tb vih

CO-INFECCION

TUBERCULOSIS - VIH

Dr. Rubén Darío Vásquez Becerra Médico Infectólogo

Equipo Técnico Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control

de ITS/VIH/SIDA

MINISTERIO DE SALUD PERU

TASAS DE MORBILIDAD, INCIDENCIA Y TUBERCULOSIS PULMONAR FROTIS POSITIVO, PERÚ 1990 -2012

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

MORBILIDAD 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.3 123.8 124.4 129.0 129.3 125.14 120.2 118.1 109.9 109.7 105.2

INCID. TB 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.2 107.7 107.7 109.73 109.9 106.5 103.8 102.7 95.7 97.4 93.0

INCID. TBP FP 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.5 63.9 61.9 58.3 59.7 58.6

0

50

100

150

200

250

300

Tasa

po

r 1

00

00

0 H

ab.

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA 2012 Fecha: 19-Junio-2013

1,334

1,122

1,354

1,427

1126 1109

1191 1225

129.3

118.1

109.9 109.7 105.2

63

50

81 84

0

20

40

60

80

100

120

140

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Cas

os

TBX

DR

/ T

asa

de

mo

rbili

dad

x 1

00

mil

hab

Cas

os

TBM

DR

/ M

iles

de

SR

I

SRI (miles) Casos TB MDR Tasa de morbilidad TB Casos TB XDR

NÚMERO DE SR IDENTIFICADOS, MORBILIDAD TB, TB-MDR Y TB-XDR, ESN PCT 2003 -2012


PERÚ, TUBERCULOSIS 2012 • Población: 30’135,875 hab.

• Densidad poblacional: 23 hab. x km2

• 25 Regiones geografías

• Morbilidad de casos de TB: 31,705

• Casos nuevos de TB: 28,025

• Casos nuevos de TBp FP: 17,653

• Casos TB-MDR: 1,225

• Casos TB-XDR: 84

• Quinto lugar en incidencia de TB en América, luego de Haití, Surinám, Bolivia y Guyana.

• Primer lugar en América en notificar TB resistente

• Lima y Callao 54% de casos de TB, 82% de MDR y 89% XDR

• Diez regiones priorizadas: Lima, Callao, Lima provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica

LORETO 128.1

UCAYALI

148.0

PUNO

26.7

CUSCO

46.1

JUNIN

54.0

AREQUIPA

56.0

MADRE DE DIOS

154.3

LIMA

120.0

PIURA

25.9

ICA

87.4

ANCASH

68.4

AYACUCHO

32.3

SAN MARTIN

71.3

PASCO 31.3

HUANUCO

51.8

AMAZONAS

32.3

CAJAMARCA

7.9

TACNA

128.6

LA LIBERTAD 63.6

APURIMAC

19.3

HUANCAVELICA

18.4

MOQUEGUA

80.6

LAMBAYEQUE

53.0

TUMBES

49.5

CALLAO

113.9

TASA DE INCIDENCIA

POR CUARTILES

DEPARTAMENTOS MINSA 2012

7.9 - 32.3

32.4 - 63.6

63.7 - 87.4

87.5 - 154.3


Casos de SIDA notificados : Perú 1983- Mar 2013

Fuente: NOTI-VIH. RENACE. Grupo Temático TB - VIH- EH. Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud Perú.

79246 CASOS DE

VIH Y SIDA

www.thmemgallery.com

En las Américas, 9,5% muertes por TB asociadas a VIH

1/3 de TB se atribuye a la propagación de VIH

24,000 casos nuevos en la Región de alas Américas, se notificaron 14762 casos (62%)

2009. 1.1 millones de nuevos casos de TB-VIH

CO – INFECCION TB - VIH

TB es la causa de muerte de 1 de cada 3 pacientes con SIDA

www.thmemgallery.com

Promedio Regional de Co-infección: 17%

2009. Casos de TB con prueba de VIH +: 41%

CO – INFECCION TB - VIH

Hospital Dos de Mayo: 61%

MECANISMOS DE TRANSMISION

Gotitas Pflüger (5 -10 µm): Vías altas a 1 metro de distancia Partículas transmisoras: Alveolo, ganglios hiliares, cond torácico, sangre sistémica, siembra hematógena en monocitos. Partículas de Wells (1 – 5 µm) flotan por largo tiempo en el ambiente. Contienen 1 a 3 BK.

VIH (-)

VIH (+)

5% 5%

Resto de vida

3-13% en el primer año

Resto de vida INFECCION A ENFERMEDAD

50%

Primer – segundo año

TB: Reclutamiento de linfocitos, aumenta la CV

Bidireccional

EFECTOS TB - VIH

TB acelera la progresión a SIDA

Promueve progresión de TB

VIH, declinación de linfocitos CD4

EFECTOS VIH - TB

Aumenta tasa de recurrencia

Aumenta la mortalidad

Favorece desarrollo formas extrapulmonares y Bk -

0

200

400

600

800

1000

1200

TB

TB

TB

TB

Reinfección

(exógena)

Reactivación

(endógena)

TB

CLÍNICA E INMUNIDAD

En áreas endémicas los pacientes pueden desarrollar

TB con cifras más altas de CD4.

Varía según el recuento de CD4

En áreas de baja prevalencia quienes desarrollan

TB tienen una enfermedad por HIV avanzada.

El grado de inmunosupresión influencia en la

presentación clínica, radiográfica e histopatológica

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Presentaciones extrapulmonares son más frecuentes en pacientes HIV (+) – Puede ocurrir en cualquier grado de inmunosupresión, pero

es más frecuente en enfermedad avanzada.

• CD4 >350 cells/µL= Como en HIV (-) – TBC limitado a pulmones.

– Rx tórax: infiltrados en lóbulos superiores, +/- cavitación


• Inmunosupresión avanzada: – TB diseminada: Fiebre, progresión rápida, sepsis.

– Rx tórax: Lóbulos inferiores o medios, infiltrados miliares; cavernas menos común.

– BK en esputo y cultivo pueden ser (+) incluso con Rx tórax normal.

–Granulomas son pobremente formados o están ausentes.


• Radiografía de

Tórax.

• 95% de HIV(-)

comprometen

lóbulos

superiores y/o

cavernas.

RADIOLOGÍA

• Hasta 30% de HIV (+) con TB, pueden tener Rx tórax normal (s/infiltrados s/cavernas)

RADIOLOGÍA

TB PULMONAR Y NIVEL DE CD4

0

200

400

600

800

1000

1200

TB

TB

CD 4 > 200 cls CD4 < 200cls

http://www.infecto.edu.uy/casos/caso19/imagenes4.html

• Consideraciones especiales en HIV (+) – TB puede ser más severo.

–DOTS es fuertemente recomendado.

– Tto es efectivo pero duración óptima es controversial.

– Presencia de resistance adquiridas.

–Alto riesgo de resistencia a RFP.

– TARGA puede complicar toxicidad, interacciones entre drogas.

TRATAMIENTO

TB MDR , tratamiento según prueba de sensibilidad

TB SNC: 12 Meses de tratamiento

Iniciar tratamiento: 2HRZE; si es sensible completar fase 1.

Prueba de sensibilidad rápida o convencional al 100% de casos VIH

TRATAMIENTO ANTI TB EN CO – INFECCION TB - VIH

Segunda fase administración diaria, por 7 meses. Independiente de CD4.

PVVS EN TARGA CON DX TB NUEVO

NTS 097 – Atención Integral de l adulto con infección VIH – MINSA- Julio 2012

NTS 097 – Atención Integral de l adulto con infección VIH – MINSA- Julio 2012

Considerar Síndrome de Reconstitución Inmune.

Esquema TARGA: Considerar interacción RFP - ARV

CD4 mayor de 50 y enfermedad severa: TARGA dentro de 4 – 8 semanas de iniciado anti TB.

CD4 mayor de 50: Iniciar TARGA dentro de las 8 – 12 semanas de Iniciado anti-TB

CUANDO INICIAR TARGA EN CO – INFECCION TB - VIH

CD4 menor de 50. TARGA dentro de las siguientes 02 semanas de iniciado anti - TB

PAC. CON TB EN EL QUE SE DX VIH

• El momento de inicio de TARGA debe seguir las

siguientes pautas:

• Iniciar TARGA en todas las personas con TB activa

independiente del valor de CD4

• Iniciar TARGA en pacientes con CD4 < 50 dentro de las

primeras 2 semanas

• En el resto de pacientes, iniciar TARGA dentro de las

primeras 8 semanas de iniciado tratamiento anti TB.


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA COINFECCION TUBERCULOSIS/VIH-SIDA

– 2013. Documento de Trabajo. ESNITSS-ESNPCTB

ESTUDIOS CLÍNICOS EN PACIENTES CON INFECCIÓN TB/VIH


Guía de TARGA. Sociedad Argentina de Enfermedades Infeccosas. Febrero 2012

Sociedad Europea de SIDA (Octubre 2011)

DHHS. USA. (Estudios CAMELIA Y SAPIT). 2011 )

INTERACCIONES RFP, RFB E IP

Rifampicina (RFP) Rifabutina (RFB Atazanavir (ATV) Interacción definida Potencial interacción

El nivel de ATV disminuye en 80% Reducir RFB a 150 mg/dia

No usar

Atazanavir/ritonavir (ATV/r) Interacción definida Potencial interacción

El nivel ATV disminuye Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem

No usar

Darunavir/ritonavir (DRV/r) Interacción definida Potencial interacción

No información Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem

No usar

Fosamprenavir/ritonavir (FPV/r) Interacción definida Potencial interacción

El nivel de FPV disminuye Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem

No usar

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Interacción definida Potencial interacción

El nivel de LPV disminuye en 75% Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem

No usar

Ritonavir (como agente unico) Interacción definida

El nivel de RTV disminuye en 35%

600 mg 2 veces/dia (poco tolerado)

Saquinavir/ritonavir (SQV/r) Interacción definida Potencial interacción

El nivel de saquinavir disminuye Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem

Altas dosis causa hepatotoxicidad

No usar

Tipranavir/ritonavir (TPV/r) Interacción definida Potencial interacción

El nivel de TPV disminuye 80% Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem

No usar

• Necesidad de RFP.

1. AZT + 3TC + EFAVIRENZ

2. Anemia pre existente o anemia por AZT:

TDF + 3TC + EFV

3. EFV Contraindicado:

- RFB + IP

- CETARGA: RAL.

TARGA EN CO – INFECCION TB – VIH. CON QUE INICIAR ?

TB RESISTENTE EN RELACIÓN AL VIH/SIDA

Primaria VIH (-) VIH (+) Secundaria VIH (-) VIH (+)

Argentina

Chile

Perú

4.6%

2.5%

2-3%

0.8%

2%

29.6%

11.9%

15-20%

22.2%

20%

19%

20%

48%

40%

Cortesia: Dr. Eduardo Gotuzo

CO – INFECCION TB Y VIH

Alta Mortalidad

POBRE ADHERENCIA/MDR

TB VIH

ACTIVIDADES COLABORATIVAS TB/VIH. OMS 2012

TERAPIA PREVENTIVA CON INH (TPI) EN PACIENTES CON VIH

PACIENTE CON VIH

Paciente con Tuberculosis

Despistaje Negativo para

Tuberculosis No Sintomático

Respiratorio

Despistaje Negativo para para

Tuberculosis Sintomático

Respiratorio

D/C Tuberculosis

RX de Tórax, BK Esputo

y Evaluación Clínica, PPD.

FLUXOGRAMA: QUIMIOPROFILAXIS EN PACIENTES CON VIH POSITIVO

Solicitar Prueba de Sensibilidad,

Iniciar Tratamiento para

Tuberculosis

QUIMIOPROFILAXIS

IZONIACIDA

5 mG por Kilo Diario

Máximo 300 mG Dia

Seguimiento Diagnostico:

Solicitar Nuevo Ciclo de BK

Diagnostico Diferencial con

otras Enfermedades

Respiratorias

Paciente con

TuberculosisNO es Tuberculosis

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA COINFECCION TUBERCULOSIS/VIH-SIDA

– 2013. Documento de Trabajo. ESNITSS-ESNPCTB

PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL DE LA CO-INFECCIÓN TB/VIH EN LAS AMÉRICAS

PNT

Servicios TB

Nivel

nacional

Nivel

Intermedio

Nivel local

Coordinación

planeación y

M & E

conjunta

Nivel

nacional

Nivel

Intermedio

Nivel local

PNS

Servicios

VIH

PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL DE LA CO-INFECCIÓN TB/VIH

Servicios

VIH Servicios

TB

Diagnosticar

TB

+

-

TPI

Diagnosticar

TB y referir

Diagnosticar VIH y

referir

Prueba VIH

&

consejería

+

-

Métodos preventivos

Tratamiento y

seguimiento

coordinado

Genotype

e Isoniazida

Pruebas rápidas VIH,

TARV, cotrimoxazol

y condones

RETOS PENDIENTES

Tomado de TB y Salud Global. A. Mendoza. INS. Lima. Feb. 2011

No

es

sufici

ente

RETOS PENDIENTES

GRACIAS

tb vih

Documents