tema 26 virus de la inmunodeficiencia humana
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VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
VIH
VIH
SIDAEnfermedad vírica descubierta en Estados Unidos en
1981.Su etiología se descubrió en el Instituto Pasteur de
Paris (1983).Luc Montagnier, logró el aislamiento de un retrovirus
a partir de un ganglio infectado de un homosexual. Se le denomino LAV (virus asociado a linfadenopatía).
VIH1984 Robert Gallo describió otro virus muy
similar que denominó HTLV-III.
Levy: ARV (Virus relacionado con el SIDA).
Se demostró que los 3 virus aislados eran iguales, por lo cual el Comité Internacional de Virus les denominó con un mismo nombre: VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana).
VIH
Se han aislado dos tipos del VIH, se diferencian en la estructura de sus proteínas, y en su distribución geográfica.
VIH1VIH2.VIH2: África, y algunos casos en España.VIH1: Responsable de la mayoría de casos en
nuestro país.
SIDAElevada tasa de mortalidad.Aparece preferentemente (aunque no de forma
exclusiva) en individuos con prácticas de riesgo.
Morfología y Estructura de VIH1
FAMILIA: Retroviridae.SUBFAMILIA: Lentivirinae.
ARN con envoltura.Posee una enzima, denominada transcriptasa
inversa (TI), cataliza el paso de ARN monocatenario a ADN bicatenario, el cual se integra en el genoma de la célula hospedadora.
VIH 1
Forma esférica. De 80 a 100 nm.
1. ENVOLTURA LIPOPROTEICA.En ella se insertan dos tipos de Glucoproteínas:
gp120gp41: Sirve a la primera de anclaje.
VIH 1
2. MATRIZEsta formada por la proteína p17.
3. NUCLEOCÁPSIDE.Cápside: formada de una proteína p24.Genoma: constituido por 2 hebras de ARN al que se asocia la TI.En el destacan 3 genes estructurales y 6 reguladores.
VIH 1
GENES ESTRUCTURALESGenes capaces de codificar proteínas estructurales:
EnvGagPol
VIH 1
GEN env: Codifica glucoproteínas de la envoltura a partir de gp160, para formar gp120 y gp41, son para la fijación del virus a la célula hospedadora.
GEN gag: Codifica la gp55, da lugar a la p24 que constituye la cápside, y la p17 que forma la matriz.
GEN pol: Codifica tres proteínas enzimáticas. La T1 capaz de realizar el fenómeno de retrotranscripción del genoma.
VIH 1
Integrasa o p32, permite la integración del ácido nucleico en el genoma de la célula en forma de provirus.
Proteasa o p11, facilita el procesamiento de los precursores proteícos en las proteínas estructurales del virus.
VIH 1
GENES ESTRUCTURALESExisten 6 genes capaces de regular el proceso de desarrollo del virus.
genes esenciales para el fenómeno de replicación.
Gen tat: 14 kDa Activa la expresión del genoma.Gen rev: 20 kDa traducción del ARN m.Gen nef: 27 kDa frena la transcripción del genoma
vírico
VIH 1
Genes que colaboran la transcripción, en la infecciosidad y maduración de las partículas, no son esenciales.
Gen vif: 24 kDa responsable de la infecciosidad vírica.
Gen vpr: 15kDa incrementa la velocidad de replicación.
Gen vpu: 16kDa maduración y liberación de viriones.
CICLO BIOLOGICO
1. FASE DE INTERACCIÓN VIRUS-CÉLULA.La entrada del virus a la célula se hace por la interacción de la gp120 con el receptor CD4.Provoca un cambio de conformación que permite la interacción con un correceptor (para VIH 1 son CCR5 Y CXCR4).Inducen nuevos cambios que es exponer el dominio de gp41, que induce la fusión de la memb. Celular y la envoltura del virus.
CICLO BIOLOGICO
2.SÍNTESIS DEL PROVIRUSDespués del fenómeno de descapsidación y liberación del ac. Nucleico.Comienza la retrotranscripción mediante la TI,Sintetiza un ADN bicatenario que es transportado al núcleo. (ADN PROVÍRICO).
CICLO BIOLOGICO
3. FASE DE INTEGRACIÓNADN provírico puede quedar en forma episómica o integrarse al genoma por medio de la endocleasa y la integrasa. A esto se le llama provirus.El virus integrado puede:
Permanecer latente Multiplicarse de forma controlada. Replicarse de forma masiva.
CICLO BIOLOGICO
4. FASE DE MULTIPLICACIÓNLa célula que alberga al provirus se activa por distintas señales.Comienza la transcripción del genoma vírico.Se formara ARNm que codifica las proteínas estructurales.La proteína rev que se encuentra en el núcleo facilita el transporte al citoplasma así como la formación de proteínas víricas.
CICLO BIOLOGICO
5. FASE DE MADURACIÓNfase final.Interviene la proteasa, procesa los precursores proteicos en proteínas víricas.Es importante la acción de los genes vif, vpu, vpr.Se produce el ensamblaje e incorporación del ARN.
El virus sale al exterior mediante el proceso de gemación.
VARIABILIDAD GENÉTICA
Los retrovirus se caracterizan por su gran variabilidad.
Esto debido a las mutaciones introducidas por errores de la TI.
Por lo tanto se determina que el VIH se encuentra en el hospedador como un conjunto de poblaciones distintas, aunque relacionadas entre sí. CUASIESPECIES.
VARIABILIDAD GENETICA.
Al inicio de la infección: los genomas son homogéneos.
Infección en estadio final: más de mil generaciones del inicio de la infección.
La variabilidad se presenta fundamentalmente en el gen env, de ahí se ha hecho un clasificación:
M mayoritario, subtipo del A al K.N AfricaO Africa.
PATOGENIA En cada paciente la evolución del proceso
depende de la dosis infecciosa, de la virulencia intrínseca de la cepa y la capacidad de respuesta del hospepador.
Tres estadios.
PATOGENIA
1.PRIMOINFECCIÓNNiveles elevados de viremia.Gran proporción de linfocitos CD4 infectados.Dura de 2-4 semanas.Resolución coincide con la detección de respuesta inmunitaria celular contra el VIH.La respuesta inmunitaria del hospedador es capaz de frenar, pero no de erradicar el virus.Momento ideal para iniciar el tratamiento.
PATOGENIA
2. FASE DE LATENCIA O INFECCIÓN O REPLICACIÓN CRÓNICA ASINTOMÁTICA.Duración media de 10 años.Niveles de células CD4 estables pero con tendencia a disminuir progresivamente.Descenso en la viremia.Nunca hay ausencia de replicación. Por lo tanto se entiende como ausencia de expresión vírica.
PATOGENIA
2. FASE DE LATENCIA O INFECCIÓN O REPLICACIÓN CRÓNICA ASINTOMÁTICA.Al final de la fase se produce un deterioro de la inmunidad.Aparición de cepas que permite fácilmente la propagación vírica.Posibilidad de mutaciones que favorecen el escape inmunológico del virus.Actuación de los linfocitos T a través de apoptosis.
PATOGENIA
2. FASE DE LATENCIA…Existe un grupo de individuos denominados SOBREVIVIENTES A LARGO PLAZO, la enfermedad evoluciona de forma muy lenta, sin cuadro clínico, con cifras CD4 normales y viremia escasa durante muchos años.Representan el 5% de toda la población infectada.
PATOGENIA
3. FASE DE IFECCIÓN AVANZADA O SIDAEl sistema inmunológico ha agotado toda su capacidad de actuación.Aumenta la capacidad replicativa del virus.No se reponen los linfocitos CD4.El individuo entra en un estadio irreversible, en donde comienzan las infecciones oportunistas.
CUADRO CLINICO
Tras el contacto con el virus, no existe ningún tipo de síntomas, aun cuando a las 2-6 semanas puede aparecer el Síndrome Retroviral Agudo. (diseminación).
fiebre con cefalea.mialgias.dolor faríngeo.exantema (50-70%) desaparece
ráp.
CUADRO CLINICO
Linfadenopatía generalizada.
afectación hepática o esplénica.
alteración neurológica.
candidiasis esofágica.
infecciones herpéticas.
CUADRO CLINICO
FASE INTERMEDIA O CRÓNICA.Asintomáticos.AdenopatíasAlteraciones de la coagulación.Lesiones de tipo neurológico (mínimas)
La posibilidad de evolución al SIDA en pacientes sin tratamiento es variable, se considera puede ser de 7-10 años (50%).
CUADRO CLÍNICO
Deterioro del sistema inmunitario, aparición de:infecciones oportunistasneoplasiasDiversos trastornos neurológicos.
Todos ellos relacionados con la disminución del número de CD4 y la elevada carga vírica.
SIDA
CUADRO CLÍNICOClasificación dependiendo el número de
linfocitos CD4 y los aspectos clínicos.
CD4 AASINTOMATICO
BSINTOMATICO
NO A NO C
CINDICADORES
DE SIDA
1 < 500 A1 B1 C1
2 (200-500) A2 B2 C2
3 (<200) A3 B3 C3
CUADRO CLINICOCLASIFICACIÓNA: sujetos con infección primaria o
asintomáticos.
B: individuos relacionados con infección por VIH que no presentan procesos pertenecientes al grupo C(candidiasis oral, herpes zóster, leucoplasia vellosa, diarrea de más de un mes de evolución etc.)
CUADRO CLINICO
C: pacientes con diversos procesos como candidiasis esofágica, infecciones por CMV, y VHS, tuberculosis, infecciones fúngicas, toxoplasmosis cerebral, procesos neoplásicos.
SIDA: C1, C2, C3, A3, B3.
C
DIAGNOSTICO
El dx sólo puede llevarse a cabo por laboratorio.Se realizaran pruebas en donde se busque el
virus o sus componentes.
Hay que entender que una vez producida la infección existe un período de ventana de 3-6 semanas, en el cual la escasa replicación impide el reconocimiento y por lo tanto la síntesis temprana de Ab.
DIAGNOSTICO
Se pueden detectar el Ag p24 o Agp24 (periodo de 2-20 semanas) el ARN vírico se puede aislar por cocultivo o detectar el ADN provírico en los linfocitos infectados.
A las 6-8 semanas se produce la SEROCONVERSIÓN, se demuestra por la aparición de Ab, hasta que el Agp24 se hace indetectable durante un período que corresponde a la fase asintomática crónica de la infección.
DIAGNOSTICO
En la fase de SIDA aparece de nuevo el Agp24, aumentan los niveles de ARN vírico y disminuyen los Ab.
Por lo tanto las pruebas diagnósticas se pueden dividir en:
1) Determinaciones serológicas2) Aislamiento del virus3) Detección y cuantificación de los ácidos nucleicos.
DIAGNOSTICO
DETERMINACIONES SEROLOGICAS.
Determinación de Ab frente al VIHPrimer método diagnóstico que se debe llevar a cabo.Enzimoinmunoanálisis, determina los Ab frente VIH1 y VIH2.Puede ser de tres generaciones.Cuando aparece positiva se recomienda la realización de una segunda prueba.
DIAGNOSTICO
Métodos confirmadores de Ab.Western Blot permite discriminar frente a que tipo de Ag víricos pertenecen los Ab detectados en el suero.Gran sensibilidad y especificidad.Positiva: requiere la presencia de al menos dos bandas correspondientes a las proteínas de envoltura vírica.
DIAGNOSTICO
Métodos confirmadores de AbOtras técnicas son: Inmunofluorescencia indirecta o radioinmunoprecipitación.Técnicas complementarias: inmunoblot que incorporan sobre un soporte proteínas o péptidos sintéticos del VIH1.
DIAGNOSTICO
Determinación del Ag p24El estudio de la proteína p24 de la cápside del virus, se puede llevar a cabo en el sueroEnzimoinmunoanálisis.Útil en la primoinfección y en la transmisión madre-hijo.
DIAGNOSTICO
AISLAMIENTO DEL VIRUSSe aísla a partir del plasma, tejido linfoide, semen y células mononucleares.Es útil para determinar las variantes víricas.Se utiliza en el caso de la infección pediátrica.El crecimiento vírico se confirma mediante la detección de proteínas de la cápside y la determinación de la transcriptasa inversa.
DIAGNOSTICO
DETERMINACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS
Detección del ADN provírico o del ARN vírico.Se utiliza la PCR cualitativa.Se estudia la sangre total anticoagulada.En transmisión vertical, durante la primoinfección, y para resolver pruebas confirmadoras indeterminadas.ARN vírico: para conocer la cantidad de virus circulante.
DIAGNOSTICO
DETERMINACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS
Para la supervisión del tratamiento antiretrovírico.Las diferentes pruebas varían:
a) Los distintos estadios de la infecciónb) Exposiciones accidentales.c) Niños nacidos de madres seropositivas.d) Individuos sometidos a tratamiento.
EPIDEMIOLOGIA
La transmisión así como su cuadro clínico esta mediada por la concentración del virus que se recibe.
El VIH es muy sensible a los desinfectantes habituales.
Tres vías de contagio.a) Parenteral.b) Sexual.c) Vertical.
EPIDEMIOLOGIATRANSMISIÓN PARENTERAL.
Cualquier tipo de contacto con sangre o sus productos contaminados con el VIH.Transfusiones o derivados.Contacto con jeringas, agujas.Si el individuo se encuentra en los estadios agudos y final del cuadro clínico.
EPIDEMIOLOGIAEn el caso de las transfusiones, el momento más complejo es el periodo de ventana, en el que los Ab son indetectables.Para evitar se esto se:
1) Calentamiento de los factores de coagulación a temperaturas elevadas.
2) Detección de marcadores de mayor precocidad y sensibilidad.
3) Mejor selección de donantes.
EPIDEMIOLOGIA
En el caso de la drogadicción, la vía de contagio es el uso indiscriminado y comunitario de las jeringas, y a esto se le une la promiscuidad.Vía parenteral más vía sexual.Es difícil modificar sus conductas de riesgo, por lo que sólo una correcta educación sanitaria, información continua y medidas de adaptación social, pueden contribuir al descenso.
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISIÓN SEXUAL
Se puede encontrar en el semen y las secreciones vaginales.Homosexualidad influyen sobre todo el tipo de relación traumática (coito anal) y la promiscuidad sexual.La facilidad de transmisión en individuos que, al presentar diferentes tipos de enfermedades venéreas, multiplican sus puertas de entrada a través de las úlceras.
EPIDEMIOLOGIA
La profilaxis es:Utilización de preservativos. Informando la posibilidad de fallo.Recomendación de los problemas que entraña la promiscuidad sexual.
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISIÓN VERTICALSe puede llevar a cabo durante el embarazo, el parto o a través de la leche materna.Tasa entre 5 y 8%No todo hijo de madre seropositiva se infecta.Pero todos los recién nacidos poseen Ab y si estos son pasivos se detectan hasta los 15-18 meses de edad.
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISIÓN VERTICALUna madre con Ag p24 en sangre, viremia alta y pocos linfocitos CD4 transmitirá más fácil la infección.La profilaxis se basa en la detección de la seropositividad en las mujeres y su tratamiento.
EPIDEMIOLOGIA
OCUPACIONAL
Los más afectados los profesionales sanitarios.cirujanos, odontólogos, personal de laboratorio, enfermeras, servicios de urgencia.El riesgo de infección es muy bajo. 0.3% tras una punción con una aguja contaminada.0.1% tras la exposición de las mucosas a sangre infectada por el VIH.
TRATAMIENTO
Consta de 2 apartados:
1) Consiste en el tx de las infecciones oportunistas
2) Consiste en el tx del propio virus. La posible destrucción en el periodo en que se está replicando, actuando sobre 2 puntos:
TIPROTEASA.
TRATAMIENTO
Los inhibidores de la TI son:
zidovudina o AZT, lamivudina o 3TC, estavudina o d4T, didanosina o ddI, zalcitabina o ddC y abacavir.
Frenan la fase en la que el ARN se transforma en ADN, es decir, actúa en una etapa temprana.
TRATAMIENTO
Los inhibidores de la proteasa:
nelfanavir, ritonavir, saquinavir, indinavir o amprenavir,Actúan en estadios más avanzados, antes de que los nuevos virus estén ensamblados, bloqueando la escisión de las proteínas precursoras en proteínas individuales y funcionales con lo que no pueden llegar a formarse nuevos virus.
TRATAMIENTO
La combinación de varios fármacos es con el objetivo de buscar un efecto sinérgico, reducir los efectos adversos y disminuir los fenómenos de resistencia.
VACUNAS: Ninguna hasta ahora ha reunido todas la características adecuadas y necesarias.