PROCESOS ADMINISTRATIVOS DEL SEGURO BASICO DE SALUD

SEGURO BASICO DE SALUD

INTRODUCCION: EL DECRETO No 25265 DEL 31 DE DICIEMBRE DE 1998, CREA EL SEGURO

BASICO DE SALUD, UN SISTEMA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO SOLIDARIO, QUE ORGANIZA, NORMA Y FINANCIA CON RECURSOS PUBLICOS, UN CONJUNTO DE PRESTACIONES ESENCIALES Y EFECTIVAS.

EL OBJETIVO DEL SBS ES DE REDUCIR LA MORTALIDAD EN LA NIÑEZ Y LA MORTALIDAD MATERNA, PERO TAMBIEN SE DIRIJE A REDUCIR EL RIESGO, LA DURACION Y LA SEVERIDAD DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ENFERMEDAD Y MUERTE EN TODA LA POBLACION.

PROCESOS ADMINISTRATIVOS

AFILIACION

• LA RESOLUCION MINISTERIAL CREA EL CARNET DEL SBS Y EL LIBRO DE REGISTRO PARA IDENTIFICACION Y ACCESO DE LOS USUARIOS A LAS PRESTACIONES, EL CARNET ASIGNARA UN NUMERO DE ASEGURADO AL USUARIO, COMPUESTO POR EL CODIGO DEL MUNICIPIO, EL NUMERO DEL LIBRO DE REGISTRO, EL NUMERO DE LA PAGINA DE REGISTRO Y EL NUMERO DE LA LINEA DE REGISTRO.

• LOS GOBIERNOS MUNICIPALES SON LOS RESPONSABLES DE AFILIAR A LA POBLACION EN SU JURISDICCION.

• LOS MUNICIPIOS PODRAN DELEGAR LA AFILIACION CON LA ENTREGA DE LIBROS Y CARNETS A LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD.

PROCESO DE REEMBOLSO, 1er NIVEL DE ATENCION

REGISTRO• EL ENCARGADO DE LA RECEPCION CONSIGNARA LOS DATOS GENERALES

DE LAS MUJERES QUE SE PRESENTAN A CPN EN UN CUADERNO DE MATERNIDAD.

ATENCION• PERSONAL DE SALUD BRINDARA ATENCION Y ELABORARA LA HISTORIA

CLINICA DE CADA PACIENTE DE ACUERDO A NORMAS NACIONALES.• EN CASO QUE EL USUARIO REQUIERA ATENCION AMBULATORIA, EL

PERSONAL QUE LO BRINDA REGISTRARA EN EL FORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCION AMBULATORIA (FORMULARIO 1).

• EN CASO QUE EL USUARIO REQUIERA ATENCION HOSPITALARIA, SE ADJUNTARA A LA HISTORIA CLINICA EL FORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCION HOSPITALARIA (FORMULARIO 2).

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• EN CASO QUE EL USUARIO REQUIERA EXAMENES DE LABORATORIO, ECOGRAFIA OBSTETRICA O INCUBADORA SIMPLE, EL PERSONAL QUE REALIZA ESTAS ATENCIONES LAS REGISTRARA EN EL FORMULARIO DE REGISTRO DE EXAMEN DE LABORATORIO, ECOGRAFIA OBSTETRICA E INCUBADORA (FORMULARIO 3).

• EL PERSONAL QUE BRINDA ATENCION EN SALUD, LLENARA EL RECETARIO DE MEDICAMENTOS EXPLICANDO LA DOSIS Y FRECUENCIA DE CONSUMO.

• EL PERSONAL QUE BRINDA LA ATENCION EN SALUD LLENARA LA ORDEN DE LABORATORIO/ ECOGRAFIA OBSTETRICA Y/O FORMULARIO DE REFERENCIA, CUANDO EL USUARIO REQUIERA ATENCION DE LA CUAL EL ESTABLECIMIENTO NO DISPONE, Y REFERIRA AL USUARIO A UN ESTABLECIMIENTO QUE CUMPLA CON SUS NECESIDADES DE ATENCION.

ELABORACION DEL CERTIFICADO AGREGADO DE PRESTACIONES OTORGADAS (CAPO) Y GESTION DEL REEMBOLSO

• EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACION DEL ESTABLECIMIENTO LLENARA EL FORMULARIO DE REGISTRO DE OTROS GAST OS POR VISITAS A COMUNIDADES SIN ATENCION (FORMULARIO 4b).

• EL ENCARGADO DE ADMINISTRACION EN EL ESTABLECIMIENTO REGISTRARA LOS CONSOLIDADOS DE LOS FORMULARIOS DE REGISTRO AMBULATORIO, HOSPITALARIO, LABORATORIO/ECOGRAFIA OBSTETRICA/INCUBADORA Y DE OTROS GASTOS DEL MES. LA DOCUMENTACION SE ENVIARA EN LOS PRIMEROS 5 DIAS HABILES DEL SGTE MES.

• EL ENCARGADO DE LA ADMINSTRACION DEL DISTRITO DE SALUD, ENVIARA EL ORIGINAL DE LOS CAPOs DE CADA ESTABLECIMIENTO Y DOCUMENTACION ORIGINAL DE DESCARGO DE OTROS GASTOS AUTORIZADOS, AL MUNICIPIO PARA GESTIONAR LA TRANSFERENCIA DE FONDOS.

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• EL DISTRITO DE SALUD PODRA DELEGAR LA FUNCION DEL COBRO AL MUNICIPIO, A LOS JEFES DE AREA EN ESTABLECIMIENTOS QUE POR RAZONES GEOGRAFICAS TIENE MAYOR ACCESO AL MUNICIPIO QUE AL DISTRITO.

PEDIDO DE MEDICAMENTOS Y SEGUIMIENTO• AL INICIARSE EL SBS, EL MUNICIPIO PODRA EFECTUAR UN TRASPASO DE

ACUERDO AL REMANENTE DEL FONDO COMPENSATORIO LOCAL DEL SEGURO NACIONAL DE MATERNIDAD Y NIÑEZ, A CADA DISTRITO Y/O ESTABLECIMIENTO.

• EL ENCARGADO DE FARMACIA EN EL ESTABLECIMIENTO LLENARA EL INFORME DE CONSUMO MENSUAL Y PEDIDO.

• EL ENCARGADO DE FARMACIA DEL DISTRITO DE SALUD RECIBIRA EL ORIGINAL DEL INFORME DE CONSUMO MENSUAL Y PEDIDO. SI EL DISTRITO CUENTA CON UN ALMACEN Y DISPONE DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZARA LOS MISMOS PARA REPOSICION A LOS ESTABLECIMIENTOS.

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• EL ENCARGADO DE FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO LLENARA EL FORMULARIO DE REGISTRO DE EXISTENCIA (KARDEX) DE CADA MEDICAMENTO DE ACUERDO A SU RECEPCION Y SALIDA DIARIA.

REEMBOLSO• EL MUNICIPIO TENDRA 10 DIAS HABILES DESDE LA RECEPCION DE LOS

CAPOs PARA EMITIR LOS CHEQUES CORRESPONDIENTES.• EL MUNICIPIO REALIZARA VERIFICACION POR MUESTREO Y AUDITORIAS

ADMINISTRATIVAS PARA CERTIFICAR LAS PRESTACIONES DECLARADAS CUANDO CONSIDERE OPORTUNO.

• EL DISTRITO DE SALUD SERA UN FACILITADOR PARA CANALIZAR LAS TRANSFERENCIAS DEL MUNICIPIO A LOS ESTABLECIMIENTOS.

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• EN CASO QUE EL DISTRITO SE ENCUENTRE FUERA DEL TERRITORIO DEL MUNICIPIO, EL DISTRITO PODRA AUTORIZAR QUE EL MUNICIPIO ENVIE LOS CHEQUES A LOS ESTABLECIMIENTOS.

• EL MUNICIPIO SE ENCARGARA DE TRANSFERIR FONDOS A OTROS MUNICIPIOS.

PROCESO DE REEMBOLSO, HOSPITALES, CAJAS DE SALUD Y MULTIPLES PRESTADORES

REGISTRO• SI EL USUARIO VIENE REFERIDO DE UN ESTABLECIMIENTO DE 1er NIVEL DE

ATENCION, EL FORMULARIO DE REFERENCIA SERA ADJUNTO A LA HISTORIA CLINICA.

ATENCION• PASOS IGUALESELABORACION DEL CERTIFICADO AGREGADO DE PRESTACIONES OTORGADAS Y

GESTION DEL REEMBOLSO• PASOS IGUALESPEDIDO DE MEDICAMENTOS Y SEGUIMIENTO• LAS CAJAS DE SALUD Y MULTIPLES PRESTADORES SE REGIRAN POR SU

PROPIO SISTEMA ADMINISTRATIVO PARA EL PEDIDO DE MEDICAMENTO.REEMBOLSO• PASOS IGUALES

DESCRIPCION DE LOS INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS

LIBRO DE AFILIACION• EL RESPONSABLE DEL LLENADO DEBERA TENER A MANO EL LIBRO DE

AFILIACION Y CARNETS RESPECTIVOS.• TODO LIBRO DEBERA TENER UN NUMERO CORRELATIVO MARCADO EN

OFICINA DEL SEDES.• TODOS LOS LIBROS DEBERAN TENER NUMERADAS LAS HOJAS.• EL RESPONSABLE DE AFILIACION DEBERA NUMERAR CORRELATIVAMENTE

TODAS LAS LINEAS DE CADA HOJA.• EL RESPONSABLE DE LA AFILIACION DEBERA DIVIDIR EN 7 COLUMNAS

CADA UNA DE LAS HOJAS.• EN LA 1era COLUMNA DEBERA CONSIGNARSE EL NUMERO DE LA LINEA.

• EN LA 2da EL APELLIDO PATERNO DEL AFILIADO.• EN LA 3era EL APELLIDO MATERNO• EN LA 4ta EL O LOS NOMBRES DEL AFILIADO.• EN LA 5ta EL NUMERO DE CARNET DE IDENTIDAD,RIN O RUN.• EN LA 6ta COLUMNA LA DIRECCION.• EN LA 7tma EL NOMBRE DE LOCALIDAD DE PROCEDENCIA.CARNET DE ASEGURADO• APELLIDO PATERNO• APELLIDO MATERNO• NOMBRE• MUNICIPIO DE RESIDENCIA• No DE CARNET DE IDENTIDAD• FIRMA RESPONSABLE • No DE ASEGURADO

FORMULARIO DE REGISTRO AMBULATORIO, HOSPITALARIO, LABORATORIO, ECOGRAFIA OBSTETRICA E INCUBADORA Y DE OTROS GASTOS

• ESTABLECIMIENTO• MUNICIPIO• AREA • DISTRITO DE SALUD• MES• AÑO• MUNICIPIO DE RESIDENCIA DE LOS PACIENTES• NUMERO DE ASEGURADO• APELLIDO PATERNO• APELLIDO MATERNO• NOMBRE

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• No DE HISTORIA CLINICA• DIA • EDAD• CONSULTA• PRESTACION• TOTAL PAGINA• TOTAL ANTERIOR• TOTAL• NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE• FIRMA

LOS SGTES SON DATOS A LLENAR EN LOS FORMULARIOS DE REGISTRO HOSPITALARIO

• PASOS IGUALES (SOLO SE INCLUYE FECHA DE INGRESO Y EGRESO).DATOS DE ALTA MEDICA• NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE• FIRMA• PRESTACION

CERTIFICADO AGREGADO DE PRESTACIONES OTORGADAS (CAPO)

LOS DATOS A LLENAR SON:• ESTABLECIMIENTO• DISTRITO DE SALUD• MUNICIPIO• MUNICIPIO DE POBLACION ATENDIDA• MES REPORTADO• AÑO• No DE PRESTACIONES• MONTO TOTAL EN Bs.• TOTAL• SON (LITERAL)• FECHA DE EMISION• NOMBRE DEL RESPONSABLE• FIRMA

BOLETA DE REFERENCIA

DE:• MUNICIPIO• ESTABLECIMIENTO• SELLO A:• MUNICIPIO• ESTABLECIMIENTO• NOMBRE• EDAD• SEXO• No DE ASEGURADO• FECHA• HISTORIA CLINICA

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• MOTIVO DE REFERENCIA• TRATAMIENTO RECIBIDO• NOMBRE DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO• CARGOCONTRAREFERENCIA• PASOS IGUALES

ORDEN DE LABORATORIO/ECOGRAFIA OBSTETRICA

• PASOS IGUALES

RECETARIO DE MEDICAMENTOS• FECHA• DISTRITO• ESTABLECIMIENTO• NOMBRE DEL PACIENTE• EDAD• DOMICILIO• ENFERMEDAD TRATADA• NOMBRE DE MEDICAMENTO• INDICACIONES• CANTIDAD• NOMBRE Y SELLO DEL RESPONSABLE

FORMULARIO DE REGISTRO DE EXISTENCIA DE MEDICAMENTOS

• PASOS IGUALES

INFORME DE CONSUMO MENSUAL Y PEDIDO DE MEDICAMENTOS• PASOS IGUALES

CUADERNO DE MATERNIDAD• PASOS IGUALES