TÉCNICA

BRAIERCODERCH

REQUISITOS DEL T

� Hacer psicoterapia no se aprende en los libros.

� La actuación psicoterapéutica no responde a un conjunto de reglas y prescripciones

� Necesario tener experiencia a través del análisis personal.

� Supervisar los casos � Asistir a seminarios clínicos

FASES DEL TRATAMIENTO

� INICIO � MEDIA� FINAL

TÉCNICA

� Entrevistas preliminares: INICIO� Planificación del tratamiento: INICIO� Tratamiento: MEDIA� Cierre de tratamiento: FINAL

I. FASE DE INICIOENTREVISTAS PRELIMINARES

� El objetivo de tales entrevistas en la PB1. Establecimiento de relación terapéutica2. Desarrollar la Historia Clínica3. Evaluación diagnóstica y pronóstica4. Devolución diagnóstica contractual5. Convenio sobre metas terapéuticas y duración

Tto.6. Explicitar el método de trabajo y fijación de

normas

ENTREVISTAS PRELIMINARES [E.P.]

� El objetivo de la primera entrevista es informar al paciente de los fines de la E.P.

1. Conocerse mutuamente2. Realizar un estudio completo para decidir la

conducta terapéutica a seguir� El terapeuta asume un papel activo, dirigiendo

la entrevista: formula preguntas, da información, hace señalamientos e interpretaciones de ensayo.

1.- FASE DE INICIO ESTABLECER LA RELACIÓN

TERAPÉUTICA� Crear condiciones favorables para la

instalación del vinculo terapéutico.� Desarrollar la alianza terapéutica� Mostrar interés por los problemas del

paciente� Disposición a ayudar al paciente� Confianza en su método terapéutico� Uso de lenguaje claro y explícito en la

comunicación con el pcte

FASE DE INICIOUSO DE INTERPRETACIONES

EN LA E.P.� Para clarificar, encauzar la relación

transferencial cuando amenaza ser un obstáculo

� Efectuar una devolución diagnóstica-pronóstica

� Detectar la capacidad del paciente para una terapia del insight

2.- HISTORIA CLINICA

� Indagación exhaustiva de los datos del paciente, para una comprensión de la naturaleza de los problemas actuales de éste:

1. Situaciones traumáticas, modos patológicos de conducta…

2. Motivo de consulta: antecedentes� Metodología: anamnesis como guia; momentos

libres para el relato del paciente y dirigida o semi-dirigida

3.- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA

1. DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO-DINÁMICO: incluye las condiciones yoicas

2. EVALUACIÓN DE LA MOTIVACION AL TRATAMIENTO

3. APTITUD PARA EL INSIGHT4. DETERMINACIÓN DEL FOCO

3.1.-DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO-DINÁMICO

� Diagnóstico del episodio actual: Ttno. De ansiedad, depresión reactiva, esquizofrenia...

� Diagnóstico de la personalidad: neurosis, caracteropatía, psicosis, borderline

� Diagnóstico del tipo de grupo familiar de origen� Diagnóstico psicosociopatológico: influencia del

ambiente.� Evaluación del yo: recursos: aspectos adultos

sanos con que cuenta y las debilidades

3.1.-Evaluación de las condiciones yoicas [para una PB de insight]

� Funciones básicas: pp, atención, memoria…� R.O.:calidad e intensidad; M/Latentes� Control de impulsos: excesivo/disminuido� Tolerancia a la ansiedad y a la frustración� Mecanismos defensivos: repertorio reducido

pronóstico desfavorable� Regulación de la autoestima� Evaluación de la potencia y plasticidad del yo

3.2.- Evaluación del grado de motivación y capacidad de insight

para el tto. � Respuestas a las interpretaciones de

ensayo y a los señalamientos, dan la pauta de:

1. la capacidad de autoobservación2. Resistencias3. Permeabilidad ante las intervenciones T4. Conciencia de enfermedad.5. Motivación para el trabajo terapéutico

SELECCIÓN DE LOS TEMAS DE DISCUSIÓN

� Actitudes y sentimientos conflictivos y agresivos hacia el T

� Rechazo del Tratamiento� Intentos de anular al T, desvirtuar su

función y provocar en el T respuestas inadecuadas: autoritario, sexual, agresivo, punitivo…

� Resistencias dirigidas a impedir el reconocimiento de las dificultades que pesan en el P.

SELECCIÓN DE LOS TEMAS A DISCUTIR

� Emociones y Fantasías verbalmente expresadas

� Situaciones ambientales estresantes, con el fin de discriminar lo que es realidad de las proyecciones del P.

3.3.-Determinación del Foco

� Precisar y delimitar el foco:1. Cuadros agudos: lo facilita2. Cuadros crónicos: lo dificulta, muchas

áreas afectadas � Incluye el Dx de Punto de Urgencia� La formulación de la Hip.Dinam.Inicial.

4.-EVALUACIÓN PRONÓSTICA

� Del episodio o cuadro actual que motiva el tto.

� Los resultados de éste dependeran de factores que provienen del paciente, terapeuta y contexto/ámbito asistencial

4.1.-Pronóstico favorable respecto al paciente

� Comienzo reciente y agudo del problema1. Levedad y limitación de la patología2. Condiciones favorables del medio familiar para

la labor terapéutica y los cambios3. Yo fuerte, con funciones básicas en buen

estado, plasticidad de las defensas, RO4. Alto grado de motivación para el tto.5. Capacidad de insight 6. capacidad para el duelo

4.2.-Pronóstico favorable respecto al terapeuta y marco asistencial

� Posibilidad de determinación temprana del foco [también es un factor Pronóstico del pcte.]

� Condiciones de ejercicio terapéutico� Contratransferencia positiva� El ámbito asistencial provea las

posibilidades terapéuticas: espacio temporales/ profesionales…

5.-DEVOLUCIÓN Dx-PRONÓSTICA

� Devolución con un lenguaje claro y sencillo impresiones generales acerca de su problemática. Dx y Pronóstico.

� Fines de la Devolución:1. Hacer sentir al paciente que se está

interesado en la comprensión de su problemática

2. Clarificar la problemática

DEVOLUCIÓN

� Reforzar su motivación a comprender y resolver sus dificultades por medio de la PB

� Facilitar la elección de metas terapéuticas, sugiriéndole la problemática central de la cual surgirán las metas a alcanzar

� Se transmiten sólo algunas apreciaciones sobre su problemática

� La información de Dx y pronóstico provee alivio y anima al paciente a considerar que lo que padece puede ser tratado.

CONVENIO SOBRE METAS Y DURACIÓN DEL TTO.

� Una vez hecha la devolución el terapeuta y el paciente se ponen de acuerdo sobre los posibles objetivos de la terapia a realizar.

� Establecer claramente y de común acuerdo los objetivos de la terapia.

� Los objetivos propuestos por el paciente errados o no a juicio del T deben tomarse en cuenta

CONVENIO SOBRE METAS

� Para llegar a un acuerdo, formular preguntas al paciente tales como:

1. ¿Qué expectativas tiene acerca del tratamiento?

2. ¿En qué problemas cree usted que necesita recibir ayuda?

3. ¿En qué supone ha de consistir tal ayuda?

EJEMPLOS DE PROPUESTAS DE TRABAJO TERAPEUTICO

� El terapeuta de forma clara y sencilla le propondrá al paciente:

1. Entre ambos podemos aclarar porque usted siente tanto miedo a exponer su trabajo, a realizar su trabajo…para que lo enfrente de forma mas adecuada

2. Que pueden procurar atender qué pasa con su relación familiar.

OBJETIVOS

� Es conveniente que los objetivos que se propongan sean alcanzables

� Que se ajusten a las posibilidades del paciente/terapeuta y ambiente donde se realizará la terapia.

� Estos pueden clasificarse en primordiales y secundarios. Explícitos e implícitos

� Ejemplo: Que logre mayor conciencia de enfermedad y eleve la autoestima [obj. Gral]

Qué pasa cuando no hay acuerdo de objetivos

� Aceptar los que propone el paciente y el terapeuta postergará los que él se había propuesto

� Esclarecer al paciente la conveniencia de los objetivos que propone el Terapeuta

� Si hay disidencia, no efectuar el tratamiento

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

� Predeterminada por modalidad institucional: responden a necesidades organizativas, (12 sesiones, 3,6,12, meses

� Situación propia del paciente: plantea una delimitación

� Por acuerdo mutuo.� Fijación del tiempo, se acuerda desde el

inicio de la terapia. A discutir:::

OBJETIVOS

� Comprensión de los conflictos inconscientes por medio del discurso

� Eliminación de las consecuencias de los conflictos inconscientes: liberar inhibiciones

� Mayor crecimientos del self� Desarrollo del diálogo interno sin la

presencia del T.

FASE INICIO Y MEDIA:MÉTODO DE TRABAJO

� Proporcionarle al paciente una idea de las características del tratamiento.

� Cuáles serán las funciones del paciente� Las funciones del terapeuta� Y del equipo profesional si lo hubiere

� Esto alivia las ansiedades del paciente.

Funciones del paciente

� Explicarle la regla básica de funcionamiento a lo largo de la psicoterapia. Es decir su tarea es suministrar todo tipo de material que relacione con su padecimiento actual.

� Fiorini las llama “Asociaciones intencionalmente guiadas”, al foco

� Consigna: “aclarar que puede hablar de lo que desee, pero que en principio convendría que se refiriera preferentemente a aquello que guarda alguna relación con los problemas que se acordó abordar” Uso selectivo de la asociación libre…

FUNCIONES DEL TERAPEUTA

� Aclararle al paciente que él tratará de ayudarle a comprender mejor su situación, aportándole un punto de vista distinto que tiene por objetivo revelarle aspectos oscuros o desconocidos de él que le están provocando o aumentando su padecer y que esta tarea la lleva a cabo por medio de interpretaciones, señalamientos…

� Advertirle al paciente que tal vez las comunicaciones del terapeuta en un principio le resultaran diferentes a lo que éste dialoga habitualmente.

FUNCIONES DEL TERAPEUTA

� Aclararle al paciente que al estar él fuera de la situación que aqueja al paciente puede ayudarlo a comprenderla mejor gracias a sus conocimientos y experiencia

� Informarle al paciente el sentido y alcance si se van a utilizar otros recursos terapéuticos.

� Fijar las condiciones del contrato terapéutico: espacio-tiempo, horario, frecuencia.

II. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

� Elaborar un proyecto de estrategia terapéutica en función a los objetivos.

� Determinar tipo de terapia: fortalecimiento del yo, apoyo, de insight.

� Selección de los conflictos a abordar� Elaborar la secuencia probable de abordaje� Decidir sobre la actitud terapéutica ante las

defensas del paciente: incisiva, abstención, reforzamiento…

PLANIFICACIÓN

� Elaborar un cuadro organizacional secuencial que incluya lo espaciotemporal (duración, numero y periodicidad de sesiones.

� Además, incorporar la regla básica del paciente, actitud del terapeuta (cálida, directiva, cauta…).

� Intervenciones del terapeuta (señalamientos, preguntas…) y empleo de otros recursos terapéuticos: psicofármacos, terapia familiar, servicio social, terapia grupal..

PLANIFICACIÓN

� Considerar los posibles inconvenientes terapéuticos que se podrían presentar en la marcha del tratamiento y cómo se supone se van afrontar

� Contemplar posible abordaje de conflicto subyacente.

� Un proyecto de terapia debe anticipar el cómo será el principio, el desarrollo y el final del tratamiento.

PLANIFICACIÓN

� Contemplar un número de sesiones previas al término para trabajar la separación- el duelo.

� Contemplar que este proyecto de terapia debe incluir la información obtenida en las entrevistas iniciales, el Dx y las evaluaciones con tests. H.P.I.

� Debe ser flexible para asumir cualquier cambio que ocurra en el proceso.

II FASE MEDIA DEL . TRATAMIENTO

� FASES MEDIA DEL PROCESO: 1. Para diferentes autores los últimos pasos

de la fase de inicio se combinan con la fase media, porque no hay una clara delimitación. Por ejemplo:

Que el terapeuta tenga un esquema mental claro, flexible y adaptado a las necesidades de cada momento del paciente.El diálogo debe ser dirigido.

COMPONENTES DE LAFASE MEDIA

� Esquema flexible de la sesión terapéutica� Establecimiento de la relación de trabajo� Transferencia y relación de trabajo� Sesión terapéutica como unidad de

significado� La comunicación del paciente� Las intervenciones del terapeuta� Las respuestas del paciente a las

intervenciones del T.

ESTRUCTURA Y FUNDAMENTO DE CADA

SESIÓN� Se inicia con un saludo� Esperar a que el paciente inicie el dialogo� Cada sesión esta marcada por la ansiedad

y defensa habitual del paciente.� El T. debe querer saber qué es lo que

ocurre en la mente del paciente� Su intervención (T) se orientará a

desanudar lo que impide que el paciente se exprese fluidamente

OBJETIVO DE CADA SESIÓN

� Aumentar la comprensión del P de sí mismo y de su relación con las circunstancias de su vida

� Favorecer el proceso de comunicación intersubjetivo fomenta la toma de conciencia del P. de sentimientos, reacciones, deseos,… que hasta ahora eran imperceptibles para el P.

� La continuidad comunicacional ayuda a establecer conexiones, vincular ideas a actos

OBJETIVOS DE CADA SESIÓN

� Integrar hechos aparentemente distantes� Atender no solo al discurso del P sino

cómo lo dice, por qué lo dice, observar su actitud, mímica, gestos

� Intervenir para centrar el discurso en torno al tema pertinente e interpretar aquello que desconoce de su si mismo para generar insight, vinculando lo arriba mencionado.

FIN DE LA SESIÓN

� El tiempo es un factor de trabajo realizado:

� Estar atento al suceder del tiempo, con la finalidad de adecuar las interpretaciones al mismo.

� Evitar dar interpretaciones que abrirán procesos al final de la sesión.

� Evitar dar al final de la sesión el tono emocional del asunto como si hubiera concluido

FIN DE LA SESIÓN

� P. ermitir que el P hable lo más relajadamente posible, sin apuros

� En el tiempo límite, el T, sin ser brusco, informará del fin de la sesión de hoy

� Puede acabar la sesión con una intervención breve.

� Si el P no ha terminado la idea, se le puede decir que está consciente que n ha culminado la exposición y que lo dejaran pendiente para reanudarlo

MANTENER LA RELACIÓN DE TRABAJO Y EL OBJETIVO

� Se trabaja en desarrollar adecuadamente la relación de trabajo.

� Sólo inicia el diálogo el T cuando ocurre un silencio prolongado y para facilitar puede decir:

1. En qué está2. Qué temores siente3. Qué pensamientos le inhiben el decir…

FASE MEDIA

� La comunicación del T debe acomodarse al lenguaje del paciente, o apegarse al sentido común. Esto facilita la comprensión.

� Mantener la relación de trabajo calibrando la susceptibilidad, deseo de conocimiento y capacidad de insight del paciente. Es decir, las interpretaciones, señalamientos, deben contemplar este objetivo.

FASE MEDIA

� Focalizar la comunicación del paciente a los puntos relevantes u objetivos. Especialmente cuando el P., se pierde en un tema irrelevante, o da una suerte de ideas inconexas. El T. debe intervenir para centrar y dirigir la atención del paciente al tema de preocupación u objetivo.

� El T. resume lo que hasta el momento han dialogado

ATENDER PRBLEMÁTICAS QUE SURGEN EN EL

TRABAJO� Necesidad del P de que le satisfagan la

demanda. � Atender a no engancharse por C-IP en la

conflictiva del P. y actuar algun papel del drama del P.

� Alerta a la necesidad de dependencia y sumisión del P para no asumir responsabilidad en su problemática.

ALERTA A LAS ALIANZAS DE NO CURACIÓN DEL P.

� Evitar la necesidad de aceptación incondicional del P. El T. no aprueba ni desaprueba, busca comprender, y evita las alianzas de aliado fiel. (busca aliados)

� Evitar ser encasillado en el rol de amigo seguro, el T es un profesional que ayuda a incrementar el saber y la verdad personal.

� Trabajar las necesidades de ser una autoridad benévola, idealizada, paternal,

RELACIÓN TRANSFERENCIA Y CONTRA-TRANSFERENCIA� La alianza de trabajo se sostiene por el yo

razonable que colabora con el T, y se identifica con el T en la tarea. Este es un yo observador de si mismo que puede contar su historia sin que el yo irracional lo perturbe con sus necesidades .

� El trabajo se centra en el mostrar la ansiedad, las defensas y de qué se defiende.

TRABAJO EN DIRECCIÓN TRANSFERENCIAL

� La transferencia como reedición de deseos infantiles a satisfacer, se manifiesta a través de conductas regresivas, resistencias y sentimientos y emociones hacia el T. Sin embargo la alianza de trabajo que mantiene la relación de trabajo es una rama de la transferencia más especializada [preconsciente].

� El T se sirve de la transferencia para trabajar los conflictos inconscientes y para disolverla

SESIÓN COMO UNIDAD DE SIGNIFICADO

� Cada sesión es una unidad de significado que tiene un inicio, un medio y un final.

� El P comunica un estado mental relevante, básico, y asociaciones secundarias que se subordinan al motivo central, tomando un rol de resistencia o facilitador en la comprensión.

� Atender al sentido expresado por la conjunción de todos los afectos manifiestos y buscar el eje conductor que impulsa las asociaciones en una determinada dirección.

FASE FINAL

� Objetivos y metas alcanzados frente a la terminación [cuáles, cuándo y hasta qué pto

� Limitaciones e insuficiencias del tratamiento� Planteamiento del termino del tratamiento� Las respuestas del paciente ante el termino� Termino forzado� Problemas del paciente ante el término� Paciente y terapeuta ante el termino.

MODELO

FASE DE INICIO

� Una vez hecho el encuadre: Dx.� Concentrarse en el objetivo primordial:

Terapia de apoyo, insight, � Focos o situación problema � Establecer el encuentro donde el paciente

relata los concomitantes asociados al foco y el terapeuta de forma activa orienta, dirige el relato hacia la problemática:

Hace señalamientos, que ayuden a comprender al paciente su situación

MEDIA

� AYUDA A COMPRENDER, DEVELAR Y BUSCAR SOLUCIONES

� Da una visón distinta a la problemática� Atiende a las ansiedades y defensas que

utiliza el paciente� Interpreta y cierra cada sesión haciendo

un recuento o dejando remarcado una problemática tratada y por trabajar

MEDIA

� Impide la regresión,� La extrema dependencia� Reduce la idealización del paciente� Aclara la descalificación� O atribución de responsabilidad al

terapeuta.� Interpreta en lo actual la problemática

asociada a los afectos con su entorno

MEDIA

� Evalúa la problemática inicial� La fortaleza del yo� La capacidad del paciente para abordar

situaciones asociadas al conflicto base� Capacidad de insight� Mejoras sintomáticas.� Labor psicoeducativa� Capacidad de aprendizaje/desaprendizaje

de situaciones dolorosas

TERMINO

� EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS� REACCIONES: 1. DE PARTE DEL PACIENTE.2. DE PARTE DEL TERAPEUTA

TERMINO

� EVALUAR si la problemática por lo que consultó se ha comprendido e integrado lo que redunda en mejor funcionamiento, menos ansiedad y ejemplificación de afrontamiento a situaciones nuevas sintiéndose reasegurado en su posibilidad de afrontarlas sin limitación e inhibición.

TERMINO

� CONCIENCIA DE ENFERMEDAD� INCREMENTO DE LA AUTOESTIMA� FORTALEZA YOICA� REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD LIMITANTE� O DE COMPORTAMIENTO DESTRUCTIVO.� EVALUAR LAS ANSIEDADES DE

SEPARACION Y DEPENDENCIA HACIA EL TERAPEUTA.

TERMINO

� Evaluación permanente de cumplimiento de objetivos.

� Método de registro inmediato y mediato� En la ultima sesión o inmediato a ella se

solicita la autoevaluación del paciente� Seguida de la devolución de objetivos

logrados, los no y los que medianamente se alcanzaron

TERMINO

� REPORTE DEL PACIENTE: cambios notados, criticas y de que forma le ayudó….

� DEVOLUCIÓN DE TERAPEUTA:� Insight de la problemática focal� Resolucion de la problemática� Mejoria sintomatica� Conciendia de enfermedad� Proyectos a futuro entre otros