TEMA 3. ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA AL PACIENTE

CRÓNICO COMPLEJO

María García-Mina Freire. Servicio de Farmacia Residencia La Vaguada. Solera

Asistencial. Pamplona.

RESUMEN

El objetivo de la Atención farmacéutica (AF) en el paciente crónico complejo es

optimizar la efectividad, seguridad, eficiencia del tratamiento con la finalidad de

mantener o mejorar la calidad de vida del paciente con pleno respeto a su dignidad y

autonomía para la toma de decisiones, es decir realizando una atención centrada en la

persona.

Una enfermedad crónica implica, permanencia y progreso en el tiempo, difícil

regresión completa, comorbilidad, disminución de la calidad de vida y puede ser

motivo de muerte prematura, causando efectos económicos importantes en las

familias y en la sociedad.

En su evolución hay implicados muchos factores y uno de ellos es que el tratamiento

sea el correcto en cada momento teniendo en cuenta todas las circunstancias

del paciente.

En la progresión: enfermedad crónica, discapacidad y dependencia, la prescripción

inadecuada puede acelerar la línea del tiempo.

Si hiciéramos una fotografía a la farmacoterapia del paciente crónico complejo,

obtendríamos:

- Polifarmacia o polimedicación - Prescripción inapropiada - Problemas relacionados con los medicamentos - Cascadas terapéuticas - Necesidad de ajustes farmacocinéticos - Problemas nutricionales asociados - Múltiples prescriptores y falta de coordinación - Automedicación - Incumplimiento - Necesidades especiales de formación/información - Alertas con medicamentos de recién comercialización - Falta de recursos físicos, psíquicos, sociales del paciente o del propio sistema

sanitario. Pero, lo más importante: CRÓNICO NO SIGNIFICA ESTÁTICO, EL ESTADO DE

SALUD SIEMPRE ES DINÁMICO, COMO LA VIDA DE ESA PERSONA.

Índice:

Introducción

1. POLIMEDICACIÓN. Concepto y definiciones relacionadas. Fármaco adecuado o

apropiado. Prescripción potencialmente inapropiada. Epidemiología de la

polimedicación.

2. FACTORES ASOCIADOS A LA POLIMEDICACIÓN. Factores del paciente,

sociales e inherentes al sistema sanitario,

3. CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA POLIMEDICACIÓN Y DEL USO DE

FÁRMACOS INAPROPIADOS. PRM, RNM, RAM, caidas, ingresos, costes

sanitarios.

4. ADECUACIÓN TERAPÉUTICA: REVISIÓN DEL TRATAMIENTO CRÓNICO.

Concepto. Niveles de revisión. ¿Cómo debe ser una revisión? Ejemplos. Métodos

de validación de la prescripción: explícitos, implícitos, mixtos. ACOVE.

5. ESTRATEGIAS DE ABORDAJE DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO.

Valoración integral. Atención centrada en la persona. Características de las

intervenciones para mejorar el tratamiento de los pacientes crónicos: tipos de

intervenciones y su validez. Proyecto Marc: medicamentos de alto riesgo para

pacientes crónicos. Necesidad de coordinación entre todos los niveles sanitarios.

Introducción:

Una frase del filósofo Fernando Sabater describe perfectamente lo que debe

conseguir la Atención farmacéutica al paciente crónico complejo:

“es necesario no confundir lo racional con lo razonable. Lo racional busca conocer

las cosas para saber como podemos arreglárnoslas mejor con ellas, mientras que

lo razonable intenta comunicarse con los sujetos para arbitrar junto con ellos el

mejor modo de convivir humanamente”.

La prescripción para que sea adecuada, tiene que ser “razonable”, no “racional”,

tiene que tener en cuenta el paciente con todas sus circunstancias.

La AF es la participación activa del farmacéutico en la asistencia al paciente

mediante la dispensación y seguimiento de su tratamiento, cooperando con otros

profesionales para conseguir mejorar su calidad de vida.

Normalmente intervenimos en tres pasos: dispensación activa de los

medicamentos, indicación farmacéutica y seguimiento farmacoterapético, también

llamado adecuación terapéutica o revisión del tratamiento.

Antes de centrarnos en la adecuación terapéutica tenemos que definir los

conceptos que vamos a utilizar: polimedicación, medicamentos potencialmente

inapropiados (PPI), problemas relacionados con los medicamentos (PRM),

resultados negativos de la medicación (RNM), ya que la adecuación terapéutica

tiene como objetivo la detección de PPI y PRM para disminuir los RMN, con el fin

último de mejorar el estado de salud y la calidad de vida del paciente.

1- POLIMEDICACIÓN

Conceptos

Podemos definir la polimedicación, muchas veces llamada también polifarmacia,

desde el punto de vista cualitativo o cuantitativo.

Polimedicación en términos cuantitativos:

No existe un consenso absoluto, vamos considerar dos clasificaciones,la de

Bjerrum y cols 1 que consideran tres niveles :

o Menor, si toman 2 ó 3 medicamentos

o Moderada, de 4 a 5 medicamentos

o Mayor, si se toman más de 5 fármacos

Y la de Moen y cols 2 que completa el concepto con una serie de puntos de corte

en función del rango de edad:

1. Entre 30 y 50 años, si toman 2 medicamentos

2. Entre 50-64: 3 medicamentos

3. Entre 65 y 75: 5 medicamentos

En pacientes mayores de 65 años, lo más frecuente es considerar polimedicados

entre 5 y 9 medicamentos y gran polimedicado, 10 o más.

Para poder aplicar estas clasificaciones es muy importante concretar qué

medicamentos computan. Por ejemplo, el uso puntual de antibióticos y analgésicos

se contabilizarían? No, en este punto sí hay consenso: SOLO DEBE COMPUTAR

LA MEDICACIÓN CRÓNICA, siendo mayoritariamente considerada como tal

cuando se lleva tomando al menos los 3 meses precedentes. Aunque algunos

estudios no contabilizan los tratamientos tópicos, es más prudente tener en cuenta

todos los medicamentos porque existe igualmente la posibilidad de efectos

adversos sistémicos e interacciones medicamentosas. Por eso es mejor tener en

cuenta todos los medicamentos independientemente de su formulación, grupo

terapéutico y presentación. Los productos sanitarios que no contengan principio

activo y las fórmulas nutricionales con propiedades terapéuticas, por el contrario,

aunque sea imprescindible vigilar sus interacciones y efectos adversos,

generalmente no se contabilizan.

Polimedicación en términos cualitativos:

Utilización de más medicamentos de los clínicamente indicados o el consumo de

fármacos considerados inadecuados. Tendremos en cuenta, tanto los prescritos

como los de venta libre y automedicación.

Rolason y Vogt, 3 en una revisión sistemática, distinguen tres posibles situaciones:

-Polimedicación adecuada, cuando el paciente toma muchos fármacos, pero

todos ellos tienen indicción clínica. El objetivo en este caso no es reducir la

polimedicación, sino mejorar la adecuación terapética.

-Polimedicación inadecuada, cuando se toman más medicamentos de los

clínicamente necesarios. El objetivo será reducir al máximo posible el

número de fármacos inapropiados.

-Pseudopolimedicación, cuando en la historia farmacoterapéutica están

registrados más medicamentos de los que realmente está tomando. El

objetivo es actualizar registros y coordinar la atención entre los distintos

profesionales y niveles asistenciales involucrados.

Definimos ahora cuándo un fármaco es adecuado o apropiado:

Si existen evidencias claras que apoyan su uso en una indicación determinada, es

bien tolerado en la mayoría de los pacientes y, su relación coste/efectividad es

favorable.

Debe tener en cuenta la esperanza de vida individual, evitando terapias preventivas

en aquellos pacientes con pronóstico de corta supervivencia y promoviendo el uso

de fármacos cuya relación beneficio/riesgo es favorable 4.

Prescripción Potencialmente Inapropiada (PPI)

Prescripción farmacológica con un perfil beneficio/riesgo desfavorable para un

paciente concreto por:

o Posología diferente a la recomendada en función de la edad, su función

renal o hepática, comorbilidades, disfagia,

o Utilización de los fármacos con mayor frecuencia o duración de la indicada

según ficha técnica.

o Elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento, medicamento-

enfermedad.

o Duplicidades

o Medicamento no indicado o contraindicado

o Bajo perfil de seguridad, probabilidad de efectos adversos

o Medicamento de baja utilidad terapéutica

También se incluye en la PPI la omisión en la prescripción de fármacos que están

indicados para el paciente 4.

Los dos conceptos cuali y cuantitativos son complementarios, pues aunque la

definición cualitativa define mejor el fenómeno de la polimedicación y es el que

utilizamos normalmente los profesionales sanitarios, está demostrado que a mayor

número de fármacos prescritos, aunque éstos fuesen apropiados, mayor es la

posibilidad de que haya alguno no necesario y de que aparezcan efectos adversos

prevenibles 5. Pero es importante tener claro de qué tipo de polimedicación se está

hablando porque son situaciones distintas y con consecuencias clínicas diferentes.

Para terminar con los conceptos, un poco de epidemiología, de forma muy

resumida:

- La polimedicación es más frecuente en ancianos, y sobre todo en la población

institucionalizada o ingresada en un hospital.

- Utilizando el término cualitativo, en nuestro país se sitúa alrededor del 35% , en

mayores de 65 años 6.

- En nuestro medio, y también en población ambulatoria mayor de 65 años, el

consumo crónico medio de medicamentos oscila, según estudios, entre 7 y 13 y la

prevalencia de polimedicación entre 34 y un 50 % 7. Esta prevalencia aumenta

porque existe una tendencia a consumir más medicamentos en todos los grupos de

edad y además está justificado por el envejecimiento de la población y el

consecuente aumento de la carga de morbilidad entre las personas mayores.

2- FACTORES ASOCIADOS A LA POLIMEDICACIÓN

Como veremos existen muchos factores que exceden lo estrictamente sanitario y

pertenecen al ámbito de lo social. Por eso, en una ATENCIÓN CENTRADA EN LA

PERSONA, no podemos intervenir en la adecuación de tratamientos sin tener en

cuenta además de los determinantes físicos del paciente, los factores psicológicos,

familiares y sociales, así como aspectos organizativos del sistema sanitario.

Factores del paciente: A continuación se enumeran sólo los factores que en las

distintas revisiones se han identificado como factores independientes, podéis

consultar los valores de odds ratio (OR), en la bibliografía 8, 9. E, insito otra vez,

incluyen factores físicos y también psicológicos:

- Edad

- Polifarmacia

- Sexo femenino

- Pobre percepción de su estado de salud

- Situación económica baja

- Mayor contacto con los servicios sanitarios en los últimos 3 meses, incluyendo

ingresos hospitalarios

- Mayor de 75 años

- Dependencia física

- Tabaquismo y obesidad

- Consumo de ciertos grupos de medicamentos: ansiolíticos, antidepresivos,

analgésicos y antiagregantes

- Comorbilidad crónica (3 o más enfermedades crónicas), las patologías más

relacionadas son cardiovasculares, diabetes, digestivas, respiratorias y depresión

- Expectativas y creencias del paciente, que también influyen mucho en la

adherencia.

Factores sociales

Se ha relacionado tanto la polimedicación cuantitativa como el uso de

medicamentos inadecuados con muchos factores sociales 10, que, además influyen

en el manejo inapropiado de la medicación, confusiones, duplicidades, falta de

adherencia…, lo que supone un riesgo añadido!!. Por eso es tan importante, incidir

sobre ello y NO SEPARLO DE LA ASISTENCIA SANITARIA.

- Vivir solo

- Vivir en zonas rurales

- Falta de estudios

- Bajo nivel económico

Factores inherentes al sistema sanitario

- Volvemos a citar el contacto con los servicios sanitarios, ya sea en atención

primaria, especializada o con ingresos hospitalarios.

- Varios médicos involucrados en la prescripción

- Varias oficinas de farmacia

- Falta de unificación de historias clínicas

- Falta de comunicación entre niveles asistenciales

- Necesidad de un cambio sociocultural que cambie la medicalización de nuestro

sistema

- Falta de cultura de seguridad de los medicamentos

- Tipo de asistencia sanitaria: pública o privada, grado de desempeño profesional e

incentivos.

- La aplicación de Guías clínicas en pacientes crónicos pluriatológicos, realidad

sobre la que pesan tantas alertas, y que está tan cuestionada.

- No tener en cuenta suficientemente medidas higiénicas y terapias no

farmacológicas antes de prescribir.

3- CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA POLIMEDICACIÓN Y DEL USO DE

FÁRMACOS INAPROPIADOS.

Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM):

Aquellas situaciones que en el proceso del uso de medicamentos causan o pueden

causar la aparición de un resultado negativo asociado a la medicación:

contraindicación, dosis y pauta no adecuada, interacciones,duplicidades, error en la

administración, incumplimiento 11.

LISTADO DE PRM QUE PUEDEN SER CAUSAS DE RNM:

- Administración errónea del medicamento

- Características personales del paciente

- Conservación inadecuada

- Contraindicación

- Dosis, pauta y/o duración no adecuadas

- Duplicidad

- Errores de dispensación

- Errores de prescripción

- Incumplimiento

- Interacciones

-Probabilidad de efectos adversos

-Problema de salud insuficientemente tratado

Resultados Negativos Asociados a la Medicación (RNM):

Resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia

y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos 11, dividiéndolos en:

o De necesidad: problema de salud no tratado/ Medicamento innecesario

o De efectividad: inefectividad no cuantitativa/inefectividad cuantitativa

o De Seguridad: inseguridad no cuantitativa/inseguridad cuantitativa

Reacciones Adversas a la Medicación (RAM)

Mayor causa de hospitalización en mayores e importante causa de mortalidad. Las

RAM motivo de ingreso son 4 veces más probables en mayores 12.

Otras consecuencias de la Polimedicación:

Hospitalización, prolongación de la estancia, reingresos y asistencia a Servicios

de Urgencias

Mortalidad

Caídas

Mayor consumo de recursos sanitarios y elevación de costes.

Disminución de la adherencia

Y como siempre todas estas implicaciones clínicas van acompañadas de

consecuencias psicológicas, funcionales y sociales como pérdida de funcionalidad

y de autonomía, peor autopercepción de salud y calidad de vida , que deben ser el

objetivo primordial en las iniciativas que traten de abordar el problema.

4- ADECUACIÓN TERAPÉUTICA: REVISIÓN DEL TRATAMIENTO CRÓNICO

Concepto

Proceso de elección de la terapia del paciente en el que, mediante las actividades

de prescripción, dispensación, indicación, administración y seguimiento,

conseguimos unos resultados apropiados a las condiciones y circunstancias del

propio paciente y del conjunto de la comunidad. Este concepto también ha sido

definido como proceso de toma de decisiones que maximiza los beneficios del

paciente dentro de los recursos disponibles por la sociedad 13.

La adecuación del tratamiento tiene que tener en cuenta necesariamente las metas

de la atención prestada, los objetivos del tratamiento pautado, la esperanza y

expectativa de vida del paciente y el tiempo estimado del tratamiento pautado hasta

que exista un beneficio significativo. Estaremos ante un paciente con una

fisiopatología que afectará a la farmacocinética, al modo de administración de los

medicamentos si tiene disfagia, por ejemplo, un paciente con una actitud, unas

creencias, unas capacidades cognitivas y económicas e inmerso en un sistema de

salud coordinado o descoordinado, con más recursos o menos.

La siguiente figura describe la toma de decisiones relacionadas con la medicación

Modificado de Holmes y cols 14.

En el documento de SEFAP: Elementos básicos del abordaje de la medicación en

el paciente crónico 15, se expone que la revisión del tratamiento crónico debe ser un

examen estructurado y crítico de la medicación, con el objeto de optimizar el efecto

de la medicación sobre el paciente, minimizar el número de PRM y RNM, y

reduciendo costes.

Debe:

- Mejorar el tratamiento

- Ser sistemática

- Ser acordada o en concordancia con el paciente

- Registrarse en la historia clínica

- Monitorizarse para valorar el impacto del cambio.

Y también es importante tener claro que NIVEL DE REVISIÓN VAMOS A

REALIZAR 16:

Nivel 0: revisión espontánea y no estructurada

Nivel 1: revisión de la prescripción, sin tener en cuenta otros datos de la historia

clínica, pruebas, analíticas etc.

Nivel 2: Revisión de los tratamientos: revisión de la medicación, incluidas las

anotaciones de los pacientes, historia clínica, datos de laboratorio, etc.. El paciente

puede estar presente o no.

Nivel 3: revisión clínica de la medicación: revisión personalizada de la medicación

del paciente y de su patología.

La mayoría de los algoritmos y métodos de revisión de la medicación valoran los

mismos apartados: indicación, medicamento, efectividad y seguridad.

Ejemplos de revisión estructurada son:

- El cuestionario de Hamdy adaptado 16.

- No tears tool 15.

Todos utilizan unas herramientas validadas para la detección de la medicación

inapropiada,

Métodos de Validación de la Prescripción:

Métodos Explícitos: Basados en listas de criterios preestablecidos

VENTAJAS:

- Más fáciles de poner en práctica, requieren menos entrenamiento y se

pueden utilizar sin tener en cuenta la historia clínica del paciente

- Más fiables

- Pueden adaptarse a sistemas informáticos

DESVENTAJAS:

- la información es menos completa y menos relevante para el paciente

- Son más frecuentes los falsos positivos

- Basados en el medicamento y en la enfermedad

- No tienen en cuenta la particularidad de cada caso, por ejemplo la

comorbilidad.

- No detectan problemas que solo son identificados con una revisión integral

Existen muchos métodos, los citamos a continuación en una línea de tiempo, por

cronología de publicación:

Tomada de “ Evaluación de la adecuación del tratamiento del paciente crónico. 59 congreso SEFH “.

Eva Delgado Silveira

Métodos Implícitos: parten de una evaluación clínica del paciente y de su

medicación, a partir de la que se realiza el juicio clínico de si los fármacos

prescritos son o no apropiados.

VENTAJAS:

- Tienen más en cuenta la perspectiva del paciente, permiten individualizar

DESVENTAJAS:

- Fiabilidad baja

- Requieren un entrenamiento adecuado y más tiempo

- Precisan de la historia clínica e incluso entrevistas con el paciente.

Otros Métodos: Mixtos y Proyecto Acove

Describo los métodos más utilizados

Metodos Explicitos:

Características de un criterio explícito óptimo 17:

- Organización en sistemas fisiológicos que permita una aplicación rápida

- Inclusión de los errores más comunes : prescripción y omisión

- Que pueda generalizarse a prescriptores y farmacéuticos

- Fácil de incluir en sistemas informáticos

- Capaz de disminuir la prevalencia de PPI en distintas poblaciones de

mayores

- Capaz de disminuir la incidencia e impacto negativo de RAM.

BEERS:

Criterios desarrollados por un panel de expertos, Beers y col, por métodología

Delphi en 1991. En el ámbito de pacientes institucionalizados. Posteriormente se

actualizaron en 1994, 1997, 2003 y 2012 18.

Son listados de medicamentos considerados inapropiados en pacientes mayores

de 65 años. Unos independientemente del diagnóstico y otros en determinados

diagnósticos. También recogen un listado de medicamentos que hay que utilizar

con precaución.

VENTAJAS: están validados. Han sido ampliamente utilizados y existe una

actualización reciente

INCONVENIENTES: incluye medicamentos que no utilizamos en Europa. No tienen

en cuenta posibles interacciones, ni duplicidades ni inframedicación . No hay

evidencia en la capacidad de detectar RAM.

STOPP/START

O’Mahony y col. Sociedad Europea de Geriatría y Gerontología. 2008. Pacientes

hospitalizados. Ultima actualización 2014 19. También por método Delphi.

Esta nueva versión de los criterios STOPP/START consta de 87 recomendaciones

STOPP y 34 START, lo que supone un aumento considerable en el número de

criterios.

Las recomendaciones están agrupadas en sistemas fisiológicos.

VENTAJAS: reproducibilidad, incluye fármacos disponibles en Europa y América,

los estudios demuestran alta detección de PPI, y se empieza a relacionar con

resultados en salud.

En la actualidad está en marcha un ambicioso proyecto multicéntrico europeo

(Senator, www.senatorproject. eu) para intentar determinar si el uso de los criterios

STOPP/START en pacientes mayores hospitalizados es capaz de reducir la

aparición de RAM. Parecen más potentes que los beers en la detección de PPI y

en la disminución de las RAM asociadas a estas prescripciones inapropiadas.

INCONVENIENTE: es necesaria una continua actualización.

PRISCUS

Se desarrollaron en 2010. Específicos para utilizar en Alemania, en los que se

describen 83 fármacos inapropiados en ancianos, ordenados en subgrupos

terapéuticos con posibles alternativas terapéuticas y las precauciones que se

deben seguir en caso de utilización. Publicados por Holt S y col 20.

VENTAJA: además de aportar alternativas y precauciones, es impresionante la

revisión bibliográfica que realizaron para su elaboración, además de un análisis

cualitativo de los criterios previos, Beers, Fick, canadienses, franceses, antes del

consenso de expertos, también, por método Delphi.

INCONVENIENTE: No están organizados por sistemas fisiológicos. Lista centrada

en el fármaco, no tienen en cuenta dosis ni duración de tratamiento. Tampoco

puede valorar las patologías sin tratar.

Métodos Implícitos

MAI ( Medication Appropriateness Index)

Hanlon y cols 21. Ha sido traducido y utilizado en numerosos países. Este sistema

mide la adecuación de cada medicamento a través de una serie de 10 ítems que

son valorados en una escala de tres grados (A indicaría apropiado, C, inapropiado)

Cada ítem marcado como inapropiado tiene una puntuación que oscila entre 1 y 3

dependiendo de su importancia como contribuyentes al concepto de adecuación

terapéutica (la indicación y la efectividad son los ítems cuyo peso es mayor). La

suma de cada ítem genera una puntuación ponderada para cada fármaco, que

puede oscilar entre 0 y 18 puntos, de manera que a mayor puntuación, menor

adecuación terapéutica. Si, además se suman los índices de cada fármaco, se

obtiene el índice general del paciente.

www.polimedicado.com

VENTAJAS: se ha utilizado en todos los ámbitos, hospitalario, primaria, oficina de

farmacia. Con sólo tres preguntas , Indicación, Efectividad y duplicación, podría

detectar situaciones de medicamentos innecesarios y polimedicación.

Con entrenamiento, ha demostrado tener una fiabilidad aceptable y detectar RAM.

DESVENTAJA: Requiere mucho tiempo, no mide patologías sin tratar, no tiene en

cuenta el incuplimiento en la efectividad.

Otros: Proyecto ACOVE (Assesing Care of Vulnerable Elderly)

Desarrollado por Wenger y Shekelle en 2001 22. Son indicadores de calidad

basados en la mejor evidencia científica en pacientes “mayores vulnerables”. Sólo

un 29 % de ellos recogen aspectos farmacológicos:

1. Indicación correcta de tratamiento

2. Educación al paciente

3. Disponibilidad de un perfil terapéutico exhaustivo

4. Evaluación de los objetivos terapéuticos

5. Revisión periódica del tratamiento

6. Monitorización de anticoagulantes orales

7. Monitorización de diuréticos

8. Evitar clorpropamida

9. Evitar medicamentos con acción anticolinérgica

10. Evitar barbitúricos

11. Evitar meperidina

12. Monitorizar función renal y potasio en pacientes en tratamiento con IECA.

Se han publicado modificaciones posteriores (Higashi et al , 2004)

Métodos Mixtos:

Aunque no sea muy conocido en España, cito el Minimun Data Set (MDS) 23

desarrollado en la década de los 90 en Estados Unidos, en residencias de ancianos

asistidas por personal de enfermería acogidas a los programas de Medicaid y

Medicare. Se ha adaptado también a pacientes ancianos que viven en comunidad.

En este caso el protagonista de la evaluación es el paciente concreto.

VENTAJAS: muy completo y bien estructurado. Además de evaluar el tratamiento y

las patologías, comprende información sobre: vida diaria, nutrición, continencia,

estado de ánimo, habla, esfera psicosocial, comportamiento y cognición.

DESVENTAJA: requiere mucho tiempo, 1 o 2 horas por paciente.

5- ESTRATEGIAS DE ABORDAJE DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

Todos nuestros conocimientos tienen que ser puestos en práctica en el trabajo de

los equipos interdisciplinares, por eso hay que añadir a la revisión

farmacoterapéutica la EVALUACIÓN PSICOSOCIAL, para detectar los factores

sociales y emocionales que interfieren en el tratamiento, y así establecer un plan de

actuación que logre eliminar o paliar los problemas que comprometen la

consecución de los objetivos del mismo. Este es el concepto de VALORACIÓN

INTEGRAL DEL PACIENTE o lo que es lo mismo, Atención CENTRADA EN LA

PERSONA.

Con frecuencia los objetivos de este plan son similares 24:

- Conocer los factores socio-familiares que influyen en la adherencia

- Contribuir al análisis y toma de conciencia de la situación-problema

- Motivar el cambio de actitud respecto a su situación

- Promover la adquisición de habilidades para afrontar la situación

- Potenciar los recursos personales

- Apoyar los procesos de toma de decisión

- Ofrecer apoyo emocional

- Facilitar a accesibilidad a los recursos socio-sanitarios.

Las estrategias deben ser interdisciplinares estableciendo programas de actuación

en un determinado subgrupo de la población con el objetivo de mejorar los

resultados, clínicos, económicos o de calidad de vida, obtenidos con la terapéutica

Resaltar que, comparativamente, los abordajes personalizados, interactivos,

prospectivos y multidisciplinarios, tienen mayor probabilidad de éxito que los

abordajes pasivos, sin contacto directo ni interacción y retrospectivos. Seguro que

todos tenemos experiencia de esta afirmación.

¿Qué deben tener en común? Estar orientadas a las causas subyacentes de la

inadecuación terapéutica:

- Asociados al paciente: polimedicación, comorbilidad

- Derivados del prescriptor: por ejemplo, deficiencias de formación

- Fallo en la comunicación prescriptor-paciente: es necesario conseguir el

empoderamiento del paciente

- Falta de comunicación- coordinación entre niveles sanitarios

- Asociados al ambiente: disponibilidad de medios

Según define el informe Health Conuncil of Canada 25, estas intervenciones pueden

estar dirigidas a:

- Profesionales sanitarios: son principalmente formativas, por ejemplo, cursos,

seminarios, elaboración de guías, auditorías. En el ámbito geriátrico son

especialmente importantes porque muchos profesionales no tienen

formación específica en esta área.

- Sistemas de salud y organización clínica: implementación de nuevas

estructuras, programas de farmacovigilancia, sistemas electrónicos de alerta

y soporte a la prescripción.

- Paciente: campañas de información al paciente y también a la población

general.

- Otros agentes: industria, almacenes de distribución, ONG de salud,

residencias sociosanitarias.

- A nivel financiero: intervenciones gubernamentales o privadas sobre el

sistema de reeembolso, incentivos, techos máximos de gasto, alteraciones

del sistema de coparticipación de gastos por el paciente.

- Intervenciones a nivel regulador: todo el circuito del medicamento está

fuertemente regulado. Restricciones de utilización, limitación de autorización

de prescripción a determinados especialistas, limitaciones de publicidad,

evaluación post-comercialización.

Los planes de atención al paciente crónico que se han ido poniendo en práctica en

nuestras comunidades autónomas, recogen la adecuación del tratamiento. Para no

repetir, en el Aula 1 de este curso, TEMA 3. ESTRATEGIAS PARA EL ABORDAJE

DE LA CRONICIDAD. Se citan los programas autonómicos de abordaje a la

cronicidad.

Cito otras experiencias:

Dentro de las estrategias dirigidas a profesionales sanitarios, estaría Proyecto

MARC. Elaboración de una lista de medicamentos de ALTO RIESGO

para los pacientes crónicos. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e

igualdad. 2014 26.

Los grupos terapéuticos considerados de riesgo son:

Así, los pacientes con estas prescripciones pueden ser considerados

PRIORITARIOS, para el seguimiento farmacoterapéutico.

Otro ejemplo de intervención es el PROGRAMA DE APOYO AL PACIENTE

POLIMEDICADO (PAPP) desarrollado por profesionales en el norte de

extremadura 27. Iniciado en 2007. Con una población diana de mayores de 75 años

que consuman de forma crónica 5 o más medicamentos. Aunque también los

profesionales implicados puedan incluir casos que consideren de riesgo, basado,

sobre todo en dificultades de cumplimiento terapéutico. Los objetivos abarcan todo

lo planteado en este tema: incrementar la efectividad y eficiencia de los

tratamientos farmacológicos especialmente, pero en general del sistema de Salud.

Detectar y evitar PPI, PRM y RNM. Mejorar la adherencia. Establecer un plan de

actuación social. Educar en el conocimiento responsable y en el uso adecuado de

los medicamentos. En el programa participan profesionales de Atención primaria:

enfermeras y auxiliares, médicos de familia, farmacéuticos y trabajadores sociales

y también en el ámbito social y comunitario: personal de Servicios sociales de

base, auxiliares de ayuda a domicilio y farmacéuticos comunitarios.

El grupo CRONOS realizó un estudio multicéntrico 28, para valorar el Impacto de la

Intervención Farmacéutica en el tratamiento del paciente mayor pluripatológico

trabajando dentro de los equipos interdisciplinares y la conclusión fue la resolución

de forma significativa de PRM y RNM.

El grupo EPOC, publicó en 2012 29 una revisión sistemática sobre las

intervenciones para mejora la adecuación terapéutica en mayores de 65 años.

Seleccionaron solo 10 estudios porque debían expresar los resultados en medidas

validadas. Un estudio evaluaba una herramienta electrónica de ayuda a la toma de

decisiones y 9, intervenciones complejas de atención farmacéutica, proporcionada

por farmacéuticos tranbajando en estrecha colaboración con otros profesionales de

la salud en distintos ámbitos: primaria, socio-sanitarios, hospital, consultas

externas. En conjunto todas las intervenciones mostraron una reducción de la

utilización de medicación inapropiada y sobre los PRM. Pero, por ejemplo, la

reducción de hospitalizaciones, fue contradictoria. Deduciendo los autores que no

está claro si, aunque disminuyan PRM y PPI, hay resultados clínicamente

relevantes para los pacientes. También deducen que la Atención farmacéutica hay

que recomendarla en el contexto de una atención INTERDISCIPLINAR.

Para no alargar el tema, en la bibliografía adjunto los enlaces para ver distintos

programas de intervención en pacientes crónicos en Galicia, Madrid, Málaga etc. 30,

31, 32, 33, 34

Por último resaltar que una atención farmacéutica aislada, realizada en un

ámbito, por ejemplo, hospital, o sociosanitaria, o en atención primaria, nunca

será totalmente eficaz, es imprescindible que el paciente reciba una

adecuación de su tratamiento siempre conciliada. Si el sistema no consigue

que los distintos ámbitos compartan y comuniquen su información con

eficacia todos los recursos que se utilicen aisladamente difícilmente lograrán

su objetivo.

Por eso la orientación actual de las organizaciones sanitarias integradas (OSI),

Sistemas integrados de salud, gerencias de atención integrada, procesos

asistenciales integrados, son el camino adecuado para poder realizar una atención

integral real del paciente crónico. Os remito otra vez al tema 3 del Área 1 del curso,

en el apartado: MODELOS DE ATENCIÓN INTEGRADA.

BIBLIOGRAFÍA

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(http://intranet/Paginas/grupos.aspx?IdContido=145&tax=1&menu=8&filtro=508)