ATENCIÓN INTEGRAL AL ADULTO

SEMINARIO DE ACTUALIZACIÓN

FARMACO-TERAPÉUTICA

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

TERAPÉUTICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS FRECUENTES

Caso clínico

Paciente masculino de 60 años de edad, fumador, diabético controlado, que acude a consulta por presentar fiebre de 39˚C y escalofríos, toma del estado general, falta de aire, y tos con expectoración purulenta. Al examen físico la frecuencia respiratoria está aumentada, se constata matidez y estertores crepitantes en la base del pulmón derecho. Se indica Rx de tórax en el que se observa infiltrado en forma de moteado siguiendo la distribución de las vías aéreas de conducción. No tiene antecedentes de ingreso hospitalario ni alergia a medicamentos. El médico diagnostica una neumopatía inflamatoria y prescribe tratamiento.

ANÁLISIS INTEGRAL DEL CASO PLANTEADO

• Datos relevantes que se recogen en el problema planteado

INTERROGATORIO- MOTIVO DE CONSULTA - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES- SÍNTOMAS Y SIGNOS REFERIDOS POR EL PACIENTE- MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR EL PACIENTE- HABITOS TÓXICOS U OTROS ELEMENTOS DE INTERÉS - ANTECEDENTES DE ALERGIA A MEDICAMENTOS, ETC

EXAMEN FÍSICO- ELEMENTOS DE INTERÉS QUE APARECEN REFLEJADOS EN EL CASO EXPUESTO.- ELEMENTOS QUE NO APARECEN DESCRITOS Y SE PUEDEN TOMAR EN CUENTA PARA EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS- ELEMENTOS QUE APORTAN AL CASO - OTROS EXÁMENES POSIBLES A REALIZAR

A. Diagnóstico del paciente:

Neumopatía inflamatoria (neumonía adquirida en la comunidad)

CLÍNICORADIOLÓGICO

MICROBIOLÓGICO

B. Posibles tratamientos:

Medidas generales Medidas específicas

Antimicrobianos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

C. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento farmacológico en este paciente?

-Aliviar la sintomatología- Reducir la mortalidad

-Curar clínicamente la infección-Prevenir complicaciones y recurrencias

-Reincorporar al paciente a sus actividades

DETENER LA INFECCIÓN Y EVITAR SU DISEMINACIÓN

A OTROS ÓRGANOS Y TEJIDOS

D. ¿El tratamiento de elección es adecuado para el paciente? ¿fármacos alternativos?

1. ¿Cuáles son los grupos de fármacos útiles en el tratamiento de este paciente?

Antibacterianos

Beta-lactámicos Macrólidos

Quinolonas-2da generación

Tetraciclinas

- 2da generación

Aminopenicilinas

2. ¿Cuál sería el grupo de fármacos más apropiado?

Efecto: Bactericida contra gérmenes Gram positivos y negativos y bacterias atípicas que con mayor frecuencia causan

este tipo de infección

Macrólidos

1. Streptococus 1. Streptococus neumoniaeneumoniae

2. Haemophilus 2. Haemophilus influenzaeinfluenzae

6. Legionella neumophila

5. Staphylococcus aureus

3. Mycoplasma pneumoniae

4. Chlamydophila neumoniae

3. ¿Cuál sería el fármaco más apropiado en este paciente? ¿Por qué?

DEBEN TOMARSE EN CUENTA DETERMINADOS FACTORES

Eficacia

Bien documentada en el tratamiento Bien documentada en el tratamiento de las infecciones respiratorias de las infecciones respiratorias

cubriendo un espectro que incluye cubriendo un espectro que incluye gérmenes gram positivos y negativos gérmenes gram positivos y negativos

( ((E. neumoniae y H. influenzae) y y bacterias atípicas (M. neumoniae y

C. neumoniae.

MACRÓLIDOS - Azitromicina- Claritromicina- Eritromicina

Más del 50 % de las neumonías adquiridas en la comunidad en el adulto y adulto mayor son

causadas por E. neumoniae, un porciento menor por H. influenzae, M. neumoniae y C. neumoniae.

AMINOPENICILINAS Amoxicilina - Ampicilina

Seguridad

MACRÓLIDOS

Reacciones de Hipersensibilidad tipo I-IV

Trastornos Gastrointestinales

Por Vía EV

a) ¿Cuáles son los efectos indeseables más frecuentes y graves?

AMINOPENICILINAS

Hepatitis colestásica

b) ¿Cuáles son las contraindicaciones más importantes?

Reducen el metabolismo hepático de otros fármacos metabolizados por el Citocromo P450

MACRÓLIDOS

AMINOPENICILINAS

c) ¿Cuáles son las interacciones medicamentosas más relevantes?

MACRÓLIDOS

. CARBAMACEPINA

. TEOFILINA

. ANTICONCEPTIVOS ORALES

. WARFARINA

. DIGOXINA

. KETOCONAZOL

. CIMETIDINA

. DERIVADOS ERGOTÁMINICOS

METABOLISMO HEPÁTICO DE

ESTOS FÁRMACOS

AMINOPENICILINAS EFICACIA DE LAS AMINOPENICILINAS

INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS

. ACIDO CLAVULÁNICO. SULBACTAM . TAZOBACTAM

Conveniencia

¿Cuál es la vía de administración recomendada en este paciente?

PARA AMBOS GRUPOS LA VÍA RECOMENDADA EN ESTE PACIENTE ES LA VÍA ORAL

No hay diferencias entre ellos No hay diferencias entre ellos

- Los alimentos puede interferir con su absorción - Circulación Enterohepática

- Metabolismo hepático-Excreción biliar

Costo

La selección final pudiera depender del costo, La selección final pudiera depender del costo, que es variable para cada uno de los fármacosque es variable para cada uno de los fármacos

No hay diferencias ostensibles en cuanto a eficacia, No hay diferencias ostensibles en cuanto a eficacia, seguridad y conveniencia para el caso en cuestión seguridad y conveniencia para el caso en cuestión

Precio medio de la DDD para cada principio activo a lo largo de un quinquenio

4.¿Cómo explica su utilidad en el tratamiento de este caso?

Mecanismo de acción Acciones farmacológicas

MACRÓLIDOS

INHIBEN LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS

A NIVEL RIBOSOMAL

EFECTO BACTERICIDA O BACTERIOSTÁTICO

dependiendo de: -la especie bacteriana

- fase de crecimiento de las bacterias- concentración alcanzada por el

antimicrobiano en el sitio de infección.

PENICILINAS

ACTÚAN INTERFIRIENDO CON LA SÍNTESIS DE LA PARED BACTERIANA

CAUSANDO LA DESTRUCCIÓN DEL MICROORGANISMO

EFECTO BACTERICIDA

5. ¿Qué presentación o forma farmacéutica utilizar?

• Presentación y Vía de administración: Comprimidos recubiertos 500/125 ó 875/125. Vía oral

• Dosis: 875/125 mg, dos veces al día por 7-10 días

6. ¿En qué dosis se utiliza?

Amoxicilina:

Amoxicilina/Acido clavulánico:

• Presentación y Vía de administración:

Cápsulas 500 mg. Vía oral.

• Dosis: 500 mg- 1g , tres veces al día por 7-10 días

7. ¿Cuál es la frecuencia y duración del tratamiento?

5. ¿Qué presentación o forma farmacéutica utilizar?

6. ¿En qué dosis se utiliza?

Eritromicina

• Presentación y Vía de administración:

Tabletas 500 mg. Vía oral.

• Dosis: 500 mg el 1er día y 250 mg dos veces por día por 4 días

Claritromicina • Presentación y Vía de administración:

Tabletas 500 mg. Vía oral.

• Dosis: 250-500 mg dos veces por día por 7-10 días

Azitromicina

• Presentación y Vía de administración:

Tabletas 250 y 500 mg. Vía oral.

• Dosis: 500 mg cuatro veces por día por 7-10 días

7. ¿Cuál es la frecuencia y duración del tratamiento?

E. ¿Qué información se debe brindar al paciente?

8. ¿Qué debe conocer el paciente sobre el tratamiento seleccionado?

AMINOPENICILINAS

- Ingerir el fármaco alejado de los alimentos, para no interferir su Ingerir el fármaco alejado de los alimentos, para no interferir su

absorción, mayor precaución con la Ampicilinaabsorción, mayor precaución con la Ampicilina- Debe vigilarse la aparición de reacciones de hipersensibilidad aún Debe vigilarse la aparición de reacciones de hipersensibilidad aún

si se administran por primera vez. si se administran por primera vez. - Si es alérgico a las cefalosporinas (ej. Cefalexina) existe la Si es alérgico a las cefalosporinas (ej. Cefalexina) existe la

posibilidad de hipersensibilidad cruzada. posibilidad de hipersensibilidad cruzada. - Si aparecen aftas bucales o lesiones blanquecinas en cavidad Si aparecen aftas bucales o lesiones blanquecinas en cavidad

bucal o diarreas líquidas, retirar el fármaco y tratar los síntomas bucal o diarreas líquidas, retirar el fármaco y tratar los síntomas

(sobreinfección)(sobreinfección)- Si a las 72 horas de instaurado el tratamiento no existe mejoría Si a las 72 horas de instaurado el tratamiento no existe mejoría

clínica volver a consultar a su médico.clínica volver a consultar a su médico.

8. ¿Qué debe conocer el paciente sobre el tratamiento seleccionado?

MACRÓLIDOS

- Ingerir el fármaco alejado de los alimentos, para no interferir su Ingerir el fármaco alejado de los alimentos, para no interferir su

absorciónabsorción- La Eritromicina NO debe administrarse con jugos ácidos pues es La Eritromicina NO debe administrarse con jugos ácidos pues es

inactivada. inactivada. - Si aparecen síntomas como coloración amarilla de piel y Si aparecen síntomas como coloración amarilla de piel y

mucosas, prurito, fiebre, heces blancas y orinas oscuras mucosas, prurito, fiebre, heces blancas y orinas oscuras

suspender el tratamiento (hepatitis colestásica) y acudir a suspender el tratamiento (hepatitis colestásica) y acudir a

consulta. consulta. - Si aparecen manifestaciones de sobreinfección retirar el fármaco Si aparecen manifestaciones de sobreinfección retirar el fármaco

y tratar los síntomasy tratar los síntomas- Si a las 72 horas de instaurado el tratamiento no existe mejoría Si a las 72 horas de instaurado el tratamiento no existe mejoría

clínica volver a consultar a su médico.clínica volver a consultar a su médico.

9. ¿Qué acciones debe realizar el médico para que el paciente adquiera el fármaco indicado y sepa como utilizarlo?

RECETA MÉDICA

MÉTODO

- Nombre y apellidos del paciente- No. de historia clínica u otro dato que lo identifique - Nombre del medicamento (preferible- mente el genérico) - Forma de presentación (crema, tabletas, cápsulas, suspensión)- Posología- Firma y cuño del médico

- Tratamiento no farmacológico - Tratamiento farmacológico específico y de apoyo con la especificación de : . Dosis . Frecuencia de administración. Duración del tratamiento- Elementos de interés relacionados con interacciones con alimentos o medicamentos (pueden incluirse o no) en dependencia de tipo de paciente, relevancia de la interacción, etc)

F. ¿Cómo supervisar el tratamiento prescrito y comprobar si ha sido efectivo?

10. ¿El paciente debe volver a consulta?

El paciente debe ser reevaluado por el médico para comprobar El paciente debe ser reevaluado por el médico para comprobar mejoría clínica y radiológica una vez finalizado el tratamiento. mejoría clínica y radiológica una vez finalizado el tratamiento.

Si a las 72 horas de instaurado el tratamiento no existe mejoría Si a las 72 horas de instaurado el tratamiento no existe mejoría clínica el paciente debe volver a consultar a su médico.clínica el paciente debe volver a consultar a su médico.

Si el tratamiento antimicrobiano inicial (empírico) no coincide con Si el tratamiento antimicrobiano inicial (empírico) no coincide con los resultados del estudio microbiológico pero la respuesta clínica los resultados del estudio microbiológico pero la respuesta clínica es satisfactoria continuar el tratamiento, en caso contrario acudir es satisfactoria continuar el tratamiento, en caso contrario acudir nuevamente a consulta para valorar cambio de antimicrobiano .nuevamente a consulta para valorar cambio de antimicrobiano .

Si aparecen reacciones de hipersensibilidad acudir al médico y Si aparecen reacciones de hipersensibilidad acudir al médico y tratamiento de dichas reacciones. tratamiento de dichas reacciones.

En caso de fallo del tratamiento de primera línea: En caso de fallo del tratamiento de primera línea: - deterioro clínico después de las 72 horas o - deterioro clínico después de las 72 horas o

- no mejoría luego de completar el tratamiento establecido - no mejoría luego de completar el tratamiento establecido

10. ¿El paciente debe volver a consulta?

Utilizar otros antimicrobianos de probada eficacia no Utilizar otros antimicrobianos de probada eficacia no utilizados como primera línea o en los 3 meses anteriores utilizados como primera línea o en los 3 meses anteriores al inicio del proceso (ver fármacos de 2da línea para esta al inicio del proceso (ver fármacos de 2da línea para esta

entidad nosológica y alternativas terapéuticas entidad nosológica y alternativas terapéuticas relacionadas con edad y enfermedades concomitantes y relacionadas con edad y enfermedades concomitantes y

otros factores asociados) otros factores asociados)