TÉCNICA HÍBRIDA(Doctor Mario Roberto Leonardo, Universidad de Araraquara, Brasil)Estatécnica está dirigida principalmente a aquellos dientes con conductos estrechos en los cuales la ampliación previa de los tercios coronario y medio nos facilita mucho la instrumentación del tercio apical. Además esta técnica cumple con el concepto de instrumentación en sentido coronario apical (crown-down )por lo que es aplicable para los dientes con pulpa necrótica.

DIVIDIREMOS ESTA TÉCNICA EN DOS FASES:

PRIMERA FASE DE LA PREPARACIÓN: PREPARACIÓN DEL TERCIO CERVICAL Y MEDIO DEL CONDUCTO RADICULAR.Paso 1. Determinación de la longitud provisional de trabajo (LPT): Esta se determina midiendo la longitud del diente en la radiografía inicial a la cual le restaremos 4 o 5 mm. Ej. Si en la rx. inicial nuestro diente a tratar mide 20 mm, nuestra longitud provisionalde trabajo (LPT) será de 16 mm. Paso 2. Con la cámara pulpar inundada de líquido irrigante, iniciar la ampliación de esta porción del conducto (en este caso a 16 mm) con limas de la 15 a la 35 con movimientos de limado y ensanchado hasta nuestra LPT. Nota: colocar el tope de goma ajustado a la LPT.El objetivo de esta instrumentación preliminar es que nos sirva de guía para la utilización de nuestros instrumentos rotatorios (fresas gates glidden), por eso también le llamaremos a esta instrumentación preliminar: instrumentación pre-gates.Paso 3. Llevar la fresa gates-glidden 3 hasta tercio cervical del conducto.NOTA: debe entrar girando al conducto con movimientos de entrada y salida únicamente dos o tres veces y dejar de accionar nuestra pieza de mano hasta que esté fuera del conducto. Irrigación.Paso 4. Llevar la fresa gates-glidden 2 hasta la LPT establecida con los mismos movimientos y colocando un tope de goma a esta longitud por seguridad. Irrigación.SEGUNDA FASE DE LA PREPARACIÓN: PREPARACIÓN DEL TERCIO APICAL DEL CONDUCTO RADICULAR.Paso 1. Tomar la odontometría teniendo en cuenta la longitud del diente en la rx. inicial y restándole 1mm de seguridad, llevar nuestra lima número 15 o 20 al interior del conducto a la longitud establecida y tomar una radiografía. Si la punta de la lima se encuentra a .5 o 1 mm del ápice radiográfico, estaremos en la posición correcta y esa será nuestra Longitud Real de Trabajo (LRT). En caso contrario, hacer los ajustes necesarios y tomar otra radiografía.NOTA: En caso necesario nos podremos auxiliar con el localizador electrónico de ápice.Paso 2. Instrumentación del tercio apical. Una vez que determinamos nuestra LRT, iniciaremos nuestra instrumentación con la lima más pequeña con movimientos cortos de limado y ensanchado. De esta manera y progresivamente iremos ampliando la porción apical hasta determinar cuál es el instrumento hasta donde deberemos parar nuestra instrumentación. A este último le llamaremos INSTRUMENTO MEMORIA.Los criterios para establecer cuál es el instrumento memoria dependen del calibre del conducto, del grado de curvatura y del volumen radicular.En conductos muy estrechos y curvos, nuestra instrumentación no deberá ser mayor de una lima 30 o 35, ejemplo: algunos incisivos laterales superiores, incisivos inferiores conductos mesiales de molares inferiores y vestibulares de molares superiores.En conductos de calibre mediano por ejemplo: premolares superiores e inferiores, algunos laterales superiores, algunos incisivos superiores e inferiores ycaninos, conductos palatinos de molares superiores y distales de molares inferiores nuestra instrumentación podrá llegar a lima 35, 40 o 45.En conductos amplios y rectos ejemplo: algunos incisivos centrales superiores, premolares inferiores, caninos superiores e inferiores, nuestra instrumentación podría llegar a calibres más gruesos, ejemplo: lima números 50, 55, 60, 70, 80 y hasta más en casos de pacientes muy jóvenes.Paso 3. Retroceso (Step-Back) Una vez que determinamos nuestro INSTRUMENTO MEMORIA, utilizaremos otros cuatro instrumentos de calibres más gruesos para ampliar la porción apical del conducto, restando 1 mm a cada instrumento. Ejemplo: si nuestro INSTRUMENTO MEMORIA fue una lima número 40 a una LRT de 20 mm llevaremos la limanúmero 45 a 19 mm, la lima número 50 a 18 mm, la lima número 55 a 17 mm y la 60 a 16 mm.Nota: Entre cada instrumento de retroceso rectificaremoscon nuestro instrumento memoria hasta la LRT.IRRIGACIÓN ABUNDANTE CADA DOS INSTRUMENTOS. Por último volveremos a rectificar con nuestro instrumento memoria. De esta manera terminamos nuestra preparación del conducto radicular, el cual queda listo para recibir la obturación (figura 56). Limpieza de los instrumentos durante la instrumentación de los mismos Cuando estamos instrumentando los conductos radiculares, nuestras limas salen del mismo llenas de restos y detritus, los cuales debemos limpiar adecuadamente antes de volver a introducir la lima al conducto radicular. Podremos limpiarlo utilizando una gasa humedecida en algún antiséptico por ejemplo: Benzal por sus características jabonosas.

INSTRUMENTAL:

Se utilizan fresas Gates-Glidden y limas manuales flexibles de acero inoxidable y/o de Níquel-Titanio. Las Gates-Glidden vienen con un aditamento para la pieza de mano (micromotor) y se utilizan para la apertura del orificio de entrada del conducto radicular y para eliminar las interferencias que se presentan a nivel de los tercios coronal y medio, mejorando el acceso hacia apical 14, En cuanto a las limas manuales, lo más importante es que sean flexibles para que se puedan adaptar a las curvaturas de los conductos radiculares, que sean eficaces en el corte de la dentina y que disminuyan la posibilidad de formar escalones. Se recomiendan las Flex-R de la Union Broach USA, las K-Flex de la Kerr, las FlexoFile punta Batt de Maillefer, las Safety Hedström Niti, la Serie 29 Profile Niti, las Hyflex X-file y las Mity Turbo File, entre otras

DESCRIPCIÓN DE LA SECUENCIA:

1- LOCALIZACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES Una vez realizada la apertura de cámara correctamente, se procede a localizar e identificar los conductos radiculares con el explorador de endodoncia DG16 y luego se utilizan instrumentos de pequeño calibre (limas manuales # 8 ó #10) que son introducidos parcialmente en los conductos, de manera que ellos nos 2- APERTURA PRELIMINAR, LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL TERCIO CORONARIO2.1. Una vez establecida la longitud de trabajo provisional o presuntivo con la radiografía de diagnóstico, se procede a ensanchar la entrada del conducto con una fresa Gates-Glidden #4, profundizando 2-3 mm aproximadamente. Es posible que la fresa Gates-Glidden no penetre a esa profundidad o que el operador prefiera solamente utilizar las limas manuales. "Preparación Pre-Gates"

En ambos casos, se empieza con una lima manual, por ejemplo #35, llevada hasta el punto de resistencia determinado por la curvatura o estrechez del conducto radicular y se inicia la preparación utilizando laTécnica de Fuerzas Balanceadas de Roane, es decir, girando primero el instrumento 60° en sentido horario y luego 120° en sentido antihorario, con ligera presión apical hasta que la lima quede ligeramente floja dentro del conducto 8. ( para mas detalle sobre esta técnica véase: Limpieza y Conformación del Tercio Medio)2.2. Posteriormente, se puede continuar la preparación con una lima #60, #50 y #45, utilizando la misma técnica de Fuerzas Balanceadas y en sentido corono-apical con la técnica "Crown-Down",

2.3. Luego, se avanza 2-3 mm nuevamente hacia apical con una fresa Gates-Glidden #2, de manera que cada fresa utilizada ensanche y limpie para lograr un acceso apical sin interferencias. Roane explica que " el instrumento avanza desde el punto de entrada del conducto hacia el interior sin pasar por zonas de detritus contaminado y sin estorbos en la conformación del conducto ya que el instrumento anterior, de mayor tamaño, ya lo ha ensanchado" 16. Este autor también aconseja que la preparación debe hacerse hasta cubrir los dos primeros tercios del conducto, en aquellos casos donde la anatomía de los conductos así lo permita.

3- IRRIGACIÓN: todos los detritus contenidos en ellos pueden ser eliminados de manera segura, usando solamente una solución diluida de hipoclorito de sodio y un correcto ensanchamiento y conformado del sistema de conductos radiculares. hipoclorito de sodio a una concentración de al menos 2.5 % aproximadamente 4, 12. Las concentraciones de 5% o más pueden tener un efecto tóxico sobre los tejidos periapicales,

4- VERIFICACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJOSe aconseja realizar lo conductometría. debe usarse una lima manual #15 para comprobar la curvatura final del conducto. La lima debe permitir el paso hacia el tercio apical, aún sin instrumentar. Con esta misma lima se realiza la conductometría, a través de una radiografía y/o el uso de un localizador apical 3.5- LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DEL TERCIO MEDIOSi la curvatura no permite continuar la preparación con el instrumento rotatorio, se prosigue a la preparación de la porción media con las limas manuales flexibles. Si la última fresa Gates-Glidden utilizada fue una #2, su equivalente en limas manuales es una #60, por lo que se debe empezar con la lima siguiente de menor tamaño, la #55. Si se ha realizado la preparación de la porción coronal del conducto radicular con limas, debe proseguirse con la lima de menor tamaño que la última utilizada, en este caso la #40. La preparación continúa combinando la Técnica de Fuerzas Balanceadas y la Técnica "Crown-Down" de la manera siguiente:5.1. Con la lima #55 o la #40, según sea el caso, se profundiza hasta donde esta lo permita, sin forzar el instrumento. Luego se rota la lima unos 90° en sentido horario hasta un máximo de 180°, dependiendo de la resistencia que se encuentre al girar. La lima avanzará hacia apical enroscándose en la dentina de las paredes del conducto.

5.2. Seguidamente, se rota el instrumento en sentido antihorario (120° mínimo) y simultáneamente con ligera presión hacia apical de modo que no se desenrosque sino, más bien, que corte la dentina. Esto producirá, en ocasiones, una especie de chasquido que corresponde a la dentina cortada. El movimiento antihorario debe ser lento, para permitir una mejor distribución de las fuerzas a lo largo de la lima.5.3. Se repiten los pasos 5.1 y 5.2 hasta que el instrumento baje 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva. Luego se realiza la limpieza haciendo dos rotaciones consecutivas del instrumento dentro del conducto para que los desechos dentinarios sean desplazados hacia afuera y sea menor la posibilidad de extruirlos mas allá del periápice. En caso de curvaturas muy fuertes este paso no se lleva a cabo, y se continúa con el siguiente.5.5. Repetir la secuencia descrita desde el paso 5.1. con la lima de menor tamaño (#50 o #35 según sea el caso) para hacer la combinación de la Técnica de Fuerzas Balanceadas con la Técnica "Crown-Down", hasta profundizar 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva y así sucesivamente hasta llagar a la lima #40 ó # 3,