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Revisado noviembre 2018
Texas A&M Telebehavioral Care 4225 TAMU, College Station, TX 77843-422
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Tele: 979.458.9990 Fax: 979.458.8445
telehealthcounseling.org
Información para el cliente y preguntas frecuentes
Descripción de los servicios
Texas A&M Telebehavioral Care (TBC) es una clínica sin fines de lucro de capacitación y servicios psicológicos. La clínica está operada bajo la administración de la facultad de Psicología Educacional y la facultad de la Promoción de la Salud y las Ciencias de la Salud de la Comunidad en la Universidad de Texas A&M. Los servicios psicológicos son proporcionados por un equipo compuesto de psicólogos licenciados y profesionales de la salud mental del cuerpo de profesores y de estudiantes graduados del departamento que son suficientemente avanzados en su capacitación clínica en las especialidades de consejero y psicología estudiantil. La TBC está abierta de 8 a 5 pm, pero las horas de los sitios remotos puede tener diferentes horas. La TBC ofrece los más modernos servicios psicológicos que incluyen los métodos de tratamiento más actualizados y servicios de evaluación computarizada. Los servicios proporcionados por TBC son principalmente servicios de "telesalud", que literalmente significa "salud a distancia". La mayoría de los servicios se llevan a cabo utilizando equipos seguros y confidenciales de videoconferencia, mientras que algunas sesiones de seguimiento pueden realizarse por teléfono.
¿Qué es la consejería?
Explicar lo que es la consejería en términos generales no es fácil. La consejería varía dependiendo de las personalidades del consejero y el cliente y los problemas particulares que usted presenta. Hay muchos métodos diferentes para tratar los problemas que usted espera considerar. Consejería no es como visitar al médico. En su lugar, exige un esfuerzo muy activo de su parte. Para que la consejería tenga el mayor de los éxitos, tendrá que practicar las cosas que hemos hablado durante nuestras sesiones y en su casa.
La consejería puede tener beneficios y riesgos. Como la consejería incluye la discusión de aspectos desagradables de su vida, podría experimentar sensaciones incomodas como tristeza, culpa, ira, frustración, soledad y desamparo. Por otro lado, se ha demostrado que la consejería tiene beneficios para las personas que pasan por ella. A menudo la consejería logra mejorar las relaciones, solucionar problemas específicos y una reducción significante de los sentimientos de angustia. Pero no hay garantías de lo que experimentará.
¿Qué puedo esperar en la TBC?
La primera sesión incluirá una evaluación de sus necesidades. Hacia el fin de la evaluación, su consejero tendrá la posibilidad de ofrecerle algunas de las primeras impresiones de lo que incluirá su práctica y un plan de tratamiento a seguir, si decide continuar con la consejería. Debe evaluar esta información junto con sus propias opiniones y ver si se siente cómodo trabajando con el consejero. También, su consejero determinará si nuestros servicios son apropiados por sus necesidades y podría referirse a otros servicios si es necesario. La consejería requiere un compromiso continuado de tiempo y energía, de manera que sea muy cuidadoso acerca del compromiso que está haciendo. Cada vez que tenga preguntas acerca de los procedimientos, debe discutirlos con su consejero. Si su duda persiste, su consejero o el coordinador de servicios de TBC estará gustoso de arreglar una reunión con otro profesional de la salud mental para obtener una segunda opinión. Si decide continuar con la consejería, típicamente, se reunirá una vez cada semana por 45-50 minutos durante un tiempo concordado.
TBC – Información para el cliente– Pagina 1 de 4
¿Qué pasa si la tecnología no funciona?
Si su sesión de video se desconecta, por favor espere a que su consejero intente y vuelva a conectarse. El
consejero intentará solucionar cualquier problema y completar la sesión a través de video. Si la conexión no se
puede reanudar, usted y el consejero pueden decidir si realizar la sesión por teléfono. Si usted está teniendo una
sesión de teléfono y la llamada se desconecta, su teléfono se queda sin minutos, etc., por favor llame a la clínica
de vuelta de un teléfono que funcione para terminar su sesión o llamar de nuevo dentro de 24 horas para volver
a programar su sesión.
Dado que es telesalud, ¿puedo realizar mi sesión en cualquier lugar?
Con el fin de mantener sus sesiones de vídeo lo más confidenciales posible, sólo usamos nuestras líneas
encriptadas que se conectan a la clínica en su comunidad local. En este momento no ofrecemos asesoría en
video en casa. Se espera que conducirá cualquier sesión telefónica de una ubicación segura, confidencial dentro
de nuestra área de servicio del Valle Brazos. No estamos familiarizados con los recursos de emergencia o de
referencia fuera de nuestra área de servicio y no seríamos capaces de cuidar adecuadamente de usted en caso de
una emergencia si usted viaja fuera de nuestra región. Además, las licencias de supervisor no se extienden fuera
del estado de Texas. Usted no debe llevar a cabo su sesión telefónica mientras conduce o en un lugar donde
puede distraerse o donde su confidencialidad podría estar en cuestión, como el supermercado o el taller de
reparación de automóviles.
Política de asistencia y límite de sesión
Los servicios de consejería de TBC son un recurso limitado disponible para nuestra comunidad de
Brazos Valley. Confiamos en cada uno de ustedes para ayudar a preservar y hacer un buen uso de este recurso
gratuito. Para hacerlo, se espera que usted se adhiera a la póliza de asistencia 2-2-2-2 o usted será considerado
inelegible para los servicios por 60 días. Usted tiene 2 oportunidades de aparecer para su primera cita
(independientemente de la razón por la cual usted cancela o reprograma), 2 no-shows (no viene y no nos dice),
2 cancelaciones tardías (menos de un aviso de 24 horas) y 2 semanas para responder a una carta sin contacto.
Cada cliente es también sostenido a un límite de 20 sesiones dentro de cada año civil.
Evaluaciones semanales
La TBC utiliza herramientas de evaluación de rutina que se completarán al final de cada sesión. En
primer lugar, estas evaluaciones se utilizan mucho como un termómetro se utiliza en el consultorio de su
médico. Su consejero puede obtener un "termómetro emocional" leyendo sus síntomas y niveles de angustia.
Por favor pregunte a su consejero para más información sobre sus resultados de evaluación en cualquier
momento. Nuestras evaluaciones semanales también se utilizan para reportar a nuestras fuentes de
financiamiento para demostrar que nuestros servicios son valiosos efectivos. Pero no te preocupes, siempre
desidentificamos los datos de estas evaluaciones semanales para que las respuestas no puedan ser remontadas de
ninguna manera.
Privacidad/confidencialidad/límites de la confidencialidad y atención colaborativa
El código ético de los psicólogos, las leyes federales y las estatales protegen su confidencialidad. Esto significa que ningún registro de su asistencia o participación en las consultas es revelado sin su autorización escrita. Muchos de estos asuntos relativos a la privacidad han sido explicados en la ''Nota de las normas y prácticas para proteger la privacidad de la información sobre su salud" de TBC. Sin embargo, en un número muy pequeño de casos se requiere que los consejeros ignoren la confidencialidad por razones legales. Esos
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casos en los cuales la confidencialidad debe ser ignorada han sido enumerados en la "Nota de las normas y prácticas para proteger la privacidad de la información sobre su salud" que usted ya ha recibido. Los casos son los siguientes: Amenaza seria a la salud o la seguridad, Abuso de niños, Abuso doméstico y del adulto, Vigilancia de la salud, Procedimientos administrativos y judiciales, o Compensación al trabajador.
En la mayoría de los procedimientos legales, usted tiene el derecho de prevenir que su consejero proporcione cualquier información sobre su tratamiento. En algunos procedimientos relacionados a la custodia del niño y aquellos en los cuales su condición emocional es un factor importante, el juez podría ordenar el testimonio de su consejero si él o ella determina que los asuntos lo requieren. Estas situaciones ocurren raramente, pero si ocurren, su consejero hará todo el esfuerzo posible para hablar con usted ampliamente antes de tomar cualquier acción.
Ya que está recibiendo atención en un centro de capacitación, su caso puede ser discutido con otros estudiantes y personal de TBC. De hecho, la TBC utiliza un enfoque de tratamiento en equipo que requiere que su caso se discuta de manera rutinaria con cualquier persona involucrada en su tratamiento en la TBC. Su historial de TBC se comparte con cualquiera de sus proveedores de atención primaria, aunque esté recibiendo servicios de terapia o evaluación. Ocasionalmente su consejero podrá encontrar útil consultar con otros profesionales sobre el caso. Durante una consulta, su consejero hará todo el esfuerzo posible para no revelar su identidad. El consultante también está legalmente obligado a mantener la información confidencial.
La TBC tiene como objetivo proporcionar la mejor atención posible a sus clientes. La atención de colaboración, o trabajar con sus otros proveedores de salud y salud mental, permite que todos los proveedores le ofrecen la mejor atención posible. Para establecer una atención de colaboración, lo alentamos a que proporcione una autorización por escrito para que podamos hablar con sus otros proveedores para fines de coordinación del tratamiento. Esta información puede incluir su información de asistencia, informe de ingreso, diagnóstico, progreso del tratamiento o informe de terminación. La TBC se asocia activamente con las siguientes organizaciones junto con cualquiera de sus proveedores: MHMR Authority of Brazos Valley, Health For All, Health Point, Texas A&M Counseling and Assessment Clinic, BVCASA, Brazos Valley Post Discharge Care Coordination Program.
Mientras que este resumen escrito de excepciones a la confidencialidad debe demostrar que es útil informarle sobre problemas posibles, es importante que en la siguiente reunión hable con su consejero acerca de las preguntas y preocupaciones que usted pueda tener. Si necesita un consejo especifico, su consejero estará dispuesto a hablar sobre estos asuntos con usted, pero debido a que las leyes que controlan la confidencialidad son verdaderamente complejas usted podría necesitar consejo legal.
Registros profesionales
Las leyes y normas de la profesión de psicología requieren que se guarden los registros de tratamiento. Tiene derecho a recibir una copia de los registros o un resumen de los registros, a menos que su consejero considere que verlos sería emocionalmente dañino, en cuyo caso su consejero estará encantado de enviarlos a un profesional de salud mental de su elección. Debido a que estos son registros profesionales, pueden ser malinterpretados y / o molestos para lectores no entrenados. Se recomienda que los revise en presencia de su consejero para que pueda discutir los contenidos. También puede divulgar sus registros a otra agencia con autorización por escrito. Todas las solicitudes deben hacerse con al menos 15 días laborables en avanzado y solo se enviarán por correo.
Supervisión y grabación en video
Para su protección y para el beneficio de los practicantes, todo el trabajo realizado en la clínica por los estudiantes es grabado en video y supervisado cuidadosamente por profesionales de la salud mental certificados o licenciados. Esta supervisión es realizada en discusiones de los casos entre los supervisores y los practicantesindividualmente o en grupo. En todas estas instancias de trabajo de supervisión, se toma un gran cuidado para
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preservar la confidencialidad. Todas las grabaciones se mantendrán confidenciales y no se tomarán de la seguridad de la TBC por ningún motivo. Además, todas las grabaciones de video o audio de las sesiones se borrarán completamente y no formarán parte de sus registros formales de TBC.
Como entrar en contacto con su consejero
Normalmente su consejero no estará inmediatamente disponible para hablar por teléfono. Debido a que el E-mail y las redes sociales no son métodos seguros de comunicación, los reglamentos de TBC no permiten la comunicación por E-mail o cualquier aplicación de redes sociales. Además, la TBC estará cerrado durante los feriados y descansos de la universidad. Cuando la TBC está abierto, puede dejar un mensaje con la personal de la TBC quien contactará a su consejero. Cuando TBC está cerrado, por favor deje un mensaje en la maquina contestadora. Acuérdese que pueden pasar muchos días antes de que su consejero pueda entrar en contacto con usted. Por favor informe al consejero a qué horas usted estará disponible. En caso de emergencia, refiérase a los procedimientos de emergencia abajo.
Procedimientos de emergencia
La TBC es un centro de capacitación que funciona con los horarios de la universidad de Texas A&M. Durante las horas que la clínica no está abierta, la maquina contestadora le permitirá dejar un mensaje. La ayuda de emergencia durante las noches, fines de semana y feriados está disponible a través de llamadas a 911 o a uno de los siguientes números:
Línea de 24 horas de MHMR 1-888-522-8262
Sheriff del Condado de Brazos 979-361-4900
Hospital St. Joseph 979-776-3777
Procedimiento para presentar quejas
Si en algún momento no está satisfecho con los servicios que está recibiendo en la clínica, por favor notifique al Dr. Carly McCord, Directora de Servicios Clínicos a la TBC. Además, si alguien cree que un profesional licenciado por la Junta ha violado, ya sea, el Acta de Licencia del Psicólogo (ley estatal) o las reglas de la Junta podría presentar una queja al Texas State Board of Examiners of Psychologists (Junta Examinadora de Psicólogos del Estado de Texas).
Por favor complete durante su primera cita
El nombre del consejero El nombre del supervisor
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Texas A&M Telebehavioral Care 4225 TAMU, College Station, TX 77843-4225
Phone: (979) 458-9990 Fax: (979) 458-8445
Notificación de Prácticas de Privacidad – Página de Firma
He revisado una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad (efectivo el 1 de enero de 2018) y he tenido
la oportunidad de hacer preguntas. Afirmo que todo lo que no estuvo claro para mí en este formulario me ha
sido explicado y creo que ahora entiendo todo.
Firma del cliente o su representante personal Fecha
Nombre escrito del cliente o su representante personal Relación con el cliente
Effective January 1, 2018
Texas A&M Telebehavioral Care 4225 TAMU, College Station, TX 77843-4225
Phone: (979) 458-9990 Fax: (979) 458-8445
Notificación de Prácticas de Privacidad
Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder
usted a esta información. Revísela con cuidado.
Sus derechos
Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y
algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.
Obtener una copia en formato electrónico o en papel de su historial médico
o Puede solicitar que le muestren o le entreguen una copia en formato electrónico o en papel de su
historial médico y otra información médica que tengamos de usted. Pregúntenos cómo hacerlo.
o Le entregaremos una copia o un resumen de su información médica, generalmente dentro de 30
días de su solicitud. Podemos cobrar un cargo razonable en base al costo.
Solicitarnos que corrijamos su historial médico
o Puede solicitarnos que corrijamos la información médica sobre usted que piensa que es
incorrecta o está incompleta. Pregúntenos cómo hacerlo.
o Podemos decir “no” a su solicitud, pero le daremos una razón por escrito dentro de 60 días.
Solicitar comunicaciones confidenciales
o Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, por
teléfono particular o laboral) o que enviemos la correspondencia a una dirección diferente.
o Le diremos “sí” a todas las solicitudes razonables.
Solicitarnos que limitemos lo que utilizamos o compartimos
o Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos determinada información médica para el
tratamiento, pago o para nuestras operaciones. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y
podemos decir “no” si esto afectara su atención.
o Si paga por un servicio o artículo de atención médica por cuenta propia en su totalidad, puede
solicitarnos que no compartamos esa información con el propósito de pago o nuestras
operaciones con su aseguradora médica. Diremos “sí” a menos que una ley requiera que
compartamos dicha información.
Recibir una lista de aquellos con quienes hemos compartido información
o Puede solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido su información médica
durante los seis años previos a la fecha de su solicitud, con quién la hemos compartido y por qué.
o Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento, pago y operaciones de
atención médica, y otras divulgaciones determinadas (como cualquiera de las que usted nos haya
TBC – Notificación de Prácticas de Privacidad – Página 1 de 4 Efectivo el 1 de enero de 2018
Effective January 1, 2018
solicitado hacer). Le proporcionaremos un informe gratis por año pero cobraremos un cargo
razonable en base al costo si usted solicita otro dentro de los 12 meses.
Obtener una copia de esta notificación de privacidad
o Puede solicitar una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si acordó
recibir la notificación de forma electrónica. Le proporcionaremos una copia en papel de
inmediato.
Elegir a alguien para que actúe en su nombre
o Si usted le ha otorgado a alguien la representación médica o si alguien es su tutor legal, aquella
persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información médica.
o Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de
tomar cualquier medida.
Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos
o Si considera que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja comunicándose con
nosotros por medio de la información de la página 1.
o Puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos enviando una carta a: Department of Health and Human Services, 200
Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-800-368-1019 o visitando
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, los últimos
dos disponibles en español.
o No tomaremos represalias en su contra por la presentación de una queja.
Sus opciones
Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones sobre qué compartimos. Si tiene
una preferencia clara de cómo compartimos su información en las situaciones descritas debajo, comuníquese
con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.
En estos casos, tiene tanto el derecho como la opción de pedirnos que:
o Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su
atención.
o Compartamos información en una situación de alivio en caso de una catástrofe.
o Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra inconsciente, podemos seguir
adelante y compartir su información si creemos que es para beneficio propio. También podemos
compartir su información cuando sea necesario para reducir una amenaza grave e inminente a
la salud o seguridad.
En estos casos, nunca compartiremos su información a menos que nos entregue un permiso por
escrito:
o Propósitos de mercadeo.
o Venta de su información.
o La mayoría de los casos en que se comparten notas de psicoterapia.
TBC – Notificación de Prácticas de Privacidad – Página 2 de 4 Efectivo el 1 de enero de 2018
Effective January 1, 2018
En el caso de recaudación de fondos:
o Podemos comunicarnos con usted por temas de recaudación, pero puede pedirnos que no lo
volvamos a contactar.
Nuestros usos y divulgaciones
Por lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información médica? Por lo general, utilizamos o
compartimos su información médica de las siguientes maneras.
Tratamiento
o Podemos utilizar su información médica y compartirla con otros profesionales que lo estén
tratando.
o Ejemplo: Utilizamos información médica sobre usted para administrar su tratamiento y
servicios.
Dirigir nuestra organización
o Podemos utilizar y divulgar su información para llevar a cabo nuestra práctica, mejorar su
atención y comunicarnos con usted cuando sea necesario.
o Ejemplo: Utilizamos información médica sobre usted para administrar su tratamiento y
servicios.
Facturar por sus servicios
o Podemos utilizar y compartir su información para facturar y obtener el pago de los planes de
salud y otras entidades.
o Ejemplo: Entregamos información acerca de usted a su plan de seguro médico para que éste
pague por sus servicios.
¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? Se nos permite o exige
compartir su información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como la
salud pública e investigaciones médicas). Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder
compartir su información con dichos propósitos. Para más información, visite:
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Ayudar con asuntos de salud pública y seguridad. Podemos compartir su información médica en
determinadas situaciones, como:
o Prevención de enfermedades.
o Ayuda con el retiro de productos del mercado.
o Informe de reacciones adversas a los medicamentos.
o Informe de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.
o Prevención o reducción de amenaza grave hacia la salud o seguridad de alguien.
Realizar investigaciones médicas
o Podemos utilizar o compartir su información para investigación de salud.
TBC – Notificación de Prácticas de Privacidad – Página 3 de 4 Efectivo el 1 de enero de 2018
Effective January 1, 2018
Cumplir con la ley
o Podemos compartir su información si las leyes federales o estatales lo requieren, incluyendo
compartir la información con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si éste quiere
comprobar que cumplimos con la Ley de Privacidad Federal.
Tratar la compensación de trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes
gubernamentales. Podemos utilizar o compartir su información médica:
o En reclamos de compensación de trabajadores.
o A los fines de cumplir con la ley o con un personal de las fuerzas de seguridad.
o Con agencias de supervisión sanitaria para las actividades autorizadas por ley.
o En el caso de funciones gubernamentales especiales, como los servicios de protección
presidencial, seguridad nacional y servicios militares.
Responder a demandas y acciones legales
o Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden administrativa o de un
tribunal o en respuesta a una citación.
Nuestras responsabilidades
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.
Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la
privacidad o seguridad de su información.
Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notificación y entregarle una
copia de la misma.
No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que
usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en
cualquier momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer.
Para mayor información, visite:
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Cambios a los términos de esta notificación. Podemos modificar los términos de esta notificación, y los
cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. La nueva notificación estará disponible
según se solicite, en nuestro oficina, y en nuestro sitio web.
TBC – Notificación de Prácticas de Privacidad – Página 4 de 4 Efectivo el 1 de enero de 2018
Texas A&M Telebehavioral Care informe de acuerdo
1. He recibido una copia de la libreta “Información Para el Cliente del TBC”. Leeré la libreta y hare cualquier pregunta que tenga durante la próxima visita.
2. Doy permiso que yo/mi hijo(a) reciba los servicios de la clínica TBC.
3. Comprendo que toda la información acera de mi/mi hijo será confidencial y la confidencialidad permanézcala dentro de la clínica TBC, si no doy permiso, al contrario, y dentro de los límites de las reglas que especifican la libreta Información Para el Cliente del TBC y la hoja “Notificación de Prácticas de Privacidad.”
4. Comprendo la información acerca de la supervisión, la consultación de servicios y la grabación de las sesiones.
a) Comprendo que mi consejero está supervisado por un profesional de la salud mental con licencia.
b) Comprendo que las grabaciones de las sesiones están usadas sólo por el propósito de la supervisión y no se guardan como parte de mi archivo médico permanente.
He leído, entendido y consiento todas las reglas de la Clínica TBC como han sido
explicadas aquí y en la libreta “Información del Cliente.”
____________________________________ :
Firma del cliente (o padre/madre)
Fecha
____________________________________
Firma del consejero de TBC
Informe de investigaciones
La clínica TBC lleva a cabo una investigación retrospectiva utilizando datos contenidos en los
archivos de los clientes. La investigación se utiliza para comprender los resultados de los clientes
y mejorar la calidad de los servicios. Los datos utilizados para la investigación se desidentifican
para que las identidades de los clientes nunca se revelen en los resultados de la investigación.
No hay penalidad para los clientes que no permiten que los datos contenidos en su archivo se
usen en la investigación; los clientes que no participan en la investigación aún recibirán
servicios. Por favor, firme en una línea a continuación:
_____________________________
Estoy de acuerdo en permitir la clínica TBC llevar
a cabo una investigación retrospectiva con datos
desidentificados de mi archivo:
No permito la clínica TBC llevar a cabo una
investigación retrospectiva con datos
desidentificados de mi archivo: _____________________________
Rev 9/18
Texas A&M Telebehavioral Care 4225 TAMU, College Station, TX 77843-4225
Tel: (979) 458-9990 Fax: (979) 458-8445
Cuestionario de Admisión- Historial Personal del Adulto
A. Identificación
Fecha de Hoy: ______________________
Su Nombre: _______________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________
Género: (marque todas las que corresponden) hombre mujer transgénero otro: _______________
Etnicidad: _____________________
¿Te consideras espiritual o religioso? (marque con un círculo) Sí No
B. ¿Por qué vino hoy a TBC?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
C. Su educación y capacitación
¿Cuál es su nivel más alto de educación completa? _____________________________________________
Si es un estudiante ¿en qué programa está inscrito? _____________________________________________
¿Estuvo alguna vez en educación especial? (marque con un círculo) Sí No
D. Historial de la salud
¿Alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza? (marque con un círculo) Sí No
Si ha respondido que sí, describa: ________________________________________________________
Enumere cualquier pasado y/o presente trastorno mental o diagnósticos psiquiátricos:
_______________________________________________________________________________________
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TBC – Historial personal del adulto – Página 1 de 3 Revisado septiembre 2018
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Describa cualquier problema médico que tiene:
¿Ha recibido cualquier consejería o tratamiento psiquiátrico? (marque con un círculo) Sí No
En caso afirmativo, describa lo que fue útil o no útil: ___________________________________
Por favor, describe su pasado y/o presente uso de alcohol y drogas: ________________________________
E. Experiencia militar y empleos
¿Trabaja actualmente? (marque con un círculo) Sí No
¿Es usted un veterano o miembro de servicio activo de las fuerzas armadas? (marque con un círculo) Sí No
¿Está actualmente discapacitado? (marque con un círculo) Sí No
Si ha respondido que sí, describa: ___________________________________________________________
En su opinión, ¿su capacidad para mantener un trabajo actualmente está limitada por un problema de salud
mental? (marque con un círculo) Sí No
Si ha respondido que sí, describa: ___________________________________________________________
F. Historia familiar
Situación sentimental: (marque todas las que corresponden) soltero casado separado divorciado viudo
otro: _____________________
¿Con quién vive actualmente? ______________________________________________________________
Describa cualquier historial familiar de enfermedad mental o abuso de alcohol / sustancias: _____________
TBC – Historial personal del adulto – Página 2 de 3 Revisado septiembre 2018
______________________________ _______ ______________________________ _______
______________________________ _______ ______________________________ _______
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G. Hijos
Nombre Edad Nombre Edad
H. Historia Legal
¿Está actualmente involucrado en algún procedimiento judicial? Sí No
¿Actualmente trabaja con los Servicios de Protección Infantil (CPS)? Sí No
I. Fortalezas
¿Qué hace para el cuidado personal? (ejemplo: pasatiempos, intereses) ______________________________
¿Cuáles son sus tres principales fortalezas personales?
1. _________________________ 2. _________________________ 3. __________________________
TBC – Historial personal del adulto – Página 3 de 3 Revisado septiembre 2018
CUESTIONARIO SOBRE LA SALU0 DEL PACIENTE (PHQ)
Eslt' C:Ut"Slio11cnio t"S una JJclllt' i111po1lanlt' t'll J.'fUllt"l:::"1I1:::" , fllt'jUI cuidado c..lf:: S-d uJ IJ(J::Oil.Jlt. Sus l<:':t>pUt-Sli:iS ayudaran a entender los problemas que pueda tener. Por favor con:este a cada pregunta de la nejor foll"la pos11>Ie a mencs que se 1e pica pasar a otra pregunta.
Nombre __________ Edod__ Sexo: O Femenino O t.10:.culino Fecha de hoy ___ _
1.r ourant• las u111mas 4 semanas, ,:.cunt:1 mo1en1a ha tenrao porr Un poco de Mucha cualquier.a d@ los siguientes problemas?r Sin mcsti;t n••lslia: 111c>11-esli;1
a.r Dolor de est6magorD D D
b.r Dolor de cspaldarD D D
c.r Dolor l:::"fl sus t.uaos, pit111as u coyu11lu1as (10<.lilas,rcaderas. etc.)r u u u
d.r Calambrcs mcnstrualcs u otros problcmas conrsus perloaosr D D D
D D D
f.r Dolores de cabezar D D D
g.r Dolor en cl pechor D D D
h. Mareos I I I I I I
1.r EpIsoa1os ae oesmayosr
j.r Ha sentido su coraz6n palpi!ar o acelerarser
k. CorfO(a) de respi raci6nr
I. Es1rcn micnto, in1cs:ino suclto o diarrca,m.r Nausea, gas o mcugesu6nr
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2. ourant• 1as 2 uramas semanas, ,:.qui un segurdo na tenrdo molestias debido a los siguientes probleOlas'?r Nin9Un
tlib
N3sde la Varios mrt:3d de Uia!:> los llit-.
Casi todos I<>$
lli1s
- Poco interes o placer en hacer cosas D D D D
b.r se ha sen:Jao decaklO(a), oepn:nkl03) o sllesperanzasr D D D D
c.r Hrt le11i1!0 diri1:11Hml pr11n ,111edms u p1111anecr.1rdormidO(a). o ha donniao demasiador n n n n
d.r se na sennao cansaao(a) o con poca energiar I I I I I I I I
•· sin apetllo o na comIao en excesor D D D D
f.r Se hri senliclo mal i:rn1 11sle,I mis1111>(a)- u q11t-! es 1 111rfracaso o Que ha quedado mal con us:ed mismo(a o con surram111a D D D D
g.r H tniC'lo difir.11lt,1d pMt1 r.onr.r.ntrnr.:-.t=: t=:n r.it<:11,l!\rac1ividades, tales ccmo leer el peri6dico over la tele\1isin D D D D
h.r lse ha movIao o namaao :an lento que otras personasrpnr:lri,n h11ht=:rln nnt,1do? o lo r.nntr.:trio- m,1 ry inquito(.l)roragitado(a quc ha cslado movicndosc mucho mas derto normalr D D D D
i.r Pensamientos de que estaria mejcr muerto(a o der
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12. Durante las últimas 4 semanas ¿que tanto le han molestado los No me ha Me ha Me ha siguientes problemas? molestado molesta molestado
en lo para do un bastante nada poco
a. Preocupaciones sobre mi salud………………………………………………………….. b. Su peso o como se ve físicamente……………………………………………………… c. Poco o no interés o placer durante relaciones sexuales……………………. d. Problemas con su esposo/esposa, pareja/amante o novio/novia………. e. El estrés provocado por tener que estar al cargo de sus hijos, padres u
otros familiares…………………………………………………………………………………… f. Estrés provocado por el trabajo…………………………………………………………. g. Problemas financieros o preocupaciones……………………………………………. h. El no tener en nadie en quien confiar cuando uno tiene un problema… i. Algo malo que paso recientemente........................................................ j. Pensando o soñando en algo terrible que le paso en el pasado-como
que su casa haya sido destruida, un accidente severo, el haber sido golpeada o atacada, o forzada a cometer un acto sexual…………………..
13. En el año pasado, ¿a usted le han golpeado, cacheteado, pateado, o de No Yes alguna otra manera le ha lastimado físicamente, o alguien le ha forzado acometer un acto sexual sin que usted hubiera querido? ………………………………. 14. ¿Qué es lo que más le estresa en este momento?
15. ¿Está usted tomando algún tipo de medicamento para combatir la No Yes ansiedad, depresión o el estrés? 16. SOLO PARA MUJERES: Preguntas sobre menstruación, embarazo, andparto.
a. ¿Cuales de las siguientes opciones mejor describe sus periodosmenstruales?
___ No ha habido cambios en periodo ___No hay periodos por razones de embarazo o porque
recientemente dio a luz. ___Los periodos has sido irregulares o cambian con
frecuencia, o en duración o cantidad. ___ No ha habido periodos durante el ultimo ano ___ Ha habido periodos a base de terapia hormonal
(Estrógeno) o anticonceptivos orales.
No Yes
b.
c.
¿Durante la semana antes de que empiece su periodo usted tiene dificultades serias con su estado de ánimo-como depresión, ansiedad, irritabilidad, enojo o estado de ánimo?.................................................
¿Usted ha dado a luz durante los últimos 6 meses?..............................
d. ¿Ha tenido usted un aborto involuntario durante los últimos 6meses?...................................................................................................
e. ¿Tiene dificultad en quedar embarazada?..............................................