TCE Pediàtric,

el gran desconegut?

Joan Bestard Solivellas

Metge assistencial Base SEM Solsona

Xavier Alsina Òdena

Infermer Base SEM Solsona i USVAi CATCENT

1

⦿Es defineix traumatisme cranio-encefàlic (TCE) com

tota lesió orgànica o funcional del contingut cranial

provocat per una violència exterior.

⦿És el traumatisme més freqüent en l’edat pediàtrica,

be sigui aïllat o com a part d’un traumatisme

múltiple

⦿En el trauma greu infantil,és la primera causa de

mort

Concepte:

2

⦿ Durant els dos primers anys de vida són freqüents els secundaris a

caigudes del llit o a l' iniciar deambulació

⦿ El maltractament sempre s’ha de tenir en compte

⦿ Els accidents de trànsit, els de bicicleta i els esportius són els més

freqüents en nens més grans i adolescents.

Etiologia

3

⦿ La importància del TCE ve donada per la possibilitat de produir lesió

intracranial

⦿ La lesió es pot produir en dues fases:

• Lesió primària: dany mecànic produït en el moment de la lesió

• Lesió secundaria: alteracions que es produeixen després de l’episodi

inicial ( hipòxia, isquèmia o augment de la PIC)

Fisiopatologia

4

Diagnòstic i valoració dels TCE

5

⦿Anamnesis:

• Obtenir la màxima informació

possible del traumatisme, ja sigui

del pacient, els pares o familiars o

qui es trobi amb ell

• Recollir dades sobre hora i lloc del

traumatisme, mecanisme de

producció, pèrdua o no de

consciència, antecedents

• Acrònim ALMERIA:

• AL: AL·lèrgies

• ME: MEdicacions

• R: Registre antecedents

• I: Ingesta ( última ingesta i hora

de la mateixa)

• A: Accident ( dates de l’accident)

⦿ Exploració:

La seqüència d'actuació més

acceptada és:

• A: Via aèria + control de columna

cervical

• B: Ventilació

• C: Circulació

• D: Avaluació neurològica

• E: Examen físic

S’accepta que l’avaluació i les

mesures terapèutiques es realitzin

de forma simultània

6

⦿ Exploració:

• D: Avaluació neurològica:

7

Nounats i Pre-escolars:

1.Inestabilitat Cardio-respiratòria

2.Fontanel·la tensa o indurada

3.Crisis Convulsives

4.Fractura enfonsada

5.Reflex de xuclar disminuït

6.Apnea

7.Separació de les sutures del crani

8.Hematomes o fractures d’ossos

llargs

9.Letàrgia/ Irritabilitat

Escolars i adolescents:

1. Vòmit en projectil

2.Nàusees

3.Confusió

4.Letàrgia

Per valorar un TCE es fa servir l’escala de Glasgow adaptada a l’edat

pediàtrica:

Classificació:

8

⦿Segons l’escala de Glasgow els TCE es classifiquen com:

• Lleus: Glasgow 15, asimptomàtics, absència de focalitat neurològica i

si hi ha pèrdua de consciència és inferior a 1 minut.

• Moderat: Glasgow entre 9-14, pot existir deteriorament progressiu

després d’una pèrdua de consciència inicial i algun dèficit neurològic

focal transitori. Mortalitat al voltant d’un 3%

• Greu: Glasgow <8. Mortalitat al voltant d’un 40-50%

Classificació:

9

⦿ Exploració:

• E: Examen físic:

●Valorar tots els aparells

sistemàticament

●Si sospitem maltractament,

buscar lesions antigues o amb

diferent estadi evolutiu

●Palpar el crani acuradament,

fontanel·les o ossos facials

●Altres lesions: medul·la espinal,

abdomen, tòrax, pelvis o

extremitats.

10

Enfocat a:

• Prevenció de la lesió primària:

neuroprotecció.

• Atenció adequada al lloc de

l’accident i durant el transport.

• Control dels mecanismes de

lesió secundària.

Tractament

11

• Intubació si Glasgow <8 + ventilació

• Mantenir hemodinàmica: control del dolor

i agitació.

• Immobilització cervical i de fractures

ortopèdiques

• Mantenir normotèrmia

• Minimitzar temps d'assistència i de

transport

Mesures terapèutiques

12

⦿ Fluids i electròlits: es recomana ús de SSH al

7’2% a 3-5 ml/kg en bolus.

⦿ Analgèsia: Analgèsics no sedants

( Paracetamol o AINE).

⦿ Anticonvulsivants: no se'n recomana l’ús

sistemàtic

Mesures terapèutiques

13

14

• Última guia: “Guidelines for the acute medical management of severe

traumatic brain injury in infants, children and adolescents” publicada al

2012.

• Importància de minimitzar la lesió secundaria ( totes les guies i articles

es centren en aquest aspecte).

• Importància de la PIC i d’evitar l’ hipertensió intracranial

15

En l’article: “Pediatric head trauma treatment & management” de Michael J

Verive et al. De Novembre de 2016 destaquen les següents consideracions:

• Importància de la lesió secundaria

• Profilaxis de les convulsions no recomanada

• L’elevació del capçal a 30º segueix recomanat i disminueix PIC

• Durant una reanimació, en absència de signes evidents d’augment de la

PIC, no s’ha d’iniciar tractament profilàctic, perquè pot interferir en la

reanimació òptima.

• Si es necessita intubació, la sedació i paràlisis adequada és important per

evitar posteriors augments de la PIC

• S’ha d’evitar intubació nassal i SNG, si es sospita fractura basilar de crani.

16

En l’article: “Pediatric head trauma treatment & management” de Michael J

Verive et al. De Novembre de 2016 destaquen les següents consideracions:

• Si existeix alteració de consciència administrar oxigen al 100% i valorar

pressió de suport positiva.

• Pre-medicació per SRI:

• Atropina (disminueix secrecions): controvertit i sense evidencia d’alt

nivell.

• Lidocaïna: pot disminuir l’estimulació de la via aèria durant la intubació

i prevenir augments de la PIC, tot i que es fa servir ampliament,

tampoc hi ha evidència d’alt nivell.

• Ketamina: contraindicada en pacient amb lesió cranial o ocular,

perquè pot augmentar PIC ( controvertit). En els últims anys hi ha

estudis que no contraindiquen el seu ús, si no presenten hipertensió.

• Agents no despolaritzants com el Rocuroni, es fan servir àmpliament.

17

En l’article: “Pediatric head trauma treatment & management” de Michael J

Verive et al. De Novembre de 2016 destaquen les següents

consideracions:

• Aconseguir normotensió i normovolèmia es la fita a aconseguir en el

maneig cardiovascular del TCE, excepte si hi ha evidencia d’augment de

la PIC

• Per saber quina pressió arterial ( PA) hem d’aconseguir en nens, es pot

utilitzar la següent formula: PA = (1.5 x edat en anys) + 55.

18

En l’article: “Pediatric head trauma treatment & management” de Michael J

Verive et al. De Novembre de 2016 destaquen les següents

consideracions:

• Diferents estudis han demostrat que els SSH son superiors al Ringer o

els sèrums isotònics a la reanimació, ja que estan associats a una millor

resposta de la PA, menys requeriments de fluids i millor supervivència.

• El Manitol (habitualment usat per control de la HTIC) no ha arribat als

estàndards necessaris per ser inclòs en la guia de 2012

19

En l’article: “Pediatric head trauma

treatment & management” de Michael J

Verive et al. De Novembre de 2016

destaquen les següents consideracions:

• Evitar hipoventilació, objectiu: Eucàpnia

al límit alt de PCO2.

• Hiperventilació redueix PIC, produint

vasoconstricció cerebral i reduint el

fluxe sanguini cerebral i per tant

disminuint la PIC. Únicament indicada,

segons els estudis en el cas de que es

pugui monitoritzar PIC. Avui en dia

únicament a nivell hospitalari, tot i

que......

20

En l’article: “Pediatric head trauma treatment & management” de Michael

J Verive et al. De Novembre de 2016 destaquen les següents

consideracions:

• Els corticoides no disminueixen l’edema cerebral associat al trauma i

actualment no estan recomanats

• Si es presenten convulsions valorar us de benzodiazepines pel seu

control, ja que les convulsions augmenten la PIC. No està indicat l'ús

de forma profilàctica.

• La hipotèrmia profilàctica continua estant en dubte.

21

• ”Pediatric Head Trauma Treatment & Management”. Michael J Verive et al.

Nov. 2016

• “Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain

Injury in Infants, Children and adolescents” Second Edition. The Brain

Trauma Foundation. 2012

• “Traumatic Brain Injury in Children” Felice Su et al. Nov. 2015

• “Not just little adults – A pediatric Trauma Primer” Frank l. Overly et al. Jan

2014.

• ”Management of Pediatric Trauma” American Academy of Pediatrics. Aug.

2016

• ”Traumatismos Craneoencefálicos en niños” I. De las Cuevas Teràn. Bol.

Pediatr 2000; 40: 109-114

• “Mesures de seguretat en els pacients amb traumatismes craneals lleus

assistis en el mitjà extrahospitalari”. Montserrat Soler Sellarès.

http://hdl.handle.net/10803/390959

Bibliografia

22

• ”Manejo del traumatismo craneal pediatrico” Ignacio Manrique Martinez,

Pedro Jesús Alcalà Minagorre. Protocolos diagnostico-terapeuticos de

Urgencias Pediatricas SEUP-AEP.

• “Traumatismo Craneoencefàlico”. Cap 8. PHTLS Soporte vital bàsico y

avanzado en el trauma prehospitalario. Sexta Edición.

• “Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefàlico grave”.

Emilio Alted Lopez et al. Med Intensiva 2009; 33 (1): 16-30

• “The management of minor closed head injury in children” American

Academy of Pediatrics. Pediatrics Vol. 104 No 6 Dec. 1999

• “Prehospital care and transportation of pediatric trauma patients” Casey

J Allen et al. Journal of Surgical Research 197 (2015) 240-246.

Bibliografia

23

GRÀCIES !!

24