telemedicina en las unidades de cuidados intensivos

138 Medicina Infantil Vol. XXVII N° 2 Diciembre 2020

INTRODUCCIONDurante más de 30 años, los médicos investiga-

dores de servicios de salud vienen analizado el uso de las telecomunicaciones avanzadas y tecnologías de la información para mejorar la atención de salud.

TRABAJOS ORIGINALES

TELEMEDICINA EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS: Desarrollo de una nueva modalidad asistencial

M. Truszkowski, S. Pellegrini, J. Fain, E. Sauer, L. Selvatici, J. Vassallo, G. López Cruz, E. Rodríguez, A. Haimovich, L. Landry, R. Debbag

Unidad Cuidados Intensivos 45.Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanCorrespondencia: M. TruskowskiCombate de los Pozos 1881Ciudad Autónoma de Buenos Aires

RESUMENLos Programas telemédicos entre unidades de cuidados intensivos han demostrado ser eficaces en el mundo. En Argentina realizamos el primer programa piloto entre una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de Buenos Aires (UCIP- BA) y Santiago del Estero (UCIP-S). En el presente trabajo describimos el desarrollo y la evaluación de una nueva modalidad de asistencia para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento a distancia de los pacientes en UCIP. Se implementó un programa de atención sincrónica para pacientes internados y seleccionados por la UCIP-S. Se utilizó un sistema de videoconferencia y se realizó un seguimiento en conjunto de los pacientes. La evaluación se realizó con una encuesta de satisfacción de los usuarios. Ingresaron al estudio 29 pacientes, 72 % del sexo masculino. La edad promedio fue de 35 meses (2-168). El diagnóstico más frecuente fue shock séptico y el acompañamiento en el diagnóstico la conducta más frecuente. Solo cinco pacientes obitaron y se registraron 3 derivaciones al Hospital Garrahan. Se realizaron 155 teleconferencias y 396 consultas, con un tiempo promedio diario de 48 minutos, La media de seguimientos por pacientes fue de 20,6 días (2-107). Tele-UCI mejoró la capacidad de comprensión de la situación clínica (96%) y modificó la relación con la familia (65%). El modelo asistencial demostró un 88.5% de satisfacción. A través de estos resultados concluimos que según los profesionales participantes, Tele-UCI respaldó al equipo que se encarga del seguimiento diario de los pacientes, generando una disminución de traslados de pacientes.

Palabras clave: Telemedicina, UCI.

Medicina Infantil 2020; XXVII: 138 - 144.

ABSTRACTTelemedicine programs between intensive care units have prov-en effective worldwide. In Argentina we conducted the first pilot program between a Pediatric Intensive Care Unit in Buenos Aires (PICU- BA) and another in Santiago del Estero (PICU-S). In this study, we describe the development and evaluation of a new care modality for the diagnosis, treatment, and remote monitoring of patients in the PICU. A synchronous care program for inpatients selected by PICU-S was implemented. A videoconferencing sys-tem was used and patients were monitored together. The pro-gram was evaluated with a user satisfaction survey. Twenty-nine patients, 72% of the male sex, were included in the study. Mean age was 35 months (2-168). The most common diagnosis was septic shock and in the majority of cases the diagnosis was con-firmed. Only five patients died and three were referred to Garrah-an Hospital. Overall, 155 teleconferences and 396 consultations were conducted, with a mean daily time of 48 minutes. Mean monitoring time per patient was 20.6 days (2-107). Tele-ICU im-proved the ability to understand the clinical situation (96%) and changed the relationship with the family (65%). The care model showed an 88.5% satisfaction rate. Based on these results, we conclude that according to the participating professionals, Tele-ICU supported the team that is in charge of the daily monitoring of patients, leading to a decrease in patient transfers.

Key words: Telemedicine, ICU.

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En la intersección de muchos de estos esfuerzos se encuentra la telemedicina, una combinación de innovación y tecnología. Como se define aquí, la telemedicina (griego τελε (tele) que significa “dis-tancia” + medicina) es la prestación de servicios médicos a distancia. Para su implementación se combinan tecnologías de la información y comuni-cación. La telemedicina puede ser tan simple como dos profesionales de la salud discutiendo un caso por teléfono, hasta la utilización de avanzada tecno-logía en comunicaciones e informática para realizar consultas, diagnósticos o cirugías a distancia y en tiempo real1-2.

La Telemedicina existe como tal desde fines de la década del 50. Una de las primeras implemen-taciones se efectuó en la Universidad de Nebraska en los Estados Unidos, y consistió en un circuito cerrado de televisión bi direccional comunicado por microondas, que se usó para tratamiento a distancia y educación médica1,3-4.

Los primeros proyectos estuvieron dirigidos a la tele-consulta y a la tele-educación. El desarrollo de la Telemedicina hasta su sofisticado nivel actual ha estado íntimamente relacionado con aspectos tecnológicos.

El creciente nivel de complejidad que desde la década de 1960 han ido adoptando las telecomu-nicaciones, ha revolucionado este campo. La Admi-nistración Espacial y Aeronáutica Nacional (NASA), cuya sede se encuentra ubicada en los Estados Unidos, jugó un papel muy importante en los co-mienzos del desarrollo de la telemedicina. Los es-fuerzos de la NASA en telemedicina comienzan en los años 60, cuando el hombre decide volar hacia el espacio. Durante la misión fueron telemedidos los parámetros fisiológicos de los trajes espaciales y la astronave3,5.

En Europa el uso de la telemedicina comienza en 1980 en el Hospital Universitario de Tromso, Noruega. En 1986 se hace en Noruega la 1ª vi-deoconferencia entre médicos. Para 1989, se crea en Francia el Instituto Europeo de Telemedicina. En el Reino Unido actualmente existen 4 centros y Estados Unidos de América dispone de 28 centros que usan Telemedicina.

Todas estas experiencias sirvieron de base para que en los últimos años la telemedicina haya recibi-do un impulso muy importante gracias al desarrollo de las Tecnologías de la Información y las Comu-nicaciones. Resulta evidente el interés creciente de los sectores público y privado por explotar las capacidades de los sistemas de telecomunicación avanzados para su uso en la mejora de los servicios de salud3,5,7.

En Argentina existen pocos reportes de atención a través de telemedicina, siendo estos últimos apli-cados en pacientes adultos. Durante el año 2016 realizamos el primer piloto en telemedicina en el

área de cuidados intensivos pediátricos denominán-dose “Tele-UCI”, siendo un sistema de comunicación audiovisual y computarizada (robot) entre los ser-vicios de UCIP-BA y UICP-S, que proporciona las herramientas para establecer un modelo colabora-tivo e interdisciplinario en la atención de pacientes críticos, con el fin de acompañar el trabajo cotidia-no, contribuir a la optimización de la gestión de los servicios, facilitando el acceso de zonas distantes a especialistas.

OBJETIVOSObjetivo general

Documentar y evaluar una nueva modalidad de asistencia a distancia para el diagnóstico, tratamien-to y seguimiento a distancia de los pacientes en UCIP a través de un sistema de comunicación au-diovisual y computarizado entre terapias intensivas pediátricas de la República Argentina.

Objetivos específicos● Construir un nuevo modelo de atención en el

área de terapia intensiva pediátrica. ● Evaluar el nivel de satisfacción de los usuarios

del programa de Tele-UCI.

PoblaciónSe implementó desde la UCIP-BA un programa

de atención sincrónica para pacientes internados y seleccionados por la UCIP-S.

Población objetivo: Pacientes internados y se-leccionados por la Coordinadora de UCIP-S.

Población accesible: Todos los pacientes inter-nados en la UCIP-S en el período desde el 23 de febrero al 31 de octubre de 2016.

Unidades de análisis: pacientes consultados a través de Tele-UCI, seleccionados por la coordina-dora del Servicio o intensivistas pediátricos desig-nados para esta función

Criterios de Inclusión y exclusión al registroIngresaron al estudio los pacientes seleccio-

nados a partir del triage realizado por parte de la coordinadora del servicio del UCIP-S por el inten-sivista que se encontrara a cargo de la unidad. Los pacientes fueron seleccionados porque presentaban uno o más de las siguientes situaciones:● Gravedad del paciente que implica un seguimien-

to multidisciplinario o estaba en riesgo la vida del paciente.

● Consultas con especialidades que el UCIP-S no posee.

● Pacientes con evolución tórpida.● Paciente en la que el entorno familiar demanda-

ba sostén de la UCIP-BA.




Fueron criterios de exclusión todos los pacientes que no cumplían con estos requisitos o no habían firmado el consentimiento informado.

METODOSTipo y Diseño del estudio

Estudio retrospectivo, descriptivo, analítico y ob-servacional. Se realizaron intervenciones de tipo asistencial y un registro sistematizado de la infor-mación para evaluar el impacto del programa de colaboración

Este proyecto se focalizó en la construcción y puesta a punto del modelo asistencial.

Definición de variables de estudioLos resultados de la implementación de este mo-

delo de trabajo se midieron a través de distintas variables.

Puntos primarios● Riesgo de mortalidad al ingreso a UCIP-S y Te-

le-UCI. Se utilizó el sistema de PIM2 (Pediatric Index of Mortality), herramienta estandarizada y con validez nacional.

● Diagnósticos más frecuentes.● Interconsultores requeridos.

Satisfacción de los usuariosEvaluación mediante encuestas validadas pre-

viamente si: a) Tele-UCI mejora en la capacidad de comprensión de la situación clínica y b) si hubo modificación en la relación con la familia con los médicos de UCIP-S.

Caracterización de la comunicación entre serviciosCantidad de videoconferencias realizadas, de

días de seguimiento, consultas, tiempo de conexión, cantidad de interconsultas, reuniones relacionadas con actualización de temas y descripción de acti-vidades.

Caracterización del paciente consultadoCantidad de pacientes consultados, cantidad de

reingresos a Tele-UCI,

Resultados del intercambioTipo de consultas realizadas, número de pacien-

tes resueltos sin derivación, cantidad de consultas por paciente, tiempo destinado a la consulta por día.

Procedimiento para recolección de datosLos datos recolectados se organizaron en fun-

ción de los siguientes registros:● Registro tecnológico: relacionado con el funcio-

namiento del equipamiento y de la conexión. ● Registro de la consulta médica: contenido de

la interconsulta y las recomendaciones acorda-das.

● Registro final de atención por paciente: encuesta de satisfacción al equipo de salud UCIP-S.

Plan de análisis Se describieron las variables operativas del es-

tudio. En el caso de las variables continuas se apli-caron las medidas de resumen y dispersión según su distribución. Las variables categóricas fueron resumidas como proporciones o porcentajes.

Adicionalmente se aplicaron estadísticas des-criptivas para actividades relacionadas con la co-municación a distancia entre servicios y con los resultados de los intercambios y descripción de las dificultades, estrategias implementadas para sor-tearlas y propuestas de mejora.

Las variables también fueron analizadas con técnicas cualitativas. Con dicha metodología se procesaron la información relevada a partir de las encuestas y los registros de las reuniones de ges-tión por videoconferencia y presenciales. Los temas emergentes fueron clasificados y relacionados entre sí, con el fin de describir y conceptualizar el mode-lo de trabajo implementado y su adecuación a las particularidades planteadas por el proceso puesto en funcionamiento.

Implementación del programa Se implementó desde la UCIP-BA un programa

de atención sincrónica para pacientes internados y seleccionados por la UCIP-S. Se utilizó un sistema de videoconferencia Polycom y se realizó un segui-miento conjunto y diario de los pacientes seleccio-nados. Se desarrolló un modelo de historia clínica Tele-UCI y un sistema de registros digitalizado. Se evaluó la satisfacción de los usuarios del sistema mediante la encuesta al finalizar la consulta.

RESULTADOSTodos los pacientes que ingresaron al estudio,

en total 29, cumplían los criterios de inclusión y exclusión. El 72 % correspondían a pacientes del sexo masculino y el 28 % al sexo femenino. La edad promedio fue de 35 meses con un intervalo de 2 a 168 meses. Al analizar el riesgo de mortalidad de los pacientes, la media del PIM2(Pediatric Index Mortality)) al ingreso de UCIP-S fue de 13.2 y 12.6 en Tele-UCI.

En lo que respecta al diagnóstico más frecuente de consulta, fueron pacientes que cursaban shock séptico, el resto de los diagnósticos se pueden ver en la Tabla 1. Al analizar cuál fue la conducta de Tele-UCI frente a cada caso, el acompañamiento en el diagnóstico de las patologías fue la conducta más habitual, coincidente con la diversidad de diagnósti-cos que se presentan. El 55 % no requirió soporte de especialistas siendo las consultas resueltas por el equipo tratante de Tele-UCI. Con respecto a las interconsultas realizadas, el servicio infectología fue



Telemedicina 141

el más consultado (Figura 1). Solo cinco pacientes obitaron, y de los pacientes que egresaron del ser-vicio de UCIP del Centro Provincial de Salud Infantil (CEPSI), presentan la misma mortalidad esperada a los 28 días de egreso de Tele-UCI. Con respecto a los casos presentados, solo 3 pacientes requirieron ser derivados a UCIP-BA (Figura 2).

En lo que respecta al sistema de comunicación, se realizaron 155 teleconferencias y 396 consultas sincrónicas. El tiempo total de conexión fue de 126 horas, con un promedio diario de 48 minutos. El pro-medio de pacientes diarios y de tiempo destinado por consulta fue de 3 (1- 5) y de 19 minutos respec-tivamente. La media de seguimientos por pacientes fue de 20,6 días, siendo el de menor seguimiento 2 días y un paciente requirió 107 días.

Tele-UCI mejoró la capacidad de comprensión de la situación clínica (96%) referida por los profesiona-les de UCIP-S. En el 65 % de los casos modificó la relación con la familia por parte del equipo tratante. Además Tele-UCI resolvió la inquietud planteada en el 73% de los casos consultados por UCIP-S. El mo-delo asistencial demostró un 88.5% de satisfacción.

DISCUSIONLa telemedicina es la prestación de servicios

médicos a distancia. Para su implementación se emplean tecnologías de la información y las comu-nicaciones. En la actualidad, dentro del campo de la telemedicina, podemos encontrar que se usa bási-camente en 2 áreas de trabajo: la práctica clínica y la educación sanitaria. Dentro de la práctica clínica hay las siguientes formas: telediagnósis, teleconsul-ta, monitorización remota, reuniones médicas para obtener segundas opiniones (teleconferencia), alma-

TABLA 1: DIAGNOSTICOS DE CONSULTA EN TELE-UCI.

#Sindrome de dificultad respiratoria aguda.

Diagnóstico Nº de pacientes Porcentaje

Shock 8 28%

Fallo multiorgánico 2 6.8%

SDRA # 2 6.8%

Encefalitis 3 10.2%

Metabolopatías 2 6.8%

Cardiopatías congénitas 3 10.2%

ACV 2 6.8%

Tumores SNC 2 6.8%

LLA 1 3.6%

Status 1 3.6%

otros 3 10.2%

TOTAL 29 99.9%

Infectología20%

Neurología5%

Neurocirugía17,5%

Nefrología12,5%

Metabolopatías5%

Cardiología7,5%

Imágenes7,5%

Genética2,5%

Nutrición5%

Kinesiología5%

Otros12,5%

Servicios interconsultados

Figura 1: Servicios interconsultados.

Figura 2: Manejo de las situaciones clínicas.

TELEUCI89,7%

derivación UCIP-BA10,3%

Manejo de las situaciones clínicas




cenamiento digital de datos o fichas médicas. Un sistema de telemedicina opera básicamente de la si-guiente manera: un centro hospitalario que presenta una carencia de profesionales en algún(as) área(s) específica(s), será asistido por uno de mayor enver-gadura, el cual dispondrá de los especialistas y el tiempo necesario para la atención de los pacientes de manera “remota”, quienes se encontrarán física-mente en la ciudad donde esté el centro de menor tamaño o complejidad que requiere el soporte . Esto conlleva beneficios de ahorro de tiempo y dinero para los pacientes y mejora la gestión de los centros de salud más apartados1,2,5,7,8,9.

En respuesta a la escasez de evaluaciones de campo, la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) de los EEUU, solicitó al Instituto de Medicina (IOM) desarrollar un marco amplio para la evaluación de la telemedicina clínica. Este informe, elaborado por un comité de expertos del IOM presentó en el año 1996 una guía de evaluación, que se centra en los efectos de la telemedicina en la calidad, la accesibilidad, el costo, y la aceptabilidad del cui-dado de la salud. Según los informes realizados por Field en 1996, se entiende que la Telemedicina constituye una herramienta para la aplicación en la actividad7,8,9,10,11. En la Argentina, este sistema de atención cobra importancia dado que por la exten-sión que presenta el país, existen dificultades en la capacidad de brindar servicios médicos, existiendo múltiples lugares con escasez de profesionales para la atención. Este déficit profesional se hace más manifiesto cuando uno busca especialistas o subes-pecialistas con muchas regiones en las que el déficit es muy grande. En este marco, la telemedicina se torna una herramienta que acerca los centros de atención de alta complejidad a todo el país con el requisito de que posean capacidad de conexión a internet y sistema de teleconferencia. También la telemedicina se vuelva sumamente útil en los cen-tros que cuentan con especialistas para la atención inicial del paciente y durante la evolución del mis-mo. Todas estas situaciones, que son frecuentes en muchos centros de nuestro país, condicionan que el personal que asiste viva situaciones de burnout que afectan directamente la atención del paciente y determinan que en muchos casos el profesional quiera trasladarse a centros de atención en los que pueda desarrollar su actividad profesional con mas satisfacción, moviéndose a las grandes ciudades12,13. Como sostiene Reslow y col (2004), hay evidencia que Tele-Uci puede aliviar la escasez de personal y mejorar los resultados13.

También, se describen reportes que muestran la reducción de la mortalidad, reducción de los tiempos de internación mejora de las prácticas en UCI de adultos, como se resumen en la Tabla 2.

En nuestro trabajo se puede observar que in-gresaron 29 pacientes al seguimiento, requiriendo

en algunos casos conexiones diarias y la atención de hasta 5 pacientes de un total de 12 camas en UCIP-S. Esto muestra como tele-Uci se convierte en una herramienta de atención de los pacientes internados donde casi el 50 % de los mismos pu-dieron llegar a ser evaluados por este modelo de atención. Asimismo es importante aclarar que los pacientes eran seleccionados, lo que implicó una demanda por parte de UCIP-S para esta modalidad de atención. Al incorporar el análisis, más del 80% de los médicos tratantes de Santiago del Estero se muestran satisfechos con la utilización del sistema.

La implementación de sistemas de Tele-UCI pue-de ser un desafío, debido a factores tales como un alto nivel de inversión de capital y los altos costos de mantenimiento y operacionales.

Para el desarrollo de este trabajo se construyó un modelo de atención con historias clínicas infor-matizadas, se autorizó por el comité de ética de UCIP-S un consentimiento informado ajustado a las necesidades de telemedicina y se elaboró un borrador de convenio de colaboración entre ambos hospitales.

Los servicios de Tele-UCI no están diseñados para reemplazar los servicios locales, sino para me-jorar la atención a través de la optimización de los recursos y la estandarización de los procesos. En nuestro trabajo se evidencia que el modelo progra-mado con conexiones estipuladas por la mañana, continuo de lunes a viernes, permitió no solo mejo-rar la adhesión de todo el personal a las consultas diarias, sino que se ve reflejado que el acompaña-miento en el diagnóstico fue la contribución más frecuente sobre los casos clínicos. En relación al tipo de patología, una de las más frecuente en la tele- consulta fue el shock séptico. Esto se debe probablemente al modelo implementado que permite el intercambio diario de las intervenciones, impor-tante para poder sobrellevar esta patología7,10,11,13,14.

Los diferentes programas de Tele-UCI con fre-cuencia tienen objetivos similares, incluyendo la mejora de los resultados del paciente, el ahorro de costos y el uso eficiente de los recursos Este programa permitió realizar entrevistas con la familia, sostener en el seguimiento diario de los pacientes a los profesionales, realizar interconsultas con es-pecialidades que faltan en Santiago del Estero o entre interconsultores, teniendo impacto directo en la calidad de atención. También, se monitoreó a dia-rio prácticas de atención, normas epidemiológicas y metodologías de gestión. Estas intervenciones tienen impacto directo en un único sentido: mejorar la atención del paciente pediátrico en la unidad de cuidados intensivos15,16,17.

Finalmente, podemos sostener que tres pacien-tes requirieron ser derivados al UCIP-BA por com-plejidad de la patología o falta de métodos para diagnóstico. Toda esta intervención es costosa por



Telemedicina 143

los equipos que se deben instalar, las horas que el personal debe dedicar al programa, pero aún así los costos no se pueden comparar con el beneficio al evitar el desarraigo familiar o en costos que se ge-neran al trasladar el paciente a un centro de mayor complejidad. Consideramos que para la familia el impacto que significa realizar un tratamiento en el lugar de origen tiene otras dimensiones además del costo-efectividad que tal vez es una dimensión rele-vante para el sistema de salud o los financiadores. En ese sentido, puede ser un objetivo de próximos

trabajos analizar los aspectos económicos relacio-nadas con el costo efectividad de los programas asistenciales de Tele-UCI.

Cabe señalar que los resultados presentados en este estudio no pueden ser comparados debido a que no existen reportes en Latinoamérica de este tipo atención en pediatría18,19,20.

CONCLUSION

El trabajo desarrollado intenta mostrar la ex-periencia de la puesta en marcha de una nueva

TABLA 2: TRABAJOS PUBLICADOS QUE EVALUAN EL IMPACTO DE TELEMEDICINA10.Autor - Año Trabajo Tema




herramienta de atención combinando los avances tecnológicos con la capacidad del personal que se encuentra actualmente trabajando en las áreas de cuidados intensivos Pediátricos.

Según los profesionales participantes de UCIP-S, Tele-UCI respalda al equipo que se encarga del diagnóstico, tratamiento y seguimiento a diario de los pacientes, fortaleciendo la confianza familiar en el trabajo local. Finalmente estas positivas cuali-dades generan una disminución de traslados de pacientes evitando el desarraigo familiar y reduce costos para el sistema nacional de salud con una mínima inversión.

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