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Tamara Rivero Salvador
Clara Marín Zaldívar
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En síntesis
✓ La monitorización continua de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) es un
requerimiento obligatorio de toda máquina de anestesia. Aquellos aparatos que
generen mezclas de gases respiratorios con menos del 21% de oxígeno no deben
utilizarse.
✓ La pulsioximetría es el método continuo y no invasivo que mide la saturación de
oxígeno en sangre arterial (SpO2). Una SpO2 del 90% representa una PaO2 de 60
mmHg.
✓ La capnometría cuantifica la concentración de CO2 espirado (rango 25-45 mmHg).
Dicho valor es equiparable a los valores de PaCO2, pese a ser unos 2-5 mmHg menor
que esta.
✓ La monitorización de las derivaciones DII y V5 permite detectar hasta el 95 % de los
episodios isquémicos miocárdicos. La derivación V5 es muy sensible ante la detección
de isquemia anterior y lateral, mientras que DII detectará isquemia inferior y arritmias,
por ser la que recoge con mayor claridad la onda P.
✓ La presión arterial media (PAM) indica la presión con la que la sangre llega a los
tejidos, es decir, indirectamente informa sobre el estado de perfusión tisular. Una PAM
> 65 mmHg proporciona una perfusión adecuada en la mayoría de los tejidos.
✓ La propia anestesia general produce un estado de hipotermia, debido a la inhibición
de la termorregulación.
✓ Para revertir un bloqueo neuromuscular con anticolinesterásicos, al menos, debe
haber presentes dos respuestas al TOF. Tras la reversión, un TOF > 0,9 descartará
una parálisis residual, permitiendo la extubación del paciente.
✓ En caso de un bloqueo neuromuscular profundo, sin respuesta al TOF, se debe utilizar
la cuenta postetánica (PTC).
✓ Un valor de BIS comprendido entre 40-60 nos indica una profundidad anestésica
adecuada, disminuyendo la incidencia de despertar intraoperatorio, el consumo de
anestésicos, el tiempo de recuperación y la incidencia de náuseas y vómitos.
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OXIGENACIÓN
3. VENTILACIÓN
4. FUNCIÓN CARDIOVASCULAR
5. TEMPERATURA
6. BLOQUEO NEUROMUSCULAR (BNM)
7. PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
8. DIURESIS
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1. INTRODUCCIÓN
Una de las principales responsabilidades de un anestesiólogo es actuar como guardián del
paciente anestesiado durante la cirugía. De hecho, “vigilancia” es el lema de la American
Society of Anesthesiologists (ASA). La monitorización es útil para el mantenimiento de una
vigilancia eficaz, por lo que la ASA adoptó unos estándares para llevar a cabo una vigilancia
perioperatoria adecuada. En el caso de la anestesiología, estos estándares básicos tienen
como objetivo medir y vigilar la oxigenación, la ventilación, la función cardiovascular, la
temperatura, el nivel de relajación muscular y el estado de consciencia del paciente sometido
a un procedimiento anestésico quirúrgico; los cuales están sujetos a la revisión en el tiempo,
debido a la evolución de la tecnología y la práctica clínica.
A pesar de ellos, nunca debemos olvidar ni restar valor a la vigilancia directa y constante del
anestesiólogo, que siempre con criterio y juicio en relación con la cirugía, el estado del
paciente y el registro de los parámetros en el monitor, es quien establece las medidas de
tratamiento y anestesia del paciente con el objetivo final de mejorar la calidad en la atención
del paciente y obtener mejores resultados del padecimiento que se está tratando.
- Estándar I:
Debe haber personal cualificado presente en la sala de operaciones durante todas las
anestesias. Debido a los cambios rápidos en el estado del paciente durante la
anestesia, el personal de anestesia ha de hallarse presente para vigilar al paciente y
proporcionar los cuidados oportunos. En caso de que haya un riesgo conocido directo,
por ejemplo, radiación, que pueda requerir una observación lejana intermitente del
paciente, debe hacerse alguna disposición para su vigilancia. Y en caso de que alguna
urgencia requiera ausencia temporal del anestesiólogo, éste deberá ejercer su mejor
criterio para comparar la urgencia con el estado del paciente anestesiado y para la
selección de la persona que quede como responsable de la anestesia durante su
ausencia temporal.
- Estándar II:
Durante toda la anestesia se debe valorar de forma continua la oxigenación,
ventilación, circulación y temperatura del individuo.
• Oxigenación: El objetivo es asegurar la concentración adecuada de oxígeno en
gas inspirado y en sangre arterial durante todas las anestesias.
• Ventilación: En todo paciente que reciba anestesia general, la ventilación
puede valorarse con signos clínicos cualitativos, como excursión torácica,
observación de la bolsa respiratoria reservorio y auscultación de los ruidos
respiratorios. Cuando se coloque un tubo endotraqueal, hay que verificar la su
colocación correcta en la tráquea mediante la identificación de CO2 en el gas
espirado, realizándose análisis continuo del dióxido de carbono desde el
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momento continuo de su colocación hasta la extubación. Si la ventilación es
controlada por un ventilador mecánico, deberá usarse de manera continua un
dispositivo que pueda detectar la desconexión de los componentes del sistema
respiratorio, generando en dicho caso una señal audible.
• Circulación: Se debe asegurar una adecuada función circulatoria del paciente
durante todo el procedimiento anestésico. De tal manera que, todo sujeto que
reciba anestesia deberá tener el electrocardiograma expuesto de manera
continua; y a su vez conocerse la frecuencia cardíaca y la presión arterial, esta
última valorándola por lo menos cada 5 minutos.
• Temperatura corporal: Cuando los cambios en la temperatura corporal tengan
relevancia clínica, se anticipen o se sospechen, el paciente deberá requerir
vigilancia de la temperatura. (1-6-10)
2. OXIGENACIÓN
Para una correcta oxigenación del paciente debemos asegurarnos una adecuada
concentración de oxígeno en gas inspirado, así como en sangre durante todo el procedimiento
anestésico.
- La monitorización continua de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), es un
requerimiento obligatorio de monitorización que debe estar incorporada en toda
máquina de anestesia. Una concentración baja de O2 inspirado puede deberse a
problemas en cualquier punto del sistema, desde el suministro de O2 de los gases
centrales hasta el circuito de respiración de la máquina de anestesia.
Aquellos aparatos de anestesia que puedan generar mezclas de gases respiratorios
con menos del 21% de oxígeno no deben utilizarse. Ante una hipoxemia se debe
comprobar que la concentración de gases administrados no sea hipóxica, siendo el
aumento de la FiO2 una de las primeras medidas a adoptar. (4-9)
Debido a que las moléculas de oxígeno no absorben luz infrarroja, su concentración
no puede medirse con monitores basados en tecnología infrarroja y, por tanto, se
deben medir de otra forma. Para ello, los fabricantes de máquinas de anestesia han
confiado en dos tecnologías:
• Célula galvanizada: célula combustible que contiene un ánodo de plomo y un
cátodo de oro, bañados en cloruro de potasio. En la terminal dorada se forman
iones hidroxilo que reaccionan con el electrodo de plomo (por lo que se va
consumiendo de forma gradual) para producir óxido de plomo, causando una
corriente para administrarse, la cual es proporcional a la cantidad de oxígeno
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que se está midiendo. Debido a que el electrodo de plomo se consume, la vida
del monitor se puede prolongar exponiéndolo a temperatura ambiente cuando
no se esté usando. Estos son los monitores de oxígeno usados en muchas
máquinas de anestesia en el brazo inspiratorio.
• Análisis paramagnético: El oxígeno es un gas no polarizado, pero es
paramagnético, y cuando se coloca en un campo magnético, el gas se
expandirá, contrayéndose cuando se apague el imán. Prendiendo y apagando
el campo magnético y comparando el cambio resultante en volumen (presión o
flujo) con un estándar conocido, se puede medir la cantidad de oxígeno. (1)
- La pulsioximetría u oximetría de pulso, es obligatorio para cualquier anestesia,
incluyendo sedación moderada. Se trata de un dispositivo en forma de pinza que
consta de 2 diodos y un detector de luz, el cual se coloca en un dedo de la mano o pie,
lóbulo de la oreja u otro tejido perfundido. Mide de modo continuo y no invasivo la
saturación de oxígeno en sangre arterial (SpO2), además de información sobre la
frecuencia y ritmo cardíaco. (7) Para ello combina los principios de:
• Espectrofotometría: mide las porciones de luz transmitida y/o absorbida por
parte de la Hb
• Pletismografía: permite obtener una curva de lectura, la onda de pulso
El procesado de la señal se basa en la ley de absroción de Beer-Lambert, que
relaciona la cantidad de luz incidente en el dedo, la de O2 presente en la sangre y la
de la luz captada por el fotodetector; según la cual, la intensidad de luz transmitida por
un cuerpo es igual a la intensidad de luz que incide multiplicada por una variable
específica. Para ello se emite luz con diferente longitud de onda: luz roja a 660 nm y
luz infrarroja a 940 nm.
• La oxihemoglobina (HbO2) absorbe la luz del espectro infrarrojo, y transmite
las longitudes de onda del espectro rojo a través de ella
• La desoxihemoglobina (Hb) absorbe la luz del espectro rojo, y deja pasar la del
infrarrojo
El porcentaje de HbO2 se obtendrá al comparar la luz roja que se absorbe durante la
onda pulsátil (sangre arterial) con respecto a la absorción basal o de luz infrarroja (luz
absorbida por los tejidos y sangre venosa). Por tal razón, el cambio en la absorción de
luz durante las pulsaciones arteriales es la base de las valoraciones de la oximetría.
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Tras procesar la absorción de ambas longitudes de onda, son convertidas en un
cociente: (4-11-12)
SaO2 = HbO2 / (HbO2 + Hb reducida)
De dicho cociente se obtiene un valor numérico final, que será la saturación de oxígeno
en sangre arterial (SpO2). Concretamente, una SpO2 del 90 % corresponderá a una
PaO2 de 60 mmHg.
Sin embargo, también se pueden producir situaciones que ocasionen interferencias y
artefactos que nos puedan llevar al error:
• La presencia en sangre de otros tipos de hemoglobina, como la
carboxihemoglobina (secundaria a una intoxicación por monóxido de carbono,
CO) nos dará un valor falsamente elevado aunque exista hipoxemia acusada;
mientras que la metahemoglobina (generada a consecuencia del uso de
sulfamidas, prilocaína, óxido nitroso o hemoderivados) puede dar valores de
SpO2 bajos no reales
• Anemias graves (<5g/dL) pueden sobrestimar y dar saturaciones altas
• Presencia de colorantes en la zona de medida tienden a producir medidas
falsamente bajas, como el azul de metileno o esmaltes de uña
• Movimientos del paciente, hipotermia o hipoperfusión tisular pueden dificultar
la determinación de la SpO2
• No mide en tiempo real, hay un desfase de hasta 20 segundos entre la caída
de la PaO2 en sangre y el descenso en la SpO2 (3)
3. VENTILACIÓN
La ventilación del paciente anestesiado puede ser monitorizada mediante diferentes formas:
- Evaluación clínica: elevación del tórax, auscultación pulmonar con fonendoscopio,
movimientos de la bolsa reservorio, etc.
- Espirometría: las máquinas de anestesia más nuevas permiten medir, y por lo tanto
manejar, presiones de la vía aérea, volúmenes y flujos; para así calcular resistencia y
distensibilidad. La relación entre estas variables se representa en forma de curvas de
flujo-volumen o presión-volumen, reflejadas en la espirometría. Las curvas y ondas
espirométricas se alteran de manera característica por ciertos procesos y eventos
patológicos, como en caso de obstrucción. (1)
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- Alarma de desconexión de cualquier componente del sistema en caso de estar
controlada por un respirador.
- Estetoscopio esofágico: Se trata de un catéter de material plástico blando con
aberturas distales cubiertas por un globo. Su uso se limita a sujetos intubados,
evitándose en aquellos pacientes con varices o estenosis esofágicas. Como ventaja
se puede añadir un termopar en su extremo, lo que nos permitirá la vigilancia de la
temperatura central. Esta práctica está en desuso, como consecuencia de la
introducción de la capnografía y la oximetría de pulso para vigilar la función pulmonar. (1-7)
- Capnografía: Se lleva a cabo mediante un capnógrafo, un instrumento de
monitorización no invasiva que registra la onda de dióxido de carbono (CO2) durante
el ciclo respiratorio, y lo cuantifica (capnometría). Se basan en la absorción de luz
infrarroja por el CO2. Hay dos tipos:
• Flujo continuo: los capnógrafos de flujo continuo miden el CO2 que pasa a
través de un adaptador colocado en el circuito respiratorio. Se mide la
transmisión de luz infrarroja a través del CO2 y se calcula su concentración
• Aspiración: los capnógrafos de aspiración absorben de manera continua gas
del circuito y lo proporcionan a unas células de muestra dentro del dispositivo.
La concentración de CO2 se valora mediante la comparación de la absorción
de la luz infrarroja en la célula de muestra con una cámara libre de CO2. Las
unidades de aspiración son propensas a la precipitación de agua en el tubo de
aspiración y en las células de muestra, pudiendo causar obstrucción de la vía
de muestras y lecturas erróneas (1)
Durante el proceso respiratorio se diferencian cuatro fases en dicha onda:
• Fase I o basal: inspiración
• Fase II o pendiente: inicio de la espiración, con incremento de la concentración
de dióxido de carbono
• Fase III o meseta: espiración, donde se alcanza la concentración final máxima
de dióxido de carbono (ETCO2)
• Fase IV o retorno a la línea basal: teleespiración, que representa al gas
proveniente del espacio muerto, ausente de dióxido de carbono (3-15)
La información que nos proporciona es muy útil y muy diversa:
• Confirma la correcta posición del tubo endotraqueal, aunque puede haber cierta
cantidad de CO2 en el estómago por deglución de aire espirado, éste debe
eliminarse en el transcurso de algunas respiraciones.
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• Permite observar la frecuencia respiratoria, y cuantifica la concentración de
CO2 espirado (ETCO2). Dicha concentración de CO2 espirado comprende
unos valores normales de 25 hasta 45 mmHg, y su valor es equiparable a la
PaCO2, pese a ser 2-5 mmHg menor que ésta.(3-16-17)
Algunas de las principales causas de hipercapnia o hipocapnia se recogen en
la tabla 1. (4-13)
• Se pueden apreciar alteraciones en la curva de capnografía que pueden
interpretarse como diferentes eventos intraoperatorios.
A. Curva de capnografía normal
B. Intubación esofágica, puede que aparezca CO2 residual proveniente
del tracto digestivo, que terminará desapareciendo en el transcurso de
las siguientes respiraciones
C. Extubación
D. Hendidura en la meseta: indica respiración espontánea (anestesia
superficial y/o falta de relajación muscular)
E. Disminución progresiva de ETCO2, causada por: hiperventilación,
aumento del espacio muerto (por ejemplo, tras un TEP masivo), o por
una situación de bajo gasto cardíaco (como hipotensión/ hipotermia)
F. Aumento de la ETCO2, causada por: hipoventilación, hipertermia
maligna, aporte i.v. de bicarbonato, absorción intraperitoneal de CO2
durante cirugía laparoscópica, o retorno súbito de CO2 a la circulación
sistólica procedente de zona isquémica reperfundida como torniquete
ETCO2 > 45 mmHg ETCO2 < 25 mmHg
Hipoventilación Hiperventilación
Hipertermia maligna Embolia masiva (Aumento espacio
muerto
Tirotoxicosis Situación bajo GC (Hipotensión)
Sepsis Broncoespasmo severo
Cirugía laparoscópica Neumotórax masivo
Administración sangre o
bicarbonato i.v.
Intubación esofágica (CO2 residual en
tracto digestivo)
Tabla 1. Principales causas de hipercapnia e hipocapnia
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G. Si la línea descendente (fase IV) no llega a la línea basal: reinhalación
parcial de dióxido de carbono
H. Pérdida de la meseta (ausencia de fase III): típica de procesos
obstructivos espiratorios (EPOC, broncoespasmo o intubación
bronquial derecha)
I. Hendidura en la meseta: indica respiración espontánea, anestesia
superficial y/o falta de relajación muscular (14)
4. FUNCIÓN CARDIOVASCULAR
Debemos asegurarnos durante todo el acto anestésico una adecuada función circulatoria del
enfermo, y para ello, recurriremos a una monitorización básica y no invasiva, como es la
electrocardiografía y a la medición de la presión arterial.
- El electrocardiograma (ECG) es la representación gráfica de la actividad eléctrica del
corazón. Se utiliza para determinar la frecuencia cardíaca (FC), detectar arritmias,
evaluar la función de un marcapasos y para el diagnóstico de alteraciones
hidroelectrolíticas o isquemia miocárdica. En caso de trabajar únicamente con tres
electrodos, sólo nos permitirá visualizar tres derivaciones (DI, DII y DIII), y en ausencia
de las derivaciones precordiales, su utilidad para detectar isquemia será limitada. Sin
embargo, en presencia de cinco electrodos nos permite monitorizar seis derivaciones
distintas (DI, DII, DIII, aVR, aVF y V5). (4-9)
La elección de la derivación determina la sensibilidad del electrocardiograma. Las dos
derivaciones que deben ser registradas en el monitor, ya que permiten obtener máxima
información, son DII y V5. La monitorización de ambas permite detectar hasta el 95%
de los episodios isquémicos miocárdicos.
• Derivación II: el eje eléctrico de DII es de 60º aproximadamente, del brazo
derecho a la pierna izquierda, el cual es paralelo al eje eléctrico de la aurícula,
lo que da lugar a ondas P de mayor voltaje. Esta orientación facilita el
diagnóstico de arritmias y la detección de isquemia inferior
• Derivación V5: dicha derivación se encuentra sobre el quinto espacio
intercostal en la línea axilar anterior, posición idónea para detectar isquemia de
cara anterior y lateral (4-19)
Debido a los potenciales de bajo voltaje que se miden, los artefactos aún son un
problema. El movimiento del paciente o del cable de la derivación y las unidades
electrocauterizantes, pueden simular arritmias.
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- La presión arterial (PA) refleja tanto el volumen de eyección cardíaco como la
elasticidad de las paredes arteriales, de modo que se define como el gasto cardíaco
(GC) por las resistencias vasculares sistémicas (RVS). Se distinguen dos tipos de
presión arterial:
• Sistólica (PAS), presión máxima generada durante la contracción sistólica
• Diastólica (PAD), presión mínima durante la relajación diastólica, la cual
depende del tono vascular
La presión de pulso será la diferencia entre ambas presiones (PAS-PAD). Mientras
que la presión arterial media (PAM) será la presión promedio medida en un ciclo
cardíaco completo. Esta puede estimarse aplicando la siguiente fórmula: (4-18)
PAM = PAD + 1/3 (PAS-PAD)
La PAM proporciona el valor de presión con que la sangre llega a los tejidos, por lo
que indirectamente da información sobre el estado de la perfusión tisular. La mayoría
de los tejidos requieren una PAM > 65 mmHg para una perfusión adecuada.
El uso de cualquier anestésico, es una indicación absoluta para medir la presión
arterial. Las técnicas y la frecuencia de la valoración de la presión dependen del estado
del paciente y del tipo de procedimiento quirúrgico. En la mayor parte de los casos una
medición de la presión arterial cada 3 a 5 minutos es adecuada.
La toma de la presión arterial se puede realizar mediante diferentes técnicas:
• Palpación: Dicha técnica mide la presión arterial sistólica, para ello se localiza
el pulso periférico palpable y se infla un manguito de presión arterial proximal
al pulso hasta que se obstruya el flujo. Se comienza a liberar la presión del
manguito de 2 a 3 mmHg por latido cardíaco, y en el momento en que las
pulsaciones sean nuevamente palpables se medirá la presión del manguito.
Este método tiende a subestimar la presión sistólica debido a la inestabilidad
del tacto y a la demora entre el flujo por debajo del manguito y las pulsaciones
distales. Además, dicha técnica no proporciona una medición diastólica ni
arterial media. (1)
• Sonda Doppler: El efecto Doppler es el cambio en la frecuencia de las ondas
sonoras cuando una fuente se mueve en relación con el observador. Una
sonda Doppler transmite una señal ultrasónica que se refleja por el tejido que
está por debajo. Como los eritrocitos se desplazan a través de una arteria, la
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sonda detecta el cambio en la frecuencia Doppler. La diferencia entre la
frecuencia transmitida y recibida causa el característico sonido silbante, que
indica flujo de sangre. Como el aire refleja el ultrasonido, debe aplicarse un gel
de unión entre la sonda y la piel. La colocación de la sonda directamente
encima de la arteria es fundamental, puesto que el haz tiene que pasar a través
de la pared vascular. La interferencia causada por el movimiento de la sonda o
el electrocauterio constituye una distracción perturbadora. Dicha técnica sólo
puede medir de forma confiable la presión sistólica. Una variación de la
tecnología Doppler usa un cristal piezoeléctrico para detectar el movimiento de
la pared arterial lateral debido a la abertura y cierre intermitente de los vasos
entre la presión sistólica y diastólica. Por tanto, este instrumento detecta tanto
la presión sistólica como la diastólica. (1)
• Tonometría arterial: Esta técnica mide la presión arterial latido a latido, es decir,
mide la presión que se requiere para aplanar parcialmente una arteria
superficial que está apoyada sobre una estructura ósea. Se aplica un
tonómetro sobre la piel que se encuentra por encima de la arteria. La tensión
del contacto entre el transductor directamente sobre la arteria y la piel, refleja
la presión intraluminal. (1)
• Auscultación: Se establece la PAS por palpación de la arteria radial,
hinchándose el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada. El inflado
del manguito colapsará de manera parcial la arteria que se encuentra por
debajo, produciendo un flujo turbulento y los característicos sonidos de
Korotkoff. Se desincha a un ritmo de 2-3 mmHg/seg., la aparición del primer
ruido audible (fase I de Korotkoff) corresponderá a la PAS, mientras que la
desaparición del ruido (fase V) representará la PAD. Estos sonidos son
audibles a través de un estetoscopio que se coloca por debajo del manguito, y
la presión se medirá con un manómetro aneroide. Situaciones de hipertensión
o hipotensión, pueden dificultar la auscultación de dichos sonidos de Korotkoff. (4-18)
• Oscilometría: Las pulsaciones arteriales causan oscilaciones en la presión del
manguito. Estas oscilaciones son pequeñas si el manguito está inflado por
arriba de la presión sistólica. Sin embargo, cuando la presión del manguito se
encuentra por debajo de la presión sistólica, las pulsaciones se transmiten a
todo el manguito y las oscilaciones aumentan en grado notable. La oscilación
máxima se produce al nivel de la presión arterial media, después de lo cual las
oscilaciones disminuyen. Los dispositivos de vigilancia de la presión arterial
automáticos miden electrónicamente las presiones a las que varían las
amplitudes de oscilación. Estos se han convertido en los dispositivos de
vigilancia no invasiva de la presión arterial más usados hoy en día en quirófano. (1)
13
El manguito debe ser adecuado al tamaño del brazo, ha de quedar a la altura
del corazón, y el centro de la cámara debe coincidir con la arteria braquial; ya
que de no ser así corremos el riesgo de cometer errores en la estimación. La
tabla 2 muestra algunas de las causas que pueden sobreestimar (falsa
hipertensión) o infraestimar (falsa hipotensión) los valores de la tensión arterial
medidos. (3)
Sobreestimación Infraestimación
Manguito estrecho Manguito ancho
Manguito mal ajustado (flojo) Desinflado demasiado rápido
Determinación de PA en extremidad por
debajo del nivel del corazón
Determinaciones de PA por encima
del nivel del corazón
Tejidos poco distensibles (tiritona) o poco
comprensibles (obesos, arterioesclerosis)
Hipoperfusión (vasoconstricción,
shock)
5. TEMPERATURA
La propia anestesia genera un estado de hipotermia. Normalmente, el hipotálamo mantiene
la temperatura corporal central dentro de unos límites, sin embargo, durante la anestesia
general el cuerpo no puede compensar la hipotermia debido a que los anestésicos inhiben la
termorregulación central al interferir con la función hipotalámica. La pérdida de calor durante
la anestesia general se produce en tres fases:
- Fase I o de redistribución: La temperatura central suele descender de 1 a 2º C
durante la primera hora de anestesia general, esto se debe a la redistribución del calor
de los compartimientos centrales (tórax o abdomen) a tejidos periféricos más fríos
(extremidades) como consecuencia de la vasodilatación inducida por anestésicos.
- Fase II o lineal: Declinación más gradual de la temperatura durante las 3-4 horas
siguientes, entre 0,3-0,5º C por hora. La pérdida continua de calor hacia el ambiente
parece ser la causa principal de una declinación subsecuente más lenta.
Tabla 2. Causas de sobreestimación e infraestimación de la tensión arterial medida mediante
un manguito de tensión arterial
14
- Fase III, meseta o de equilibrio: A las 4 horas de la anestesia se alcanza un punto
de equilibrio, ya que la pérdida de calor se iguala con su producción metabólica. (4-21)
Por otro lado, la anestesia raquídea y epidural también conducen a la hipotermia debido a la
vasodilatación que ellas conllevan, y como consecuencia del bloqueo motor, se impide el
temblor sin que se genere calor.
Una monitorización de la temperatura corporal durante la anestesia constituye un estándar de
seguridad. La temperatura suele medirse mediante un termistor o termopar. Los termistores
son semiconductores cuya resistencia disminuye de forma predecible con el calentamiento. Y
un termopar es un circuito de dos metales diferentes unidos de tal modo que se genera un
potencial diferencial cuando los metales se sujetan a temperaturas distintas. La medida de la
temperatura corporal debe realizarse mediante la colocación de dichos elementos en alguna
de las localizaciones aceptadas como temperatura “central” del organismo, que son:
- Esófago: refleja la temperatura de la aorta. Es el lugar que más se aproxima a la
temperatura central.
- Nasofaringe: refleja la temperatura del flujo carotídeo.
- Membrana timpánica: refleja la temperatura del flujo sanguíneo que procede de la
arteria maxilar interna y de la auricular.
- Pulmonar: refleja la temperatura de la arteria pulmonar. Junto con la esofágica, son
los lugares más fiables.(22)
Mientras que a nivel rectal, oral, axilar o cutánea, no son indicativas de la temperatura central
(Tº rectal 0,5º C >Tª oral 0,5º C >Tª axilar). A nivel cutáneo, otros factores como el dolor
durante la cirugía alteran la circulación cutánea y por lo tanto dicha medición, siendo la
temperatura axilar 1-2º C menor que la temperatura central, siempre y cuando la sonda se
coloque cuidadosamente sobre la arteria axilar.
Su registro continuo permite detectar de forma precoz episodios de hipertermia o la habitual
hipotermia asociada al propio acto quirúrgico. Las situaciones de hipertermia son infrecuentes,
si se producen son secundarias a un estado patológico; mientras que un estado de hipotermia
es mucho más frecuente, ya que la propia anestesia inhibe la termorregulación. La tabla 3
muestra algunas de las causas más frecuentes que pueden producir hipertermia o hipotermia
en un paciente anestesiado. (4-22)
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Hipertermia Hipotermia
Hipertermia Maligna Anestesia general/ raquídea/ epidural
Sepsis Tª quirófano (<23º C)
Feocromocitoma Pérdidas calor (evaporización)
Tirotoxicosis Fluidoterapia fría
Laparoscopia (CO2 frío)
Dism. tasa metabólica (producción menos calor)
La temperatura central media en sujetos sanos es de 37º C, mientras que la hipotermia
clínicamente relevante se define como aquella inferior a 36º C.
- Hipotermia ligera: 32-35º C
- Hipotermia moderada: 26-31º C
- Hipotermia profunda: 20-25º C
- Hipotermia muy profunda: < 20º C
La hipotermia produce diversos efectos perjudiciales como son: escalofríos, incremento del
GC, hipoxia (debido a un aumento de afinidad de la hemoglobina por el O2, y como
consecuencia una disminución en la entrega de O2 a los tejidos), disminución del metabolismo
de fármacos (por disminución del flujo sanguíneo hepático), oliguria, alteración del estado
mental, disminución de la tasa metabólica (hasta un 10% por cada 1º C de caída de la
temperatura corporal), disminución del flujo sanguíneo cutáneo, alteraciones en la
coagulación y disfunción plaquetaria, cicatrización deficiente de las heridas, incremento de las
complicaciones infecciosas (empeora la función inmunitaria), acidosis metabólica, aumento
de la glucemia, aumento de la viscosidad de la sangre (un 3% por cada 1º C de descenso),
arritmias cardíacas e isquemia; en definitiva un aumento del índice de mortalidad. (20)
Los escalofríos postoperatorios aumentan el consumo de oxígeno hasta cinco veces,
disminuyen la saturación del oxígeno arterial y se correlacionan con un aumento en el riesgo
de isquemia miocárdica y angina. Y aunque estos se pueden tratar de forma eficaz con
meperidina intravenosa (25 mg), la mejor solución es la prevención del mantenimiento de la
normotermia.
El precalentamiento durante media hora con mantas de aire forzado previene de forma eficaz
la hipotermia de fase I al eliminar el gradiente de temperatura central-periférica. Los métodos
para disminuir la hipotermia en fase II incluyen: mantas de aire forzado, humectación y
Tabla 3. Causas que pueden producir hipertermia o hipotermia en el paciente anestesiado
16
calentamiento de los gases inspirados, calentamiento de los líquidos intravenosos, y el
aumento de la temperatura ambiental de la sala de operaciones. (20-21)
17
6. BLOQUEO NEUROMUSCULAR
La medición objetiva de la fuerza muscular, a través de la estimulación de un nervio motor
periférico, y posterior evaluación de la contracción muscular provocada, proporciona
información sobre el grado de profundidad del bloqueo neuromuscular (BNM). La SEDAR
recomienda dicha monitorización a todos los pacientes, como mínimo con evaluación táctil y
visual, ya que nos permite ajustar el grado de bloqueo a las necesidades del acto quirúrgico
con dosis menores de relajantes y por tanto un menor bloqueo residual postoperatorio, el cual
está asociado a episodios de hipoxemia secundaria a la parálisis residual de la musculatura
respiratoria.
En principio se puede monitorizar en cualquier nervio motor periférico superficial. El más
frecuentemente utilizado es el nervio cubital con respuesta del aductor del pulgar. La
recuperación de la función del aductor del pulgar no es exactamente paralela a la recuperación
de los músculos requeridos para mantener una vía respiratoria; ya que diafragma, recto
abdominal, aductores laríngeos y orbiculares, se recuperan del bloqueo neuromuscular más
pronto que el músculo aductor del pulgar. Otros lugares frecuentes son el nervio tibial posterior
o el nervio facial orbicular de los párpados. Debe evitarse la estimulación directa del músculo,
colocando los electrodos sobre el trayecto del nervio y no sobre el propio músculo, para así
hacer llegar una estimulación máxima al nervio subyacente. (4-9)
Hay diferentes patrones de estimulación neuromuscular:
- Estimulación única o single twitch: aplicación de un estímulo supramáximo con una
frecuencia entre 0,1 y 1 Hz durante 0,2 ms. Dicha monitorización no es una medida
sensible del inicio o de la recuperación de un bloqueo, ya que deben encontrarse
bloqueados un 75% de los receptores antes de que la amplitud de la contracción
empiece a disminuir. Se emplea como un control, y la amplitud de la contracción se
compara con el valor basal. (2)
- Estimulación tetánica: aplicación de estímulos a frecuencias elevadas (entre 50 a
200 Hz) durante 5 segundos. Dichos estímulos son dolorosos y pueden acelerar la
recuperación en el músculo estimulado, pudiendo confundir al observador con
respecto al grado de recuperación de músculos respiratorios importantes y de las vías
aéreas. (2)
- Tren de cuatro o TOF: Se utiliza para valorar la reversión del bloqueo neuromuscular
no despolarizante. Consiste en la aplicación de cuatro estímulos a una frecuencia de
2 Hz durante 2 segundos. Cada estímulo provocará la contracción muscular, y una
disminución de la respuesta aporta la base para la evaluación. Así, dividiendo la
amplitud de la cuarta respuesta por la amplitud de la primera, se obtiene el cociente
TOF (T4/T1).
18
Antes de la administración del relajante neuromuscular o respuesta control, las cuatro
respuestas son iguales, luego el cociente del TOF (T4/T1) es 1. Tras la administración
del BNM, y mientras el paciente esté relajado, la respuesta al primer estímulo es
siempre mayor al último, por lo que el cociente T4/T1 es < 1; o lo que es lo mismo, el
cociente disminuye (fenómeno de debilitamiento o fading) y es inversamente
proporcional al grado de bloqueo. (4)
Así pues, es posible estimar el nivel de bloqueo neuromuscular según el número de
respuestas presentes. La tabla 4 relaciona el grado de receptores bloqueados según
el número de respuestas detectadas. (4-22)
Para revertir el bloqueo con anticolinesterásicos deben estar presentes 2 respuestas
y, preferiblemente, 3 respuestas al TOF. Tras la reversión, el cociente del TOF deber
ser > 0,9 para descartar una parálisis residual; indicando que la función neuromuscular
se ha recuperado lo suficiente como para permitir la desconexión de la ventilación
mecánica y la extubación del paciente. (3-23-24)
- Cuenta postetánica (PTC): aplicación de una estimulación tetánica a 50 Hz durante
5 segundos, y pasados 3 segundos, estimulación única a 1 Hz. Su principal aplicación
es la evaluación del grado de BNM cuando no hay respuesta al estímulo simple o a la
estimulación con TOF. Cuanto mayor sea el número de respuestas, más pronto
aparecerá la respuesta al primer componente del TOF. En la práctica, se titulan las
dosis de bloqueante neuromuscular para obtener un TOF de 0 con una PTC < 5; e
incluso, para asegurar una parálisis diafragmática y la ausencia de tos, el BNM de los
músculos periféricos debe ser tan intenso que no se obtenga respuesta con la
estimulación postetánica (PTC =0). (4)
Nº respuestas % receptores bloqueados
0 (TOF 0) 95-100
1 (TOF 1) >90 %
2 (TOF 2) >80 %
3 (TOF 3) >70 %
4 (TOF 4 o fase de recuperación) < 70 %
Tabla 4. Relación del número de respuestas con el grado de bloqueo neuromuscular
19
- Estímulo de doble ráfaga (DBS): se aplican 2 estímulos tetánicos de 50 Hz
separados entre sí por un intervalo de 750 ms. Se evalúa de forma visual o táctil la
relación de intensidad entre ambos estímulos tetánicos, teniendo que existir un
debilitamiento detectable de la contracción; si no existe, es que no hay bloqueo
residual. (4)
En general, se recomienda emplear el TOF, siendo el más fiable. Sin embargo, durante las
fases de bloqueo neuromuscular profundo, cuando no hay respuesta al TOF, se debe utilizar
el PTC.
Otras indicaciones de recuperación adecuada incluyen; elevación sostenida de la cabeza más
de 5 segundos, capacidad para generar una presión inspiratoria de por lo menos 25 cmH2O,
y un apretón de manos enérgico.
7. PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
El electroencefalograma (EEG) registra la actividad eléctrica de las neuronas piramidales de
la corteza cerebral. La señal obtenida es representada de forma gráfica mediante ondas, las
cuales se caracterizan por:
- Frecuencia: hertzios (Hz) o número de ondas por segundo
- Amplitud: altura de la onda medida en microvoltios
- Fase: desfase de inicio de cada tren de ondas con respecto al punto de ángulo cero
Atendiendo a su frecuencia, las ondas se clasifican en diferentes tipos: beta, alfa, theta y delta.
La tabla 5 muestra el tipo de onda según su frecuencia y el estado del paciente al que
corresponde. (4)
Tipo de onda Frecuencia (Hz) Estado del paciente
Beta 13-45 Vigil
Alfa 8-13 Despierto con ojos cerrados
Theta 4-7 Somnoliento, sedado
Delta 0,5-4 Sueño profundo, fisiológico o inducido
por fármacos
Tabla 5. Clasificación del tipo de onda del EEG según su frecuencia y el estado correspondiente del paciente
20
De tal manera, el estado vigil se caracteriza por un registro en el que predominan las ondas
rápidas (de alta frecuencia) y de pequeño voltaje (baja amplitud), ondas beta. El paso a un
estado de hipnosis profunda va transformando el EEG en ondas cada vez más lentas (menor
frecuencia) y más altas (mayor amplitud), ondas delta. Si la profundidad anestésica aumenta,
aparecen los complejos “ráfaga-supresión”, que se muestran como salvas de ondas de gran
amplitud, seguidas de períodos de silencio eléctrico. E incluso, si se aumentan más las dosis
de anestésicos, es posible encontrar un registro isoeléctrico (EEG plano), que coincide con el
que aparece con la hipotermia profunda o la muerte cerebral. (25-27)
El valor del EEG en la monitorización de la profundidad anestésica se ve afectado por la gran
complejidad del registro, por ello, se emplean complicados algoritmos para la traducción a un
valor digital fácilmente interpretable.
Se han desarrollado gran número de monitores de profundidad anestésica en los últimos años.
Estos aparatos recogen la actividad eléctrica cerebral, y tras aplicar diferentes algoritmos
matemáticos a los datos obtenidos, se genera un índice simple. Algunos de los aparatos más
utilizados en la práctica anestésica son:
- Índice biespectral (BIS): Representa el primer tipo de monitorización para la
evaluación de los efectos hipnóticos de los fármacos. Proporciona un número
adimensional (valor BIS) entre el 0 y 100. El valor 0 de BIS significa silencio cerebral
(EEG isoeléctrico), mientras que un BIS cercano al 100 es el valor esperado en un
paciente adulto totalmente despierto. Los valores recomendables durante una
anestesia general están comprendidos entre 40 y 60. Su uso ha demostrado disminuir
la incidencia de despertar intraoperatorio, el consumo de anestésicos (en torno al
20%), el tiempo de recuperación, y la incidencia de náuseas y vómitos. Además,
también se utiliza en cuidados críticos para monitorizar la sedación, el coma barbitúrico
y detectar muerte encefálica. (26-28)
- Entropía: Se basa en la adquisición y el procesado de ondas del EEG y de
electromiografía (EMG) frontal. Calcula dos valores:
• Entropía de estado (SE), con un rango de 0 a 91. Refleja el verdadero
procesamiento cortical y por lo tanto el nivel de hipnosis, sin influencia de la
señal de EMG
• Entropía de respuesta (RE), con rango de 0 a 100. Incluye un componente
EMG procedente de la actividad de la musculatura facial frontoorbitaria
Si ambos valores coinciden, significa que no hay contracción muscular, mientras que
si la RE aumenta, es un indicador de requerimiento analgésico. En caso de profunda
relajación por el uso de relajantes musculares, la SE y la RE coinciden, ya que el EMG
estará anulado aun en presencia de falta de analgesia. Las evidencias actuales indican
21
que reducen el consumo de anestésicos y el tiempo de recuperación, siendo el valor
adecuado durante la anestesia general entre 40-60. (4)
- Narcotrend: Inicialmente clasificaba el EEG en una escala de A (despierto) a F (con
presencia de patrones de ráfaga-supresión), pero posteriormente fue modificada en
una escala numérica de 0 a 100. Para una anestesia general le corresponde un valor
entre 40-60 (que equivale a D0-D2). Ha demostrado reducir el consumo de
anestésicos, náuseas y vómitos, y el tiempo de recuperación. (4)
8. DIURESIS
La colocación de una sonda vesical es el único método confiable para vigilar el gasto urinario.
La inserción de una sonda urinaria se indica en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia renal, enfermedad hepática avanzada o choque. En caso de
intervenciones quirúrgicas de duración prolongada, cirugía cardíaca, vascular aórtica o renal,
craneotomía, o procedimientos donde se esperen grandes cambios de líquidos, también sería
indicación de control de la diuresis.
Se inserta a través de la uretra una sonde Foley en la vejiga y se conecta a una bolsa colectora
calibrada desechable La descompresión rápida de una vejiga distendida puede causar
hipotensión. Y para evitar el reflujo de orina y minimizar el riesgo de infección la bolsa deber
permanecer a un nivel más bajo que la vejiga.
El gasto urinario es un reflejo de la perfusión y función renal. Se define como oliguria a un
gasto urinario inferior a 0,5 m/kg/h. A su vez, también constituye un indicador cardiovascular
y de volumen de líquidos; y la composición electrolítica, osmolaridad y densidad de la orina
pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de la oliguria.
Una ventaja adicional de colocar una sonda urinaria de Foley es la posibilidad de agregarle
un termistor a la punta de la sonda, de tal modo que se pueda medir la temperatura de la
vejiga. Mientras la diuresis sea elevada, la temperatura de la vejiga refleja con gran precisión
la temperatura central. (1-7)
22
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