TEMA 120

INFECCIN, ASEPSIA Y ANTISEPSIA. CONTROL DE LA TRANSMISIN DE INFECCIONES EN LA CLNICA DENTAL.

INTRODUCCINLa correcta esterilizacin y desinfeccin de los materiales, reas de trabajo y cuidados personales, ha de ser una constante en cualquier consulta dental. La aparicin de nuevas enfermedades como el SIDA, de la que conocemos su mecanismo de transmisin, o la transmisin de otras viejas como la Hepatitis B, nos han de hacer ms cautos en la correcta utilizacin de las pautas de desinfeccin y esterilizacin. Por otro lado, el no cumplimiento de las normas de correcta desinfeccin y, esterilizacin puede hacer que el profesional incurra en sanciones penales por negligencia.

1.

DEFINICIONES

SEPSIS O INFECCIN: es la entrada de grmenes patgenos en el organismo, capaces o no de producir enfermedad, dependiendo de su virulencia, la puerta de entrada, la cantidad y el estado defensivo del organismo. ASEPSIA: medida encaminada a impedir la infeccin o el contagio. Ejemplo.: el uso de material estril para realizar una cura. ASPTICO: decimos que algo esta asptico (material), cuando no contiene grmenes patgenos con vitalidad para desarrollarse. Ejemplo.: una jeringa envasada. SPTICO: todo aquello que potencialmente puede transmitir grmenes patgenos. Ejemplo: una herida infectada. ANTISEPSIA: prctica teraputica destinada a prevenir o combatir las infecciones, basada en la destruccin de los microorganismos patgenos. Ejemplo.: limpieza con leja de una habitacin. ANTISPTICO: es todo agente fsico o qumico que se opone al desarrollo de los microorganismos, sin que necesariamente ejerza sobre ellos una accin mortal. Los antispticos pueden emplearse: En concentraciones normales: en estos casos lo que hacen es impedir el desarrollo de los grmenes. Empelados de esta forma se llaman bacteriostticos. Muy concentrados: en estos casos su accin es mortal para los grmenes, llamndose entonces bactericidas. (*) Las sustancias que destruyen a los organismos tienen el sufijo cida, mientras que si impiden el crecimiento terminan en sttico. Los antispticos, no deben ser empleados de forma indiscriminada; tienen usos y concentraciones especificas, dependiendo del tipo de microorganismo que deseemos atacar. LIMPIEZA: eliminacin de la suciedad por diversos medios fsicos o qumicos. LAVADO: limpieza con medios hmedos y secado posterior. DESINFECCIN: Proceso de destruccin de las formas vegetativas de los patgenos, pero no necesariamente de las endosporas (formas de resistencia de las bacterias frente a condiciones adversas del medio) y virus. Normalmente se efecta con un compuesto qumico que se aplica sobre un objeto o material. No suele esterilizar. NO SE PUEDE MONITORIZAR. ESTERILIZACIN: destruccin de todo microorganismo presente en un objeto o material, incluyendo las endosporas bacterianas. La esterilizacin es absoluta; no hay grados de esterilidad. Se puede monitorizar. ESTRIL: exento de vida de cualquier clase.

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2.

CONCEPTO DE CONTAMINACIN O INFECCIN CRUZADA

La contaminacin o infeccin cruzada se puede definir como la transmisin de agentes infecciosos entre los pacientes y el personal en un entorno clnico. Todos los procedimientos estndar de esterilizacin, desinfeccin y asepsia, tienen que ser aplicados en cualquier tratamiento dental para reducir la posibilidad de contaminacin cruzada.

2.1 VAS DE CONTAMINACIN CRUZADA

La a)

b) c)

2.2 RUTAS DE CONTAMINACIN CRUZADA

1. Paciente-=> Personal dental 2. Personal dental =>Paciente 3. Paciente =>Paciente transmisin de la infeccin de una persona a otra requiere: Una fuente de infeccin: en Odontologa puede comprender: los pacientes afectados por enfermedades infecciosas, aquellos que se encuentran en una etapa prodrmica de ciertas infecciones (etapa en la que parecen los sintomas generales, dificultando determinar que patologa afecta al husped) y los portadores sanos de patgenos (tienen el microorganismo productor de la infeccin en su cuerpo, pero no desarrollan la enfermdad). El vehculo por el que los agentes infecciosos se transmiten (p.ej., sangre, gotas de saliva, instrumentos contaminados con sangre, saliva y detritus tisulares). Una va de transmisin (p.ej., inhalacin o inoculacin).

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La transmisin de la infeccin en una consulta dental ocurre: a) Por contacto directo de los tejidos con secreciones o sangre (p.ej., un profesional sin guantes con un corte en un dedo que efecta una extraccin). b) Por absorcin respiratoria de gotas que contengan agentes infecciosos (aerosoles). c) Por contactos indirectos: a travs de elementos punzantes contaminados (frmites) o instrumentos que se han esterilizado incorrectamente. DEPENDIENDO DE LAS RUTAS, LOS MICROBIOS ENTRAN EN EL ORGANISMO A TRAVS: Instrumentos cortantes o punzantes. Cortes en la piel (abrasiones o grietas) Membranas mucosas de boca, nariz, ojos. Inhalacin. Ingestin. Todas las combinaciones son posibles, mediante las cuales los microbios se esparcen y entran en el organismo del individuo sano. Todas ellas las tendremos en cuenta en nuestro programa de control de la infeccin mediante dos formas principales: 1.-Reduciendo la exposicin de paciente y personal dental a la mnima dosis bacteriana posible. 2.-Aumentando la resistencia inmunolgica del personal de la clnica a travs de las vacunas. Todo ello lo lograremos a travs de: 1.-Correcto manejo del instrumental. MATERIAL CRITICO todo el que 2.-Desinfeccin del quipo y superficies. toca sangre. 3.-Tcnicas de barrera. MATERIAL SEMICRITICO todoel que toque saliva.

3. CORRECTO MANEJO DEL INSTRUMENTALA.-Prevenir la transmisin de infecciones a los pacientes a travs de instrumentos contaminados. B.- Proteger al personal de la clnica en el manejo del mismo mediante: 1.-Empleo de guantes de goma gruesos (resistentes a los pinchazos). 2.-Empleo de gafas protectoras. 3.-Uniforme clnico. 1. REMOJO-DESINFECCIN Tras retirar la bandeja con el instrumental usado y, por tanto, contaminado, hay que sumergirlo INMEDIATAMENTE en solucin detergentedesinfectante para impedir que la saliva o sangre se sequen. Esto va a facilitar mucho el procedimiento de limpieza y va a reducir la carga bacteriana. Este paso, por tanto, es fundamental para la proteccin del personal auxiliar. Actualmente desfasado, solo se utiliza para material que no se puede poner en autoclave Normobiot D Plus, la que utilizamos en practicas.

4.-Tcnicas aspticas. 5.-Tratamiento correcto de desechos 6.-Inmunizacin. 7.-Asepsia en laboratorio.

3.1 OBJETIVOS

3.2 FASES EN LA MANIPULACIN DEL INSTRUMENTAL

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Existen diferentes desinfectantes. Las cuatro categoras aceptadas por la ADA (Asociacin Dental Americana) son: 1) SOLUCIONES CLORADAS: como el hipoclorito sdico (leja). Suele usarse a una concentracin 1/10 a 1/100 y con un tiempo de desinfeccin de 1030 minutos. Inconveniente: efecto corrosivo con los metales. 2) FORMALDEHDO: gas inflamable e incoloro. Destruye los microorganismos modificando las protenas y cidos nucleicos. Habitualmente se emplea en solucin al 8%. Es bastante irritante para la piel y mucosas, tiene un olor desagradable y puede daar determinados materiales. 3) GLUTARALDEHDO: desinfecta en 15-30 minutos. Al 2% es bactericida, viricida en 10 minutos y esporicida en 3-10 horas. Probablemente sea el nico desinfectante lquido que puede ser considerado como posible agente esterilizante. 4) IODFOROS: son detergentes donde el yodo es fijado para despus liberarse poco a poco. Desinfecta en unos 30 minutos de exposicin. 2. LIMPIEZA DEL INSTRUMENTAL Elimina la suciedad presente en el instrumental facilitando la llegada del agente esterilizante (vapor de agua o qumico, aire caliente) a toda la superficie. La limpieza de los instrumentos, previa a la esterilizacin, se puede hacer por cepillado manual, por medios ultrasnicos o por medio de lavadoras termodesinfectadoras. A. CEPILLADO MANUAL: consiste en introducir los instrumentos en el desinfectante y cepillar para eliminar los detritus y la sangre. El cepillado se debe hacer de forma que se evite el spray. El cepillo debe tener cerdas rgidas y limpias, y los instrumentos se deben cepillar con un detergente bajo agua corriente. Se debe evitar el jabn normal dado que puede formar depsitos insolubles con agua dura que pueden proteger a las bacterias

durante la esterilizacin. Adems, el jabn propiamente dicho puede actuar como reservorio de microbios. Los instrumentos con surcos y articulaciones se deben cepillar minuciosamente para desalojar los detritus presentes en estas reas. Finalmente, se aclararn con agua fra para eliminar los detergentes. Es importante el secado manual o con aire de los instrumentos lavados para prevenir la corrosin en el proceso de esterilizacin y el cambio de color de los instrumentos.

B. ULTRASONIDOS: la limpieza con ultrasonidos es ms deseable que la limpieza manual debido a su alta eficacia y seguridad (reduce accidentes con materiales contaminados). Los limpiadores ultrasnicos emplean osciladores piezoelctricos situados bajo receptculos de acero inoxidable subyacentes para crear oscilaciones en un tanque lleno de lquidos. Las oscilaciones se transforman en una serie de ondas sonoras de alta frecuencia que causan una cavitacin microscpica intensa en el lquido. Un nmero importante de estas pequeas burbujas se colapsan hacia dentro (implosin) creando unas reas de vaco mnimas que son las responsables del efecto de cepillado. Estas burbujas microscpicas penetran en los surcos que, en caso contrario, no seran alcanzables con las tcnicas de cepillado manual.

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Ventajas de los ultrasonidos en la limpieza del instrumental: Limpieza rpida y profunda de las superficies intrincadas y de difcil acceso (fresas, limas de endodoncia, instrumentos de mano dentados, tijeras, prtesis, ortodoncia e instrumental de laboratorio). Prolonga la duracin de los instrumentos cortantes. Elimina la posibilidad de abrasiones y pinchazos accidentales debida al cepillado de los instrumentos. Elimina la dispersin de los organismos muertos generados por el cepillado de los instrumentos. Elimina el riesgo de infeccin del personal de la clnica por limpieza manual.

Pasos a seguir en la limpieza del instrumental con ultrasonidos Colocar los instrumentos en una cesta y luego sta introducirla en el bao de ultrasonidos y no directamente en el fondo. Poner la tapa y conectar el bao segn instrucciones del fabricante. Emplear un detergente apropiado en la solucin (por Ej. Amonio cuaternario o su compuesto cloruro de cetilpiridinio). Al acabar la limpieza con ultrasonidos, hay que inspeccionar el material. Si siguen sucios en algn punto, lo retocaremos a mano. Luego se aclaran y, secan.

La solucin del ultrasonido, se cambia como MNIMO diariamente. A continuacin se limpia la cmara del ultrasonido, se aclara y se seca.

C. LAVADORAS TERMODESINFECTADORAS

20 En las ocasiones en que tratemos a un paciente infectado, se aconseja:

Esterilizar primero=>Limpiar despus=> Esterilizar.3. EMPAQUETADO O EMBOLSADO DEL INSTRUMENTAL La distribucin y almacenamiento de instrumental esterilizado NO EMPAQUETADO, en bandejas colocadas en cajones del mueble del equipo dental va unido a "un gran riesgo de contaminacin cruzada" por contaminacin de las bandejas con los dedos del profesional al retirar previamente otros instrumentos. Ventajas del empaquetado a) Protege al instrumental de contaminacin posterior. b) Es una evidencia para el paciente de la esterilizacin. c) Es un control por parte del profesional de que el instrumental ha estado sometido a esterilizacin. El empaquetado puede hacerse con: a) Bolsas autosellantes.

b) Rollo para cortar a medida y sellado posteriormente con la selladora.

Una de las dos caras de la bolsa es de papel, a travs de cuyo poro penetra el vapor. La cara opuesta es de plstico transparente de polietileno o polipropileno, que permite ver lo que hay dentro. El cierre es un termosellado, o con un tipo de cinta adhesiva especfica. 4. ESTERILIZACIN DEL INSTRUMENTAL En Odontologa podemos utilizar uno de los siguientes procedimientos de esterilizacin: Esterilizacin por vapor (AUTOCLAVE).

Esterilizacin por calor seco (HORNO DE AIRE CALIENTE). Esterilizacin por vapor qumico, generalmente alcohol (QUIMICLAVE O CHEMICLAVE). Cualquiera de los tres mtodos anteriores, si se hace todo correctamente, conducen a la esterilizacin. Inmersin en solucin correctamente preparada de glutaraldehdo alrededor de 10 horas. Este sistema no tiene verificacin posible por test de esporas y est reservado solo a instrumentos que no soportan la esterilizacin por ninguno de los mtodos anteriores. Cmaras con gas Oxido de Etileno. Tiene comprobacin por test de esporas, pero a causa de su argo perodo de aireacin despus de su uso, 10-12 horas, es de uso exclusivo hospitalario. Factores que influyen en la esterilizacin: Tiempo. Temperatura. Exposicin adecuada (no sobrecargar el autoclave). 4.1 AUTOCLAVE Esteriliza por vapor de agua. El autoclave es una olla a presin sofisticada: un contenedor metlico con una puerta sellada en el que se consiguen altas temperaturas mediante la presurizacin del vapor.

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Ventajas: 1.-nico mtodo que permite esterilizar turbinas, contrangulos y plsticos adaptados. 2.-Buena penetracin. 3.-Rapidez. 4.-Admite embolsado. 5.-No estropea tanto el filo de los instrumentos como el calor seco. Precauciones de utilizacin: a. No utilizar contenedores cerrados b. Pueden daarse plsticos no adaptados al sistema c. Puede oxidar metales Utilizacin: -No sobrecargar la cmara con un exceso de bolsas; "solo un piso de bolsas por bandeja y no apretadas. -Al acabar el ciclo, abrir ligeramente la puerta para que escape el vapor y dejar unos minutos las bolsas en el interior para que el calor residual acabe de secarlas. -Acordarse de cambiar el agua del autoclave como mnimo cada 7 das (el agua debe ser destilada, y sta con el uso se estropea y crea mal olor). El autoclave es esencial en la consulta por los siguientes motivos: 1) Es el NICO medio por el que podemos esterilizar turbinas, contrangulos, jeringas multiuso, plsticos adaptados, etc. de mayor fiabilidad que el calor seco pues no se puede abrir la puerta durante el ciclo de esterilizacin. 2) Admite el embolsado, nico sistema de almacenamiento correcto del instrumental. REQUERIMIENTOS de un autoclave: 1. -Completamente automtico. 2.-Monitorizacin de presin, temperatura y, si es posible, tiempo. 3.-Que incorpore ciclo de secado con bomba de vaco.

4.-Que posea varios programas: mnimo dos. 5.-Que incorpore procesador que controle el ciclo y lo anule con avisador acstico en caso de fallo de alguna variable (falta de agua, corte de luz parcial. sobrepresin, etc.). 6.-Que incorpore como mnimo doble vlvula reguladora de sobrepresin. 7.-Que tenga sistema de bloqueo de apertura de puerta mientras exista presin en la cmara. 8.-Opcionalmente que posea grabadora que registre en papel todo el ciclo. 4.2 CALOR SECO Se emplean aparatos de calentamiento elctrico en los que se utiliza aire caliente.

20 Ventajas: 1.- No corroe. 2.- Posibilidad de utilizar contenedores metlicos cerrados. 3.- Gran capacidad. 4.-Bajo coste. Inconvenientes: 1.-No admite esterilizacin de turbinas, plsticos, etc. 2- No admite embolsado. Precauciones: A causa de que esteriliza por aire, existe el problema de la estratificacin de temperatura dentro de la cmara. Para homogeneizarla se emplean: 1.-Tiempos prolongados. 2.-No sobrecargarlo (igual que autoclave). 3.-No ABRIR LA PUERTA hasta el final del ciclo; de tener que hacerlo, SE REINICIA el proceso por completo. 4.-Los instrumentos tienen que estar secos antes de la esterilizacin para prevenir la oxidacin. 4.3 CMARA DE GAS CON OXIDO DE ETILENO Esteriliza por medio de este gas.

Ventajas: Acta a temperatura ambiente. Buena penetracin. Inconvenientes: 1.-Txico 2.-Ciclo largo: entre 3-12 horas 3.-Tiempo adicional para airear los objetos de goma y de plstico (24h). 4.-Necesidad de instalacin en reas correctamente ventiladas. 4.4 VAPOR QUMICO Es un sistema similar al autoclave, pero sustituyendo el vapor de agua por un vapor qumico, generalmente alcohol, acetona o formaldehdo.

Ventajas en relacin al autoclave: Disminuye la corrosin por menor cantidad de agua. Inconvenientes: Produce gases txicos. Necesita un rea de instalacin bien ventilada. Menor penetracin. 4.5 SOLUCIONES QUMICAS El mejor margen de seguridad contra la contaminacin cruzada viene dado por la esterilizacin por calor. Sin embargo, algunos instrumentos no lo toleran, y SOLO para estos casos estara indicada la inmersin de los mismos en lquidos desinfectantes. TIEMPO DE ACTIVIDAD DE LA. SOLUCIN: 14-30 das una vez tamponada. TIEMPO DE ESTERILIZACIN: 6:45 horas para glutaraldehdo fenolato y 10 horas para el resto. Despus de la inmersin, se recomienda: 1 -Lavar abundantemente con agua (si es desinfeccin). 2.- Lavar con agua estril o alcohol (esterilizacin). Cuando se utilicen estas soluciones se emplearn guantes y gafas, pues son irritantes para la piel y mucosas. CLASIFICACIN DEL MATERIAL PARA SU ESTERILIZACIN La ADA clasifica el material odontolgico en tres grandes grupos: A. MATERIALES CRTICOS Son los instrumentos que penetran en tejidos blandos, hueso o entran en contacto con la sangre. Ejs: tijeras, botadores, fresas Su esterilizacin se puede realizar en: Autoclave: la temperatura debe ser de 134-138C durante 3 minutos, o 15 minutos a 121-124C. Horno de aire caliente: 160-170C durante 60 minutos. Quimiclave: 127-132C durante 30 minutos. B. MATERIALES SEMICRTICOS Son los instrumentos que entran en contacto con las mucosas y que estn expuestos a saliva. Ejs: esterilizables (espejo, alicates ortodoncia) o no esterilizables (cubetas de plstico, copas de goma). En los materiales semicrticos que soportan la esterilizacin se seguirn los mismos mtodos de esterilizacin que para los materiales crticos. Para los materiales semicrticos que no soportan la esterilizacin se proceder a la desinfeccin: se usan desinfectantes de alto nivel que son tuberculicidas (eliminan el bacilo de la tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis) y esporicidas (eliminan esporas). Los de mayor utilizacin son la inmersin en glutaraldehdo al 2% alcalino y soluciones de compuestos con dixido de yodo. C. MATERIALES NO CRTICOS Son los instrumentos o elementos que no penetran en mucosas ni entran en contacto con ellas, pero que estn expuestos a salpicaduras de sangre o saliva, aerosoles, o al contacto con manos contaminadas. Ejs: aparatos de rayos X, asas del foco de luz, vibrador de amalgama, gafas protectoras, mangueras de la jeringa agua/aire, aspiradores, mangueras de piezas de mano y turbinas, pomos de puertas y ventanas, superficies de trabajo

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Para estos materiales se usan desinfectantes de nivel intermedio (desinfectantes tuberculicidas) como los iodforos, compuestos fenlicos y soluciones de hipoclorito sdico o leja (10%) para objetos no mdicos. MONITORIZACIN DE LA ESTERILIZACIN: Para garantizar la eficacia de cualquier procedimiento de esterilizacin se necesita la monitorizacin del mismo. sta puede ser de tres tipos: 1.-Monitorizacin fsica: Controles de presin, temperatura, tiempo. 2.-Monitorizacin biolgica: Test de esporas (mxima garanta). Son elementos que portan un nmero estandarizado de esporas bacterianas y adecuado para evaluar procesos de esterilizacin segn normativas internacionales. Las esporas bacterianas son formas de resistencia que pueden adoptar algunas especies bacterianas, las cuales ante condiciones ambientales adversas (ej. escasez de nutrientes, desecacin, etc.) son capaces de abandonar su estado vital (vegetativo) para adoptar un estado de vida latente (espora). Las esporas pueden regresar a la fase vegetativa cuando su entorno vuelve a presentar unas condiciones adecuadas para su supervivencia y multiplicacin. Las esporas son mucho ms resistentes a los agentes fisico-qumicos que las formas vegetativas bacterianas, y por ello representan la forma de vida ms resistente a condiciones adversas. Se utilizan como "indicadores biolgicos" porque los procedimientos fsico-qumicos capaces de eliminarlas pueden destruir tambin a otros microorganismos (bacterias en fase vegetativa, hongos y virus) los cuales son menos resistentes. 3.-Monitorizacin qumica: Viraje de color de los indicadores de exposicin que hay en: bolsas, rollos, cintas adhesivas, etc Cambia el color del indicador cuando alcanzan aprox. los 100C y una presin adecuada. No ndican que estas condiciones se hayan mantenido durante todo el ciclo. La ADA y el CDC (Centro de Control de enfermedades infecciosas), recomiendan una monitorizacin biolgica a realizar: Semanalmente (Obligatorio) Cuando se utilice un nuevo sistema de bolsas. Cuando se estrene un nuevo esterilizador o se haya reparado. Cuando se est entrenando nuevo personal en la clnica. MONITORIZACIN BIOLGICA Se presentan en cpsulas o en sobres. EN CPSULAS: stas contienen: A- Papel de filtro impregnado de esporas bacterianas NO patgenas, muy resistentes a la esterilizacin. B- Medio de cultivo (confinado en una ampolla dentro de la cpsula). Uso de la cpsula: Cpsula embolsada Ciclo de esterilizacin El separador se rompe (las esporas se ponen en contacto con el medio de cultivo) Cultivo (en incubadora) 24-48 h

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Lectura (*) (*)Sin cambio de color = Esterilizacin. Cambio de color = No esterilizacin. Este se inicia a las pocas horas. EN SOBRES: Se presentan en un sobre grande que contiene a su vez tres sobres ms pequeos. En el interior de estos hay una tira de papel de filtro impregnado de esporas: 1 SOBRE 2 SOBRES CONTROL (no se esteriliza) Se embolsan Ciclo de esterilizacin Se retiran de la bolsa sin abrir Se colocan los tres sobres en el sobre grande Se envan al laboratorio para su incubacin En el laboratorio son abiertos aspticamente Se cultivan las tiras Tiene que haber crecimiento slo en la tira de control Por lo tanto, se trata de un proceso mucho ms lento que el anterior (envo por correo + incubacin de 7 das + comunicacin de resultados), que unido a la posibilidad de dar falsos negativos debido a la incubacin tarda, no lo consideramos aconsejable. CUAL ES LA VIDA MEDIA DEL INSTRUMENTAL ESTERILIZADO? El no embolsado: no tiene. Contaminacin inmediata al sacarlo del esterilizador. Embolsado: depender de la integridad de la bolsa. A ttulo prctico, se acepta con bolsa ntegra un mes. INSTRUMENTAL A ESTERILIZAR: TODO. Incluyendo: contrangulos, turbinas, jeringas multiuso, piezas profilaxis, alicates ortodoncia, etc. Recordar que las bandejas porta instrumentos, TAMBIN, se deben esterilizar. Conclusin prctica: desechar bandejas plstico, arcos dique, y dems instrumental plstico que no tolere la esterilizacin. En la esterilizacin de piezas de mano y contrangulos recordar: 1.- Hacer funcionar circuito aire-agua (spray) antes de desconectar. Sirve para el arrastre mecnico de residuos del interior de las piezas. 2.- Limpiar externamente. 3.- Colocar en autoclave a 121C, SIN CICLO DE SECADO, con la cabeza ms alta que el cuerpo. Esto har que, al enfriarse, el agua de condensacin no penetre en el cabezal.

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4.- Engrasar. No hacerlo antes de esterilizar, pues el calor degrada el aceite. 5.- Embolsar. No embolsar antes pues: hay que aceitar despus, y la humedad que queda en las bolsas, corroe el interior de los cabezales. En el ltimo ao, han hecho su aparicin turbinas con rotor cermico, que no necesita engrase. Llevan un cartucho con grasa, sin embargo crean un interrogante: Est estudiado este engrase, para que no degenere con los cidos de esterilizacin? Importante: La tendencia de varios fabricantes actualmente es aconsejar la esterilizacin de turbinas en el ciclo de plsticos 121 C, sin ciclo de secad, ya que en el ciclo de secado se pueden alcanzar temperaturas superiores a las del programa de esterilizacin seleccionado.

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ESTERILIZACIN DE LAS JERINGAS AIRE-AGUA (O TRIPLE FUNCIN) La contaminacin de la cavidad oral afecta la superficie externa de la jeringa, y a travs del reflujo existente al dejar de presionar el botn del agua, esta penetra en su interior. El reflujo en mayor o menor medida ocurre siempre, a pesar de las vlvulas antirreflujo. Ni la desinfeccin externa, ni el apretar repetidamente el pulsador del agua evitar el riesgo de contaminacin cruzada. El nico sistema es el empleo de jeringas totalmente esterilizables (no se comercializan, por ahora). Hasta entonces: A.- Cnulas desmontables y esterilizables. Aconsejo elegir una jeringa cuya cnula entre a presin solo, sin tener que utilizar roscas, siempre ms pesadas de manejar. B.- Cnulas desechables.

4. DESINFECCIN DEL EQUIPO Y SUPERFICIES

Las superficies del rea operativa y del equipo, contaminadas por contacto directo o aerosoles pueden servir como va indirecta de transmisin hacia el paciente o personal de la clnica. Por ello, es necesaria la desinfeccin de dichas superficies. Para ello se recomienda: 1.- Utilizar guantes y mascarillas. 2.- Utilizar el preparado en forma de spray (*), manteniendo la boquilla cerca de la superficie para minimizar la produccin de aerosol. 3.- Aplicar libremente y frotar fuertemente. 4.- Volver a pulverizar la superficie y permitir que permanezca hmeda durante 3 min. (*) A destacar las soluciones con base de etanol ms O-fenilfenol o alcohol ms aldehdos.

5. TCNICAS DE BARRERATal y como comentamos al principio del tema, la aparicin o no de una infeccin, tras el contacto con un agente infeccioso, va a depender de: 1.- virulencia del agente infeccioso (poco podemos hacer). 2.- dosis de exposicin al mismo. 3.- resistencia del organismo invadido (sistema inmunitario). El objetivo de las tcnicas de barrera es reducir la dosis de exposicin al mnimo y es la nica va sobre la que podemos actuar (vacunas aparte).

5.1 GUANTESEl empleo rutinario de guantes de ltex, vinilo o nitrilo desechables por parte del odontlogo y del personal de soporte debe ser una norma en la consulta dental Los guantes impiden el contacto de la piel con la saliva, sangre o membranas mucosas y se ha demostrado que al trabajar sin ellos se retienen muchos microorganismos, saliva y sangre bajo las uas durante varios das. Los guantes, por tanto, protegen de la contaminacin cruzada en los niveles: Paciente- personal de la clnica Personal de la clnica -Paciente. HAY QUE UTILIZARLOS SIEMPRE Y CAMBIARLOS: Entre cada paciente. En cuanto se produzca un desgarro en los mismos.

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En general, utilizaremos: Estriles: en procedimientos invasivos. No estriles: en el resto de procedimientos. De goma gruesos no desechables: Limpieza superficies. Limpieza instrumental. Recordar que los guantes no nos evitarn los pinchazos con agujas ni los cortes con objetos punzantes; y que su proteccin no es ilimitada (se aconseja cambiarlos al menos cada hora para procedimientos prolongados en el mismo paciente). Recordar tambin que las normas U.S.A. aceptan guantes de 4% y 2,5% como porcentaje mximo de defectos para los de examen y ciruga estriles respectivamente. Ante pacientes H.I.V. positivo aconsejamos el empleo de doble guante.

5.2 HIGIENE

La higiene personal de todos los miembros de la consulta que estn directa o indirectamente en contacto con los pacientes debe ser escrupulosa. El seguimiento del cdigo de higiene mejorar mucho el control de la infeccin cruzada en la clnica dental. En general, cuando se trabaja con pacientes, el personal debe evitar tocar cualquier cosa que no sea necesaria para realizar un determinado procedimiento. Siembre se deben mantener las manos alejadas de los ojos, la nariz, la boca y el pelo. Como los cortes y hematomas en los dedos son una puerta de entrada fcil para los agentes patgenos, ser necesario cubrirlos con prendas y utilizar guantes cuando est indicado. Se debe evitar tocar o rascar lceras, vesculas o abrasiones. Con el fin de reducir la flora hasta un nivel aceptable, las manos se deben lavar minuciosamente antes y despus de tratar a cada paciente (entre paciente y paciente), durante un tiempo mnimo de 20 segundos, utilizando un agente antimicrobiano (gluconato de clorhexidina, Paraclorometoxylenol u O-fenilfenol) y agua fra (el agua caliente abre el poro de la piel y facilita la penetracin de bacterias). Las uas se mantendrn cortas, sin pintar y se limpiarn regularmente. El uso de relojes y joyas, como anillos y pulseras, se debe prohibir dado que tienden a atrapar microorganismos y tambin a desgarrar los guantes.

5.3 MASCARILLAS

Su empleo reduce la inhalacin de microorganismos en suspensin. USARLAS SIEMPRE. Para una efectividad correcta, deben quedar bien adaptadas y hay que cambiarlas con frecuencia (manchadas, humedecidas, etc.). Se cree que la vida til de una mascarilla es de 30-60 minutos, especialmente cuando est hmeda. Actualmente se aconseja el empleo de mascarillas de alta filtracin. Estas se definen como: Nivel de filtracin de 3 micras. Tasa de filtracin superior al 90%. Recordar que las mascarillas preformadas en forma de copa, utilizadas con frecuencia, son las que poseen menos capacidad de filtracin bacteriana (tasa de filtracin alrededor de solo el 30%).

5.4 GAFAS PROTECTORAS

Emplearlas en clnica, en laboratorio, y en reas de esterilizacin. Eliminan la contaminacin continuada a travs de aerosoles, salpicaduras, etc., por lo que eliminan la posibilidad de transmisin de hepatitis B, Herpes, virus de la gripe y resfriado por contaminacin de la crnea. Las gafas protectoras deben limpiarse rutinariamente entre paciente y paciente y deben desinfectarse.

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5.5 MSCARAS PROTECTORAS

Protegen la piel, los ojos, membranas de nariz y la boca de salpicaduras, pero no ofrecen proteccin a la inhalacin de aerosoles. De utilizarlas, es obligado el uso de mascarilla.

5.6 UNIFORMES

Se aconseja 1.- Empleo de uniforme completo para todo el personal de la clnica: ropa ms calzado. Tiene que ser de tejidos con resistencia al paso de fluidos. Cuello alto, mangas largas y puos ajustados que irn cubiertos por los guantes. 2.- Lavado profesional. Si se hace en casa, emplear leja abundante y detergente. HACER UNA COLADA INDEPENDIENTE SOLO PARA UNIFORMES. 3.- Cambio: al menos una vez al da, y SIEMPRE que estn visiblemente manchados.

6. TCNICAS ASPTICAS

Mximo empleo de instrumental de un slo uso: Agujas Eyectores de saliva Aspiradores quirrgicos Cubetas de impresin Copas de pulido Contrangulos de profilaxis Material ligero: set de exploracin, set de sutura, etc.

(*) Se da por supuesto el empleo de vasos, servilletas, baberos para profilaxis, rollo de papel para secarse las manos, etc. TODO DESECHABLE. Limitar las superficies contaminadas: Cuantas menos superficies toquemos durante el tratamiento de los pacientes, menos superficies tendremos que desinfectar. Hacer un esfuerzo para dispensar todo el material que empleemos ANTES de iniciar el tratamiento de un paciente. Empleo de sobreguante de plstico transparente, para proteger una superficie que tenga que ser tocada a lo largo de un tratamiento.

Reduccin en la produccin de aerosoles contaminados: el empleo del dique de goma reduce casi en un 100% la contaminacin de los aerosoles producidos. Incorporacin de vlvulas antirreflujo en los equipos dentales, en el caso de que no las lleven, para reducir la aspiracin de los fluidos orales. Empleo de sobreguante de plstico transparente, para proteger una superficie que tenga que ser tocada a lo largo de un tratamiento. Tener en cuenta que es ms rpido y cmodo el cubrir las partes del equipo que van a ser tocadas con los guantes contaminados a lo largo de un tratamiento, que tener que limpiar y desinfectar correctamente. Las zonas de fcil proteccin seran: Cono RX Asa de lmpara Mandos de silln (si no son de pedal).

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7. TRATAMIENTO CORRECTO DE DESECHOS Elementos punzantes desechables: agujas, bisturs, etc. 1.- INMEDIATAMENTE despus de su uso, hay que almacenarlos en contenedores rgidos adecuados. 2.- Habra que disponer de uno de ellos en cada rea de trabajo. 3.- No tendran que llenarse ms de 3/4 partes. 4.- PROHIBICIN ABSOLUTA de volver a colocar el capuchn de plstico a las agujas, empleando las dos manos sin proteccin. Los sistemas alternativos seran: A.- Tcnica de una mano. B.- Container de plstico duro con abertura que fija la aguja, evitando tocarla para desenroscar. C.- Utilizacin de frceps. Material desechable contaminado (cualquiera con sangre o saliva): Empleo de doble bolsa y contactar con las autoridades locales sobre la existencia de programas especiales para recogida de los mismos. Dientes extrados: son considerados "Material de desecho humano", y segn la normativa OSHA 89, no se pueden entregar al paciente; para poder hacerlo es necesario: A.- Esterilizarlo en autoclave (si no tiene restauracin en amalgama, pues al calentarlo liberara Hg.) B.- Esterilizarlo en glutaraldehdo 10 horas si tiene restauracin en amalgama o 6,45 horas si es glutaraldehido fenolato. Posteriormente introducirlo en bolsa de plstico, envuelto en una gasa y con una etiqueta: Tratado con glutaraldehido" (ADA 1988 a).

8. INMUNIZACINLa inmunizacin, cuando es posible, es el mejor mtodo para prevenir las enfermedades infecciosas. El mantenimiento de la inmunidad es una parte esencial en cualquier programa de control. HEPATITIS B: La infeccin por hepatitis B est causada por el VHB. Se pude trasmitir verticalmente (de madre a hijo) y horizontalmente (relaciones sexuales,

transfusin de sangre, agujas contaminadas o instrumentos punzantes). La forma de transmisin es bastante semejante a la del VIH. Sin embargo, la infectividad del VHB es mucho ms importante y se ha estimado en unas 40 veces superior a la del VIH. El primer contacto con el VHB da lugar al desarrollo de una infeccin aguda. Los signos y sntomas de la infeccin aguda son combinaciones diversas de ictericia, dolor abdominal, anorexia, malestar general, nuseas, vmitos, etc., en algunos casos tan leves que pasan desapercibidos para el propio paciente (formas subclnicas). La ictericia, el signo que ms se califica como patognomnico de la hepatitis, pocas veces es evidente: la mayora de los casos son anictricos. La complicacin ms temida en este estadio es la hepatitis fulminante (necrosis heptica masiva), por fortuna poco frecuente. En la gran mayora de estos enfermos la infeccin aguda se resuelve espontneamente a las pocas semanas y no deja secuelas. No todas las infecciones agudas tienen un curso clnico tan benigno. Un nmero no despreciable de ellas evoluciona hacia la cronicidad cuando el paciente es incapaz de eliminar completamente el virus de su organismo. El individuo se convierte entonces en portador crnico. La aparicin del estado de portador crnico est en funcin inversa a la edad en que se produce la infeccin: aproximadamente el 10% de los adultos infectados y el 90% de los recin nacidos con infeccin aguda se convierten en portadores. Los portadores crnicos de la infeccin por hepatitis B se clasifican en dos grandes grupos: la hepatitis crnica persistente (el denominado estado de portador sano) y la hepatitis crnica activa. En la hepatitis crnica persistente, el paciente no desarrolla lesin heptica, aunque los hepatocitos producen persistentemente un antgeno viral (HBsAg) debido a la integracin del genoma viral en el ADN de los hepatocitos. Como el HBsAg es no infeccioso, estos pacientes representan un bajo riesgo de transmisin de la enfermedad. En el caos de la hepatitis crnica activa, los pacientes s representan un riesgo alto de transmisin de la enfermedad, ya que contienen viriones infecciosos en sangre, segn indica la presencia de HBeAg. Adems, son muy susceptibles a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular. Pero hay que tener en cuenta que la hepatitis crnica activa est representada en una minora de pacientes con hepatitis B. La tasa de afeccin anual entre el personal de clnica NO vacunado es de a 10 veces mayor que entre la poblacin en general. El CDC (Centro de Control de enfermedades infecciosas) recomienda la vacunacin a TODO el personal expuesto. La pauta recomendada es: 1- Anlisis para establecer que el ttulo de anticuerpos sea negativo, En caso de serlo: 2- 1 dosis 3- 2 dosis (al mes) 4- 3 dosis (a los 6 meses) 5- Entre 3 y 6 meses despus de la 3 dosis. Nuevo ttulo de anticuerpos (Para comprobar la seroconversin) Si sta ha ocurrido, persiste hasta los 7 aos. En caso de personal nuevo, y con el objetivo de hallar una mayor rapidez en conseguir la inmunizacin, se aconsejara: 1.-Anlisis para establecer que el ttulo de anticuerpos sea negativo. En caso de serlo: 2.-1 dosis 3- 2 dosis (al mes) 4- 3 dosis (a los 2 meses de la 1 dosis) 5- 4 dosis (de recuerdo a los doce meses de la 1 dosis)

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El mantenimiento de la inmunidad, en la Hepatitis B, se realiza a travs de un chequeo peridico del n de anticuerpos anti HB. Estos, despus de producirse la inmunizacin, van disminuyendo de forma progresiva. De esta manera el intervalo entre chequeos depender de la concentracin de anticuerpos conseguida en sangre, despus de la vacunacin. Intervalo entre chequeos: 1: pasados 6 meses de la 3 dosis Nivel de anticuerpos HB inf. a 100 iu/l = revacunar Nivel de anticuerpos HB entre 101-1000 iu/l = 2-4 aos. Nivel de anticuerpos HB superior a 1000 iu/l = 4-6 aos Lugar de eleccin de la inoculacin: Deltoides. TTANOS Se recomienda dosis de recuerdo cada 10 aos. En caso de heridas contaminadas seriamente, se aconseja revacunar, si la ltima dosis de recuerdo se dio hace ms de un ao. GRIPE Se recomienda la vacunacin anual de todo el personal de alto riesgo: 1.- Edad superior a 65 aos. 2.- Enfermedad crnica Cardio-pulmonar. 3.- Enfermedades metablicas. La CDC recomienda vacunacin, en otoo, a todo el personal de clnica. La vacunacin, adems, reduce el riesgo de transmisin: Entre el personal de clnica A los pacientes En casa. TUBERCULOSIS: Se recomienda realizar peridicamente el Test de Mantoux. Este sigue siendo el mtodo de eleccin para el control de la enfermedad. La inmunizacin con el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) no se recomienda. Se discute su eficacia y adems puede enmascarar el Mantoux. ENFERMEDAD POR VIH Es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que causa la enfermedad en fase final del SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida). Estadios y sntomas de la infeccin por VIH: Alrededor de 4 semanas despus de la infeccin inicial con el VIH tipo 1, el paciente puede experimentar dolor de garganta, fiebre, adenopatas, diarrea, dolor de articulaciones y agotamiento (sndrome retrovrico). El enfermo puede no dar importancia a estos sntomas, e incluso pasar desapercibidos. Los anticuerpos frente al VIH tipo 1 se desarrollan habitualmente de 6 a 12 semanas despus de la infeccin inicial y, hacia los 6 meses, el 95% de los infectados han desarrollado ya anticuerpos (seroconversin). Por desgracia, estos anticuerpos no protegen contra la enfermedad, aunque s proporcionan un medio para diagnosticarla. Un paciente con anticuerpos frente al VIH se denomina VIH positivo, lo que indica que la persona est infectada con el virus. Una vez que se ha producido la infeccin aguda por VIH, la mayora de las personas infectadas no tienen sntomas clnicos adicionales hasta meses o aos despus, cuando la muerte de los linfocitos T4 o de otras clulas llegan a ser significativas..No obstante los individuos asintomticos pueden transmitir el virus a otras personas. SIDA: la replicacin del VIH tipio 1 en los linfocitos T4 los matan, y conforme se van destruyendo ms y ms clulas, el sistema inmunitario se debilita progresivamente. Aqu aprovechan ahora agentes infecciosos y se producen las enfermedades oportunistas. Cuando un paciente VIH positivo

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sufre una o ms de estas infecciones oportunistas indicadoras, o bien un cncer, el paciente es diagnosticado de SIDA. Las enfermedades infecciosas pueden estar producida por agentes bacterianos, vricos, fngicos o por protozoos. Transmisin Se transmite por: Contacto sexual ntimo (vaginal, anal u oral) que implique el contacto o intercambio de semen o de secreciones vaginales. Exposicin a la sangre, lquidos corporales contaminados con sangre o productos hemticos. Contacto perinatal (de la madre infectada al nio) Riesgos para el equipo dental El riesgo de transmisin por parte de enfermos dentales a miembros del equipo dental es muy bajo. Pero puede ocurrir. 20

9. ASEPSIA EN LABORATORIOCualquier prtesis, impresin, etc. que proceda de la cavidad oral, tiene que ser esterilizada o desinfectada, antes de empezar a trabajar con ella en el laboratorio. (Se presupone que TODOS los pacientes, son infecciosos). Adems, debemos protegernos con tcnicas de barrera: -Guantes (hasta que los materiales hayan sido previamente desinfectados). -Mascarillas (al utilizar equipo de corte o pulido: turbinas, micromotores, recortadoras, chorreadoras, etc.) -Gafas: SIEMPRE. -Uniforme: completo, incluyendo calzado. Desinfeccin de los materiales de impresin. 1.- Lavado con agua, para remover saliva, sangre, detritus. 2.- Sacudir ligeramente la impresin para remover el exceso de agua. 3.- Rociar con el desinfectante adecuado o inmersin dependiendo del tipo de impresin. 4.- Envolver la impresin, en caso de utilizar el desinfectante en spray, con el desinfectante rociado en superficie, en bolsa de plstico durante el tiempo recomendado de exposicin. ATENCIN con el procedimiento a seguir en la desinfeccin de las impresiones, pues la bibliografa al respecto es muchas veces contradictoria, siendo las mismas ADA y CDC las que aconsejan ponerse en contacto con el fabricante antes de iniciarlo.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ASEPSIA EN ODONTOLOGA. Autor J. Porta Jorbas. Editorial COEC. CONTROL DE LA INFECCIN. Autor C.H. Millar y otros. Editorial Harcourt. ENCICLOPEDIA DE MEDICINA Y ENFERMERA MOSBY. Editorial Ocano. DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN. Autor J.L. Otero Iglesias. Editorial Profrmaco.2. 20

ACTUACIN ANTE EXPOSICIONES ACCIDENTALES A SANGREACCIDENTES PERCUTANEOS (CORTES, PINCHAZOS ... ). Retirar el objeto con el que se ha producido el accidente. Limpiar la herida con agua corriente, sin restregar, dejando fluir la sangre durante 2-3 minutos, induciendo el sangrado si es preciso. Desinfectar la herida con povidona yodada u otro desinfectante, y aclararla bien. Cubrir la herida con apsito impermeable.

SALPICADURAS DE SANGRE 0 FLUIDOS A PIEL.- Lavado con jabn y agua.

SALPICADURAS DE SANGRE 0 FLUIDOS A MUCOSAS.- Lavado inmediato con agua abundante. IMPORTANTE. - Todos los accidentes debern ser comunicados al servicio o unidad designada para registrarlos, aplicando en cada caso el protocolo de procedimiento del centro (centro de salud o mutua que tenga contratada la clnica). Si se puede, se intentar que el paciente con el que fue utilizado el instrumento que ha sido causa del accidente, nos acompae. - Al personal expuesto accidentalmente al VHB, se le debe ofrecer profilaxis postexposicin. - Al personal expuesto al VHC, debe ofrecrsele profilaxis con gammaglobulina inespecfica. - A pesar de no haberse demostrado la eficacia de tratamiento con zidovudina (ZDV) para prevenir la infeccin por VIH tras accidente laboral, la decisin de realizar este tratamiento debe ser individualizada, por lo que debe estar disponible a cualquier hora de da en los centros de trabajo.

CONECTAR LOS EQUIPOS DEL CUARTO DE LAS MAQUINAS:1. Conectar los interruptores del cuadro de luces del Laboratorio de Qumica. 2. Conectar los interruptores del cuadro de luces del Cuarto de Maquinas.

3. Abrir las llaves generales del aire y el agua (tuberas de la pared). 4. Abrir las puerta transparente del interruptor del compresor: a. Interruptor negro (puesta en marcha). b. Interruptor rojo (parada). La misma funcin tiene el botn grande de la tapa transparente. 5. Poner en sentido del tubo la llave de paso de salida del aire de los compresores, quedando as abierta. 6. Mirar el recipiente verde si esta lleno de agua (recoge la humedad). 7. Bidn del agua destilada: a. Abajo la llave de salida de agua estar abierta (sentido del tubo). b. La llave roja junto al manmetro se abre (sentido del tubo). 8. La llave roja y gris se cierra. (se baja para trabajar). La capacidad del bidn se agua es de 100 litros de agua destilada.

DESCONECTAR LOS EQUIPOS DEL CUARTO DE LAS MAQUINAS:1. Cerrar la llave roja de salida de agua (abajo)y la roja junto al manmetro del bidn de agua destilada. 2. Abrir hasta la mitad la llave roja y gris del bidn de agua destilada. Antes de desconectar los compresores. 3. Desconectar los compresores (botn negro exterior en la tapa de la caja transparente). 4. Cerrar llave de paso de los compresores (perpendicular al tubo). 5. Cerrar llaves generales de agua y aire (pared). 6. Bajar interruptores del cuadro de las luces. 7. Cerrar puerta del Cuarto de Maquinas.

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LLENADO DEL BIDN1. Se cierran antes todas las llaves. 2. Manmetro a cero 3. Abrir llave grande de arriba del bidn (llave roja en posicin vertical). 4. Una vez llenado hasta la seal. (ver nivel en el lateral del bidn). Cerrar llave. PROTOCOLOS DE ASEPSIA EN ODONTOLOGIA- IMPRESOS APARTE.