tecnica estratificada

E. Villarreal, LA. Sánchez Soler, S. Masip, Á. Espías Gómez

118 DENTUM 2007;7(3):118-123

Original

Einer Villarreal1

Luis A. Sánchez Soler2 Santiago Masip3

Ángel Espías Gómez4

1Doctor en Odontología Diplomado en Estudios

avanzadosProfesor Colaborador 2Doctor en Medicina

Profesor Asociado 3Doctor en Medicina

Profesor Asociado 4Doctor en Medicina

Profesor Titular

Área de Materiales Dentales

Facultad de Odontología Universidad

de Barcelona

DENTUM 2007;7(3):118-123

Manejo estratifi cado de composites en sector anterior: un gran paso en odontología mínimamente invasiva

Correspondencia:Einer Villarreal

E-mail: [email protected]

Resumen

Recientemente existe gran demanda en el uso de restauraciones de composite. Los avances en odontología adhesiva y el desarrollo de nuevos materiales estéticos permiten a los dentistas el ejercicio de una odontología mínimamente invasiva. Con estos materiales, es posible actualmente solucionar casos de mínima a máxima complejidad, obteniendo óptimos resultados estéticos y preservando al máximo la estructura dentaria, que es la meta de la odontolo-gía contemporánea. A pesar de estas grandes ventajas, muchos profesionales preferimos el uso de restauraciones indirectas. Esto quizás debido al consumo de tiempo requerido para realizarlo y que además requiere tener la capacidad y habilidad artística adecuadas. Además que se cree que es poco probable que los tonos de los composites nos acerquen al color natural de la estructura dentaria. El actual desarrollo de los mismos crea el convencimiento de que ahora, eso es posible.

Palabras clave: Composite directo. Odontología adhesiva. Estrati- ficación de composites.

Summary

Recently the use of adhesive systems and composites in direct restora-tions have increased in popularity by dental practitioners. Advances in this field and the development of tooth- colored materials allow dentists to practice minimally invasive dentistry. Nowadays is possible to create simple and complex cases with the use of resin restoration, achieving maximum esthetic results and preserving more tooth structure, that is the goal of the contemporary dentistry. Yet even with these obvious advantages, many dentists still prefer the use of indirect venner. This is probable for the time- consuming and because they demand a certain level of preparation and artistic ability and maybe because the dentist feels that the direct composite restorations lack the shade adequate to replicate natural tooth tissue as well as a ceramic restoration. Today with the development of new composites it is possible.

Key words: Resin restoration. Adhesive dentistry. Multilayer dental composite.

Introducción

El tejido dentario coronario calcificado está formado por dos estructuras muy disímiles en cuanto a propiedades físicas y mecánicas como: módulo de elasticidad, coeficiente de ex-pansión térmica, resistencia a la tensión- compresión, color, entre otros; pero cuando ambos interactúan a nivel de la unión amelodentinaria (UAD), y ejercen su función de corte o trituración, las propiedades de ambos se complementan a la perfección, para generar una estructura sólida capaz de resistir las cargas masticatorias funcionales.

La pérdida fisiológica, traumática o patológica de sustancia dental de naturaleza infecciosa, como la caries dental; química, como las erosiones; o generada por las parafun-ciones o malos hábitos, ha sido influenciada en parte por el cambiante estilo de vida de las poblaciones, mientras que la naturaleza en sí del tejido dentario como: estructura, tamaño, número, parecen ser las mismas hoy que hace tres mil años. Ante estas alteraciones de etiología diversa, la odontología debería estar en capacidad de restituir el tejido dentario perdido o alterado, conservando el tejido remanente al máximo y restituyéndolo con materiales de tengan un comportamiento mecánico y biológico similar al original, a la vez que le otorguen una estética que imite la naturaleza. Surgiendo de allí el concepto de “odontología mínimamente invasiva”, premisa relativamente reciente, pero con grandes avances en las últimos años. Tradicionalmente la rehabili-tación con elementos protésicos indirectos, representaba el arsenal terapéutico de elección, aún en mínimas pérdidas de tejido dentario. Actualmente con el mejoramiento en el desarrollo de los sistemas adhesivos y composites, basado en el mejor entendimiento de la biología e histología denta-ria, estamos en condiciones de poder aplicar este concepto conservador en beneficio de nuestros pacientes.

Grandes industrias han centrado sus esfuerzos en la creación de materiales adhesivos, estéticos y funcionales, reduciendo cada vez más sus inconvenientes inicialmente presentes, dentro de estos el más representativo resultaría ser la con-tracción de polimerización, además de la creación de tonos que se asemejen al tejido dentario natural. El mejoramiento en la creación de matrices orgánicas, de rellenos inorgánicos y pigmentos nos permiten recrear fielmente la estructura dental, con mínima eliminación de tejido, hecho hasta hace algunos años parte del escepticismo de la comunidad científica y profesional.

Materiales y métodos

Los materiales utilizados para los diversos tratamientos consistieron de:

– Ácido grabador: Ultra-Etch® (Ultradent Products, USA), ácido fosfórico autolimitante al 35%.

– Sistema adhesivo: PQ1® (Ultradent Products, USA), adhe-sivo de jeringa única con solvente de alcohol (2- hidroxietil metacrilato) y camforoquinona como fotoiniciador. 2.

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– Composite: Amelogen Universal® (Ultradent Products, USA), resina microhíbrida.

– Luz de fotocurado: Ultra-Lume® (Ultradent Products, USA), luz emitida por diodos.

– Sistema de pulido: Finale® (Ultradent Products, USA), puntas de goma impregnadas de silicona.

– Sistema de reparación de cerámica: Ultradent Porcelain Repair Kit® (Ultradent Products, USA), consistente de ácido hidrofluorhídrico, silano y neutralizador de ácido.

– Espátulas para composite de aluminio anodizado (Ea-gle, USA) y oro (Thompson TD6X, TB 230X, TDDX).

Técnica de EstratificaciónAntes de proceder a la descripción de los casos clínicos, vamos a desarrollar esquemáticamente la técnica de estra-tificación simplificada de composites, para que de acuerdo a la necesidad terapéutica presente sepamos aplicarla y desarrollarla con éxito (Figuras 1 a 17).

Caso clínico 1Paciente mujer de 27 años acude a la consulta por presentar amplia restauración de clase IV en incisivo superior, diente nº

Figura 1.Llave de silicona donde procederemos aformar un diente de color básico A2

Figura 2.Composite dentina A5 en raíz y esmalte OW en palatino hasta 0,5mm del borde incisal y esmalte PF en áreas proximales

Figura 3.Composite dentina A3.5 en cervical y delimitación de 3 mamelones en dentina A3 a 0,25mm del borde incisal

Figura 4.Esmalte PF en vestibular

Figura 5.Incorporamos esmalte TG a nivel de borde incisal y ligeramente en vestibular

Figura 6.Delimitación de anatomía primaria

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Figura 7.Delimitación de

anatomía secundaria

Figura 8. Delimitación de anatomía terciaria

Figuras 9, 10 y 11.Secuencia de pulido con puntas

de silicona

Figuras 12, 13 y 14.Secuencia de acabado con rueda de fieltro, escobilla de carburo de

silicona y resina de glaseado

Figura 15.Diente terminado

Figura 16.Transparencia incisal

Figura 17.Fluorescencia natural

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11, con cambio de color, por lo que procedimos a la toma del color, previa a la reconstrucción estética directa con compo-site, para lo cual utilizamos color esmalte PF que reemplaza a la pared palatina de aproximadamente 0,5mm de espesor y a 0,5mm del borde incisal, posteriormente procedimos a la colocación de un mamelón mesial y parte del central con color dentina A2, un tono más oscuro de lo que percibimos superficialmente, seguido de color dentina A1 entre mamelones a la vez que lo cubrimos nuevamente con un tono esmalte PF, dejando aproximadamente 0,5 mm de borde incisal, que fueron restaurados con color esmalte TG (Figuras 18, 19 y 20).

Así mismo, es importante destacar que en restauraciones de clase III, IV, en cierre de diastemas y en aumentos de longitud coronaria, en cuanto a conformación de la preparación, de-bemos proceder a biselar el esmalte ampliamente y a utilizar siempre una fina capa de composite por palatino, de un color opaco , que permita reflejar la luz que incide desde el exterior y minimizar el reflejo oscuro de la cavidad oral a través de la restauración, que sucede cuando restauramos con un solo color de composite, que denominamos restauración monocromática, como la que presentamos en el caso clínico 1.

Caso clínico 2

Paciente mujer de 55 años, inicialmente portadora de una clase III, fue tratada con ortodoncia fija bimaxilar por 18 meses, se logró obtener una relación incisal adecuada, con el inconveniente de la aparición de diastemas interincisi-vos y aumento de la inclinación vestibular de los mismos. Como objetivos de tratamiento planteados tuvimos: lograr un adecuado entrecruzamiento incisal, con el consiguiente cierre de diastemas y mejoramiento del color, a través de blanqueamiento vital en consulta con Opalescence X-tra Boost® (Ultradent Products, USA) (Figuras 21 a 25).

Caso clínico 3

Presentamos un caso de reparación de corona metal cerámi-ca con pérdida de una porción de porcelana, procedimiento que puede ser llevado a cabo en medio intraoral, tomando las precauciones de aislamiento absoluto y adecuados agentes neutralizantes de ácidos, por la naturaleza de los agentes químicos utilizados. Procediendo de la siguiente manera (Figuras 26 a 31):

– Microarenado de la superficie metálica y cerámica con partículas de óxido de aluminio de 50μm.

– Lavado y secado con alcohol de 95º.

– Acondicionamiento de la superficie cerámica con ácido hidrofluorhídrico por 2 minutos, seguido de aplicación de neutralizante Etch- Arrest® (Ultradent Products, USA), lavado y secado.

– Aplicación de silano por 60 segundos y secado, seguido por impregnación con adhesivo y fotocurado.

– Colocación de resina opaca Ultrablend® (Ultradent Products, USA).

– Manejo estratificado de composite, pulido y acabado.

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ResultadosUn manejo adecuado de los composites nos permite obtener resultados realmente satisfactorios en diversas situaciones clínicas como las presentadas, siendo capaces de solu-cionar desde los casos más simples, como restauraciones proximales (caso clínico 1), hasta la reconstrucción directa de sonrisas completas, mediante la confección de carillas de composite, como la presentada en el caso clínico 2 o reparar coronas metalo- cerámicas “in situ”, entre otras de las múltiples aplicaciones.

DiscusiónLa aplicación del manejo estratificado de composites resulta un valioso auxiliar terapéutico frente a las restauraciones indirectas

Figura 18.Diente 11 con restauración discrómica

Figura 19.Retiro de la restauración e inicio de la colocación de composite en pared palatina

Figura 20.Caso terminado con manejo estratificado


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por varios motivos como, que el proceso puede ser completado en una sola visita, mínima preparación dentaria, el dentista tiene el control de todo el proceso, costo comparativo reducido y no causa desgaste de los dientes antagonistas, coincidiendo con lo reportado por Radz y Barghi en 19991,2.

Resulta de imperiosa necesidad conocer la extensión de la pre-paración y el tipo de sistema adhesivo-composite empleados,

para de acuerdo a esto evaluar la preparación de los sustratos dentarios receptores, coincidiendo con lo reportado por Reis3, Lopes4, Shimada5, en 2003 y Peutzfeldt en 20026.

El manejo estratificado de composites, nos puede permitir ofrecer restauraciones de estética inmejorable, con la máxi-ma conservación de estructura dental sana; coincidiendo con lo reportado por Radz y Barghi en 1999;1,2 y con Vichi7 y Franco8 en el 2007. Aparte que nos ofrece la posibilidad de

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Figura 21.Arcada superior con diastemas

interincisivos marcados y aumento de la inclinación axial

vestibular

Figura 22.Blanqueamiento previo a las

restauraciones

Figura 23.Estratificación de composites

Figura 24.Delimitación de textura superficial

Figura 25.Caso terminado


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poder adherirlo también a sustratos no dentarios, como las aleaciones metálicas, tal como fue reportado por Pameijer, et al. en 19969.

Conclusiones

Si bien la odontología adhesiva está en capacidad de solucio-nar múltiples situaciones terapéuticas, debemos reconocer que todo esto es posible si se hace un uso adecuado de los diversos materiales, conociendo su correcta manipulación e indicaciones, para poder estar en condiciones de brindar al paciente restauraciones de calidad óptima.

El manejo de restauraciones estratificadas, debe representar una alternativa terapéutica válida, cuando mínimas prepa-raciones dentales son requeridas.

Bibliografía

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3. Reis A, Loguercio AD, Azevedo CL, de Carvalho RM, da Julio Singer M, Grande RH. Moisture spectrum of demineralized for adhesive systems with different solvent bases. J Adhes Dent 2003;5(3):183-92.

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Figura 26.Corona a reparar

Figura 27.Superficie microarenadacon óxido de aluminio 50μm

Figura 28.Ácido hidro fluorhídrico

Figura 29. Silanización y aplicación de adhesivo

Figura 30.Capa de opaquer

Figura 31.Composite estratificado

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