tema 10 patologÍa de los...

TEMA 10TEMA 10PATOLOGÍA DE LOS PATOLOGÍA DE LOS

LEUCOCITOSLEUCOCITOS

I.I.-- TRASTORNOS NO NEOPLÁSICOSTRASTORNOS NO NEOPLÁSICOSII.II.-- TRASTORNOS NEOPLÁSICOS. HEMOPATIAS TRASTORNOS NEOPLÁSICOS. HEMOPATIAS MALIGNASMALIGNAS

1.1.-- LEUCEMIASLEUCEMIAS2.2.-- LINFOMASLINFOMAS3.3.-- MIELOMAMIELOMA

I.I.-- TRASTORNOS NO NEOPLÁSICOSTRASTORNOS NO NEOPLÁSICOSSe incluyen alteraciones cuantitativas no tumorales de los Se incluyen alteraciones cuantitativas no tumorales de los

leucocitos que se presentan con mayor frecuencia.leucocitos que se presentan con mayor frecuencia.•• 1.1.-- NEUTROFILIA O LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA O LEUCOCITOSIS

NEUTRÓFILANEUTRÓFILA•• Es la elevación de los neutrófilos en SP, Es la elevación de los neutrófilos en SP,

por encima de aprox 7000 por encima de aprox 7000 neutrófilos/mm3= 7 neutrófilos/mm3= 7 x 109/L (terminología internacional aceptada) Para otros autores (>5x109/L

•• Podemos distinguirPodemos distinguir•• LEUCOCITOSIS NEUTRÓFILA LEUCOCITOSIS NEUTRÓFILA •• LEUCOCITOSIS NEUTRÓFILA LEUCOCITOSIS NEUTRÓFILA

FISIOLÓGICAFISIOLÓGICA: producida por factores o : producida por factores o situaciones que no implican una lesión situaciones que no implican una lesión en los tejidos. Suele ser moderadaen los tejidos. Suele ser moderada

•• CausasCausas•• Ejercicio físico intensoEjercicio físico intenso•• EstrésEstrés•• MenstruaciónMenstruación•• Embarazo Embarazo

NEUTROFILIA: Aumento de polimorfonucleares y/o de sus precursores en la circulación sanguínea (>7x109/L)

� Este término define una situación en la que aumentan las cifras circulantes de granulocitos por

GRANULOCITOS

NEUTROFILIA

LOS GRANULOCITOS NEUTRÓFILOS

granulocitos por encima de 7x109/L

� Se encuentra a menudo en las infecciones agudas y en otras situaciones de stress orgánico (politraumatismos, IAM, etc)

MONOCITO

•• 1.1.-- NEUTROFILIA O LEUCOCITOSIS NEUTRÓFILANEUTROFILIA O LEUCOCITOSIS NEUTRÓFILA•• NEUTROFILIA PATOLÓGICANEUTROFILIA PATOLÓGICA: es la producida por : es la producida por una lesión en los tejidos o por una enfermedaduna lesión en los tejidos o por una enfermedad

•• CausasCausas•• Infección aguda bacterianaInfección aguda bacteriana: ya sea localizada (apendicitis, : ya sea localizada (apendicitis,

faringitis, neumonias...) o ,bien, generalizadas, que es la que faringitis, neumonias...) o ,bien, generalizadas, que es la que llamamos septicemia o sepsis. Es la causa más frecuente de llamamos septicemia o sepsis. Es la causa más frecuente de neutrofilia.neutrofilia.

Como norma general podemos decir que:Como norma general podemos decir que:“Las infecciones bacterianas cursan con “Las infecciones bacterianas cursan con

neutrofilia, a diferencia de la infecciones víricas que neutrofilia, a diferencia de la infecciones víricas que neutrofilia, a diferencia de la infecciones víricas que neutrofilia, a diferencia de la infecciones víricas que cursan con linfocitosiscursan con linfocitosis”.”.

•• Destrucción de tejidos (necrosis)Destrucción de tejidos (necrosis)::por ejm, un infarto de por ejm, un infarto de miocardio, pancreatitis aguda, fracturas, quemaduras...miocardio, pancreatitis aguda, fracturas, quemaduras...

•• Inflamaciones agudasInflamaciones agudas: es el caso de inflamaciones : es el caso de inflamaciones reumáticas (artritis), traumatismos, postreumáticas (artritis), traumatismos, post--operatorio.operatorio.

•• Hemorragias agudasHemorragias agudas•• Enfermedades metabólicasEnfermedades metabólicas: por ej, gota, descompensación : por ej, gota, descompensación

de la diabetes, uremia, intoxicaciones...de la diabetes, uremia, intoxicaciones...•• Por fármacosPor fármacos (corticoides)(corticoides)•• Enfermedades hematológicasEnfermedades hematológicas: por ejm, Policitemia Vera, : por ejm, Policitemia Vera,

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)... Leucemia Mieloide Crónica (LMC)...

� En realidad se debe considerar como una

NEUTROFILIA

considerar como una RESPUESTA POSITIVAdel organismo frente a numerosos agentes agresores

POLIMORFONUCLEARES Y CAYADOS NEUTRÓFILOS

� Su cuantía no se debe interpretar como un dato patológico en sí mismo, y

NEUTROFILIA

POLIMORFONUCLEARES NEUTRÓFILOS

patológico en sí mismo, y tampoco refleja necesariamente la importancia del proceso causal

Desviación a la Izquierda (DI)

� Se indica que existe DI cuando en la SP aparecen granulocitos jóvenes circulando (es decir los elementos más a la izquierda en la diferenciación celular).

� Su presencia expresa un

METAMIELOCITOS


� Su presencia expresa un aumento exagerado de la demanda de granulocitos, que suele ser típica de los procesos infecciosos bacterianos.

� Puede existir DI con cifras de granulocitos elevadas, normales, o descendidas CAYADOS

� Cabe destacar la necesidad de distinguir entre las grandes neutrofilias (REACCIONES “LEUCEMOIDES”), y la leucocitosis de la Leucemia

NEUTROFILIA


leucocitosis de la Leucemia Mieloide Crónica (LMC), cuadro mieloproliferativo maligno.

� Las NEUTROFILIAS REACTIVASaparecen en el curso de un cuadro febril, casi siempre con focalización infecciosa. En cambio la LMC puede surgir sin síntomas sépticos

SP: NEUTROFILIA

� En la diferenciación entre una importante neutrofilia con DI (r. leucemoide) y una LMC, debe valorarse la

BASÓFILOSNEUTROFILIA


SP: AUMENTO DE BASÓFILOS + NEUTROFILIA CON FORMAS JÓVENES

LMC, debe valorarse la presencia de BASÓFILOS (típica de los Síndromes Mieloproliferativos) o su ausencia (habitual en los cuadros reactivos) MIELOCITO

� Describe un estado anormal en el que la tasa

NEUTROPENIA

LINFOCITOSanormal en el que la tasa de granulocitos en SP cae por debajo de 1,5X109/L

LOS ESTADOS DE NEUTROPENIA SUELEN ASOCIARSE A LINFOCITOSIS RELATIVA Y NO ABSOLUTA

LINFOCITOS

2.2.-- NEUTROPENIANEUTROPENIA

•• Se considera que existe neutropenia cuando el número absoluto de Se considera que existe neutropenia cuando el número absoluto de neutrófilos en SP está por debajo de 1500/mm3= neutrófilos en SP está por debajo de 1500/mm3= 1,5x103/mm3= 1,5x109/L1,5x103/mm3= 1,5x109/L

•• GradosGrados de neutropeniade neutropenia•• Neutropenia leveNeutropenia leve: : cuando hay de 1500cuando hay de 1500--1000 NEUT/mm31000 NEUT/mm3•• Neutropenia moderadaNeutropenia moderada: : entre 1000entre 1000--500 NEUT/mm3500 NEUT/mm3•• Neutropenia intensaNeutropenia intensa: : <500 NEUT/mm3.<500 NEUT/mm3.•• Neutropenia intensaNeutropenia intensa: : <500 NEUT/mm3.<500 NEUT/mm3.•• AgranulocitosisAgranulocitosis:: se refiere a una neutropenia intensa, en se refiere a una neutropenia intensa, en

especial cuanto aparece en relación a tóxicos como especial cuanto aparece en relación a tóxicos como medicamentos por mecanismo inmunológico. Faltan medicamentos por mecanismo inmunológico. Faltan precursores en MOprecursores en MO

•• La neutropenia, en sí misma, representa una La neutropenia, en sí misma, representa una situación patológicasituación patológicaporque constituye un estado de porque constituye un estado de inmunodeficienciainmunodeficiencia que que predispone predispone a un riesgo de padecer infecciones.a un riesgo de padecer infecciones.

� La circunstancia en sí misma no determina que ocurra una infección, pero puede contribuir a su desarrollo, especialmente en la medida en que la citopenia se intensifique, o bien que se produzca:

NEUTROPENIA

bien que se produzca:

Concurrencia de gérmenes oportunistas

Deficiente estado higiénico-social

Asociación de enfermedades sistémicas (diabetes, SIDA, cáncer, etc)

GRADOS DE NEUTROPENIA:

Leve: 1-1,5X109/L

Moderada: 0,5-1x109/LModerada: 0,5-1x10 /L

Severa: <0,5x109/L

NOTA: Toda cifra inferior a 1.500 debe ser verificada en el contador, y posteriormente examinada con el microscopio

� Desde un punto de vista práctico debemos distinguir entre:

Valor de ALARMA<1x109/L

NEUTRÓFILONEUTROPENIA

Valor de ALARMA<1x109/L

Valor CRÍTICO<0,5x109/L

� Los valores de alarma indican la necesidad de reservar la muestra para una posterior revisión. En tanto que los críticos obligan a informar rápidamente al clínico

EOSINÓFILO

NEUTROPENIA:

AGRANULOCITOSIS

� Cuando la neutropenia periférica se asocia a ausencia de precursores de granulocitos en la médula granulocitos en la médula ósea, se indica que existe “agranulocitosis”, situación extremadamente grave que suele ser debida a:

Idiosincrasia/toxicidad (a fármacos, radiación, ...)

Infecciones

2.2.-- NEUTROPENIANEUTROPENIACausasCausas

•• 1.1.-- Enfermedades infecciosas: entre ellas Enfermedades infecciosas: entre ellas vamos a distinguir dos casos:vamos a distinguir dos casos:

•• Determinadas infecciones bacterianasDeterminadas infecciones bacterianas, como , como •• Determinadas infecciones bacterianasDeterminadas infecciones bacterianas, como , como Brucelosis (fiebre de Malta) y la Fiebre Tifoidea y Brucelosis (fiebre de Malta) y la Fiebre Tifoidea y Paratifoidea (la produce Salmonella Typhi y Paratifoidea (la produce Salmonella Typhi y paratyphi). Esto supone una paratyphi). Esto supone una excepción,excepción, en la que en en la que en infecciones por bacterias producen neutropenia en infecciones por bacterias producen neutropenia en vez de neutrofilia como es habitual.vez de neutrofilia como es habitual.

•• Infecciones víricasInfecciones víricas (gripe, sarampión, rubéola, (gripe, sarampión, rubéola, hepatitis..)hepatitis..)

2.2.-- NEUTROPENIANEUTROPENIACausasCausas

•• 2.2.-- Neutropenia por fármacos o Neutropenia por fármacos o tratamientos:tratamientos:

•• RadioterapiaRadioterapia•• QuimioterapiaQuimioterapia:: situación situación frecuentefrecuente en la actualidad por la en la actualidad por la

gran incidencia del tratamiento gran incidencia del tratamiento antineoplásico antineoplásico (contra el (contra el gran incidencia del tratamiento gran incidencia del tratamiento antineoplásico antineoplásico (contra el (contra el cáncer) que tiene como uno de los principales efectos cáncer) que tiene como uno de los principales efectos secundarios la aplasia medular y, en consecuencia, la anemia secundarios la aplasia medular y, en consecuencia, la anemia y la trombopenia acompañando a la neutropenia.y la trombopenia acompañando a la neutropenia.

•• Otros fármacosOtros fármacos AINES

•• 3.3.-- Enfermedades hematológicasEnfermedades hematológicas:: se incluye:se incluye:•• La aplasia medularLa aplasia medular•• En las leucemias agudasEn las leucemias agudas: hay neutropenia secundaria a la : hay neutropenia secundaria a la

gran infiltración blástica medular, que produce insuficiencia gran infiltración blástica medular, que produce insuficiencia medular y anula la producción de neutrófilos normalesmedular y anula la producción de neutrófilos normales

NEUTROPENIA

� No todas las NEUTROPENIAS SEVERAS se comportan igual en cuanto a su repercusión clínica.

� Pueden ser asintomáticas


GRANULOCITO

� Pueden ser asintomáticas cuando discurren de forma transitoria (virasis) o/y si se acompañan de MONOCITOSIS compensadora.

MONOCITO

NEUTROPENIA

� Por el contrario las más GRAVES son las que acompañan a las leucemias agudas o a trastornos mielodisplásicos. En ellos


mielodisplásicos. En ellos concurren la citopenia y defectos en la función fagócítica de los granulocitos producidos (granulocitopatía)

� Su trascendencia clínica es relevante si se asocia otra causa de inmunodeficiencia

GRANULOCITO

3.3.-- EOSINOFILIAEOSINOFILIA

•• Consiste en la Consiste en la elevación de los elevación de los eosinófilos en SP por eosinófilos en SP por encima de 300/mm3, encima de 300/mm3, aunque sólo tiene aunque sólo tiene interés práctico en la interés práctico en la interés práctico en la interés práctico en la clínica por encima de clínica por encima de 500 /mm3.500 /mm3.

3.3.-- EOSINOFILIA EOSINOFILIA CausasCausas•• 1.1.-- Enfermedades alérgicasEnfermedades alérgicas: : (es la + frecuente) en las (es la + frecuente) en las

reacciones de hipersensibilidad de tipo I o anafilácticas, ya reacciones de hipersensibilidad de tipo I o anafilácticas, ya sean locales (sean locales (ATOPIAATOPIA: ejm; rinitis alérgicas, asma : ejm; rinitis alérgicas, asma alérgico, alergia a medicamentos, alérgico, alergia a medicamentos, dermatitis atópica...) o ...) o generales (shock anafiláctico)generales (shock anafiláctico)

•• 2.2.-- ParasitosisParasitosis: : producen más eosinofilia los parásitos producen más eosinofilia los parásitos que invaden los tejidos. Por ejm: la triquinosis, quiste que invaden los tejidos. Por ejm: la triquinosis, quiste hidatídico... Los parásitos intestinales producen eosinofilias hidatídico... Los parásitos intestinales producen eosinofilias hidatídico... Los parásitos intestinales producen eosinofilias hidatídico... Los parásitos intestinales producen eosinofilias menores, por ej ascaris y oxiuros (lombrices)menores, por ej ascaris y oxiuros (lombrices)

•• 3.3.-- Otras causasOtras causas::•• Enfermedades dermatológicas: ciertos eccemas, Enfermedades dermatológicas: ciertos eccemas,

psoriasis...psoriasis...•• Enfermedades Enfermedades neoplasicas: sólidas (Ca pulmón, digestivo, otros) y hematológicas: leucemiashematológicas: leucemias....

•• Síndromes hipereosinofílicos: donde se incluyen Síndromes hipereosinofílicos: donde se incluyen diversas patologías que cursan con eosinofilia diversas patologías que cursan con eosinofilia intensa y, a veces, infiltración. Ejm; enfermedades intensa y, a veces, infiltración. Ejm; enfermedades del colágeno, del colágeno, síndrome hipereosinofílicosíndrome hipereosinofílico, leucemia , leucemia eosinofílica...eosinofílica...

CITOTOXICIDAD FRENTE A PARÁSITOS:

Los OXIUROS penetran en la mucosa y submucosa del intestino delgado, donde se les puede encontrar muertos y

OXYURIS VERMICULARIS

FUNCIONES:

LOS GRANULOCITOS EOSINÓFILOS

puede encontrar muertos y rodeados de tejido inflamatorio con EOSINOFILIA

Es la consecuencia de una citotoxicidad mediada por anticuerpos de tipo IgE. Éstos, se fijan sobre los parásitos, y actúan como opsoninas para los eosinófilos

Cuando la tasa celular persiste más de 6 meses en cuantía >1,5x109/L, sin causa identificable y con síntomas de afección orgánica, se habla se SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO

EOSINOFILIAS

SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO

El hallazgo de eosinofilias muy importantes (incluso de 5-10x109/L) obliga a su seguimiento, aunque cuando son reactivas (ej. crisis de asma alérgico) revierten en los días siguientes con rapidez

44-- BASOFILIABASOFILIA

•• Es poco frecuente y de limitado interés diagnóstico.Es poco frecuente y de limitado interés diagnóstico.•• Se destacan como causas:Se destacan como causas:

•• Reacciones alérgicasReacciones alérgicas•• Hemopatías malignas, por ej. Leucemia Mieloide Hemopatías malignas, por ej. Leucemia Mieloide •• Hemopatías malignas, por ej. Leucemia Mieloide Hemopatías malignas, por ej. Leucemia Mieloide Crónica ó Policitemia Vera.(SMCCrónica ó Policitemia Vera.(SMC)Es por esto que se )Es por esto que se puede interpretar como puede interpretar como un un signo de alarma:signo de alarma:

•• Una basofilia intensa, >200Una basofilia intensa, >200--300 /mm3, obliga 300 /mm3, obliga a revisar las otras series para descartar una a revisar las otras series para descartar una hemopatía malignahemopatía maligna

ALTERACIONES INTRÍNSECAS: Se observa un incremento del número de basófilos circulantes en enfermos con Síndromes Mieloproliferativos Crónicos como:

LOS BASÓFILOS

PATOLOGÍAS

Leucemia Mieloide Crónica

Policitemia Vera

Trombocitemia Esencial

Mielofibrosis

Y en Síndromes Mielodisplásicos primarios (SMD)

� En la diferenciación entre una importante neutrofilia con DI (r. leucemoide) y una LMC, debe valorarse la

BASÓFILOS

SP: AUMENTO DE BASÓFILOS + NEUTROFILIA CON FORMAS JÓVENES

LMC, debe valorarse la presencia de BASÓFILOS (típica de los Síndromes Mieloproliferativos) o su ausencia (habitual en los cuadros reactivos) MIELOCITO

LOS BASÓFILOS

SP: Elevada cantidad de basófilos circulantes en un enfermo con Leucemia Mieloide Crónica

PATOLOGÍAS

5.5.-- LINFOCITOSISLINFOCITOSIS•• Es el aumento de los linfocitos en sangre periférica por encima de Es el aumento de los linfocitos en sangre periférica por encima de

30003000--4000 /mm34000 /mm3•• Causas:Causas:•• Linfocitosis fisiológica de la infanciaLinfocitosis fisiológica de la infancia•• Infecciones:Infecciones:

•• Infecciones víricas: se considera como norma general que Infecciones víricas: se considera como norma general que cursen con linfocitosis.cursen con linfocitosis.

•• Determinadas infecciones bacterianas: tuberculosis, sífilis y la Determinadas infecciones bacterianas: tuberculosis, sífilis y la •• Determinadas infecciones bacterianas: tuberculosis, sífilis y la Determinadas infecciones bacterianas: tuberculosis, sífilis y la tosferina.tosferina.

•• Síndromes mononucleósicos SMNSíndromes mononucleósicos SMN: : son enfermedades infecciosas son enfermedades infecciosas que cursan con presencia de linfocitos grandes, muy basófilos y un que cursan con presencia de linfocitos grandes, muy basófilos y un tanto atípicos, que se denominan células linfomonocitarias. Se tanto atípicos, que se denominan células linfomonocitarias. Se incluyen.incluyen.

•• *Mononucleosis infecciosa (Epstein Barr)*Mononucleosis infecciosa (Epstein Barr)•• Infecciones por citomegalovirus (CMV)Infecciones por citomegalovirus (CMV)•• Toxoplasmosis (protozoo Toxoplasma godii)Toxoplasmosis (protozoo Toxoplasma godii)•• El hemograma de estos síndromes plantea, por los linfocitos El hemograma de estos síndromes plantea, por los linfocitos

atípicos, diagnóstico diferencial con leucemias linfoidesatípicos, diagnóstico diferencial con leucemias linfoides•• Enfermedades hematológicasEnfermedades hematológicas:: sobre todo las leucemias linfoidessobre todo las leucemias linfoides

MONONUCLEOSIS INFECCIOSAMONONUCLEOSIS INFECCIOSA(“enfermedad del beso”)(“enfermedad del beso”)

MONONUCLEOSIS INFECCIOSAMONONUCLEOSIS INFECCIOSA

(“enfermedad del beso”)(“enfermedad del beso”)

•• ConceptoConceptoEs una enfermedad causada por el virus de Epstein Barr Es una enfermedad causada por el virus de Epstein Barr que cursa en forma de poliadenopatía febril. que cursa en forma de poliadenopatía febril.

•• La enfermedad se caracteriza por:La enfermedad se caracteriza por:dolor de garganta, fiebre, linfadenopatía y una dolor de garganta, fiebre, linfadenopatía y una linfocitosis atípica. linfocitosis atípica.

•• EtiologíaEtiología•• Es vírica, producida por un virus de la Es vírica, producida por un virus de la familia de los familia de los

HerpesHerpes conocido como conocido como Virus de EpsteinVirus de Epstein--Barr. (VEB ó Barr. (VEB ó EBV)EBV) que actúa como un herpes virus linfotrópico (que que actúa como un herpes virus linfotrópico (que tiene afinidad por el tejido linfoide)tiene afinidad por el tejido linfoide)

MONONUCLEOSIS INFECCIOSAMONONUCLEOSIS INFECCIOSA•• EpidemiologíaEpidemiología

Presenta dos datos característicos:Presenta dos datos característicos:•• La enfermedad afecta, sobre todo, a niños, adolescentes y La enfermedad afecta, sobre todo, a niños, adolescentes y

adultos jóvenes. En los países desarrollados, por encima de adultos jóvenes. En los países desarrollados, por encima de los 30 años baja la incidencia y por encima de los 40los 30 años baja la incidencia y por encima de los 40--45 años 45 años prácticamente no se observa. (Los lactantes y los niños prácticamente no se observa. (Los lactantes y los niños pequeños infectados por el VEB suelen presentar síntomas pequeños infectados por el VEB suelen presentar síntomas pequeños infectados por el VEB suelen presentar síntomas pequeños infectados por el VEB suelen presentar síntomas muy leves o ningún síntoma en absoluto. Pero los muy leves o ningún síntoma en absoluto. Pero los adolescentes y los adultos jóvenes que contraen esta adolescentes y los adultos jóvenes que contraen esta infección suelen desarrollar mononucleosis).infección suelen desarrollar mononucleosis).

•• Se transmite por vía oroSe transmite por vía oro--faríngea (oral),faríngea (oral), principalmente a principalmente a través de través de la saliva infectadala saliva infectada y el y el contacto oralcontacto oral, a menudo , a menudo a partir de adultos asintomáticos y suele ocurrir cuando se a partir de adultos asintomáticos y suele ocurrir cuando se besan. (También por la tos, los estornudos o cualquier otro besan. (También por la tos, los estornudos o cualquier otro contacto con la saliva de una persona infectada por el virus) contacto con la saliva de una persona infectada por el virus) Con contactos menos íntimos, el contagio es menor. En algún Con contactos menos íntimos, el contagio es menor. En algún caso de ha producido la transmisión del virus en casos de caso de ha producido la transmisión del virus en casos de transfusiones y trasplantes de médula. transfusiones y trasplantes de médula.


•• ClínicaClínicaTras un periodo de incubación de 30 días después del contagio oral Tras un periodo de incubación de 30 días después del contagio oral aparece un cuadro de:aparece un cuadro de:

•• Fiebre Fiebre (con astenia Algunos niños, especialmente los (con astenia Algunos niños, especialmente los adolescentes, sienten debilidad y fatiga durante meses).adolescentes, sienten debilidad y fatiga durante meses).

•• AdenopatíasAdenopatías aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, principalmente cervicales y occipitales. (Pueden ser en el principalmente cervicales y occipitales. (Pueden ser en el

•• AdenopatíasAdenopatías aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, principalmente cervicales y occipitales. (Pueden ser en el principalmente cervicales y occipitales. (Pueden ser en el cuello, las axilas y/o las ingles),cuello, las axilas y/o las ingles), En la mitad de los casos En la mitad de los casos acompañada de acompañada de esplenomegaliaesplenomegalia..

•• FaringoFaringo--amigdalitisamigdalitis, , con dolor faríngeo ó de “garganta” con dolor faríngeo ó de “garganta” (odinofagia)(odinofagia)

•• En un 20% de los casos hay un exantema cutáneoEn un 20% de los casos hay un exantema cutáneo (lesión (lesión en la piel), aparecen maculoen la piel), aparecen maculo--pápulas rosadaspápulas rosadas

•• * * Posibles complicacionesPosibles complicaciones::�� Anemia hemolítica autoinmune AHAIAnemia hemolítica autoinmune AHAI�� Púrpura trombopénica (púrpura petequial ó Púrpura trombopénica (púrpura petequial ó

equimótica)equimótica)

MONONUCLEOSIS INFECCIOSAMONONUCLEOSIS INFECCIOSADiagnósticoDiagnóstico Se basa en 2 tipos de datos:Se basa en 2 tipos de datos:

–– 1. Diagnóstico (datos) hematológicos1. Diagnóstico (datos) hematológicos•• Hay unaHay una leucocitosisleucocitosis importante de importante de

1200012000--25000 leuc/mm3 ó más25000 leuc/mm3 ó más•• Linfocitosis absolutaLinfocitosis absoluta. En la fórmula, . En la fórmula,

de de 6060--90%90% son linfocitos.son linfocitos.•• Hay presencia deHay presencia de linfocitos atípicoslinfocitos atípicos

(elementos “linfomonocitarios”) más de (elementos “linfomonocitarios”) más de (elementos “linfomonocitarios”) más de (elementos “linfomonocitarios”) más de un 10% de linfocitos atípicos. un 10% de linfocitos atípicos. Se trata Se trata de linfocitos más grandes, con de linfocitos más grandes, con abundante citoplasma, vacuolas e abundante citoplasma, vacuolas e indentaciones de la membrana. indentaciones de la membrana.

•• Estos datos hematológicos plantean en Estos datos hematológicos plantean en ocasiones el ocasiones el diagnósticodiagnóstico diferencialdiferencialcon leucemias, linfomas, debido a la con leucemias, linfomas, debido a la linfocitosis y a la atípia celular.linfocitosis y a la atípia celular.

•• A veces puede presentarse una A veces puede presentarse una anemia hemolítica auto inmuneanemia hemolítica auto inmune y una y una púrpura trombopénicapúrpura trombopénica que se que se manifiestan también analíticamentemanifiestan también analíticamente

MONONUCLEOSIS INFECCIOSAMONONUCLEOSIS INFECCIOSA2. Diagnóstico serológico2. Diagnóstico serológico

•• LaLa infeccióninfección agudaaguda porpor VEBVEB sese estableceestablece enenlinfocitoslinfocitos B,B, desencadenandodesencadenando lala estimulaciónestimulación yyproducciónproducción dede unauna diversidaddiversidad dede anticuerposanticuerposdirigidosdirigidos contracontra elel propiopropio VEBVEB yy otrosotros antígenosantígenosdirigidosdirigidos contracontra elel propiopropio VEBVEB yy otrosotros antígenosantígenosnono relacionadosrelacionados talestales comocomo eritrocitoseritrocitos dede otrasotrasespeciesespecies mamíferasmamíferas (sin(sin exposiciónexposición previa),previa), ooampicilinaampicilina oo plaquetasplaquetas.. LosLos anticuerposanticuerpos dirigidosdirigidosaa antígenosantígenos dede otrasotras especiesespecies sese denominandenominananticuerposanticuerpos heterófilosheterófilos


•• 2. Diagnóstico serológico2. Diagnóstico serológico: : consiste en consiste en la demostración en los pacientes de la demostración en los pacientes de anticuerposanticuerpos de dos tipos:de dos tipos:

••ANTICUERPOS HETERÓFILOSANTICUERPOS HETERÓFILOS: anticuerpos : anticuerpos ••ANTICUERPOS HETERÓFILOSANTICUERPOS HETERÓFILOS: anticuerpos : anticuerpos que reaccionan con antígenos de otras que reaccionan con antígenos de otras especiesespecies

••AC ESPECÍFICOS ANTI VEBAC ESPECÍFICOS ANTI VEB : : anti VCAanti VCA--viral viral capside antigencapside antigen


•• 1.1.-- Reacción de PaulReacción de Paul--BunnellBunnell--Davidson:Davidson: consiste en la consiste en la DEMOSTRACIÓN DE ANTICUERPOS HETERÓFILOSDEMOSTRACIÓN DE ANTICUERPOS HETERÓFILOS( es decir, ( es decir, que aglutinan hematíes de otra especie) existentes en el suero de que aglutinan hematíes de otra especie) existentes en el suero de los pacientes y pueden ser detectados los pacientes y pueden ser detectados mediante pruebas de mediante pruebas de aglutinación utilizando eritrocitos de cordero (reacción de aglutinación utilizando eritrocitos de cordero (reacción de PaulPaul--Bunnell)Bunnell) o mediante una diversidad de sistemas o mediante una diversidad de sistemas comerciales que utilizan comerciales que utilizan PRUEBAS DE AGLUTINACIÓN CON PRUEBAS DE AGLUTINACIÓN CON comerciales que utilizan comerciales que utilizan PRUEBAS DE AGLUTINACIÓN CON PRUEBAS DE AGLUTINACIÓN CON ERITROCITOSERITROCITOS O O PARTÍCULAS DE LÁTEX= AGLUTINACIÓN PARTÍCULAS DE LÁTEX= AGLUTINACIÓN RÁPIDA MANUAL (MONOLATEX)RÁPIDA MANUAL (MONOLATEX)Con la modificación de Davidson se distinguen Con la modificación de Davidson se distinguen selectivamente la presencia de anticuerpos de tipo IgM, que selectivamente la presencia de anticuerpos de tipo IgM, que son los característicos de la mononucleosis agudason los característicos de la mononucleosis aguda

•• Estos anticuerpos aparecen progresivamente durante la primera Estos anticuerpos aparecen progresivamente durante la primera semana de enfermedad por lo que su positividad es mayor después semana de enfermedad por lo que su positividad es mayor después de este período. de este período.

•• Los falsos positivos son infrecuentes y explicados por casos de Los falsos positivos son infrecuentes y explicados por casos de linfoma, hepatitis viral o enfermedades autoinmunes. linfoma, hepatitis viral o enfermedades autoinmunes.

DEMOSTRACIÓN DE ANTICUERPOS HETERÓFILOSDEMOSTRACIÓN DE ANTICUERPOS HETERÓFILOS

Monospot Qualitative or semi-quantitative differential slide agglutination test for detection of infectious mononucleosis heterophile antibodies in human serum or plasma. The test is based on fresh horse erythrocytes.

MONOSPOT® Mononucleosis Latex Test

Easy-to-read white agglutination on black slide background


•• 2.2.-- Determinación de Ac específicos anti Determinación de Ac específicos anti VEBVEB: son : son de tipo de tipo IgM contra la cápside viral IgM contra la cápside viral (IgM VCA(IgM VCA--viral capside antigenviral capside antigen))

•• se hacen positivos en la 1ª semana. El título se hacen positivos en la 1ª semana. El título máximo de Ac se alcanza a la 3ªmáximo de Ac se alcanza a la 3ª--4ª semana y, 4ª semana y, máximo de Ac se alcanza a la 3ªmáximo de Ac se alcanza a la 3ª--4ª semana y, 4ª semana y, posteriormente, disminuye pero permanecen posteriormente, disminuye pero permanecen positivas de por vida, a diferencia de los Ac positivas de por vida, a diferencia de los Ac anteriores que son transitorios y desaparecen a anteriores que son transitorios y desaparecen a los meses, al año.los meses, al año.

•• La infección antigua para VEBLa infección antigua para VEB se establece se establece por la detección de por la detección de anticuerpos IgGanticuerpos IgG--VCA.VCA.

Sospecha de Mononucleosis Sospecha de Mononucleosis infecciosa….infecciosa….

Enfermedad infecciosa Enfermedad infecciosa causada por el virus del causada por el virus del EbsteinEbstein--BarrBarr

Buscamos determinar IgG, IgM

EbsteinEbstein--BarrBarr

PRUEBAS SEROLÓGICAS REALIZADAS

Inmunoanálisis quimioluminiscente (automatizado): VCA-M, VCA-G y EBNA

Aglutinación rápida manual (monolatex)


CONCLUSIÓN AL DIAGNÓSTICOCONCLUSIÓN AL DIAGNÓSTICO: : •• La presencia de La presencia de •• linfocitosis ³ 50%,linfocitosis ³ 50%,•• linfocitosis atípica ³ 10% linfocitosis atípica ³ 10% •• y anticuerpos heterófilos positivos mediante y anticuerpos heterófilos positivos mediante cualquier técnica disponiblecualquier técnica disponible, , cualquier técnica disponiblecualquier técnica disponible, ,

•• permiten reconocer acertadamente los casos de MI permiten reconocer acertadamente los casos de MI provocados por el VEB (provocados por el VEB (Figura 1Figura 1).).

•• Los anticuerpos de tipo IgM contra la cápside viral Los anticuerpos de tipo IgM contra la cápside viral (IgM VCA(IgM VCA--viral capside antigenviral capside antigen)) se desarrollan se desarrollan durante el período de incubación y están presentes durante el período de incubación y están presentes al inicio de la enfermedad. al inicio de la enfermedad. En casos de anticuerpos En casos de anticuerpos heterófilos negativos, la solicitud de IgM VCA heterófilos negativos, la solicitud de IgM VCA permite detectar un porcentaje adicional de casospermite detectar un porcentaje adicional de casos

MONONUCLEOSIS INFECCIOSAMONONUCLEOSIS INFECCIOSACONCLUSIÓN AL DIAGNÓSTICOCONCLUSIÓN AL DIAGNÓSTICO

6.6.-- LINFOPENIALINFOPENIA

•• Es la disminución de los linfocitos < 1000Es la disminución de los linfocitos < 1000--1500/mm31500/mm3

•• CausasCausas•• Las enfermedades con inmunodeficiencias Las enfermedades con inmunodeficiencias •• Las enfermedades con inmunodeficiencias Las enfermedades con inmunodeficiencias congénitas o adquiridascongénitas o adquiridas (en el SIDA (en el SIDA disminuyen los linfocitos CD4 que constituyen un disminuyen los linfocitos CD4 que constituyen un marcador inmunológico muy importante en el marcador inmunológico muy importante en el seguimiento y la evolución de la enfermedad)seguimiento y la evolución de la enfermedad)

7.7.-- MONOCITOSISMONOCITOSIS

•• Es el aumento de los monocitos por encima de Es el aumento de los monocitos por encima de 700/mm3.700/mm3.

•• CausasCausas•• En las enfermedades inflamatorias y en las En las enfermedades inflamatorias y en las infecciones crónicasinfecciones crónicas, por ej, la tuberculosis, la , por ej, la tuberculosis, la infecciones crónicasinfecciones crónicas, por ej, la tuberculosis, la , por ej, la tuberculosis, la brucelosis crónica, la sífilis, infecciones víricas crónicas, brucelosis crónica, la sífilis, infecciones víricas crónicas, por hongos, por protozoos..por hongos, por protozoos..

•• La fase de recuperación de las infecciones agudas La fase de recuperación de las infecciones agudas y de tratamiento con quimioterapiay de tratamiento con quimioterapia como signo como signo favorablefavorable

•• Enfermedades hematológicasEnfermedades hematológicas: leucemias : leucemias monocíticas, linfomas... monocíticas, linfomas...

II.II.-- TRASTORNOS NEOPLÁSICOS. TRASTORNOS NEOPLÁSICOS. HEMOPATIAS MALIGNASHEMOPATIAS MALIGNAS

•• Todas las hemopatías malignas tienen, en general, un Todas las hemopatías malignas tienen, en general, un rasgo común, rasgo común, la alteración de la hematopoyesis o la alteración de la hematopoyesis o disdis--hematopoyesishematopoyesis, que produce la aparición de:, que produce la aparición de:

•• Trastornos Trastornos cualitativoscualitativos de las células por un de las células por un déficit déficit funcionalfuncional

••funcionalfuncional

•• Trastornos Trastornos cuantitativoscuantitativos de las células de las células hematológicas, generalmente siempre hay hematológicas, generalmente siempre hay citopeniascitopenias..

•• Anomalías Anomalías morfológicasmorfológicas , , dismorfias.dismorfias.•• Las hemopatías malignas que afectan a la serie blanca Las hemopatías malignas que afectan a la serie blanca

son básicamente:son básicamente:•• LeucemiasLeucemias•• LinfomasLinfomas••MielomaMieloma

Trastorno global de la maduración de todas las células hematológicas

LAS HEMOPATÍAS MALIGNAS

DISHEMOPOYESIS

CITOPENIAS

DISFUNCIÓN DISMORFIAS

LEUCEMIASLEUCEMIASCONCEPTOCONCEPTO

•• La Leucemia consiste en una La Leucemia consiste en una proliferación proliferación neoplásica ó tumoral de algún tipo de neoplásica ó tumoral de algún tipo de leucocitoleucocito que que se origina y desarrolla en la se origina y desarrolla en la MOMO. Las células leucémicas . Las células leucémicas invaden la propia invaden la propia MOMO,, donde condicionan una supresión del donde condicionan una supresión del MOMO,, donde condicionan una supresión del donde condicionan una supresión del crecimiento y la diferenciación de las crecimiento y la diferenciación de las células hematopoyéticas normales, y en células hematopoyéticas normales, y en general también invaden general también invaden la sangre la sangre periférica y otros órganos.periférica y otros órganos.

•• Precisamente, a la invasión de la sangre periférica se le Precisamente, a la invasión de la sangre periférica se le conoce como conoce como comportamiento leucémico o comportamiento leucémico o leucemizaciónleucemización..

LEUCEMIASLEUCEMIASCONCEPTOCONCEPTO

•• En las leucemias hay un En las leucemias hay un gran aumento de células gran aumento de células blancas en MO y sangreblancas en MO y sangre,, que además que además se se caracterizan por su inmadurez o falta de caracterizan por su inmadurez o falta de diferenciacióndiferenciación. A estas células las llamamos . A estas células las llamamos BLASTOS BLASTOS o o leucoblastosleucoblastos y aparecen de forma mucho y aparecen de forma mucho más acusada en las leucemias agudas que en las más acusada en las leucemias agudas que en las más acusada en las leucemias agudas que en las más acusada en las leucemias agudas que en las crónicas. crónicas.

•• La inmadurez de la célula que proliferaLa inmadurez de la célula que prolifera es lo que es lo que define a una define a una leucemia comoleucemia como aguda aguda y la distingue y la distingue de las de las leucemias crónicasleucemias crónicas, que , que afectan a célulasafectan a célulasmás diferenciadas de la hematopoyesismás diferenciadas de la hematopoyesis..

•• La presencia de células de la M.O. (leucoblastos ó La presencia de células de la M.O. (leucoblastos ó eritroblastos) en S.P. también se denomina eritroblastos) en S.P. también se denomina MIELEMIA.MIELEMIA.

MIELEMIA: indica la expresión en S.P. de células propias de la médula ósea, y que están circulando por distintos motivos (LEUCO-ERITROBLASTOSIS)

La observación de


La observación de mielocitos, metamielocitos, o de eritroblastos se debe considerar como un VALOR DE ALARMA, y por tanto sujeto a revisión técnica, y, en caso de duda, a validación por un hematólogo

ERITROBLASTOS

Términos que hacen referencia a la DISHEMOPOYESIS:

Citopenias: anemia, leucopenia, plaquetopenia


plaquetopenia

Leuco-eritroblastosis o Mielemia

Degranulación, nucléolos, ...

Formas celulares atípicas

Presencia de blastos

Los BLASTOS son células totalmente indiferenciadas, que no se pueden –ni deben-confundir con formas maduras normales

Sus núcleos poseen una


Sus núcleos poseen una cromatina muy laxa, en los que puede haber nucléolos.

El citoplasma suele ser escaso (>relación N/C) con o sin gránulos, a veces con vacuolas SP: BLASTO CON UN

GRAN NUCLÉOLO (LMA)

CROMATINA LAXA

RELACION N/C≅≅≅≅1CROMATINA DENSA


BLASTO LINFOCITO

El hallazgo de blastos obliga a que la preparación sea revisada por un hematólogo: VALOR CRÍTICO

Sin embargo es necesario recordar que el


Sin embargo es necesario recordar que el término de “blasto” empleado por algunos contadores celulares no es siempre indicativo de malignidad, y puede referirse a células no bien identificadas (linfocitos atípicos, mielocitos, etc)

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

•• La transformación neoplásica o tumoral ocurre La transformación neoplásica o tumoral ocurre cuando una Stemcuando una Stem--cell (cél madre) deja de cell (cél madre) deja de responder a los mecanismos normales que responder a los mecanismos normales que regulan la proliferación celular y pasa a tener regulan la proliferación celular y pasa a tener una proliferación o crecimiento de tipo una proliferación o crecimiento de tipo una proliferación o crecimiento de tipo una proliferación o crecimiento de tipo autónomo e incontrolado.autónomo e incontrolado.

•• El mecanismo de transformación neoplásica El mecanismo de transformación neoplásica no es del todo conocido, pero si se sabe que no es del todo conocido, pero si se sabe que existen una serie de factores que pueden existen una serie de factores que pueden producirlo, en general, alterando el ADN. A estos producirlo, en general, alterando el ADN. A estos factoresfactores se les conoce como se les conoce como leucemógenos.leucemógenos.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

•• Factores físicosFactores físicos•• Radiaciones ionizantesRadiaciones ionizantes

•• Factores químicosFactores químicos•• Diversas sustancias tienen efecto leucemógeno demostrado, entre ellas: Diversas sustancias tienen efecto leucemógeno demostrado, entre ellas: benceno, fármacos, insecticidas, productos cancerígenos del tabacobenceno, fármacos, insecticidas, productos cancerígenos del tabaco......

•• VirusVirus::•• Está demostrado que existen virus productores de leucemias animales Está demostrado que existen virus productores de leucemias animales (felinas, aviares...) y también leucemias humanas, Algunos ejemplos de (felinas, aviares...) y también leucemias humanas, Algunos ejemplos de virus que actúan en humanos son: los virus linfotrópicos humanos de virus que actúan en humanos son: los virus linfotrópicos humanos de células T, como el HTLV 1, HTLV 2, HTLV 5...células T, como el HTLV 1, HTLV 2, HTLV 5...células T, como el HTLV 1, HTLV 2, HTLV 5...células T, como el HTLV 1, HTLV 2, HTLV 5...

•• Factores genéticosFactores genéticos•• En algunos tipos de leucemias, como en la leucemia aguda infantil o En algunos tipos de leucemias, como en la leucemia aguda infantil o leucemia aguda linfoblástica, está identificado el gen responsable. leucemia aguda linfoblástica, está identificado el gen responsable.

•• En general, se detectan alteraciones cromosómicas y genéticas en más En general, se detectan alteraciones cromosómicas y genéticas en más de un 50% de los cariotipos de las leucemias (hay muchas alteraciones de un 50% de los cariotipos de las leucemias (hay muchas alteraciones genéticas en las células cancerígenas). En algún caso, estas alteraciones genéticas en las células cancerígenas). En algún caso, estas alteraciones se utilizan para el diagnóstico y seguimiento del paciente. El caso más se utilizan para el diagnóstico y seguimiento del paciente. El caso más importante es en la leucemia mieloide crónica (LMC) en la que la importante es en la leucemia mieloide crónica (LMC) en la que la existencia del cromosoma Philadelphia tiene valor diagnóstico.existencia del cromosoma Philadelphia tiene valor diagnóstico.

•• Factores inmunológicosFactores inmunológicos::•• En personas con defectos del sistema inmunológico hay una mayor En personas con defectos del sistema inmunológico hay una mayor incidencia de leucemias linfoides y linfomas incidencia de leucemias linfoides y linfomas

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

•• La clasificación y la terminología usada para las La clasificación y la terminología usada para las leucemias está basada en diferentes leucemias está basada en diferentes criterioscriterios::

•• CronológicoCronológico•• CitológicoCitológico•• MorfológicoMorfológico•• MorfológicoMorfológico•• CitoquímicoCitoquímico•• InmunológicosInmunológicos

•• La clasificación básica y la terminología que La clasificación básica y la terminología que determina la nomenclatura de los tipos de determina la nomenclatura de los tipos de leucemias se hace principalmente por los dos leucemias se hace principalmente por los dos primeros criterios, y las subclasificaciones o primeros criterios, y las subclasificaciones o subtipos vienen dados por los demás criterios.subtipos vienen dados por los demás criterios.


•• CronológicoCronológico:: se basa en la evolución de la leucemia y se basa en la evolución de la leucemia y en el tipo de proliferación celular: inmadura ó madura. en el tipo de proliferación celular: inmadura ó madura. En base a este criterio tenemos:En base a este criterio tenemos:

•• Leucemias agudasLeucemias agudas:: son las que presentan una evolución son las que presentan una evolución natural agresiva (sin tratamiento la supervivencia sería de 3natural agresiva (sin tratamiento la supervivencia sería de 3--12 meses)12 meses)12 meses)12 meses)

•• El tipo de proliferación celular es muy poco El tipo de proliferación celular es muy poco diferenciada, diferenciada, con una elevada inmadurez. Esto con una elevada inmadurez. Esto equivale a elevada equivale a elevada presencia de blastos.presencia de blastos.

•• Leucemias crónicasLeucemias crónicas:: la evolución natural de estas la evolución natural de estas leucemias es más lenta y menos agresiva que en las agudas leucemias es más lenta y menos agresiva que en las agudas (la supervivencia sin tto es más de un año)(la supervivencia sin tto es más de un año)

•• El tipo de proliferación es madura, más diferenciada, por lo El tipo de proliferación es madura, más diferenciada, por lo que hay menos blastos.que hay menos blastos.


•• Hay que tener en cuenta que, actualmente, el concepto Hay que tener en cuenta que, actualmente, el concepto de leucemia aguda y crónica basado en la supervivencia de leucemia aguda y crónica basado en la supervivencia ha cambiado porque con la introducción de los ha cambiado porque con la introducción de los tratamientos se logra alargar de forma importante la tratamientos se logra alargar de forma importante la supervivencia e incluso la curación. Por ejemplo: las supervivencia e incluso la curación. Por ejemplo: las leucemias agudas linfoblásticas (leucemia infantil) tiene leucemias agudas linfoblásticas (leucemia infantil) tiene leucemias agudas linfoblásticas (leucemia infantil) tiene leucemias agudas linfoblásticas (leucemia infantil) tiene un gran éxito de supervivencia e incluso de curación.un gran éxito de supervivencia e incluso de curación.

•• Por tanto, Por tanto, los términos leucemias aguda y crónicalos términos leucemias aguda y crónica se se siguen aplicando, pero como siguen aplicando, pero como sinónimo de sinónimo de la inmadurez la inmadurez de la célula quede la célula queproliferaprolifera que es lo que define a una que es lo que define a una leucemia leucemia como agudacomo aguda y la distingue de las y la distingue de las leucemias leucemias crónicascrónicas, que afectan a , que afectan a célulascélulasmás diferenciadas de la hematopoyesis.más diferenciadas de la hematopoyesis.


•• CitológicoCitológico:: está basado en el tipo de leucocitos está basado en el tipo de leucocitos que proliferan predominantemente. En base a que proliferan predominantemente. En base a este criterio se establecen dos grandes grupos:este criterio se establecen dos grandes grupos:

•• Leucemias mieloidesLeucemias mieloides:: porque las células que porque las células que •• Leucemias mieloidesLeucemias mieloides:: porque las células que porque las células que proliferan son de la línea mieloide proliferan son de la línea mieloide granulocitos, monocitos, eritroblastos y granulocitos, monocitos, eritroblastos y megacarioblastos.megacarioblastos.

•• Leucemias linfoidesLeucemias linfoides:: las células que proliferan las células que proliferan son de la línea linfoide son de la línea linfoide linfocitoslinfocitos


•• Vamos a considerar los dos criterios a la vez (cronológico Vamos a considerar los dos criterios a la vez (cronológico y citológico), para obtener la y citológico), para obtener la clasificación básica de los clasificación básica de los tipos de leucemiastipos de leucemias

•• Leucemias crónicasLeucemias crónicas•••• Leucemia mieloide crónicaLeucemia mieloide crónica (LMC)(LMC)•• Leucemia linfoide crónicaLeucemia linfoide crónica (LLC)(LLC)

•• Leucemias agudasLeucemias agudas•• Leucemias agudas linfoblásticasLeucemias agudas linfoblásticas (LAL ó LLA)(LAL ó LLA)•• Leucemias agudas mieloblásticasLeucemias agudas mieloblásticas (LAM ó LMA) (LAM ó LMA) ó ó Leucemias agudas no linfoblásticasLeucemias agudas no linfoblásticas (LANL)(LANL)


•• En las En las leucemias agudasleucemias agudas existe una existe una subclasificación en la que se establecen subclasificación en la que se establecen distintos tiposdistintos tipos en función de en función de diversos diversos criterioscriterios, como: , como: criterioscriterios, como: , como:

•• el morfológico, el morfológico, •• citoquímico (tinción de peroxidasa, tinción de citoquímico (tinción de peroxidasa, tinción de PAS...) PAS...)

•• e inmunológico (marcadores de células B, de e inmunológico (marcadores de células B, de células T, de antígeno común de leucemias, células T, de antígeno común de leucemias, marcaje con Ac monoclonales específicos de marcaje con Ac monoclonales específicos de estirpe celular)estirpe celular)

Leucemias agudasLeucemias agudas La subclasificación La subclasificación quedaría así:quedaría así:

•• LALLAL::•• L1 (Leucemia linfoblástica homogénea)L1 (Leucemia linfoblástica homogénea)•• L2 (Leucemia linfoblástica heterogénea)L2 (Leucemia linfoblástica heterogénea)•• L3 (Leucemia linfoblástica tipo Burkitt)L3 (Leucemia linfoblástica tipo Burkitt)

•• LAMLAM::•• M0 (Leucemia mieloblástica mínimamente diferenciadaM0 (Leucemia mieloblástica mínimamente diferenciada•• M1 (Leucemia mieloblástica sin maduración)M1 (Leucemia mieloblástica sin maduración)•• M1 (Leucemia mieloblástica sin maduración)M1 (Leucemia mieloblástica sin maduración)•• M2 (Leucemia mieloblástica con maduración)M2 (Leucemia mieloblástica con maduración)•• M3 (Leucemia promielocítica)M3 (Leucemia promielocítica)•• M4 (Leucemia mielomonocítica)M4 (Leucemia mielomonocítica)•• M5 (Leucemia monoblástica)M5 (Leucemia monoblástica)•• M6 (Eritroleucemia)M6 (Eritroleucemia)•• M7 (Leucemia megacarioblástica)M7 (Leucemia megacarioblástica)

•• LaLa FABFAB es una clasificación que sigue vigente, establecida por un es una clasificación que sigue vigente, establecida por un comité de investigación en hematología formado por comité de investigación en hematología formado por expertos expertos Franceses, Americanos y Británicos.Franceses, Americanos y Británicos.

CLÍNICA GENERALCLÍNICA GENERAL De forma general, las leucemias se De forma general, las leucemias se manifiestan por síntomas que responden a algunos de los siguientes manifiestan por síntomas que responden a algunos de los siguientes grupos:grupos:

•• Alteración del estado generalAlteración del estado general:: se refiere a aparición de se refiere a aparición de astenia, anorexia, adelgazamiento, febrícula...astenia, anorexia, adelgazamiento, febrícula...

•• Síntomas por infiltración leucémica de la MOSíntomas por infiltración leucémica de la MO la gran la gran proliferación de células leucémicas en la MO desplaza e proliferación de células leucémicas en la MO desplaza e inhibe a las líneas celulares normales (las “asfixia”). En inhibe a las líneas celulares normales (las “asfixia”). En consecuencia hay un descenso en la formación de consecuencia hay un descenso en la formación de hematíes, granulocitos y plaquetas normales, es decir, hematíes, granulocitos y plaquetas normales, es decir, hematíes, granulocitos y plaquetas normales, es decir, hematíes, granulocitos y plaquetas normales, es decir, citopenias.citopenias. De esto se deriva: De esto se deriva:

•• Síndrome anémicoSíndrome anémico•• Síndrome hemorrágicoSíndrome hemorrágico•• Síndrome infecciosoSíndrome infeccioso

•• En la evolución de las leucemias se producen también En la evolución de las leucemias se producen también infecciones infecciones no sólo no sólo por la infiltración medularpor la infiltración medular sino sino también también por la aplasia debida a los tratamientos que el paciente por la aplasia debida a los tratamientos que el paciente recibe (quimioterapiarecibe (quimioterapia…).…). En definitiva se puede considerar En definitiva se puede considerar a las a las infecciones como la primera causa de mortalidadinfecciones como la primera causa de mortalidad. . Las hemorragias son la 2ª causa de mortalidad, teniendo en Las hemorragias son la 2ª causa de mortalidad, teniendo en cuenta que se controlan mejor con concentrado de plaquetas. cuenta que se controlan mejor con concentrado de plaquetas.

CLÍNICA GENERALCLÍNICA GENERAL

•• Dolores óseosDolores óseos:: principalmente en las leucemias agudas, principalmente en las leucemias agudas, la infiltración y la la infiltración y la expansión de la MO en el interior del expansión de la MO en el interior del hueso puede producir hueso puede producir dolor espontáneo o a la presióndolor espontáneo o a la presión, , por ejemplo: en el esternónpor ejemplo: en el esternón

•• Síntomas por infiltración de células leucémicas en Síntomas por infiltración de células leucémicas en diferentes órganosdiferentes órganos:: hay un acumulo de células hay un acumulo de células leucémicas que aumentan de tamaño y alteran los leucémicas que aumentan de tamaño y alteran los leucémicas que aumentan de tamaño y alteran los leucémicas que aumentan de tamaño y alteran los órganos que se infiltran. Principalmente, se afectan órganos que se infiltran. Principalmente, se afectan órganos relacionados con la hematopoyesisórganos relacionados con la hematopoyesis :Hígado, :Hígado, hepatomegaliahepatomegalia, bazo, , bazo, esplenomegaliaesplenomegalia,, ganglios ganglios linfáticos, linfáticos, adenopatíasadenopatías. También es posible la infiltración . También es posible la infiltración de de otros órganos y tejidosotros órganos y tejidos (la piel, el sistema nervioso, (la piel, el sistema nervioso, genitales…)genitales…)

•• Síndrome de aumento en la renovación celularSíndrome de aumento en la renovación celular : : hiperuricemia> hiperuricemia> puede presentarse un cuadro puede presentarse un cuadro clínico de gota por depósito de ácido úrico en clínico de gota por depósito de ácido úrico en forma de urato en las articulaciones.forma de urato en las articulaciones.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

•• Para el diagnóstico de la leucemia vamos a Para el diagnóstico de la leucemia vamos a considerar considerar en cada tipo: LMC, LLC y LAen cada tipo: LMC, LLC y LAlos siguientes 4 aspectos:los siguientes 4 aspectos:

•••• CLÍNICA ESPECÍFICACLÍNICA ESPECÍFICA•• HEMOGRAMAHEMOGRAMA•• MIELOGRAMAMIELOGRAMA•• DATOS ESPECÍFICOSDATOS ESPECÍFICOS

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICALEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA LMCLMC

•• Se considera un Se considera un Síndrome Síndrome Mieloproliferativo SMP ó Mieloproliferativo SMP ó SMPC (Crónico).SMPC (Crónico).

•• Es un Es un crecimiento crecimiento •• Es un Es un crecimiento crecimiento neoplásico de las neoplásico de las células granulocíticas células granulocíticas de la MO, con aumento de la MO, con aumento excesivo de esta serie excesivo de esta serie en sangre periférica.en sangre periférica. LEUCOCITOSIS

NEUTROFILIADESVIACIÓN I.> BASÓFILOS

TROMBOCITOSIS

LMC.LMC. CLÍNICACLÍNICA•• PREDOMINA EN PERSONAS ADULTAS JÓVENESPREDOMINA EN PERSONAS ADULTAS JÓVENES. Se diagnostica . Se diagnostica

preferentemente a partir de los 25preferentemente a partir de los 25--30 años y la máxima incidencia puede 30 años y la máxima incidencia puede estar entre los 40estar entre los 40--50 años. 50 años. Afecta PRINCIPALMENTE A Afecta PRINCIPALMENTE A ADULTOSADULTOS; MUY ; MUY POCO FRECUENTE EN NIÑOSPOCO FRECUENTE EN NIÑOS(Casi un 50% de la frecuencia de la leucemia linfocítica crónica) (Casi un 50% de la frecuencia de la leucemia linfocítica crónica)

•• Destaca como síntoma la Destaca como síntoma la ESPLENOMEGALIA ESPLENOMEGALIA •• Evolución clínica característica en dos etapas =Evolución clínica característica en dos etapas =CURSO BIFÁSICOCURSO BIFÁSICO::•• 1ª 1ª Fase crónicaFase crónica: presenta una duración de 3: presenta una duración de 3--5 años y se caracteriza 5 años y se caracteriza

porque es porque es bien toleradabien tolerada, es decir, que hay pocos síntomas y es , es decir, que hay pocos síntomas y es porque es porque es bien toleradabien tolerada, es decir, que hay pocos síntomas y es , es decir, que hay pocos síntomas y es controlable con tratamiento (quimioterapia).controlable con tratamiento (quimioterapia).

•• 2ª 2ª Fase agudaFase aguda: que se denomina de transformación aguda o crisis : que se denomina de transformación aguda o crisis blásticablástica. La leucemia se vuelve más agresiva. Aumentan mucho los . La leucemia se vuelve más agresiva. Aumentan mucho los mieloblastos y se hace resistente al tratamiento. El paciente mieloblastos y se hace resistente al tratamiento. El paciente presenta síntomas iguales a una leucemia aguda (fiebre, presenta síntomas iguales a una leucemia aguda (fiebre, hemorragia, anemia, dolores óseos…). Esta fase tiene mal hemorragia, anemia, dolores óseos…). Esta fase tiene mal pronóstico pronóstico (podría suponer la hemopatía maligna de peor (podría suponer la hemopatía maligna de peor pronóstico).pronóstico).

•• Esta fase podría plantear una difícil situación clínica para el paciente que Esta fase podría plantear una difícil situación clínica para el paciente que consiste en la posibilidad de realizar un trasplante de MO en la fase crónica, consiste en la posibilidad de realizar un trasplante de MO en la fase crónica, cuando todavía se encuentra clínicamente bien, haciéndole pasar por un cuando todavía se encuentra clínicamente bien, haciéndole pasar por un tratamiento agresivo a fin de evitar que se produzca la fase aguda.tratamiento agresivo a fin de evitar que se produzca la fase aguda.

LMC LMC HEMOGRAMAHEMOGRAMA•• Destaca una Destaca una leucocitosis intensaleucocitosis intensa. Es típico . Es típico

entre 30.000entre 30.000--300.000 leuc/mm3.300.000 leuc/mm3.•• Predominan los neutrófilos maduros, con Predominan los neutrófilos maduros, con

neutrofilia y desviación izquierdaneutrofilia y desviación izquierda, pero hay , pero hay presencia de presencia de blastos (mielemia)blastos (mielemia), de manera , de manera presencia de presencia de blastos (mielemia)blastos (mielemia), de manera , de manera que se ven los que se ven los granulocitos neutrófilos en granulocitos neutrófilos en todas sus fases de diferenciacióntodas sus fases de diferenciación: : mieloblasto, promielocito, mielocito, mieloblasto, promielocito, mielocito, metamielocito y cayados. (“muestrario”)metamielocito y cayados. (“muestrario”)

•• Es frecuente la Es frecuente la basofilia basofilia y la y la eosinofilia eosinofilia

•• SP TÍPICA DE UNA SP TÍPICA DE UNA LEUCEMIA LEUCEMIA MIELOIDE MIELOIDE CRÓNICACRÓNICA

•• LEUCOCITOSISLEUCOCITOSIS•• NEUTROFILIANEUTROFILIA•• DESVIACIÓN I.DESVIACIÓN I.•• > BASÓFILOS> BASÓFILOS•• TROMBOCITOSISTROMBOCITOSIS

LMCLMC•• MIELOGRAMAMIELOGRAMA

•• Gran predominio de elementos de la línea granulocítica.Gran predominio de elementos de la línea granulocítica.

•• DATOS ESPECÍFICOS DATOS ESPECÍFICOS dos datos importantes:dos datos importantes:•• 90% de los pacientes90% de los pacientes con una alteración cromosómica muy con una alteración cromosómica muy

característica, que consiste en la existencia del cromosoma característica, que consiste en la existencia del cromosoma Philadelfia en las células mieloides. Es un cromosoma 22 alterado Philadelfia en las células mieloides. Es un cromosoma 22 alterado Philadelfia en las células mieloides. Es un cromosoma 22 alterado Philadelfia en las células mieloides. Es un cromosoma 22 alterado (más corto) por translocación de material genético entre el (más corto) por translocación de material genético entre el cromosoma 9 y el 22 cromosoma 9 y el 22 translocación 9:22 ó translocación 9:22 ó T(9+ 22T(9+ 22--)) = = Cromosoma Philadelfia Cromosoma Philadelfia se utiliza para el se utiliza para el diagnóstico y diagnóstico y seguimientoseguimiento de pacientesde pacientes

•• La FAG alcanza niveles muy bajosLa FAG alcanza niveles muy bajos, interés para el diagnóstico , interés para el diagnóstico diferencial con reacciones leucemoides ( leucocitosis con neutrofilia diferencial con reacciones leucemoides ( leucocitosis con neutrofilia y desv. Izquierda de tipo reactivo), PV y otros síndromes y desv. Izquierda de tipo reactivo), PV y otros síndromes proliferativos donde esta enzima está elevada. proliferativos donde esta enzima está elevada.

LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICALEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICALLCLLC•• Es una proliferación Es una proliferación neoplásica de linfocitos B.neoplásica de linfocitos B.

•• Se considera como un Se considera como un Síndrome Síndrome linfoproliferativo maligno linfoproliferativo maligno linfoproliferativo maligno linfoproliferativo maligno de adultos en edades de adultos en edades avanzadasavanzadas

•• Afecta a adultosAfecta a adultos•• Casi dos veces más Casi dos veces más frecuente que la leucemia frecuente que la leucemia mieloide crónicamieloide crónica

LLC CLÍNICALLC CLÍNICA

•• Se presenta en Se presenta en adultos de edad avanzadaadultos de edad avanzada, aproximadamente, a , aproximadamente, a partir de 60 años partir de 60 años

•• El curso clínico suele ser lentoEl curso clínico suele ser lento, de años, y pueden estar mucho , de años, y pueden estar mucho tiempo sin dar síntomas. Cuando los síntomas se presentan, destaca:tiempo sin dar síntomas. Cuando los síntomas se presentan, destaca:

•• Las adenopatíasLas adenopatías, frecuentemente laterocervicales, , frecuentemente laterocervicales, supraclaviculares y también axilares, inguinales, etc.supraclaviculares y también axilares, inguinales, etc.

•• InfeccionesInfecciones frecuentesfrecuentes..•• EN GENERALEN GENERAL, se podría considerar la leucemia más benigna y , se podría considerar la leucemia más benigna y •• EN GENERALEN GENERAL, se podría considerar la leucemia más benigna y , se podría considerar la leucemia más benigna y

de mayor duración. En un 20% de los casos el diagnóstico es de mayor duración. En un 20% de los casos el diagnóstico es ocasionalocasional..

•• Sin embargo, podemos distinguir Sin embargo, podemos distinguir DOS DOS FORMAS CLÍNICAS DE FORMAS CLÍNICAS DE DIFERENTE PRONÓSTICO:DIFERENTE PRONÓSTICO:

•• Formas agresivas de LLCFormas agresivas de LLC:: Se presentan en aproximadamente el Se presentan en aproximadamente el 30% de pacientes30% de pacientes y tienen peor pronóstico, y tienen peor pronóstico, pueden evolucionar pueden evolucionar de forma muy grave si no son tratados.de forma muy grave si no son tratados.

•• Formas benignas de LLCFormas benignas de LLC:: se presentan en se presentan en la gran mayoría de la gran mayoría de pacientes y tienen buen pronóstico y evolución, incluso no pacientes y tienen buen pronóstico y evolución, incluso no precisan tratamiento. precisan tratamiento.

LLC HEMOGRAMALLC HEMOGRAMA•• Destaca una Destaca una leucocitosis intensaleucocitosis intensa (50.000(50.000--100.000 100.000

leuc/mm3) con un leuc/mm3) con un predominio de linfocitos madurospredominio de linfocitos maduros. . Esto significa que hay una Esto significa que hay una LINFOCITOSISLINFOCITOSIS (hasta el (hasta el 90% de la fórmula pueden ser linfocitos).90% de la fórmula pueden ser linfocitos).

•• Su expresión Su expresión morfológicamorfológica más típica es una más típica es una linfocitosis a expensas de elementos pequeños de linfocitosis a expensas de elementos pequeños de aspecto maduroaspecto maduroaspecto maduroaspecto maduro

•• Con frecuencia suponen un Con frecuencia suponen un hallazgo ocasionalhallazgo ocasional•• Evolución: Evolución: Suelen cursar con lentitud durante años, Suelen cursar con lentitud durante años, aunque ocasionalmente su evolución puede ser mas aunque ocasionalmente su evolución puede ser mas agresiva, y se acompañan gradualmente de anemia, agresiva, y se acompañan gradualmente de anemia, plaquetopenia y neutropeniaplaquetopenia y neutropenia

•• A veces se asocian a una A veces se asocian a una anemia hemolítica anemia hemolítica autoinmuneautoinmune,, AHAI AHAI lo que no supone peor pronósticolo que no supone peor pronóstico

•• En torno al En torno al 90%90% expresan marcadores de expresan marcadores de linfocitos Blinfocitos B: : CD19 y CD20CD19 y CD20

LINFOCITOS PEQUEÑOS, DE ASPECTO MADURO


RESTO NUCLEAR (“SOMBRA DE GUMPRECHT”)

SP: LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA B (forma clásica);los elementos linfoides proliferantes son frágiles, y se rompen a menudo al realizar las extensiones

RESTO NUCLEAR (“SOMBRA DE GUMPRECHT”)


SP: LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA B (forma clásica)

LINFOCITOS PEQUEÑOS, DE ASPECTO MADURO


SP: LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA; siendo linfocitos de vida larga, la proliferación es “linfo-acumulativa”

NUCLÉOLO


SP: LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA B ATÍPICA ó Variante de células estimuladas ; los linfocitos son más grandes, y pueden tener hendiduras, algún nucléolo, finos gránulos azurófilos, etc

MONOCITO

LLCLLC•• MIELOGRAMAMIELOGRAMA�� Confirma el Confirma el predominio de elementos linfoides, que es más del 40% predominio de elementos linfoides, que es más del 40%

del total celulardel total celular..•• DATOS ESPECÍFICOS DATOS ESPECÍFICOS Se están valorando dos formas de estudio y Se están valorando dos formas de estudio y

seguimiento de la enfermedad:seguimiento de la enfermedad:�� Predicción de la evolución desde la Fase inicialPredicción de la evolución desde la Fase inicial la forma más la forma más

agresiva de LLC presenta unos niveles muy bajosagresiva de LLC presenta unos niveles muy bajos de un de un determinado determinado receptor denominado CXCR3, presente en la receptor denominado CXCR3, presente en la membrana de los linfocitos Bmembrana de los linfocitos B, mientras que en las formas benignas , mientras que en las formas benignas esos niveles son mucho más altos. Esta esos niveles son mucho más altos. Esta técnica de detección del técnica de detección del esos niveles son mucho más altos. Esta esos niveles son mucho más altos. Esta técnica de detección del técnica de detección del marcadormarcador serviría para predecir la evolución del paciente cuando serviría para predecir la evolución del paciente cuando está en su primera fase de desarrollo y permitiría separar los casos está en su primera fase de desarrollo y permitiría separar los casos que han de ser tratados desde el principio de aquellos otros en los que han de ser tratados desde el principio de aquellos otros en los que no es necesario tratar y es posible esperar.que no es necesario tratar y es posible esperar.

�� Predicción de Recidiva tras Trasplante Autólogo Predicción de Recidiva tras Trasplante Autólogo detectar cantidades muy pequeñas de células tumorales que detectar cantidades muy pequeñas de células tumorales que reaparecen en la sangre del paciente lo que se llama reaparecen en la sangre del paciente lo que se llama “enfermedad “enfermedad residual mínima”,residual mínima”, previamente a la recidiva clínica,previamente a la recidiva clínica, mediante mediante técnicas muy sensibles como técnicas muy sensibles como la PCR ( Reacción en cadena de la la PCR ( Reacción en cadena de la Polimerasa) ó la Citometría de Flujo.Polimerasa) ó la Citometría de Flujo.–– permite identificar a los pacientes con más riesgo de Recaída.( no sirve en T. permite identificar a los pacientes con más riesgo de Recaída.( no sirve en T.

Alogénico porque los mecanismos implicados son diferentes)Alogénico porque los mecanismos implicados son diferentes)

•• Existen otros Existen otros trastornos trastornos linfoproliferativoslinfoproliferativos que se relacionan, que se relacionan, aunque son diferentes, con la leucemia aunque son diferentes, con la leucemia linfoide crónica, como:linfoide crónica, como:linfoide crónica, como:linfoide crónica, como:

•• LLC de células TLLC de células T


SP: TRICOLEUCEMIA. Enfermedad rara; los linfocitos circulantes muestran emisiones del citoplasma en forma de pelos. Pancitopenia severa y esplenomegalia son comunes

NUCLÉOLO


SP: LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA, con sus grandes elementos nucleolados de amplios citoplasmas. Es muy común que la linfocitosis sea muy importante: 100.000-300.000 /mm3

LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS

•• La Leucemia aguda La Leucemia aguda es una es una proliferación neoplásica inmadura y proliferación neoplásica inmadura y agresiva de los leucocitosagresiva de los leucocitos..

•••• Según las características de las células Según las características de las células proliferantes, se agrupan en la proliferantes, se agrupan en la clasificación FAB que distingue las de tipo clasificación FAB que distingue las de tipo linfoide y mieloide.linfoide y mieloide.

LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLÁSTICAS (LAL ó LLA): LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLÁSTICAS (LAL ó LLA): L1, L2 y L3.L1, L2 y L3.

•• L1: L. Linfoblástica homogénea ó “típica”.L1: L. Linfoblástica homogénea ó “típica”.•• L2: L. Linfoblástica heterogénea ó “atípica”.L2: L. Linfoblástica heterogénea ó “atípica”.•• L3: L. Linfoblástica tipo Burkitt.L3: L. Linfoblástica tipo Burkitt.•••• Desde el punto de vista fenotípico pueden ser de Desde el punto de vista fenotípico pueden ser de

célula B precursora o de célula T.célula B precursora o de célula T.

L1: L. Linfoblástica homogénea ó “típica”.L1: L. Linfoblástica homogénea ó “típica”.L2: L. Linfoblástica heterogénea ó “atípica”.L2: L. Linfoblástica heterogénea ó “atípica”.L3: L. Linfoblástica tipo Burkitt.L3: L. Linfoblástica tipo Burkitt.

UNIFORMIDAD EN LOS BLASTOS, QUE SON DE TAMAÑO PEQUEÑO: 10-12 µµµµmSP: LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (L1)LINFOBLASTICA AGUDA (L1)

Edad 6 aVarónHb 8,7gr/..VCM 84 flHCM 27 pgLeuc 68x...=Neut 1,2x=Bl 64x...Plaq 127x..

LEUCEMIAS AGUDAS NO LINFOBLÁSTICAS (LANL) O LEUCEMIAS AGUDAS NO LINFOBLÁSTICAS (LANL) O LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLÁSTICAS Ó MIELOIDES (LAM ó LMA)LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLÁSTICAS Ó MIELOIDES (LAM ó LMA)

M0….. M7M0….. M7

•• La clasificación más reciente es la de la Organización La clasificación más reciente es la de la Organización Mundial de la Salud (Mundial de la Salud (OMSOMS)) aunque aunque la más ampliamente la más ampliamente utilizada es la del Grupo Cooperativo Francoutilizada es la del Grupo Cooperativo Franco-- AmericanoAmericano--Británico (Británico (FABFAB).).

•• La clasificación FABLa clasificación FAB se basa en características se basa en características •• La clasificación FABLa clasificación FAB se basa en características se basa en características morfológicas y citoquímicasmorfológicas y citoquímicas, teniendo en cuenta el , teniendo en cuenta el nivel nivel de maduración en el que se encuentran los blastos y la de maduración en el que se encuentran los blastos y la participación de las diferentes líneas celulares. participación de las diferentes líneas celulares.

•• La descripción inicial en 1976 definía seis grupos de La descripción inicial en 1976 definía seis grupos de leucemias mieloblásticas (M1, M2, M3, M4, M5, M6), leucemias mieloblásticas (M1, M2, M3, M4, M5, M6), posteriormente en 1985 se le añadieron la M7 o leucemia posteriormente en 1985 se le añadieron la M7 o leucemia megacarioblástica y la M0 o mínimamente diferenciada megacarioblástica y la M0 o mínimamente diferenciada en 1991 en 1991

LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA (LMA)LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA (LMA)

•• Varón 81 aVarón 81 a•• Astenia y Astenia y palidezpalidez

•• Hb 7,1 gr/dlHb 7,1 gr/dl•• VCM 85 flVCM 85 fl•• VCM 85 flVCM 85 fl•• HCM 25 pgHCM 25 pg•• Leuc 16,2x..Leuc 16,2x..•• =Neutr 16%=Neutr 16%•• =Linfo 56 %=Linfo 56 %•• =Bl 7 %=Bl 7 %•• Plaq 66x...Plaq 66x...

BLASTOS

L .A. L .A. CLÍNICACLÍNICA

•• Las LA pueden suponer el 60% de la leucemias y aproximadamente Las LA pueden suponer el 60% de la leucemias y aproximadamente el 10% de todos los cánceres. Son una de las primeras causas de el 10% de todos los cánceres. Son una de las primeras causas de mortalidad infantil.mortalidad infantil.

•• Edad de presentaciónEdad de presentación•• Las LAL se presentan predominantemente en la infancia (más Las LAL se presentan predominantemente en la infancia (más

de la mitad de todos los casos de Leucema infantil) y en el adulto de la mitad de todos los casos de Leucema infantil) y en el adulto de la mitad de todos los casos de Leucema infantil) y en el adulto de la mitad de todos los casos de Leucema infantil) y en el adulto joven.joven. La de mayor incidencia en niños es la de tipo L1 ó Leucemia La de mayor incidencia en niños es la de tipo L1 ó Leucemia linfoblástica homogénealinfoblástica homogénea, se caracteriza por presentar , se caracteriza por presentar positividad al positividad al PAS un % elevado (en forma de granos densos) y por tener la PAS un % elevado (en forma de granos densos) y por tener la mejor respuesta al tratamiento de todas las leucemias agudas.mejor respuesta al tratamiento de todas las leucemias agudas.Debido a ésta incidencia por edad a la LALDebido a ésta incidencia por edad a la LAL--1 se le conoce 1 se le conoce coloquialmente como “Leucemia infantil” coloquialmente como “Leucemia infantil”

•• Las LAM se presentan en niños y adultos pero con más Las LAM se presentan en niños y adultos pero con más frecuencia en el adulto y persona mayor.frecuencia en el adulto y persona mayor.

Leucemia linfocítica aguda Leucemia linfocítica aguda

• Afecta a niños y adultos• Más frecuente en niños• Representa más del 50% de

Leucemia mielógena aguda (también llamada leucemia no linfocítica aguda)

• Afecta a niños y adultos• Representa menos del 50% de

L.A. CLÍNICAL.A. CLÍNICA

• Representa más del 50% de todos los casos de leucemia infantil

• Representa menos del 50% de los casos de leucemia infantil

Leucemia linfocítica crónica

• Afecta a adultos• Casi dos veces más frecuente que

la leucemia mielógena crónica

Leucemia mielógena crónica

• Afecta principalmente a adultos; muy poco frecuente en niños

• Casi un 50% de la frecuencia de la leucemia linfocítica crónica

L.A. CLÍNICAL.A. CLÍNICA

•• ElEl cuadro clínicocuadro clínico predominante es el predominante es el síndrome que síndrome que deriva de la infiltración deriva de la infiltración leucémica medular, leucémica medular, sobre todo, como sobre todo, como cuadro de presentación:cuadro de presentación:cuadro de presentación:cuadro de presentación:

•• Síndrome anémicoSíndrome anémico•• Síndrome infecciosoSíndrome infeccioso•• Síndrome hemorrágicoSíndrome hemorrágico•• A esto hay que añadir los dolores óseos y, a lo A esto hay que añadir los dolores óseos y, a lo largo de la evolución del proceso, la infiltración de largo de la evolución del proceso, la infiltración de otros órganos.otros órganos.

L.A. L.A. HEMOGRAMA HEMOGRAMA Hay dos tipos de datos:Hay dos tipos de datos:

•• DATOS DE PROLIFERACIÓNDATOS DE PROLIFERACIÓN:: se refiere a la presencia de se refiere a la presencia de LEUCOCITOSIS MÁS O MENOS INTENSALEUCOCITOSIS MÁS O MENOS INTENSA, con , con PREDOMINIO DE BLASTOSPREDOMINIO DE BLASTOS, , mieloblastos o linfoblastos mieloblastos o linfoblastos según el tipo FABsegún el tipo FAB..

•• Hay que tener en cuenta que en un Hay que tener en cuenta que en un 50% de pacientes 50% de pacientes puede quepuede que no se presente una leucocitosis clara, no se presente una leucocitosis clara, a diferencia de las leucemias crónicas que a diferencia de las leucemias crónicas que a diferencia de las leucemias crónicas que a diferencia de las leucemias crónicas que siempre presentan leucocitosis.siempre presentan leucocitosis.

•• Datos de insuficiencia de la MODatos de insuficiencia de la MO:: esto corresponde con las esto corresponde con las citopenias citopenias que se presentan. La gran proliferación de células que se presentan. La gran proliferación de células neoplásicas invade la MO e impide la producción de las líneas neoplásicas invade la MO e impide la producción de las líneas normales. En consecuencia, aparecen las normales. En consecuencia, aparecen las CITOPENIASCITOPENIAS

•• 1.1.-- Anemia normocítica y arregenerativaAnemia normocítica y arregenerativa•• 2.2.-- Trombopenia moderada o severaTrombopenia moderada o severa•• 3.3.-- Neutropenia moderada o severaNeutropenia moderada o severa

L.A. L.A. HEMOGRAMAHEMOGRAMA

L.A. L.A. MIELOGRAMA MIELOGRAMA Es Es imprescindibleimprescindible para el para el diagnóstico de una leucemia aguda.diagnóstico de una leucemia aguda.

•• Hay dos datos importantes:Hay dos datos importantes:•• 1.1.-- Para establecer el diagnóstico de leucemia agudaPara establecer el diagnóstico de leucemia aguda

debe haber una debe haber una infiltración blástica medular, infiltración blástica medular, como mínimo del 30%.como mínimo del 30%.,,Generalmente, la Generalmente, la como mínimo del 30%.como mínimo del 30%.,,Generalmente, la Generalmente, la invasión por blastos que se produce es masivainvasión por blastos que se produce es masiva, , puede ser el 90% de la celularidadpuede ser el 90% de la celularidad..

•• 2.2.-- La presencia de La presencia de hiato leucémicohiato leucémico. Consiste en la . Consiste en la falta o ausencia de formas intermedias entre falta o ausencia de formas intermedias entre los blastos y los elementos maduroslos blastos y los elementos maduros..

L. A. OTROS DATOSL. A. OTROS DATOS•• El dato morfológico de los El dato morfológico de los **Bastones de AuerBastones de Auer es es característico decaracterístico de L. Agudas L. Agudas Mieloblásticas, L. Mieloblásticas, L. Promielocíticas y L. Promielocíticas y L. MonocíticasMonocíticasMonocíticasMonocíticas

•• *Son cuerpos de inclusión en *Son cuerpos de inclusión en forma de bastoncillos de forma de bastoncillos de punta afilada. Resultan de la punta afilada. Resultan de la fusión de diversos gránulos fusión de diversos gránulos primarios ó azurófilos.primarios ó azurófilos.

Aquí se muestra una cantidad considerablede bastones de Auer, los cuales se encuentransólo en las leucemias mieloides agudas,ya sean mieloblásticas o monoblásticas. Estos bastones consisten de aglomeracionesde gránulos azurofílicos

L. A. OTROS DATOSL. A. OTROS DATOS

•• Las Tinciones citoquímicasLas Tinciones citoquímicas son otro dato de son otro dato de interés para la identificación.interés para la identificación.

•• La reacción de peroxidasa ó mieloperoxidasa, MPOLa reacción de peroxidasa ó mieloperoxidasa, MPO, , es es positiva (con distinta intensidad) en L. Mieloblásticas y positiva (con distinta intensidad) en L. Mieloblásticas y positiva (con distinta intensidad) en L. Mieloblásticas y positiva (con distinta intensidad) en L. Mieloblásticas y negativa en L. Linfoblásticas negativa en L. Linfoblásticas

•• La tinción de PASLa tinción de PAS es es + en granos densos en L1+ en granos densos en L1..•• La muramidasaLa muramidasa es es diagnóstica de L. Monocítica ó con diagnóstica de L. Monocítica ó con

participación monocítica(M4,M5).participación monocítica(M4,M5).•• Las tinciones de esterasas (cloroacetato esterasa CAE y alfa Las tinciones de esterasas (cloroacetato esterasa CAE y alfa

naftil esterasa ANAEnaftil esterasa ANAE) identifican ) identifican tipos de LAMtipos de LAM. .

L. A. OTROS DATOSL. A. OTROS DATOS

•• Marcadores FenotípicosMarcadores Fenotípicos. . Se detectan Se detectan antígenos característicos de un tipo ó antígenos característicos de un tipo ó estirpe celular con anticuerpos estirpe celular con anticuerpos monoclonales muy específicos mediante monoclonales muy específicos mediante citometría de flujocitometría de flujo El estudio fenotípico El estudio fenotípico citometría de flujocitometría de flujo El estudio fenotípico El estudio fenotípico permite en más del 90% de los permite en más del 90% de los casos casos asignar asignar línea a las células blásticas.línea a las células blásticas. En este sentido, En este sentido, los antígenos más específicos son la los antígenos más específicos son la mieloperoxidasa (MPO) para línea mieloide, el mieloperoxidasa (MPO) para línea mieloide, el CD79 a citoplásmico para la línea B, y el CD3 CD79 a citoplásmico para la línea B, y el CD3 citoplásmico para la línea T. citoplásmico para la línea T.

TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIASTRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS

•• Tratamiento de soporteTratamiento de soporte•• QuimioterapiaQuimioterapia•• Trasplante de Médula Osea (TMO)Trasplante de Médula Osea (TMO)•• Trasplante de Médula Osea (TMO)Trasplante de Médula Osea (TMO)•• AlternativasAlternativas

TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIASTRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS

•• TTO DE SOPORTETTO DE SOPORTEConsiste en aplicar varias Consiste en aplicar varias medidas para mantener el medidas para mantener el estado general del paciente y evitar estado general del paciente y evitar complicacionescomplicaciones..

•• Las medidas que destacan son:Las medidas que destacan son:•• Las medidas que destacan son:Las medidas que destacan son:••Administración de antibióticosAdministración de antibióticos para prevenir o para prevenir o tratar infecciones.tratar infecciones.

•• Realizar transfusiones sustitutivasRealizar transfusiones sustitutivas, de , de concentrado de htiesconcentrado de hties para el síndrome anémico para el síndrome anémico con Hb = ó <9con Hb = ó <9--10 g/dl y 10 g/dl y concentrado de plaquetasconcentrado de plaquetaspara las hemorragias. Esta última medida es sobre para las hemorragias. Esta última medida es sobre todo importante para evitar hemorragias todo importante para evitar hemorragias cerebrales que son causa de mortalidad en el cerebrales que son causa de mortalidad en el tratamiento de quimioterapia.tratamiento de quimioterapia.

TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIASTRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS•• QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA•• Es un tratamiento básico porque Es un tratamiento básico porque las leucemias son procesos las leucemias son procesos

que presentan ya una diseminación (extensión) en el que presentan ya una diseminación (extensión) en el organismo desde el momento del diagnósticoorganismo desde el momento del diagnóstico, de manera que , de manera que hay que utilizar fármacos quimioterápicos que administrados hay que utilizar fármacos quimioterápicos que administrados por vía general (principalmente intravenosa) actúan a nivel por vía general (principalmente intravenosa) actúan a nivel sistémico.sistémico.

•• Los fármacos Los fármacos quimioterápicos o citostáticosquimioterápicos o citostáticos actúan actúan inhibiendo el crecimiento y la proliferación de las células por inhibiendo el crecimiento y la proliferación de las células por inhibiendo el crecimiento y la proliferación de las células por inhibiendo el crecimiento y la proliferación de las células por el mecanismo de interferir en las distintas fases del ciclo el mecanismo de interferir en las distintas fases del ciclo celularcelular

•• Los citostáticosLos citostáticos no son fármacos totalmente específicos, tienen no son fármacos totalmente específicos, tienen acción acción sobre otras células del organismo que tienen una alta cinética celularsobre otras células del organismo que tienen una alta cinética celular. . Esto explica algunos Esto explica algunos efectos adversosefectos adversos de la quimioterapia, por de la quimioterapia, por ejemplo, la alopecia, hipoplasia medular, las alteraciones en las ejemplo, la alopecia, hipoplasia medular, las alteraciones en las mucosas como estomatitis, ulceraciones bucales, esofagitis, etcmucosas como estomatitis, ulceraciones bucales, esofagitis, etc

•• Aparte de estos efectos, cada fármaco posee otros de tipo más Aparte de estos efectos, cada fármaco posee otros de tipo más específico específico

Conceptos sobre leucemias en ttoConceptos sobre leucemias en tto•• Leucemia en Fase perceptivaLeucemia en Fase perceptiva::

Situación clínica con proliferación expandida.Situación clínica con proliferación expandida.Infiltración blástica en M.OInfiltración blástica en M.O., a menudo prácticamente total, >90%.., a menudo prácticamente total, >90%.Con blastos ó sin ellos en S.PCon blastos ó sin ellos en S.P. y con cuadro de . y con cuadro de insuficiencia medularinsuficiencia medular..

•• Remisión parcialRemisión parcial::Remisión en la sintomatología clínica.Remisión en la sintomatología clínica.Habitualmente sin blastos en S.PHabitualmente sin blastos en S.P..M.O. con persistencia de infiltraciónM.O. con persistencia de infiltración, aunque en menor grado., aunque en menor grado.

•• Remisión completaRemisión completa::•• Remisión completaRemisión completa::Ausencia de sintomatología.Ausencia de sintomatología.S.P.S.P. con datos normales ó casi normales, con ausencia de anemia, con datos normales ó casi normales, con ausencia de anemia, granulopenia y trombopenia ó ambas muy discretas.granulopenia y trombopenia ó ambas muy discretas.M.O. con aspecto normalM.O. con aspecto normal, aunque se admite que puede existir cierta , aunque se admite que puede existir cierta cantidad(hasta un 5%) de leucoblastos residuales.cantidad(hasta un 5%) de leucoblastos residuales.

•• RecaídaRecaída::Es la situación clínica en la que tras un periodo de remisión completa Es la situación clínica en la que tras un periodo de remisión completa aparece de nuevo aparece de nuevo sintomatología ó alteraciones analíticas ó ambas.sintomatología ó alteraciones analíticas ó ambas.

MedularMedular_ Reaparición de la infiltración leucémica en la M.O. con presencia ó sin ella _ Reaparición de la infiltración leucémica en la M.O. con presencia ó sin ella de leucoblastos en S.P.de leucoblastos en S.P.

ExtramedularExtramedular_ En ésta caso la MO y la SP están normales. Hay infiltración _ En ésta caso la MO y la SP están normales. Hay infiltración leucémica en algún órgano ó tejido. Corresponde a localizaciones anatómicas( SNC, leucémica en algún órgano ó tejido. Corresponde a localizaciones anatómicas( SNC, ovarios, testículos...) de difícil acceso a la medicación (“santuarios”)ovarios, testículos...) de difícil acceso a la medicación (“santuarios”)

Resultados y pronóstico con quimioterapiaResultados y pronóstico con quimioterapia

•• Las leucemias agudas son las neoplasias Las leucemias agudas son las neoplasias que más se han beneficiado de los avances que más se han beneficiado de los avances en quimioterapiaen quimioterapia..

•• Se ha aumentado la supervivencia y se Se ha aumentado la supervivencia y se •• Se ha aumentado la supervivencia y se Se ha aumentado la supervivencia y se consigue consigue remisiones completasremisiones completas en gran en gran parte de los casos parte de los casos

Resultados y pronóstico con quimioterapiaResultados y pronóstico con quimioterapia•• Los mejores resultados y curaciones se dan en la leucemia aguda Los mejores resultados y curaciones se dan en la leucemia aguda

linfoblástica, sobre todo en L1.linfoblástica, sobre todo en L1.•• En gran parte se debe a que se dispone de fármacos bastantes En gran parte se debe a que se dispone de fármacos bastantes

selectivos y con los protocolos de tto se logra: remisión completa selectivos y con los protocolos de tto se logra: remisión completa continuada en gran parte de los pacientes (+60%) a los 5 años. De continuada en gran parte de los pacientes (+60%) a los 5 años. De ellos, una parte importante no presentarán recaídas y pueden ellos, una parte importante no presentarán recaídas y pueden considerarse potencialmente “curados” (no obstante, hay descritas considerarse potencialmente “curados” (no obstante, hay descritas recaídas tras 10 años de remisión completa). Las remisiones son recaídas tras 10 años de remisión completa). Las remisiones son mayores en los niños (90%) que en los adultos (75%). mayores en los niños (90%) que en los adultos (75%).

•• Los avances más notables se han realizado en el tratamiento Los avances más notables se han realizado en el tratamiento •• Los avances más notables se han realizado en el tratamiento Los avances más notables se han realizado en el tratamiento de la LAL del niño, en donde ha sido posible la curación de la de la LAL del niño, en donde ha sido posible la curación de la enfermedad, entendida como la remisión completa sostenida enfermedad, entendida como la remisión completa sostenida por más de cinco años, aproximadamente en 90% de los por más de cinco años, aproximadamente en 90% de los casos. casos.

•• Si se produce una recaída sería equivalente a leucemia en fase Si se produce una recaída sería equivalente a leucemia en fase perceptiva.perceptiva.

•• No todos los pacientes responden igual, ya que existen pacientes No todos los pacientes responden igual, ya que existen pacientes de alto riesgo porque presentan factores de mal pronóstico y en ellos de alto riesgo porque presentan factores de mal pronóstico y en ellos la supervivencia baja (x ejm, del 10la supervivencia baja (x ejm, del 10--50% en 3 años. Por ejemplo: 50% en 3 años. Por ejemplo: edad: menos de 1 año y más de 10). La masa tumoral muy grande, edad: menos de 1 año y más de 10). La masa tumoral muy grande, como leucocitosis >100.000 mm3, recaída durante el tto, etc.como leucocitosis >100.000 mm3, recaída durante el tto, etc.

Resultados y pronóstico con Resultados y pronóstico con quimioterapiaquimioterapia

•• Las situación de leucemias agudas no linfoblásticas es de Las situación de leucemias agudas no linfoblásticas es de peor pronósticopeor pronóstico. Los ttos son menos específicos y más . Los ttos son menos específicos y más agresivos con una marcada aplasia medular para poder agresivos con una marcada aplasia medular para poder obtener remisión y, por tanto, con riesgo de infección, obtener remisión y, por tanto, con riesgo de infección, etc.etc.etc.etc.

•• La supervivencia media es más escasa (aprox 30% a los La supervivencia media es más escasa (aprox 30% a los 2 años)2 años)

TRASPLANTE DE M.O. TRASPLANTE DE M.O. TMOTMO

•• Consiste en Consiste en erradicar mediante tratamiento erradicar mediante tratamiento citostático ó irradiación ó ambos la citostático ó irradiación ó ambos la hemopoyesis de un pacientehemopoyesis de un paciente y de y de infundirle infundirle posteriormente células de médula ósea de posteriormente células de médula ósea de posteriormente células de médula ósea de posteriormente células de médula ósea de un donanteun donante, , capaces de implantarse y capaces de implantarse y regenerar la hemopoyesis salvándolo ó regenerar la hemopoyesis salvándolo ó rescatándolo de una aplasia medular rescatándolo de una aplasia medular irreversible. irreversible.

TMOTMO TiposTipos Se pueden distinguir 3 tiposSe pueden distinguir 3 tipos

•• T. SINGÉNICOT. SINGÉNICO:: cuando cuando el donante es un gemelo univitelino, con el donante es un gemelo univitelino, con identidad total del sistema de antígenos HLA con el receptoridentidad total del sistema de antígenos HLA con el receptor..

•• T. ALOGÉNICOT. ALOGÉNICO:: es el que se realiza en la mayoría de los casos. es el que se realiza en la mayoría de los casos. El El donante es una persona histocompatible con el receptordonante es una persona histocompatible con el receptor. Es . Es necesaria la necesaria la compatibilidad de 3 de los 4 genes del sistema HLA y un Cultivo compatibilidad de 3 de los 4 genes del sistema HLA y un Cultivo linfocitario mixto (CLM) negativolinfocitario mixto (CLM) negativo

•• Se puede tratar de un familiar cercano, o bien, un donante de la Se puede tratar de un familiar cercano, o bien, un donante de la población general. En este caso, la posibilidad de compatibilidad de forma población general. En este caso, la posibilidad de compatibilidad de forma general es de 1 entre 40.000 personas y, para salvar esta dificultad, general es de 1 entre 40.000 personas y, para salvar esta dificultad, existen los bancos de MO, que son bancos informáticos en los que los existen los bancos de MO, que son bancos informáticos en los que los existen los bancos de MO, que son bancos informáticos en los que los existen los bancos de MO, que son bancos informáticos en los que los posibles donantes tienen almacenados sus datos de tipaje HLA realizado posibles donantes tienen almacenados sus datos de tipaje HLA realizado a partir de sus leucocitos.a partir de sus leucocitos.

•• Este es el trasplante que Este es el trasplante que mayor identidad antigénica requieremayor identidad antigénica requiere por el por el problema del EICH.problema del EICH.

•• T. AUTÓLOGO Ó AUTOTRASPLANTET. AUTÓLOGO Ó AUTOTRASPLANTE:: se realiza cuando se realiza cuando el donante y el donante y el receptor son la misma persona en diferentes momentos el receptor son la misma persona en diferentes momentos evolutivos de la enfermedad.evolutivos de la enfermedad.

•• En el caso de las enfermedades hematológicas, se suele obtener la En el caso de las enfermedades hematológicas, se suele obtener la médula en fase de remisión y se infunde en las recaídas. En el caso de médula en fase de remisión y se infunde en las recaídas. En el caso de otras neoplasias no hematológicas, la obtención de la médula se realiza otras neoplasias no hematológicas, la obtención de la médula se realiza antes de la quimioterapia intensiva y se infunde para rescatar de la antes de la quimioterapia intensiva y se infunde para rescatar de la aplasia al paciente.aplasia al paciente.

TMOTMO

•• En la actualidad el TMO, ya sea autólogo ó En la actualidad el TMO, ya sea autólogo ó alogénico, ocupa un lugar importante en el alogénico, ocupa un lugar importante en el tratamiento de las leucemias agudastratamiento de las leucemias agudas..

•• El protocolo terapéutico global contempla El protocolo terapéutico global contempla •• El protocolo terapéutico global contempla El protocolo terapéutico global contempla la posibilidad de tratamiento la posibilidad de tratamiento quimioterápico aislado ó de usar éste quimioterápico aislado ó de usar éste asociado con autotrasplante ó asociado con autotrasplante ó alotrasplante alotrasplante

TMOTMO

•• Obtención de la médula:Obtención de la médula:•• Se obtiene por Se obtiene por punciones aspirativas óseas punciones aspirativas óseas múltiples a nivel de crestas ilíacasmúltiples a nivel de crestas ilíacas. .

•• El material obtenido El material obtenido se filtra y se somete a un tto para se filtra y se somete a un tto para •• El material obtenido El material obtenido se filtra y se somete a un tto para se filtra y se somete a un tto para eliminar las células (linfocitos T) responsables del eliminar las células (linfocitos T) responsables del EICHEICH.. Posteriormente, esta listo para Posteriormente, esta listo para infundir por vía infundir por vía intravenosa.intravenosa.

TMOTMOFASESFASES

PROBLEMASPROBLEMAS

ALTERNATIVAS de TTOALTERNATIVAS de TTO

•• Administración deAdministración de interferóninterferón por sus propiedades por sus propiedades antiproliferativas.antiproliferativas.

•• Infusión de sangre de cordónInfusión de sangre de cordón para aportar Stempara aportar Stem--Cell Cell como alternativa al trasplante convencional. Ya existen como alternativa al trasplante convencional. Ya existen Bancos de cordón.Bancos de cordón.

•• Infusión de StemInfusión de Stem--cellscells obtenidas por aféresis como obtenidas por aféresis como alternativa al trasplante de MO. Es un “Trasplante de alternativa al trasplante de MO. Es un “Trasplante de alternativa al trasplante de MO. Es un “Trasplante de alternativa al trasplante de MO. Es un “Trasplante de células” que aporta células madre, equivalente al células” que aporta células madre, equivalente al Trasplante de médula.Trasplante de médula.

•• Terapia genéticaTerapia genética:: Basadas en el conocimiento de los Basadas en el conocimiento de los genes responsables de la leucemia x ej, diseñando y genes responsables de la leucemia x ej, diseñando y administrando sustancias que bloquean la producción de administrando sustancias que bloquean la producción de la proteína codificada por el gen de la enfermedad.la proteína codificada por el gen de la enfermedad.

•• Terapia inmunológicaTerapia inmunológica:: como el empleo de Ac como el empleo de Ac monoclonales (altamente específicos) contra células monoclonales (altamente específicos) contra células blásticas. blásticas.

HALLAZGOS COMUNES A LAS LEUCEMIAS AGUDAS

Dishemopoyesis

Citopenias


PLAQUETOPENIA moderada-severa

NEUTROPENIA moderada-severa

ANEMIA Normocítica arregenerativa

Leucoeritroblastosis frecuente (=mielemia)

Hallazgo de “blastos” en la circulación

2.2.-- LINFOMASLINFOMAS

•• CONCEPTOCONCEPTO•• El linfoma es una El linfoma es una enfermedad neoplásica enfermedad neoplásica hematológica de células linfoides, que se inicia y hematológica de células linfoides, que se inicia y se desarrolla en órganos linfoides secundarios, se desarrolla en órganos linfoides secundarios, principalmente en ganglios linfáticosprincipalmente en ganglios linfáticos..principalmente en ganglios linfáticosprincipalmente en ganglios linfáticos..

•• En los linfomas, en principio, no hay paso de células En los linfomas, en principio, no hay paso de células neoplásicas a la sangre periférica, es decir, que neoplásicas a la sangre periférica, es decir, que carecen carecen de comportamiento leucémico, de comportamiento leucémico, aunque en algunos aunque en algunos casos puede haber leucemización (sobre todo en los casos puede haber leucemización (sobre todo en los linfomas no Hodgkin linfomas no Hodgkin

LINFOMA DE HODGKIN ó ENFERMEDAD DE HODGKINLINFOMA DE HODGKIN ó ENFERMEDAD DE HODGKIN

•• Descrita en 1832 por Sir Thomas Hodgkin, la Descrita en 1832 por Sir Thomas Hodgkin, la enfermedad que lleva su nombre es una enfermedad que lleva su nombre es una entidad neoplásica de las células que entidad neoplásica de las células que normalmente existen en el tejido linfoide y normalmente existen en el tejido linfoide y que afectan los órganos del llamado que afectan los órganos del llamado que afectan los órganos del llamado que afectan los órganos del llamado sistema inmunológico sistema inmunológico

•• No se conoce el agente causal. Algunos No se conoce el agente causal. Algunos estudios epidemiológicos de brotes en estudios epidemiológicos de brotes en comunidades, áreas escolares y familias, comunidades, áreas escolares y familias, sugieren una sugieren una respuesta excesiva a un respuesta excesiva a un agente infeccioso que puede ser viralagente infeccioso que puede ser viral..

L. H. CLÍNICAL. H. CLÍNICA

•• Incidencia de edad distribuida en 2 picos de frecuencia:Incidencia de edad distribuida en 2 picos de frecuencia:-- Uno a los 20Uno a los 20--25 años25 años-- Otro a los 50 añosOtro a los 50 años

•• SíntomasSíntomas•• Se presenta en la mayoría de los casos con Se presenta en la mayoría de los casos con adenopatía adenopatía indolora, única o múltipleindolora, única o múltiple.. Estos crecimientos ganglionares Estos crecimientos ganglionares son de consistencia aumentada, móviles, indoloros, que tienen son de consistencia aumentada, móviles, indoloros, que tienen son de consistencia aumentada, móviles, indoloros, que tienen son de consistencia aumentada, móviles, indoloros, que tienen más de seis semanas de evolución y miden más de 3 cm más de seis semanas de evolución y miden más de 3 cm debido a que un ganglio o varios han confluido. El sitio más debido a que un ganglio o varios han confluido. El sitio más frecuente en 70% de los casos es el cuello, laterocervical ó frecuente en 70% de los casos es el cuello, laterocervical ó supraclavicular y en 90% de los pacientes las lesiones son supraclavicular y en 90% de los pacientes las lesiones son superficiales.superficiales.

•• Se disemina por vía linfática.Se disemina por vía linfática.•• Los síntomas generalesLos síntomas generales pueden estar o no presentespueden estar o no presentesfiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, pruritofiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, prurito(picor). Esto influye en la (picor). Esto influye en la clasificaciónclasificación del paciente.del paciente.

Because lymph tissue is found throughout the body, Hodgkin lymphoma can begin in almost any part of the body and spread to almost any tissue or organ in the body.

Estadios evolutivos de la Enfermedad de Hodgkin

I. Afección de una región ganglionar única o de un sitio u órgano extralinfático

II. Afección de dos o más regiones ganglionares sobre el mismo lado del diafragma (IIo) o afección localizada de un órgano extralinfático o de un sitio y de una o más regiones ganglionares sobre el mismo lado del diafragma (II)

III. Afección de ganglios en ambos lados del diafragma (III), acompañada o no de alteración localizada en un órgano o acompañada o no de alteración localizada en un órgano o sitio extralinfático (IIIE) o afección del bazo (IIIS)

IV.Afección diseminada o difusa de uno o más órganos o tejidos extralinfáticos con o sin crecimiento ganglionar asociado La invasión de la médula ósea es suficiente para establecer el estadio IV

Adicionalmente, cada estadio se divide en "A" si no hay síntomas generales o "B" si existe pérdida ponderal mayor de 10% del peso los seis meses previos, fiebre inexplicable mayor de 38 grados centígrados, ambas cosas, o sudores nocturnos profusos

Diagnóstico histológicoDiagnóstico histológico

•• En un linfoma En un linfoma es el es el fundamentalfundamental. .

•• Se realiza mediante la Se realiza mediante la biopsia de los ganglios biopsia de los ganglios afectadosafectados. El diagnóstico se . El diagnóstico se establece con la presencia de establece con la presencia de una célula típica del linfoma una célula típica del linfoma

Reed-Sternberg cell

una célula típica del linfoma una célula típica del linfoma de Hodgkin que se denomina de Hodgkin que se denomina célula de Reedcélula de Reed--SternbergSternberg. . Una célula grande de 15Una célula grande de 15--40 40 micras, citoplasma amplio, micras, citoplasma amplio, con núcleo bilobulado (puede con núcleo bilobulado (puede entenderse como dos entenderse como dos núcleos).núcleos). Reed-Sternberg Cell from a

Hodgkins Lymphoma Mixed Cellularity type. (Courtesy of John Minarcik)

Reed Sternberg cellReed Sternberg cell

Las céulas de Reed-Sternberg son linfocitos grandes y anormales que pueden contener más de un núcleo. Estas células se encuentran en el linfoma de Hodgkin. El número de estas células aumenta a medida que la enfermedad evoluciona.


•• Existe una clasificación bien establecida en 4 tipos Existe una clasificación bien establecida en 4 tipos histológicos, dependiendo de la celularidad y aspecto del histológicos, dependiendo de la celularidad y aspecto del ganglio:ganglio:

•• 1.1.-- De predominio linfocíticoDe predominio linfocítico:: predominan los predominan los linfocitos sobre las células Reedlinfocitos sobre las células Reed--Sternberg.Sternberg.linfocitos sobre las células Reedlinfocitos sobre las células Reed--Sternberg.Sternberg.

•• 2.2.-- Esclerosis nodularEsclerosis nodular:: es más frecuente. Hay extensa es más frecuente. Hay extensa fibrosis en el ganglio.fibrosis en el ganglio.

•• 3.3.-- Celularidad mixtaCelularidad mixta:: es más frecuente. Hay células es más frecuente. Hay células de Reedde Reed--Sternberg y otras.Sternberg y otras.

•• 4.4.-- Deplección linfocíticaDeplección linfocítica:: hay pocos linfocitos y hay pocos linfocitos y muchas células de Reedmuchas células de Reed--SternbergSternberg

Datos de laboratorioDatos de laboratorio

•• No se observan, generalmente, No se observan, generalmente, alteraciones en sangre periférica debido a alteraciones en sangre periférica debido a la localización ganglionar y linfática del LH. la localización ganglionar y linfática del LH. Puede haber:Puede haber:Puede haber:Puede haber:

•• Elevación de la VSGElevación de la VSG•• AnemiaAnemia•• En fases avanzadas, linfopeniaEn fases avanzadas, linfopenia•• La leucemización es rara.La leucemización es rara.

•• El pronóstico es más favorable que el de los LNH (no Hodgkin), ya El pronóstico es más favorable que el de los LNH (no Hodgkin), ya que están bien clasificados y bien establecido el protocolo de que están bien clasificados y bien establecido el protocolo de diagnóstico y tratamiento. El pronóstico dependerá: del tipo diagnóstico y tratamiento. El pronóstico dependerá: del tipo histológico y del grado de extensión según el cuadro de la evolución histológico y del grado de extensión según el cuadro de la evolución y por tanto el estadío evolutivo del paciente.y por tanto el estadío evolutivo del paciente.

•• El tto se basa en El tto se basa en radioterapia radioterapia (muy importante) + (muy importante) + quimioterapiaquimioterapia. la quimioterapia se emplea en los estadios . la quimioterapia se emplea en los estadios

•• El tto se basa en El tto se basa en radioterapia radioterapia (muy importante) + (muy importante) + quimioterapiaquimioterapia. la quimioterapia se emplea en los estadios . la quimioterapia se emplea en los estadios avanzados y la radioterapia puede elegirse en estadios iniciales (I y avanzados y la radioterapia puede elegirse en estadios iniciales (I y II), II),

•• En casos favorables pueden producirse curaciones de esta En casos favorables pueden producirse curaciones de esta enfermedad. enfermedad.

•• La enfermedad de Hodgkin es una de las neoplasias hematológicas La enfermedad de Hodgkin es una de las neoplasias hematológicas en donde los en donde los avances en su manejo pueden catalogarse como avances en su manejo pueden catalogarse como notablesnotables dado el dado el alto porcentaje de respuestas y la cifra alto porcentaje de respuestas y la cifra elevada de curaciones definitivaselevada de curaciones definitivas

•• En los pacientes con En los pacientes con enfermedad de Hodgkin enfermedad de Hodgkin refractariarefractaria a quimioterapia y radioterapia, se utilizan a quimioterapia y radioterapia, se utilizan cada día con mayor frecuencia regímenes compuestos de cada día con mayor frecuencia regímenes compuestos de dosis altas de antitumorales, algunos asociados con dosis altas de antitumorales, algunos asociados con radioterapia en combinación con trasplante de Médula radioterapia en combinación con trasplante de Médula radioterapia en combinación con trasplante de Médula radioterapia en combinación con trasplante de Médula ósea.ósea.

•• Una de las complicaciones tardías más serias del Una de las complicaciones tardías más serias del tratamiento de la enfermedad de Hodgkin es el desarrollo tratamiento de la enfermedad de Hodgkin es el desarrollo de neoplasias secundarias. Las más frecuentes son la de neoplasias secundarias. Las más frecuentes son la leucemia aguda no linfoide y los linfomas no Hodgkin, leucemia aguda no linfoide y los linfomas no Hodgkin, que son muy agresivos clínica e histológicamente.que son muy agresivos clínica e histológicamente.

LINFOMAS NO HODGKINLINFOMAS NO HODGKIN

•• En la clasificación histológica más empleada en la En la clasificación histológica más empleada en la actualidad de los linfomas, la llamada actualidad de los linfomas, la llamada New Working New Working Formulation (NWF),Formulation (NWF), destacan tres grupos: destacan tres grupos: los los linfomas linfomas denominados de grado bajodenominados de grado bajo y un conjunto de y un conjunto de grado intermedio y alto de malignidadgrado intermedio y alto de malignidad, con cursos , con cursos grado intermedio y alto de malignidadgrado intermedio y alto de malignidad, con cursos , con cursos clínicos, respuesta a tratamientos y evolución biológica clínicos, respuesta a tratamientos y evolución biológica bien definidosbien definidos

•• A diferencia de la enfermedad de Hodgkin, la mayoría de A diferencia de la enfermedad de Hodgkin, la mayoría de los linfomas se presentan en formas muy diseminadas los linfomas se presentan en formas muy diseminadas cuando se establece el diagnóstico y es frecuente la cuando se establece el diagnóstico y es frecuente la invasión de la médula ósea, sobre todo en linfomas de invasión de la médula ósea, sobre todo en linfomas de grado "bajo". grado "bajo".

CLÍNICACLÍNICA

•• Es frecuente que sean procesos Es frecuente que sean procesos diseminados en el momento del diseminados en el momento del diagnóstico.diagnóstico.

•• SíntomasSíntomas•• SíntomasSíntomas•• AdenopatiasAdenopatias•• Alteraciones extraganglionares frecuentes, más Alteraciones extraganglionares frecuentes, más frecuentes que en el linfoma de Hodgking. Se frecuentes que en el linfoma de Hodgking. Se puede afectar: tubo digestivo, sistema nervioso puede afectar: tubo digestivo, sistema nervioso central, pulmón, hueso, piel, el área ORL y pueden central, pulmón, hueso, piel, el área ORL y pueden afectar a la MO.afectar a la MO.


•• Se realiza mediante Se realiza mediante biopsia de ganglios afectadosbiopsia de ganglios afectados. . La clasificación de estos linfomas es más compleja que La clasificación de estos linfomas es más compleja que en el linfoma de Hodgking. Existen varias, y una de las en el linfoma de Hodgking. Existen varias, y una de las más utilizadas es la mencionada anteriormente más utilizadas es la mencionada anteriormente NWF NWF que establece 3 tipos:que establece 3 tipos:que establece 3 tipos:que establece 3 tipos:

•• Linfomas de bajo grado de malignidad Linfomas de bajo grado de malignidad (hemopatía crónica)(hemopatía crónica)

•• Linfomas de grado intermedio (hemopatía Linfomas de grado intermedio (hemopatía crónica)crónica)

•• Linfomas de alto grado de malignidad (hemopatía Linfomas de alto grado de malignidad (hemopatía aguda)aguda)

Datos de laboratorioDatos de laboratorio•• Los LNH son síndromes linfoproliferativos malignos que Los LNH son síndromes linfoproliferativos malignos que

afectan principalmente a territorios ganglionares pero, afectan principalmente a territorios ganglionares pero, ocasionalmente, los de grado bajo o intermedio ocasionalmente, los de grado bajo o intermedio tienen expresión en la circulacióntienen expresión en la circulación. Esto significa que . Esto significa que en sangre periférica hay en sangre periférica hay leucemización.leucemización.

•• Esto da lugar a la aparición en sangre periférica de Esto da lugar a la aparición en sangre periférica de un hallazgo muy característico que es la presencia de un hallazgo muy característico que es la presencia de linfocitos “hendidos”,linfocitos “hendidos”, son linfocitos de aspecto son linfocitos de aspecto maduro con maduro con hendiduras nucleareshendiduras nucleares. Se llaman también . Se llaman también maduro con maduro con hendiduras nucleareshendiduras nucleares. Se llaman también . Se llaman también “formas de Rieder”.“formas de Rieder”. Cuando se encuentran en número Cuando se encuentran en número elevado, dan lugar a la clásicamente llamada elevado, dan lugar a la clásicamente llamada leucemia leucemia linfosarcomatosalinfosarcomatosa..

LNH. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICOLNH. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

•• A diferencia del linfoma de Hodgking suelen hallarse A diferencia del linfoma de Hodgking suelen hallarse diseminados y no están tan bien sistematizados en los diseminados y no están tan bien sistematizados en los protocolos de diagnóstico y tratamiento. Por lo tanto, protocolos de diagnóstico y tratamiento. Por lo tanto, tienen peor pronóstico.tienen peor pronóstico.

•• El pronóstico dependerá no sólo de la extensión, sino El pronóstico dependerá no sólo de la extensión, sino también del tipo histológico (la supervivencia global también del tipo histológico (la supervivencia global

•• El pronóstico dependerá no sólo de la extensión, sino El pronóstico dependerá no sólo de la extensión, sino también del tipo histológico (la supervivencia global también del tipo histológico (la supervivencia global puede estar en el 50% a los 2 años y al 25 % a los 5 puede estar en el 50% a los 2 años y al 25 % a los 5 años).años).

•• El tto se basa en quimioterapia + radioterapia.El tto se basa en quimioterapia + radioterapia.•• En algunos casos, sobre todo los de alto grado, se En algunos casos, sobre todo los de alto grado, se

pueden realizar protocolos de tto más intenso, con pueden realizar protocolos de tto más intenso, con posterior trasplante de MO, autotrasplante o posterior trasplante de MO, autotrasplante o alotrasplante.alotrasplante.

El es una forma de proliferación maligna de las células plasmáticas,estadio final de la diferenciación de los


MIELOMA MÚLTIPLE

diferenciación de los linfocitos B

Una vez que la enfermedad se diagnostica, la mayoría de los enfermos no suelen vivir más de 4-5 años (con tratamiento)

CÉL. PLASMÁTICA EN LA SANGRE PERIFÉRICA

(MIELOMA)

MIELOMA MÚLTIPLE

•• Se considera dentro de las enfermedades Se considera dentro de las enfermedades conocidas como conocidas como gammapatías monoclonalesgammapatías monoclonalesenfermedades con producción excesiva de enfermedades con producción excesiva de gammaglobulinas de carácter monoclonal, gammaglobulinas de carácter monoclonal, es decir, la producción se limita a un clon es decir, la producción se limita a un clon de células plasmáticas con secreción de de células plasmáticas con secreción de de células plasmáticas con secreción de de células plasmáticas con secreción de una sola clase de inmunoglobulinas. Ejm: una sola clase de inmunoglobulinas. Ejm: IgGó IgA.IgGó IgA.

•• Cuando la producción excesiva es de IgM Cuando la producción excesiva es de IgM (pentámero de unidad básica de (pentámero de unidad básica de inmunoglobulina) la enfermedad tiene inmunoglobulina) la enfermedad tiene características especiales y se denomina características especiales y se denomina Macroglobulinemia de Waldestrom.Macroglobulinemia de Waldestrom.

MIELOMA MÚLTIPLE

•• Las gammapatías monoclonalesLas gammapatías monoclonales incluyen todas incluyen todas las las enfermedades que se originan a partir del enfermedades que se originan a partir del linfocito Blinfocito B, caracterizadas por la , caracterizadas por la producción de producción de moléculas o fragmentos de moléculas o fragmentos de inmunoglobulinas, absolutamente inmunoglobulinas, absolutamente inmunoglobulinas, absolutamente inmunoglobulinas, absolutamente idénticos entre sí y que se identifican en idénticos entre sí y que se identifican en suero u orina suero u orina en forma de una banda proteica en forma de una banda proteica llamada llamada componente monoclonalcomponente monoclonal. .

•• Se les conoce también como "discrasias" de Se les conoce también como "discrasias" de células plasmáticas, inmunoglobulinopatías, células plasmáticas, inmunoglobulinopatías, paraproteinemias, disproteinemias y paraproteinemias, disproteinemias y disglobulinemias disglobulinemias

Proteinogramas y gammapatías monoclonales

El proteinograma superior esquematiza un incremento policlonal en la región gamma, de base ancha, densidad difusa y altura mediana, qu e refleja el aumento de diversas clonas de células plasmáticas, cada una de las cuales sintetiza un tipo distinto de inmunoglobulina.

El proteinograma inferior corresponde al estudio el ectroforético de una gammapatía monoclonal que se traduce por la formación de una banda homogé nea, generalmente alta, de base angosta, producida por l a expansión maligna de una clona B, productora de inmunoglobulinas idénticas, que se identifican en el proteinograma por tener carga eléctrica igual. Este componente se designa como componente monoclonal o componente "M".

CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

•• Las manifestaciones clínicas derivan de la proliferación Las manifestaciones clínicas derivan de la proliferación incontrolable de las células plasmáticas;incontrolable de las células plasmáticas;

•• 1.1.-- La edad de presentación es alta, es raro por La edad de presentación es alta, es raro por debajo de los 40 años. debajo de los 40 años.

•• 2.2.-- Es frecuente la insuficiencia renal.Es frecuente la insuficiencia renal.•• 2.2.-- Es frecuente la insuficiencia renal.Es frecuente la insuficiencia renal.•• 3.3.-- Son típicas las lesiones osteolíticasSon típicas las lesiones osteolíticas (destrucción (destrucción

de hueso) de hueso) porque la enfermedad se localiza, porque la enfermedad se localiza, preferentemente, a nivel medularpreferentemente, a nivel medular (ej.: cráneo, (ej.: cráneo, costillas) con hipercalcemia. ; los enfermos presentan costillas) con hipercalcemia. ; los enfermos presentan dolor óseo de intensidad variable (lo que a menudo se dolor óseo de intensidad variable (lo que a menudo se confunde con "reumatismo"), deformidades de los confunde con "reumatismo"), deformidades de los huesos y fracturas patológicas.huesos y fracturas patológicas.

DIAGNÓSTICO de DIAGNÓSTICO de LABORATORIOLABORATORIO

•• En sangreEn sangre::•• 1.1.-- La VSG muy elevada (+100)La VSG muy elevada (+100)•• 2.2.-- Formación de Rouleaux ó hematíes en pilas de Formación de Rouleaux ó hematíes en pilas de monedasmonedasmonedasmonedas

•• 3.3.-- Células plasmáticas en sangre periféricaCélulas plasmáticas en sangre periférica•• 4.4.-- Anemia multifactorialAnemia multifactorial

CÉLULAS PLASMÁTICAS


El aumento de plasmocitos en circulación, junto con VSG elevada y fenómeno de rouleaux, obliga a descartar un Mieloma

NÚCLEO EXCÉNTRICO DE CROMATINA DENSA

“VACUOLA” POR DILATACIÓN DEL RETÍCULO ENDOPLÁSMICO


ARCOPLASMA

MIELOMA MÚLTIPLE: PLASMOCITO CIRCULANTE

CASO

Mujer 78 a

Dorsalgia

Hb 8,6

VCM 98


PLASMOCITO

HCM 27

Leuc 4,5x..

=Neutr 48%

=C Plas 2 %

Plaq 98x...

VSG >120CASO : MIELOMA MÚLTIPLE (SP)

ROULEAUX

NUCLÉOLOARCOPLASMA

NÚCLEO EXCÉNTRICO CROMATINA DENSA


MIELOMA MÚLTIPLE: aspirado de médula ósea con infiltración importante por plasmocitos malignos

MO: imprescindible para el diagnóstico. infiltración de células plasmáticas +10% de las células, con atipia.

BASOFILIA DIFUSA

MIELOMA MÚLTIPLE

•• En bioquímicaEn bioquímica (datos bioquímicos)(datos bioquímicos)•• 1.1.-- Aumento de inmunoglobulinas en el Aumento de inmunoglobulinas en el proteinograma, de tipo monoclonal ó proteinograma, de tipo monoclonal ó componente monoclonalcomponente monoclonal, , de una sola clase. Lo de una sola clase. Lo componente monoclonalcomponente monoclonal, , de una sola clase. Lo de una sola clase. Lo más frecuente es el mieloma de más frecuente es el mieloma de IgGIgG, el de , el de IgAIgA o o el el de cadenas ligerasde cadenas ligeras..

•• 2.2.-- Proteinuria de BenceProteinuria de Bence--JonesJones :eliminación :eliminación de cadenas ligeras de Ig en orinade cadenas ligeras de Ig en orina..

Y...Y...

tema 10 patologÍa de los...

Documents