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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POST-GRADO EN CIRUGIA GENERAL HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR PEDRO ITURBE” DE MARACAIBO
TÉCNICA DE SUTURA EN SURGET CONTINUO VERSUS SUTURA A PUNTOS SEPARADOS EN CIERRE DE PARED
ABDOMINAL EN PACIENTES LAPARATOMIZADOS
Proyecto de Investigación presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios Para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Grado Académico de Especialista en Cirugía General. Autor: Maracaibo, Octubre 2008 M.C. Dreidy L. Carmona Rivas CI. 12.695.148 Tutor: Asesor Metodológico: Dr. Leandro Montiel Dra. Bethzaida Parra De Dasilva Especialista en Cirugía General C.I: 2.887.219 C.I: 4.154.965 Dra. En Ciencias Médicas Dr. En Ciencias Médicas Correo Electrónico: dlorelys75 @hotmail.com
TÉCNICA DE SUTURA EN SURGET CONTINUO VERSUS SUTURA A PUNTOS SEPARADOS EN CIERRE DE PARED
ABDOMINAL EN PACIENTES LAPARATOMIZADOS
Carmona Rivas Dreidy L “Técnica de sutura en surget continuo versus sutura a puntos separados en cierre de pared abdominal en pacientes laparatomizados”. Proyecto de Investigación para optar al título de Especialista en Cirugía General. Maracaibo. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Venezuela, 2008. 42p.
RESUMEN
El objetivo de la presente investigación es comparar los resultados de la técnica de sutura en surget continuo versus sutura con puntos separados en el cierre de la pared abdominal en pacientes laparatomizados, atendidos en el servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur. La investigación es comparativa, prospectiva, longitudinal. Las variables analizadas serán: edad, sexo, complicaciones y estancia hospitalaria El análisis estadístico será de acuerdo a los objetivos planteados. Palabras Clave: Laparotomía; Cierre de pared abdominal; Técnicas de suturas.; Puntos separados; Surget continúo.
Carmona Rivas Dreidy L. Technique of continuous suture in surget versus suture with separate points in the closure of abdominal wall in patients laparatomizados”. Research projects to qualify for certification as a specialist in General Surgery. Maracaibo. University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Venezuela, 2008. 42p.
ABSTRACT The objective of this research is to compare the results of the technique of continuous suture in surget versus suture with separate points in the closure of the abdominal wall in patients laparatomizados, at the service of General Surgery, General Hospital of the South. The research is comparative, prospective, longitudinal. The variables are analyzed: age, sex, complications and hospital stay Statistical analysis will be based on the goals. Key words: Laparotomy Closure of abdominal wall; Suture techniques; Separate points; Surget continued
8
INDICE GENERAL
pp. Resumen………………………………………………………………………………6 Abstract……………………………………………………………………………….7 Índice General…………………………………………………………………………8 CAPÍTULO I. EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema……………………………………………………11 1.2. Objetivos de la Investigación…………………………………………………...13 1.3. Objetivo General……………………………………………………………….13
Objetivos Específicos…………………………………………………………..13 1.4. Delimitacion de la Investigación……………………………………………….14 1.5. Justificación e Importancia de la Investigación………………………………...14 1.6. Factibilidad y Viabilidad……………………………………………………….15 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO 2.1. Marco Teórico Conceptual……………………………………………………..18
2.1.1Fundamentación...........................................................................................18 2.1.2. Antecedentes de la Investigación………………………………………...23 2.1.3. Glosario…………………………………………………………………..26
2.2. Marco Teórico Operacional…………………………………………………….27 2.2.1. Hipótesis…………………………………………………………………27 2.2.2 Sistema de Variables……………………………………………………...27 2.2.3. Operacionalización de las Variables…………………………………… 28
CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación…………………………………………………………..30 3.2. Material y Métodos…………………………………………………………….30 3.2.1. Población...........................................................................................................30
3.2.1.1. Muestra…………………………………………………………...30 3.2.1.2. Criterios de Inclusión y Exclusión………………………………..31
3.3. Técnicas de Recolección de Datos…………………………………………….31 3.4. Método………………………………………………………………………...32 3.5. Técnicas de Análisis de los Datos……………………………………………..32
9
CAPÍTULO IV. MARCO ADMINISTRATIVO 4.1. Personal Adscrito al Proyecto…………………………………………………34 4.2. Presupuesto de la Investigación:.........................................................................34 4.2.1. Recursos Humanos...........................................................................................34 4.2.2. Recursos Materiales………………………………………………………… 35 4.2.3. Costo total de la Investigación………………………………………………..36 4.3. Financiamiento:....................................................................................................36 4.2. Cronograma de Actividades…………………………………………………... 37
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………38 ANEXOS……………………………………………….............................................41
10
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
11
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La laparotomía media sigue siendo uno de los abordajes de la cavidad
peritoneal realizado con más frecuencia. Esta apertura de la cavidad peritoneal es
utilizada no sólo por la cirugía de aparato digestivo, sino por otras especialidades
quirúrgicas, como la cirugía vascular, la ginecología y la urología 1. En algunos casos,
el procedimiento quirúrgico se realiza con urgencia y, dependiendo del tipo de
intervención practicada (limpia y/o contaminada), la incidencia de complicaciones a
veces alcanza tasas importantes, sobre todo cuando se produce dehiscencia aguda de
la pared (evisceración) 2.
El índice de eventración después de la laparotomía media sigue siendo muy alto
y puede llegar al 16% de los casos3. A pesar de las múltiples técnicas de sutura
empleadas, los diferentes tipos de sutura (reabsorbible y no reabsorbible) y los
factores generales que pueden interferir en el proceso cicatrizal, todavía no se ha
podido reducir el índice de complicaciones de este abordaje4.
Los distintos estudios llevados a cabo, algunos de ellos metaanálisis, no han
revelado mejoras en los resultados de estos cierres laparotómicos5,6,7. Por ello, sería
necesario que, en pacientes seleccionados, se pusieran en marcha métodos nuevos que
de alguna forma reforzaran estos cierres y redujeran drásticamente el índice de
complicaciones a corto y medio plazo.
La elección de la técnica de sutura, no se realiza sobre la base de evidencias de
resultados más o menos bien contrastados, sino que obedece en muchos casos a
hábitos de cada cirujano. Si además añadimos el factor personal, ya que en muchos
casos son los cirujanos en formación los que se encargan de realizar estos cierres, nos
12
encontramos ante una problemática difícil de evaluar y, sobre todo, de controlar.
Pero la realidad es que la laparotomía, ocasiona una morbilidad importante, que
no es lógico atribuirla a la inexperiencia, porque en la literatura la línea alba está
considerada como una zona débil donde se cruzan fuerzas divergentes8,9, y en el
postoperatorio más normal existen momentos de hiperpresión abdominal, negativos
para favorecer una correcta cicatrización10,11, y si a esto le agregamos las condiciones
adversas (desnutrición, infección, reintervención, entre otros) 12,13 del paciente y los
errores técnicos, las complicaciones serian mayores.
Resulta difícil admitir, que aproximadamente uno de cada ocho enfermos
operados con laparotomía media, van a hacer reintervenidos por deshicencia de
sutura, algo habrá que hacer para evitarlo. La actitud fundamental de los cirujanos
debe ser el utilizar todos sus conocimientos para conseguir una correcta cicatrización
lineal de la herida quirúrgica, empezando por prevenir las infecciones de pared,
responsables de muchos fracasos, y siguiendo por una técnica de cierre perfecta14.
En nuestra institución Hospital General del Sur, en el Servicio de Cirugía
General hasta hace aproximadamente un año, para el cierre de la pared abdominal se
usaba la técnica de puntos separado, pero en la actualidad se esta aplicando la técnica
de surget – continuo. Varios autores recomiendan el cierre de la línea media
mediante sutura continua en surget porque tiene la ventaja de requerir menos tiempo
para su realización y, además, por un lado permite el reparto de la tensión de forma
uniforme a lo largo de toda la sutura, factor que evita la evisceracion, y por otro
reduce la probabilidad de que el tejido se isquemie15, 16, 17, 18, 19,20, situación que
propicia el desarrollo de infecciones.
13
En nuestra institución desde el uso de la técnica de sutura en surget, se ha
observado disminución de evisceraciones, pero no existen estudios donde se hallan
evaluado ambas técnicas de suturas, lo cual es imprescindible para continuar con esta
técnica y sugerir su uso, para beneficio de paciente y de la institución ya que se
disminuiría el número de reingresos hospitalarios.
Motivos por los cuales se realizará esta investigación para comparar los
resultados del cierre de la pared abdominal con la técnica de surget – continuo versus
la técnica de puntos separados, en pacientes laparatomizados en el Servicio de
Cirugía General del Hospital General del Sur, de Maracaibo.
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.2.1. GENERAL
Comparar los resultados del cierre de la pared abdominal con la técnica de
surget – continuo versus la técnica de puntos separado, en pacientes laparatomizados
en el Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur, de Maracaibo.
1.2.2. ESPECÍFICOS:
1.2.2.1. Identificar a los pacientes laparatomizados según edad y género.
1.2.2.2. Determinar las complicaciones según la técnica de sutura utilizada.
1.2.2.3. Determinar la estancia hospitalaria de los pacientes laparatomizados
según la técnica de sutura utilizada.
14
1.3.- DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA:
Persona: Pacientes entre 20 y 59 años de edad sometidos a laparotomía.
Espacio: Se realizará en el Departamento de Registro de Salud y Estadística
Médica y Departamento de Cirugía General de Hospital General del Sur, del
Municipio Maracaibo Estado Zulia.
Tiempo: La recolección de datos se llevará a cabo en un período que va desde
Octubre 2008 a Septiembre del 2009.
1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
La vía de acceso por laparotomía a la cavidad abdominal es de uso rutinario,
sobre todo en casos de cirugía de urgencia o trauma. La dehiscencia completa
(evisceracion) de estas heridas ocurre en cerca de 3% de los pacientes y la tasa de
mortalidad puede alcanzar hasta el 30%. Detal manera que constituye un accidente
importante, no sólo por el peligro que implica como cuadro nosológico
independiente, sino también como agravante de la enfermedad que obligó a realizar la
intervención quirúrgica (úlcera perforada, cáncer intraabdominal, hemorragia
digestiva).
Diversas técnicas de laparorrafia han sido descritas para tratar de disminuir esta
complicación grave, mediante sutura interrumpida en diferentes modalidades. Sin
embargo, no han sido tan eficaces en cuanto a prevención de las dehiscencias.
En la actualidad algunos autores han puesto en práctica la técnica de sutura
surget continua, la cual ha proporcionando resultados favorables, ya que se han
15
observado menos casos de evisceracion e infecciones en los pacientes
laparatomizados con cierre de pared abdominal con esta técnica.
Además, esta técnica es más fácil de aplicar, lo cual permite una reducción del
tiempo operatorio y también requiere de menos suturas, lo que genera una
disminución en los costos de la institución.
En el Hospital General del Sur esta técnica se ha puesto en practica desde hace
aproximadamente un año, y sus resultados no se han evaluados. Por ello con este
estudio se efectuará una revisión sobre el tema comparando los resultados de los
pacientes laparatomizados con cierre de pared abdominal con sutura surget continuo
y con sutura con puntos separados, para contar con información sobre esta técnica
en nuestra institución y de esta forma poder emitir conclusiones y recomendaciones
en base a nuestra experiencia.
1.5. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD
Esta investigación es factible ya que la vía de acceso por laparotomía a la
cavidad abdominal es de uso rutinario, sobre todo en casos de cirugía de urgencia o
trauma. Situaciones que se observa con frecuencia en pacientes atendidos en la
sala de emergencia del Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur, lo
cual permite que la muestra sea representativa. Además existen los recursos humanos
y materiales.
Es viable por que se tiene la aprobación del comité académico del postgrado de
Cirugía General del Hospital General del Sur y el permiso del Director de dicho
Centro Asistencial y por otro lado, el investigador elaborará un horario sin que
16
interfiera con sus labores y dispone de los recursos económicos necesarios para cubrir
los gastos que ocasione la investigación.
17
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
18
2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1.1. FUNDAMENTACIÓN
Laparotomía es una incisión media es de fácil ejecución y rápida. No lesiona
nervios ni vasos de gran calibre. Puede extenderse desde el apéndice xifoides hasta el
pubis, seccionando o circundando la cicatriz umbilical, permitiendo el abordaje de
cualquier órgano o estructura intra-abdominal (incisión universal) 21. La frecuencia
con que ocurren complicaciones pulmonares postoperatorias asociadas a incisiones
longitudinales no es mayor, comparada con las transversas. Su cierre puede ser
también rápido y seguro.
La línea alba, a pesar de que es una zona débil, puede resistir más a las fuerzas
de ruptura que cualquier otro tipo de incisión abdominal, sobre todo cuando la sutura
sobrepasa sus límites laterales, tomando el músculo recto o su vaina8,9. Sin embargo,
no obedece a la dirección de las líneas de fuerza, que en el abdomen son
transversales21,22. La rapidez para el acceso a lesiones intra-abdominales muchas
veces graves y requiriendo un abordaje rápido, justifica la laparotomía por la línea
media22.
Esta opción también está indicada en los casos en que hay necesidad de
evacuación y lavado de secreciones acumuladas en toda la cavidad peritoneal como
en la peritonitis difusa, la pancreatitis grave y las perforaciones de vísceras huecas,
sobre todo en fase tardía22. Por último, en los casos de poca certeza diagnóstica,
especialmente cuando no se puede disponer de personal y equipo para la realización
de una laparoscopia22.
19
Uno de los investigadores que más ha trabajado en la conformación de las
fascias de la pared abdominal es Askar 23,24, por lo que sus trabajos son una referencia
obligada. En 197723, este autor llevó a cabo un estudio anatómico de la pared anterior
del abdomen para establecer la relación entre la estructura y la función de las
aponeurosis. Utilizó primeramente muestras de cadáveres que después correlacionó
con estudios in vivo en pacientes a los que se había practicado una intervención
quirúrgica abdominal.
Observó 3 tipos morfológicos de línea alba:
En un 30% de los casos, la parte anterior de la línea alba estaría constituida por
3 estratos. Las 2 primeras capas corresponderían a 2 estratos que forman las
aponeurosis de los músculos oblicuos externos, cuyas fibras siguen un patrón de
entrecruzamiento o decusación simple. La parte posterior de la línea media estaría
formada por la lámina posterior de los músculos oblicuos internos y por las 2 capas
de la aponeurosis de los músculos transversos, cuyas fibras siguen también un patrón
de entrecruzamiento simple. Por tanto, en este caso, las decusaciones de las distintas
fibras aponeuróticas que convergen en la línea alba serían simples.
En un 10% de los individuos, el patrón de decusación de la línea alba es simple
en la cara anterior y triple en la posterior. En un 60% de los casos, en la cara anterior
de la línea media, el patrón de entrecruzamiento de las fibras de la aponeurosis de los
músculos oblicuos externos es triple. La vertiente posterior de la línea media estaría
constituida por la lámina posterior de la aponeurosis de los músculos oblicuos
internos y las 2 capas correspondientes a la aponeurosis de los músculos transversos,
pero en este caso el patrón de entrecruzamiento también es triple
20
En una revisión realizada por Askar 24 , establece la relación entre la aparición
de hernias y la estructura de las diferentes zonas funcionales de la línea media
(epigástrica, umbilical e hipogástrica). En la zona epigástrica, la línea alba recibe
fibras procedentes de la porción esternocostal del diafragma, y parece que hay una
sincronización entre los movimientos de la zona epigástrica con los del diafragma.
Aquí, la aparición de hernias se produciría como una complicación ligada a los
movimientos respiratorios. Así, la tos produce una distensión severa de la
aponeurosis, lo que sería suficiente para desgarrar la zona aponeurótica en individuos
con una línea alba que tuviera una estructura de decusación simple. En estos
pacientes también sería más frecuente la aparición de eventraciones poslaparotomía.
En la zona umbilical, las fibras aponeuróticas dan lugar a una línea en forma de
“S”, excepto en el embarazo, donde es una línea recta. La distensión abdominal sería
la causa de la aparición de hernias en esta zona; en las mujeres embarazadas son
frecuentes en la región paraumbilical24.
Definición de dehiscencia laparotómica
La dehiscencia laparotómica consiste en la desunión y separación precoz,
parcial o total, de los labios de una herida quirúrgica suturada, con exteriorización del
intestino o sin ella. La dehiscencia es parcial, también se la denomina eventración
aguda cubierta, si los planos parietales que cedieron son los profundos (peritoneo,
músculos y aponeurosis) y sólo se mantiene unida la piel por ser un plano resistente.
La dehiscencia es completa cuando todos los planos se han separado, incluso la piel.
En ocasiones el intestino, protegido por una capa de fibrina, no asoma por la herida;
otras veces se exterioriza francamente, lo cual constituye la evisceración propiamente
21
dicha, entidad conocida y peligrosa, que obliga a efectuar una resutura quirúrgica de
urgencia25.
La exteriorización de vísceras (por lo general intestino delgado) como
consecuencia de extensas heridas del abdomen producidas por arma blanca o por
explosión también originan “evisceración” pero no “dehiscencia laparotómica” 25.
Etiología y Patogenia
Deben considerarse factores predisponentes y desencadenantes. Entre los
predisponentes de índole general se incluyen todos aquellos estados agudos o
crónicos que producen profunda perturbación del medio interno con hipoproteinemia
acentuada, en pacientes mal nutridos, caquécticos o con anemia aguda (hemorragia
digestiva) 25..
Los factores predisponentes locales más comunes son: amplio avenamiento
exteriorizado a través de la misma herida y no por contra abertura; hematomas y
supuraciones; digestión de los tejidos por fermentos pancreáticos y uso de material de
sutura absorbible para la síntesis o material de mala calidad y sutura con técnicas
inadecuadas22. Los factores desencadenantes comprenden: distensión abdominal
(importancia de la profilaxis del íleo), vómitos y tos; es decir, aumento de la presión
intraabdominal, en forma brusca o persistente12,13.
Sintomatología y Diagnóstico
Se le asigna valor, como índice de buena cicatrización, al hecho de que
aparezca una tumefacción apreciable por el tacto a lo largo de la herida, y por el
contrario, si con los dedos enguantados se nota una depresión por debajo del plano
22
cutáneo, se debe pensar en futura dehiscencia total. Ya en los primeros días del
postoperatorio puede apreciarse la buena cicatrización de la herida cuando al palparla
se nota un reborde subcutáneo. Este reborde aparece entre el 4to. y 5to. día de la
operación 26, y el no encontrarlo hará temer la eventración postoperatoria aguda.
Otros elementos clínicos que acompañan al estado inicial de la dehiscencia son
febrícula, desasosiego e íleo paralítico. La dehiscencia postoperatoria aparece por lo
general entre el 6to. y 8vo. día de la operación. Si se produce antes del 4to. día –
cuando todavía no es firme la cicatrización se imputa a fallas de las suturas que se
sueltan o cortan los tejidos. Las que sobrevienen después se deben, casi siempre, a
fallas en la cicatrización27.
Si el cirujano no está prevenido, sólo podrá apreciar la dehiscencia en el
momento de quitar los puntos de la piel; de allí la precaución de palpar la herida para
buscar el rodete bajo la piel ante la menor sospecha (secreción serosanguinolenta en
el apósito, febrícula). Otras veces, en pacientes muy mal nutridos, la eventración
postoperatoria aguda se produce en forma espontánea, sin esfuerzo desencadenante, y
el enfermo experimenta sensación de “desgarro” en el momento de la dehiscencia 27.
En ciertos casos, al curar la herida, el cirujano nota que los puntos de piel, tal
vez algunos “capitonados”, se mantienen firmes, pero que el primitivo orificio
puntiforme en la piel por donde entra o sale el hilo de la puntada se esta desgarrando
en dirección al borde de la herida y los apósitos que la cubren aparecen embebidos en
una serosidad de color “asalmonado”. Al palpar la herida se nota una depresión
subcutánea y se reconocen los bordes del plano musculoaponeurótico separados y
alejados entre sí27.
23
Si se percute la herida se percibe un claro sonido timpánico cuya causa son las
asas intestinales distendidas con gas, inmediatamente subyacentes a la piel. Estas asas
pueden ponerse de manifiesto con una radiografía simple de pie o de perfil. Si se
quita algún punto y se entreabre la piel saldrá líquido serosanguinolento (a veces
seropurulento) y aparecerán las asas intestinales distendidas recubiertas con fibrina28.
En caso de dehiscencia del plano profundo de extensión reducida que configura
un orificio y con integridad de la piel, si el paciente presenta distensión abdominal
acentuada y se percuten asas intestinales inmediatamente por debajo de la piel,
sumando a la comprobación radiográfica, debe operarse ante el peligro potencial de
estrangulación en la brecha creada28.
2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Lehmann y col (2007) 29, valoraron la mejor evidencia disponible sobre la
técnica para el cierre de la fascia abdominal y el tipo de sutura,
Mediante una búsqueda sistemática en la literatura y en los artículos de más alta
calidad (revisiones sistemáticas). Los resultados se analizaron particularmente. En
contraron que la mejor técnica de sutura de la fascia abdominal es aquella con puntos
continuos con material de absorción lenta (polidioxanona) o no absorbible
(polipropileno), los cuales tienen índices de hernia incisional menores que las suturas
de absorción rápida.
Hohlagschwandtner y col (2006) 15, realizaron un estudio de cohorte no
aleatorizado, en el que se compararon los resultados de la sutura continua con la
sutura interrumpida del segmento uterino inferior en la cesárea, para lo cual se
incluyeron 82 mujeres sometidas a cesárea entre enero y mayo del 2000. A 38 se les
24
practicó un surget en un plano y a 43 se les cerró la histerotomía con puntos sueltos.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo total de la
intervención (32 minutos vs 40 minutos, P=0.001 [vale, es el 1 por mil]) y en la
pérdida sanguínea pre y post-operatoria materna medida por la hemoglobina (ΔHb
0.6g/dl vs. 1.1g/dl, P<0.01[también vale]) En cambio, no se observaron diferencias
significativas en el número de hematomas diagnosticados por ecografía (32% vs 21%,
P=0.27 [0.05 es la diferencia máxima significativa]) y ninguna mujer tuvo fiebre (en
el resumen no se definen los valores) el tiempo de hospitalización media fue de 6 días
y no hubo re-internaciones. Las conclusiones de este resumen son que, la sutura
continua en un plano del segmento uterino inferior en la cesárea, disminuye el tiempo
operatorio (parece lógico sin necesidad de hacer un estudio) y reduce la pérdida
sanguínea.
Riet y col (2006) 16, realizaron un metaanálisis en el que revisaron 15 estudios
con un total de 6.566 pacientes y encontraron que el mejor cierre se consigue con la
sutura continua.
Nasir y col (2006) 17,llevaron a cabo un estudio comparativo entre cierres
laparotómicos mediante sutura discontinua y sutura continua en surget. Estudiaron a
100 pacientes en los que se habían realizado laparotomías, que fueron cerradas con 1
de estas 2 técnicas. Tras 5 días, 3 y 6 semanas se efectuaron revisiones de la herida en
busca de dehiscencia e infección. También registraron la edad de los pacientes, el
sexo, la urgencia de la intervención y la presencia de enfermedades. Detectaron una
mayor incidencia de infección cuando se realizaba la técnica de sutura discontinua
que en caso de practicar la sutura continúa en surget. En cuanto a la dehiscencia, los
resultados fueron óptimos cuando se aplicaron suturas continuas en surget. Los
25
autores atribuyen este hecho a que se consigue abarcar una mayor cantidad de tejido,
lo cual disminuye la fuerza por unidad de área y aumenta la resistencia de la herida a
la tensión. La conclusión que extrajeron de este estudio fue que la sutura continua en
surget proporciona mejores resultados que la sutura discontinua, por lo que es
recomendable en pacientes de alto riesgo.
El grupo de Derzie y col ( 2006) 18, realizó un estudio en 331 pacientes obesos a
los que se realizó una laparotomía para tratar de determinar si el cierre mediante
sutura continua realizada con un material monofilamento ofrece ventajas sobre la
sutura interrumpida. Se diferenciaron 2 grupos de estudio, en cada uno de los cuales
se utilizó 1 de estas 2 técnicas de sutura, y se llevó a cabo un seguimiento durante los
30 días siguientes a la intervención, en los que se registró la aparición de
complicaciones (infección, seromas, hematomas y dehiscencia). Los resultados
revelaron que, en pacientes de riesgo, el uso de la técnica de cierre continua favorece
la cicatrización y disminuyela frecuencia de infección y dehiscencia a corto plazo.
Estos autores atribuyen los resultados obtenidos al reparto de tensión que se obtiene a
lo largo de toda la sutura, al aplicar la técnica de cierre continuo, cuando se produce
un aumento en la presión intraabdominal
Hodgson y col. (2006) 19, llegaron a la misma conclusión en una revisión en la
que trataron de establecer la técnica de sutura y el material con los que la aparición de
hernia incisional fuese menos frecuente, y comprobaron que la sutura continua resiste
una mayor fuerza de tracción y es más sencilla y rápida de realizar.
Rucinski y col (2005) 20, realizaron un metaanálisis en el que trataron de
determinar las características de la técnica del cierre óptimo. Según este estudio, la
26
sutura continua era más resistente que la interrumpida. Además, con la técnica
continua se utiliza menos cantidad de material, lo que implica que la reacción de
cuerpo extraño sea menor. La conclusión de este metaanálisis es que la técnica
óptima de sutura, para evitar dehiscencia, infección, hernia y dolor, es un cierre
continuo en surget mediante un material absorbible monofilamento.
2.1.3. GLOSARIO
Eventración: Es la procidencia o salida de las vísceras abdominales por una
zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgica, traumática o
patológicamente, distinta a los orificios naturales o preformados por donde emergen
las hernias abdominales externas; estas vísceras pueden estar recubiertas o no de un
saco de eventración constituido de peritoneo parietal más o menos modificado por
restos fibrosos cicatriciales y/o fibras musculares.
Laparotomía: Es una cirugía que se hace con el propósitos de abrir, explorar
y examinar para tratar los problemas que se presenten en el abdomen. Existen dos
tipos de laparotomía, la simple y la exploratoria
Evisceración abdominal: Salida de asas intestinales fuera del abdomen por
dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
Sutura: Es una intervención médica en la cual se junta la piel, órganos
internos, tejidos vasculares y cualquier otro tejido después de haber sido severamente
dañados o separados.
Sutura continua: sutura en la que cada punto es pérpendicular al eje de la
herida y siguen la dirección de misma sin cortar el hilo
27
2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.2.1. Hipótesis
Los pacientes laparatomizado con cierre de pared abdominal con la técnica de
sutura surget continuo presentan menos complicaciones en comparación con la
técnica con puntos separados
2.2.2. Sistema de variables:
Variables:
Técnica de sutura surget continúa
Técnica de sutura puntos separados
Edad
Sexo
Complicaciones
Estancia hospitalaria
Dimensiones:
Pacientes con y sin preparación mecánica
Grupos Etarios
Frecuencia
Días
Indicadores:
% de complicaciones
20-29, 30 – 39, 40-49 50-59años
Femenino - Masculino
Infección, evisceracion
Promedio
28
2.2.3.- OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES:
OBJETIVOS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES
GENERAL Comparar los resultados del cierre de la pared abdominal con la técnica de surget – continuo versus la técnica de puntos separado, en pacientes laparatomizados en el Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur, de Maracaibo. ESPECÍFICOS: Identificar a los pacientes laparatomizados según edad y género Determinar las complicaciones en los pacientes con según la técnica de sutura utilizada. Determinar la estancia Hospitalaria
Técnica surget continuo Técnica puntos separado Edad Sexo Complicaciones Estancia hospitalaria
Resultados Grupos Etarios Frecuencia Frecuencia Días
% de complicaciones % de complicaciones 20-29 , 30 – 39 años 40-49 – 50-59 años Femenino - Masculino Infección, evisceracion Promedio
29
.
CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO
30
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
En este estudio se realizará una investigación comparativa, prospectiva,
longitudinal. Además comprenderá una parte retrospectiva que incluirán los casos con
cierre de pared abdominal con punto separados.
3.2.- Población y Muestra
3.2.1.- Población
En este estudio la población estará conformada por pacientes ingresados entre
los meses de Septiembre 2007 a julio del 2008 y los que ingresen entre Octubre
2008 a Septiembre de 2009 sometido a laparotomía debido a trauma abdominal por
arma blanca o arma de fuego, atendidos e intervenidos quirúrgicamente en el Servicio
de Cirugía General del Hospital General del Sur del Municipio Maracaibo del Estado
Zulia.
3.2.2.- Muestra
La selección de las muestra se realizará por un muestreo no probabilístico. En
esta investigación de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión se seleccionarán
2 muestras, la primera conformada por las historias clínicas de pacientes
laparatomizados con cierre de pared abdominal con puntos separados y la segunda
por pacientes con las mismas características con cierre de la pared abdominal con
puntos surget continuo.
31
3.2.3.- Criterios de inclusión y exclusión
Serán incluidos en la investigación los pacientes que cumplan con los siguientes
parámetros:
• Pacientes con Anastomosis Intestinal
• Edad entre 20 y 59 años.
• De sexo masculino y femenino.
Se excluirán los pacientes que presentaron los siguientes criterios:
• Pacientes diabéticos, obesos, con hepatopatias crónicas, enfermedad
broncoobstructiva crónica e infecciones.
• Pacientes embarazadas.
3.3. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
3.3.1. Instrumento:
Los datos se recogerán de las historias clínicas a través de un formulario, el cual
estará estructurado de la siguiente forma: edad, género, complicaciones y estancia
hospitalaria. (Anexo)
3.4. MÉTODO
Para la recolección de la información se realizará una revisión exhaustiva de
las historias clínicas de los pacientes seleccionados, tomando en cuenta los datos
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recogidos mediante la anamnesis, examen físico que incluye la inspección, palpación
y auscultación.
Todos los pacientes incluidos en la parte prospectiva serán informados
previamente y se obtendrá su consentimiento. El protocolo del trabajo fue revisado y
aceptado por el comité de ética del hospital.
La técnica de sutura en surget continuo consiste en cierre de la capa
aponeurótica en forma continua, sin disrupción.
En los dos grupos se evaluará la aparición de complicaciones postoperatorias
infecciosas hasta cumplir 30 días de su postoperatorio y la estancia hospitalaria
3.5. TÉCNICAS DE ANÁLISIS
Los datos serán expresados en cifras absolutas y porcentajes y otros en media
aritmética ± desviación estándar. Para el análisis de los resultados se utilizaran
pruebas de significancia estadística (t de student y Chi cuadrado), se considerará un
valor estadístico significativo si p< 0, 05. Toda la información será presentada en
tablas y figuras.
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CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
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4.1.- PERSONAL ADSCRITO AL PROYECTO
NOMBRE
PROFESION
INSTITUCION
CARGO
RESPONSABILIDAD
Dreidy Carmona
Médico Cirujano
Facultad de Medicina(luz)
Residente (III año)
Autor
Leandro Montiel
Médico Especialista Cirugía General
Facultad de Medicina(Luz)
Profesor Asociado
Tutor
Bethzaida de Dasilva
Médico Biólogo
Facultad de Medicina(luz)
Profesora Titular Metodología de la Investigación
Asesor Metodológico
4.2. PRESUPUESTO DE LA INVESTIGACIÓN
4.2.1. RECURSOS HUMANOS
RECURSOS HUMANOS
TOTAL HORAS
COSTO HORA BS.
COSTO TOTAL BS F.
Investigador
400 15,00 6.000,00
Tutor
50 20,00 1.000,00
Asesor Metodológico
60 22,00 1.320,00
Total 510 57,00 8.320,00
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4.2.2. MATERIALES
DESCRIPCIÓN INSTITUTO
COSTO/UNID. N° DE UNID.
TOTAL BS F
FOTOCOPIAS PRIVADO 1,00 300 3,00
PAPELERÍAS PRIVADO 14,00 1 14,00
TINTA P/IMPRESORA
PRIVADO 80,00 1 80,00
CD PRIVADO 5,00 8 40,00
ENCUADERNACIÓN PRIVADO 15,00 4 60,00
CARPETAS PRIVADO 2,00 6 12,00
LÁPICES PRIVADO 1,00 2 2,00
TOTAL 238,00
4.2.3. COSTO TOTAL DE LA INVESTIGACIÓN
Descripción Total ( Bs)
Recursos Humanos 8320,00
Recursos Materiales 238,00
Total 8558,00
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4.3. FINANCIAMIENTO: Los gastos serán autofinanciados por el investigador y
por el Ministerio del Poder Popular para la Salud.
4.4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AÑO 2008 -2009
ACTIVIDADES UUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP
Revisión Bibliográfica
Redacción del Proyecto
Obtención de materiales e información
Selección de la muestra
Recolección de los datos
Análisis e Interpretación de los resultados
Redacción del informe
Elaboración d el Manuscrito
BIBLIOGRAFÍA
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1. Patiño JF. (2000). Lecciones de Cirugía. 1a. ed., Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. Pág.123-127.
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40
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ANEXOS
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INSTRUMENTO No de Historia_______________ Feha de ingreso:_________ Nombre: _____________________________________________ Edad: __________ Género: __________ Datos clínicos:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hallazgos de Laboratorio:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Técnica de sutura: Surget continua : ________ puntos separados : ___________ Complicaciones: SI: ______ NO_________ Tipo de complicaciones: Infecciosas: __________ evisceración: ___________ Fecha de Egreso: ___________ Estancia hospitalaria: ____________________ Observación:__________________________________________________________________________________________________________________________________________