taller trat insulinas comprimido erv abril 2013fin

TALLER DE ACTUALIZACION EN EL TALLER DE ACTUALIZACION EN EL

TRATAMIENTO DE LA DIABETESTRATAMIENTO DE LA DIABETES

Dr. Estanislao Ramírez Vargas Facultad de Medicina de la U.A.B.J.O.

Hospital General de Zona 01 I.M.S.S. Oaxaca

Abril 2013

Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)

Predisposición GenéticaPredisposición GenéticaPredisposición GenéticaPredisposición Genética

Genes ligados al locus HLAGenes ligados al locus HLAGenes ligados al locus HLAGenes ligados al locus HLA

Respuesta Inmune aRespuesta Inmune acélulas beta normales o alteradascélulas beta normales o alteradas

Respuesta Inmune aRespuesta Inmune acélulas beta normales o alteradascélulas beta normales o alteradas

Ataque AutoinmuneAtaque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETADESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

Ataque AutoinmuneAtaque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETADESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

Diabetes del Tipo IDiabetes del Tipo IDiabetes del Tipo IDiabetes del Tipo I

Factores AmbientalesFactores Ambientales

Infección ViralInfección Viraly/oy/o

Daño directo a células betaDaño directo a células beta

Factores AmbientalesFactores Ambientales

Infección ViralInfección Viraly/oy/o

Daño directo a células betaDaño directo a células beta

Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1

Mecanismo destrucción de las células beta

Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180; Rhodes CJ Science 2005;307:380–384.

Hiperglucemia

Producción excesiva de glucosa

Resistencia a la insulina (menor captación de glucosa)

Hígado

Déficit de insulina

Páncreas

Músculo y grasa

Exceso de glucagón

Islote

Menosinsulina

Menosinsulina

célula alfaproduce exceso de glucagón

célula betaproduce menos insulina


Plasticidad del Páncreas Endocrino: capacidad para modular la masa funcional de células, adaptando así la producción a la

demanda de insulina

M. Karaca , C. Magnan, C. Kargar .Functional pancreatic beta-cell mass: Involvement in type 2 diabetes and therapeutic intervention. Diabetes & Metabolism 35 (2009) 77–84

NORMAL RESISTENCIA A LA INSULINA DIABETES TIPO 2


Respuesta de insulina y glucagón a una comida rica en carbohidratos

Insu

lin

a(µ

U/m

l)G

lucag

ón

(µg

/ml)

Glu

cosa

(mg

/10

0 m

l)

*Insulina medida en cinco pacientesMüller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115.

Diabetes mellitus tipo 2 (n=12)*Controles no diabéticos (n=11)

150

0

140

90

360

80

240

–60

Tiempo (minutos)

30

60

90

120

110

270300330

100

110

120

130

Comida

Glucagón no suprimido

0 60 120 180 240

Respuesta insulínica retardada/diferida

TIPO 1 TIPO 2

Prevalencia 0. 2 - 0.4 10 - 14

Edad de inicio < 30 años > 40 años

Cetosis común rara

Anticuerpos circulantes si no

Complicaciones frecuentes frecuentes

Producción de insulina nula relativa

Tratamiento: dependencia insulina si No (si a largo plazo)

Resistencia a insulina no si

Diabetes Mellitus: diferencias tipo 1 y tipo 2

Objetivo

Plasma venoso

Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130

Glucemia postprandial (mg/dl) <180

HbA1c (%) <7

Lípidos

LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6)

TG mg/dl (mmol/l) ≤150 (1,7)

HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1)

Colesterol (mg/dl) <200

Otros

Tensión arterial mmHg ≤130/80

Consumo de tabaco NO

Diabetes Mellitus: criterios de control

La American Diabetes Association recomienda HbA1c 7%

La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda HbA1c 6.5%


Sociedad HbA1c (%)

Glucemia en ayunas (mg/dL)

Glucemia post-prandial (mg/dL)

ADA

IDF-Europe

AACE

< 7

6,5

6,5

< 120

108

< 108

Ninguno

135

< 140

ADA= American Diabetes Association;

AACE= American College of Endocrinology

IDF= International Diabetes Federation

Complicaciones microvasculares (nefropatía, ceguera)*

Amputación o afección severa de vasos periféricos *

Ictus**

Muertes relacionadas con DM*

21%

37%

12%

43%

IAM*14%

* p<0.0001

** p=0.035

1%HbA1c

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.Diapositiva cedida por Dra. Codina


Diabetes Mellitus: Tratamiento con Insulina

Diabetes Mellitus tipo 1

Diabetes Mellitus tipo 2

INSULINA

METFORMINA

SULFONILUREAS

GLITAZONAS

MEGLITINIDAS

ALFA GLUCOSIDASAS

INCRETINAS

Tratamiento farmacológico de la Diabetes

Hiperglucemia

Absorción de HC

Descenso captación muscular de la

glucosa

Aumento producción hepáticade glucosa

Secreción inapropiadade insulina

Sulfonilureas Meglitinidas Insulina

MetforminaGlitazonas

Glitazonas Metformina

Inh. -glucosidasas

Tratamiento farmacológico de la Diabetes

INSULINA

Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración

Ultrarrápidas

Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h

Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h

Rápida

Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h

Intermedias

NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h

NPL (Lispro protamina)

1-2 h 6 h 14-20h

Mezclas

Aspart + Aspart protamina

15 min 16-20h

Lispro + NPL 15 min 14-20h

Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h

Lentas/prolongadas

Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h

Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h

Insulinas disponiblesA

ná

log

os

Estructura molecula insulina humana y análogos

Lys ProLispro

AspAspart

Estructura molecula insulina humana y análogos

GlyGlargine

ArgGlargine Arg

Detemir Lys

Análogos de acción ultrarrápida (insulina aspart, insulina lispro)

Insulina de acción rápida o regular

Insulina de acción intermedia (isofánica)

Análogos de acción prolongada(insulina glargina, insulina detemir)

Horas0 2 4 6 8

Horas

0 2 4 6 8

Horas

0 2 4 6 8

Horas0 2 4 6 8

Curvas de acción de las insulinas

Aspart, Lispro

Regular

NPH

Glargina, Detemir

Insulina retardada

Curvas de acción de las insulinas

Hans Christian Hagedorn (1888-1971)Neutral Protamine Hagedorn was created in 1946 when Nordisk formulated "isophane" porcine insulin by adding Neutral Protamine to regular insulin. It was dubbed Neutral Protamine Hagedorn or NPH.This is a suspension of crystalline zinc insulin combined with the positively charged polypeptide, protamine. When injected subcutaneously, it has an intermediate duration of action, meaning longer than that of regular insulin, but shorter than ultralente.

neutral protamine hagedorn

Hans Christian Hagedorn (1888-1971)Hagedorn protamina neutral se creó en 1946, cuando Nordisk formulada "isophane" insulina porcina mediante la adición de protamina neutra a la insulina regular. Fue apodado Hagedorn protamina neutra o NPH.Esta es una suspensión de insulina zinc cristalina combinado con la carga positiva de protamina polipéptido,. Cuando se inyecta por vía subcutánea, tiene una duración de acción intermedia, es decir, más largo que el de la insulina regular, pero más corta que ultralenta.

Timeline1926 Nordisk receives Danish charter to produce insulin 1936 Hagedorn discovers that adding protamine to insulin prolongs the effect of insulin 1936 Canadians D.M. Scott and A.M. Fisher formulate zinc insulin mixture and license to Novo 1946 Nordisk crystallizes a protamine and insulin mixture 1950 Nordisk markets NPH insulin 1953 Nordisk markets "Lente" zinc insulin mixtures

http://www.websters-online-dictionary.org/definitions/NPH+insulin?cx=partner-pub-0939450753529744%3Av0qd01-tdlq&cof=FORID%3A9&ie=UTF-8&q=NPH+insulin&sa=Search

HistoryHans Christian Hagedorn (1888-1971) and August Krogh (1874-1949) obtained the rights for insulin from Banting and Best in Toronto. In 1923 they formed Nordisk Insulinlaboratorium, and in 1926 with August Kongsted he obtained a Danish Royal Charters as a non-profit foundation.In 1936 Hagedorn and B. Norman Jensen discovered that the effects of injected insulin could be prolonged by the addition of protamine obtained from the "milt" or semen of river trout. The insulin would be added to the protamine, but the solution would have to be brought to pH 7 for injection. Canada later produced ZPI insulin, a mixture of zinc, protamine and porcine insulin. This mixture only needed to be shaken before injection.In 1946 Nordisk was able to form crystals of protamine and insulin and marketed it in 1950 as NPH insulin. NPH insulin has the advantage that it can be mixed with an insulin that has a faster onset to complement its longer lasting action.Eventually all animal insulins made by Novo Nordisk were replaced by synthetic, recombinant 'human' insulin. Synthetic 'human' insulin is also complexed with NPH.

Insulina Lispro e Insulina Aspart

Ventajas respecto de la insulina regular:

- Efecto hipoglucemiante más precoz mejor control glucemia postprandial

- Menor duración de acción menor incidencia hipoglucemias postprandiales

- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente

antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o

inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo

para el paciente.

Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.

Análogos de accion rápida

Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) Insulina Aspart Retardada

• Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro +

NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de

hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina

rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la

insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la

ingesta.

• Cifras de HbA1c similares con las mezclas

de análogos que con las mezclas de insulina regular.

Mezclas

Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH

- Reducción de hipoglucemias nocturnas

- Mayor comodidad de administración: dosis única diaria

- No aumento de peso (especialmente con insulina detemir)

Insulina Glargina e Insulina Detemir

- Mayor experiencia de uso con Glargina

- Ambos son más caros que insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste.

Glargina vs Detemir

Análogos de acción prolongada

SEGURIDAD:

- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH, la eficacia

es similar tanto en el control de la glucemias

como de la HbA1c

NICE

“ Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina

glargina. Además su coste es muy superior”.

Análogos de acción prolongada: Glargina

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH,

consigue un control glucémico similar

(nivel de HBA1c), con menos

hipoglucemias, sobre todo nocturnas y

una menor ganancia ponderal

SEGURIDAD:

- No hay datos de seguridad a largo plazo (> 6 meses)

- Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH, aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1

- Mantenimiento o disminución de peso. Los pacientes tratados con insulina NPH lo tendían a aumentar.

El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor de las mejoras teóricas que presenta

Análogos de acción prolongada: Detemir

DM tipo 1:

Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.

INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso

DM tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

Análogos de acción prolongada

Sistemas OPTISET y SoloSTAR

- SoloStar, aporta 2 novedades:

1.- La cantidad de insulina de cada pluma es de 80 unidades, pudiéndose ajustar las dosis de 1 en 1 unidad

2.- El émbolo de presión es más suave y no hay que hacer tanta presión.

PERO…. No permite “dejar marcada” la dosis diaria como sucede con el modelo Optiset.

Análogos de acción prolongada: Lantus

Lantus Optiset Lantus SoloSTAR

• Insulina humana recombinante en polvo para inhalación

– 1 y 3 mg ≈ 3 y 8 UI

– Insulina de acción rápida para uso prandial

– DM-1 y DM-2

• Contraindicaciones

– Menores 18 años

– Enfermedades respiratorias crónicas

– Tabaquismo activo

Insulina inhalada: Exubera

• Eficacia, riesgo de hipoglucemia y ganacia

de peso similar a análogos de insulina de

acción rápida

ADA 2006

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

• Pacientes con diabetes Tipo 1 (insulino-dependientes). Pacientes cuyo páncreas no produce insulina.

• Pacientes con diabetes Tipo 2 que no producen suficiente insulina (insulino- requirientes).

Tratamiento:

Inyección subcutánea

¿Qué pacientes necesitan tratamiento con Insulina?

El tratamiento con insulina es una necesidad El tratamiento con insulina es una necesidad médica para todos los diabéticos tipo 1 y médica para todos los diabéticos tipo 1 y numerosos diabéticos tipo 2 que no pueden numerosos diabéticos tipo 2 que no pueden alcanzar sus objetivos glucémicos sin dicho alcanzar sus objetivos glucémicos sin dicho tratamiento. Por ello, es fundamental el conocer el tratamiento. Por ello, es fundamental el conocer el uso correcto de la insulina.uso correcto de la insulina.

Selección de los Selección de los pacientespacientes

El tratamiento con insulina es adecuado para los El tratamiento con insulina es adecuado para los diabéticos tipo 1 o tipo 2.diabéticos tipo 1 o tipo 2.

En el caso de la DM1, dada la carencia total de En el caso de la DM1, dada la carencia total de insulina, sólo puede lograrse un control glucémico insulina, sólo puede lograrse un control glucémico eficaz con múltiples inyecciones diarias de insulina o eficaz con múltiples inyecciones diarias de insulina o con la infusión de insulina subcutánea continua con la infusión de insulina subcutánea continua mediante una bomba de insulina.mediante una bomba de insulina.

Pacientes incapaces de controlar adecuadamente su Pacientes incapaces de controlar adecuadamente su glucemia con asociaciones de hipoglucemiantes a dosis glucemia con asociaciones de hipoglucemiantes a dosis máximas.máximas.

Mujeres que planean estar embarazadas o ya lo estánMujeres que planean estar embarazadas o ya lo están

Pacientes que van a someterse a una intervención Pacientes que van a someterse a una intervención quirúrgicaquirúrgica

Pacientes con neuropatía, hepatopatía o alergias que Pacientes con neuropatía, hepatopatía o alergias que impiden el uso de hipoglucemiantes.impiden el uso de hipoglucemiantes.

En el caso de la DM2, el tratamiento con insulina En el caso de la DM2, el tratamiento con insulina se hace necesario para:se hace necesario para:

Opciones de insulinaOpciones de insulina

Principalmente, la insulina que se utiliza hoy en día Principalmente, la insulina que se utiliza hoy en día es la recombinante humana.es la recombinante humana.

Se produce ya sea con la secuencia de Se produce ya sea con la secuencia de aminoácidos de la insulina humana natural, o bien, aminoácidos de la insulina humana natural, o bien, en forma de análogos humanos de acción rápida o en forma de análogos humanos de acción rápida o prolongada, en que la secuencia de aminoácidos prolongada, en que la secuencia de aminoácidos se ha alterado para potenciar una característica se ha alterado para potenciar una característica específica deseada.específica deseada.

Insulinas según su acción relativaInsulinas según su acción relativa

InicInicio io

(h)(h)

Acción Acción máxima máxima

(h)(h)

Duración Duración real (h)real (h)

Acción rápidaAcción rápida

Insulina lispro <0.3-0.5 0.5-2.5 Insulina lispro <0.3-0.5 0.5-2.5 3-4 3-4Insulina aspart <0.25 0.5-1.0 Insulina aspart <0.25 0.5-1.0 1-3 1-3Acción Acción

cortacortaRegular (soluble) 0.5-1 2-3 Regular (soluble) 0.5-1 2-3 3-6 3-6Acción intermediaAcción intermedia

NPA 2-4 4-10 NPA 2-4 4-10 10-16 10-16Lenta (suspensión de insulina zinc) 2-4 4-12 Lenta (suspensión de insulina zinc) 2-4 4-12

12-18 12-18Acción prolongadaAcción prolongada

Ultralenta 6-10 10-16 Ultralenta 6-10 10-16 18-20 18-20Insulina glargina 2-4 Sin acción máxima Insulina glargina 2-4 Sin acción máxima 24 24

Naturaleza de las insulinasNaturaleza de las insulinas

Insulina lispro e insulina aspartInsulina lispro e insulina aspart

Estas insulinas de acción rápida imitan la Estas insulinas de acción rápida imitan la primera fase de la secreción pancreática de primera fase de la secreción pancreática de insulina en respuesta a los alimentos.insulina en respuesta a los alimentos.

Permiten adaptar la dosis a la ingesta de Permiten adaptar la dosis a la ingesta de carbohidratos y gracias a su acción rápida carbohidratos y gracias a su acción rápida puede garantizarse que la glucosa y la insulina puede garantizarse que la glucosa y la insulina lleguen al torrente sanguíneo al mismo tiempo.lleguen al torrente sanguíneo al mismo tiempo.

Es preferente administrarlas al principio de las Es preferente administrarlas al principio de las comidas.comidas.

Dado que su acción es corta pueden llevar a Dado que su acción es corta pueden llevar a hiperglucemia a menos que se proporcione hiperglucemia a menos que se proporcione suficiente insulina basal.suficiente insulina basal.

RegularRegular

Puede usarse al igual que la insulina rápida Puede usarse al igual que la insulina rápida aunque debe tomarse 30 a 45 minutos antes de aunque debe tomarse 30 a 45 minutos antes de las comidas.las comidas.

También se le puede utilizar junto con la insulina También se le puede utilizar junto con la insulina rápida para permitir un “puente” entre las comidas rápida para permitir un “puente” entre las comidas de tal manera que el paciente pueda consumir un de tal manera que el paciente pueda consumir un refrigerio a media mañana sin requerir otra nueva refrigerio a media mañana sin requerir otra nueva inyección de insulina rápida.inyección de insulina rápida.

Además, dado que los efectos de la insulina regular Además, dado que los efectos de la insulina regular duran hasta 8 hrs, ésta complementa la insulina duran hasta 8 hrs, ésta complementa la insulina basal y puede impedir la hiperglucemia cuando el basal y puede impedir la hiperglucemia cuando el periodo entre comidas es largo.periodo entre comidas es largo.

Por último, cuando una comida de alto contenido Por último, cuando una comida de alto contenido graso retrasa la digestión de los carbohidratos, la graso retrasa la digestión de los carbohidratos, la adición de insulina regular a la inyección de insulina adición de insulina regular a la inyección de insulina rápida garantizará la disponibilidad de insulina rápida garantizará la disponibilidad de insulina cuando sea necesario.cuando sea necesario.

NPHNPH

Es excelente para el tratamiento de la Es excelente para el tratamiento de la hiperglucemia debida al “fenómeno del alba”. hiperglucemia debida al “fenómeno del alba”. Puesto que su actividad máxima se da al cabo de Puesto que su actividad máxima se da al cabo de 6 a 10 hrs, la insulina NPH administrada antes de 6 a 10 hrs, la insulina NPH administrada antes de acostarse actuará entre las 4 de la madrugada y acostarse actuará entre las 4 de la madrugada y las 8 de la mañana, cuando la elevación de la las 8 de la mañana, cuando la elevación de la glucosa puede ser bastante significativa en los glucosa puede ser bastante significativa en los pacientes que experimentan un fenómeno del alba pacientes que experimentan un fenómeno del alba intenso.intenso.

LentaLenta Esta insulina es una asociación de insulinas Esta insulina es una asociación de insulinas

ultralenta y semilenta.ultralenta y semilenta.

En el 80% de los casos, ambas insulinas tienen una En el 80% de los casos, ambas insulinas tienen una curva total que alcanza el máximo aproximadamente curva total que alcanza el máximo aproximadamente al cabo de 8 a 12 hrs pero, otras veces, pueden al cabo de 8 a 12 hrs pero, otras veces, pueden actuar de manera independiente o puede dominar la actuar de manera independiente o puede dominar la acción de una frente a la otra, lo que confiere a la acción de una frente a la otra, lo que confiere a la insulina lenta una naturaleza imprevisible.insulina lenta una naturaleza imprevisible.

UltralentaUltralenta

Se diseñó para proporcionar cobertura estable Se diseñó para proporcionar cobertura estable durante 24 hrs.durante 24 hrs.

Su acción no es muy uniformeSu acción no es muy uniforme

Su absorción es la menos predecible de todas la Su absorción es la menos predecible de todas la insulinas existentes y puede llevar a una acción insulinas existentes y puede llevar a una acción imprevista de la insulina y a una duración del imprevista de la insulina y a una duración del efecto variable.efecto variable.

Insulina glarginaInsulina glargina

Proporciona una acción uniforme y homogénea Proporciona una acción uniforme y homogénea durantes 24 hrs.durantes 24 hrs.

La absorción de la formulación subcutánea es La absorción de la formulación subcutánea es muy previsible y está controlada por su muy previsible y está controlada por su solubilidad alterada con un pH neutro.solubilidad alterada con un pH neutro.

Esta insulina no puede mezclarse con otras Esta insulina no puede mezclarse con otras preparaciones en la misma jeringapreparaciones en la misma jeringa

1. La Insulina se extrajo del páncreas de vacas y cerdos por Banting y Best. (1920s)

2. Convertir la insulina de cerdo a la humana por cambiar un amino-ácido que los distingue con el fin de ser igual a la versión humana.

Evolución del tratamiento con Insulina:

• Etapa 3. Insertar el gen de Insulina humano al genoma de la E. coli y cultivar la E. coli recombinante para producir insulina (Humulin®). La levadura también se utiliza para producir insulina (Novolin®) (1987).

La tecnología del DNA recombinante ha hecho posible la fabricación de formas ligeramente-modificadas de Insulina humanas que trabajan más rápido (Humalog® and NovoLog®) o más lentas (Lantus®) que la Insulina humana regular.

Evolución del tratamiento con Insulina:

Insulinas:

• Insulina Regular

• Análogos de Insulina

• Insulina Pre-mezclada

Péptidos miméticos

Tipos de Insulinas:

Regular insulins:

• Human insulin: Humulin® (from E.coli),

Novalin® (from yeast)

• NPH - neutral protamine Hagedorn (NPH),

protamine mixed.

• Lente® insulin / Ultralente® insullin-

zinc added

Tipos de Insulina Regular:

Types of insulin

• Regular insulins

• Insulin analogs

• Pre-mixed insulin

Short peptide mimics

Insulin Analogs:

• Fatty Acid Acylated insulins

• Insulin Lispro (Humalog®) (1996)

• Insulin Aspart (NovoLog®) (2000)

• Insulin Glargine (Lantus®) (2002)

• Insulin Detemir (Levemir®) (Jun.,2005)

• Insulin Glulisine (Apidra®) (Jan., 2006)

Tipos de Insulinas:

Amino Acid SubstitutonsA-

chain

Position

B- chain Position

Source/Type

A21 B3 B28 B29 B30 B31 AndB32

Human Asn Asn Pro Lys Thr

Aspart Asn Asparticacid

Lys Thr

Lispro Asn Lys Pro Thr

Glulisine

Asn Lys Pro Glu Thr

Glargine Gly Pro Lys Thr Arg

Detemir Lys Myristicacid

rapid-acting

long-acting

Tipos de Insulinas:

Mezcla de Insulinas

Las insulinas lenta y ultralenta contienen zinc, que Las insulinas lenta y ultralenta contienen zinc, que se une a la insulina regular y hace que se precipite se une a la insulina regular y hace que se precipite en una mezcla. en una mezcla.

La absorción de la insulina regular se retrasa de La absorción de la insulina regular se retrasa de manera proporcional a manera proporcional a la cantidad de insulina lenta la cantidad de insulina lenta o ultralenta que contiene la mezcla y al tiempo o ultralenta que contiene la mezcla y al tiempo durante el cual ambos tipos de insulina están en durante el cual ambos tipos de insulina están en contacto.contacto.

Esto amplía el efecto de la insulina regular y reduce Esto amplía el efecto de la insulina regular y reduce más lentamente la glucemia.más lentamente la glucemia.

Insulinas que pueden mezclarse en la Insulinas que pueden mezclarse en la misma jeringamisma jeringa

NPANPA REGULARREGULAR LENTA O LENTA O ULTRALENTAULTRALENTA

Insulina lisproInsulina lispro

Inulina aspartInulina aspart

regularregular


Insulina aspartInsulina aspart


Insulina aspartInsulina aspart

Cuando se mezclan insulinas en la misma jeringa Cuando se mezclan insulinas en la misma jeringa debe inyectarse la mezcla 5 minutos después del debe inyectarse la mezcla 5 minutos después del llenado de la jeringa.llenado de la jeringa.

Al mezclarse en una jeringa, debe introducirse Al mezclarse en una jeringa, debe introducirse primero la de acción rápida o corta.primero la de acción rápida o corta.

Sólo hay que mezclar insulinas del mismo Sólo hay que mezclar insulinas del mismo fabricantefabricante

La naturaleza ácida de la insulina glargina impide La naturaleza ácida de la insulina glargina impide mezclarla con otras insulinas.mezclarla con otras insulinas.

Las mezclas comerciales preparadas de insulina Las mezclas comerciales preparadas de insulina NPA e insulina regular (70/30 % ó 50/50 % de NPA e insulina regular (70/30 % ó 50/50 % de NPA/regular) o de suspensión de insulina lispro NPA/regular) o de suspensión de insulina lispro protamina (NPL) e insulina lispro (75/25 % de protamina (NPL) e insulina lispro (75/25 % de NPL/lispro) son muy estables, cómodas y precisas.NPL/lispro) son muy estables, cómodas y precisas.

Determinación de la dosis total de Determinación de la dosis total de insulinainsulina

Aproximadamente de la mitad a los dos tercios de Aproximadamente de la mitad a los dos tercios de la dosis total diaria de insulina se administra para la dosis total diaria de insulina se administra para cubrir las necesidades basales y debe ser una cubrir las necesidades basales y debe ser una insulina de acción prolongada. insulina de acción prolongada.

El resto de la dosis diaria debe ser cubierto por una El resto de la dosis diaria debe ser cubierto por una insulina de acción rápida o corta administrada insulina de acción rápida o corta administrada antes de las comidas para controlar la glucemia antes de las comidas para controlar la glucemia posprandial y la cantidad de unidades debe posprandial y la cantidad de unidades debe ajustarse según la carga calórica de las comidas.ajustarse según la carga calórica de las comidas.

La dosis total diaria de insulina se calcula La dosis total diaria de insulina se calcula multiplicando 0.6 unidades por el peso corporal multiplicando 0.6 unidades por el peso corporal en kilogramos.en kilogramos.

Esto puede modificarse en función de la Esto puede modificarse en función de la actividad y la forma física del pacienteactividad y la forma física del paciente

Dosis de insulina inicial: diabéticos tipo 1Dosis de insulina inicial: diabéticos tipo 1

Dosis U/kg/díaDosis U/kg/día PacientePaciente

0.50.5 Atletas en formaAtletas en forma

0.60.6 Persona que practica ejercicio, mujer en la primera fase del Persona que practica ejercicio, mujer en la primera fase del ciclo menstrualciclo menstrual

0.70.7 Mujer en la última fase del ciclo menstrual o en el 1er trimestre de Mujer en la última fase del ciclo menstrual o en el 1er trimestre de la gestación, adulto con enfermedad vírica leve, niño/a al principio la gestación, adulto con enfermedad vírica leve, niño/a al principio de la pubertadde la pubertad

0.80.8 Mujer en el 2o trimestre de la gestación, niño/a a mitad de la Mujer en el 2o trimestre de la gestación, niño/a a mitad de la pubertad, adulto con infección vírica grave o localizadapubertad, adulto con infección vírica grave o localizada

0.90.9 Mujer en el tercer trimestre de la gestación, adulto con infección Mujer en el tercer trimestre de la gestación, adulto con infección bacterianabacteriana

1.01.0 Mujer al final de la gestación, adulto con infección bacteriana o Mujer al final de la gestación, adulto con infección bacteriana o enfermedad grave, niño/a en el punto crítico de la pubertadenfermedad grave, niño/a en el punto crítico de la pubertadNiño/a enfermo en el punto crítico de la pubertadNiño/a enfermo en el punto crítico de la pubertad1.5-21.5-2

Ajuste de InsulinaAjuste de Insulina

La persistencia de una glucemia en ayunas alta, La persistencia de una glucemia en ayunas alta, exige ajustar la insulina administrada por la noche exige ajustar la insulina administrada por la noche para cubrir las necesidades basales.para cubrir las necesidades basales.

También es posible ajustar esporádicamente la También es posible ajustar esporádicamente la dosis de insulina de acción rápida preprandial en dosis de insulina de acción rápida preprandial en respuesta a la glucemia que se encuentra fuera de respuesta a la glucemia que se encuentra fuera de intervalo objetivo.intervalo objetivo.

Los métodos de ajuste se basan en el estudio Los métodos de ajuste se basan en el estudio de los patrones percibidos en los registros de de los patrones percibidos en los registros de control glucémico del paciente, la ingesta control glucémico del paciente, la ingesta alimentaria y el ejercicio.alimentaria y el ejercicio.

Métodos de ajusteMétodos de ajuste

Habitualmente, los ajustes se efectúan con Habitualmente, los ajustes se efectúan con incrementos de un a dos unidades de insulina incrementos de un a dos unidades de insulina de acción rápida o corta. de acción rápida o corta.

También puede calcularse la dosis de ajuste También puede calcularse la dosis de ajuste como el 3% de las necesidades diarias de como el 3% de las necesidades diarias de insulina.insulina.

Insulina para DM1Insulina para DM1

Todos los diabéticos tipo 1 deben iniciar una pauta Todos los diabéticos tipo 1 deben iniciar una pauta de mínimo 3 inyecciones al día. Si tras el de mínimo 3 inyecciones al día. Si tras el establecimiento de esta pauta, los registros de establecimiento de esta pauta, los registros de glucosa capilar y de hemoglobina glucosilada glucosa capilar y de hemoglobina glucosilada ponen de manifiesto un control excelente, es ponen de manifiesto un control excelente, es posible reducir a 2 inyecciones.posible reducir a 2 inyecciones.

Ejemplos de pautas de insulina

Cuatro inyecciones al día utilizando insulina Cuatro inyecciones al día utilizando insulina rápida e insulina glarginarápida e insulina glargina

TEORTEORIA:IA: Una dosis de insulina glargina como Una dosis de insulina glargina como insulina basal proporciona cobertura durante todo insulina basal proporciona cobertura durante todo el día y la noche. La insulina de acción rápida cubre el día y la noche. La insulina de acción rápida cubre los aumentos glucémicos posprandiales.los aumentos glucémicos posprandiales.

VENTAJA:VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre comidas Permite ajustar la insulina entre comidas basándose en la glucemia preprandial, la ingesta basándose en la glucemia preprandial, la ingesta de hidratos de carbono y la actividad.de hidratos de carbono y la actividad.

Efe

cto

de la

E

fect

o de

la

insu

lina

insu

lina

Lispro o Lispro o AspartAspart

Lispro Lispro o o

AspartAspart

Lispro Lispro o o

AspartAspart

GlarginaGlargina

MañanaMañana MediodíaMediodía TardeTarde NocheNoche

Cuatro inyecciones al día utilizando insulina de acción rápida e Cuatro inyecciones al día utilizando insulina de acción rápida e insulina glarginainsulina glargina

Cuatro inyecciones al día utilizando insulina Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH e insulina de acción rápida.NPH e insulina de acción rápida.

TEORÍA:TEORÍA: Dos dosis de insulina NPH o lenta Dos dosis de insulina NPH o lenta proporcionan cobertura durante el día y la noche proporcionan cobertura durante el día y la noche mientras que la insulina de acción rápida cubre mientras que la insulina de acción rápida cubre los aumentos glucémicos posprandiales.los aumentos glucémicos posprandiales.

VENTAJA:VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre Permite ajustar la insulina entre comidas basándose en la glucemia preprandial, comidas basándose en la glucemia preprandial, la ingesta de hidratos de carbono y la actividad.la ingesta de hidratos de carbono y la actividad.

Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH e insulina de Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH e insulina de acción rápida.acción rápida.

Efe

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insu

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MañaMañanana

MediodíMediodíaa

TardeTarde NocheNoche

NPH o lentaNPH o lenta Lispro o Lispro o AspartAspart

LisprLispro o o o

AspaAspartrt

LisprLispro o o o

AspaAspartrt

NPH o lentaNPH o lenta

Dos inyecciones al día utilizando insulina Dos inyecciones al día utilizando insulina regular e insulina NPH o lentaregular e insulina NPH o lenta

TEORÍA:TEORÍA: La glucemia posterior al desayuno y la La glucemia posterior al desayuno y la cena se cubre con insulina regular; la glucemia del cena se cubre con insulina regular; la glucemia del almuerzo y durante la noche se cubre con insulina almuerzo y durante la noche se cubre con insulina NPH o lenta.NPH o lenta.

VENTAJA:VENTAJA: Dos inyecciones al día Dos inyecciones al día

INCONVENIENTES:INCONVENIENTES: Con frecuencia la insulina NPH Con frecuencia la insulina NPH administrada en la cena no dura hasta el desayuno.administrada en la cena no dura hasta el desayuno.

Efecto total de la insulinaEfecto total de la insulina

Efe

cto

de la

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lina

Efe

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de la

insu

lina

MañanaMañana MediodíaMediodía TardeTarde NocheNoche

NPH o lentaNPH o lenta RegularRegular

NPH o NPH o lentalenta RegularRegular

Dos inyecciones al día utilizando insulina regular e insulina Dos inyecciones al día utilizando insulina regular e insulina NPH o lentaNPH o lenta

Insulina para diabéticos tipo 2Insulina para diabéticos tipo 2

La adición de una pauta de insulina simple al La adición de una pauta de insulina simple al tratamiento con hipoglucemiantes orales, tratamiento con hipoglucemiantes orales, normalizará la glucemia en la mayoría de los normalizará la glucemia en la mayoría de los diabéticos tipo 2 incapaces de alcanzar los diabéticos tipo 2 incapaces de alcanzar los objetivos glucémicos sólo con antidiabéticos objetivos glucémicos sólo con antidiabéticos orales.orales.

Glucemia en ayunas ALTAGlucemia en ayunas ALTA

Se puede usar el hipoglucemiante oral a la misma dosis Se puede usar el hipoglucemiante oral a la misma dosis para controlar la glucemia durante el día y añadir una para controlar la glucemia durante el día y añadir una inyección única de insulina glargina o NPA al acostarse inyección única de insulina glargina o NPA al acostarse para controlar mejor las concentraciones en ayunas.para controlar mejor las concentraciones en ayunas.

Para evitar la hipoglucemia, una dosis inicial Para evitar la hipoglucemia, una dosis inicial conservadora consiste en 0.15 unidades/kg, ajustada conservadora consiste en 0.15 unidades/kg, ajustada en incrementos de 2 unidades cada 5 a 7 días según la en incrementos de 2 unidades cada 5 a 7 días según la glucemia en ayunas.glucemia en ayunas.

Glucemia diurna ALTAGlucemia diurna ALTA

Si la concentración en ayunas es normal pero la Si la concentración en ayunas es normal pero la glucemia diurna está fuera del intervalo objetivo glucemia diurna está fuera del intervalo objetivo puede hacerse:puede hacerse:

A) añadir una segunda inyección de NPA antes del desayuno: calcular la dosis diaria multiplicando 0.3 U por kg de peso corporal y dividir en 2 dosis, una por la mañana y una por la noche.

B) Añadir insulina regular o de acción rápida antes de las comidas, puede calcularse una dosis inicial como 1 unidad por cada 10 g de carbohidratos.

C) Seguir un protocolo de insulina como los de la diabetes tipo 1.

Tratamiento con insulina solaTratamiento con insulina sola

Cuando las glucemia no puede ser controlada Cuando las glucemia no puede ser controlada con dosis máximas de antidiabéticos orales, la con dosis máximas de antidiabéticos orales, la carencia de insulina puede ser importante y carencia de insulina puede ser importante y muchos diabéticos se benefician con un muchos diabéticos se benefician con un tratamiento parecido al de la diabetes tipo 1.tratamiento parecido al de la diabetes tipo 1.

Ejemplos de pautas de insulinaEjemplos de pautas de insulina

Antes del Antes del desayunodesayuno

Antes de la Antes de la cenacena

Al acostarseAl acostarse

NPANPA

NPA + rápida/cortaNPA + rápida/corta


Rápida/cortaRápida/corta

--

--

--

--




Glargina/NPAGlargina/NPA

NPANPA

NPANPA

GlarginaGlargina

Problemas con el uso de Problemas con el uso de insulinainsulina

HipoglucemiaHipoglucemia Es la complicación más frecuente en el tratamiento con Es la complicación más frecuente en el tratamiento con

insulina.insulina.

Puede originarse por un retardo en la toma de un Puede originarse por un retardo en la toma de un alimento, ejercicio físico inusual o dosis de insulina alimento, ejercicio físico inusual o dosis de insulina demasiado grande para las necesidades inmediatas.demasiado grande para las necesidades inmediatas.

Los síntomas están relacionados con hiperactividad Los síntomas están relacionados con hiperactividad autónoma, tanto simpática (taquicardia, palpitaciones, autónoma, tanto simpática (taquicardia, palpitaciones, diaforesis) como parasimpática (náusea, hambre). Si diaforesis) como parasimpática (náusea, hambre). Si bien en muchos pacientes puede pasar inadvertida.bien en muchos pacientes puede pasar inadvertida.

La hipoglucemia leve puede tratarse mediante la La hipoglucemia leve puede tratarse mediante la regla del 15: tratar con 10 a 15 g de carbohidratos regla del 15: tratar con 10 a 15 g de carbohidratos sin grasas, esperar 15 minutos y luego repetir la sin grasas, esperar 15 minutos y luego repetir la determinación de glucosa capilar. determinación de glucosa capilar.

Cuando la hipoglucemia sea grave y no pueda Cuando la hipoglucemia sea grave y no pueda administrarse glucosa por vía oral está indicado el administrarse glucosa por vía oral está indicado el uso de solución de glucosa al 50% o glucagón por uso de solución de glucosa al 50% o glucagón por vía subcutánea o intramuscular.vía subcutánea o intramuscular.

Fenómeno AlbaFenómeno Alba(hiperglucemia matinal)(hiperglucemia matinal)

La hiperglicemia matinal en ayunas es frecuente La hiperglicemia matinal en ayunas es frecuente cuando la dosis basal de insulina de la tarde es cuando la dosis basal de insulina de la tarde es insuficiente o cuando se administra insulina NPH insuficiente o cuando se administra insulina NPH con la cena en lugar de al acostarse.con la cena en lugar de al acostarse.

La solución consiste en aumentar la dosis de la La solución consiste en aumentar la dosis de la insulina basal, retrasar la inyección de NPH hasta insulina basal, retrasar la inyección de NPH hasta el momento de acostarse o sustituir la insulina NPH el momento de acostarse o sustituir la insulina NPH por insulina de acción prolongada (glargina o por insulina de acción prolongada (glargina o ultralenta)ultralenta)

Alergia a la InsulinaAlergia a la Insulina Es un trastorno poco frecuente de Es un trastorno poco frecuente de

hipersensibilidad en donde se presenta urticaria hipersensibilidad en donde se presenta urticaria local o generalizada debida a la degranulación local o generalizada debida a la degranulación de mastocitos sensibilizados por los anticuerpos de mastocitos sensibilizados por los anticuerpos IgE antiinsulina.IgE antiinsulina.

Esta sensibilidad se debe generalmente a Esta sensibilidad se debe generalmente a proteínas diferentes a la insulina por lo que las proteínas diferentes a la insulina por lo que las nuevas técnicas de purificación han reducido nuevas técnicas de purificación han reducido notablemente la incidencia de estas reacciones.notablemente la incidencia de estas reacciones.

Aumento de pesoAumento de peso

El inicio del tratamiento con insulina está asociado El inicio del tratamiento con insulina está asociado a un aumento de peso, porque, conforme el a un aumento de peso, porque, conforme el control glucémico mejora, la glucosa es captada control glucémico mejora, la glucosa es captada por el organismo y estimula el crecimiento del por el organismo y estimula el crecimiento del tejido adiposo.tejido adiposo.

La asociación que mejor reduce al mínimo el La asociación que mejor reduce al mínimo el aumento de pedo es la metformina y la insulina aumento de pedo es la metformina y la insulina glargina o NPH al acostarse.glargina o NPH al acostarse.

- Aprobación FDA: 27 Enero 2006

- Disponibilidad España: Junio 2007

- Retirada: 18 Octubre 2007

• Fechas

Insulina inhalada: Exubera

• Motivos: comerciales

CONTROL METABÓLICO

PARÁMETROS METAS

Glucemia en ayuno 80-100mg/dl

GPP 2 hrs <140 mg/dl

Glucemia a las 3am 65-80 mg/dl

HbA1c < 7%

Lípidos

* colesterol total

* triglicéridos

*colesterol HDL H

*colesterol HDL M

*colesterol LDL

*colesterol LDL con

cardiopatía isquemica

*colesterol no HDL

*microalbuminuria

<200mg/dl

<150mg/dl

>40mg/dl

>50mg/dl

<100mg/dl

<70mg/dl

<130mg/dl

Negativa

Tensión arterial

* S/ nefropatía

* C/ nefropatía

130/80mmHg

125/75mmHg

Medidas antropométricas

*IMC

*Cintura H

*Cintura M

<25Kg/m2

<94cm

<84cm

Objetivos a alcanzar: HbA1c

7.0

8.0

9.5

HbA1c (%)

6.0

7.5

8.5

10.0

6.5

5.5

Upper limit of normal range6

AACE/ACE: recommended target<6.5

ADA: recommended target<7

9.0

40 à 50% HBA1C > 8% NHANES/BRFSS; Harmel et al.

ADA. Diabetes Care 2003; 26(S1):S33-S50ACE Consensus Conference on Guidelines for Glycemic Control. Endocrine Practice, 2002HEDIS 2000. Washington: National Committee for Quality Assurance, 1999State of Managed Care Quality. National Committee for Quality Assurance, 2000

20 à 40% HBA1C > 9.5% NHANES/BRFSS; Harmel et al.; NCQA 2000

30% type 2à insuline HBA1C <8% Harmel et al.

¡GRACIAS!

ANTIDIABETICOS ORALES

A.- FACILITADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA

• Sulfonilureas

• Meglitinidas

B.- FACILITADORES DE LA CAPTACION DE GLUCOSA

• Biguanidas

• Glitazonas

C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA

• Inhibidores alfa-glucosidasa

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