Montevideo 359, CPA - X5000AXA. Crdoba, Argentina Tel: (351) 4247351 y lneas rotativas

Tcnicas de reproduccin asistida Introduccin: Se denominan Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA) a todas aquellas tcnicas mediante las cuales se trata de aproximar en forma artificial a las gametas femenina (vulos) y masculina (espermatozoides) con el objeto de favorecer el embarazo. Estas tcnicas suelen utilizarse cuando los tratamientos mdicos o quirrgicos no estn indicados o no han sido exitosos. Las primeras tcnicas de reproduccin asistida fueron desarrolladas para el tratamiento de casos de infertilidad masculina, como problemas coitales o baja movilidad de los espermatozoides, asistiendo al depsito de los mismos en la vagina. Estas tcnicas de inseminacin vaginal fueron luego reemplazadas por las inseminaciones cervicales e intrauterinas, a fin de aproximar ms los espermatozoides al vulo. Las Tcnicas de Reproduccin Asistida se pueden clasificar en: De Baja Complejidad: cundo la unin entre vulo y espermatozoide se realiza dentro de la trompa de Falopio.

Coito programado Inseminacin intrauterina

De Alta Complejidad: cundo la unin entre vulo y espermatozoide tiene lugar en el laboratorio, lo que implica la necesidad de extraer los vulos del organismo de la mujer.

Fertilizacin in vitro Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI)

DE BAJA COMPLEJIDAD: Coito Programado Es la tcnica ms simple. Consiste en una estimulacin leve de la ovulacin y controles ecogrficos peridicos que tienen el objeto de conocer el nmero de folculos presentes en los ovarios y de programar el momento adecuado para tener relaciones sexuales. Inseminacin Intrauterina o artificial (IIU) Es una tcnica sumamente sencilla que se define como el depsito de espermatozoides en forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en el momento prximo a la ovulacin, con la finalidad de conseguir un embarazo. Para la realizacin de esta tcnica se requieren la integridad anatmica de por lo menos una trompa de Falopio y una buena concentracin de espermatozoides mviles. La inseminacin intrauterina comprende distintas etapas. La primera es la estimulacin de la ovulacin para lograr el desarrollo de varios folculos conjuntamente con el monitoreo ecogrfico que permite conocer el nmero y tamao de los mismos a medida que se van desarrollando. Una vez que los folculos alcanzaron determinado tamao, se aplica una

Montevideo 359, CPA - X5000AXA. Crdoba, Argentina Tel: (351) 4247351 y lneas rotativas

inyeccin (HCG) que permite la maduracin final y la ovulacin. Aproximadamente 36 horas despus de esta aplicacin se efecta la inseminacin. Para esto el esposo debe entregar una muestra de semen que se procesa para separar los espermatozoides de buena calidad que sern depositados mediante una cnula delgada en el interior de la cavidad uterina. DE ALTA COMPLEJIDAD Fertilizacin In Vitro y Transferencia Embrionaria (FIV-ET) Es la tcnica madre de este tipo de tratamientos. En ella la fertilizacin del vulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial -el laboratorio-, pero el proceso de fertilizacin es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de 50000 espermatozoides alrededor del vulo, que es penetrado naturalmente por uno de ellos. As se forman los embriones, que se mantienen en cultivo en el laboratorio entre 2 y 5 das y luego son transferidos a la cavidad uterina por medio de un delgado catter, mediante un procedimiento sencillo e incruento. Esta tcnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstruccin de las trompas. Sin embargo, con el correr del tiempo, las indicaciones fueron amplindose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el vulo. As se han tratado factores masculinos, endometriosis, problemas inmunolgicos, esterilidad sin causa aparente, etc. y se han incorporado algunos procedimientos como la criopreservacin embrionaria, las tcnicas de micromanipulacin, la recuperacin de espermatozoides, el cocultivo, el assisted hatching, el diagnstico gentico preimplantacional, etc. Los pasos de la FIV incluyen la hiperestimulacin ovrica controlada y monitoreo ecogrfico de la ovulacin, la recuperacin de los ovocitos, la fertilizacin y cultivo embrionario, la transferencia de los embriones al tero y el mantenimiento de la fase ltea. Inyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoides (ICSI) La ICSI consiste en la inyeccin de un nico espermatozoide en el interior del vulo. Para realizar esto se efecta un procedimiento idntico al que se describi previamente para la FIV con una nica variante en la etapa de fertilizacin: en vez de incubar los espermatozoides con el vulo, ste es inyectado para colocar un espermatozoide en su interior. Esta tcnica ha abierto una importante posibilidad terapetica, especialmente para la esterilidad conyugal de origen masculino. Hombres que hasta hace pocos aos tenan como nicas alternativas la adopcin, la inseminacin con semen de banco o la resignacin, hoy tienen la posibilidad de un embarazo. Criopreservacin de embriones Como se vio previamente, los procedimientos de reproduccin asistida suelen efectuarse con una hiperestimulacin ovrica controlada a fin de obtener un buen nmero de vulos y embriones. Usualmente el nmero de embriones que se transfiere est entre 2 y 4, segn la calidad embrionaria y la edad de la mujer. Si hubiese ms embriones de los deseados para transferir, se pueden almacenar por medio de una tcnica denominada criopreservacin, que consiste en mantener los embriones a muy bajas temperaturas, por lo que todas las

Montevideo 359, CPA - X5000AXA. Crdoba, Argentina Tel: (351) 4247351 y lneas rotativas

funciones celulares se detienen pudiendo conservarse en este estado durante muchos aos. De esta manera, los embriones criopreservados pueden ser descongelados y utilizados un tiempo despus. Las ventajas de la criopreservacin son varias: permite contar con una alternativa para los embriones que no se desean transferir a fin de evitar el riesgo del embarazo mltiple, y adems permite incrementar las tasas de embarazo del procedimiento. Esto ltimo se debe a que se estn transfiriendo embriones logrados en ciclos previos, como si la pareja realizase ms de un ciclo de reproduccin asistida. Tambin se disminuyen los costos, ya que para la transferencia de los embriones criopreservados no son necesarias la hiperestimulacin ovrica, la recuperacin ovocitaria y la fertilizacin. La transferencia suele efectuarse durante un ciclo ovulatorio normal de la mujer. Cultivo a Blastocisto Esta tcnica ha generado un gran inters durante los ltimos aos, ya que las tcnicas convencionales exigen que la transferencia de los embriones se efecte dentro de los 2 3 das de la aspiracin de los vulos. Los medios de cultivo convencionales no eran capaces de soportar el desarrollo hasta este estado, por lo que las transferencias se realizaban obligatoriamente dentro de ese plazo, con los embriones en estado de 4 a 8 clulas. En la actualidad el cultivo puede extenderse por ms tiempo ya sea mediante el uso de medios secuenciales, que reflejan las necesidades metablicas cambiantes del embrin, o mediante el cultivo de los embriones en presencia de una monocapa de clulas "nodriza" (co-cultivo). Inicialmente la transferencia de embriones en estado de blastocisto se asoci a tasas de embarazo excepcionalmente altas. Estudios recientes muestran que utilizando diversos parmetros de clasificacin embrionaria al momento de seleccionar los embriones a transferir, las ventajas del cultivo a blastocisto se limitan a un grupo restringido de pacientes. Cocultivo En la tcnica del cocultivo los embriones se incuban con otras clulas o con medios especiales, lo que permite mantenerlos durante ms das in vitro (en la incubadora) desarrollndose y creciendo. De esta manera slo los embriones de buena calidad y aptos seguirn su evolucin hasta el estado denominado de blastocisto. Esto permite la transferencia de un menor nmero de embriones, lo que disminuye el riesgo de embarazo mltiple, pero con mayor potencial de desarrollo para aumentar las posibilidades de embarazo Eclosin asistida (Assisted hatching) Los embriones estn rodeados de una membrana glicoproteica denominada zona pelcida, de la cual deben desprenderse para poder implantarse en el endometrio. Esto sucede una vez que el embrin ha alcanzado la etapa de blastocisto y se encuentra en la cavidad uterina. La eclosin se produce al adelgazarse la zona pelcida por accin de sustancias producidas por el endometrio y por el mismo embrin. Existen evidencias de que algunos

Montevideo 359, CPA - X5000AXA. Crdoba, Argentina Tel: (351) 4247351 y lneas rotativas

embriones pueden carecer de la habilidad para adelgazar y desprenderse de la zona pelcida. Por esta razn se dise un procedimiento de micromanipulacin denominado eclosin asistida en el cual se efecta una pequea abertura en la zona pelcida antes de la transferencia, a fin de facilitar el desprendimiento de la zona y la consecuente implantacin. Esta tcnica suele efectuarse en embriones de mujeres de ms de 37 aos, en embriones con zona pelcida engrosada y en pacientes con fallas previas de FIV en las que se transfirieron embriones aparentemente de buena calidad y no implantaron. Diagnstico Gentico Preimplantatorio (PGD): Es un procedimiento que permite estudiar la constitucin gentica del embrin antes de transferirlo. Generalmente consiste en la biopsia de una o dos clulas del embrin en estado de 8 clulas, para su posterior anlisis por distintos mtodos (FISH, PCR). Se utilizan tcnicas de diagnstico rpido que permiten la transferencia del embrin en estado de blastocisto. La utilidad del diagnstico gentico preimplantatorio es limitada: slo permite establecer la presencia o ausencia de la anomala concreta que se busca, y no permite descartar otras alteraciones. Est indicado sobre todo en enfermedades genticas ligadas al sexo, como la hemofilia, o en casos de abortos de repeticin. Donacin de vulos Se utiliza cuando la mujer no puede producir vulos o produce vulos de mala calidad, incapaces de originar un embrin viable. Este proceso consiste en la fecundacin de los vulos de una donante annima con el semen del marido de la paciente, obteniendo embriones en el laboratorio y transfirindolos al tero. La receptora es tratada con una medicacin que prepara el tero para recibir los embriones y permitir su desarrollo. Los vulos pueden provenir de las mismas mujeres que estn realizando un procedimiento de FIV y tienen vulos sobrantes que aceptan donar o de donantes que no son pacientes del programa de FIV, debiendo en esta situacin estimularles la ovulacin y realizarles la puncin para obtener los vulos. Previamente, la donante realiza un chequeo y estudios de salud de acuerdo a los Protocolos del Programa de Ovodonacin. Todas las tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad comparten sus diferentes pasos. Slo difieren en el mtodo de laboratorio a utilizar y en el momento y lugar de la transferencia de gametos y/ o embriones.