tarea calidad 4

2015

Curso gestion de la calidadRelvi GUZMAN APAZA

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SEGURO INTEGRAL DE SALUD

El Seguro Integral de Salud es considerado una Institución Administrado de Fondos de Aseguramiento en Salud, a través del Decreto Legislativo N° 1163-2013 en el marco de la Ley de Aseguramiento Universal. Es responsable de financiar las atenciones en salud de sus afiliados mediantes sus diferentes regímenes, así como de su control prestacional. Asimismo puede realizar convenios y firmar contratos con Instituciones Prestadoras como oferta complementaria a la demanda de salud pública.

MISIÓN: Somos una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS pública que administra fondos y gestiona riesgos de salud, a través de una gestión eficiente, financiando siniestros, fomentando la cultura de aseguramiento y de prevención en salud para la satisfacción de la población objetivo.

VISIÓN: Ser reconocida como una institución líder en aseguramiento público en salud al servicio de las personas.

OBJETIVO ESTRATEGICO INSTITUCIONAL/SERVICIO

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.- Fortalecer el Proceso de aseguramiento en salud en beneficio de la población objetivo en el marco del Aseguramiento Universal en Salud

1.1.- Implementar nuevos planes de cobertura SIS.

1.2.- Implementar nuevos mecanismos de difusión de los beneficios de contar con un seguro de salud.

2.- Fortalecer e innovar los procesos para garantizar la protección financiera oportuna y suficiente de su población objetivo.

2.1.- Implementar mecanismos de intercambio de información de pacientes asegurados en otras IAFAS.

2.2.- Mejorar los mecanismos de control prestacional de las atenciones de pago por servicio en las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud Privadas.

Análisis Entorno

Estadísticas Perú

Población total (2013) 30,376,000

Ingreso nacional bruto per cápita (en dólares internacionales, 2013) 11Esperanza de vida al nacer h/m (años, 2013) 76/79Probabilidad de morir antes de alcanzar los cinco años (por 1000 nacidos vivos, 0)

no disponible

Probabilidad de morir entre los 15 y los 60 años, h/m (por 1000 habitantes, 2013)

116/90

Gasto total en salud por habitante ($int, 2013) 626Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2013) 5.3

Año a año la cantidad de afiliados en el país ha ido en aumento (Grafico 1). Asimismo, el Seguro Integral de salud juega un rol importante en la política de aseguramiento universal en salud en nuestro país, actualmente cuenta con 16 millones de afiliados a junio del 2015 (Grafico 2).

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013.0

10.020.030.040.050.060.070.080.090.0

GRAFICO 1: POBLACIÓN AFILIADA A ALGUN SE-GURO DE SALUD, SEGÚN ÁMBITO GEOGRÁFICO,

2004-2013

Total Urbana Rural

10%

17%

12%

20%

30%

10%

grafi co 2: POBLACIÓN ASEGURADA sis POR GRUPOS DE EDAD

16,019,788 afi liados-junio 2015Total 0 - 4 añosTotal 5 - 11 añosTotal 12 - 17 añosTotal 18 - 29 añosTotal 30 - 59 añosTotal 60 a más

PLANTILLA DE PRESENTACIÓN

OBJETIVO ESTRATEGICO INSTITUCIONA

L/SERVICIO

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

META INDICADORTIEMPO

DE MEDICIÓN

ACCIONES RESPONSABLE RECURSOS

PLAZO DE LA PROGRAMACION

SEGUIMIENTO DEL AVANCE

FUENTE DE VERIFICACION

ACCIONES DE MEJORAFECHA INICIO

FECHA FIN

% CUMPLIMIENT

O DE LO PROGRAMADO

(1 mes)

RESULTADO DEL

INDICADOR

1.- Fortalecer el Proceso de aseguramiento en salud en beneficio de la población objetivo en el marco del Aseguramiento Universal en Salud

1.1.- Implementar nuevos planes de cobertura SIS.

10 000 afiliados nuevos del sector socioeconómico B al nuevo plan de cobertura SIS

Número de afiliados al nuevo plan de cobertura SIS

Mensual 1. Realizar estudio Actuarial de Nuevo Plan de Cobertura

2. Mejorar la sistematización de información para su análisis

Gerencia de Riesgos/

Gerencia de Financiamiento

50 horas hombre, material de escritorio y computadora personal.

01/08/15 31/12/15

5% 500 Base de datos del Sistema Informático de Aseguramiento del Seguro Integral de Salud

Mejorar difusión del nuevo producto por los medios adecuados.

Gestionar acuerdos que permitan brindar el producto a poblaciones cautivas.

1.2.- Implementar nuevos mecanismos de difusión de los beneficios de contar con un seguro de salud.

10000 visitas a la página web institucional

Número de visitas a página web

Mensual 1. Analizar las necesidades y la forma más eficaz difundir el mensaje

2. Dirigir mejora de página web institucional

Gerencia de Imagen


01/08/15 31/12/15

30% 3000 Reporte de proveedor de servicio de hosting de la página web institucional

Mantener la política de imagen institucional.

Aumentar la actividad en redes sociales.

2.- Fortalecer e innovar los procesos para garantizar la protección financiera oportuna y suficiente de su población objetivo.

2.1.- Implementar mecanismos de intercambio de información de pacientes asegurados en otras IAFAS.

Reducir 10 % (500) de las atenciones a personas coberturadas por otras IAFAS

Número de atenciones coberturas por otras IAFAS

Mensual 1. Coordinar acuerdos de cooperación

2. Mejorar nuestros sistemas de información

Gerencia de Tecnología de la Información


01/08/15 31/12/15


Gestionar acuerdos de cooperación para intercambio prestacional.

2.2.- Mejorar los mecanismos de control prestacional de las atenciones de pago por servicio en las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud Privadas.

Aumentar 25% (250) de las observaciones de los expedientes de pago identificadas en el proceso de control prestacional

Número de atenciones observadas identificadas en el proceso de control prestacional

Mensual 1. Elaboración e implementación de procesos de validación prestacional

2. Establecer un proceso de supervisión de las atenciones

Gerencia de Riesgos


01/08/15 31/12/15


Continuar la implementación de los procesos de validación prestacional a nivel nacional.

Coordinar con las IPRESS privadas reuniones técnicas periódicas

Metas

Lograr 10 000 afiliados nuevos del sector socioeconómico B al nuevo plan de cobertura SIS

Se cumplirá mediante la implementación de nuevos regímenes de afiliación dirigidos a personas del sector socioeconómico B. Para su monitoreo es necesario utilizar el indicador referido en el cuadro y realizarlo de forma mensual.

Lograr 10000 visitas a la página web institucional

Se cumplirá mediante la implementación de estrategias para aumentar el flujo de visitas a la página web institucional, haciéndola más amigable de navegación, y de esta forma facilitar el acceso a la información de las personas. Para su monitoreo es necesario monitorizar el número de visitas a la página web institucional utilizar y realizarlo de forma mensual.

Reducir 10 % de las atenciones a personas coberturadas por otras IAFAS

Es importante reducir las atenciones de personas coberturas por otras IAFAS, debido a que constituyen gastos inadecuados. Es necesario monitorizar estas atenciones de forma mensual.

Reducir 25% de las observaciones de los expedientes de pago identificadas en el proceso de control prestacional

Durante el proceso de control prestacional son generadas observaciones, muchas de las cuales actualmente no son visibles a través de los procesos implementados actualmente. Si se mejora el proceso de control, podrán detectar atenciones potencialmente inadecuadas. El control mensual de estas observaciones seria el recomendado.

Acciones

Realizar estudio Actuarial de Nuevo Plan de CoberturaEs importante analizar el costo de coberturar los riesgos de la población a la cual debemos dirigir el nuevo plan de cobertura que se encuentra en elaboración.

Mejorar la sistematización de información para su análisisEl estudio requiere contar con información de primera línea, para la planificación y adecuada implementación del nuevo plan de cobertura.

Analizar las necesidades y la forma más eficaz difundir el mensajeEl conocer los requerimientos reales de nuestros clientes externos resultará útil para dirigir eficazmente nuestro mensaje, nuestros productos están hechos para las personas.

Dirigir mejora de página web institucionalLa tecnología ha permitido el acceso a información como nunca antes se había visto, por lo tanto contar con una página amigable para que las personas comunes puedan informarse, permitirá acercarnos más a ellas.

Mejorar nuestros sistemas de información El soporte técnico de nuestros sistemas de información debe permitirnos manejar grandes cantidades de datos, por lo tanto mantenerlo actualizado e invertir en tecnología es trascendental.

Coordinar acuerdos de cooperaciónLa colaboración entre instituciones, únicamente beneficia a los pacientes, por lo tanto fomentar apoyo mutuo en relación a intercambio de información fortalecerá el sistema de salud en general.

Elaboración e implementación de procesos de validación prestacionalLos acuerdos de atención en la oferta privada no cuentan con un adecuado proceso de validación prestacional, por lo tanto contar con una herramienta de gestión que permita organizar el proceso, será muy productivo.

Establecer un proceso de supervisión de las atencionesAsimismo, la supervisión es importante, pues permite conocer la calidad real de las atenciones prestadas en las IPRESS PRIVADAS, esto debe estar establecido en un proceso que permita evaluar las atenciones de forma integral.

Acciones de Mejora

Mejorar difusión del nuevo producto por los medios adecuados.Propongo contratar la asesoría de una empresa de marketing para que se encargue de la difusión del nuevo producto, como una estrategia outsourcing.

Gestionar acuerdos que permitan brindar el producto a poblaciones cautivas.Resultaría interesante llegar a acuerdos con empresas que ofrezcan a sus trabajadores el nuevo producto SIS, contanto con beneficios de intercambio prestacional limitado pero considerable.

Mantener la política de imagen institucional.El SIS como organismo del gobierno busca proteger a la mayor cantidad de personas en situación vulnerable, con más de 13 años de experiencia, cuenta con una imagen favorable con la población objetivo de sus principales regímenes de aseguramiento,

Aumentar la actividad en redes sociales.La tecnología ha permitido conectar personas y organizaciones de una forma como nunca antes se había experimentado. En este contexto las redes sociales tienen el potencial para constituirse en herramientas importantes, a fin de seguir trabajando nuestra imagen.

Gestionar acuerdos de cooperación para intercambio prestacional.La condición de asegurado a otra IAFA diferente al SIS, puede cambiar repentinamente, por lo tanto contar con mecanismo de intercambio prestacional que permitan al SIS atender pacientes de otras IAFAS y cobrar posteriormente la atención financiada, significaría una muy buena estrategia.

Continuar la implementación de los procesos de validación prestacional a nivel nacional.

Tras haber realizado la implementación piloto en algunas regiones, el siguiente paso sería generalizarlos a nivel nacional.

Coordinar con las IPRESS privadas reuniones técnicas periódicasLa comunicación es fundamental, y el proceso de retroalimentación tras el control prestacional y supervisiones realizadas a las IAFAS privadas permitirá, tanto al SIS como al prestador, mejorar el proceso de atención de pacientes SIS.

tarea calidad 4

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