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TEMA12.ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICAVENOSA.
ANTICOAGULACIÓN
Dr.AlbertoM.BorobiaPérezEspecialistaenFarmacologíaClínica
MédicoAdjuntodelServiciodeUrgencias
HospitalUniversitarioLaPaz.UAM.
ProfesorDrQuintanaFacultaddeMedicina
UAM
INTRODUCCIÓN
• Laenfermedadtromboembólicavenosa(ETEV)englobadosenRdades:– Tromboembolismopulmonar(TEP)– Trombosisvenosaprofunda(TVP)
• SeesRmaunaincidenciade1‐2casos/1000habitantes:– 60%TVPy40%TEP
INTRODUCCIÓN
• Problemamédicoimportantepor:– 3ªcausademuerteenEspaña– Granmorbilidad:• SíndromepostrombóRco(TVP)enel40%• Hipertensiónpulmonar(TEP)enel4%
– Di_cildiagnósRco:• 80%delospacientes:nosíntomasespecíficos• PruebasdiagnósRcasconbajaespecificidadybajovalorpredicRvoposiRvo
PRESENTACIÓNCLÍNICATVP
• AsintomáRcaenel50%deloscasos.• Lasmanifestacionesmásfrecuentes:– Dolorenpantorrilla– Edemaotumefaccióndelaextremidad– Dolorconlaflexióndorsaldelpie(signodeHomans)
• DiagnósRcodiferencialconvariaspatologías:
DIAGNOSTICODIFERENCIALTVP
EdemaunilateralDolorytumefacciónAumentotemperaturayenrojecimiento
EdemabilateralTumefacciónydolor
CASO1• MC:Mujerde67añosqueacudeporaumentodelperímetrodelMII,acompañadodedoloryaumentodelatemperatura.
• AP:– NoRAMCs.HTA,NoDM,NoDL.– Ca.demamaconmetástasiscerebral,operadahaceunmes,entratamientoconQTh.
– NootrosantecedentesmédicosniIQdeinterés• EF:TA:123/72.FC:77lpm.Eupneico.Afebril.– Cardiopulmonar:SinhallazgossignificaRvos.– Abdomen:SinhallazgossignificaRvos
FACTORESPREDISPONENTESTVP
CARACTERISTICA PUNTOS
CánceracDvo 1
InmobilizaciónMMII 1
Disminuciónmovilidad>3días 1
Dolorentrayectovenosoprofundo 1
HinchazónentodaelMMII 1
Edemaconfóveaenelmiembroafecto 1
Aumentodelperímetroconrespectoalmimenbrosano 1
Presenciadecirculacióncolateral 1
DiagnósDcoalternaDvoaTVP ‐2
WellsPSetal.Lancet,1997;350:1795‐98
PRESENTACIÓNCLÍNICATEP• Manifestacionesinespecíficasyvariablesenfuncióndelgradodeobstrucción:
SÍNTOMAS % SIGNOS %
Disnea 84 Taquipnea(>16rpm) 92
DolortorácicopleuríDco 74 Crepitantes 58
Tos 53 Fiebre(Tª>37ºC) 53
HemopDsis 30 FlebiDs 32
Sudoración 27 Diaforesis 36
DolortoráciconopleuríDco 14 Edema 24
Síncope 13 Cianosis 19
DIAGNÓSTICOTEP
• Antelasospecha:– AnalíRca– Gasometríaarterial– Radiogra_adetórax– Electrocardiograma
– Dimero‐D
• DiagnósRcodecerteza:Pruebadeimagen
CASO2• MC: Varón de 53 años que acude por dolortorácico, acompañado de disnea de comienzobrusco,tosyfebrículade24horasdeevolución.
• AP:NoRAMCs.HTA,NoDM,DL,Obesidad– TVPhace4años,actualmentesintratamiento– HavueltodeEEUUenaviónhace3días
• EF:120/54.FC:110lpm.Disneico.Tª:37,8ºC– AC:Taquicardiaa110lpm,sinsoplos– AP:MVC.Noruidospatológicos– Abdomen:SinhallazgossignificaRvos– MMII:SinsignosdeTVP.Noedemas.Pulsospedios+
DiagnósRcodeTEP
• ANALÍTICA:Datosinespecíficos:– Datosdeinsuficienciacardiacaderecha:hipertransaminasemia,hiperbilirrubinemia,aumentoNT‐ProBNP,…
• GASOMETRÍAARTERIAL:– Hipoxemia+hipocapnia
• RADIOGRAFÍADETÓRAX:– Hallazgosenel70%deloscasos,peropocosensiblesyespecíficos
DiagnósRcodeTEP
• ELECTROCARDIOGRAMA:– Taquicardiasinusal– AlteracionesinespecíficasdelsegmentoST– BRDHH– AlteracionesondaT
• GeneralmenteTnegaRvaenV1‐V4
– Desviaciónderechadeleje– S1,Q3,T3:Signosdesobrecargaagudadecavidadesderechas.
DiagnósRcodeTEP
• D‐Dímero:– Productodedegradacióndelafibrina– SeelevaenelTEPyotraspatologías:
• Procesosinflamatorios• IAM• Neoplasias• Cirugías• Edadavanzada• CirrosishepáRca• HematomastraumáRcos,…
DiagnósRcodeTEP
• D‐Dímero:– AltasensibilidadconbajopoderpredicRvoposiRvoyaltonegaRvo
– ValoresposiRvos(>500mcg/L)sugierenETEV,peronoesdiagnósRcodecerteza
– ValoresnegaRvos(<500mcg/L)descartanETEV.
CASO2
• ANALÍTICA:– SinhallazgossignificaRvos
• GAB:– pO2=52;pCO2=35
• D‐DIMERO:– 3.450
• RX.TORAX:• ECG:Signosdesobrecargaderecha
PROBABILIDADDIAGNÓSTICATEP
CARACTERISTICA PUNTOS CARACTERÍSTICA PUNTOS
pO2 Edad
<48,7 4 >80 2
48,7–59,9 3 60‐79 1
60‐71,2 2 pCO2
71,3‐82,4 1 <36 2
Hallazgosradiológicos 36–38,9 1
Atelectasia 1 Frecuenciacardiaca>100 1
Elevaciónhemidiafragma 1 Cirugíareciente 3
AntecedentesETEVprevio 2
SickiJetal.ArchInternMed.2001;161:92‐97
DIAGNÓSTICOCERTEZA• “GoldEstándar”– Angiogra_apulmonar
• PruebadeelecciónenUrgencias:– TACtorácicodealtaresolución(Angio‐TAC)– Elevadasensibilidadyespecíficidadparadescartarémbolosanivelcentral.
– Detectaémbolosdehasta4mm.
• Otraspruebas:– Gammagra_adevenRlación/perfusión.– ECO‐cardiograma
MANEJOYTRATAMIENTO• ANTICOAGULACIÓN:– EnunS.Urgenciasdebeiniciarseanteunasospechaintermedia‐alta,sincontraindicaciones
– HBPMdeinicio– ACO(acenocumarolosintrom®),debeiniciarseentreeldía1‐3traseldiagnósRco.DebemantenerseHBPMhastaalcanzarunINRestable(2‐3),habitualmenteunos5días.
– Dosismuyvariable,requierecontrolesdeINRfrecuentes.
TRATAMIENTOETEV
• FIBRINOLISIS:– IndicadoenTEPmasivoseinestabilidadhemodinámica.
– DebellevarseacaboenUnidaddeCuidadosIntensivos
• FILTROCAVA:– CuandoestácontraindicadalaanRcoagulación– EvitaprogresióndenuevostrombosdeMMII– Loimplantanlosradiólogosintervencionistas
CONTRAINDICACIONESANTICOAGULACIÓN
– ProcesoshemorrágicosacRvos– Hipertensiónarterialgravenocontrolable– Hemorragiaintracranealreciente– AneurismacerebraloaórRcodisecante– TendenciahemorrágicaactualmentenoacRva– PericardiRsoderramepericárdico– Cirugíareciente,especialmenteo}álmicaoneurocirugía
– Partoreciente– TraumaRsmoimportante