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bril,2010 35ARTCULO / ARTICLE

RESUMEN La atencin a los enfermos crnicos es un problema cada vez ms complejo;de all que la evaluacin de los programas dirigidos a este grupo cobre inters creciente.Este trabajo examina la disponibilidad y el acceso a la atencin mdica desde la perspec-tiva de quienes viven con padecimientos crnicos y en la pobreza. Se realiz una evalua-cin cualitativa en una ciudad mexicana. Participaron diez personas con enfermedadescrnicas, mayores de 60 aos. Se realizaron 45 entrevistas, llevndose a cabo anlisis decontenido. Segn los hallazgos, tres modelos coexisten en materia de acceso y uso de laatencin mdica: uno vinculado a la seguridad social; otro a los servicios pblicos desalud, y un tercero a los servicios mdicos privados. Pero el hallazgo primordial comnpone en evidencia la brecha existente entre los recursos sanitarios disponibles y el accesoy uso limitado de la atencin mdica debido a obstculos de diversa ndole.PALABRAS CLAVE Enfermedad Crnica; Evaluacin de Servicios de Salud;Investigacin Cualitativa; Pobreza.

ABSTRACT Health care of people with chronic diseases is a complex issue; hencethere is a growing concern to evaluate health programs oriented to such group. Thispaper examines availability and accessibility to health care from the perspective ofthose with chronic diseases living in poverty. A qualitative evaluation was carried outin a Mexican city. Ten persons with chronic diseases, and above 60 years, participatedin the study. Forty five interviews were carried out; data were content analyzed.According to the findings, there are three models for accessing and using health care:one is linked to the social security; another to public health services, and a third onerelated to private health services. Nevertheless, the main common finding shows thatthere is a gap between existing health care resources and the access and a minor utilizationof them due to multiple obstacles. KEY WORDS Chronic Illness; Health Services Evaluation; Qualitative Research;Poverty.

Entre la disponibilidad y el acceso a la atencin mdica. La mirada de los enfermos

crnicos en condiciones de pobreza

Between the availability and accessibility to health care. The perspective of patients with chronic

diseases living in poverty

Luz Mara Tejada-Tayabas1, Francisco J. Mercado-Martnez2

1Licenciada en Enfermera,Doctora en Ciencias de laSalud Pblica. Profesora,Facultad de Enfermera,Universidad Autnoma de SanLuis Potos, Mxico. [email protected]

2Mdico. Doctor en CienciasSociales. Profesor, Universidadde Guadalajara, Mxico. [email protected]

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36 LUZ MARA TEJADA-TAYABAS, FRANCISCO J. MERCADO-MARTNEZ

INTRODUCCIN

La atencin a los enfermos crnicos esun problema complejo, tanto en pases de ingre-sos altos, como medios. La evaluacin de los pro-gramas dirigidos a esta poblacin es un asunto deinters creciente dado el incremento de talesenfermedades (1), al convertirse en uno de losretos ms importantes que enfrentan los sistemasde salud (2), por el aumento en la demanda deatencin mdica y sus costos cada vez ms eleva-dos en un contexto de escasez de recursos (3).

La disponibilidad y el acceso a los servi-cios de salud han sido temas a los que se ha pres-tado atencin en aos recientes en pases comoMxico (4). Por ello, los programas y acciones diri-gidas a la atencin de los enfermos crnicos se hanestudiado desde diferentes enfoques con la inten-cin de evaluar el tipo y la calidad de las prestacio-nes. Entre otros, se destacan las evaluaciones eco-nmicas de la atencin a las enfermedades crni-cas que miden principalmente sus costos directos eindirectos (5), las evaluaciones epidemiolgicasque valoran los efectos de los programas de aten-cin o educativos sobre la salud de los enfermos yel control de la enfermedad (6); as como las eva-luaciones gerenciales que analizan la satisfaccinde los usuarios con la atencin (7), valoran eldesempeo de los servicios (8), as como su impac-to y sus resultados de la atencin (9).

No obstante tales avances, poco se haindagado sobre la perspectiva de los enfermoscrnicos en torno al acceso y la disponibilidad dela atencin mdica. Por ejemplo, pocos trabajosen los pases latinoamericanos evalan los pro-gramas o acciones de atencin a los enfermoscrnicos bajo un enfoque participativo; mientrasque algunos de tipo cualitativo estudian la pticade enfermos crnicos sobre aspectos generalesde la atencin (10,11), o los resultados del trata-miento prescrito (12). Unos cuantos se centran enla mirada de los profesionales (13) e inclusologran comparar ambas perspectivas (14-16).

El caso mexicano es semejante al deotros pases latinoamericanos. Pocos trabajosexploran la perspectiva de la poblacin conenfermedades crnicas, los sujetos enfermos olos usuarios, sobre el acceso y la disponibilidadde los servicios. Los estudios disponibles exami-

nan diferentes factores que afectan su accesibili-dad, tales como los geogrficos, los econmicos,los demogrficos, los culturales y los asociadoscon la oferta y calidad de los servicios (17,18).

Por lo anterior, este estudio (a) examinala disponibilidad y el acceso a la atencin mdi-ca por parte de los enfermos crnicos. En particu-lar nos interesa explorar la perspectiva de aque-llos que viven en condicin de pobreza.

MATERIAL Y MTODOS

Este trabajo consiste en una evaluacincualitativa, basada en un modelo interpretativo(19), la cual busca comprender y contextualizarlas experiencias de los actores involucrados enlos programas de salud. El trabajo de campo serealiz desde octubre de 2005 hasta marzo de2007 en un barrio de San Luis Potos, Mxico.Esta ciudad es la capital del estado del mismonombre. El estado cuenta con aproximadamentedos millones y medio de habitantes, de los cuales55% viven en la pobreza; la ciudad tiene pocomenos de un milln de habitantes y cerca de un20% de ellos viven en tal condicin (20).

Participaron diez personas con enferme-dades crnicas como diabetes, hipertensin, cn-cer, epilepsia, cardiopata y artritis. Tal decisin setom por el inters de conocer la cronicidad, msque una enfermedad en particular, dado que quie-nes viven con padecimientos crnicos compartenrasgos como enfrentar una enfermedad incurable,verse obligados a transformar su forma de vida yrequerir tratamientos complejos. Utilizando unmuestreo por conveniencia, seleccionamos sietemujeres y tres hombres, mayores de 60 aos y conms de 10 aos de padecer sus enfermedades. Suedad promedio fue de 69 aos. Ninguna tena unempleo fijo, dos varones estaban pensionados ydos mujeres se dedicaban a las labores domsticas.La mayora tenan ingresos familiares menores a unsalario mnimo (aproximadamente 95 dlares almes). Se identificaron dos grupos en funcin de susingresos: uno integrado por aquellos con unempleo eventual o pensionados que reciben uningreso bajo, pero fijo, lo cual les permite satisfacernecesidades bsicas como la alimentacin y elacceso a los servicios de salud; otro que incluye a

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bril,2010 37ENTRE LA DISPONIBILIDAD Y EL ACCESO A LA ATENCIN MEDICA

quienes no cuentan con ingresos fijos debido aldesempleo y subempleo por lo cual su depen-dencia es total.

La informacin se obtuvo inicialmentemediante entrevistas semiestructuradas. Ante lospobres resultados de las mismas, se procedi arealizar entrevistas abiertas. Esta segunda modali-dad fue ms exitosa al permitir una mayor libertadpara tratar los temas explorados, en tanto las pre-guntas fueron abiertas y se enfocaron en la enfer-medad, lo cual permiti profundizar ms en laatencin mdica. Se hicieron 45 entrevistas, conuna duracin de 1,30 horas en promedio; 14 fue-ron grabadas, las restantes fueron registradascomo notas de campo. La recoleccin de la infor-macin se concluy al llegar a la saturacin de losdatos (21). Al trmino de las mismas se registraronlos temas claves, para luego reconstruir la conver-sacin, tomando como referente a Robles (22).Tambin se realizaron notas metodolgicas, des-criptivas y analticas, las cuales se organizaron entemas (23). Las grabaciones fueron transcritassiguiendo reglas especficas de transcripcin (24).

Realizamos anlisis de contenido estruc-turado (25), dado que permite la interpretacinsubjetiva del contenido de los textos mediantepasos sistemticos de codificacin e identifica-cin de temas que posibilitan seguir un mtodoinductivo y llegar a la interpretacin en un proce-so circular y permanente. La deconstruccin deltexto, separacin del todo en partes, se hizodesde la lgica del descubrimiento. El anlisis sehizo con apoyo del programa Atlas.ti 5.0 (26).

La participacin de los sujetos fue volun-taria y bajo consentimiento informado. Se atendie-ron principios ticos (27), en trminos de respetarsu autonoma y autodeterminacin, garantizar laconfidencialidad de la informacin y lograr ciertobeneficio, al ofrecerles atencin preferencial en elCentro de Salud con que cuenta la Facultad deEnfermera de la Universidad en el barrio.

RESULTADOS

EL SISTEMA DE SALUD

Al igual que en Mxico y en otros pa-ses, el sistema de salud en San Luis Potos se inte-gra por tres tipos de servicios: aquel brindado por

instituciones de la seguridad social; otro por laSecretara de Salud y un tercero por la medicinaprivada. La seguridad social, que tiene al InstitutoMexicano del Seguro Social (IMSS) como sumximo exponente, brinda atencin a cerca del40% de la poblacin; stos son quienes estnasegurados, cuentan con empleo, aportan deforma voluntaria o son familiares de un asegura-do. La Secretara de Salud, a su vez, ofrece servi-cios mdicos a casi la mitad de la poblacin; lacual suele no estar asegurada, ni contar conrecursos para acudir a la medicina privada. Estaltima cubre aproximadamente al 10% de lapoblacin. Desde 2004, con la reforma del siste-ma sanitario y el establecimiento del llamadoSeguro Popular de Salud, parte de la poblacinno asegurada obtiene atencin mdica bajo talrgimen, pero con frecuencia en las mismas ins-talaciones y con los mismos recursos de laSecretara de Salud (SS).

Los servicios de salud cercanos al barrioson: cuatro clnicas privadas, varios consultoriosparticulares y dos farmacias. Una clnica de segu-ridad social se encuentra ubicada a unos 15 minu-tos del barrio, sin embargo all solo se atiendencasos de especialidad, por lo que los habitantesdel barrio suelen no ser atendidos all, salvo encasos de urgencia. Existen dos Centros de Salud dela SS, pero localizados en barrios aledaos.

LOS MODELOS DE ACCESO Y UTILIZACIN

DE LOS SERVICIOS

El proceso de bsqueda y el acceso a laatencin para el manejo de las enfermedades cr-nicas sigue tres modelos distintos, segn se des-prende de los discursos de los participantes entre-vistados: uno es aquel descrito por quienes tie-nen acceso a la seguridad social; otro es el dequienes demandan los servicios pblicos desalud, y el tercero es el recorrido por aquellosque acuden a los servicios mdicos privados.Tales modelos no son inmutables ni excluyentes,los mismos suelen modificarse debido a circuns-tancias mltiples; entre otras situaciones ocurrecuando la persona enferma pierde su empleo yen consecuencia, el acceso a la seguridad social,por lo cual pasa por lo general a la segunda va.

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LA BSQUEDA Y EL ACCESO A LA ATENCIN EN

LA SEGURIDAD SOCIAL

Segn los participantes que son dere-chohabientes del Seguro Social, aun aquellos conun empleo eventual, no deberan enfrentar mayo-res problemas en la atencin mdica, debido aque la consulta, los medicamentos, los estudiosde diagnstico y los tratamientos son gratuitos enesta institucin. No obstante, todos reportan difi-cultades y carencias que les impide el acceso auna atencin bsica, oportuna y de calidad parael manejo de sus padecimientos crnicos. Paraellos, los recursos son insuficientes en el primernivel de atencin, sobre todo por el nmero limi-tado de mdicos y el incremento de pacientes.Tal situacin suele ser ilustrada con los tiemposde espera cada vez ms largos, ante todo en laconsulta con los especialistas. Jimena, quienpadece hipertensin y cardiopata, comenta talsituacin:

me dan la cita con la cardiloga cada tres

meses y con el doctor familiar cada mes, no ve

que somos tantos enfermos? Entonces solo as

nos toca a todos. Y si voy antes no me atienden,

me dicen que vaya hasta que me toque [consul-

ta]. Entonces ni pa' que ir

Todos reconocen que el Seguro Socialdebe proveerles los frmacos sin costo; mas sonreiterativos al sealar la carencia de medicamen-tos, lo que les obliga a suspender o posponer eltratamiento al no contar con recursos propiospara adquirirlos. Segn estos informantes, tal faltade medicamentos les implica trasladarse a la cl-nica en repetidas ocasiones, con las dificultadesconsecuentes por el tiempo y los costos del tras-lado. Marco Antonio seala al respecto:

en el Seguro [social], a veces atienden bien

en unas clnicas y en otras no porque falta el

medicamento. Y pos ya noms le dicen a uno

"pos no hay" [medicinas] y nada ms.

Las personas enfermas con acceso a laseguridad social reconocen que el Seguro disponede transporte para los pacientes discapacitados ycuenta con ambulancias para el traslado de enfer-mos. No obstante, tal recurso no est disponible

para ellos, lo que les implica trasladarse en eltransporte pblico urbano, con sus dificultadesconsecuentes al no existir lneas directas a loscentros de atencin. Si bien los costos son bajos,ello les implica tiempos prolongados, en partepor el traslado, lo que se agrava por los largostiempos de espera. Rosa Mara, por ejemplocomenta que acudir a una consulta en el Seguroles puede significar entre siete u ocho horas loque le implica, adems, dejar de trabajar:

hasta all [la clnica del Seguro Social] hago

una hora y media agarrando 2 camiones

Uno tiene que llegar a formar la tarjeta o que

alguien me la forme. Llego como a las 11:30 al

Seguro y est uno all hasta bien tarde, lo vie-

nen pasando a uno [a consulta] como a las 4 o

4:30 de la tarde.

Las complicaciones son mayores paraquienes tienen limitaciones fsicas y dependen deotras personas para acudir a los servicios, princi-palmente por las dificultades para caminar. Astos les resulta imposible trasladarse a las clni-cas usando el transporte pblico, razn por lacual se ven obligados a ser acompaados por unfamiliar y utilizar un taxi, en tanto ninguno de losentrevistados cuenta con automvil. Ante talescircunstancias, algunas personas suelen sustituirla atencin mdica del Seguro Social por la medi-cina tradicional y/o acudir a las FarmaciasSimilares. Esta es una empresa mexicana que,adems de consulta mdica, ofrece frmacos abajo costo con principios activos similares a losmedicamentos comerciales. Por ejemplo la met-formina de 500 mg empleada en el tratamientode la diabetes se vende a 3,60 dlares estadouni-denses, mientras que el frmaco de marca en lamisma dosis suele costar 13,20 dlares. El costodel losartan para el tratamiento de la hipertensincuesta 14.00 dlares en tales farmacias, mientrasque el medicamento comercial cuesta el equiva-lente a 35,50 dlares.

Rosa Mara, quien solo puede caminartramos cortos con ayuda de una andadera debidoa la artritis, hipertensin e insuficiencia renal, alhacer una evaluacin del asunto concluye que lees ms econmico comprar los medicamentos ental farmacia que ir al Seguro Social donde se lospodran dar de forma gratuita:

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cuando se me acaba mi medicina yo les digo

a mis hijos "pa' que voy yo al Seguro?, pa'

estar sentada esperando toda la maana

noms por la medicina? Mejor ac la compro

en [la Farmacia] Similares. [Adems] me tienen

que llevar en taxi [al Seguro] y me cobran

120 pesos [aprox. 10 dlares]. Pa' estar senta-

da todo el santo da? No, me sale ms barato

comprar la medicina [que ir al Seguro]"

LA BSQUEDA Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS

PBLICOS DE SALUD

A diferencia del grupo anterior, losenfermos que acuden a los servicios pblicosde salud descartan de entrada la asistencia alcentro de salud que les corresponde, el cual seencuentra en otro barrio de la ciudad. Y aunqueel costo de la consulta sea bajo aproximada-mente 35 pesos (2,50 dlares) factores comola distancia, los problemas con el transportepblico, los prolongados tiempos de espera y laelevada demanda de atencin hacen que casininguno considere la atencin en el centro desalud como una alternativa viable, ya que lesimplica ocho horas en promedio acceder a unaconsulta. A ello se refiere Daniel, quien padecehipertensin y glaucoma, por lo cual tiene limi-taciones visuales:

nos levantamos a las cinco de la maana para

irnos hasta el Centro de Salud para alcanzar

ficha; si no, ya no me toc consulta. Es mucho

tiempo el que invertimos. El otro da llegu a las

seis y ya haba gente formada, de pura suerte

que me toc ficha. A las ocho abren el Centro de

Salud y dan las fichas y el que no alcanz, ni

modo, tenemos que regresar al da siguiente.

Pero eso s, ms temprano

Estos participantes enfatizan las difi-cultades econmicas para acceder a los servi-cios del Centro de Salud. Ante la falta deempleo o el subempleo, sus pocos ingresossolo les permiten tener acceso a serviciospblicos gratuitos. Sin embargo la situacin esparticularmente compleja para quienes sufrenalteraciones fsicas que les afectan la movili-dad o padecen enfermedades que demandan

enormes recursos, como es el cncer. En talescasos se suelen combinar mltiples estrategiaspara obtener los recursos necesarios para laatencin. Entre otras, se solicita apoyo econ-mico a organismos gubernamentales, a miem-bros de la Iglesia y a los familiares. Un caso esel de Senovia, quien padeca cncer, por locual reciba quimioterapia cada tres semanasen un hospital pblico, los frmacos requeri-dos tenan un costo promedio de 11.000 pesos(cerca de 900 dlares). En tal caso, el apoyo deorganismos gubernamentales, asociacionesciviles, vecinos, familiares y amigos fue funda-mental para cubrir los gastos de la hospitaliza-cin, los estudios de diagnstico y el trata-miento. La misma Senovia se refiere a su situa-cin en los siguientes trminos:

El Patrimonio [Patronato Pro Paciente

Oncolgico] nos ayuda con unos medicamentos

y solo con la mitad de los ms caros, el DIF

[Programa de Desarrollo Integral de la familia]

con los ms baratos. No nos dan todo, en la qui-

mio [terapia] pasada nos faltaban 600 pesos

[cerca de 55 dlares], los vecinos se cooperaron

y juntaron 300 pesos y ya pudimos completar

Adems de los gastos de la consulta, losestudios diagnsticos y los tratamientos, las per-sonas enfermas que tienen una discapacidad opadecen condiciones graves se refieren a los gas-tos del transporte dado que deben trasladarse entaxi, lo cual les genera dificultades econmicasseveras que afectan incluso su alimentacin. Unavez ms Senovia ejemplifica cmo los gastos,derivados de la atencin a su enfermedad, reper-cuten en su alimentacin y la de su familia, apesar del apoyo recibido de parte de las asocia-ciones y sus redes familiares:

sin almorzar nos vamos [a la consulta].

Cuando llegan centavitos mi hija puede comer.

S, porque mi'ja paga en tres lados; paga 'onde

me sacan la sangre, paga 'onde me hacen la qui-

mioterapia y luego paga la consulta. Tres veces

paga, y yo voy con ella y si le cobran... hay

veces que almuerza y hay veces que no. Y as

[mismo] en la casa y sin comer; porque, pos oiga

con qu?

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LA BSQUEDA Y EL ACCESO

A LA MEDICINA PRIVADA

La bsqueda de atencin en donde secombina la seguridad social, los servicios pbli-cos y los servicios privados es una prctica fre-cuente. Todos los participantes del estudio hanacudido a la medicina privada, sobre todo conlos mdicos generales, (sea en sus consultorios oen las Farmacias Similares). Pero rara vez recu-rren a los especialistas (cardiologa, ortopedia,gastroenterologa, oftalmologa, etc.) o a los ser-vicios de urgencias u hospitalizacin en clnicasaledaas a la colonia.

Varias razones son expuestas, por lascuales terminan acudiendo a la medicina priva-da. Al respecto, no hay diferencias entre quienestienen acceso a la seguridad social y los usuariosde los servicios pblicos de salud. Una de lasrazones es cuando consideran su condicin deurgencia, de vida o muerte, como suelen decir,ante la necesidad de un diagnstico preciso y lanecesidad de resultados inmediatos y efectivos.Otra razn fundamental es porque cuentan convarios hijos que colaboran financieramente paraenfrentar la situacin. Rosa Mara, con artritisdesde 20 aos atrs y derechohabiente del IMSS,explica la forma y razones por las que decidiacudir al mdico privado:

ahora que me he visto mala, se juntaron [mis

hijos] y comentaron "no mama, si vas [a consul-

ta] con tu doctor familiar y luego te da el pase

con el especialista de menos va a pasar un mes.

De aqu a que arreglas el pase y llegas con el

especialista y te ve, y luego que estudios y que

te programan, pasan de menos 2 o 3 meses". Y

[mis hijos] comentaban, "a ver, ustedes creen

que as como est orita mi am va a aguantar

tres meses? Pos no!". Y mejor me llevaron con

un doctor particular.

Segn varios participantes, el acceso ala consulta y la adquisicin de medicamentos enlas Farmacias Similares ofrece ventajas por sucosto reducido y su cercana. Al respecto suelenvalorar positivamente los efectos de la atencinprivada que reciben al disminuir sus malestares,aunque sea de manera temporal, aunado a laobtencin de un diagnstico inmediato. Otras

ventajas son la cercana de los consultorios y lasclnicas, as como los reducidos tiempos de espe-ra, hechos que les facilita el acceso y la posibili-dad de tener una atencin inmediata. En casitodos los casos destacan la diferencia en cuantoa la rapidez y efectividad del diagnstico y el tra-tamiento otorgado por el mdico de los serviciosprivados, respecto al tiempo que implican en elSeguro Social. Camila, quien padece hiperten-sin y artritis y requiere una nueva operacinpara extirparle un absceso heptico, cuenta suexperiencia al respecto:

hasta mis hijos quieren hacerme mejor los

estudios por fuera del Seguro, en lo particular,

para que me operen ms pronto. Porque [en el

Seguro Social] la verdad es ms tardado. De aqu

a que me dan la consulta y luego que me toca

hacerme los estudios y me vuelve a ver el doctor

para programarme la operacin... No, pos pasa

mucho tiempo.

En otro caso, quienes son derechoha-bientes del Seguro Social acuden a la medicinaprivada para realizarse estudios diagnsticos espe-cializados. Una razn para utilizar tales servicioses para agilizar la atencin en el mismo SeguroSocial, pues al contar con un diagnstico, un tra-tamiento prescrito y los resultados de un estudio,ello les permite regresar al mismo Seguro con esainformacin y demandar atencin inmediata.Jimena, quien padece hipertensin y cardiopata,comenta su experiencia sobre el particular:

en el Seguro ni me hicieron caso. Deca el

doctor que yo no tena nada fui al hospital

central y ya luego me mand ese doctor con el

cardilogo. Me hicieron estudios y me dijo que

s, que estaba bien mala. Luego con esos estu-

dios del corazn y con el papel del cardilogo

fui otra vez al Seguro y solo as fue que me hicie-

ron caso y ya el doctor familiar pos entonces vio

que... estaba bien mala

No obstante lo anterior, los serviciosmdicos privados son percibidos en trminosnegativos en lo referente a lo econmico por suselevados costos, mxime si no se corresponden auna mejora equivalente o a la obtencin de undiagnstico preciso. Alejandra tiene diabetes e

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hipertensin y desde hace un ao padece undolor causado por la neuropata diabtica. Lamisma comenta su experiencia con la atencinprivada a la que acude despus de un largo reco-rrido por los servicios pblicos sin recibir, segnella, un diagnstico preciso y el alivio esperado.

hemos gastado mucho, como no se imagina,

mucho, mucho dinero, en radiografas, en estu-

dios, en anlisis y medicina y yo igual

DISCUSIN

El propsito de este trabajo ha sido exa-minar la disponibilidad y el acceso a la atencinmdica desde la perspectiva de sujetos que vivencon padecimientos crnicos y en condiciones depobreza. Una evaluacin de esta naturalezaimplica tomar distancia de aquellos anlisis quese centran en la ptica de los profesionales o delos expertos en materia de salud. Este acerca-miento centrado en la mirada de los sujetosenfermos ha conllevado el uso de estrategias con-ceptuales y metodolgicas capaces de dar cuentadel giro adoptado en torno al tema en cuestin.

El hallazgo primordial de nuestro estu-dio consiste en mostrar la existencia de vas deacceso distintas a la atencin mdica entre losenfermos crnicos pobres. Pero tambin muestraque estos enfermos crnicos viviendo en la pobre-za no cuentan con los medios, las condiciones nilos recursos necesarios para acceder y hacer usode la atencin mdica disponible. El mismo traba-jo, entonces, pone en evidencia la brecha existen-te entre los recursos materiales y humanos dispo-nibles en materia de salud y el acceso limitado alos mismos debido a incontables y complejos obs-tculos segn reportan los sujetos participantes.De hecho, los resultados expuestos parecen indi-car que los enfermos crnicos que acuden alSeguro Social as como quienes se atienden en loscentros de atencin pertenecientes a los serviciospblicos tienen como destino ineludible la asis-tencia a la medicina privada.

Hallazgos de esta naturaleza contradi-cen las declaraciones cotidianas de funcionariosy directivos del sector salud, tanto de Mxico

como de otros pases, al destacar la existencia deservicios mdicos suficientes para atender a lapoblacin en lo general, y a los enfermos crni-cos en lo particular. Tales declaraciones remitencon frecuencia a resultados de estudios quemuestran no solo la existencia de suficientes cen-tros de atencin y profesionales calificados paraatender las demandas, sino tambin de altos ndi-ces de satisfaccin por parte de la poblacin porlos servicios recibidos. Empero con frecuencia sealude a los hallazgos de estudios realizados enotros contextos. Entre otros, Douvova (7) yFernndez (8) reportan que la mayora de lapoblacin entrevistada expresa satisfaccin conla atencin mdica recibida; Sosa (28), por suparte, refiere cmo el Seguro Popular en Mxicoha mejorado el acceso de los enfermos diabticosa la atencin y favorecido su control metablico.

La discrepancia entre los datos reporta-dos por estos autores y los hallazgos aqu presen-tados pudiera deberse a varios factores. Los estu-dios aludidos examinan la situacin de los usua-rios y de quienes son beneficiarios, que suelentener una visin ms favorable que la de quieneshan dejado de asistir o no son beneficiarios,como parece ser el caso de los participantes deeste estudio. As mismo el hecho de que esteestudio se haya llevado a cabo en las casas de losparticipantes, mientras que los reportados renglo-nes arriba en las instalaciones mdicas, pudohaber influenciado las respuestas de los infor-mantes. Otro factor a tener en mente es quemientras los participantes de algunos estudiosprevios padecan diversas condiciones mrbidas,en este solo se incluyen quienes padecen enfer-medades crnicas, a lo cual habra que agregar sucondicin de vivir en la pobreza y ser ancianos.De hecho, ser anciano, pobre y con varias enfer-medades crnicas puede estar en el centro de laexclusin social en un buen nmero de paseslatinoamericanos. En este estudio se evidencia talexclusin si se considera que los servicios desalud, a pesar de los programas especficos yprioritarios dirigidos a los enfermos crnicos, alparecer no tienen en cuenta las necesidades par-ticulares de este grupo de personas, tales comosus limitaciones fsicas o su escasez de recursos.

En palabras de Abada y Oviedo (29),las experiencias de los enfermos vinculadas a laatencin mdica, las cuales siguen tres modelos

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distintos segn el tipo de servicios a los que pre-tenden acceder, pueden ser denominadas itinera-rios burocrticos. Desde nuestra ptica, optamospor hacer nfasis en distintos modelos de bs-queda y acceso, como los de quienes acuden alSeguro Social, y a los de los servicios pblicos desalud que al parecer tienen como destino ineludi-ble acudir a la medicina privada.

Los enfermos de este estudio combinandiferentes tipos de servicios de salud, incluyendola atencin privada aunque les genere gastos. Elloresulta paradjico y aparentemente contrario a loreferido por otros autores. Donabedian (30),autor muy conocido en la regin, seala que lacalidad de la atencin se distribuye de formadiferencial entre los segmentos de la poblacinsegn su nivel socioeconmico, tambin que lamedicina privada se considera de ms calidad encomparacin con los otros tipos de servicios, yque los pobres no acceden a ella. Becker (31),por su parte, sostiene que segn el nivel socioe-conmico de los enfermos crnicos se accede adistintos tipos de servicios y que a mayores ingre-sos ser ms factible el acceso a la atencin mdi-ca privada. Para los participantes de nuestrainvestigacin, y en contra de la opinin de estosexpertos, la decisin de utilizar la medicina pri-vada no solo est determinada por las posibilida-des financieras de los hijos, sino tambin por lospobres resultados y satisfaccin con los serviciosde salud, tanto pblicos como de la seguridadsocial y el reconocimiento de las ventajas queofrece el sector privado, al cual se acude en oca-siones extraordinarias, especficamente a la con-sulta general y a los servicios de urgencias, perosiempre con los mdicos generales.

El hallazgo sobre la combinacin demodelos en la bsqueda y el acceso a los distin-tos tipos de servicios para obtener una atencinmdica satisfactoria ha sido reportado en otrosestudios. Desde la ptica de los enfermos partici-pantes en este estudio, se asume el compromisoy la responsabilidad de resolver las limitacionesde los servicios de salud, combinando los dife-rentes tipos de atencin y estableciendo estrate-gias adicionales para lograr el acceso a una aten-cin efectiva para el diagnstico y el tratamientode sus enfermedades crnicas.

Para quienes tienen acceso a los serviciosde la SS y la seguridad social, les resulta difcil de

entender el asunto de la gratuidad de los servi-cios, sobre todo cuando se tienen dificultadescon los recursos bsicos como son los medica-mentos y el acceso a una consulta mdica de cali-dad, tal como lo ha referido Mercado (32). Talsituacin cuestiona las polticas y programas deatencin a la salud que manejan discursos deequidad, calidad y democratizacin de la salud alsealar que los usuarios de los servicios recibenuna atencin pronta y un trato digno o que nohay familias que se hayan empobrecido por aten-der su salud (33). La realidad de los enfermos,viejos y pobres, involucrados en este estudio estalejada de tales discursos; ms bien, ponen en elcentro de atencin asuntos como los de la inequi-dad y la exclusin.

Algunas consideraciones metodolgi-cas merecen destacarse. La realizacin de entre-vistas semiestructuradas, el uso de la grabadora eincluso el que se tomaran notas durante las entre-vistas ha sido de poca utilidad en este estudio.Varias pueden ser las razones de ello. Una es ladesconfianza de los entrevistados hacia quienentrevist (b), entre otras razones por ser ajena albarrio y dada su apariencia fsica que haca msacentuadas las diferencias. Adems de la descon-fianza y el temor a represalias por parte de las ins-tituciones de salud, por las dudas sobre el usoque se le pudiera dar a la informacin, todo pudohaber afectado la calidad de la informacin reca-bada. Ello constituye un desafo metodolgico yaque implica la necesidad de dedicar ms tiempopara obtener la confianza de los informantes,enfatizar el uso de entrevistas abiertas y de unmodelo ms participativo. A la vez, descartar eluso de la audiograbadora o la realizacin denotas frente al entrevistado puede favorecer unambiente ms relajado y de reciprocidad, por lomenos durante el tiempo necesario para estable-cer la confianza y el rapport.

El anlisis de contenido estructuradocomo mtodo flexible, considera como unidadde anlisis los textos que se desglosan en seg-mentos y que expresan sentidos mnimos de con-tenido en los que se indagan los temas asociadoscon el objeto de investigacin (25). Las notas decampo de las entrevistas no audiograbadas cum-plen los criterios como textos de los que puedeobtenerse temas para el anlisis. El anlisis decontenido se realiz con base en una bsqueda

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de cdigos dirigidos, mediante un proceso conti-nuo y sistemtico de anlisis y recoleccin dedatos, lo que permiti contrastar y validar lainformacin disponible tanto en registros deaudio como en notas de campo.

La actitud de desconfianza de los entre-vistados puede deberse a varias razones. Por unaparte, no es habitual que se tome en cuenta laopinin de las personas enfermas, por otra, esevidente la posicin subalterna de los enfermosante las instituciones prestadoras de servicio y losproveedores de atencin, lo que los hace perci-birse en desventaja frente a quienes les otorganlos servicios de salud y no sentirse en libertadpara expresar sus valoraciones. De all que unestudio interesado en sus puntos de vista pudierano tener sentido en el contexto en el cual se mue-ven cotidianamente.

Terminamos sealando que los partici-pantes de este estudio no son representativos de

la poblacin enferma del barrio, ni de la ciudad ymenos del pas o la regin. De hecho, nunca seha tenido tal propsito. Los resultados dan cuentade la voz de un grupo de personas que compartenla enfermedad, la cronicidad, la vejez y la pobre-za; los mismos dan luz sobre la forma como estossujetos enfrentan la necesidad de acceder a laatencin mdica. Dada la carencia de estudios enLatinoamrica sobre enfermos crnicos que vivenen la pobreza, algunos resultados de este estudiopodran ofrecer pistas para avanzar en la com-prensin de millones de personas que viven encondiciones semejantes en la regin. Aqu se haestudiado el tema en un pas con un sistema frag-mentado de salud; entre otras cosas, ser cuestinde examinar en el futuro si los asuntos menciona-dos son resueltos en forma satisfactoria en aque-llos pases con sistemas nicos de salud. Perodesde la ptica de los propios enfermos, no de losdirectivos de los servicios de salud.

AGRADECIMIENTOS

Nuestro agradecimiento a las personas enfermas que aceptaron participar en el estudio y compartir suvisin del mundo. Tambin a los evaluadores de Salud Colectiva por sus comentarios y sugerencias esti-mulantes. Agradecemos a la Universidad Autnoma de San Luis Potos (Mxico) por el apoyo financie-ro parcial recibido del Fondo de Apoyo a la Investigacin.

NOTAS FINALES

a. Una versin anterior de este trabajo fue presen-tada en el III Congreso Iberoamericano deInvestigacin Cualitativa en Salud; 6-9 de mayode 2008; San Juan, Puerto Rico.

b. Las entrevistas fueron realizadas por Luz MaraTejada-Tayabas, coautora de este artculo.

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Recibido el 30 de noviembre de 2009

Versin final presentada el 6 de enero de 2010

Aprobado el 8 de febrero de 2010

FORMA DE CITAR

Tejada-Tayabas LM, Mercado-Martnez FJ. Entre la disponibilidad y el acceso a la atencin mdica. La mirada de los

enfermos crnicos en condiciones de pobreza. Salud Colectiva. 2010;6(1):35-45.

tejada-mercado-entre la disponibilidad y el acceso a la atencion medica

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