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TEMA 52: CATETERISMO CARDIACO Dr. Siles

El cateterismo es un procedimiento invasivo, consiste en introducir un catéter a través de una cavidad o un vaso con fines diagnósticos o terapéuticos, que permite conocer las presiones, morfología y función de las cavidades cardiacas, así como la anatomía del árbol coronario y de otras áreas vasculares.

El sitio por el que se ingresa puede ser:→ Vena o arteria Femoral→ Vena o arteria radial→ Arteria braquial

Durante los últimos años se ha desarrollado la denominada cardiología intervencionista. esta técnica, usando catéteres y dispositivos especiales, hace posible el tratamiento de lesiones coronarias, dilatación de válvulas y cierre de anomalías cardiacas.

El cateterismo, como toda técnica invasiva, no es inocuo, y en ocasiones se presentan Complicaciones potencialmente graves, sin embargo los datos que se obtienen mediante el mismo compensan las posibles complicaciones en algunos casos es absolutamente necesaria Su realización (coronariografía) y lógicamente Es consustancial a las técnicas de cardiología Intervencionista. Esta técnica ha disminuido la cantidad de operaciones a corazón abierto.

La dominancia es un concepto que se refiere a cual vaso es el que da las estructuras: la desendente posterior cual da la rama del nodo A/V y cual vaso da las ramas septales.Y generalmente son dadas por la coronaria derecha, pero hay un porcentaje menor que es dado por la circunfleja eso se le llama dominancia izquierda. Entonces lo que determina la dominancia es cual vaso da la descendente posterior.

Coronaria Izquierda

Coronaria izquierda que nace del ostium izquierdo, el tronco mide entre 10-20 mm (esto es variable). Se bifurca en 2: la a. descendente anterior y la circunfleja.

→ La a. descendente anterior Puede dar de 1 a 6 ramas diagonales y septales. → La a. circunfleja que da las marginales y también puede dar la rama postero-

lateral. El territorio que irriga la coronaria izquierda es enorme, por lo que no es lo mismo un infarto del lado derecho que del lado izquierdo. Los infartos amteriores son los que mas se complican, ya sea eléctricas, mecanicas, isquémicas, hemodinámicas, inflamatorias, de bomba.

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Ejemplo de: Dominancia Balanceada

Se aprecia la a. descendente anterior, la a. circunfleja, la a. coronaria derecha.Se tiene la a. coronaria derecha y la circunfleja que ambas dan da la a.circunfleja posterior

Ejemplo de: Dominancia Derecha

Una arteria coronaria derecha grande que da las ramas

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Tipos de catéteres Miden generalmente entre 90 - 120 cm. Depende del tipo.A la par de cada catéter hay unas letras (en la ppt se ven mejor) por ejemplo dice JR, esto quiere decir J= Judkins (nombre del que lo invento) R= derecha. Otros dicen AR estos son amplaz derecho.

Cateter JudkinsDerecho Izquierdo

Catéter Amplaz Cateter Multiproposito

Estos catéteres suben hasta la raíz de la aorta, y al ser catéteres pre formados prácticamente con una mínima manipulación se pueden enganchar.

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Medio de contraste

Este se utiliza “para pintar las arterias”.

Principalmente se utilizan medios “enyodados” el yodo tiene la capacidad de absorber los rayos X.

Idealmente, un medio de contraste debería tener determinadas características:

La misma osmolaridad que la sangre, los hiperosmolares tienen mas efectos secundarios ( dolor, reacciones alérgicas)

Debería ser no ionizado, para que no se disocie. Hidrosolubilidad (para que penetre poco en las células y atraviese menos la barrera

hematoencefalica)

Clasificación

A. Medios de contraste radiológico y tomográfico B. Medios de contraste para RMN C. Medios de contraste para ecocardiografía D. Radiofármacos

Toxicidad Los medios de contraste no son inocuos Toxicidad cardiovascular

N Bradiarritmia N Taquicardias (sinusal, ventricular) N Fibrilación ventricular N Hipotensión N Falla cardíaca (depresión miocárdica, aumento de volumen N NefrotoxicidadN Hipertiroidismo

Lo que se supone se debe utilizar es 3 cc /kg de peso si es terapéutico y 1 cc/kg de peso si es diagnostico.

Reacciones alérgica N Grado I: episodio único de emesis, náusea o vértigo N Grado II: habones, múltiples episodios de emesis o vértigo, fiebre, escalofrío N Grado III: choque, broncoespasmo, laringoespasmo, pérdida de conciencia,

hipotensión, hipertensión, arritmias cardíacas, angioedema, edema pulmonar .

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Rayos X

Es el equipo que se utiliza y permite valorar una octogonal en dos planos: el atrio ventricular y en interventricular. La combinación de esas proyecciones permite ver lesiones desde diferentes ángulos y poder dilucidar mas precisamente el grado de lesión.

Proyecciones para coronaria derecha

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Proyecciones para coronaria Izquierda.Son mas que para la derecha.

Paciente en riesgo de complicaciones. Aumento riesgo médico

Edad > 70 años Enfermedad cardiaca congénita compleja Obesidad morbida Caquexia Cifras de glicemia no controladas Desaturación arterial de oxígeno Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Falla renal con creatinina superior a 1,5

Se debe tener encuentra también que no es lo mismo realizar un cateterismo programado que uno de emergencia.

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PTCA Angioplastia Coronaria Trasmural Percutanea,

Implante de Stent Se puede realizar por arteria radial o arteria femoral. Para efectuar un cateterismo se punciona la arteria femoral (o la arteria radial del brazo), donde se coloca un introductor de catéteres a través del que se pasan los catéteres que se avanzan hasta el corazón, siempre precedidos por una fina guía.Las arterias coronarias, para cumplir su misión de llevar sangre y nutrientes a las células miocárdicas, necesitan Tener buen calibre y que estén libres de obstáculos.

Lesión

Como consecuencia de la actuación de factores de riesgo de afectación coronaria: hta, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus…

Se forman placas de colesterol y de calcio que dificultan el riego coronario…

O lo interrumpen… produciendo un infarto de miocardio

Muchas de estas lesiones se pueden dilatar.Para ello, a través de un catéter colocado en la entrada de la arteria coronaria, se pasa una fina guía a través de la lesión . . .

Esto deben verlo en la presentación para que aprecien la animación****

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Obstrucción coronariapor placas de colesterolinterrumpiendo el flujo coronario

Infarto de miocardio


Colocación del catéter1) Colocación del catéter en la aguja.

2) Paso de la guía.

3) Introducción del catéter balón dirigido por la aguja.

Procedimiento de colocación del balón de angioplastia

en la lesión coronaria que se va a dilatar

Procedimiento de inflado del balón de angioplastia, rotura

de la placa de colesterol y desinflado del balón

A continuación se extrae el catéter balón

y se procede, por lo general, al implante de un stent

También en la presentación se ve la animación***

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Aorta ArteriaCoronariaIzquierda

Estenosis producida por una placa de colesterol

Balón


Estenosis producida por una placa de colesterol

Inflado /desinflado del Balón


placa de colesterol rota y empotrada en la pared


StentUn stent es un tubo de malla metálica, (una especie de muelle) generalmente de acero inoxidable, autoexpandible, que se coloca en el interior de la arteria coronaria lesionada para evitar que esta se vuelva a cerrar.

Se introduce en la coronaria plegado, adosado al balón, también plegado, de un catéter-balón.Algunos stents, de nueva generación, llevan incorporado diversos medicamentos (tacrolimus, sirolimus, corticoides…), con la finalidad de prevenir la reestenosis de la coronaria, hecho relativamente frecuente en este tipo de tratamiento.

IMPLANTE DE UN STENT

Se pasa un catéter-balón con el stent incorporado hasta la zona de la lesión. Se infla el balón, desplegándose el stent. A continuación se desinfla el balón, extrayéndose el catéter-balón, quedando alojado el stent de forma permanente en la zona de la lesión.Una vez comprobado el buen resultado se extrae la guía

Los criterios para abrir una arteria en un infarto con elevación del ST. Las guías mencionan que hay 90 minutos entre el dx y que se asegura el balón en hemodinamia. Si por ejemplo: está en los chiles y sabe que en 90 minutos jamás va a llegar, tiene al menos 30 minutos para trombolizar el paciente.

Se debe tomar en cuenta:1. Cumple los criterios de un infarto.2. Ubicación geográfica del paciente.3. Con que recursos se cuentan.

** Esto fue como un paréntesis raro del dr no lo entendí** minuto 38 al 42

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¿A quien se le realiza cateterismo?

A. Síndromes coronarios agudos.Clase I

1. Riesgo alto o intermedio de eventos adversos en pacientes con angina inestable refractaria a tratamiento médico inicial de estabilización o síntomas recurrentes luego de estabilización inicial 2. Riesgo alto de eventos adversos en pacientes con angina inestable 3. Angina inestable de riesgo alto o intermedio que se estabiliza luego de tratamiento inicial 4. Angina inestable de bajo riesgo que se vuelve de alto riesgo por hallazgos de exámenes no invasivos 5. Angina de Prinzmetal.

B. Pacientes con enfermedad valvular cardíaca Clase I 1. Antes de cirugía o valvuloplastia percutánea en un adulto con dolor precordial,

isquemia en una prueba no invasiva, o ambas 2. Antes de cirugía valvular en adultos sin dolor precordial pero con múltiples factores de

riesgo para CAD3. Endocarditis infecciosa con evidencia de embolismo coronario Clase IIa

Ninguna

C. Pacientes con isquemia post revascularización Clase I

• Sospecha de cierre abrupto o trombosis subaguda del stent luego de revascularización percutánea

• Angina recurrente o criterios de alto riesgo en exámenes no invasivos dentro de primeros 9 meses de revascularización percutánea

Clase IIa • Síntomas recurrentes dentro de los primeros 12 meses de CABG• Evidencia por exámenes no invasivos de isquemia con alto riesgo en cualquier

momento del postoperatorio • Angina recurrente inadecuadamente controlada con tratamiento médico luego de

revascularización percutánea

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D. Durante la fase de estratificación (todas las formas de IM).Clase I

Isquemia con bajo nivel de ejercicio por cambios electrocardiográficos (depresión del segmento ST ≥1 mm u otros predictores de mal pronóstico) y/o pruebas anormales de imágenes

Class IIa Falla cardíaca significativa durante la hospitalización Fracción de expulsión ≤ 45% e incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo

E. Pacientes con falla cardiaca congestiva Clase I

ICC por disfunción sistólica con angina o cambios en motilidad y/o evidencia de isquemia miocárdica reversible cuando se considera revascularización

Antes de transplante cardiaco ICC secundaria a aneurisma ventricular post infarto o con alguna otra

complicación mecánica del infarto Clase IIa

Disfunción sistólica sin causa clara a pesar de estudios no invasivos Función sistólica normal, pero episodio de falla cardíaca aguda con sospecha

de isquemia ventricular izquierda como causa

F. Durante manejo inicial de IAMST Clase I

• Mejor alternativa que trombolisis en pacientes dentro de las primeras 12 horas de síntomas o, más alla de las 12 horas si los síntomas persisten (coronariografia diagnóstica y posible ACTP primaria)

• Pacientes que desarrollan choque cardiogénico, menores de 75 años, dentro de las primeras 18 horas del choque y hasta 36 horas del IAMST (coronariografia diagnóstica y revascularización percutánea)

G. Paciente asintomático o con angina estable Clase IIa

• Clase Canadá III o IV que mejora hasta clase Canadá II con tratamiento médico • Anormalidades progresivas en exámenes seriados de pruebas no invasivas • Paciente que no se puede estratificar de ninguna otra manera • Paciente con clase Canadá I o II con intolerancia o falla del tratamiento médico • Individuos de alto riesgo (pilotos o conductores) con pruebas de esfuerzo

anormales

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H. Paciente asintomático o con angina estable Clase I

Evidencia de alto riesgo en prueba no invasiva Clase Canadá III o IV a pesar de tratamiento médico Pacientes resucitados de muerte súbita o con TV monomórfica sostenida o

polimórfica no sostenida

I. Pacientes con enfermedades cardíacas congénitas Clase I Antes de la corrección quirúrgica cuando el dolor precordial o las pruebas no invasivas

sugieran CAD asociada Antes de la corrección quirúrgica de anomalías congénitas de las coronarias (estenosis

congénitas, fístulas arteriovenosas u origen anómalo de la coronaria izquierda Enfermedades congénitas asociadas frecuentemente con anomalías de las coronarias

que pueden complicar la reparación quirúrgica Paro cardíaco no explicado en pacientes jóvenes

Clase IIa Antes de la corrección quirúrgica de un adulto cuyos factores de riesgo aumenten la

posibilidad de CAD coexistente

J. Angioplastia coronaria durante la fase hospitalaria (pacientes con IM con y sin onda Q) Clase IIa Cuando se sospecha un mecanismo diferente a ateroesclerosis (embolismo arterial,

arteritis, trauma, espasmo coronario o trastornos hematológicos o metabólicos) Después de IM con fracción de expulsión <40%, falla cardíaca, revascularización previa

o arritmias ventriculares malignas Falla cardíaca durante el episodio agudo, pero con recuperación posterior demostrada

(fracción de expulsión > 40%)

K. Otras situaciones Clase I

Enfermedades que afectan aorta cuando se requiere conocer anatomía coronaria para guiar intervención (diseccion aortica, aneurisma aórtico en paciente con CAD conocida)

Cardiopatía hipertrófica con angina a pesar de tratamiento médico adecuado Cardiopatía hipertrófica con angina en quien se planea tratamiento quirúrgico

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Clase IIa

Alto riesgo de enfermedad coronaria cuando se planean otros procedimientos quirúrgicos (pericardiectomía, embolectomía pulmonar)

Pacientes asintomáticos con enfermedad de Kawasaki y con aneurisma coronario en ecocardiografía

Antes de cirugía de disección de aneurisma aórtico en pacientes sin historia conocida CAD

Trauma de tórax reciente cerrado y sospecha de IAM sin evidencia de enfermedad coronaria preexistente

L. Angioplastia coronaria durante la fase hospitalaria (pacientes con IM con y sin onda Q) Clase I Isquemia miocárdica espontánea o provocada por pequeños esfuerzos durante la

recuperación del IM Antes del tramaiento definitivo de las complicaciones mecánicas (insuficiencia mitral

aguda, CIV, pseudoaneurisma o aneurisma ventriculares) Inestabilidad hemodinámica persistente

El dr dijo que para efecto de examen las clase I son las mas importantes.

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