-sión arterial (PA) y el flujo sanguíneo tisular. Según la fórmula co-nocida, la PA es el producto del gasto cardiaco (GC) y la resistencia vascular periférica total (RVP): presión arterial media = GC × RVP. Esta ecuación dirige la atención a los factores que afectan la función cardiaca y vascular y es adecuada para describir el control a corto plazo de la PA. Sin embargo, la regulación crónica de la PA es más compleja e implica sistemas adicionales que regulan el volumen cir-culante en relación con la capacitancia vascular (a veces llamado “volumen de sangre efectivo”); estos sistemas pueden ajustarse a la PA para satisfacer otras necesidades homeostáticas críticas, como

45 50 55 60 65 70 75 80 85

Porc

enta

je

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

BlancosAfroestadounidensesChinosHispanos

Edad (años)

Figura 7

Riesgo de hipertensión a lo largo de la vida en personas de raza blanca, afroestadounidense, asiática e hispana en adultos de ≥ 45 años de edad.

Fuente: Modificado de Carson AP, Ethnic differences in hypertension incidence among middleaged and older adults: the multiethnic study of atherosclerosis. Hypertension. 2011;57:11017.


requisito para mantener el equilibrio entre la entrada y salida de sal y agua.

El GC representa el flujo sanguíneo total de la circulación y a menu-do se describe como el producto del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca. El volumen sistólico, a su vez, está determinado por la capacidad de bombeo del corazón y factores circulatorios periféricos que influyen el retorno venoso.

El corazón normalmente bombea la cantidad de sangre devuelta (retorno venoso) que es la suma de todos los flujos de sangre que regresan de los tejidos. El retorno venoso y el GC son por lo tanto iguales, excepto por diferencias momentáneas, y están determina-dos por múltiples factores que influyen en el flujo sanguíneo de los tejidos, especialmente el metabolismo de los tejidos. Por ejemplo, el crecimiento normal de los tejidos está asociado con aumento en el GC, mientras que la pérdida de masa de tejido (p. ej., la pérdida de ésta que ocurre con el envejecimiento o con la amputación de una ex-tremidad) conduce a una disminución del GC. Incluso sin cambios en la masa de tejido, la tasa metabólica influye mucho en el flujo san-guíneo del tejido y, por lo tanto, en el GC. Cuando la tasa metabólica aumenta durante el ejercicio o hipertiroidismo, por ejemplo, el flujo sanguíneo de los tejidos y el GC también aumentan para satisfacer las necesidades metabólicas mayores de los tejidos. En la mayoría de los casos, el GC promedio diario permanece relativamente constante a menos que la masa del tejido o el metabolismo se altere.

Incluso en condiciones de marcada retención de sodio y volumen de sangre, como en el aldosteronismo primario y la retención de sodio en sujetos con insuficiencia renal, el GC permanece relativa-mente constante después de los cambios transitorios iniciales que generalmente duran sólo unos pocos días.10 Esto se debe a que la mayoría de los tejidos tienen capacidad de autorregular su flujo sanguíneo en una amplia gama de PA de acuerdo con sus necesida-des específicas.11


Por lo tanto, aunque muchos pacientes con hipertensión crónica han aumentado la RVP, el flujo sanguíneo se mantiene en niveles re-lativamente normales en la mayoría de los tejidos como resultado de mecanismos autorreguladores locales. Por ejemplo, el incremen-to de la PA y el estiramiento vascular activa la vasoconstricción miogénica, una respuesta que se puede observar incluso en vasos sanguíneos aislados.12 Además, cuando el flujo sanguíneo aumenta por encima de lo requerido para cumplir con los requerimientos me-tabólicos, los mecanismos vasoconstrictores locales se activan en la mayoría de los tejidos.

Cuando hay aumentos crónicos en la PA, se producen cambios es-tructurales en los vasos sanguíneos, tales como engrosamiento de las paredes de los vasos y disminución del número de capilares (ra-refacción), que aseguran un flujo sanguíneo relativamente normal a los tejidos a pesar del aumento de la presión de perfusión. Por lo tanto, la RVP a menudo cambia en paralelo con la PA, ayudando a mantener un flujo sanguíneo tisular normal y a atenuar los cambios en el estiramiento de los vasos sanguíneos.

En algunos casos, el aumento de la RVP y la presión arterial ele-vada se asocian con altos niveles de vasoconstrictores, como la angiotensina II (Ang II) o endotelina, aunque ha sido un desafío identificar niveles anormalmente elevados de vasoconstrictores es-pecíficos en la mayoría de los pacientes con hipertensión primaria. Incluso en casos donde se encuentran niveles altos de vasoconstric-tores, la perfusión tisular por lo general se mantiene en un nivel apropiado para los requerimientos metabólicos.13 Sin embargo, el flujo sanguíneo de “reserva” y la capacidad de aumentar el flujo sanguíneo tisular en respuesta al incremento de los requerimien-tos metabólicos (p. ej., durante el ejercicio) puede estar alterado en algunos sujetos hipertensos.

A pesar de que se requiere la PA adecuada para mantener el flujo de sangre y suministro de nutrientes a los tejidos, el flujo sanguíneo y


el GC pueden regularse independientemente de la presión de perfu-sión cuando la PA está elevada por encima de lo normal. Además, la PA está regulada por factores que pueden no estar relacionados de manera directa con el flujo sanguíneo a la mayoría de los tejidos pe-riféricos, a excepción de los riñones que requieren cifras de PA que mantienen la excreción urinaria de agua y electrolitos en un nivel igual a la ingesta. Como se discutirá más adelante, la hipertensión crónica puede representar una “compensación” que permite que los riñones excreten cantidades normales de sal y agua, igual a la in-gesta, en la presencia de alteraciones que afectan la función renal.14

Por ejemplo, la constricción de las arterias renales o coartación aór-tica por encima de las arterias renales inicia aumentos compen-satorios en presión arterial sistémica que eventualmente restaura la perfusión renal, así como la excreción de sal y agua a niveles normales. En contraste, la reducción de la presión de perfusión a los tejidos no renales, como el músculo esquelético (p. ej., por coartación aórtica por debajo de las arterias renales) no conduce a la hiperten-sión crónica. Aunque el flujo sanguíneo insuficiente al cerebro pue-de iniciar mecanismos de emergencia (p. ej., activación simpática) que elevan agudamente la PA, la importancia de la perfusión cere-bral en la regulación de la PA a largo plazo sigue siendo poco claro.

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL A LARGO PLAZO

Rol de la natriuresis por presión

En contraste con los mecanismos que ajustan rápidamente la fun-ción cardiaca y vascular para la regulación de la PA momento a momento, la regulación a largo plazo de la PA diaria promedio está estrechamente vinculada con la homeostasis de sal y agua. La Figu-ra 8 muestra un marco conceptual para integrar el control crónico de la PA y los volúmenes de los fluidos corporales.


Un elemento clave de este sistema de retroalimentación es el efecto de aumento de la PA para aumentar la excreción renal de sodio/agua, a menudo llamada natriuresis/diuresis por presión renal. Incluso los desequilibrios temporales entre la entrada y la salida cambiarán el volumen extracelular y potencialmente la PA si la función cardiaca y vascular son adecuadas. En algunos casos, el aumento de la PA sirve para mantener el equilibrio de sal y agua, a través de natriuresis de presión, frente a anormalidades que tien-den a causar la retención de sal/agua. Aunque los desequilibrios temporales entre la ingesta y la producción de sal y agua ocurren de manera rutinaria en la vida diaria y el exceso de sodio puede

Presión arterial

Exc

reci

ón d

e N

a+ e

n or

ina

(x n

orm

al)

1Ingestade Na+

Normal Hipertensión· Genética· Dieta· Neural· Hormonal· Intrarrenal

100 150 200Presión arterial (mm Hg)

Ingesta de Na+

–+

∫Σ

Na+ extracelulary volumen de fluido

Volumen de sangre

Presión de llenadocirculatoria significativa

Capacidad vascular

Retorno venosoGasto cardiaco

Fuerza del corazón

X

Resistenciaperiférica total

Figura 8

Diagrama que muestra los elementos básicos del mecanismo de retroalimentación de los líquidos corporales a nivel renal, para el control a largo plazo de la presión arterial.

Fuente: Hall JE, Granger JP, do Carmo JM, et al. Hypertension: physiology and pathophysiology. Compr Physiol. 2012;2:23932442.


almacenarse en tejidos como la piel, independientemente de la re-tención de volumen,15 el equilibrio entre la ingesta promedio y la producción debe lograrse en forma eventual; de lo contrario, podría ocurrir la expansión o contracción continua de los fluidos corpora-les y en última instancia conduciría a la insuficiencia circulatoria.

Los riñones tienen poderosos sistemas intrarrenal y neurohormo-nal, que ayudan a mantener el equilibrio de sal y agua, a menudo con cambios mínimos en el volumen de líquido extracelular o PA en una amplia gama de ingesta de sal y agua. Por ejemplo, cuan-do la ingesta de sal aumenta en personas que tienen función renal y neurohormonal, se producen cambios mínimos en la PA y estos individuos se llaman “resistentes a la sal”. Sin embargo, en perso-nas con insuficiencia renal “sensible a sales”, por control neurohor-monal anormal o lesiones íntrinsecas renales (p. ej., lesión renal), el aumento de la PA y la posterior natriuresis/diuresis por presión proporcionan otros medios para mantener el equilibrio salino/hídri-co.10,17 En algunas circunstancias, la natriuresis por presión renal puede jugar un papel crítico en mantener el equilibrio entre la in-gesta y la producción de sal y agua y en la prevención de la retención excesiva de líquidos.10 Algunos investigadores han argumentado que la natriuresis por presión tiene un papel mínimo en la regu-lación de la PA a largo plazo porque los riñones pueden adaptarse a una PA elevada.18 Sin embargo, hay evidencia considerable que indica que la presión de perfusión renal tiene un efecto sostenido en la excreción de sal y agua, y juega un rol crítico en la regulación crónica de la PA.19,20

Así, al usar una preparación de vejiga dividida para recolectar la orina por separado de cada riñón y la presión de perfusión renal servocontroladora de forma independiente en cada uno de los dos ri-ñones, encontramos que pequeños cambios en la PA causan grandes alteraciones en la excreción de NaCl/agua que persistió mientras la presión fue alterada (12 días) (Figura 9).21


También probamos la importancia de la natriuresis por presión para mantener el equilibrio NaCl/agua en varias formas de hiper-tensión experimental, incluyendo angiotensina II, aldosterona, sal acetato deoxicorticosterona (DOC), norepinefrina, hormona adreno-corticotropa más norepinefrina, y vasopresina.22,23 En cada caso, el aumento de la presión de perfusión renal jugó un papel clave en

-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Presiónarterialrenal

Servo-controlador

Presiónarterialrenal

Pre

sió

n a

rter

ial r

enal

(m

m H

g) 110

100

90

80

70

60

50

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Exc

reci

ón

de

sod

ioen

ori

na

(mE

q/d

ía)

Tiempo (días)

Servocontrol

Figura 9

Presión arterial renal y excreción urinaria de sodio, colectadas separadamente de cada riñón usando un método de vejiga dividida de los riñones de los mismos perros, en el cual la presión de un riñón se controló a un nivel de presión de 10 a 12 mm Hg por debajo del control (líneas punteadas), aumentando la presión en el riñón contralateral alrededor de 4 a 5 mm Hg por encima del control (líneas continuas). Los datos se muestran para 4 días de mediciones de control, 12 días de control de presión de perfusión renal y 7 días de recuperación.

Fuente: Mizelle HL, et al. Role of pressure natriuresis in longterm control of renal electrolyte excretion. Hypertension. 1993;22:102110.


el mantenimiento del equilibrio de sal y agua; cuando la presión de la arteria renal era servocontrolada en el nivel normal durante el desarrollo de hipertensión, hubo retención progresiva de sodio/agua, así como incremento continuo en el volumen extracelular y la presión arterial sistémica. En algunos casos, la retención extrema de sal/volumen ocurrió cuando se previno la natriuresis de presión durante desarrollo de hipertensión, que conduce a la congestión cir-culatoria y edema pulmonar en pocos días. Una implicación impor-tante del hecho de que la presión de perfusión renal tiene un efecto a largo plazo sobre la excreción de sal y agua, es que la hipertensión crónica no puede mantenerse a menos que la presión de natriuresis se cambie a una PA más alta. Si la presión de natriuresis no se rei-nició, la presión arterial elevada aumentará la excreción de sodio y disminuirá el volumen extracelular y el gasto cardiaco hasta que la PA vuelva a niveles normales (Figura 9).24 Por lo tanto, la hiperten-sión crónica no puede ser sostenida por vasoconstricción no renal o aumento del GC, a menos que haya también un restablecimiento de la natriuresis de presión renal. La natriuresis por presión renal se ve afectada por muchos sistemas neurohormonales que pueden au-mentar o atenuar los efectos de la PA en el equilibrio de sal y agua.

Como ya se mencionó, la ingesta alta en sal normalmente causa reducciones en las hormonas antinatriuréticas (angiotensina II y aldosterona) y aumento de la formación de hormonas natriuréti-cas que en conjunto mejoran los efectos de natriuresis de presión, permitiendo que los riñones mantengan el equilibrio de sodio con cambios mínimos en la PA. Sin embargo, la activación excesiva de los sistemas antinatriuréticos (p. ej., SRAA o SNS) reduce la efecti-vidad de la natriuresis de presión, que requiere una presión arterial más alta para mantener el equilibrio de sodio.

En todas las formas de hipertensión experimental o humana estu-diadas hasta ahora, hay un cambio de natriuresis de presión a ma-yor PA.25,26,27 Este cambio puede ser debido a trastornos neurohor-


monales o intrarrenales que reducen la tasa de filtración glomerular (TFG) o aumentan la reabsorción de sal o agua. El aumento de PA, a su vez, ayuda a retornar la excreción de sal y agua a la normalidad, a través de natriuresis por presión, a pesar de la insuficiencia renal.

La retención de sodio no siempre causa hipertensión

Aunque se requiere que la natriuresis por presión esté deteriorada para que la hipertensión crónica sea sostenida, la retención de sodio no siempre eleva la PA. En condiciones fisiopatológicas tales como insuficiencia cardiaca crónica y cirrosis, la retención de sal y agua se presenta sin hipertensión. En estos casos, la retención de sal y agua ocurre como una compensación por insuficiencia cardiaca o vascular que tiende a reducir la PA. En la insuficiencia cardiaca, la retención de sal y agua tiende a aumentar el volumen extracelular que puede elevar las presiones de llenado cardiacas lo suficiente como para retornar el GC y la PA hacia la normalidad si la disfun-ción cardiaca no es muy grave.

En la cirrosis hay pérdida de líquido de la circulación en el espacio intersticial y/o aumento de la capacidad vascular y acumulación de sangre en la circulación portal debido a la fibrosis de hígado. Esto también conduce a la activación de varios sistemas antinatriuréti-cos que causan la retención de sal y agua, lo que ayuda a mantener la PA normal.

Sensibilidad a la sal e hipertensión

Dado que el consumo excesivo de sal aumenta el riesgo de hiper-tensión, la moderación de la ingesta de sal es una estrategia impor-tante para prevención de enfermedades cardiovasculares y renales, especialmente en sujetos sensibles a la sal.28,29 Aunque existe una gran heterogeneidad de las respuestas de PA al alto consumo de sal durante varios días,30,31 la sensibilidad de la PA a la sal puede empeorar con una exposición crónica a la ingesta de ésta. La sensi-


bilidad a la sal también puede aumentar con el envejecimiento o con varias condiciones fisiopatológicas que causan disfunción del riñón, como diabetes, hipertensión y varios tipos de enfermedad renal.91 Las mutaciones genéticas o cambios neurohormonales que aumen-tan la reabsorción de sodio del túbulo renal pueden de igual forma incrementar la sensibilidad de la PA a la sal.32,33

También se produce sensibilidad a la sal más frecuentemente en negros que en blancos. A pesar de causas dispares de sensibilidad a la sal, todas las personas con aumentos crónicos en la PA inducidos por sal tienen como característica común el deterioro de la natriu-resis por presión renal y el mantenimiento del equilibrio de sal a expensas de un aumento de la PA.

Los estudios experimentales y clínicos indican que varios tipos de trastornos específicos del riñón aumentan la sensibilidad de la PA a la sal:

· Lesiones renales que causan la pérdida de nefronas funcionales o

disminución del coeficiente de filtración capilar glomerular.

· Aumentos irregulares (no homogéneos) en la resistencia preglomerular.

· Incapacidad para modular el RAAS de manera apropiada.

· Trastornos adquiridos o genéticos que de manera directa o indirecta

aumentan la reabsorción renal de NaCl, especialmente en la parte

distal y recogiendo túbulos.

Los diversos tipos de disfunción renal que inducen hipertensión sensible a la sal son distintos de los que causan hipertensión resis-tente a la sal.

Evaluación clínica y significado de la sensibilidad a la sal

Aunque se han usado varios métodos experimentales para evaluar la sensibilidad a la sal, ninguno es ampliamente utilizado en la práctica clínica.


La mayoría de los protocolos de sensibilidad a la sal implican cam-bios en la ingesta de sodio relativamente a corto plazo, generalmen-te durante unos días. Por ejemplo, la sensibilidad a la sal también se ha definido como incremento de 10 mm Hg o más en la presión arterial media (PAM) del nivel medido después de una infusión de 2 L de solución salina normal en 4 horas, en comparación con el nivel medido la mañana después de 1 día de una dieta baja en sodio (10 mmol) y administración de tres dosis de furosemida.34

Utilizando este protocolo, Weinberger informó que 51% de las perso-nas hipertensas y 26% de las normotensas eran sensibles a la sal.34 Sin embargo, no está claro si estos protocolos a corto plazo predicen con fiabilidad los efectos a largo plazo de los cambios en ingesta de sal. En la mayoría de los casos, la sensibilidad a la sal se determina empíricamente al alentar a los pacientes a reducir su ingesta de sal y medir sus respuestas de PA. Algunos estudios sugieren que esos pacientes que son sensibles a la sal pueden tener mayor riesgo de hipertensión, lesión del órgano diana y muerte prematura en compa-ración con aquellos que son resistentes a la sal. Weinberger et al., si-guieron sujetos por más de 20 años y encontraron que los individuos normotensos con una mayor sensibilidad a la sal murieron casi a la misma velocidad que individuos hipertensos y mucho más rápido que aquellos resistentes a la sal que eran normotensos (Figura 10).35

Aún no está claro si este aumento de la mortalidad se relacionó con los efectos de la sal sobre la PA o con otros efectos. Tampoco se sabe si el consumo alto de sal de forma crónica puede causar que una persona inicialmente “insensible a la sal” se convierta en “sensible a la sal” como una consecuencia de lesión renal gradual. Hay eviden-cia de que las formas de hipertensión sensibles a la sal a menudo se asocian con hiperfiltración glomerular y aumento de la presión hidrostática glomerular;92 la hipertensión y la hiperfiltración renal juntas pueden promover lesión glomerular y eventualmente causar la pérdida de la función de la nefrona.


Estudios clínicos apoyan este concepto y demuestran que los in-dividuos con sensibilidad a la sal típicamente tienen una presión hidrostática glomerular y una excreción de albúmina sustancial-mente más altas cuando se les administra la carga de sal, en compa-ración con los individuos resistentes a la sal.92 Se necesitan estudios para evaluar el impacto general de la sensibilidad de la PA a la sal en sujetos normotensos e hipertensos, y los mecanismos que pueden vincular la sensibilidad a la sal a la lesión de órgano diana y muerte prematura.

N + SH + RH + SN + R

So

bre

vive

nci

a ac

um

ula

tiva

Seguimiento (años)

1.1

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.50 10 20 30

p < 0.0001

Figura 10

Curvas de supervivencia de KaplanMeier para sujetos normotensos resistentes a la sal (N + R), sujetos normotensos sensibles a la sal (N + S), sujetos hipertensos resistentes a la sal (H + R), y sujetos hipertensos sensibles a la sal (H + S) durante el periodo de seguimiento. Como se ha señalado, sólo el grupo N + R tuvo una mayor supervivencia.

Fuente: Weinberger MH, Fineberg NS, Fineberg SE, et al. Salt sensitivity, pulse pressure, and death in normal and hypertensive humans. Hypertension. 2001;37:429432.


Sistema renina-angiotensina-aldosterona

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es uno de los sistemas más poderosos del cuerpo para regular el balance de sodio y la presión arterial, como lo demuestra la efectividad de bloqueado-res SRAA en la reducción de la reabsorción del sodio a nivel tubular renal y la disminución de la presión arterial en normotensos, así como en sujetos hipertensos. Aunque el SRAA tiene muchos com-ponentes, sus efectos más importantes sobre la excreción de sodio y la regulación crónica de la PA son ejercidos por la angiotensina II (Ang II) y la aldosterona, las cuales aumentan de forma potente la reabsorción de sodio; la Ang II también tiene importantes efectos hemodinámicos a nivel renal que contribuyen con sus acciones anti-natriuréticas y la regulación de la PA a largo plazo.

La Ang II y la regulación de la presión arterial a largo plazo

La Ang II tiene poderosos efectos vasoconstrictores que ayudan a mantener la PA durante situaciones de hemorragia, deshidratación, insuficiencia cardiaca y otras alteraciones que causan depresión cir-culatoria y/o depleción de volumen. Asimismo, juega un papel clave en la regulación de la PA a través de sus efectos de retención de sodio en los riñones (Figura 11).14,37

Como ya se mencionó, la activación del SRAA durante el periodo de baja ingesta de sal y la supresión adecuada de dicho sistema durante la administración de sal permite el mantenimiento del equilibrio con cambios mínimos en la PA en una amplia gama de ingesta de sodio.

Los antagonistas del SRAA (inhibidores de la ECA, ARA, inhibido-res de la renina, antagonistas de los receptores de mineralocorti-coides) mejoran la capacidad de los riñones para excretar sodio, lo que permite el equilibrio de sodio a una presión arterial más baja. Sin embargo, el bloqueo del SRAA también hace que la PA sea más sensible a la sal porque las acciones de la Ang II y/o la aldosterona ya están bloqueadas y por lo tanto el sodio no puede ser suprimido


de manera efectiva cuando hay ingesta elevada de sal. En cambio, los antagonistas del SRAA son más efectivos para disminuir la PA con tratamiento diurético concomitante o después de reducir el con-sumo de sal.

La Ang II provoca la retención de sal y agua mediante acciones di-rectas en los riñones que aumentan la reabsorción de NaCl y al estimular las glándulas suprarrenales para liberar aldosterona.37

Intersticio Célula Lumen

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Presión osmóticade fluido intersticialPresión hidrostáticade fluido intersticial

Figura 11

La Ang II incrementa la reabsorción tubular proximal uniéndose a los receptores luminales y basolaterales de la membrana y estimula el contratransporte Na+/H+, y el cotransporte Na+/HCO3. La Ang II también incrementa la reabsorción por el aumento de la presión coloidosmótica intersticial y disminuye la presión hidrostática intersticial.



La Ang II también constriñe las arteriolas eferentes renales que reducen el flujo sanguíneo renal y la presión hidrostática capilar peritubular, mientras aumentan la fracción de filtración y la pre-sión osmótica coloidal peritubular; en conjunto, estos efectos hemo-dinámicos renales mejoran la reabsorción capilar peritubular y, por consiguiente, la reabsorción tubular de sal y agua.

La Ang II estimula directamente la reabsorción de sodio a través de sus acciones en las membranas luminal y basolateral de los tú-bulos renales.91 La Ang II estimula la reabsorción tubular proximal de sodio aumentando las actividades del intercambiador Na +/H + y Na +/K + ATPasa. Además, la Ang II estimula el transporte de Na +/K +/2Cl- en el circuito de Henle, así como transportadores de iones múltiples en la nefrona distal y túbulos colectores para aumen-tar la reabsorción de NaCl. La Ang II actúa principalmente en dos re-ceptores. La activación del receptor AT1 conduce a vasoconstricción, aumento de transporte renal de NaCl y liberación de aldosterona, que finalmente conducen a la retención de sal y agua. El receptor AT2 se opone a la función de los receptores AT1 e inhibe la proliferación celular, además de promover la diferenciación celular y causar vaso-dilatación y natriuresis.38 En comparación con el receptor AT1, la ex-presión del receptor AT2 es relativamente baja en animales adultos, aunque en algunas circunstancias (p. ej., cicatrización de heridas) la expresión del receptor AT2 puede aumentar significativamente.

Aunque los efectos crónicos de la Ang II sobre la PA han sido a menudo atribuidos a sus efectos sobre el cerebro, la glándula su-prarrenal y los vasos sanguíneos, es necesaria la activación de los receptores AT1 del riñón para que la Ang II pueda causar hiperten-sión crónica.39,40

Mecanismos de lesión del órgano diana mediado por Ang II

Se ha sugerido que la Ang II causa daño a los riñones, corazón y otros órganos y tejidos por efectos hemodinámicos directos. Gran parte de


la evidencia de efectos no hemodinámicos de la Ang II en el desarrollo de lesiones de órganos blanco proviene de estudios in vitro, a menudo utilizando dosis suprafisiológicas de Ang II; pero también estudios in vivo sugieren que los bloqueadores SRAA (IECA y ARA) reducen el daño a los órganos diana (es decir, enfermedad renal e hipertrofia ven-tricular izquierda) más que otros medicamentos antihipertensivos.

No obstante, altos niveles de Ang II en ausencia de PA elevada no parecen causar daño a los órganos diana. Un ejemplo es el modelo de hipertensión nefrogénica con un clip, donde uno de los riñones es recortado y expuesto a niveles muy altos de Ang II, pero está prote-gido de niveles altos PA por un clip. El riñón recortado (siempre que la estenosis no sea demasiado grave) está protegido de lesión renal, mientras que el riñón no recortado que está expuesto a niveles más bajos de Ang II, pero a una presión arterial más alta, demuestra una lesión importante.

La evidencia convincente de que los efectos hemodinámicos de Ang II son esenciales para la lesión del órgano blanco proviene de los experimentos de Crowley et al., discutidos previamente. En estos estudios, la fibrosis cardiaca e hipertrofia no ocurrieron durante la infusión crónica de Ang II, a menos que la PA también aumentara, y no aumenta a menos que los receptores AT1 estén presentes en los riñones.

Regulación de la PA a largo plazo: activación de la aldosterona y receptores de mineralocorticoides

La aldosterona, un mineralocorticoide sintetizado en la zona glo-merulosa de la corteza suprarrenal, se secreta principalmente en respuesta a los aumentos en las concentraciones extracelulares de Ang II y potasio, aunque también influyen otros factores asociados con los cambios en los volúmenes de fluidos corporales y el estrés. En humanos, la actividad de alrededor de 90% de los mineralocorti-coides es normalmente de la aldosterona.


La aldosterona estimula los receptores de mineralocorticoides en las células principales de los túbulos distales, para aumentar la reab-sorción de sodio y la secreción de potasio. Exhibe efectos genómicos y no genómicos sobre los sistemas cardiovascular y renal. Los efectos genómicos son aquellos mediados por la transcripción de genes y re-quieren 60 a 90 minutos después de la activación de los receptores mineralocorticoides; incluyen la síntesis y la inserción de las bombas Na +/K + -ATPasa a la membrana basolateral, así como los canales de sodio sensibles a la amilorida en la membrana luminal de las cé-lulas principales, lo que conduce a un aumento en la reabsorción de sodio y la secreción de potasio.41 Aunque el receptor de membrana y los mecanismos de señalización celular responsables de las acciones no genómicas de aldosterona no son bien conocidos, los efectos son rápidos. Por ejemplo, la aldosterona puede activar el intercambiador Na + -H + en un sistema muscular vascular liso en menos de 4 minu-tos. Actualmente, la importancia funcional de los efectos no genómi-cos de la aldosterona en la regulación de la PA no ha sido dilucidado.92

Los efectos de la aldosterona en la natriuresis por presión renal son similares a los de la Ang II. Cuando la ingesta de sal se reduce, la aldosterona se libera para aumentar la reabsorción renal de sodio, atenuando así la pérdida de sodio y previniendo grandes reduccio-nes en la PA. Con un alto consumo de sal, la aldosterona se suprime, de manera que se atenúa la retención de sodio y aumenta la PA.

La aldosterona excesiva, al estimular la reabsorción renal de sodio, daña la natriuresis de presión y hace que la PA sea más sensible a la sal. Sin embargo, incluso cuando los niveles de aldosterona son elevados hasta 10 veces, la PA puede no elevarse si la ingesta de sodio es baja. La ingesta normal o alta de sal también parece ser un requisito para el daño de órgano blanco asociado con aumento de aldosterona. Por lo tanto, altas concentraciones de aldosterona durante la dieta baja en sodio no están asociadas con aumento de la PA o lesión del órgano diana.


Cuando ocurre de manera concomitante la ingesta normal o alta de sodio, los niveles altos de aldosterona y la activación de los re-ceptores de mineralocorticoides causan retención excesiva de sodio, hipertensión (Figura 12) y lesión de órgano diana.

El hiperaldosteronismo o la falta de supresión adecuada de la al-dosterona en respuesta a la retención de sodio puede ser más co-mún de lo que se creía anteriormente, sobre todo en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento médico con antihipertensivo habitual. Algunos investigadores han sugerido que la prevalencia de aldosteronismo primario es tan alta como 20% de los pacientes

Presión sanguíneadiastólica, sal baja

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Presión sanguíneasistólica, sal alta

Presión sanguíneasistólica, sal baja

Presión sanguíneadiastólica, sal alta

Figura 12

Comparación de los valores de PA ambulatoria de 24 horas en pacientes hipertensos resistentes con alto o bajo consumo de sal.

Fuente: Calhoun DA. Hyperaldosteronism as a common cause of resistant hypertension. Annu Rev Med. 2013;64:233247.


derivados a clínicas especializadas para hipertensión resistente.42 Además, el bloqueo de los receptores de mineralocorticoides o de los canales de sodio sensibles a amilorida disminuye la PA y atenúa el riesgo cardiovascular y la lesión renal en muchos hipertensos resis-tentes al tratamiento, incluso cuando los niveles de aldosterona no son sustancialmente elevados por encima de lo normal.

Evidencia convincente de la efectividad del bloqueo de los recepto-res de mineralocorticoides en la hipertensión resistente al trata-miento no asociado con altos niveles de aldosterona proviene del PATHWAY-2 (Figura 13), que también proporcionó evidencia de que la retención de sodio juega un papel clave en la hipertensión.43 Muchos pacientes hipertensos resistentes al tratamiento que res-

Bisoprolol5-10 mg(n = 285)

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Línea de base(n = 314)

Placebo(n = 274)

Espironolactona25-50 mg(n = 285)

Doxazosina4-8 mg

(n = 282)

Figura 13

Comparación de la presión arterial sistólica y diastólica en el hogar en pacientes con espironolactona y los otros medicamentos. La parte superior e inferior de cada columna representa la presión arterial sistólica y diastólica en el hogar, promediados en las visitas de mitad de ciclo (dosis baja) y de fin de ciclo (dosis alta) (6 semanas y 12 semanas). Fuente: Lancet. 2015;386:20592068.


ponden a los bloqueadores de los receptores de mineralocorticoides o amilorida tienen sobrepeso u obesidad. Como se discutirá más adelante, la obesidad puede activar los receptores de mineralocor-ticoides y aumentar la actividad renal independiente de la aldos-terona. Además, la administración de antagonistas de receptores de mineralocorticoides a pacientes obesos hipertensos redujo la PA a pesar del tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA, ARA, bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos tiacídicos que sugieren que la activación de receptores mineralocorticoides en humanos obesos puede ocurrir independientemente de la secreción de aldosterona mediada por Ang II.

Sistema nervioso simpático

El SNS juega un papel importante en el control a corto y largo plazos de la PA. Casi todos los componentes de la vasculatura y el corazón están inervados por fibras simpáticas. La activación del SNS puede aumentar la PA en segundos a través de su efecto vasoconstrictor y el incremento del gasto cardiaco (efectos cronotrópico e inotrópico). Hay múltiples niveles del sistema nervioso que pueden modular la activación del SNS, incluyendo el sistema nervioso central (SNC); la transmisión ganglionar; la liberación, aclaramiento y recaptación de neurotransmisores, y la sensibilidad o densidad de receptores adrenérgicos.92

Los nervios simpáticos renales parecen jugar un papel importante en el control a largo plazo de la PA y en la patogenia de la hiperten-sión. Esto se evidencia por el efecto de la denervación renal (DNR) para bajar la presión arterial en varios modelos animales de hiper-tensión. Los vasos sanguíneos renales, el aparato yuxtaglomerular y los túbulos renales están extensamente inervados, y la activación excesiva de estos nervios promueve la retención de sodio, aumento de la secreción de renina y disminución de la natriuresis de pre-sión renal.


Aunque la activación del SNS en la mayoría de las formas de hiper-tensión generalmente no es lo suficientemente grande como para re-ducir el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtrado glomerular (TFG), incluso la activación leve del SNS puede aumentar la liberación de la renina y la reabsorción renal de sodio en varias partes de la ne-frona, incluyendo los túbulos proximales, asa de Henle, túbulo distal y túbulos colectores. Los nervios renales por lo tanto proporcionan un mecanismo para conectar el SNS con el control de volúmenes de líquidos del cuerpo y, de esta manera, regular la PA a largo plazo.

Múltiples estudios (p. ej., SYMPLICITY HTN-1 y HTN-2) sugieren que el SNS puede contribuir a la hipertensión humana a través de la activación de los nervios simpáticos renales. Como se discutirá más tarde en la sección sobre hipertensión inducida por la obesidad, la actividad simpática renal a menudo aumenta en individuos obe-sos, especialmente en aquellos con aumento de la adiposidad visce-ral. Los ensayos clínicos que han extirpado los nervios renales por medio de procedimientos percutáneos para tratar pacientes hiper-tensos resistentes han informado reducciones sustanciales en la PA que persistieron durante 3 años.44,45

Sin embargo, el ensayo SYMPLICITY HTN-3 (Figura14), que in-cluía una simulación del brazo de cirugía, no pudo demostrar re-ducciones significativas en PA ambulatoria de 24 horas después de DNR más allá de las observadas en el grupo de control.46 Las razones de estas diferencias en respuestas de PA en los ensayos SYMPLICITY HTN-1, HTN-2 y HTN-3 de DNR en la hipertensión resistente al tratamiento aún no están claros y han sido objeto de mucha especulación.47,48

Una explicación obvia para el fracaso de la DNR para disminuir la presión arterial en estos ensayos es que los pacientes ya esta-ban con al menos tres medicamentos antihipertensivos, incluidos los bloqueadores del SRAA, que pueden mediar al menos parte del efecto de los nervios en la PA. Otra posible explicación es que la


efectividad de los procedimientos haya diferido en varios ensayos debido a que la extensión de la DNR no fue verificada.

El método habitual de radiofrecuencia causa sólo de 40 a 50% de DNR, incluso en procedimientos en condiciones óptimas.49,50 Los es-tudios experimentales indican que se puede lograr una ablación de hasta 75% de los nervios renales si la ablación incluye todas las ramas de la arteria renal principal cerca del hilio renal.51 Sin em-bargo, esta extensión de la denervación no se logró en ninguno de los ensayos SYMPLICITY.

Línea de base 6 meses

Diferencia en cambio, -2.39 mm Hg (IC 95%, -6.89 a 2.12)p = 0.26

Cambio de línea de base,-14.13 ±23.93 mm Hg

p < 0.001

Cambio de línea de base,-11.74 ±25.94 mm Hg

p < 0.001

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Denervación Simulación

(n = 364) (n = 353) (n = 171) (n = 171)

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Figura 14

Punto final primario de eficacia. Un cambio significativo de la presión arterial sistólica desde el inicio hasta los 6 meses se observó en ambos grupos de estudio. La diferencia entre grupos (el principal punto final de eficacia) no cumplió con una prueba de superioridad con un margen de 5 mm Hg. En la parte superior de la figura se indican las desviaciones estándar. Fuente: N Engl J Med. 2014;370:13931401.


Se necesitarán más estudios para determinar si la DNR es una te-rapia efectiva para pacientes con hipertensión resistente; así como métodos mejorados que permitan predecir qué pacientes se benefi-ciarán más de la DNR, y periodos de seguimiento más largos para determinar si los nervios renales eventualmente vuelven a crecer y reinician aumentos en la PA, como se observa en animales modelos de experimentación.52

Por otro lado, la activación simpática excesiva contribuye claramente de manera importante a la hipertensión en muchos pacientes, sobre todo en aquellos que tienen obesidad visceral. Como ya se mencionó, la obesidad representa gran parte del riesgo para la hipertensión. En la sección sobre hipertensión primaria se discuten algunos de los mecanismos que pueden contribuir a la activación del SNS e hi-pertensión en sujetos obesos. No obstante, como se ha discutido en varias revisiones excelentes, existen muchos otros factores adiciona-les además de la obesidad que han sido propuestos para causar la activación del SNS en la hipertensión (Figura 15).53,54,55

Delgado Obeso

Normotenso Hipertenso Normotenso Hipertenso

Normal

Normal

Normal

Efecto secundariorenal de NE

ANMS

Efecto secundariocardiaco de NE

Figura 15

Resumen de la diferencia de actividad simpática en obesos y delgados en sujetos normotensos e hipertensos.

Fuente: Circ Res. 2015;116:976990.ANMS, actividad nerviosa del músculo simpático; NE, norepinefrina.


Dos factores que recientemente han recibido una atención conside-rable son: la disfunción de los barorreceptores y la activación qui-miorreceptora del SNS.

Barorreceptores

El papel del sistema barorreceptor arterial en la regulación de la PA (Figura 16) es bien conocido, pero su importancia en el control de la PA a largo plazo sigue siendo controvertido. Aunque el hecho de eliminar los barorreceptores por denervación del seno carotídeo aumenta marcadamente la variabilidad de la PA, la presión arterial media de 24 horas no se altera de manera significativa después de

0 15 30 1 2 4 8 16 32 1 2 4 8 16 1 2 4 8 16

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Respuesta isquémica del SNC

Barorreceptores

Quimiorreceptores

Fluido corporalrenal

Segundos Minutos Horas Días

Tiempo después de un cambio súbito en la presión

....∞

Figura 16

Mecanismos de control de presión arterial tiempodependiente.



unos días.27 Además, en la hipertensión crónica es factible que haya restablecimiento de los barorreceptores arteriales a mayores cifras de PA, lo que sugiere que el barorreflejo tiene poca función en la regulación de la PA a largo plazo.27,56

En la medida en que ocurriera el restablecimiento de los barorre-ceptores, su potencia como un controlador a largo plazo de la PA se vería disminuida. Este planteamiento se ve reforzado por la ob-servación de que la denervación del barorreceptor arterial en pe-rros puede aumentar la rapidez del aumento de la PA, pero no la gravedad final de varias formas de hipertensión crónica.27 Por el contrario, los estudios en roedores sugieren que la denervación ba-rorreceptora agrava el aumento de la PA inducida por una dieta crónica rica en sal.57

Por lo tanto, todavía no está claro si la disfunción barorreceptora al-tera meramente el lapso de tiempo para el inicio de la hipertensión o juega un papel importante en la regulación de la PA a largo plazo.

La estimulación eléctrica crónica de los nervios aferentes de los barorreceptores del seno carotídeo produce reducciones sostenidas en la actividad del SNS y la PA en perros normotensos e hiperten-sos obesos.58 Aunque la activación barorrefleja por estimulación eléctrica de los nervios del seno carotídeo también causó reduccio-nes transitorias de la PA en perros infundidos con Ang II o aldos-terona, se observaron efectos mínimos a largo plazo sobre la PA en estos modelos de hipertensión.47 Sin embargo, en humanos con hipertensión resistente al tratamiento la estimulación eléctrica de los barorreceptores causó reducciones significativas y sostenidas en la PA.60

Estas observaciones indican que la fuerte activación crónica de los nervios sinusales de la carótida puede disminuir la PA en humanos con tratamiento de hipertensión resistente y en algunas, pero no en todas, las formas de hipertensión.


La estimulación eléctrica de los nervios aferentes del seno caroti-deo omite a los mecanosensores que pueden contribuir al restable-cimiento de los barorreceptores en la hipertensión crónica. Por lo tanto, la observación de que la estimulación crónica de barorrecep-tores aferentes baja la PA, no revela necesariamente la importancia fisiológica de los barorreceptores arteriales en la regulación de la PA a largo plazo.

Aunque sigue siendo controvertido el planteamiento de que el papel fisiológico de la disfunción barorreceptora contribuye a la hiperten-sión crónica, hay pocas dudas de que los barorreflejos deteriorados conducen a una mayor labilidad de la PA. También hay evidencia de que las oscilaciones de la PA asociadas con deterioro barorre-flejo eventualmente causan una lesión renal que podría agravar el impacto de otros estímulos hipertensivos. Por ejemplo, los anima-les con barorreceptores denervados tienen una lesión glomerular significativa, así como hipertrofia cardiaca.61,62 De manera que al parecer es probable que los barorreceptores arteriales jueguen un papel importante en la protección del corazón, vasos sanguíneos y riñones contra lesiones que de otro modo ocurrirían con mayor labilidad de la PA.

Quimiorreceptores periféricos

Los cuerpos carotídeos son quimiosensores que inician el aumento de los reflejos en la ventilación y la actividad del SNS en respuesta a la hipoxemia.63 Estos quimiorreceptores pueden interactuar con los barorreceptores arteriales de tal manera que la activación qui-miorreceptora perjudica la sensibilidad del barorreceptor, mientras que la inhibición del cuerpo carotídeo y/o resección mejora la fun-ción barorrefleja.

Estudios en ratas hipertensas espontáneas (RHE) y en pacientes con hipertensión esencial sugieren que la estimulación aumenta


la actividad quimiorreceptora, lo que puede contribuir a aumentos sostenidos en la actividad del SNS, incluida la actividad nerviosa simpática renal (ANSR) y la hipertensión.64,65 Por ejemplo, la de-nervación del cuerpo carotídeo redujo la ANSR y disminuyó la hi-pertensión.65 La desactivación de los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo mediante respiración con oxígeno al 100% redujo la acti-vidad del SNS a nivel muscular en hombres hipertensos, pero no en sujetos control.66

La extirpación quirúrgica del cuerpo carotídeo para el tratamiento del asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica ha logrado una disminución significativa en la PA, la cual se sostiene durante 6 meses en pacientes hipertensos, mientras que en pacien-tes normotensos no se ha observado reducción en la PA, y en aque-llos con hipotensión se ha encontrado aumento en la PA.67 Sin em-bargo, no se han realizado ensayos clínicos para examinar el efecto de la resección unilateral del cuerpo carotídeo para la hipertensión en humanos.

Se ha sugerido que la activación repetida del quimiorreceptor pe-riférico en la apnea del sueño contribuye tanto al aumento de la PA como a trastornos metabólicos en sujetos obesos.68 No obstante, establecer relaciones de causa y efecto entre la activación de qui-miorreceptores y la hipertensión en pacientes obesos con apnea del sueño ha representado un desafío. Incluso en ausencia de apnea obstructiva del sueño, la obesidad puede activar o sensibilizar los quimiorreceptores carotídeos.

La hipoxemia ha sido reportada en algunos sujetos con obesidad,69 aunque su prevalencia general en la obesidad no está clara. Loh-meier et al., informaron que los perros obesos alimentados con una dieta alta en grasas durante sólo 5 semanas tuvieron aumentos en la PA y la frecuencia respiratoria, junto con hipoxemia.59 Además, la denervación de la región del seno carotídeo atenúa el aumento en la PA en perros obesos y reduce transitoriamente la frecuencia res-


piratoria al tiempo que exacerba la hipoxemia. Estos hallazgos su-gieren que la hipoxemia puede explicar la estimulación de quimio-rreceptores periféricos en perros obesos y que esta activación puede causar aumentos compensatorios en la ventilación y flujo simpático central que contribuye a incrementos mediados neurogenéticamen-te en la PA. Sin embargo, el papel de la hipoxemia y la estimulación quimiorreceptora periférica como elementos que contribuyen a la hipertensión en humanos aún no está claro.70

Endotelina

Las células endoteliales también pueden liberar sustancias vaso-constrictoras como la endotelina (ET) que sólo requiere cantidades de nanogramos para causar vasoconstricción. Aunque la ET puede ser expresada como tres péptidos, la ET-1 es la isoforma predomi-nante expresada en el sistema cardiovascular y es el vasoconstric-tor más poderoso conocido en humanos.

En algunas formas de hipertensión es posible que estén elevadas las concentraciones tisulares de ET-1, pero generalmente no lo es-tán en pacientes con hipertensión esencial o en la mayoría de los modelos de hipertensión, a menos que ésta se encuentre acompa-ñada de insuficiencia renal, daño endotelial o aterosclerosis.71,72 Sin embargo, los niveles de ET-1 circulante no reflejan la producción vascular local.

La ET-1 actúa en células de músculo liso vascular (CMLV) cercanas de forma paracrina para causar vasoconstricción; sus efectos son di-ferentes dependiendo de qué receptor se active. La activación de los receptores ET tipo A (ETA) puede provocar un efecto hipertensivo a través de vasoconstricción y deterioro de la natriuresis de presión renal, así como ejercer un efecto proliferativo sobre CMLV.73

La activación crónica de receptores ETA de la ET-1 en los riñones puede contribuir al desarrollo de hipertensión y lesión renal. La


ET-1 disminuye la TFG y el flujo sanguíneo renal por contracción de CMLV y de la célula mesangial. Además, la ET-1 crónica puede estimular la proliferación celular mesangial, el depósito de matriz extracelular y la hipertrofia de las CMLV, que puede aumentar la resistencia vascular renal.74

La expresión de ET-1 aumentada se ha observado en modelos anima-les de hipertensión y lesión renal.75,76 La activación de los receptores ET tipo B (ETB) puede ejercer un efecto antihipertensivo inducien-do vasodilatación dependiente del endotelio probablemente mediada por la liberación de óxido nítrico (ON) y prostaglandinas.77,78 Los es-tudios en animales han demostrado que la ET-1 modula el transpor-te tubular renal. Para reducir la PA, el efecto natriurético y diurético de la ET-1 en los receptores ETB en el túbulo colector distal, así como en la rama ascendente gruesa de Henle, parece ser al menos parcial-mente mediado por ON.79,80 La ET-1 también puede causar prolife-ración celular renal y sobreexpresión de ET-1 que causa glomeru-loesclerosis y fibrosis intersticial;80,81 asimismo, parece desempeñar un papel importante en mediar la remodelación vascular, vasocons-tricción y proliferación celular en los pulmones; por lo tanto, es un objetivo para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar.83

Aunque los antagonistas del receptor de la ET-1 han sido benefi-ciosos en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, su papel en el tratamiento de la hipertensión esencial humana no está claro. Actualmente estos agentes no se usan para el tratamiento de la hipertensión primaria debido a sus efectos secundarios, incluidos la retención de líquidos y el edema. De manera inicial, el antagonis-ta del receptor ET no selectivo bosentán se evaluó en pacientes con hipertensión primaria y bajó la PA diastólica. Después, se evaluó darusentán —un antagonista del receptor de ETA más selectivo— en pacientes con hipertensión resistente, y se encontró que reduce la PA sistólica y diastólica significativamente en comparación con placebo.84 A pesar de los efectos de disminución de la PA de estas


drogas, los efectos secundarios adversos han limitado su uso en pa-cientes con hipertensión primaria.

Teóricamente, el bloqueo selectivo de los receptores de ETA tiene ventajas para tratar la hipertensión sin antagonizar los efectos an-tihipertensivos de los receptores ETB. A pesar de que en grandes ensayos clínicos no se ha demostrado una tolerabilidad aceptable de estos agentes para el tratamiento de pacientes con hipertensión, es posible que los antagonistas del receptor ET tengan efectos benefi-ciosos en pacientes hipertensos resistentes atribuibles a ciertos es-tados fisiopatológicos, como la preeclampsia o pacientes con cáncer tratados con agentes antiangiogénicos.70

Óxido nítrico

El ON, un gas lipofílico y vasodilatador potente, se libera de células endoteliales sanas en respuesta a múltiples productos químicos o estímulos físicos. El ON vascular se produce principalmente a par-tir de L-arginina por ON sintetasa endotelial (ONSe).

Este gas tiene una vida media corta (aproximadamente 6 s) y actúa sobre todo de manera local en los tejidos donde se secreta. El GMPc se degrada por fosfodiesterasas (PDE).

Es relevante el papel que juega el ON en la regulación crónica del flu-jo sanguíneo renal y la PA. La producción intrarrenal de ON reduce la resistencia vascular renal, aumenta la natriuresis y ayuda a amor-tiguar reducciones en el flujo sanguíneo medular renal inducidas por vasoconstricción e hipoxia tisular.84 La inhibición a largo plazo de ONSe causa hipertensión sostenida y deterioro de la natriuresis por presión renal86 debido a varios mecanismos, incluidos los hemodiná-micos y los efectos tubulares, cada uno de los cuales puede ser mo-dulado por procesos que son intrínsecos o extrínsecos a los riñones.88

La disminución de la producción de ON a través de la reducción de la síntesis de L-arginina y la bioinactivación de ON debido a un


aumento en el estrés oxidativo conduce a la deficiencia de ON en pacientes con enfermedad renal crónica, lo cual finalmente contri-buye a la hipertensión resistente.89 Al aumentar la producción de ON renal, que se refleja en un incremento de la excreción urinaria de metabolitos de ON o GMPc, el segundo mensajero de ON parece ser esencial para el mantenimiento de normotensión durante una elevada ingesta de sal en la dieta. La prevención del aumento en la producción renal de ON resultó en hipertensión sensible a la sal.


REFERENCIAS

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1. El factor de riesgo cardiovascular RELATIVAMENTE modificable es:a. Diabetes mellitusb. Edad adultac. Sedentarismod. Dislipidemia

2. Los componentes de la presión arterial son:a. Presión arterial sistólica y presión arterial diastólica.b. Presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media,

presión de pulso, y mediana de presión arterial.c. Presión arterial media y presión de pulso.d. Presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media.

3. Se define hipertensión sistólica aislada como presión arterial:a. ≥ 150/90 mm Hg.b. PAS ≥ 150 mm Hg y PAD < 90 mm Hg.c. PAS ≥ 180 mm Hg y PAD < 90 mm Hg.d. PAS ≥ 150 mm Hg y PAD < 80 mm Hg.

4. La hipertensión arterial sistémica es responsable de eventos cerebrovaculares en:a. 18%b. 54%c. 30%d. 43%

5. El sistema nervioso simpático juega un papel importante en el control de la PA.a. A corto y largo plazob. A largo plazoc. A corto plazod. A mediano plazo

Evaluación


6. La vida media del óxido nítrico es:a. 6 segundosb. 5 segundosc. 4.5 segundosd. 3 segundos

7. Las concentraciones tisulares de ET-1 pueden estar elevadas en algunas formas de hipertensión pero generalmente no lo están en pacientes con hipertensión esencial o en la mayoría de los modelos de hipertensión, A MENOS QUE esté acompañada de:a. Insuficiencia renal, daño renal, aterosclerosis.b. Diabetes mellitus.c. Evento vascular cerebral.d. Hiperaldosteronismo primario y secundario.

8. Los cuerpos carotídeos son quimiosensores que inician el aumento de los reflejos en la ventilación y la actividad del SNS en respuesta a: a. Hipoxemiab. Hipercapnia e hiperoxiac. Hipoglucemiad. Hiperpotasiemia

9. La sensibilidad a la sal puede aumentar con:a. Nefropatía diabética e hipertensiva.b. Elevado consumo de potasio y calcio. c. Aumento de la producción de óxido nítrico.d. Niveles elevados de renina.

10. La sensibilidad a la sal se ha definido como incremento de ________ de la PAM basal, medidos después de una infusión de 2 L de solución salina normal en 4 horas, en comparación con el nivel medido la mañana después de 1 día de una dieta baja en sodio (10 mmol) y administración de tres dosis de furosemida. a. 20 mm Hgb. 15 mm Hgc. 12 mm Hgd. 10 mm Hg

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Temas Selectos en Hipertensión / Tratamiento de la hipertensión arterial


To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicación es tá pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gún sis te ma de re cu pe ra ción, inventado o por inven-tarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gún me dio, elec tró ni co o me cá ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za ción escrita del edi tor.

ISBN 978-607-443-792-8 TEMAS SELECTOS EN HIPERTENSIÓN / Edición completa

ISBN 978-607-443-796-6 TEMAS SELECTOS EN HIPERTENSIÓN / Tratamiento de la hipertensión arterial

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Créditos de producciónCuidado de la edición: Lic. Nelly Ana Godoy RojasFormación: Miguel Ángel LoredoCoordinación de diseño: LDG. Edgar Romero EscobarControl de calidad: J. Felipe Cruz Pérez


“En el último libro de la serie Temas Selectos en Hipertensión se incluirá el instructivo del Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®), con los pasos a seguir para obtener puntaje y con ello mantener vigente la certificación de la especialidad.

Lo invitamos a contestar el examen de opción múltiple que se pondrá a su disposición”.

Tratamiento de la hipertensión arterial | 3

Coordinador



Autoras

Dra. Alexandra Arias Mendoza • Terapia Intensiva Cardiovascular y Cuidados Coronarios, adscrita a Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

• Miembro titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología

Dra. Yhaquelina Admeli Quispe Villca • Licenciatura en Médico Cirujano, Universidad Mayor de San Andrés, Bolivia

• Especialidad de Cardiología, Instituto Nacional de Tórax, UMSA, Bolivia • Adscrita a Urgencias y Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez


INTRODUCCIÓN .................................................................. 7DAÑO ORGÁNICO Y METAS DE PRESIÓN ARTERIAL ............ 14ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO ......................................... 18

Cambios en el estilo de vida ............................................................ 18

Tratamiento farmacológico .............................................................. 22

Betabloqueadores ............................................................................. 25

Diuréticos ........................................................................................... 30

Antagonistas del calcio ....................................................................... 32

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del

receptor de la angiotensina II ............................................................. 33

Inhibidores de la renina ...................................................................... 34

Estrategias terapéuticas en situaciones especiales .......................... 41

Hipertensión de bata blanca ............................................................... 41

Hipertensión enmascarada ................................................................. 43

Hipertensión en el paciente anciano ................................................... 43

Hipertensión en adultos jóvenes ......................................................... 45

Mujeres .............................................................................................. 46

Diabetes mellitus ................................................................................ 51

Síndrome metabólico ......................................................................... 52

Enfermedad cerebrovascular .............................................................. 54

Ictus agudo ........................................................................................ 54

Ictus previo o ataque isquémico transitorio ......................................... 54

Apnea obstructiva del sueño .............................................................. 57

Nefropatía diabética y no diabética .................................................... 57

REFERENCIAS ...................................................................... 61

EVALUACIÓN ...................................................................... 65

Contenido


INTRODUCCIÓNExiste evidencia a favor del tratamiento farmacológico de la presión arterial (PA) para reducir el riesgo de complicaciones cardiovascu-lares (CV) graves (ictus, IAM e IC, mortales y no mortales, y otras muertes CV) en pacientes hipertensos, la cual deriva de una serie de ensayos clínicos realizados entre 1965 y 1995.

En la guía de la ESH/ESC publicada en 2003, se hace referencia a los metaanálisis de esos estudios analizados y estudiados por Collins.1

El daño orgánico inducido por la PA, como la HVI y la proteinuria, en ocasiones va acompañado de una reducción de complicaciones mortales y no mortales, que pueden ser reversibles mediante el con-trol de la PA con tratamiento farmacológico.2,3

La evidencia del planteamiento de que los beneficios observados del tratamiento médico durante los primeros años se mantendrán du-rante periodos mucho más largos proviene de estudios observacio-nales de unas décadas de duración.4

Las recomendaciones de este apartado están basadas en la evidencia disponible de ensayos clínicos de distribución aleatoria (ECa) y se centran en los aspectos primordiales para la práctica médica, que son:

a) Cuándo instaurar el tratamiento farmacológico.

b) Objetivo de PA que se desea alcanzar en pacientes hipertensos con

diferentes niveles de riesgo CV.

c) Estrategias terapéuticas y elección de fármacos en pacientes hi-

pertensos en grupos especiales (p. ej., enfermedad renal, personas

con diabetes).

Tratamiento de la hipertensión arterial

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Las recomendaciones sobre cuándo iniciar el tratamiento farmacoló-gico fueron reevaluadas por la Sociedad Europea de Cardiología en 2009, fundamentándose en una revisión intensiva de la evidencia.5,6

A continuación se mencionan las conclusiones de las guías ESH/ESC 2013:

• Hipertensión de grados 2 y 3 e hipertensión de grado 1 de ries-go alto. Los ECa que proporcionan evidencia irrefutable a favor del

tratamiento antihipertensivo, fundamentalmente en pacientes con

PAS ≥ 160 mm Hg o PAD ≥ 100 mm Hg, a los que hoy se clasificaría

como hipertensos de grados 2 y 3 (aunque también se incluye a

algunos pacientes con HTA de grado1 de alto riesgo). La PA es un

componente considerable del riesgo total en estos pacientes; es por

ello que se requiere una pronta intervención.

• Hipertensión de grado 1 de riesgo bajo a moderado. La evidencia a

favor del tratamiento farmacológico de estos sujetos es escasa debi-

do a que ningún ensayo clínico ha investigado específicamente esta

entidad. En los primeros estudios sobre la HTA “leve”, se utilizó una

clasificación diferente de la HTA (basada únicamente en la PAD)7,8 o

se incluyó a pacientes de alto riesgo. En el estudio FEVER se cambió

el tratamiento de los pacientes por uno asignado aleatoriamente,

por lo que no fue posible definir con precisión el grado basal de

HTA; además, incluía a pacientes hipertensos complejos y no com-

plejos.9 Análisis posteriores del estudio FEVER han confirmado que

el tratamiento más intensivo de la PA, después de la exclusión de

todos los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) o diabetes

mellitus (DM) previas, se asocia a beneficios significativos, incluso

para los pacientes que en el momento de la aleatorización tenían

una PAS por debajo de la mediana 153 mm Hg (Figura 1).10

En conclusión, varios estudios demostraron reducciones significati-vas de la tasa de ictus en pacientes con riesgo CV de bajo a moderado


Figura 1.

Curva de Kaplan-Meier para eventos cerebrovasculares (mortales y no fatales). Estudio FEVER, líneas azules: tratamiento con placebo; líneas rojas: tratamiento con felodipino. Las proporciones de riesgo con intervalos de confianza del 95% son también indicadas. El número de pacientes en riesgo en cada uno de los momentos indicados en las abscisas se enumera en la parte inferior de cada conjunto de curvas. PAS, presión arterial sistólica. Fuente: Modificado de Eur Heart J. 2011;32:1500-1508.

(8 a 16% de complicaciones CV serias en 10 años) y valores basales de PA cercanos a HTA de grado 1.7,10 En las guías más recientes se recomienda el tratamiento únicamente en caso de confirmar la existencia de HTA mediante MAPA, y se restringe el tratamiento a pacientes con HTA de grado 1 y signos de daño orgánico o riesgo CV total alto. No se ha probado la ventaja de excluir sistemáticamente a los hipertensos de bata blanca del posible beneficio del tratamiento. Los argumentos a favor del tratamiento de los individuos con hiper-tensión de grado 1, aunque tengan un riesgo bajo o moderado, son:

• La espera aumenta el riesgo total, y éste por lo regular no es com-

pletamente reversible con tratamiento.


• Hoy en día se dispone de numerosos fármacos antihipertensivos

que permiten la personalización del tratamiento para optimizar su

eficacia y su tolerabilidad.

• Dado que han prescrito las patentes de muchos fármacos antihiper-

tensivos, ha mejorado relación costo-beneficio de éstos.

• Hipertensión sistólica aislada en personas jóvenes. De manera in-

teresante, la hipertensión sistólica aislada no está limitada a indi-

viduos mayores de edad. En estudios observacionales aplicados a

diversas poblaciones, como el de Mallion JM, et al., se ha demos-

trado que la hipertensión sistólica aislada es también la forma

más común de hipertensión en adolescentes y jóvenes adultos.11

Algunos varones jóvenes y sanos presentan valores elevados de

PAS braquial (> 140 mm Hg) y valores normales de PAD braquial

(< 90 mm Hg), algunas veces con una PA central normal. No exis-

te evidencia de que estos jóvenes se beneficien del tratamiento

antihipertensivo y, por el contrario, existen datos prospectivos de

que esta entidad no evoluciona necesariamente a HTA sistólica/

diastólica. Según la evidencia actual, estas personas deben re-

cibir únicamente recomendaciones sobre el estilo de vida, pero

como los datos existentes son escasos y controvertidos, deben

recibir un seguimiento médico.12

• Hipertensión de grado 1 en el anciano. Se ha reconocido que la

mayoría de los estudios demostraron los beneficios del tratamiento

de la HTA de grado 1 en ancianos, y estos estudios fueron realizados

en pacientes con PAS ≥ 160 mm Hg (HTA de grados 2 y 3).6

• Presión arterial normal alta. No hay evidencia clara de la inter-

vención terapéutica temprana en este grupo de pacientes, ni de

cuánto duran los beneficios de la misma, y si puede retardar la

aparición de complicaciones o es una alternativa costo-eficiente.12

Objetivos terapéuticos. Se muestran en el Cuadro 1.

Un metaanálisis de 61 estudios observacionales, que involucraron a un millón de adultos sin enfermedad vascular previa de base, de-


CUADRO 1 Objetivos del tratamiento de la hipertensión arterial

RecomendacionesClase de recomendaciones

Nivel de evidencia

a) Se recomienda a pacientes con riesgo CV bajo-moderado

I B

b) Se recomienda para pacientes con diabetes mellitus

I A

c) Se debe considerar para pacientes con ictus o AIT previos

IIa B

d) Se debe considerar para pacientes con enfermedad coronaria

IIa B

e) Se debe considerar para pacientes con enfermedad renal crónica o no diabética

IIa B

Para ancianos hipertensos < 80 años con PAS ≥ 160 mm Hg, hay evidencia clara para recomendar la reducción de la PAS a 150-140 mm Hg

I A

Para pacientes ancianos > 80 años con buena forma física, se pueden considerar valores < 140 mm Hg, pero en individuos más frágiles los objetivos de PAS deben adaptarse a la tolerancia individual

IIb C

En > 80 años y con PAS inicial ≥ 160 mm Hg se recomienda reducir la PAS a 150-140 mm Hg siempre que tengan buen estado físico y mental

I B

Un objetivo de PAD < 90 mm Hg siempre está recomendado, excepto en el caso de pacientes con diabetes mellitus, para quienes se recomiendan < 85 mm Hg. No obstante, se debe tener en cuenta que los valores de PAD de 80-85 mm Hg son seguros y bien tolerados

I A

PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica.Fuente: Modificado de European Heart Journal. 2013;34:2159-2219.


mostró la relación que existe entre la presión arterial y mortalidad. De 12.7 millones de personas/año en riesgo, hubo cerca de 56 000 muertes por causa vascular (12 000 por ictus, 34 000 por cardiopa-tía isquémica, y 10 000 por otras causas vasculares), mientras que 66 000 fallecieron por otras causas a la edad de 40 a 89 años, todos ellos con un seguimiento de alrededor de 14 años (Figura 2). De estos datos se deduce que cuanto más bajas sean la PAS (menos de 115 mm Hg) y la PAD (75 mm Hg), mejores son los resultados; este planteamiento de la relación directa entre la PA y los resultados de incidencias13 asume que la relación PA-resultados con los valores de PA más bajos también se observa cuando las diferencias en la

Figura 2.

Mortalidad por ictus, enfermedad cardiaca isquémica y otras causas vasculares. Fuente: Lancet. 2002;360:1903-1913.


PA son inducidas por tratamiento médico, y que la relación en pa-cientes con enfermedad cardiovascular se puede extrapolar de la observada en aquellos libres de complicaciones CV.

La hipótesis “cuanto más baja mejor” todavía cuenta con poca evi-dencia y es difícil de demostrar porque la curva que relaciona la PA y las complicaciones CV graves puede allanarse en los valores bajos de PA, por lo que la demostración de beneficios requiere estudios mucho más grandes y prolongados.

Una alternativa al concepto “cuanto más baja mejor” es la hipótesis de la relación en J, que plantea que los beneficios de la reducción de las cifras de PAS o PAD a valores muy bajos son más pequeños que los obtenidos con reducciones a valores moderados. Esto porque la fisiología ha demostrado que existe un umbral bajo de PA (tam-bién un umbral alto) para la autorregulación del flujo sanguíneo a los órganos y que este umbral puede estar aumentado cuando hay enfermedad vascular, de manera que la PA alta es un mecanismo compensatorio para preservar la función de los órganos.12 Se debe considerar también si el alto riesgo subyacente para los pacientes es más importante que una reducción excesiva de la PA. Sin em-bargo, la hipótesis de la curva en J es un tema importante, ya que tiene fundamentos fisiopatológicos y merece estudios con un diseño adecuado.

DAÑO ORGÁNICO Y METAS DE PRESIÓN ARTERIALExisten estudios sobre daño orgánico y objetivos de presión arterial, pero con frecuencia no tienen suficiente poder estadístico para de-terminar los efectos en los resultados cardiovasculares, por lo que dicha información debe ser juzgada con mucha prudencia.

Por ejemplo, en el estudio italiano realizado por Verdecchia, et al.,14

en 44 centros, que incluyó 1 100 pacientes con hipertensión, sin dia-betes, a quienes se seguió por 2 años, el punto final primario fue evaluar la hipertrofia ventricular izquierda, y mostró que la inci-


dencia de HVI determinada por ECG se redujo mediante un control más intensivo de la PA (aprox. 132/77 mm Hg), en comparación con un control menos intensivo (aprox. 136/ 79 mm Hg); también hubo una reducción paralela de las complicaciones CV (aunque sólo se contabilizaron cerca de 40).

En otro estudio de distribución aleatoria, doble ciego, multicéntri-co, controlado con placebo, el ROADMAP,15 se investigó si el tra-tamiento con ARA podía retrasar o prevenir la microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 y normoalbuminuria. Se incluyó a 4 447 pacientes con diabetes tipo 2, los cuales recibieron olme-sartán a dosis de 40 mg/día (2 160) o placebo (2 139), con un segui-miento promedio de 3.2 años (se usaron otros antihipertensivos si era necesario para bajar la PA 130/80 mm Hg). En el estudio, el punto final primario era la aparición nueva de microalbuminuria, y los pacientes diabéticos mostraron una reducción significativa de la microalbuminuria de nueva aparición cuando fueron sometidos a un tratamiento más intensivo con olmesartán (8.2%) vs. placebo (9.8%), pero este grupo de pacientes también tuvo mayor incidencia de complicaciones CV (0.7%) vs. placebo (0.1%) (p, 0.01), lo cual se atribuyó a que estos pacientes tenían antecedente de enfermedad coronaria previa (Figura 3).

Debido al escaso número de complicaciones CV en estos dos estu-dios, es probable que tanto su reducción como su aumento se deban a una cuestión de azar. Además, se ha informado de la disociación de estos dos resultados en análisis acerca del daño orgánico y los efectos en la tasa de complicaciones en grandes estudios.

En el estudio LIFE,16 realizado de 1995 a 2001, que incluyó 9 193 pacientes mujeres y varones, de 55 a 80 años, se evaluó la hipótesis de que mientras menor sea la severidad de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por electrocardiograma (ECG) durante el tratamien-to antihipertensivo (losartán 50 mg/día o atenolol 50 mg/día) con ci-fras de PA objetivo ≤ 140/90 mm Hg, menor será la morbimortalidad


Figura 3.

Aparición de microalbuminuria en un periodo de seguimiento de 48 meses, en ambos grupos (olmesartán y placebo). Fuente: Modificado de N Engl J Med. 2011;364:907-917.

cardiovascular (Figura 4), independientemente de los niveles de PA y de la estrategia de tratamiento. El punto final primario fue la mor-talidad cardiovascular, infarto de miocardio o ictus, en relación con la severidad determinada por la HVI en el ECG basal y las subsecuen-tes. La regresión de la HVI tuvo una relación lineal con los cambios inducidos en la PA por el tratamiento (cuanto más baja mejor).

El estudio ONTARGET17 se realizó de 2001 a 2007, eligiendo al azar a 25 620 pacientes para ramipril 10/día (8 576), telmisartán 80 mg/día (8 542) y una combinación de ambos (8 502), con un media de seguimiento de 56 meses. El punto final primario (Figura 5) estuvo compuesto por diálisis, duplicación del valor de la creatinina sérica, y muerte. Del total, 784 pacientes descontinuaron permanentemen-te el tratamiento por hipotensión sintomática. El punto final prima-rio fue similar para telmisartán (13.4%) y ramipril (13.5%), pero se incrementó con la terapia combinada a 14.5%. La PA más baja al-


Figura 4.

Porcentaje del punto final compuesto por mortalidad cardiovascular, ictus e infarto de miocardio y su variación con el tiempo en categorías de acuerdo con el voltaje de Sokolow-Lyon. Fuente: Modificado de Circulation. 2003;108:684-690.

canzada con la combinación ramipril-telmisartán se asoció con una reducción de la proteinuria, pero con mayor riesgo de insuficiencia renal aguda y un riesgo CV similar.


Figura 5.

Curva de Kaplan-Meier para eventos primarios (A) y secundarios (B) (diálisis o duplicación de la creatinina). T, telmisartán; R, ramipril. Fuente: Lancet. 2008;372:547-553.


ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOCambios en el estilo de vida

Los cambios adecuados en el estilo de vida son la piedra angular para la prevención y tratamiento de la hipertensión, pero nunca deben re-trasar la instauración del tratamiento medicamentoso en pacientes de alto riesgo. Ensayos clínicos18 como el estudio de Elmer PJ, et al., cuyo objetivo fue comparar los efectos de la intervención del comportamien-to versus solamente consejos en hipertensión, cambios en el estilo de vida y PA, en un periodo de seguimiento de 18 meses, demostraron que los efectos de los cambios en el estilo de vida en la reducción de la PA pueden ser equivalentes al tratamiento con un fármaco, aunque el inconveniente más importante es el bajo nivel de adherencia a lo largo del tiempo, una cuestión que requiere especial atención.

Los cambios en el estilo de vida pueden retrasar o prevenir de forma segura y eficaz la HTA en pacientes no hipertensos, retrasar o pre-venir el tratamiento farmacológico en pacientes con HTA de grado 1 y contribuir a la reducción de la PA en pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico, como se muestra en el Cuadro 2, lo que permite una reducción de número y dosis de fármacos antihipertensi-vos.19 Los cambios en el estilo de vida también contribuyen al control de otros factores de riesgo CV y otras entidades clínicas.

Las medidas para el cambio en el estilo de vida que han demostrado ser capaces de reducir la PA son: restricción de la ingesta de sal, mo-deración en el consumo de alcohol, consumo abundante de frutas y verduras, alimentos bajos en grasa y otros tipos de dieta, reducción y control del peso, al igual que actividad física regular, además de dejar el tabaco —si se es fumador— para mejorar el riesgo CV, ya que su efecto vasopresor agudo puede aumentar la PA ambulatoria diurna; esto fue demostrado en los estudios de Groppelli A y Mann SJ.20,21

Se han reportado otras intervenciones terapéuticas no farmacoló-gicas para disminuir la PA, pero la calidad de los estudios clínicos


es menos persuasiva. Las intervenciones incluyen: consumo de pro-bióticos, incremento en la ingesta de carbohidratos y dieta vegeta-riana; está también la reducción del estrés, que es intuitivamente atractiva, pero sin evidencia suficiente, además de muchas otras intervenciones como el consumo de ajo, chocolate negro, te o café. La terapia conductual, incluyendo yoga, meditación transcendental y recapacitación, no tiene evidencia fuerte en sus efectos a largo plazo en disminuir la PA.22

En el Cuadro 3 se muestran las recomendaciones de las guías europeas ESH/ESC 2013 y ACC/AHA 2017.

CUADRO 2Impacto de los cambios en el estilo de vida en la PA sistólica

Modificación Recomendaciones Reducción de la PAS

Reducción del pesoMantener IMC 18.5 a 24.9

4.4 mm Hg (por cada 5.1 kg de peso perdido)

Dieta DASH

Consumir dieta rica en frutas y vegetales, pero baja en grasas saturadas y totales

5.5 a 11.4 mm Hg (5.5 para normotensos y 11.4 para hipertensos)

Reducción del consumo de sal

Consumo de sal no más de 6 g/día

4-7 mm Hg (si se reduce a 6 g/día)

Realizar actividad física

Realizar actividad física aeróbica de 30-60 min/día 5 días a la semana

Reduce 5 mm Hg

Consumo moderado de alcohol

Limitar a 2 copas de bebida/día en varones y 1 copa/día en mujeres

3 mm Hg (por cada 67% de reducción del basal 3-6 copas/día)

IMC, índice de masa corporal.Fuente: Modificado de European Heart Journal. 2013;34:2159-2219.


Cambios en el estilo de vida

Clase de recomendaciones

Nivel de evidencia según efectos sobre la PA, ESH/ESC 2013

Nivel de evidencia según ACC/AHA 2017

Se recomienda la restricción de la ingesta de sal a 5-6 g/día.

I A A

Se recomienda moderación en el consumo de alcohol, ≤ 20-30 g de etanol/día los varones y ≤ 10-20 g las mujeres (2 copas/día y 1 copa/día en varones y mujeres, respectivamente).

I A A

Se recomienda un mayor consumo de frutas, hortalizas y productos lácteos bajos en grasa.

I A No menciona

CUADRO 3En el Cuadro 3 se muestran las recomendaciones de las guías europeas ESH/ESC 2013 y ACC/AHA 2017. Recomendaciones de cambios en el estilo de vida


Excepto cuando esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a IMC 25 y circunferencia de cintura < 102 cm en varones y < 88 cm en mujeres.

I A A

Se recomienda la práctica regular de ejercicio, al menos 30 min de ejercicio dinámico moderado 5 o 7 días por semana.

I A A

Se recomienda que a todos los fumadores se les aconseje dejar de fumar y se les ofrezca asistencia.

I A A

El suplemento de potasio en la dieta es recomendado en adultos con presión alta o hipertensión, a menos que esté contraindicado por enfermedad renal crónica o uso de fármacos que reducen la excreción de potasio.

I No menciona A

Fuente: Modificado de European Heart Journal. 2013;34:2159-2219.


Tratamiento farmacológico

Los médicos deben tratar a los pacientes con hipertensión arterial de forma global o integral, haciendo énfasis en reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares adversos, tanto con medidas far-macológicas como no farmacológicas.22

Para iniciar el tratamiento antihipertensivo, las guías de práctica clínica se basan en dos criterios:

- El riesgo cardiovascular total, indicado previamente.

- Los niveles de PA sistólica y diastólica.

En la elección de fármacos antihipertensivos de las guías europeas previas 2003, 2007 y 2013, y la actual guía americana 2017, se revisó un gran número de estudios sobre el tratamiento antihipertensivo, y se llegó a la conclusión de que el mayor beneficio del tratamiento es la reducción de la PA per se y que dichos beneficios son en gran medida independientes del fármaco utilizado.

Aunque aparecen nuevos estudios y metaanálisis acerca de la superiori-dad de un fármaco sobre otros, los hallazgos suelen depender considera-blemente de sesgos en la selección de los estudios; de hecho, los metaaná-lisis más importantes que se han realizado no muestran diferencias clínicas relevantes entre las distintas clases de fármacos (Figuras 6 y 7).

Figura 6.

Diferencia de PA con diferentes fármacos y estimación del riesgo relativo de enfermedad arterial coronaria e ictus. Fuente: BMJ. 2009;338:b1665.

Eventos de enfermedad coronaria Ictus

Número de ensayos

Número de eventos

Mejor fármaco especificado

Mejor placebo

Riesgo relativo(IC 95%)


Tiazidas

Beta bloqueadores

Inhibidores de la ECA

Bloqueadores de los receptores de angiotensina

Bloqueadores de los canales de calcio

Elección abierta de fármaco

Todas las clases de fármacos

11

6

21

4

22

5

64

1710

851

4083

378

2009

871

9417

0.86 (0.75 a 0.98)

0.89 (0.48 a 1.02)

0.83 (0.78 a 0.89)

0.86 (0.53 a 1.40)

0.85 (0.78 a 0.92)

0.89 (0.78 a 1.01)

0.85 (0.81 a 0.89)

0.5 0.7 1 1.4 2

Número de ensayos

Número de eventos

Mejor fármaco especificado

Mejor placebo



10

7

13

0

9

4

38

1370

690

1220

0

976

763

4712

0.62 (0.53 a 0.72)

0.83 (0.70 a 0.99)

0.78 (0.66 a 0.92)

0.66 (0.58 a 0.75)

0.96 (0.75 a 1.23)

0.73 (0.66 a 0.80)

0.5 0.7 1 1.4 2


Diabetes

No diabetes

Global (P homog = 0.59)

4

4

405/2378

829/6733

497/2336

1099/6782

-3.6/-1.9

-5.8/-2.7

0.80 (0.71-0.89)

0.76 (0.70-0.84)

0.78 (0.71-0.85)

Eventos/Participantes No.

Principales eventos cardiovasculares

IECA vs. placebo

Ensayos

ANúmero Activo Control ∆PA*

mm HgA favor del activo

A favor del control

RR (IC 95%)

Diabetes

No diabetes


3

2

144/868

130/2514

177/858

159/2416

-5.9/-3.1

-9.3/-3.9

0.72 (0.34-1.53)

0.79 (0.63-0.98)

0.81 (0.70-0.94)

CA vs. placebo

Diabetes

No diabetes


4

2

236/1731

266/6303

262/1868

460/12080

-6.0/-4.6

-3.7/-3.3

0.75 (0.61-0.94)

1.01 (0.87-1.17)

0.87 (0.75-1.01)

Más vs. menos intensiva

Diabetes

No diabetes


4

4

145/2378

330/6733

211/2336

389/6782

-3.6/-1.9

-5.8/-2.7

0.67 (0.55-0.82)

0.86 (0.75-0.99)

0.80 (0.68-0.93)

0.54 (0.21-1.42)

0.64 (0.24-1.68)

0.75 (0.59-0.96)

Muertes cardiovasculares

IECA vs. placebo

Diabetes

No diabetes


3

2

42/868

61/2514

62/858

73/2416

-5.9/-3.1

-9.3/-3.9

CA vs. placebo

Diabetes

No diabetes

Global (P homog = 0.02 )

4

2

106/1731

105/6303

120/1868

149/12080

-6.0/-4.6

-3.7/-3.3

0.67 (0.40-1.12)

1.30 (1.01-1.66)

0.93 (0.70-1.24)

Más vs. menos intensiva

Diabetes

No diabetes


5

5

815/4385

1779/16246

1241/6614

2219/20185

2.2/0.3

1.4/0.2

0.90 (0.74-1.11)

1.04 (0.98-1.04)

1.02 (0.97-1.08)

Eventos/Participantes No.

Principales eventos cardiovasculares

IECA vs. placebo

Ensayos

BNúmero Activo Control ∆PA*

mm HgA favor del activo

A favor del control

RR (IC 95%)

Diabetes

No diabetes


8

8

936/6276

2024/23813

1340/8550

2465/27928

0.7/-0.8

1.1/-0.4

1.02 (0.95-1.10)

1.04 (0.99-1.10)

1.04 (0.99-1.08)

CA vs. D/BB

Diabetes

No diabetes


5

3

756/4101

1197/8897

820/4222

1191/8536

1.6/1.2

1.3/0.9

0.92 (0.79-1.07)

0.99 (0.92-1.07)

0.95 (0.86-1.04)

IECA vs. CA

Diabetes

No diabetes


5

5

375/4385

689/16246

554/6614

884/20185

2.2/0.3

1.4/0.2

0.96 (0.75-1.24)

1.04 (0.94-1.14)

1.03 (0.95-1.11)

0.96 (0.80-1.14)

1.07 (0.96-1.18)

1.05 (0.97-1.15)

Muertes cardiovasculares

IECA vs. D/BB

Diabetes

No diabetes


8

8

400/6276

782/23813

589/8550

964/27928

0.7/-0.8

1.1/-0.4

CA vs. D/BB

Diabetes

No diabetes

Global (P homog = 0.02 )

5

3

334/4101

536/8897

341/4222

499/8536

1.6/1.2

1.3/0.9

1.03 (0.83-1.27)

1.06 (0.94-1.19)

1.03 (0.94-1.13)

IECA vs. CA

Figura 7

Efectos de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los calcioantagonistas (CA) frente al placebo y reducción de la presión arterial (PA) más intensiva versus menos intensiva (A) y de regímenes de disminución de la presión arterial (PA) basados en diferentes clases de fármacos (B) sobre los riesgos de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad cardiovascular. CI, intervalo de confianza; D, diurético; BB, bloqueador beta; RR, riesgo relativo. * Indica la diferencia media general de PA (sistólica/diastólica) durante el seguimiento en el grupo tratado activamente/primera lista versus el grupo control/segunda lista, calculada mediante ponderación la diferencia observada en cada ensayo contribuyente por el número de individuos en el ensayo. Los valores negativos indican niveles de seguimiento promedio de PA más bajos en la primera lista del grupo de tratamiento en comparación con los grupos de la segunda lista.Fuente: Modificado de Arch Intern Med. 2005;165:1410-1419.


Por ello en las guías confirman que los diuréticos (incluidas tiazidas, clor-talidona e indapamida), los bloqueadores beta (BB), los antagonistas de los canales de calcio (AC) y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) son los fármacos adecuados para instaurar y mantener el tratamiento antihipertensivo en monoterapia o combinados. No obstante, a continuación se discuten nuevos aspectos terapéuticos.

Cuando se inicia la terapia farmacológica con un único medicamen-to, es preciso considerar primero las condiciones comórbidas (p. ej., insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica), para las que es-tán indicados fármacos específicos para reducir la PA, lo cual se aborda posteriormente.

En el estudio ALLHAT, la más grande comparación frente a frente de la terapia farmacológica de primera línea para la hipertensión,24,25 el diurético tipo tiazida, clortalidona, fue superior al amlodipino y al inhi-bidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), lisinopril, en la prevención de la insuficiencia cardiaca (IC) (Figura 8). Además, los in-hibidores de la ECA fueron menos efectivos que los diuréticos tiacídicos y los BCC en la disminución de la PA y en la prevención de apoplejía.

Para los pacientes de raza negra, los inhibidores de la ECA también fueron notablemente menos efectivos que los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) en la prevención de IC25,26 y evento vascular cerebral (EVC), como se demostró en el estudio VALUE.

Los ARA pueden ser mejor tolerados que los IECA en pacientes de raza negra, con menos tos y angioedema, pero de acuerdo con la limitada experiencia disponible, no ofrecen ninguna ventaja proba-da sobre los IECA para prevenir el EVC o la enfermedad cardio-vascular en esta población, lo que hace que los diuréticos tiacídicos (especialmente la clortalidona) o los BCC sean la mejor opción ini-cial para la monoterapia. Para el EVC, en la población general, los bloqueadores beta fueron menos efectivos que los BCC (36% menor riesgo) y los diuréticos tiacídicos (30% menor riesgo).


Se ha demostrado que los BCC son tan efectivos como los diuréticos para reducir todos los eventos cardiovasculares que no sean IC, y son una buena opción alternativa para la terapia inicial cuando los diuréticos tiacídicos no son tolerados. Los alfabloqueadores no se usan como terapia de primera línea para la hipertensión, porque son menos efectivos para la prevención de enfermedad cardiovascu-lar que otros agentes de primera línea, como los diuréticos tiacídicos (Figura 9).24,27

Betabloqueadores

Los betabloqueadores (BB) aún son una opción terapéutica en la HTA. Wiyonge CS, et al., en un metaanálisis del grupo Cochrane

Figura 8.

Mortalidad por insuficiencia cardiaca.Fuente: Modificado de ALLHAT trial. JAMA. 2002;288:2981-97.


Figura 9.

Riesgo relativo e IC 95% para doxazosina/clortalidona comparada en subgrupos. CCVD, enfermedad cardiovascular combinada; CHD, enfermedad coronaria (IC, revascularización coronaria, angina, y enfermedad arterial periférica).Fuente: Modificado de ALLHAT trial. Hypertension. 2003;42:239-46.

que es una actualización de 2007, y otra revisión sistemática de Bradley HA, et al., evaluaron el rol de los betabloqueadores como primera línea de tratamiento de la hipertensión.28,29 Se demostró que los BB son inferiores a otros tipos de fármacos, aunque no a todos, en algunos resultados. Concretamente, parecen ser inferio-res a los AC (pero no peores que los diuréticos y los bloqueadores del sistema renina-angiotensina [SRA]) en cuanto a mortalidad total y complicaciones CV; inferiores a los AC y los bloqueadores del SRA en ictus, y similares a los AC, los bloqueadores del SRA y los diuréticos en enfermedad coronaria (EC).

Otro importante metaanálisis realizado por Law, et al.,89 cuyo obje-tivo fue determinar la eficacia cuantitativa de los diferentes tipos


de antihipertensivos para prevenir la enfermedad arterial corona-ria y el ictus, así como en lo correspondiente a tratamiento, mostró que cuando éste incluyó BB fue tan efectivo como las otras clases de fármacos antihipertensivos para la prevención de complicaciones coronarias, y más efectivo para la prevención de complicaciones CV en pacientes con IAM reciente y pacientes con IC.

En el metaanálisis sobre la reducción de la PA23 se observó la misma incidencia de complicaciones CV con BB, diuréticos y sus combina-ciones, en comparación con otras clases de fármacos.

La ligera inferioridad de los BB para la prevención del ictus se ha atribuido a su menor capacidad para reducir la PAS central y la pre-sión de la onda de pulso, como se demostró en los estudios EXPLOR y CAFE.30,31 Sin embargo, comparte esta menor eficacia con los IECA, aunque se ha publicado que éstos reducen mejor la PAS que los BB.30

Al parecer, los BB son menos eficaces que los bloqueadores del SRAA y los AC en la regresión o retraso de daño orgánico, como HVI, grosor intimal medial carotídeo, rigidez aórtica y remodelado de arterias pequeñas.5 Además, los BB tienen efectos secundarios, como tendencia a incrementar el peso en algunos pacientes, al igual que efectos sobre los lípidos y la sensibilidad a la insulina.

En ocho estudios prospectivos controlados, de distribución aleato-ria, con una duración de ≥ 6 meses, el peso de los pacientes en el grupo de BB fue mayor que el del grupo control al final del estudio. La diferencia de peso en promedio fue de 1.2 kg. Con base en este estudio, se deben contemplar los BB como primer esquema antihi-pertensivo en pacientes obesos hipertensos.32

En otro estudio realizado por Elliot WJ, et al., se llevó a cabo una revisión sistemática en septiembre de 2006 incluyendo a 48 grupos de 22 ensayos clínicos, con 143 153 participantes, quienes no tenían diabetes en la designación aleatoria. 17 ensayos clínicos enrolaron pacientes con hipertensión. El objetivo principal fue la proporción


de pacientes que desarrollaban diabetes. Los resultados demostra-ron que los BB facilitan la aparición de DM en pacientes propensos, particularmente cuando se combinan con diuréticos.33 Analizando los estudios, existe la posibilidad de que este efecto adverso se haya sobrevalorado, ya que todos los análisis de estudios se limitaron a pacientes sin DM2 o con cifras de glucosa < 7.0 mmol/L, descono-ciendo el hecho de que hubo gran cantidad de pacientes con DM basal en quienes no se confirmó el diagnóstico hasta el final del estudio, lo que reduce el peso de los estudios sobre los efectos de los BB en la glucosa (la DM inducida por el tratamiento).

En el estudio de Boutouyrie P, et al., 98 pacientes con hipertensión arterial fueron distribuidos de manera aleatoria a 9 meses de se-guimiento con tratamiento de celiprolol o enalapril. Después de 9 meses de tratamiento disminuyeron de forma significativa la PA media, la PP carotídea y el grosor intimomedial carotídeo en ambos grupos. La regresión de la hipertrofia de la pared carotídea durante el tratamiento prolongado fue dependiente de la reducción de la PP local más que de la disminución de la PA media.34

En el estudio de Kampus, et al., que se realizó en pacientes de 30 a 65 años con hipertensión arterial esencial, el objetivo fue investigar el efecto del nebivolol (5 mg/día) vs. metoprolol succinato (50 a 100 mg/día) en la presión aórtica y en el engrosamiento de la pared ven-tricular izquierda, manteniendo PA < 140/90 mm Hg. El nebivolol y el metoprolol redujeron de forma significativa la FC, la PA braquial y la presión arterial media. Sin embargo, la presión aórtica cen-tral, la presión de pulso central y el grosor de la pared ventricular izquierda fueron significativamente reducidas con el nebivolol. No hubo cambios significativos en el índice de aumentación u onda de pulso carotídeo-femoral. De manera que se concluyó que los BB con propiedades vasodilatadoras pueden ofrecer ventajas sobre los BB convencionales en el tratamiento de la hipertensión. Esto se debe seguir investigado en estudios mucho más largos.35


El estudio GEMINI comparó los efectos en la glucemia del carve-dilol (6.25 a 25 mg/día) y el metoprolol (50 a 200 mg/día) en 1 235 pacientes hipertensos y con DM2, de 2001 a 2004; si era necesario para el control de la PA, se añadió hidroclorotiazida y BCC dihi-dropiridinicos. El objetivo primario fue determinar la diferencia de HbA1c basal a los 5 meses de tratamiento entre ambos grupos; otros puntos fueron la sensibilidad a la insulina y microalbuminuria. El cambio de la HbA1c basal en el grupo de carvedilol fue en promedio de 0.02% y en el de metoprolol de 0.13%. Asimismo, en el grupo de carvedilol la sensibilidad a la insulina mejoró y la progresión de la microalbuminuria fue menor. No obstante, se necesitan más estu-dios que comparen los resultados a largo plazo.36

Celik T, et al., compararon en su estudio los efectos del nebivolol y metoprolol en el estrés oxidativo, insulinorresistencia, niveles de adiponectina y selectina–P en pacientes hipertensos. Al final del tratamiento el nebivolol disminuyó de forma significativa el estrés oxidativo, la insulinorresistencia y los niveles de selectina-P, e in-crementó los niveles de adiponectina. De manera que el nebivolol tiene efectos beneficiosos en la insulinorresistencia y podría contri-buir a reducir el riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos.37

En conclusión, los BB vasodilatadores como nebivolol, carvedilol y celiprolol reducen de forma más eficaz la presión de pulso y la rigi-dez aórtica que el atenolol o el metoprolol, y tienen menos efectos en la sensibilidad insulínica que el metoprolol.

En estudios posteriores se ha observado que el nebivolol, en compa-ración con placebo, no empeora la tolerancia a la glucosa ni cuando se combina con hidroclorotiazida.38 Se han demostrado efectos favorables del carvedilol y el nebivolol en varios ensayos clínicos de distribución aleatoria, aunque éstos se centraban más en la IC que en la HTA ar-terial.39 Rutten FH, et al., también han demostrado que los BB no au-mentan los episodios de exacerbación y reducen la mortalidad de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).40


Diuréticos

Con el advenimiento de las clorotiazidas en 1958, los diuréticos tia-zidas llegaron a ser rápidamente el componente clave en el manejo de la hipertensión.41 Solo 9 años más tarde en 1967, la publicación de referencia, un ensayo clínico de distribución aleatoria en los ve-teranos estadounidenses, demostró que la hidroclorotiazida, la re-serpina y la hidralazina disminuyeron los eventos cardiovasculares, hospitalizaciones y muerte súbita en más de 95%, y redujo de ma-nera deslumbrante el concepto de que la presión muy elevada (PA diastólica 115 a 129 mm Hg) era un proceso fisiológico requerido para mantener la perfusión tisular.41,42 Mientras tanto, la espirono-lactona continuó evolucionando en la década de 1950, y el triamte-reno y la amilorida fueron aprobados para su uso en 1964 y 1967, respectivamente.41

Para el uso generalizado de diuréticos tiacídicos hay que tener en cuenta la observación del estudio ACCOMPLISH,43 cuyo objetivo fue comparar el tratamiento combinado de IECA más BCC dihi-dropiridinicos, vs. IECA más tiazidas en cuanto a su efectividad para reducir los eventos cardiovasculares. El punto final primario fue compuesto por mortalidad por causas cardiovasculares, in-farto de miocardio no fatal, ictus no fatal, hospitalizaciones por angina, resucitación después de paro cardiaco súbito, y revascu-larización coronaria. El estudio terminó después de 36 meses de seguimiento. Hubo 9.6% de eventos primarios en el grupo de be-nazepril-amlodipino y 11.8% en el grupo benazepril-hidroclorotia-zida. Esto demuestra que la combinación benazepril-amlodipino fue superior a benazepril-hidroclorotiazida en reducir los eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos, como se muestra en la Figura 10.43

Los interesantes hallazgos del estudio ACCOMPLISH deber ser contestados, ya que en ningún otro estudio de tipo aleatorio se ha demostrado una superioridad significativa de un antagonista de


Figura 10.

Curvas de Kaplan-Meier del inicio de tratamiento hasta el primer punto final compuesto. Hubo 552 pacientes con eventos (9.6%) en el grupo benazepril-amlodipino, en comparación con 679 pacientes con eventos (11.8%)en el grupo benazepril-hidroclorotiazida. La reducción del riesgo relativo fue de 20% (razón de riesgo, 0.80; IC del 95%, 0.72 a 0.90; p < 0.001). Fuente: Modificado de N Engl J Med. 2008;359:2417-242.

calcio (AC) sobre un diurético. Esto hace que los resultados del es-tudio ACCOMPLSH no parezcan tener suficiente peso para excluir los diuréticos de la primera línea de tratamiento.12

En el estudio MRFIT la clortalidona redujo los eventos cardiovascu-lares mucho más que la hidroclorotiazida, sugiriendo la preferencia de un tipo de diurético en el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, la clortalidona y la hidroclorotiazida no se compararon por asignación aleatoria y, en términos generales, la clortalidona se empleó a dosis más altas que la hidroclorotiazida.44

Por lo tanto, no se pueden establecer recomendaciones a favor de un diurético en particular.


El estudio RALES demostró que la espironolactona tiene efectos be-neficiosos en la IC.45 Y aunque no se ha probado en ensayos aleatorios en relación con la HTA, se puede emplear como fármaco de tercera o cuarta línea, como se verá más adelante, y puede ayudar en el trata-miento eficaz de casos de aldosteronismo primario no detectado. La eplerenona demostró efecto protector en la IC en el estudio EMPHA-SIS-HF y se puede utilizar como alternativa a la espironolactona.46

Antagonistas del calcio

Los antagonistas del calcio fueron introducidos como parte del tra-tamiento de la hipertensión en la década de 1980. Su uso fue sub-secuentemente expandido a patologías tales como angina de pecho, taquicardia supraventricular paroxística, cardiomiopatía hipertró-fica, fenómeno de Raynaud, hipertensión pulmonar, espasmo esofá-gico difuso, y migraña. Los antagonistas del calcio disminuyen la PA principalmente por la vasodilatación y la reducción de la resistencia periférica. Los AC mantienen el flujo sanguíneo a órganos vitales y son seguros en pacientes con lesión renal; además, no tienen efectos en el metabolismo de la glucosa y el perfil lipídico, y probablemente atenúan el desarrollo de aterosclerosis.

Algunos metaanálisis que se han comentado antes apuntan a que estos fármacos pueden ser ligeramente más eficaces para la preven-ción del ictus, como se muestra en la Figura 11,89,23,47 aunque no está claro si esto se puede atribuir a un efecto protector de la circulación cerebral o a un control ligeramente superior o más estable de la PA con estos fármacos.12

El asunto de si los AC son menos eficaces que los diuréticos, los BB y los IECA para la prevención de la IC incipiente sigue estando abier-to. En el metaanálisis más importante hasta la fecha, realizado en 2009 por Law, et al.,89 se observó que los AC redujeron la aparición de IC aproximadamente en 20%, en comparación con placebo, pero cuando se compararon con diuréticos, BB e IECA, fueron inferiores


Figura 11.

Estimación de riesgo relativo de eventos de enfermedad coronaria y evento vascular cerebral en 46 ensayos que compararon cada una de las cinco clases de antihipertensivos con cualquier otra clase de medicamento (excluyendo los eventos coronarios en los ensayos de bloqueadores beta en personas con antecedentes de enfermedad coronaria). Fuente: Modificado de BMJ. 2009;338:b1665.

en alrededor del 20% (lo cual significa que la reducción fue de 19%, y no de 24%). La menor eficacia de los AC en la aparición de IC podría ser también una consecuencia del diseño de los estudios que llega-ron a esta conclusión, cuyos protocolos requerían la disminución o la retirada de tratamientos esenciales en la IC (diuréticos, BB e IECA) a los pacientes asignados aleatoriamente a tratamiento con AC.12,48 Hay varios estudios que demostraron que los AC son más eficaces que los BB en la desaceleración de la progresión de la aterosclerosis carotídea y en la reducción de la HVI, como se verá más adelante.12

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II

Ambos fármacos son los más usados en el tratamiento de la hiper-tensión arterial. Como se mencionó antes, algunos estudios como el metaanálisis realizado por Law, et al.,89 demostró que los IECA po-drían ser inferiores a otros fármacos en la prevención del ictus (ver Figura 11)89,47 y que los antagonistas del receptor de la angiotensina


II (ARA-II) podrían ser inferiores a los IECA en la prevención del in-farto de miocardio y mortalidad por todas las causas.49 Sin embargo, los resultados propuestos por estos estudios fueron perdiendo valor con el estudio ONTARGET, que como ya se mencionó, fue realizado de 2001 a 2007, incluyendo a 25 620 participantes que fueron desig-nados al azar a ramipril 10 mg/día (8 576), telmisartán a 80 mg/día (8 542), y una combinación de ambos fármacos (8 502). Se demostró que la eficacia del telmisartán no es estadísticamente inferior a la del ramipril en lo que se refiere a la incidencia de complicaciones car-diacas graves, ictus y mortalidad por todas las causas. Este estudio también demostró que la incidencia de DM de nueva aparición no fue significativamente diferente entre telmisartán y ramipril.

En cuanto a la incidencia de cáncer, en un metaanálisis que incluyó a todos los ensayos clínicos aleatorios que investigaron los principa-les componentes de estos fármacos, no se encontró evidencia de un incremento de la incidencia de cáncer.12,50

Otras características de los IECA y los ARA-II son su típica eficacia para prevenir la proteinuria y su capacidad para mejorar los resul-tados en la IC crónica, como se verá más adelante.

Inhibidores de la renina

El aliskirén es un potente inhibidor directo de la renina, no peptídico, de bajo peso molecular, con suficiente biodisponibilidad para producir una supresión de la actividad de la renina plasmática después de su administración oral. En pacientes hipertensos, el aliskirén produce disminución de la PA que es dependiente de la dosis.51

El aliskirén está disponible para el tratamiento de pacientes hiper-tensos, ya sea solo o combinado con otros antihipertensivos. Hasta la fecha, la evidencia disponible muestra que, cuando se administra solo, el aliskirén reduce la PAS y la PAD en pacientes hipertensos jóvenes y ancianos, como se demostró en un estudio que comparó


aliskirén, irbesartán y placebo. En dicho estudio, el aliskirén de-mostró una seguridad y tolerabilidad comparable a irbesartán y placebo en paciente hipertensos;52 de cualquier manera, su efecto antihipertensivo fue mayor cuando se usó en combinación con un tiacídico, un ARA II o un AC.53,54

Por su parte, el estudio realizado por Seed A, et al., en pacientes con clase funcional NYHA II Y III y FEVI ≤ 35%, que fueron distribuidos de manera aleatoria a aliskirén, ramipril y placebo, demostró que los niveles de renina plasmática, angiotensina II, aldosterona y el péptido natriurético cerebral (BNP) disminuyeron, concluyéndose que aliski-rén puede suprimir el SRAA de manera tan efectiva como el ramipril a corto plazo,12,55 y que la administración prolongada del tratamiento combinado puede tener un efecto beneficioso en: a) el daño orgánico asintomático, como la excreción urinaria de proteínas56 o b) los biomar-cadores pronósticos de IC, como el péptido natriurético cerebral.55

No se cuenta con evidencia sobre los efectos del aliskirén en las complicaciones CV o renales mórbidas o mortales en la HTA. El es-tudio ALTITUDE (Aliskirén Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal Endpoints) que estuvo realizándose en pacientes con diabetes a quienes se administraba aliskirén combinado con un ARA II, se suspendió porque en estos pacientes con riesgo CV y renal elevado se produjo mayor incidencia de eventos adversos, complicaciones re-nales graves (enfermedad renal terminal y muerte renal), hiperpo-tasiemia e hipotensión.57 Por lo tanto, esta estrategia de tratamien-to está contraindicada en dichas entidades, del mismo modo que, según los resultados del estudio ONTARGET, está contraindicada la combinación de un IECA y un ARA-II. Otro estudio que también se interrumpió fue el estudio APOLLO (A Randomized Controlled Trial of Aliskiren in the Prevention of Major Cardiovascular Events in Elderly People), en el que se administró aliskirén combinado con un tiacídico o un AC, a pesar de que no había evidencia de daño en el grupo asignado a aliskirén.


Hasta la actualidad no se han observado efectos beneficiosos en la mortalidad y los ingresos hospitalarios con la administración adi-cional de aliskirén al tratamiento convencional de la IC.58

Existen otros fármacos antihipertensivos eficaces, como los de ac-ción central y los bloqueadores de los receptores alfa, que hoy se emplean más frecuentemente en combinación múltiple con otros fármacos. En el estudio ASCOT, por ejemplo, la doxazosina, un blo-queador alfa, mostró su eficacia como tratamiento de tercera línea en hipertensión.

Monoterapia y tratamiento combinado

En el Cuadro 4 se mencionan las ventajas y desventajas de ambas estrategias de tratamiento.

Las guías europeas ESH/ESC de 2007, 2013 y AHA/ACC 2017 hacen énfasis en que sea cual sea el fármaco utilizado en el tratamiento de la hipertensión, la mayoría de estos pacientes requieren de una terapia combinada de al menos dos fármacos para alcanzar la PA objetivo, por lo que se trata de establecer si se debe intentar antes la monoterapia o en qué situaciones la terapia combinada debe ser la estrategia inicial de tratamiento.12,22

(Continúa)

CUADRO 4Ventajas y desventajas de la monoterapia y la terapia combinada

MONOTERAPIA TERAPIA COMBINADA

Ventajas • Se puede atribuir al fármaco usado

la eficacia y los efectos adversos.

Ventajas• La combinación de dos fármacos

de dos clases de antihipertensivos fue más eficaz para la reducción de la PA que el aumento de la dosis de un solo fármaco.


CUADRO 4Ventajas y desventajas de la monoterapia y la terapia combinada (continuación)

• La ventaja de empezar con el tratamiento combinado es la pronta respuesta en un gran número de pacientes (potencialmente beneficiosa para los pacientes de alto riesgo).

• Mayor probabilidad de lograr el objetivo de PA en pacientes con valores elevados, y menor probabilidad de disminuir la adherencia del paciente por los cambios en la medicación.

• Menor tasa de abandono en comparación con los pacientes tratados con cualquier monoterapia.

• Existen sinergias fisiológicas y farmacológicas entre distintas clases de fármacos que no sólo pueden explicar el mayor control de la PA, sino también causar menos efectos secundarios y proporcionar mayores beneficios que los ofrecidos por un solo fármaco.

Desventajas • Reduce de forma eficaz la PA en

un pequeño número de pacientes hipertensos.

• Si la monoterapia es insuficiente o ineficaz, encontrar una monoterapia alternativa que sea más eficaz o se tolere mejor puede ser un proceso laborioso que desanime al paciente a cumplir con la adherencia.

Desventajas • Alguno de los fármacos utilizados

puede ser ineficaz.

(Continúa)


En general se debe considerar la instauración de tratamiento combi-nado en pacientes de alto riesgo o con una PA basal marcadamente alta. En caso de ser necesario, se aumentan gradualmente las dosis para lograr el objetivo de PA tanto en la monoterapia como en la te-rapia combinada, pero si no resulta suficiente la combinación de dos fármacos a dosis máximas, se puede considerar otra combinación de fármacos o añadir un tercero. En pacientes con HTA resistente, si se prescribe un fármaco sobre otro, es importante vigilar estre-chamente los resultados, y se debe sustituir cualquier compuesto manifiestamente ineficaz o mínimamente eficaz, antes que mante-nerse en una estrategia automática de adición sucesiva de fárma-cos,12 como se muestra en la Figura 12

Terapia combinada

La terapia combinada significa utilizar otro tipo de fármaco antihiper-tensivo sumado a la terapia inicial para incrementar la efectividad del tratamiento y de esa manera alcanzar las metas de presión arterial.

A veces la monoterapia no puede controlar la PA, por lo que se de-ben incrementar las dosis o agregar un segundo fármaco para al-canzar el objetivo de PA.12

CUADRO 4Ventajas y desventajas de la monoterapia y la terapia combinada (continuación)

• Menor adherencia al tratamiento si éste no es eficaz y se trata de subir las dosis o cambiar a otro antihipertensivo, lo que implica además mayor tiempo en alcanzar la PA objetivo y mayor tasa de abandono.

• Más efectos adversos con el incremento de las dosis al tratar de llegar a la PA objetivo.

Fuente: European Heart Journal. 2013;34:2159-2219.


Figura 12.

Monoterapia comparada con tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de PA. Cuando no se alcancen los objetivos de PA, se debe cambiar de la estrategia terapéutica menos intensiva a otra más intensiva. CV, cardiovascular; PA, presión arterial. Fuente: Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64.

Actualmente se dispone de datos indirectos derivados de estudios de distribución aleatoria sobre las combinaciones de fármacos que son eficaces para la reducción de las complicaciones CV. Existen gran-des estudios enfocados al tratamiento antihipertensivo, los cuales cuentan con una evaluación sistemática de la combinación de dos fármacos en al menos uno de los brazos del estudio; los siguientes son algunos de ellos:

1. El estudio ADVANCE, un ensayo clínico que se realizó en 215

centros, involucrando a 11 140 pacientes con DM2 de 20 países,

quienes fueron distribuidos de manera aleatoria al tratamiento con

terapia combinada (perindopril e indapamida) o placebo. El punto

final primario fue compuesto por eventos macro- y microvasculares,

definidos como mortalidad por enfermedad cardiovascular, ictus no

fatal o infarto de miocardio no fatal, y nuevo evento o deterioro de

enfermedad renal o retinopatía. Después de un periodo de segui-

miento de 4.3 años, la reducción de la PA fue de 5.6 mm Hg en el


grupo de terapia combinada vs. placebo que fue de 2.2 mm Hg;

la reducción de los eventos macro- y microvasculares fue de 9 y

16.8% para la terapia combinada y el placebo, respectivamente. La

reducción del riesgo relativo de mortalidad cardiovascular fue mayor

en la terapia combinada, por lo que la administración de la terapia

combinada en pacientes diabéticos fue bien tolerada y redujo el

riesgo de eventos cardiovasculares mayores, incluida la muerte.59

2. El estudio FEVER, como ya se mencionó, comparó la combinación

de un AC más un diurético vs. monoterapia con un diurético, y con

placebo.9

3. El estudio ACCOMPLISH también antes mencionado, comparó el

mismo IECA más un diurético o un AC.43 En los demás estudios, el

tratamiento se inició con monoterapia en todos los brazos del es-

tudio con la adición de un fármaco (y en ocasiones más de uno) en

algunos pacientes.

4. En el estudio ALLHAT, entre otros, el segundo fármaco lo escogía el

investigador entre las clases de antihipertensivos que no se estaba

usando en otros grupos de tratamiento.60

Todas las combinaciones se utilizaron en al menos un brazo activo de los estudios controlados con placebo en los que el brazo de tera-pia combinada mostró beneficios significativos.12 En los estudios se compararon diferentes regímenes de tratamiento; todas las combi-naciones se usaron en un porcentaje mayor o menor de participan-tes, sin observarse diferencias notables en cuanto a beneficios.12

Las únicas excepciones fueron dos estudios realizados por Dalhof B, et al., en 2002 y 2005, en los que un alto porcentaje de pacientes recibieron una combinación de un ARA-II más un diurético o un AC más un IECA;61,62 ambas combinaciones fueron superiores a la com-binación BB más diurético en la reducción de complicaciones CV. La combinación de un BB más un diurético mostró una eficacia similar a la de otras combinaciones en varios estudios y fue más efectiva que el placebo.12 Sin embargo, la combinación de BB y diuréticos pa-


rece promover el desarrollo de DM de nueva aparición en pacientes propensos, en comparación con otras combinaciones.

ACCOMPLISH fue el único estudio en el que se compararon dos combinaciones en todos los pacientes,43 demostrando superioridad significativa la combinación de un IECA más un AC, en comparación con la combinación de un IECA más un diurético, a pesar de que no se observaron diferencias en la PA de ambos brazos del estudio.

La única combinación que no puede recomendarse según los resul-tados de los estudios es la de dos bloqueadores de la renina-angio-tensina distintos. Los resultados del estudio ONTARGET de que la combinación de un IECA más un ARA-II se asocia con incremento de enfermedad renal terminal (ERT) se han confirmado con los re-sultados del estudio ALTITUDE en pacientes diabéticos;57 este es-tudio se interrumpió debido a un exceso de ERT e ictus en el grupo en que se añadió aliskirén al tratamiento basado en IECA o ARA II.

Las dos combinaciones de fármacos más utilizadas se muestran en el esquema de la Figura 13.

Estrategias terapéuticas en situaciones especiales

Hipertensión de bata blanca

Thomas Pickering dio origen al término de hipertensión de bata blan-ca para denotar a los individuos que no estaban en tratamiento para hipertensión pero que tuvieron elevadas las cifras de PA en el consul-torio, mientras que fuera del mismo su PA era normal (medida con monitoreo ambulatorio de presión arterial; MAPA). Claramente estos individuos podrían estar con bajo riesgo cardiovascular.63 Las guías eu-ropeas proponen una definición alternativa como PA ≥ 140/90 mm Hg en consultorio, y PA < 130/80 mm Hg durante el día.

Si la evidencia a favor del tratamiento farmacológico en hipertensos de grado 1 con un riesgo bajo-moderado es escasa, aún es más es-


casa para los hipertensos de bata blanca. Ningún estudio ha inves-tigado si la administración de fármacos para la reducción de la PA lleva a una reducción de las complicaciones mórbidas y mortales en este grupo de individuos.12

Las personas con HTA de bata blanca en muchos casos tienen fac-tores de riesgo dismetabólico y algún grado de daño orgánico, cuya presencia aumenta el riesgo CV.

Para pacientes de alto riesgo con HTA de bata blanca, debe conside-rarse el tratamiento farmacológico, además de cambios en el estilo de vida. Se deben considerar ambas intervenciones también cuando

Antagonistas del calcio

Bloqueadores beta

Otros antihipertensivos

Diuréticos tiacídicos

IECA

Antagonistas delreceptor de laangiotensina II

Figura 13.

Combinaciones posibles de clases de fármacos antihipertensivos. Líneas grises continuas: combinaciones preferidas; línea gris discontinua: combinación útil (con algunas limitaciones); líneas negras discontinuas: com-binaciones posibles pero menos probadas; línea negra gruesa continua: combinación no recomendada. Aunque en algunas ocasiones se utiliza el verapamilo y el diltiazem con un bloqueador beta para mejorar el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular permanente, normalmente sólo se deben combinar antagonistas del calcio dihidropiridinicos con bloqueadores beta. IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Fuente: Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64.


los valores normales de PA ambulatoria se acompañan de valores anormales en el domicilio (o viceversa), ya que esta entidad también se caracteriza por un aumento del riesgo CV. En ausencia de facto-res de riesgo CV adicionales, el tratamiento podría limitarse a cam-bios en el estilo de vida, pero se recomienda una vigilancia estrecha del paciente (incluidos MAPA periódicos), y los hipertensos de bata blanca tienen mayor riesgo de daño orgánico y de evolucionar hacia DM e HTA persistente.12

Hipertensión enmascarada

La hipertensión enmascarada se define como PA < 140/90 mm Hg en el consultorio, y PA ≥ 135/85mm Hg, fuera de consultorio.64 La hipertensión enmascarada está presente en 7.5 y 29.3% de los indi-viduos con normotensión y prehipertensión, respectivamente, como se muestra en la Figura 14.64

La HTA enmascarada no se diagnostica frecuentemente, porque ante una PA normal en consulta rara vez se indican MAPA y AMPA. Cuando se identifica esta entidad, es preciso considerar medidas so-bre el estilo de vida y tratamiento farmacológico, ya que se ha obser-vado de manera constante que la HTA enmascarada tiene un riesgo CV muy cercano al de la HTA dentro y fuera de consulta.12 Tanto en el momento de decidir el tratamiento como durante el seguimiento, se debe prestar atención a los factores de riesgo dismetabólico y al daño orgánico debido a que estas entidades son mucho más co-munes en la HTA enmascarada que en individuos normotensos. La eficacia del tratamiento antihipertensivo debe evaluarse mediante monitoreo de la PA ambulatoria o en el domicilio.

Hipertensión en el paciente anciano

Debido a la elevada prevalencia de hipertensión en personas de la tercera edad, resulta relevante el hecho de que la hiper-tensión no sólo conduce a una morbimortalidad prevenible, sino


que también contribuye a la discapacidad, lo cual es muy poco reconocido.

Tanto la PAS como la PAD incrementan de forma lineal en la quin-ta o sexta década de la vida; posteriormente la PAD disminuye gra-dualmente, mientras que la PAS continúa subiendo.22

Así la hipertensión sistólica aislada predomina en pacientes de la tercera edad.22 Hay evidencia firme de los beneficios de la reducción farmacológica de la PA en el paciente anciano, limitada a indivi-duos con PAS inicial ≥ 160 mm Hg, cuya PAS se redujo a < 150 pero no a < 140 mm Hg. Por lo tanto, la recomendación para la reduc-ción de la PAS a < 150 mm Hg en ancianos con PAS ≥ 160 mm Hg

Figura 14.

Razón de riesgo (RR) para eventos cardiovasculares y eventos vasculares cerebrales asociados con hipertensión enmascarada en sujetos con normotensión (< 120/< 80 mm Hg) o prehipertensión (120-139/90-89 mm Hg) según su presión arterial convencional. Los participantes con normotensión sostenida son el grupo de referencia. La RR se obtiene de IDACO (International Database of Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome) y se ajusta por cohorte, sexo, edad, índice de masa corporal, tabaquismo y alcoholismo, colesterol, diabetes mellitus, e historial de complicaciones cardiovasculares. Fuente: Hypertension. 2015;65:16-20.


está sólidamente basada en la evidencia, como se demostró en el estudio SHEP.12,65

Sin embargo, y al menos en individuos de menos de 80 años, pue-de considerarse el tratamiento antihipertensivo al observar valores > 140 mm Hg, con un objetivo de PA < 140 mm Hg, si el individuo está en buena forma física y tolera bien el tratamiento.

El estudio HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial), en el que se comparó un tratamiento combinado (indapamida más perin-dopril) con placebo en octogenarios en buena forma física y mental —excluyendo a pacientes muy enfermos o frágiles— con PAS basal ≥ 160 mm Hg, demostró una reducción significativa de las compli-caciones cardiacas graves y de la mortalidad por todas las causas asociada con unos objetivos de PA < 150 mm Hg (promedio de PAS 144 mm Hg).66 Sin embargo, el estudio fue interrumpido prematu-ramente por el comité de monitoreo de seguridad, de manera que la duración del seguimiento fue relativamente corta (media, 1.5 años).

Los estudios que han demostrado efectos beneficiosos del trata-miento antihipertensivo en ancianos utilizaron distintas clases de compuestos, y por ello hay evidencia a favor del uso de diuréticos, BB, AC, IECA y ARA-II. Los estudios sobre la HTA sistólica aislada emplearon un diurético o un AC.12

Hipertensión en adultos jóvenes

Para adultos jóvenes con PA un tanto alta, es casi imposible pro-porcionar recomendaciones basadas directamente en evidencia de-rivada de estudios de intervención, debido a que hay que esperar años para obtener resultados. De forma reciente se han publicado los resultados de un importante estudio observacional realizado en Suecia, que incluyó a 1.2 millones de varones (media de edad, 18.4 años) en el momento del examen médico del servicio militar, a los que se siguió una media de 24 años.67 La relación entre la PAS y


la mortalidad total obtuvo una curva en U, con el nadir en aproxi-madamente 130 mm Hg, aunque la relación con la mortalidad CV aumentó de manera uniforme con el incremento de la PA. En estos individuos sin arterias rígidas o enfermas, la relación entre la PAD y la mortalidad CV y total fue incluso más fuerte, con una PAD al-rededor de los 90 mm Hg.

A pesar de la falta de evidencia sobre los beneficios del tratamien-to antihipertensivo en estos jóvenes, puede ser prudente iniciar un tratamiento farmacológico especialmente cuando están presentes otros factores de riesgo, y la PA objetivo debe ser < 140/90 mm Hg.12

Mujeres

Existe representación de las mujeres de 44% en los ensayos clínicos aleatorios sobre HTA.12,68 Sin embargo, sólo 24% de todos los estu-dios reportaron resultados específicos por género.69,70 Un análisis de subgrupo por sexo de 31 ensayos clínicos aleatorios mostró reduccio-nes similares de la PA para varones y mujeres, sin evidencia de que los dos sexos pudieran obtener diferentes niveles de protección por la reducción de la PA, o de que los diferentes fármacos como IECA, AC, ARA-II o diuréticos/BB fueran más efectivos en un sexo que en otro.12

Terapia de sustitución hormonal

En caso de que haya que tratar a mujeres más jóvenes perimenopáu-sicas por síntomas menopaúsicos intensos, es preciso sopesar los be-neficios de la terapia de sustitución hormonal (TSH) con los riesgos potenciales.12,72,73 No se debe emplear terapia de sustitución hormonal (TSH) y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular.12,74

Embarazo

En el primer trimestre del embarazo, la PA usualmente disminuye y luego incrementa poco a poco. En el Cuadro 5 se muestran los


PRESIóN ARTERIAL

≥ 140/90 mm Hg en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia, después de la semana 20 de gestación en una mujer con embarazo previo normal.

≥ 160/110 mm Hg: hipertensión que puede ser confirmada dentro de un intervalo corto (minutos) para facilitar el tratamiento antihipertensivo oportuno.

PROTEINURIA ≥ 300 mg/24 horas en orina o

proteína/creatinina ≥ 0.3

O EN AUSENCIA DE PROTEINURIA,

NUEVO INICIO DE HIPERTENSIóN CON APARICIóN

DE UNO DE LOS SIgUIENTES:

CUADRO 5Criterios diagnósticos de preeclampsia

TROMBOCITOPENIA Plaquetas < 100 000/mm3

INSUfICIENCIA RENAL

Cr sérica > 1.1mg/dL o el doble de creatinina basal en ausencia de otra enfermedad renal.

ALTERACIóN DE LA fUNCIóN HEPáTICA

Elevación de las enzimas hepáticas dos veces el valor normal.

EDEMA PULMONAR

SíNTOMAS NEUROLógICOS O VISUALES

Fuente: Modificado de Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122:1122.


criterios diagnósticos de la preeclampsia, que es un desorden multi-sistémico, progresivo y severo.71

La hipertensión arterial en el embarazo es la mayor causa de mor-bimortalidad materno-fetal, causando 25% de incidencia en naci-mientos prematuros y 15% de mortalidad materna.

Se reconocen cuatro categorías de hipertensión en el embarazo:1. Preeclampsia.

2. Hipertensión crónica.

3. Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta.

4. Hipertensión gestacional.71

Al carecer de evidencia, las recomendaciones actuales de las guías europeas se basan únicamente en la opinión de expertos, si bien hay consenso en que el tratamiento farmacológico de la HTA grave durante el embarazo (PAS > 160 mm Hg o PAD > 110 mm Hg) es necesario y beneficioso.

No están claros los beneficios del tratamiento antihipertensivo cuando la PA está leve o moderadamente elevada (PAS de 120-169 o PAD 90-109 mm Hg según las guías ACC/AHA 2017; PA ≤ 160/110 mm Hg según las guías europeas 2013)22,12 o es preexis-tente o inducida por el embarazo, excepto por un pequeño riesgo de HTA grave.75

En los pacientes con HTA leve a moderada en tratamiento farma-cológico, los antihipertensivos reducen 50% el riesgo de progresión a la hipertensión severa, en comparación con placebo, pero no han demostrado prevenir la preeclampsia, el nacimiento prematuro, el tamaño pequeño para la edad gestacional, o la mortalidad infan-til. Esta estrategia de tratamiento se apoya en estudios publicados en Estados Unidos, que indican un aumento de la tendencia de las hospitalizaciones por ictus relacionado con el embarazo (en especial durante el posparto) desde 1994 a 2007,12,76 y por un análisis de víctimas de ictus con preeclampsia grave o eclampsia.12,77


La hipertensión arterial durante el embarazo y la preeclampsia son re-conocidas como factores de riesgo para padecer en el futuro hipertensión y enfermedad cardiovascular.78,79 El manejo de la hipertensión durante el embarazo es complicado por muchos factores como la administración de los antihipertensivos (IECA, ARA II) que están comúnmente contra-indicados durante el embarazo por sus efectos adversos en el producto.

El objetivo del tratamiento antihipertensivo durante el embarazo incluye la prevención de la hipertensión severa y la posibilidad de prolongar la gestación para permitir que el producto tenga más tiempo para desarrollarse y madurar antes del parto.22 Los blo-queadores beta o bloqueadores de los canales de calcio parecen ser superiores a la alfametildopa en prevenir la preeclampsia.22,75

A pesar de la falta de evidencia, las guías europeas de 2013 con-firman que el médico debe considerar la instauración temprana de tratamiento antihipertensivo en caso de observarse valores de PA ≥ 140/90 mm Hg en mujeres con:

a) HTA gestacional (con/sin proteinuria).

b) HTA preexistente con superposición de HTA gestacional.

c) HTA con daño orgánico asintomático o síntomas en cualquier mo-

mento del embarazo.

La metildopa, el labetalol y el nifedipino son los únicos AC probados durante el embarazo; el Cuadro 6 muestra las recomendaciones de las nuevas guías AHA/ACC 2017. Los BB (que pueden retrasar el crecimiento fetal si se administran en las primeras fases del em-barazo) y los diuréticos (cuando previamente ya hay una reducción del volumen plasmático) deben emplearse con cautela. Como se ha mencionado anteriormente, se debe evitar por completo el uso de compuestos que interfieran con el sistema renina-angiotensina (IECA,ARA-II, inhibidores de la renina). En caso de emergencia (preeclampsia), el labetalol intravenoso es el fármaco de elección; la otra opción es el nitroprusiato de sodio o la nitroglicerina en infu-sión intravenosa.12


El uso de aspirina a dosis bajas para la prevención de la preeclamp-sia es muy controvertido. Rossi y Mullin, según datos acumulados de 5 000 mujeres con alto riesgo y 5 000 con bajo riesgo de eclamp-sia, concluyeron que la aspirina a dosis bajas no tiene efectos en la prevención de esta enfermedad.81 Sin embargo, el metaanálisis rea-lizado por Bujold, et al.,82 con datos de más de 11 000 embarazadas incluidas en ECa sobre el uso de la aspirina durante el embarazo, llegaron a la conclusión de que las mujeres que iniciaron el trata-miento durante las primeras 16 semanas de gestación tuvieron una reducción significativa del riesgo relativo (RR) de sufrir preeclamp-sia (RR = 0.47) y preeclampsia grave (RR = 0.09), en comparación con el grupo control. Frente a estos resultados diferentes, sólo se puede ofrecer un consejo prudente: para mujeres con alto riesgo de preeclampsia (por HTA en un embarazo previo, ERC, enfermedad autoinmunitaria como el lupus eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolipídico, DM1 y DM2 o HTA crónica) y mujeres con más de un factor de riesgo moderado de preeclampsia (primer embarazo,

CUADRO 6Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo

Clase de recomendación

Nivel de evidencia

Recomendación

I C

Las mujeres con hipertensión que llegaran a estar embarazadas, deben ser tratadas con metildopa, labetalol, o nifedipino durante el embarazo.

IIIC

Las mujeres con hipertensión que se embarazan no deben ser tratadas con IECA, ARA II, o inhibidores de la renina.

Fuente: Modificado de Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline.


edad ≥ 40 años, intervalo entre embarazos > 10 años, IMC ≥ 35 en la primera consulta, historia familiar de preeclampsia y embarazo múltiple), se aconseja la administración de 75 mg de aspirina al día desde la semana 12 hasta el parto, siempre que la paciente tenga un riesgo de hemorragia gastrointestinal bajo.12

Diabetes mellitus

La PA alta es una característica común tanto en DM1 como en DM2, y la HTA enmascarada no es poco frecuente; por ello, el registro am-bulatorio de la PA de 24 h en pacientes diabéticos aparentemente normotensos puede ser una herramienta diagnóstica útil. No está claro si la presencia de enfermedad microvascular (renal, ocular o neurológica) en la DM requiere la instauración de tratamiento con cifras de PA umbral y objetivos más bajos. El tratamiento re-duce o retrasa la aparición de microalbuminuria, pero los estudios en personas con diabetes, que incluían a pacientes normotensos e hiper tensos, no han podido demostrar de manera concordante que la reducción de la proteinuria se acompaña de una reducción de los resultados CV definitivos. El estudio ADVANCE tampoco demostró el efecto del tratamiento antihipertensivo en la retinopatía diabéti-ca de pacientes normotensos e hipertensos, ni en los pacientes nor-motensos con DM1 del estudio DIRECT.83 Por último, los fármacos antihipertensivos no parecen afectar sustancialmente a la neuropa-tía, como se demostró en el estudio de Watkins, et al.84 Por lo tanto, la recomendación basada en la evidencia es que se inicie el trata-miento farmacológico antihipertensivo de todos los pacientes con DM cuando la PAS media sea ≥ 160 mm Hg. Es muy recomendable asimismo iniciar el tratamiento de pacientes diabéticos con PAS ≥ 140 mm Hg, para reducirla de manera duradera a < 140 mm Hg; estas metas de PA se apoyan en los estudios HOT y UKPDS.12

El tipo de fármaco antihipertensivo o combinación de algunos de éstos debe realizarse según la eficacia y la tolerabilidad. De acuerdo


con un metaanálisis,23 todas las clases de fármacos antihipertensi-vos son útiles, pero en su elección se tendrá en cuenta la presencia de comorbilidades para ajustar el tratamiento a cada paciente. Por ejemplo, el control de la PA en quienes padecen diabetes es mucho más difícil, por lo que se requiere terapia combinada.12

Los ARA-II tienen mayor efecto en la excreción urinaria de proteí-nas.85 Sin embargo, debe evitarse la administración simultánea de bloqueadores de los receptores de la angiotensina (incluido el alis-kirén, un inhibidor de la renina) en pacientes de alto riesgo, porque se exponen a un aumento de éstos, como se observó en los estudios ALTITUDE y ONTARGET previamente. Los diuréticos tiacídicos y análogos son útiles y se utilizan con frecuencia en combinación con ARA-II. Los AC han mostrado su eficacia, en especial cuando se com-binan con un ARA-II.12 Los BB, aunque pueden afectar a la sensibi-lidad insulínica, son útiles para el control de la PA en tratamiento combinado, sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria e IC.12

Síndrome metabólico

El síndrome metabólico (Cuadro 7) consiste en cinco factores de riesgo cardiovascular: dislipidemia aterogénica, hipertensión arte-rial, disglucemia, un estado protrombótico y un estado proinflama-torio,86 como se muestra en la Figura 15.

La coexistencia de HTA y alteraciones metabólicas aumenta el ries-go total, y se debe implementar la recomendación de prescribir trata-miento antihipertensivo (tras un periodo de modificaciones en el estilo de vida) a individuos con PA ≥ 140/90 mm Hg, con especial cuidado en pacientes hipertensos con alteraciones metabólicas. No hay evidencia de que el tratamiento para la reducción de la PA tenga efecto beneficio-so en los resultados CV en sujetos con síndrome metabólico y PA nor-mal alta.12 Debido a que el síndrome metabólico en muchas ocasiones se puede considerar como un estado “prediabético”, se deben usar fár-macos como los ARA-II y los AC, ya que tienen el potencial de mejorar


la sensibilidad insulínica, mientras que se debe considerar a los BB (a excepción de los BB vasodilatadores) y los diuréticos sólo como fárma-cos adicionales, administrados a dosis bajas. Según el estudio de Shaffi T, et al., la combinación de diuréticos y un ahorrador de potasio es pre-ferible, ya que la hipopotasiemia empeora la intolerancia a la glucosa.87

Figura 15.

Síndrome metabólico.Fuente: Grundy SM, M.D., Ph.D. Metabolic syndrome update. Trends in cardiovascular medicine. S1050-1738(15)00249-2. Doi: 10.1016/j.tcm.2015.10.004.

CUADRO 7Criterios para el diagnóstico de síndrome metabólico

Parámetro Punto de corte

Circunferencia de la cintura > 102 cm en varones / > 88 en mujeres

Hipertrigliceridemia > 150 mg/dL

Disminución de HDL-C< 40 mg/dL en varones< 50 mg/dL en mujeres

Hipertensión arteria PAS > 130/85 mm Hg

Elevación de la glucosa en ayunas

> 100 mg/dL

Fuente: Grundy SM, M.D., Ph.D., Metabolic Syndrome Update. Trends in cardiovascular medicine. S1050-1738(15)00249-2. Doi: 10.1016/j.tcm.2015.10.004.


Enfermedad cerebrovascular

El ictus es una de las causas de muerte, discapacidad y demencia. Debido a las causas heterogéneas y sus consecuencias hemodinámi-cas, el manejo de la PA en adultos con ictus es complejo y desafiante. Para el adecuado manejo del ictus se requiere del reconocimiento exacto del ictus, el tipo y los objetivos terapéuticos. Futuros estudios deberán demostrar el tiempo óptimo para reducir la PA e indicar la PA objetivo, además de los antihipertensivos ideales para cada tipo de paciente y evento.22

Ictus agudo

En el evento isquémico agudo, la PA debe disminuirse con precaución para evitar el insulto isquémico al tejido potencialmente recuperable (área de penumbra), lo cual podría extender el infarto. Conociendo la limitada evidencia, las guías de la AHA/ACC 2017 de hipertensión arterial y las guías de ictus AHA/ASA 2018 emiten las recomendacio-nes que se presentan en el Cuadro 8.88

Ictus previo o ataque isquémico transitorio

Hasta la fecha no hay evidencia de que el ictus recurrente se pueda prevenir instaurando tratamiento cuando la PA está en el rango nor-mal alto, ni tampoco sobre la reducción de la PAS a < 130 mm Hg. Como la prevención del ictus es uno de los beneficios más consis-tentes del tratamiento antihipertensivo, observado en la mayoría de los grandes estudios aleatorios con diferentes tratamientos, todos los regímenes de tratamiento para prevención del ictus son aceptables siempre que la PA se reduzca de manera eficaz. Los metaanálisis, incluidos los análisis de regresión, indican que los AC pueden ser li-geramente más eficaces en la prevención del ictus, como se mencionó en estudios previamente comentados.89,47,90 Por otra parte, también se ha informado un mayor efecto protector cerebrovascular de los ARA-II frente a otros fármacos en estudios individuales y metaanálisis.12


CUADRO 8Recomendaciones para el manejo de la PA en pacientes con evento isquémico/hemorrágico cerebral agudo


Nivel de evidencia

Recomendación

I B

Los adultos con EVC isquémico agudo y presión arterial elevada que son elegibles para el tratamiento con activador de plasminógeno tisular intravenoso deben tener su PA < 185/110 mm Hg (disminuir lentamente) antes de iniciar la terapia trombolítica.

I B

En adultos con un EVC isquémico agudo, la presión arterial debe ser inferior a 185/110 mm Hg antes de la administración de activador de plasminógeno tisular intravenoso, y debe mantenerse por debajo de 180/105 mm Hg durante al menos las primeras 24 horas después de iniciar la terapia con medicamentos.

IIa B

El inicio o reinicio de la terapia antihipertensiva durante la hospitalización en pacientes con PA superior a 140/90 mm Hg que son neurológicamente estables es seguro y razonable para mejorar el control de la PA a largo plazo, a menos que esté contraindicado.

IIb C

En pacientes con PA de 220/120 mm Hg o más que no recibieron alteplasa intravenosa o tratamiento endovascular y no tienen condiciones de comorbilidad que requieren tratamiento antihipertensivo agudo, el beneficio de iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a 72 horas es incierto. Puede ser razonable bajar la PA en 15% durante las primeras 24 horas después del inicio del EVC.

(Continúa)


Se necesitan estudios sobre la prevención de la disfunción cognitiva y el retraso de la aparición de la demencia cuando ha comenzado la dis-función cognitiva. Aunque se sabe que las lesiones en sustancia blanca (hiperintensidades en la IRM) se asocian con un aumento de riesgo de

CUADRO 8Recomendaciones para el manejo de la PA en pacientes con evento isquémico/hemorrágico cerebral agudo (continuación)

III: sin beneficioA

En pacientes con presión arterial inferior a 220/120 mm Hg que no recibieron trombólisis intravenosa o tratamiento endovascular y no tienen enfermedad comórbida que requiere tratamiento antihipertensivo agudo, iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión en las primeras 48 a 72 horas después de un EVC isquémico agudo no es eficaz para prevenir la muerte o discapacidad.

IIaC

En adultos con HIC que se presentan con PAS mayor a 220 mm Hg es razonable el uso de infusión intravenosa continua de medicamentos (labetalol, esmolol, hidralazina, fentolamina, nitroglicerina, nitroprusiato, enalaprilato, nicardipino, fenoldopam) con monitoreo de la PA con línea arterial para bajar la PAS.

IIIA

La disminución inmediata de la PAS a menos de 140 mm Hg en adultos con HIC espontánea que se presenta dentro de las 6 horas del evento agudo, así como tener una PAS entre 150 mm Hg y 220 mm Hg, no es beneficioso para reducir la muerte o la discapacidad grave y puede ser potencialmente dañino.

Fuente: Modificado de Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline.EVC, evento vascular cerebral; PA, presión arterial; PAS, presión arterial sistólica; HIC, hemorragia intracerebral.


ictus, deterioro cognitivo y demencia, no se dispone de información para determinar si el tratamiento antihipertensivo modifica su evolución.12

Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una condición crónica caracterizada por un colapso recurrente de la vía aérea superior durante el sueño, induciendo episodios intermitentes de apnea/hi-popnea, hipoxemia e interrupción del sueño. La apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo para muchas enfermedades cardio-vasculares, incluyendo la hipertensión (sobre todo nocturna), en-fermedad coronaria o cerebral, insuficiencia cardiaca, y fibrilación auricular. Estudios observacionales han demostrado que la presen-cia de apnea obstructiva del sueño se asocia con incremento del riesgo de incidencia de hipertensión arterial, siendo sobre todo más prevalente en hipertensión resistente (≥ 80%); se ha planteado la hipótesis de que el tratamiento con CPAP podría tener pronuncia-dos efectos en la reducción de la PA en hipertensos resistentes.12,22

A pesar del impacto potencial de la AOS en la salud, el número de estudios terapéuticos con diseño adecuado es muy escaso. Los dos temas que habría que investigar con más urgencia son si la AOS aumenta realmente el riesgo CV de la HTA y si la corrección tera-péutica de la AOS a largo plazo conlleva una reducción de la PA y de las complicaciones CV.12

Nefropatía diabética y no diabética

La hipertensión es la comorbilidad más común en pacientes con enfermedad renal crónica. Ha sido reportada en 67 a 9% de los pa-cientes con ERC, con incremento de su prevalencia mientras más disminuye la función renal. La hipertensión arterial puede ocurrir como resultado de la enfermedad renal; por otro lado, la presencia de hipertensión acelera el daño renal. Por lo tanto, el tratamiento es importante para prevenir el mayor deterioro de la función renal.


Esta estrecha interacción ha llevado a un extenso debate acerca del objetivo óptimo de la PA en pacientes con ERC.

La hipertensión enmascarada puede presentarse en más de 30% de los pacientes con ERC, lo cual presagia un alto riesgo de progresión de la enfermedad renal; asimismo, la coexistencia de hipertensión con ERC incrementa aún más el riesgo de eventos cardiovasculares

CUADRO 9Recomendaciones para el tratamiento de hipertensión en pacientes con enfermedad renal


Nivel de evidencia

Recomendación

I

B-PAS

C-PAD

Los adultos con HTA y enfermedad renal crónica deben ser tratados para tener una PA objetivo de < 130/80 mm Hg.

IIa B

Los adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC) (etapa 3 o superior o etapa 1 o 2 con albuminuria [≥ 300 mg/dL, o ≥ 300 mg/g de la relación albúmina-creatinina o equivalente en el primer vaciado de la mañana]), el tratamiento con un inhibidor de la ECA es razonable para retrasar la progresión de la enfermedad renal.

IIb C

En adultos con hipertensión y ERC (etapa 3 o superior o etapa 1 o 2 con albuminuria [≥ 300 mg/dL, o ≥ 300 mg/g de la relación albúmina-creatinina en el primer vaciado de la mañana]), el tratamiento con un ARA II puede ser razonable si no tolera el inhibidor de la ECA.

Fuente: Modificado de Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline.


y cerebro vasculares adversos, en particular cuando la proteinuria está presente.22

Las recomendaciones de tratamiento de las guías AHA/ACC 2017 se muestran en el Cuadro 9. Aunque la importancia del tratamiento de la hipertensión es ampliamente aceptada, aún no hay evidencia suficiente acerca de las metas de PA en estos pacientes.

Las guías europeas recomiendan que en los pacientes con enfermedad renal diabética o no diabética, la PAS debe reducirse a < 140 mm Hg, y cuando haya proteinuria manifiesta se deben perseguir valores < 130 mm Hg, siempre que se detecten cambios en la TFG.

La reducción de la proteinuria (tanto microalbuminuria como pro-teinuria manifiesta) se considera ampliamente como un objetivo terapéutico, ya que los análisis observacionales de datos de ECa muestran que los cambios en la excreción urinaria de proteínas son predictores de eventos adversos renales y CV.12 Una vez más, no se dispone de evidencia definitiva derivada de ensayos clínicos en los que se comparen los resultados renales y CV entre grupos asigna-dos de manera aleatoria a un tratamiento más o menos agresivo para la reducción de la proteinuria. Varios estudios han indicado claramente que el empleo de ARA-II es más efectivo para la reduc-ción de la albuminuria que el placebo u otros fármacos antihiper-tensivos en nefropatía diabética, nefropatía no diabética y pacientes con enfermedad cardiovascular,12 y es también más efectivo para la prevención de la microalbuminuria incidente.

Para alcanzar los objetivos de PA normalmente se requiere un tra-tamiento combinado que debe incluir un ARA-II y otros compuestos antihipertensivos. Un subanálisis del estudio ACCOMPLISH mostró que la combinación de un IECA con un AC, más que con un diurético tiacídico, tiene mayor eficacia para prevenir la duplicación de la crea-tinina sérica y la ERT, aunque es menos efectiva para la prevención de la proteinuria.


En la ERC no se pueden recomendar los antagonistas del receptor mineralocorticoideo, especialmente en combinación con un ARA-II, debido al riesgo de reducción excesiva de la función renal e hiperpotasiemia. Los diuréticos de asa deben sustituir a los tiací-dicos si la creatinina sérica está en valores de 1.5 mg/dL o la TFGe es < 30 mL/min/1.73 m2.12

Hasta la publicación del estudio SPRINT, muchas guías de hiper-tensión arterial con metas de PA en pacientes con ERC estuvieron a favor de la PA menor a 140/90 mm Hg, con la consideración de bajar la PA a menos de 130/80 mm Hg en aquellos con proteinuria severa (≥ 300 mg albuminuria en 24 horas), si lo toleran. En los pacientes con ERC estadio 3 a 4 (TFGe de 20 a < 60 mL/minuto/1.73 m2), que estuvo representada en 28% en el SPRINT, así como en este grupo de tratamiento intensivo de PA, pareció proveer los mismos benefi-cios para reducir los eventos primarios compuestos por enfermedad cardiovascular, y todas las causas de mortalidad. Este estudio so-porta que las cifras de PA deben ser < 130/80 mm Hg en pacientes con ERC. Los estudios observacionales indican que hay mayor riesgo de mortalidad con cifras de PAS más bajas, sobre todo en pacientes ancianos con ERC, lo que apoya el desconcierto de que los pacien-tes con tratamiento intensivo de PA podrían tener mayor riesgo de complicaciones y fracasar en alcanzar los beneficios de disminuir las cifras de PA.22

En el análisis de subgrupos de pacientes ancianos del estudio SPRINT, estos pacientes obtuvieron beneficios de reducir más las cifras de PA, lo que apoyaría tener metas de PA más bajas en todos los pacientes, incluyendo los pacientes con ERC, siempre con pre-caución y vigilancia del estado físico y función renal. En la presente literatura se toman las recomendaciones de las guías europeas 2013 en cuanto a objetivos de PA en pacientes renales.


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1) En el manejo de la hipertensión en pacientes con cardiopatia isquémica estable podemos afirmar los siguiente en relación al uso de betabloqueantes excepto:a) Los betabloqueante son el tratamiento de elección, entre ellos se incluye

carvedilol, metroprolo, nadolol, bisoprolo, propanolol y timolol.b) Debemos considerar el uso de beta bloqueadores con actividad simpati-

comimética intrínseca.c) El atenolo no debe usarse por su menor efectividad.d) Si el paciente tras un sindrome coronario presenta funcion sistólica ventri-

cular izquierda se debe utilizar betabloqueador por 3 años.

2) Las recomendaciones de las guias en el tratamiento de la hipertension arterial sistémica de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida contempla todo lo siguiente excepto:a) El betabloqueador y el IECA son considerados los fármacos de primera y

segunda línea respectivamente, seguido de antagonista de los receptores de mineralocorticoides como tercera linea.

b) Si a pesar de los farmacos de primera, segunda y tercera linea no logramos el control de la presión arterial sistémica se recomienda un diuretico tiazida.

c) Si a pesar de las cuatro opciones previas no logramos control, el amlodipi-na o hidralazina estan recomendados.

d) No esta recomendada el uso de antagonistas alfaadrenérgicos en este grupo de pacientes.

3) En pacientes con hipertensión arterial sistémica y enfermedad renal crónica señale lo falso:a) Los adultos con hipertensión arterial sistémica y enfermedad renal crónica

debe lograrse una meta de 130/80 mmHg.b) La utilizaciión de un IECA en pacientes con hipertensión y ERC etapa 3 o

mayor se recomienda para retrarsar la progresión.c) El estudio ONTARGET demostro que el telmisartan es superior al ramipril.d) Del estudio ONTARGET sabemos que la combinación de telmisartan +

ramipril se asocia significativamente a más efectos adversos.

Evaluación


4) En relación al tratamiento de HTA en FA podemos aseverar lo siguiente excepto:a) La unica recomendación actual en las guias establece que los calcio anta-

gonistas podrían ser útiles en la prevención de la recuerrencia de FA.b) Derivado del LIFE trial sabemos que existe una reducción del riesgo relati-

vo de desarrollar FA en pacientes con hipertensión e hipertrofia ventricu-lar izquierda que son tratados con losartan.

c) Más del 80% de los pacientes con FA presentena hipertensión arterial sistémica concomitante.

d) Un subanalisis del estudio ALLHAT ha sido la mas grande valoración rela-cionada a HTA y FA y demostro que no existia una diferencia significativa en la incidencia de FA en pacientes hipertensos tratados con clortalidona, lisinopril o amlodipina.

5) En relación a la emergencia hipertensiva, es falso:a) Se recomienda el ingreso a UCI con monitoreo continuo de la presión

arterial y daño a órgano diana.b) El tratamiento de elección es por vía intravenosa.c) Los pacientes con estenosis aórtica, preeclampsia severa, eclampsia,

disección aórtica o crisis por feocromocitoma la PAS debe reducirse a menos de 140 mmhg durante la primera hora.

d) En adultos con condicion complicada, la PAS debe reducirse un 25% en la primera hora, posteriormente si hay estabilidad a 160/100 mmHg en las sigueintes 2 a 6 horas y cuidadosamente normal durante las sigueintes 24 a 48 horas.

Esta edición terminó de imprimirse en julio de 2018 en IEFT ubicada en Calle 31 de julio de 1859 Mz. 102 Lt 1090, Col. Leyes de Reforma, Ciudad de México. Hecho en México.

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Diagnóstico de lahipertensión arterial

AUTOR

Dr. Arnoldo E. Loáisiga SáenzCOORDINADOR



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Diagnóstico de lahipertensión arterial

AUTOR

Dr. Arnoldo E. Loáisiga SáenzCOORDINADOR





Temas Selectos en Hipertensión / Diagnóstico de la hipertensión arterial


To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicación es tá pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gún sis te ma de re cu pe ra ción, inventado o por inven-tarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gún me dio, elec tró ni co o me cá ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za ción escrita del edi tor.

ISBN 978-607-443-792-8 TEMAS SELECTOS EN HIPERTENSIÓN / Edición completa

ISBN 978-607-443-XXX-X TEMAS SELECTOS EN HIPERTENSIÓN / Diagnóstico de la hipertensión arterial

Advertencia



Créditos de producciónCuidado de la edición: Lic. Nelly Ana Godoy RojasFormación/Coordinación de diseño: LDG. Edgar Romero EscobarControl de calidad: J. Felipe Cruz Pérez


Al final del libro se incluye el instructivo del Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®), con los pasos a seguir para obtener puntaje y con ello mantener vigente la certificación de la especialidad.

Lo invitamos a contestar el examen de opción múltiple que se pondrá a su disposición.

Diagnóstico de la hipertensión arterial | 3

Coordinador



Autor

Dr. Arnoldo E. Loáisiga Sáenz


GENERALIDADES DE LA MEDICIÓN ..................................... 7Calibración del manómetro ............................................................. 12

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial ............................... 13

¿Qué arroja el reporte? .................................................................... 15

HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA ....................................... 16HIPERTENSIÓN ENMASCARADA ......................................... 19HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA SECUNDARIA ............. 20

Aldosteronismo primario ................................................................. 21

Etiología ............................................................................................ 22

Diagnóstico ....................................................................................... 22

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR ......................................... 26Escrutinio .......................................................................................... 26

Ultrasonido doppler ......................................................................... 26

Angiotomografía ............................................................................... 26

Angiografía intraarterial ................................................................... 27

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO ...................................... 27 Escrutinio .......................................................................................... 28

Confirmatorio .................................................................................. 28

EVALUACIÓN DEL PACIENTE ............................................... 34DAÑO A ÓRGANO DIANA .................................................. 35ANEXO 1. FUENTES DE INEXACTITUD EN LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN REPOSO EN ADULTOS ........... 40

ANEXO 2. CUESTIONARIO DE BERLÍN ................................. 43ANEXO 3. ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPwORTH ......... 45REFERENCIAS ...................................................................... 46INSTRUCTIVO SIEM® ........................................................... 48EVALUACIÓN................................................................ ............................. 49

Contenido


Diagnóstico de la hipertensión arterial

GENERALIDADES DE LA MEDICIÓNEl diagnóstico de hipertensión arterial parte de la medición co-rrecta de la presión arterial, por lo cual es esencial tomarla usando una técnica adecuada. La medición de la presión arterial es el pro-cedimiento realizado de manera más común por los proveedores de la salud.1

La evaluación inicial va dirigida a confirmar el diagnóstico, detec-tar causas secundarias y determinar riesgo cardiovascular, daño a órganos blanco y comorbilidades.2

La importancia de la toma correcta de la presión arterial y su im-pacto en el diagnóstico de la presión arterial se ilustra bien en el estudio de Sewell, et al.,3 donde se comparó la medición de la pre-sión arterial hecha a 227 pacientes por parte de una enfermera o asistente médico, denominada medición clínica (que es como la que se lleva a cabo en el mundo real, donde no se siguen los protocolos recomendados), versus otra que también se les aplicó con base en los protocolos, llamada medición de investigación. Se observó una media de aumento de 5 mm Hg en la PAS y de 2 mm Hg en la PAD en la toma clínica. De igual forma, la proporción de pacientes con niveles de presión arterial de 130/80 y 140/90 fue 8 y 10% mayor en el grupo de medición clínica, respectivamente.

Se recomienda como evidencia I el diagnóstico y tratamiento de la presión arterial, utilizando un método apropiado para la medi-ción de ésta; el Cuadro 1 menciona algunas recomendaciones en este sentido.4


CuAdro 1 recomendaciones para la correcta medición de la presión arterial

Pasos clave para la medición apropiada de la presión arterial

Instrucciones específicas

Paso 1: Preparación apropiada del paciente

1. El paciente debe permanecer relajado, sentado en una silla (pies en el suelo, espalda en el soporte) por ≥ 5 minutos antes de la medición.2. El paciente debe evitar la cafeína, el ejercicio o fumar por al menos 30 minutos antes de la medición.3. Asegurar que el paciente tenga su vejiga vacía.4. El paciente o el observador no deben hablar durante el periodo de descanso o durante la medición.5. Remover toda la ropa que cubra la localización del manguito.6. Las mediciones hechas mientras el paciente está sentado o acostado en la mesa de examinación no cumplen estos criterios.

Paso 2: uso apropiado de la técnica para la medición de la presión arterial

1. Utilizar un dispositivo de medición de presión arterial que esté validado y asegurar su calibración periódica. 2. Sostener el brazo del paciente (p. ej., descansando sobre el escritorio).3. Posicionar la parte media del manguito en la porción superior del brazo del paciente, a nivel de la aurícula derecha (punto medio del esternón).4. Utilizar el manguito de tamaño correcto, que cubra 80% de la longitud del brazo y 40% de su circunferencia.5. Utilizar ya sea el diafragma o la campana del estetoscopio para las lecturas auscultatorias.

Paso 3: Tomar la medición apropiada para diagnosticar y tratar de manera efectiva la hipertensión/elevación de la presión arterial

1. En la primera visita, registrar la presión arterial en ambos brazos. Utilizar la lectura del brazo con mayor presión arterial para las mediciones subsecuentes.2. Las mediciones repetidas se deben separar por 1-2 minutos.3. Para las determinaciones auscultatorias, utilizar la presión de obliteración de pulso radial para estimar la presión arterial sistólica. Insuflar el manguito 20-30 mm Hg sobre este nivel para la determinación auscultatoria de la presión arterial.

(continúa)


La hipotensión ortostática se define como una reducción en la PAS ≥ 20 mm Hg o PAD ≥ 10 mm Hg en los primeros 3 minutos de estar de pie; es un parámetro que se debe indagar de manera dirigida en casos donde sucede con frecuencia, como en personas ancianas o con diabetes, entre otros, ya que se asocia a peor pronóstico y más eventos cardiovasculares. Esto fue demostrado por Fedorowski, et al., tomando datos prospectivos del Proyecto de Prevención Malmo, que incluyó a más de 33 mil pacientes con una media de edad de 45.7 ± 7.4 años, a quienes se les dio seguimiento por un promedio de 22.7 ± 6 años. Se demostró en 6.2% de la población y se asoció con edad avanzada, sexo femenino, hipertensión arterial, medicación antihipertensiva, incremento de la frecuencia cardiaca, diabetes,

CuAdro 1 recomendaciones para la correcta medición de la presión arterial (continuación)

4. Para las lecturas ausculatorias, desinflar la presión del manguito 2 mm Hg por segundos y escuchar los ruidos de Korotkoff.

Paso 4: Lecturas apropiadas de la presión arterial

1. Registrar la presión arterial sistólica y diastólica. Si se usa la técnica auscultatoria, registrar la presión arterial sistólica y diastólica como el inicio del primer ruido de Korotkoff y la desaparición de todos los ruidos, respectivamente, utilizado el número par más cercano.2. Anotar el tiempo de administración de medicación antihipertensiva más reciente antes de las mediciones.

Paso 5: Promedio de las lecturas

1. Utilizar un promedio de ≥ 2 lecturas obtenidas en ≥ 2 ocasiones para estimar la presión arterial del paciente.

Paso 6: Proporcionar la lectura de la presión arterial al paciente

1. Proporcionar al paciente, tanto en forma escrita como verbal, las lecturas de su presión arterial sistólica y diastólica.

Fuente: Traducido y modificado de Guideline for the prevention, detection, evaluation, and mana-gement of high blood pressure in adults.4


y tabaquismo. Su presencia se relacionó con aumento significativo de la mortalidad y eventos cardiovasculares, principalmente en pa-cientes con una caída de la PAS ≥ 30 mm Hg y PAD ≥ 15 mm Hg, en donde la HR fue de 1.6 y 1.4, respectivamente.5

Una medición adecuada de la presión arterial incluye 2 a 3 medicio-nes de la presión arterial en 2 a 3 ocasiones separadas para minimi-zar el margen de error.4 En caso de diferir por más de 5 mm Hg, se recomienda tomar mediciones adicionales.6

Por lo tanto, una medición única fuera del rango de referencia se debe interpretar de manera cuidadosa y no tomarse como un indi-cador de deterioro clínico. Cuando una medición es anormalmente alta o baja, se deben realizar mediciones repetidas, para después promediarlas, a fin de reducir el impacto derivado de la malinter-pretación.

En una revisión sistemática de 328 estudios se lograron identificar 29 causas potenciales de error (ANEXO 1) e imprecisión, ya sean relacionadas con el paciente, el dispositivo usado, el procedimiento o la observación. De estas 29 causas potenciales, en 27 se encontró un efecto direccional significativo. Al parecer las causas relaciona-das con el paciente presentaron un efecto de varianza significativo desde -23.6 a +33 mm Hg para la PAS y de -14 a +23 mm Hg para la PAD.7

Algunos de los errores más comunes al realizar la toma de la presión arterial son: no permitir un periodo de descanso previo a la toma o hablar durante o antes de ésta, posicionamiento inapropiado, des-inflado rápido del manguito, y toma de una sola medición de la pre-sión arterial.4 La selección inapropiada del tamaño del manguito es un error común, lo cual sucede en mayor medida con manguitos más pequeños que el recomendado, generando aumento en las medicio-nes de la PAS desde 10 hasta 40 mm Hg. El tamaño recomendado según la circunferencia del brazo se indica en el Cuadro 2.4 En el


CuAdro 2 Selección del tamaño del maguito para la medición de la presión arterial en adultos

Circunferencia del brazo Tamaño usual del manguito

22-26 cm Adulto pequeño

27-34 cm Adulto

35-44 cm Adulto grande

45-52 cm Adulto muslo


CuAdro 3 Errores más comunes en la toma de presión arterial y su impacto en el resultado de la medición

Circunstancia Modificación de la presión arterial

referencia

Oficina con temperatura fría (12 °C) o hablar mientras se toma la presión arterial

h PAS 8-15 mm Hg 2, 6, 7, 9, 10

Fumar o tomar café 30 minutos antes de la medición de la presión arterial

h 6-20 mm Hg

Manguito pequeño h PAS 10-40 mm Hg

Colocar el manguito sobre la ropa h PAS 5-50 mm Hg

No reposo previo a la medición h PAS 10-20 mm Hg

Sin soporte de espalda h PAD 6-10 mm Hg

Piernas cruzadas durante la medición h PAS 2-8 mm Hg

Posicionamiento del brazo sobre/bajo el nivel del corazón

h/ i PAS 2 mm Hg por cada pulgada sobre el nivel del corazón

Hablar durante la medición de la presión arterial

h PAS 10-15 mm Hg

Vejiga llena h PAS 10-15 mm Hg

Brazo parético PAS 2-5 mm Hg


Cuadro 3 se resumen los errores más frecuentes en el área clínica y su repercusión en la medición de la presión arterial.

Según Grzegorz, et al.,8 la posición incorrecta genera sobreestima-ción de la presión arterial por el método auscultatorio cuando el manguito es pequeño en relación con la circunferencia del brazo, no así cuando este es de tamaño correcto.

La medición incorrecta de la presión arterial conlleva variaciones que, aunque sean sutiles (entre 5 y 10 mm Hg), pueden significar la clasificación errónea de los pacientes como hipertensos o normoten-sos, lo que repercute en las decisiones de inclusión o exclusión de un gran número de pacientes en el tratamiento.6

CALIBRACIÓN DEL MANÓMETRO

Es una medida esencial para garantizar la correcta medición de la presión arterial. Se sugiere el siguiente procedimiento:11

• ConectarenparalelocontubosenY.

• Descartarfugas:secolocaelmanguitoenuncilindroyseinsuflahasta

los 200 mm Hg; si tras un minuto la presión es menor a 170 mm Hg,

hay una fuga.

- Colocar una pinza sobre la bomba de inflado; si esto detiene la

fuga, significa que la válvula es la responsable.

- Si la fuga continúa, colocar una pinza justo antes del manómetro; si

la fuga continúa, ésta se localiza en el manómetro.

- Fugas menores a 2 mm/s pueden tolerarse, ya que es la taza correc-

ta de desinflado.

Se debe realizar escrutinio para presión arterial cada 3 a 5 años en los pacientes entre 18 y 39 años de edad, en caso de que las medi-ciones previas hayan sido siempre < 130/85 mm Hg, sin otro factor de riesgo, y cada año en pacientes con alguna de las siguientes con-diciones: ≥ 40 años, obesidad, afroamericanos y presiones arteriales 130-139/85-89 mm Hg.


MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) se realiza con un dispositivo portátil instalado en el paciente, generalmente en el brazo no dominante, por un periodo de 24 a 25 horas.

En los casos comunes de hipertensión de bata blanca y de hiperten-sión enmascarada, los cuales constituyen un inconveniente para el diagnóstico de hipertensión arterial mediante mediciones convencio-nales de la misma, resulta de utilidad el MAPA, ya que con él es po-sible tomar mediciones de la presión arterial a intervalos constantes predefinidos mientras el paciente realiza sus actividades cotidianas.

El MAPA determina asimismo el valor pronóstico, la evaluación de terapias y la presión arterial media, además de reconocer los sínto-mas de hipotensión.11 Por otro lado, cabe mencionar que las medi-ciones por MAPA (24 horas, matutino y nocturno) no corresponden de forma precisa a las tomadas en el ámbito clínico (ver Cuadro 4).

Recomendaciones para una medición adecuada con MAPA:12

- Durante la colocación del manguito, la medición inicial tomada por

el dispositivo no debe diferenciarse en más de 5 mm Hg a la tomada

por el operador; de lo contrario, se debe recolocar el manguito.

CuAdro 4 Valores de la presión arterial correspondientes al ámbito clínico, monitoreo ambulatorio y monitoreo en casa

Clínica MC MAPA matutino

MAPA nocturno

MAPA 24-horas

120/80 120/80 120/80 100/65 115/75

130/80 130/80 130/80 110/65 125/75

140/90 135/85 135/85 120/70 130/80

160/100 145/90 145/90 140/85 145/90



- Se debe sugerir al paciente realizar sus actividades cotidianas, ex-

cepto ejercicio intenso.

- Al momento del inflado se sugiere al paciente detenerse, dejar de

hablar y mantener el brazo quieto a nivel del corazón.

Los requerimientos mínimos para considerar un MAPA como satis-factorio son:13

- Al menos 21 horas de registro de presión válido.

- Que al menos 70% de las lecturas sean satisfactorias (usualmente

con intervalos cada 15 a 20 minutos durante el día y cada 30 minu-

tos durante la noche).

- Al menos 20 mediciones válidas durante el día y 7 durante la noche.

CuAdro 5 Ventajas y limitaciones del MAPA

Ventajas Limitaciones

· Mayor número de lecturas que las mediciones en oficina.

· Provee un perfil de presión arterial del paciente en su medio diario.

· Permite la identificación de los fenómenos de hipertensión enmascarada e hipertensión de bata blanca.

· Demuestra hipertensión nocturna.· Determina la variabilidad de la

presión arterial en un periodo de 24 h.

· Determina la eficacia de la medi-cación antihipertensiva.

· Es un predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular más fuerte que la medición de presión arterial en oficina.

· Menor disponibilidad.· Incomodidad, particularmente de

noche.· Rechazo por algunos pacientes,

principalmente por las medicio-nes repetidas.

· Costo.· Reproducibilidad imperfecta.· Posibles mediciones imprecisas

durante la actividad o arritmia marcada.

· Inhabilidad para detectar artefac-tos.

Fuente: Modificado de European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring.12


¿QUÉ ARROJA EL REPORTE?

El reporte debe brindar:12,13

- Un listado con momento de registro de cada medición realizada

(PAS, PAD, presión de pulso y frecuencia cardiaca).

- Gráficos con PAS, PAD, frecuencia cardiaca en el eje vertical y el

tiempo en el eje horizontal, con bandas que denotan claramente las

etapas de vigilia y sueño.

- Diferencias absolutas y relativas entre las mediciones de día y de

noche de PAS, PAD, frecuencia cardiaca y presión de pulso.

- Valor promedio, así como valor máximo y mínimo de los periodos de

día, noche y de 24 horas de PAS, PAD, presión de pulso y frecuencia

cardiaca.

Con los datos obtenidos es factible determinar la calidad del regis-tro de 24 horas, indicar si los valores de PAS y PAD se encuentran en rango normal, e identificar los patrones circadianos de la presión arterial del individuo.

Un término fundamental y posible de medir con el MAPA es la razón entre la PA nocturna y diurna. Arbitrariamente se le lla-ma dipper al paciente que presenta una caída de la PA nocturna mayor a 10%, en comparación con la diurna. En quienes no pre-sentan este patrón fisiológico deben considerarse como posibles causas:

- Apnea obstructiva del sueño.

- Obesidad.

- Alto consumo de sal.

- Hipotensión ortostática.

- Disfunción autonómica,

- Enfermedad renal crónica.

- Neuropatía diabética.

- Ancianidad.


HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCACon la medición de la presión arterial fuera de un consultorio se han acogido nuevos términos que describen el comportamiento de los resultados obtenidos en estos entornos distintos. Así, el término hipertensión de bata blanca hace referencia a un comportamiento característico donde las cifras tensionales adquiridas en el consulto-rio son consistentemente mayores que las mediciones ambulatorias; la situación inversa se denomina hipertensión enmascarada, donde las cifras ambulatorias son consistentemente mayores que las ob-tenidas en la oficina; finalmente, está la hipertensión verdadera/sostenida, que es cuando los niveles de la presión arterial son ma-yores a lo normal tanto en las mediciones ambulatorias como en la oficina.2 Es importante recalcar que las cifras establecidas para el diagnóstico de hipertensión arterial no son las mismas en el contex-to ambulatorio (Cuadro 6).

La prevalencia estimada es de 13%, lo cual representa a casi 32% de los hipertensos crónicos.14

CuAdro 6 diagnóstico de hipertensión arterial de bata blanca y enmascarada

oficina/clínica/unidad de salud

Casa/MAPA

Normotensión No hipertensión No hipertensión

Hipertensión sostenida

Hipertensión Hipertensión

Hipertensión enmascarada

No hipertensión Hipertensión

Hipertensión de bata blanca

Hipertensión No hipertensión



Un metaanálisis que incluyó a 11 502 pacientes, comparó los even-tos cardiovasculares en pacientes con hipertensión de bata blanca, hipertensión enmascarada y normotensión. Consideró los puntos de corte diagnóstico 140/90 mm Hg para mediciones en oficina y 135/85 mm Hg para las ambulatorias. Durante el seguimiento a 8 años se registraron 912 eventos cardiovasculares con RR de 1.12 para hipertensión de bata blanca, RR de 2 para hipertensión en-mascarada y RR de 2.28 para hipertensión sostenida,14 siendo en las últimas dos estadísticamente significativa. El hecho de que la hipertensión de bata blanca no representara un riesgo mayor o sig-nificativo de eventos cardiovasculares en algunos estudios podría deberse a que estos pacientes generalmente son tratados con una potencial reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares.15

Por lo tanto, en la actualidad se considera que este efecto de bata blanca se asocia con un incremento mínimo de riesgo de muerte y eventos cardiovasculares;4 sin embargo, lo que justifica su identifi-cación y manejo adecuado es su tasa de conversión a hipertensión arterial sostenida.

Mancia, et al., analizaron a 2 051 pacientes a 16 años. Se dividió a los pacientes con efecto de bata blanca en pacientes con efecto ver-dadero (dos mediciones normales fuera de la oficina) y parcial (una medición normal y una alterada fuera de la oficina), identificándose en este último grupo aumento de mortalidad cardiovascular (2.76) y mortalidad de cualquier causa (1.58). Otro hallazgo importante derivado de este estudio es que a 10 años los pacientes con efecto de bata blanca tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión soste-nida (RR 2.89), con estadística significativa (Figura 1).16

Al analizar la conversión a hipertensión arterial sostenida en una revisión sistemática hecha por Piper, et al., se encontró una inci-dencia 2 a 4 veces mayor en pacientes de 40-45 a 60-65 años; tres veces mayor en aquellos con 120-129/80-84 mm Hg; dos veces ma-yor en quienes tenían sobrepeso, tres veces mayor en obesos y dos


veces mayor en afroamericanos. Otro aspecto interesante es que los estudios que fundamentan el diagnóstico de hipertensión con base en múltiples mediciones generalmente muestran una menor inci-dencia que aquellos que toman una sola visita para establecer el diagnóstico. De hecho, dos de los estudios en esta revisión reporta-ron las incidencias de hipertensión arterial con base en una visita; en visitas repetidas, cerca de 55% de los pacientes con hipertensión incidental en la primera visita no fueron confirmados (Figura 2).17

Otro aspecto importante en el reconocimiento de pacientes con hi-pertensión de bata blanca fue mostrado por Stergiou, et al., quienes evidenciaron que en pacientes hipertensos en tratamiento, el riesgo cardiovascular no difirió de forma significativa entre los pacientes controlados y aquellos con descontrol secundario al efecto de bata blanca (RR 1.16; IC 95%: 0.79-1.72, p = 0.45).

%50

40

30

20

10

0

9.9

35.5

45.5

NT(n = 533)

HTBBverdadera(n = 107)

HTBBparcial

(n = 110)

Sin ajuste

Normotensión

HTBB verdadera

HTBB parcial

Ajuste por edad/género/IMC

Normotensión

HTBB verdadera

HTBB parcial

3.57 (2.49-5.12) < 0.0001

4.57 (3.29-6.34 < 0.0001

2.89 (1.95-4.32) < 0.0001

2.58 (1.77-3.77) < 0.0001

RR RR (IC 95%) Valor de p

0.5 1 2 10

Figura 1

Incidencia a 10 años y riesgo relativo (RR) del desarrollo de hipertensión sostenida (aumento de las cifras de presión arterial en oficina, casa y de 24 horas) en pacientes normotensos, con hipertensión de bata blanca verdadera y parcial. El RR se calculó tomando en cuenta a los pacientes normotensos como referencia. Se muestran los datos no ajustados y ajustados según edad, sexo e IMC.

Fuente: Modificado de Long term prognostic value of white coat hypertension.16


El efecto de bata blanca se considera significativo cuando las varia-ciones oficina-ambulatorio son ≥ 20/10 mm Hg (Figura 3).

HIPERTENSIÓN ENMASCARADACifras de presión arterial normales en la oficina y elevadas en me-diciones ambulatorias.

Tiene una prevalencia de 13%.14 A pesar de que no se cuenta con datos que sustenten su tratamiento, su presencia se asocia con in-crementos en la prevalencia de daño a órgano blanco, enfermedad cardiovascular, evento vascular cerebral y mortalidad.4

Los eventos cardiovasculares son dos veces más frecuentes que en normotensos.15

Figura 2

Se observa la relación entre el número de visitas y el intervalo de reescrutinio tras el que se diagnosticó hipertensión arterial y la incidencia de la misma en diversos estudios. Las dimensiones de triángulos y círculos están en relación con el tamaño de la población en ese estudio.

Fuente: Tomado de Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening method with consideration of rescreening intervals: A systematic review for the U. S. Preventive Service Task Force17

HT en múltiples visitas

HT en una sola visita

40

30

20

10

0

1 2 3 4 5 6

Inci

den

cia

de

HT

(%

)

Intervalo de reescrutinio de HT (años)


HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA SECUNDARIAUna revisión actual dirigida en 195 países y territorios evidenció una PAS de 140 mm Hg o mayor en 20 526 por cada 100 000 habi-tantes, con una mortalidad de 106.3 por cada 100 000 pacientes.19 Por otro lado, datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que entre 20 y 35% de la población adulta de América Lati-na y el Caribe es hipertensa.

Si tomamos en cuenta que la hipertensión arterial secundaria re-presenta 10% del total de las personas con hipertensión, un aproxi-mado de 2 056 pacientes hipertensos por cada 1 000 000 habitantes tendrían una causa potencialmente curable de hipertensión arte-rial. Por tal razón la valoración inicial debe ir encaminada a la iden-tificación de este tipo de causas.

Figura 3

Se observa la relación entre el número de visitas y el intervalo de reescrutinio tras el que se diagnosticó hipertensión arterial y la incidencia de la misma en diversos estudios. Las dimensiones de triángulos y círculos están en relación con el tamaño de la población en ese estudio.

Fuente: Modificado de Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults.4

PA (oficina) ≥ 130/80 pero < 160/100 mm Hg tras 3 meses de cambios de

estilo de vida y sospecha de hipertensión de bata blanca

PA (oficina) ≥ 130/80 pero < 160/100 mm Hg tras 3 meses de cambios de

estilo de vida y sospecha de hipertensión de bata blanca

MAPA o MCPA: PA < 130/80 mm Hg

MAPA o MCPA: PA ≥ 130/80 mm Hg

Hipertensión de bata blanca:- Modificar estilo de vida- MAPA o MCPA anual- IIa

Hipertensión de bata blanca:- Continuar con los cambios de estilo de vida e iniciar terapia antihipertensiva- IIa

Hipertensión enmascarada:- Continuar con los cambios de estilo de vida e iniciar terapia antihipertensiva- IIb

PA elevada:- Modificar estilo de vida- MAPA o MCPA anual- IIb

Sí SíNo No


Se debe sospechar de hipertensión secundaria en los siguientes es-cenarios:4

- Hipertensión resistente.

- Inicio abrupto.

- Hipertensión antes de los 30 años.

- Exacerbación de hipertensión previamente controlada.

- Daño a órgano blanco desproporcionado al grado de hipertensión.

- Hipertensión acelerada/maligna.

- Inicio de la hipertensión en adultos ≥ 65 años.

- Hipopotasiemia excesiva o no provocada.

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

El aldosteronismo primario es una las causas más comunes de hiperten-sión secundaria,20 con un riesgo cardiovascular más alto que la hiper-tensión arterial esencial, secundario al efecto directo de la aldosterona en órganos blancos, el cual se asocia con el riesgo atribuido al aumento de la presión arterial,21 pero reducible con la terapia apropiada.

Es considerado un síndrome que se caracteriza por el aumento de la excreción de aldosterona con una actividad baja de renina y sodio alto; autónomo al control de los reguladores.

La hipopotasiemia es un signo que debe hacer sospechar en el sín-drome. Su presencia en pacientes hipertensos justifica la determi-nación del cociente aldosterona/renina como prueba de escrutinio; por otro lado, el valor predictivo negativo de la hipopotasiemia es bajo y su ausencia no es exclusiva (presente en 9 a 37% de los ca-sos.23,24 El pH urinario, el sexo femenino y la hipopotasiemia en con-junto constituyen un mejor parámetro predictor que la hipopotasie-mia sola (área bajo la curva 0.73).24

Debemos sospechar el síndrome en los siguientes escenarios: 1. Hipertensión arterial resistente o que requiere cuatro fármacos para

su control.


2. Hipertensión asociada con hipopotasiemia espontánea o farma-

cológica.

3. Hipertensión e incidentaloma adrenal.

4. Hipertensión y apnea del sueño.

5. Hipertensión e historia familiar de hipertensión de inicio temprano

o enfermedad cerebrovascular en menores de 40 años.

ETIOLOGÍA

Los dos subtipos más comunes son el hiperaldosteronismo bilateral idiopático y el adenoma productor de aldosterona (Cuadro 7).11,21,25

DIAGNÓSTICOEscrutinio

La razón aldosterona/renina sérica (ARR) constituye el método de elección para el escrutinio.

Una prueba positiva requiere un aumento de la razón aldosterona/renina (> 20), así como de la concentración de aldosterona plasmáti-

CuAdro 7 Etiología del aldosteronismo primario

CAuSA FrECuENCIA (%)

Adenoma productor de aldosterona (APA) 35

Hiperplasia bilateral idiopática (HBI) 60

Hiperplasia adrenal primaria (unilateral) 2

Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona < 1

Adenoma o carcinoma ectópico productor de aldosterona

< 0.1

Hiperaldosteronismo familiar - Aldosteronismo remediable por glucocorticoides- FH tipo II (APA, HBI)- FH tipo III (asociado con la mutación en KCNJ5)

< 1< 2< 1

Fuente: Modificado de Hypertension: A companion to Braunwald’s Heart Disease.11


ca (> 15 ng/dL). La prueba se realiza con muestras matutinas parea-das. Es importante recalcar que los resultados normales/anormales son dependientes de laboratorio,26 donde aunque de forma general se aceptan positivos los valores de razón ≥ 20, algunos centros utili-zan 30 como punto de corte.

Se debe tomar en cuenta la interacción con algunos fármacos:26

- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueado-

res de receptores de aldosterona27 e inhibidores directos de renina:

elevan los niveles de renina con efectos variables en aldosterona.

Dos situaciones resultan de esto: un índice bajo no descarta aldos-

teronismo primario y un nivel no detectable de renina plasmática lo

sugiere fuertemente.

- Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides: inhiben los

receptores mineralocorticoides, lo que produce pérdida de sodio,

disminución del volumen plasmático y aumento de renina. Por lo

tanto, no deberían utilizarse hasta una vez realizada la valoración.

Los betabloqueadores doxazosina y fosinopril pueden usarse en pa-cientes a quienes se les realizará la prueba. Amlodipino presenta un muy pequeño porcentaje de falsos negativos.27

Confirmatorio

El índice aldosterona/renina plasmática no establece el diagnósti-co28 (excepto en pacientes con hipopotasiemia espontánea, renina indetectable y aldosterona plasmática > 20 ng/dL); se requiere con-firmar la secreción de aldosterona no regulada.

- Carga oral de sodio: se requiere la corrección de la hipopotasiemia

y de la hipertensión, además de indicarse una dieta rica en sodio

(5 000 mg) durante 3 días.28,29 Se debe medir el potasio sérico dia-

riamente por la caliuresis y la hipopotasiemia consecuente.30 Duran-

te el tercer día de la dieta se recolecta una muestra de orina de 24

horas para la medición de aldosterona, sodio y creatinina. El sodio


urinario debe ser mayor de 200 mEq y la aldosterona en orina ma-

yor de 12 µg/24 horas. Tiene una sensibilidad y una especificidad de

96 y 93%, respectivamente.31

- Prueba de infusión de solución salina: es un método alternativo. La

respuesta normal a la infusión de solución salina es la supresión de

aldosterona plasmática. La ausencia de esta supresión es diagnós-

tica del síndrome. La prueba se debe realizar tras ayuno nocturno,

y consiste en infusión de 2 litros de solución salina normal a 0.9%,

idealmente sentado (reduce falsos negativos)32 en un periodo de

8 am a 12 am, con toma de muestra tras la infusión. El nivel de al-

dosterona por encima de 10 ng/dL es el criterio diagnóstico.

El esquema de la Figura 4 propone un algoritmo de abordaje en pacientes con sospecha de hipertensión arterial secundaria a aldos-teronismo primario.

Considerar escrutinio para aldosteronismo primario en pacientes con alguno de los siguientes:- Hipertensión e hipopotasiemia- Hipertensión resistente (3 fármacos y pobre control)- Hipertensión e incidentaloma adrenal- Inicio de la hipertensión arterial en menores de 30 años- Hipertensión severa (≥ 150 mm Hg de PAS y ≥ 100 mm Hg en HAD)- Cuando se considere hipertensión arterial secundaria

Prueba de escrutinio:- Concentración plasmática de aldosterona (CPA)- Actividad plasmática de renina (APR) o concentración plasmática de renina (CPR)

- CPA ≥ 15 ng/dL (≥ 416 pmol/L) y- APR (< 1 ng/mL/h) o niveles no detectables

- CPA < 15 ng/dL o - APR (> 1 ng/mL/h). Curación quirúrgica es poco probable

¿Presenta el paciente hipopotasiemia espontánea?

SíHiperaldosteronismo primario

No Prueba confirmatoria

Aldosterona en orina 24 h, sodio, creatinina o dieta alta en sodio

Figura 4

Algoritmo de abordaje en pacientes con sospecha de hipertensión arterial secundaria a aldosteronismo primario.

Fuente: ModificadadeYoung,William.Diagnosisofprimaryaldosteronism.26


Tomografía computada: constituye el estudio inicial para la de-terminación del subtipo. De encontrar una masa, debe aplicarse contraste.

- Masa adrenal unilateral > 4 cm: sospechar carcinoma adrenal.

- Glándulas adrenales aparentemente normales o anormalidad en

ambas: sugiere hiperplasia adrenal.

Para la evaluación del subtipo de aldosteronismo primario se sugie-re el algoritmo de la Figura 5.

Prueba de subtipo

Escaneo de TC adrenal

Normal, microondulatoria-mente, masa bilateral, o masa unilateral atípica (p.

ej., > 2 cm)

Cirugíano deseada

Cirugíano deseada

Cirugíadeseada

Cirugíadeseada

IHA o GRA:terapia

farmacológica

Muestreovenoso

suprarrenal (AVS)

Nolateralización

con AVS

Lateralizacióncon AVS

Nódulo hipodenso unilateral > 1 cm y < 2 cm en el

escenario de aldosteronismo primario marcado

Considerar> 35 años

Considerar< 35 años

APA o PAH:adrenalectomíalaparoscópica

unilateral

Terapiafarmacológica

Figura 5

Algoritmo para evaluación del subtipo de aldosteronismo primario.

Fuente:ModificadadeYoung,William.Diagnosisofprimaryaldosteronism.26


HIPERTENSIÓN RENOVASCULARConstituye otra causa corregible de hipertensión arterial y se corre-laciona con oclusión renovascular. Es más frecuente en pacientes con hipertensión refractaria.

Son datos que sugieren enfermedad renovascular:- Incremento agudo de creatinina de al menos 30% tras la adminis-

tración de IECA o ARA II.

- Hipertensión moderada-severa en pacientes con aterosclerosis difu-

sa, riñón pequeño unilateral, asimetría en el tamaño renal de más

de 1.5 cm que no se explica por otra razón.

- Hipertensión moderada-severa en pacientes con episodios recurren-

tes de edema pulmonar relámpago.

- Hipertensión en estadio II en pacientes tras 55 años.

- Soplo sistólico y diastólico abdominal.

- Fondo de ojo grado 3 a 4.

- Duración menor a un año.

Se benefician más del diagnóstico los pacientes de corta duración, falla o intolerancia en la terapia médica óptima.

ESCRUTINIO

Ultrasonido doppler

La medición de la velocidad sistólica pico tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad de 92%, con un valor predictivo positivo de 84 y 8% de falsos positivos.33

El índice de resistividad se define como la velocidad máxima pico menos la velocidad al final de la diástole, dividido entre la veloci-dad sistólica pico. Refleja el estado de la microcirculación; su au-mento sugiere enfermedad renal parenquimatosa y de vasos pe-queños. Un valor menor de 0.8 previo a la angioplastia denota un mejor resultado.26


Angiotomografía

Sensibilidad de 96% y especificidad de 97%. Pero menos útil en pa-cientes con enfermedad fibromuscular, por ser más distal.

La de resonancia magnética contrastada tiene una sensibilidad de 97% y un valor predictivo negativo de 98% en apnea.

Angiografía intraarterial

Es el estándar de oro en el diagnóstico. Define la anatomía vascular renal y permite identificar lesiones. Su principal desventaja es la necesidad de medio de contraste.

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑOSe caracteriza por colapso recurrente de la vía aérea durante el sue-ño, con episodios de apnea, hipoxia e interrupción del sueño. Su pre-valencia es ≥ 80% en pacientes con hipertensión arterial sistémica resistente.34,35

La American Academy of Sleep Medicine (AASM) define como sín-drome de apnea obstructiva del sueño a la combinación de al menos cinco episodios de obstrucción respiratoria por hora durante el sue-ño (incluye apneas, hipopneas y RERA), que cumple con algunos de los siguientes criterios (A y/o B):

A. Somnolencia excesiva durante el día que no se explica por otro factor.

B. Dos o más de los siguientes síntomas:

I. Respirar con dificultad (gasping) durante el sueño.

II. Interrupciones recurrentes del sueño.

III. Sueño no reponedor.

IV. Fatiga durante el día.

V. Alteración en la capacidad de concentración.

El paciente típico es un varón (vía aérea más larga y mayor canti-dad de tejido subcutáneo en el cuello),30 obeso (compresión externa de la vía aérea), 18 a 60 años de edad, que presenta somnolencia


matutina, ronquidos y respiración dificultosa durante el sueño (in-terrogar al conyugue). La edad avanzada constituye un factor de riesgo (pérdida de colágeno e incremento de la grasa en cuello).31

Los picos de presión arterial elevada se mantienen altos durante todas las fases del sueño debido al aumento de la actividad simpá-tica; el CPAP ha demostrado reducir esta activación y, por ende, la presión arterial (42 de Braunwald),37 con un impacto profundo en pacientes con HTA resistente.36

ESCRUTINIO

No existe característica clínica con la suficiente sensibilidad y es-pecificidad para descartar el diagnóstico, por lo cual éste se basa en puntuaciones que en su mayoría fueron valoradas en pacientes sintomáticos, lo que podría llevar a sobreestimar su sensibilidad y especificidad.26

- Cuestionario de Berlín: valoración mediante 10 ítems (ANEXO 2).

Tiene una sensibilidad de 80%, con especificidad de 46%. Agru-

pa a los pacientes en alto o bajo riesgo de apnea obstructiva del

sueño.38 Se divide en tres categorías, considerándose de alto riesgo

cuando existen dos o más categorías positivas.

- Escala de Epworth (ANEXO 3): autocuestionario simple que se enfo-

ca en determinar el grado de somnolencia durante el día, tomando

en cuenta la probabilidad de quedarse dormido en ocho diferentes

situaciones comunes de la vida cotidiana.39 Establece puntajes de 0

a 3 con un máximo de 24 puntos. El puntaje obtenido correlaciona

significativamente con los obtenidos en polisomnografía.40

CONFIRMATORIO

La polisomnografía se considera el estándar de oro. Sin embargo, se ha demostrado variabilidad significativa de los resultados entre una noche y otra; por lo tanto, si la sospecha es alta, un resulta-do negativo se debe evaluar con reservas. El reporte normalmente


muestra un resumen de los estadios del sueño, posición del pacien-te, pulso, oximetría y eventos obstructivos respiratorios (Cuadro 8). Y la interpretación debe realizarse en el contexto clínico y no sólo en la suma de eventos.41

CuAdro 8 definiciones de alteraciones obstructivas durante el sueño36

Apnea obstructiva del sueño (AOS)

Evento de respiración obstructiva con obstrucción completa de las vías respiratorias superiores que reduce el flujo de aire > 80%. Cada evento debe durar al menos 10 segundos.

Hipopnea obstructiva del sueño

Evento de respiración obstructiva con una reducción del flujo de aire entre 20 y 70% del periodo precedente de respiración estable. Cada evento debe durar al menos 10 segundos.

Despertar relacionado con el esfuerzo respiratorio (RERA)

Eventos caracterizados por el aumento del esfuerzo respiratorio durante el sueño, los cuales se originan por la limitación de flujo de aire en las vías respiratorias superiores que se termina con el despertar. Estos eventos generalmente no están asociados con hipoxemia significativa.

Índice apnea-hipopnea (IAH)

Número de episodios de apnea e hipopnea por hora durante el sueño.AOS:

- Leve: IAH 5-14/hora.- Moderada: IAH15-29/hora.- Severa: ≥ 30/hora.

Fuente: Modificado de Position paper on the management of patients with obstructive sleep apnea and hypertension.36

CuAdro 9 diferencias entre somnolencia y debilidad26

Término Concepto

Somnolencia Inhabilidad para mantenerse despierto o alerta durante el periodo de vigilia del ciclo sueño-vigilia.

Debilidad Valoración subjetiva de falta de fuerza mental o física que interfiere con la realización de actividades cotidianas.


CuAdro 10 Causas de hipertensión arterial secundaria, diagnóstico clínico y prueba de laboratorio

Causa Prevalencia (%)

Clínica Examen físico Prueba de laboratorio Prueba confirmatoria

Enfermedad parenquimatosa renal

1-2 Infección de vías urinarias, obstrucción, hematuria, frecuencia urinaria y nicturia, abuso analgésico, historia familiar de enfermedad renal poliquística, aumento de creatinina, uroanálisis anormal.

Masa abdominal (enfer-medad renal poliquística), palidez.

Ultrasonido renal. Prueba para evaluar causas de enfermedad renal.

Enfermedad renovascular

5-34 Hipertensión resistente; hipertensión de inicio abrup-to o empeoramiento o control más difícil; edema pulmonar relámpago (aterosclerótico); inicio tem-prano de hipertensión, especialmente en mujeres (fibrodisplasia muscular).

Soplo abdominal sistólico-diastólico, soplo en otras arterias (carótidas-fibrodisplasia muscular aterosclerótica), femoral.

Ultrasonido renal doppler, resonancia magnética, TC abdominal.

Angiografía intraarterial renal bilateral.

Aldosteronismo primario

8-20 Hipertensión resistente, hipertensión con hipopo-tasiemia (espontánea o inducida con diuréticos), hipertensión y calambres musculares o debilidad muscular, hipertensión y masa adrenal incidental, hipertensión y apnea obstructiva del sueño, hiper-tensión e historia familiar de hipertensión de inicio temprano o evento vascular cerebral.

Arritmias (con hipopo-tasiemia), especialmente fibrilación auricular.

Razón aldosterona/renina plasmática en condiciones estándar (corrección de hipopotasiemia y sin antagonistas de la aldosterona por 4-6 meses).

Prueba de carga oral de sodio (con aldosterona en orina, de 24 horas) o prueba de infusión salina con prueba de aldoste-rona plasmática 4 horas luego de la infusión.TC adrenal, muestra de venas adrenales.


25-50 Hipertensión resistente, ronquidos, sueño irregular, pausas respiratorias durante el sueño, somnolencia matutina.

Obesidad, clase de Mallampati III-IV, ausencia de la caída de la presión arterial nocturna.

Cuestionario de Berlín.Escala de Epworth.Oximetría nocturna.

Polisomnografía.

Inducida por drogas o alcohol

2-4 Antiácidos que contienen sodio, cafeína, nicotina (cigarrillo), alcohol, AINE, anticonceptivos ora-les, ciclosporina, tracolimus, simpaticomiméticos (descongestionantes), cocaína, anfetaminas y otras drogas ilícitas, agentes neuropsiquiátricos, agentes estimulantes de eritropoyetina, agentes herbales (Ma Huang, ephedra), rebote por clonidina.

Temblor fino, taquicar-dia, sudoración (cocaína, efedrina, inhibidores de la MAO), dolor abdominal agudo (cocaína).

Tamiz urinario (droga ilícita). Respuesta al retiro del agente sospechoso.

CAuSAS PoCo CoMuNES

Feocromocitoma 0.1-0.6 Hipertensión resistente, paroxismos de hiperten-sión o crisis sobrepuestas a hipertensión sostenida, labilidad de la presión arterial, cefalea, sudoración, palpitaciones, palidez, historia familiar de feocromo-citoma/paraganglioma, incidentaloma adrenal.

Estigmas de neurofi-broblastoma (manchas café con leche, neuro-fibromas), hipotensión ortostática.

Metanefrinas fraccionadas en orinas de 24 horas o metanefrina plasmáti-ca en condiciones estándar (posición supina con cánula IV).

TC o RM de abdomen/pelvis.


Síndrome de Cushing

< 0.1 Ganancia rápida de peso, especialmente de distribu-ción central; debilidad muscular proximal; depresión, e hiperglicemia.

Obesidad central, cara de luna llena, acúmulos de grasa supraclavicular y dorsal, estrías violá-ceas de 1 cm de ancho, hirsutismo.

Prueba de supresión de dexametaso-na con 1 mg nocturno.

Excreción de cortisol libre urinario de 24 horas (preferentemente múlti-ple); cortisol en saliva de media noche.

Hipotiroidismo < 1 Piel seca, intolerancia al frío, constipación, ronquera, ganancia de peso.

Retardo del reflejo aqui-leo, edema periorbital, piel gruesa, piel fría, movi-mientos lentos, gota.

Hormona estimulante de tiroides, tiroxina libre.

Ninguna

Hipertiroidismo < 1 Piel cálida y húmeda, intolerancia al calor, nervio-sismo, temblor, insomnio, pérdida de peso, diarrea, debilidad muscular proximal.

Temblor fino de manos extendidas, piel cálida y húmeda.

Hormona estimulante de la tiroides, tiroxina libre.

Captación de yodo radioactivo y escaneo

Coartación aórtica (no diagnosticada o no reparada)

0.1 Paciente joven con hipertensión (menor a 30 años). Presión arterial más alta en extremidades supe-riores que inferiores; au-sencia de pulso femoral; soplo continuo en la es-palda, pecho o abdomen; cicatriz de toracotomía izquierda (posoperado).

Ecocardiografía Angiotac abdominal y torácico o resonancia magnética.

Hiperparatiroidismo primario

Raro Hipercalcemia Usualmente ninguno. Calcio sérico Hormona paratiroide sérica.

Hiperplasia congénita adrenal

Raro Hipertensión e hipopotasiemia, virilización (deficien-cia de 11 beta hidroxilasa); masculinización incom-pleta en varones y amenorrea primaria en mujeres (deficiencia de 17 beta hidroxilasa).

Signos de virilización (defi-ciencia de 11 beta hidroxi-lasa) o masculinización incompleta (deficiencia de 17 beta hidroxilasa).

Hipertensión e hipopotasiemia con niveles bajos o normales de aldoste-rona y renina.

Deficiencia de 11 beta hidroxilasa: aumento de DOC, 11 deoxicortisol y andrógenos; deficiencia de 17 alfa hidroxilasa: dis-minución de andrógeno y estrógeno; aumento de DOC y corticoesterona.

Exceso de minera-locorticoide distinto a aldosteronismo primario

Rara Hipertensión de inicio temprano, hipertensión resis-tente, hipopotasiemia o hiperpotasiemia.

Arritmia (con hipopota-siemia).

Bajo nivel de renina y aldosterona. Metabolitos de corti-sol urinario y examen genético

Acromegalia Rara Características acrales, agrandamiento de zapatos, guantes, sombrero; cefalea; alteraciones visuales; diabetes mellitus.

Características acrales, manos y pies grandes, prominencia frontal.

Hormona del crecimiento ≥ 1 ng/mL durante carga de glucosa.

Aumento de los niveles de IGF-1 según edad y sexo; RM de glándula pituitaria.



EVALUACIÓN DEL PACIENTEEl objetivo principal es determinar el daño a órgano blanco y la po-sibilidad de causas secundarias (Cuadro 11).

En el Cuadro 12 se mencionan los análisis de laboratorio básicos en el abordaje del paciente con hipertensión arterial sistémica.

CuAdro 11 Características de la historia clínica que favorecen hipertensión arterial

Hipertensión primaria Hipertensión secundaria

- Incremento gradual de la PA, con una tasa de aumento lenta en PA.

- Factores de estilo de vida que favorecen una aumento en la presión arterial (p. ej., aumento de peso, dieta alta en sodio, disminución de la ac-tividad física, cambio de trabajo que impli-ca un mayor tiempo de viaje, consumo excesivo de alcohol).

- Historial familiar de hipertensión.

- Labilidad de la presión arterial, palidez episódica y mareos (feocromocitoma).

- Ronquidos, hipersomnolencia (apnea obstructiva del sueño).

- Prostatismo (enfermedad renal crónica debida a la obstrucción del tracto urinario posrenal).

- Calambres musculares, debilidad (hipocalemia por aldosteronismo primario o aldosteronismo secundario debido a enfermedad renovascular).

- Pérdida de peso, palpitaciones, intolerancia al calor (hipertiroidismo).

- Edema, fatiga, micción frecuente (enfermedad o insuficiencia renal).

- Antecedentes de reparación de la coartación (hi-pertensión residual asociada con la coartación).

- Obesidad central, redondeamiento facial, fácil contusión (síndrome de Cushing).

- Medicamentos o uso de sustancias (p. ej., alco-hol, AINE, cocaína, anfetaminas).

- Ausencia de antecedentes familiares de hiper-tensión.



DAÑO A ÓRGANO DIANALa hipertensión sostenida resulta en remodelado vascular con hi-pertrofia e hiperplasia del músculo liso vascular, así como fibrosis de la pared vascular; como consecuencia, hay reducción del flujo y baja perfusión de los tejidos, lo cual resulta en daño orgánico. Los órganos más frecuentemente afectados son cerebro, corazón, riñón, ojos y extremidades.42

CuAdro 12 Análisis de laboratorios básicos en el abordaje del paciente con HAS

Parámetro

Básicos Glucemia en ayunas

Biometría hemática completa

Perfil de lípidos Dislipidemias

Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular

Marcador de progresión de enfermedad renal crónica

Sodio, potasio y calcio sérico

Ajuste de fármacos como diuréticos, bloqueadores de receptores de aldosterona

Hormona estimulante de la tiroides

Descartar hipo- e hipertiroidismo

Uroanálisis

Electrocardiograma

opcionales Ecocardiograma

Ácido úrico

Índice albúmina/creatinina



La determinación y el seguimiento de daño a órganos blancos en la hipertensión arterial sistémica están limitados por la falta de estu-dios que soporten una relación favorable costo-beneficio y una apli-cabilidad práctica en clínica. La mayor limitante es la escasez de datos que otorgue un valor pronóstico y un efecto claro que traduzca los cambios de dichos parámetros de seguimiento en reducción de eventos cardiovasculares.

Así, por ejemplo, es conocido que parámetros como la cantidad de calcificación (score de calcio) y la relación íntima-media son útiles en la determinación de daño y aterosclerosis; sin embargo, ninguno de estos parámetros son recomendados para el seguimiento, pues no se cuenta con datos que comprueben que la mejoría en ellos se traduzca en beneficio clínico con reducción de eventos cardiovascu-lares. Por tal motivo no se cuenta en la actualidad con recomenda-ciones claras en las guías clínicas sobre este apartado.

De todos los parámetros de seguimiento a órgano blanco, la hipertro-fia ventricular izquierda ha sido uno de los más estudiados, ya que se relaciona de forma independiente con eventos cardiovasculares.

Devereux, et al., estudiaron de forma prospectiva una cohorte de 941 individuos del ensayo clínico LIFE, los cuales padecían hi-pertensión e hipertrofia ventricular izquierda detectada por elec-trocardiograma. A todos ellos se les calculó la masa ventricular izquierda por ecocardiograma al entrar al ensayo y se les dio segui-miento anual por una media de 4.8 años. El compuesto primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y evento vascular ce-rebral fatal y no fatal ocurrió en 11% de los pacientes; se demostró en análisis multivariable una fuerte asociación entre la regresión de la masa y menos tasa de eventos cardiovasculares (RR 0.78 por 1-SD de disminución del índice de masa del VI, IC 95%: 0.65-0.94; p = 0.009), esto independientemente de la predicción en la dismi-nución de eventos esperados por la reducción de la presión arterial (Figura 6).45


La evidencia del valor predictivo de los cambios inducidos por el tratamiento en otras mediciones de daño a órgano diana (tasa de filtración glomerular, velocidad de onda de pulso e índice tobillo-brazo) es limitada.2

Los parámetros para el diagnóstico temprano de daño a órgano dia-na en pacientes hipertensos se resumen en el Cuadro 13.44

En el Cuadro 14 se recopilan datos que orientan de manera prácti-ca respecto a un uso racional de estos determinantes, tomando en cuenta la sensibilidad a los cambios, el tiempo en que se producen estos cambios y si tienen valor pronóstico.

En definitiva el diagnóstico de la hipertensión arterial sistémica requiere del conocimiento y aplicación de una buena técnica en la medición de la presión arterial, así como del uso de métodos ambu-

Desenlace compuesto

Tasa

de

dese

nlac

e, %

HVI presenteHVI ausente

14

12

10

8

6

4

2

0

MesNo. en riesgo

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

HVI presente 635 332 230HVI ausente 281 532 580

Figura 6

Se muestran los resultados del desenlace compuesto con evidente reducción de eventos en pacientes que durante su seguimiento experimentaron una reducción de la hipertrofia ventricular izquierda.

Fuente: Modificado de Pronostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension.45


latorios que permite diagnosticar, entre otras cosas, el efecto de bata blanca y la hipertensión arterial enmascarada, además de evaluar el impacto del tratamiento en los pacientes.

La evaluación inicial va dirigida a un reconocimiento del escenario del paciente, identificando factores de riesgo, aspectos propios de la enfermedad (evolución, duración, síntomas, fármacos, etc.) y eva-luación de daño a órganos diana. Es de suma importancia descartar causas secundarias, pues representan 10% de los pacientes hiper-tensos y son causas potencialmente curables.

CuAdro 13 Parámetros diagnósticos para daño a órgano diana

Parámetro Instrumento de medición

Criterio

Hipertrofia ventricular izquierda

EKG Sokolow Lyon ≥ 38 mmCornell QRS > 244 mV*ms

Ecocardiograma ≥ 125 g/m2 varones y≥ 110 g/m2 mujeres

Índice tobillo-brazo < 0.9

Aumento de excreción de albúmina

Microalbuminuria 30-300 mg/24 h

Razón albúmina-creatinina

Hombres ≥ 2.5Mujer ≥ 3.5

Tasa de filtración glomerular

< 60 mL/min/1.73 m2

Índice íntima-media Ultrasonido > 0.9 mm

Velocidad de onda de pulso

> 10-12 m/s según instrumento usado

Fuente: Modificado de End organ damage in hypertension.44


CuAdro 14 Aspectos relativos a los marcadores de daño

Marcador de daño Sensibilidad a cambios

Tiempo de cambio

Valor pronóstico de dichos cambios

HVI/EKG Baja Moderado (> 6 meses)

Sí

HVI/ecocardiograma.Recomendado en pacientes con sospecha de disfunción ventricular o coronariopatía, así como en casos selectos para la determinación de HVI

Moderada Moderado (> 6 meses)

Sí

HVI/RM Alta Moderado (> 6 meses)

Sin datos

TFG estimada Moderada Muy lento (años) Sin datos

Proteinuria Alta Rápido (semanas a meses)

Moderado

Grosor pared carotídea Muy baja Lento (> 12 meses)

No

Velocidad de la onda de pulso

Alta Rápido (semanas a meses)

Datos limitados

Índice tobillo/brazo Baja Sin datos Sin datos

Fuente: Modificado de The task force for the management of arterial hypertension of the ESH and ESC.2


ANEXO 1. FUENTES DE INEXACTITUD EN LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN REPOSO EN ADULTOSVer Cuadro 15.

CuAdro 15 Fuentes de inexactitud en la medicion de la presion arterial en reposo en adultos

rango de efectos reportados que se refirieron como

significativos (en mm Hg, a menos que se especifique

otra)

Potencial fuente de error TAS TADNo. de cuadro suplementario

Relacionada con el paciente

1. Ingestión intensa de comida (16,17)

-6ª -5 a -1.9 1

2. Uso intenso de alcohol (18-35)

-23.6 a +24 -14 a +16 2

3. Uso intenso de cafeína (40-74)

+3 a +14 +2.1 a +13 3

4. Uso o exposición intensa a la nicotina (70,75-103)

+2.81 a +25 +2 a +18 4

5. Distensión de la vejiga (104-106)

+4.2 a +33 +2.8 a +18.5 5

6. Exposición al frío (107-115)

+5 a +32 +4 a +23 6

7. Brazo parético (116,117) +2ª +5ª 7

8. Efecto de bata blanca (120-160)

-12.7 a +26.7 -8.2 a +21 8

Relacionada con aparatos

9. Sesgo de modelo de aparato

Modelos de mercuriovs. criterio invasivo (167-170)

-10.6 a -4 +1.9 a +4 9A


Modelos aneroidesvs. criterio invasivo (162,171,172)

-9.7 a -4 +5.1ª 9B

vs. criterio no invasivo (173-179)

-0.8ª -1.7ª 9C

Modelos automatizadosvs. criterio invasivo (162,167,168,171,182-189) -23 a +6 -3 a +5.6 9D

vs. criterio no invasivo (167,176,190-227) -3.7 a +16.53 -8 a +9.71 9E

10. Error de calibración del aparatoMercurio (229-238)Aneroide (229-237,239-247)Automatizado (229-231)

0-61.8% de aparatos individuales > ±3 mm Hg de error de calibración1.4-69.7% de aparatos individuales > ±3 mm Hg de error de calibración4.5-26% de aparatos individuales > ±3 mm Hg de error de calibración

10A10B10C

Relacionado con el procedimiento

11. Periodo de descanso insuficiente (249,250) +4.2 a +11.6 +1.8 a +4.3 11

12. Posición del cuerpoParado (251,252)Supino (251-259)

-2.9 a +5-10.7 a 9.5

+7ª-13.4 a +6.4

1212

13. Piernas y rodillas cruzadas (260-266) +2.5 a +14.89 +1.4 a +10.81 13

14. Espalda sin recargar (267)

No se reportaron efectos significativos

+6.5ª 14

15. Brazo sin recargar (268-270)

+4.87ª +2.7 a +4.81 15


16. Brazo más abajo del nivel del corazón (255,269,271-278)

+3.7 a -1.45 +2.8 a +12 16

17. Elección incorrecta de tamaño de brazaleteBrazalete más chico (279-283)Brazalete más grande (279-283)

+2.08 a +11.2-3.7 a -1.45

+1.61 a +6.6-4.7 a 0.96

1717

18. Brazalete colocado sobre la ropa (284-287)



18

19. Estetoscopio debajo del brazalete (288,289)

+1.0 a +3.1 -10.6 a -3.5 19

20. Hablar mientras se hace la medición (290-295)

+4 a +19 +5 a +14.3 20

21. Uso de timbre de estetoscopio (vs. diagrama) (267,296-299)

-3.8 a +1.54 -1.61ª 21

22.Presión excesiva sobre la cabeza del estetoscopio


-15 a -9 22

23. Tasa rápida de desinflamiento del brazalete

-9 a -2.6 +2.1 a +6.3 23

24. Intervalo corto entre mediciones (304-306)



24

25. Confiar en una única medida (147,258,259,275,307,308)

+3.3 a +10.4 2.4 a +0.6 25

26. Variabilidad entre brazos (311-325)

(3.3) a (6.32) (2.7) a (5.06) 26

Relacionado con el observador


27. Déficit en la escucha del observador (328)

-1.55 a -0.11 +1.05 a +4.32 27

28. Korotkoff Fase IV (vs. V) para TAD (334,335)

N/A +12.5ª 28

29. Preferencia digital terminal por cero (8,275,334,336-366)

1-79% sobre- rrepresentación de terminal cero

3-79% sobre- rrepresentación de terminal cero

29

a Sólo un estudio encontró un efecto significativo.b Ningún estudio encontró efecto direccional significativo (aunque uno encontró variación reducida en TAS).

ANEXO 2. CUESTIONARIO DE BERLÍN38

Ver Cuadro 16.

CuAdro 16 Cuestionario de Berlín

1. ¿Su peso ha cambiado en los últimos 5 años?a) Aumentadob) Disminuidoc) No ha cambiado

7. ¿Se siente cansado o fatigado al levantarse por la mañana después de dormir?a) Casi todos los díasb) 3-4 veces por semanac) 1-2 veces por semanad) 1-2 veces por mese) Nunca o casi nunca

2. ¿Usted ronca?a) Síb) Noc) No sabe

8. ¿Se siente cansado o fatigado durante el día?a) Casi todos los díasb) 3-4 veces por semanac) 1-2 veces por semanad) 1-2 veces por mese) Nunca o casi nunca


ANEXO 3. ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPwORTH¿Con qué frecuencia se queda Ud. dormido en las situaciones men-cionadas en el Cuadro 17? Incluso si no ha realizado recientemente alguna de dichas actividades, trate de imaginar en qué medida le afectarían.

Si usted ronca3. ¿Su ronquido es?:a) Ligeramente más fuerte que respirarb) Tan fuerte como hablarc) Más fuerte que hablard) Muy fuerte —se puede escuchar en habitaciones adyacentes

9. ¿Alguna vez se ha sentido somnoliento o se ha quedado dormido mientras va de pasajero en un carro o maneja un vehículo?a) Síb) No

4. ¿Con qué frecuencia ronca?a) Todas las nochesb) 3-4 veces por semanac) 1-2 veces por semanad) 1-2 veces por mese) Nunca o casi nunca

Si la respuesta anterior es afirmativa9b. ¿Con qué frecuencia ocurre esto?a) Casi todos los díasb) 3-4 veces por semanac) 1-2 veces por semanad) 1-2 veces por mese) Nunca o casi nunca

5. ¿Alguna vez su ronquido ha molestado a otras personas?a) Síb) Noc) No sabe

10. ¿Usted tiene la presión alta?a) Síb) Noc) No sabe

6. ¿Ha notado alguien que usted deja de respirar cuando duerme?a) Casi todas las nochesb) 3-4 veces por semanac) 1-2 veces por semanad) 1-2 veces por mese) Nunca o casi nunca

Fuente: Tomado de Validación colombiana del cuestionario de Berlín.38


Utilice la siguiente escala y elija la cifra adecuada para cada si-tuación:

0 = Nunca se ha dormido

1 = Escasa posibilidad de dormirse

2 = Moderada posibilidad de dormirse

3 = Elevada posibilidad de dormirse

CuAdro 17 Escala de somnolencia de Epworth

Situación Puntuación

Sentado y leyendo

Viendo la TV

Sentado, inactivo en un espectáculo (p. ej., en un teatro)

En auto, como copiloto de un viaje de una hora

Recostado a media tarde

Sentado y conversando con alguien

Sentado después de la comida (sin tomar alcohol)

En su auto, cuando se para durante algunos minutos debido al tráfico

TOTAL


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2004;292(19):2350-2356.


InstructIvo para el examen de recertIfIcacIón

Cómo presentar el examen

En el presente examen de evaluación, correspondiente a Temas Selectos en Hipertensión, usted cuenta con tres oportunidades para obtener el mínimo de aciertos requerido (80% de respuestas correctas) para acreditarlo y así obtener el puntaje para recertificación.

Para tener acceso a la versión electrónica de este examen deberá:

1. Ingresar en Internet al sitio Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®) en la siguiente dirección: www.evaluacionmedica.com.mx disponible a partir del xxxxxxxxx.

2. Acceder a la evaluación final de Temas Selectos en Hipertensión, haciendo doble clic sobre la imagen de portada del programa.

3. Seguir las instrucciones subsecuentes. Este examen está integrado por reactivos de opción múltiple y solamente una opción es correcta.

Lea cuidadosamente cada enunciado, seleccione la respuesta que considere correcta y márquela.Le recordamos que la clave de acceso a este examen es personal e intransferible, por lo que

si usted comparte su clave corre el riesgo de no poder registrarse y perder la oportunidad de obtener el puntaje que otorga este programa.

Por ningún motivo se otorgará reposición de claves.(Le recomendamos conservar su clave para poder entrar a la evaluación en el sitio). Clave de aCCeso de sIeM®

personal e IntransferIble

Plazo para presentar el examen

El plazo para presentar las x unidades de estudio que integran este examen de evaluación vence el xxxxxxx.

Ya aprobada la evaluación, deberá imprimir desde su computadora la pantalla donde aparece su constancia de aprobación con el número de registro que le dará el puntaje ante el CONAMEGE.

Si tiene alguna duda para realizar su examen, favor de comunicarse al 55202073, Ext. 230, en horario de 7:30 a 15:30 horas de lunes a viernes.

TECEH2018


1) En relación al tamaño correcto del manguito para una medición adecuada de la presión arterial se recomienda:

a) Debe cubrir un 80% de la circunferencia del brazo y un 40% de su longitud.

b) Debe cubrir 80% de la longitud del brazo y un 40% de su circunferencia.c) Debe cubrir un 60% de la longitud del brazo y un 50% de su circunfe-

rencia.d) Debe cubrir un 60% de la circunferencia del brazo y un 50% de su

longitud.

2) En relación a las recomendaciones acutales sobre la técnica adecuada de la presióna arterial señale lo falso.a) La mediciones repetidas se deben separar por 1-2 minutos.b) Para las lecturas auscultatoras, debemos desinflar la presión del manguito

a razon de 2 mmHg por segundo.c) Para la determinarión auscultatoria de la presión arterial, una vez iden-

tificada la presión de obliteración del pulso radial debemos insuflar el manguito al menos 10 mmHg sobre este nivel.

d) Debemos utilizar un promedio de ≥ 2 lecturas obstenidas en ≥ 2 ocasio-nes para estimar la presión arterial del paciente.

3) Los errores en la medición de la presión arterial son multiples e impacta en las cifaras obtenidas durante la medición de la presion arterial. Señale lo incorrectoa) Fumar, tomar café antes de 30 minutos previos a la medición de la pre-

sión arterial aumenta la presión arterial 6-20 mmHg.b) Un maguito pequeño reduce la presión arterial sistólica 10-40 mmHg.c) Colocar el manguito sobre la ropa aumenta la presión arterial sistólica

entre 5 – 50 mmHg.d) Permanecer con las piernas cruzadas aumenta la presión arterial sistólica

2-8 mmHg.

Evaluación


4) La hipertensión de bata blanca y la hipertension enmascarda se detectan gracias a la medición ambulatoria de la presión arterial y su comparación con las mediciones tomadas en consultorio. Señale lo falsoa) Se considera normotenso al paciente con cifras de presión arterial norma-

les tanto en oficina como las ambulatorias.b) Consideramos hipertension enmascarada pacientes con presion arterial

alta en mediciones realizadas en el consultorio y normales en mediciones ambulatorias.

c) Se considera hipertensión sostenida cuando se registran cifras de presión arterial alta tanto en oficina como ambulaoria.

d) Ninguna de las anteriores.

5) En relación a la hipertension de bata blanca señale lo falso:a) Los pcientes con hipertensión de bata blanca tienen un riesgo muy alto

de progresión a hipetension sostenida.b) La progresión a hipertension sostenida en pacientes con hipertensión de

bata blanca es mas frecuente en pacientes de mayor edad, sobrepeso u obesos, asi como afroamericanos.

c) El efecto de bata blanca podria divirse en pacientes con efecto verdadero y parcial.

d) Los pacientes hipertensos en tratamiento controlados y aquellos con des-control secundario al efecto de bata blanca no tienen un riesgo cardio-vascular significativamente diferente.

6) En relación a lahipertensión secundaria señale lo falsoa) Corresponde a un 10% de la etiología.b) Representan causas potencialmente curables.c) Se debe sospechar en casos de hipertensión arterial de inicio abrupto,

hipertensión acelerada/maligna entre otros.d) La exacerbación de hipertensión previamente controlada no corresponde

a una caracteristica de la hipertensión arterial secundaria.

7) En relación al aldosteronismo primario como causa de hipertensión arterial secundaria señale lo falso.a) Es una de las causas más comunes de hipertensión arterial secundaria.b) Confiere un riesgo cardiovascular similar al de la hipertensión arterial

esencial .c) Se caracteriza por un aumento de la excreción de aldosterona con una

actividad baja de la renina, sodio alto y un comportamiento autónomo de los reguladores.


d) La hipokalemia es un signo clinico que nos debe hacer sospechar de esta etiología.

e) El pH urinaro, sexo femenino e hipokalemia en su conjunto constituyen una mejor parámetro predictor de esta causa que la hipokalemia sola.

8) En relación a la hipertension renovascular constituye otra causa potencialmente corregible de hipertensión arterial. Son datos queno ssugieren su presencia, excepto:a) Incremento agudo de creatinina de al menos 50% tras la administración

de IECA o ARAII.b) Hipertensión moderada-severa en pacientes con aterosclerosis difusa,

riñon pequeño unilateral, asimetria en el tamaño renal de más de 1.5 cm que no se explica por otra razon.

c) Hipertensión moderada-severa, en pacientes con episodios recurrentes de edema pulmonar flash.

d) Duración de la presión arterial menor a un año.

9) En relación a la apnea obstructiva del sueño señale lo falso.a) Se caracteriza por colapso recurrente de la vía aérea durante el sueño.b) Su prevalencia en pacientes con hipertensión arterial sistémica resistente

es alrededor de un 30%.c) El paciente típico lo consituye un varon, obeso, de entre 18-60 años de

edad, con somnolencia matutina, ronquidos y gasping durante el sueño.d) Los picos de preisón arterial alta se mantienen duante todas las fases del

sueño y son debido a actividad simpatica.

10) El daño a órgano diana es una de las prioridades durante la evaluación del paciente hipertenso, este resulta entre otras cosas del remodelado vascular con hipertrofia e hiperplasia del músculo liso vascular. Señale lo falso:a) Los organos más frecuentemente afectados son cerebro, corazón, riñón,

ojos y extremidades.b) La utilidad en su determinación y seguiento es su valor pronostico, ya que

los cambios en el seguimiento de dichos parámetros se traduce claramen-te en reducción de eventos cardiovasculares.

c) La cuantificación de calcio, relación intima media carotidea son utiles en la determinación de daño y aterosclerosis.

d) La hipertrofia ventricular izquierda ha sido uno de los parámetros mejor estudiados y se relacion independientemente con eventos cardiovasculares.

Esta edición terminó de imprimirse en julio de 2018 en IEFT ubicada en Calle 31 de julio de 1859 Mz. 102 Lt 1090,

Col. Leyes de Reforma, Ciudad de México. Hecho en México.

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