Universidad de AntioquiaFacultad de Medicina Veterinaria y de Zootecnia

Departamento de Medicina Veterinaria

Código: VZC - 421Nombre del curso: Técnica operatoriaProfesores: Carlos H. Riaño Benavides Gildardo Alzate Gómez Raúl Sánchez NodarsePre-requisitos: Patología, semiologíaCo-requisitos: Medicina, Farmacología y toxicología.Tipo de curso: teórico – práctico. El curso se pierde con el 20% de faltas de asistencia.

Objetivos generales:

1. Estudiar los procedimientos manuales e instrumentales, mediante los cuales los tejidos vivos son incididos y reconstruidos bajo un plan preconcebido, con fines económicos, estéticos y de preparación para la terapéutica quirúrgica.

2. Conocer y practicar los principios básicos de la cirugía como son anestesia, asepsia, hemostasis, manipulación delicada de tejidos y suturas.

3. Desarrollar técnicas quirúrgicas que permitan resolver los problemas mas frecuentes.

Objetivos específicos:

Los determinados en cada una de las prácticas.

Modalidad De Trabajo:

Emplearemos la modalidad de taller. Supone ésta el trabajo con paquetes didácticos, algunas lecturas previas, reuniones para charlas

complementarias, videos y un aspecto práctico orientado a la observación y primeros manejos de técnicas y equipos correspondientes.

Semana 1. Quirófano, mobiliario, ropa e instrumental quirúrgico.

“El médico ayuda con lo que sabe, no con lo que ignora e ignorar las cosas universalmente sabidas es privar al enfermo de un beneficio sin el cual puede quedar comprometida su vida o su salud”

Objetivo:

Conocer las características que debe reunir un quirófano, así como el mobiliario, equipo, instrumental y vestido que les permitan realizar una intervención quirúrgica.

Materiales: Para el desarrollo de esta práctica se requiere que el estudiante tenga su uniforme completo de cirugía (gorro, tapabocas, camisa, pantalón) y guantes de látex de acuerdo a su talla. Algunos materiales como el blusón, campos quirúrgicos e instrumental quirúrgico serán proporcionados en clase.

Es importante que traiga una tabla soporte y papel para dibujar cada una de las pinzas y sus principales características.

Actividades a realizar:

1. Reconocimiento del quirófano y mobiliario utilizado.

2. Presentación del instrumental por parte del profesor.

3. Organización y reconocimiento del instrumental por los estudiantes.

4. Colocación del instrumental en la mesa de Mayo.

5. Práctica de colocación de la ropa quirúrgica.

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Logros:

1. El estudiante conoce la ropa utilizada en cirugía, aprende a vestirse y prepara los diferentes paquetes.

2. Identifica y maneja correctamente el instrumental apropiado para la tarea que está llevando a cabo, lo organiza en la mesa de Mayo y además conoce sus limitaciones.

Instalaciones y equipo quirúrgico:

Sala de preparación: Es un lugar séptico o contaminado en el que se prepara al paciente que se va a operar. Debe ser amplio y contar con mesas que permitan un fácil manejo del paciente para realizar la antisepsia, contar con suficientes contactos eléctricos para máquinas rasuradoras, así como llaves de agua y drenaje para realizar el lavado y rasurado; también, debe tener fácil acceso a la zona de quirófanos. En esta sala se hace la venopunción para administración de soluciones, como inicio para la terapia de líquidos y la aplicación de fármacos preanestésicos y anestésicos.

Area para el vestido y lavado quirúrgico:

El cirujano, el primer ayudante y el instrumentista, se colocan la ropa adecuada que consiste en camisa, pantalón, gorro, tapabocas y botas quirúrgicas. Posteriormente pasan a la zona de lavaderos para el lavado de manos.

Se prefieren los lavamanos con llave de piso o de rodilla para no abrirlas con las manos, salida de agua tipo regadera, jabón neutro o con algún antiséptico y cepillos de cerda regular para el lavado de las manos.

Quirófano: El quirófano ideal, debe tener como mínimo una superficie de 4 x 4 metros y cumplir con las condiciones de asepsia requeridas. Todo el personal que entre en él, tendrá que utilizar el uniforme correspondiente así como las botas quirúrgicas.

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Las paredes deben ser de un material lavable. Para las paredes se recomienda el uso de azulejos sin hendiduras y de color azul o verde claro para no cansar la vista de los cirujanos. El piso debe ser liso, de un material antiestático y que permita el lavado continuo con sustancias desinfectantes. La iluminación debe permitir la correcta visualización del campo operatorio, utilizando ventanas amplias o tragaluces. Los contactos eléctricos deben ser trifásicos y ocultos.

Mobiliario del quirófano: El mobiliario de un quirófano debe reunir todos los elementos necesarios para el trabajo quirúrgico, y debe ser de material durable y de fácil limpieza.

El material básico para un quirófano comprende:

a. Mesa para cirugía: Para la cirugía de pequeñas especies se requieren mesas de acero inoxidable de 120 x 70 cm, con posibilidades de inclinación, altura variable y con un orificio de desagüe en un extremo.

b. Lámparas de quirófano: Independientemente de la iluminación natural que debe tener el quirófano, se debe contar con una lámpara especial para generar un haz de luz directo a la zona de operación. También existen las lámparas móviles con ruedas y lámparas con baterías para utilizarlas en caso de una interrupción en el suministro de energía eléctrica.

c. Mesa para instrumental: La mesa para colocar el instrumental es curva tipo riñón, de 120 x 60 cm con altura ajustable. Sin embargo, para pequeñas especies, ya que se requiere solo el instrumental general básico con un mínimo de piezas, se recomienda el uso de la mesa de Mayo, en cuyo marco superior se ajusta la charola para el instrumental.

d. Mesa para servicios auxiliares: Son mesas portátiles con medidas variables, de acero inoxidable, que se utilizan para colocar otros elementos necesarios durante la cirugía como los paquetes de ropa, guantes, soluciones, suturas, medicamentos auxiliares para el anestesista, etc.

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e. Muebles adicionales: Son aquellos elementos auxiliares para los cirujanos como el portasueros, el banco para el anestesista, los baldes, etc.

ROPA DE CIRUGÍA:

La ropa que se utilizará durante la cirugía debe ser de algodón y de color azul o verde claro, para atenuar el reflejo de la luz. Para su fácil manejo y esterilización, se dobla y acomoda en bultos o en paquetes.

a. Bulto de campos quirúrgicos: Incluye los campos quirúrgicos, una sábana hendida y una sábana para la mesa de instrumental. Los campos quirúrgicos se utilizan para delimitar el campo operatorio. Generalmente son cuatro y miden 60 x 90 cm cada uno, aunque estas medidas pueden variar según la talla del paciente. Su colocación es variable, sin embargo, por regla general se coloca primero el craneal, después el caudal y finalmente los dos laterales. La sábana hendida es una pieza grande que mide 100 x 70 cm y que en su parte central tiene una hendidura de 20 cm. Su colocación sobre la herida quirúrgica es posterior a la incisión de la piel y sobre los cuatro campos pequeños. Se utiliza para proporcionar un aislamiento mas para la incisión.

b. Bulto de batas: Son batas especiales para utilizar durante el acto quirúrgico con diferentes tallas o medidas para ser ajustadas al cirujano. Su colocación requiere de una técnica especial en virtud de que, tanto el cierre como el cinturón, serán anudados por la parte posterior del cirujano.

c. Guantera: Es una bolsa de tela con dos secciones o lados en los que están los guantes quirúrgicos, de distintos tamaños según la necesidad de los cirujanos. El tamaño es identificado por un número en la parte posterior del guante. En la parte interna de la guantera se localiza una pequeña bolsa de papel que debe contener de preferencia almidón en vez de talco, ya que este irrita las manos con el sudor. El almidón lo distribuye antes en sus manos el cirujano para facilitar la colocación de los guantes.

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d. Compresas: Son secciones de gasa que tienen diversos tamaños (10 x 10 cm) y que se utilizan para presionar los vasos sanguíneos seccionados y hacer hemostasis por compresión. Las gasas o compresas son esterilizadas y presentadas para su utilización en paquetes de número variable.

e. El instrumental quirúrgico:

Se divide de acuerdo con la función que cumple en: instrumental de diéresis, separadores para exposición, pinzas de hemostasis, pinzas de prensión e instrumentos para la síntesis.

1. Instrumental de diéresis: Se utiliza para cortar o divulsionar los tejidos, y llegar al plano quirúrgico propuesto. Se subdivide en elementos para diéresis propiamente dicha y en materiales de disección:

Instrumentos para disección de tejidos duros: cizallas, gubias, escoplos, costótomos, perforadores y legras, curetas y sierras.

Bisturí. El bisturí consta de un mango y hojas intercambiables. Ambos vienen numerados de tal forma que a cada mango le corresponde un número específico de hojas, así: para el mango número 3 se emplean hojas del número 10 al 15; para el 4 del 20 al 23 y para el 7 las hojas 10, 11, 12 y 15.

Tijeras. Se emplean para cortar, disecar tejidos o como espátula. Pueden ser de punta roma o aguda, rectas o curvas; deben ajustar exactamente para un corte suave y preciso. Las mas utilizadas son las de Mayo y las de Metzenbaum. El corte del material de sutura con tijeras para tejidos como las Metzenbaum, hace que sus hojas pierdan el filo.

2. Instrumental para hemostasis: Sirven para coger los vasos que van a ser ligados o cauterizados. Existen varios tipos de pinzas hemostáticas como las Mosquito, Kocher, Kelly, Pean y Adson, entre otras.

Pinzas Mosquito: son instrumentos muy delicados y solo se deben usar para controlar hemorragias de vasos pequeños.

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Pinzas Kelly: tienen diseño y uso similar a las mosquito. La única diferencia es la extensión de las estrías transversales sobre la superficie prensora. La Kelly solo tiene estriada la mitad distal de sus extremos.

Pinzas Rochester - Carmalt: Se usan para ligaduras de muñón o pedículo. Son fuertes y las estrías de las hojas prensoras corren longitudinalmente, con algunas estrías cruzadas en la punta, lo cual permite retirarlas con facilidad durante la ligadura.

3. Instrumental para prensión: Se divide en dos grupos: móvil o elástico y fijo. En el primero se incluyen las pinzas de disección, cuyo extremo libre y prensil se modifica de acuerdo con su finalidad. En el segundo, se encuentra el material utilizado para aislar campos operatorios, como las pinzas de Backhaus o para aislar y mantener fijos los tejidos, como las Allis.

Pinzas atraumáticas Allis: Los extremos tienen dientes en red, que le otorgan una prensión segura del tejido. Solo se las debe usar para prender tejido conectivo y planos duros, nunca para sujetar la piel o para asir órganos huecos como el estómago. El efecto aplastante de esta presión es excesivamente traumático para esos tejidos delicados.

Pinzas Backhaus: se usan para sujetar los paños quirúrgicos a la piel y también para fijar las líneas de succión, los cables del electrocauterio y las líneas del equipo eléctrico a los paños.

4. Separadores para exposición: Se utilizan para dar una mayor apertura al campo quirúrgico; pueden ser dinámicos como los Farabeuf, Wolkman, Doyen o Senn o estáticos como los de Balfour, Sullivan o Finochietto. El principal inconveniente de los separadores manuales es que requieren un asistente para separar el tejido a mano. Los separadores automáticos tienen la ventaja de mantener los tejidos separados una vez colocados, sin el auxilio de ningún asistente. El separador de costillas Finochietto para cirugía torácica y el separador Balfour para cirugía abdominal son fuertes y muy efectivos.

5. Instrumental para la síntesis:

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Agujas. Permiten restablecer la continuidad de los tejidos. Están diseñadas para hacer pasar el material de sutura desde un borde de tejido hasta el otro, adosando los labios de la herida. Pueden clasificarse en rectas y curvas. Según sean utilizadas para cortar o divulsionar los tejidos, pueden tener punta lanciforme o triangular en el primer caso o coniformes en el segundo. Por la presencia o no de ojal se clasifican en atraumáticas cuando no existe ojal y traumáticas cuando existe. Las atraumáticas poseen el material insertado de manera fija, sobre el cuerpo de la aguja que es de igual calibre que el hilo para evitar traumatismo al atravesar los tejidos. Las traumáticas reciben esta denominación debido a que, una vez el material ha pasado a través del ojo, este queda de mayor grosor que el cuerpo de la aguja, por lo que provoca mayor daño al atravesar los tejidos.

Portaagujas. Sirve para transportar la aguja a través de los tejidos. El mas común en cirugía veterinaria es el de Mayo-Hegar. Se encuentran en varios tamaños (de 5 a 12 pulgadas). Los más pequeños son más delicados y se usan mas en cirugía de pequeños animales. El tamaño y peso elegidos deben guardar proporción con los de la aguja. Los portaagujas pequeños pueden averiarse si se los usa para sostener agujas grandes. Hay una gran tendencia, sobre todo en los procedimientos ortopédicos a usar inapropiadamente el portaagujas, como por ejemplo, para retorcer alambre, o como alicates, lo cual produce un rápido deterioro de este instrumento. Para reconocer la buena calidad de un portaagujas se deben observar las placas de carburo de tungsteno en sus mandíbulas, que aumentan notablemente su prensión y duración. Algunos fabricantes también identifican la calidad superior de sus instrumentos por el dorado de los mangos.

LITERATURA RECOMENDADA:

1. Alexander A. Técnica quirúrgica en animales domésticos. Sexta edición. Ed. Interamericana, México, 1983.

2. Annis, J.R. y Allen, A.R. Atlas de cirugía canina. Ed. Hispanoamericana. México 1975.

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3. Bojrab, M.J. Técnicas Actuales en Cirugía de Animales Pequeños. 3 Ed. Intermédica. 1993.

4. Kneecht, C.D; Allen, A.R; Williams, D; Johnson, J.H; Técnicas fundamentales de cirugía veterinaria. 3 Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia 1987.

5. Slatter, D.H; Texto de cirugía de los pequeños animales. Vol. 1 y 2 Editorial Salvat, Mexico.

6. Tista, O. C. Fundamentos de cirugía en animales. Primera edición. Editorial Trillas, México. 1993.

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Semana 2. Asepsia. Esterilización de Instrumental y Materiales

Asepsia quirúrgica: Es el conjunto de procedimientos que se emplean para prevenir las complicaciones infecciosas en el acto quirúrgico. En bacteriología, asepsia se entiende como ausencia de gérmenes en una zona o un estado abiótico del medio. En cirugía se entiende la asepsia como una doctrina y un comportamiento a seguir antes y después del acto quirúrgico, de modo que el cirujano no sea ni el vector ni el agente inoculador de gérmenes patógenos causantes de infecciones. La ausencia de microbios patógenos en el tejido vivo constituye un estado de asepsia.

Objetivos:

1. Dar información práctica sobre métodos de esterilización, desinfección y antisepsia en el ambiente quirúrgico.

2. Preparar de forma adecuada el material e instrumental que será utilizado, de manera que se evite la contaminación a través de microorganismos.

3. Preparación del paciente, cirujano y su equipo para cirugía.

Materiales: Instrumental de cirugía general, jabón líquido, cepillo para las manos, alcohol, solución antiséptica.

Actividades a realizar:

• Preparación de los diferentes paquetes quirúrgicos.

• Lavado de manos y colocación de guantes.

• Preparación del paciente: rasurado, lavado con agua y jabón y embrocación con solución antiséptica.

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Logros:

El alumno comprenderá y aplicará la cadena aséptica en un proceso quirúrgico. Aprenderá a vestirse y comportarse adecuadamente dentro del equipo quirúrgico en el quirófano.

Introducción:

Cuando en 1672 Anton Van Leeuwenhoek publicó sus observaciones sobre los “organismos invisibles” como él denominaba los microorganismos que hoy conocemos como bacterias, nadie se imaginó que seres tan pequeños podrían ser la causa de enfermedades. Bastante ocupados estaban los científicos de aquella época con el descubrimiento del microscopio y en la discusión sobre la teoría de la generación espontánea que se aplicaba también a esa nueva clase de organismos descubiertos por el científico holandés.

Poco a poco se fueron descubriendo las propiedades de las bacterias: el italiano Spallanzani demostró lo erróneo de la teoría sobre la generación espontánea y a principios del siglo XIX, el científico alemán Schwann publicó un corto trabajo que demostraba cómo los “organismos invisibles” de Leeuwenhoek eran los responsables de la putrefacción de la carne. Fueron los estudios de Pasteur los que definitivamente revelaron la importancia de las bacterias como agentes morbosos en diversas enfermedades de los seres vivos.

En esa época, la anestesia se popularizó en todo el mundo y los avances de la cirugía fueron notorios. Aunque el aforismo y la doctrina galénica del pus et laudabilem (el pus es beneficioso para las heridas) ya se estaba poniendo en duda, muchas cirugías no se realizaban por el miedo a la fiebre posquirúrgica que invariablemente provocaba la muerte del recién operado. En 1867 el cirujano inglés Joseph Lister publicó por primera vez los resultados en los que sostenía que manteniendo alejados los microorganismos responsables de la supuración, se podía obtener una curación rápida de las heridas. Empapando vendajes con ácido fénico y cubriendo las heridas, además del uso de un aerosol de formol que lo

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difundía por todo el quirófano, lograba curaciones y excelente cicatrización de las heridas quirúrgicas y los pacientes sobrevivían a las operaciones complicadas sin padecer la temida fiebre mortal.

La asepsia se puede dividir en:

• Esterilización: proceso mediante el cual se destruyen microorganismos empleando agentes físicos o químicos. Se aplica sobre objetos inanimados, móviles y pequeños.

• Desinfección: es la destrucción de microorganismos sobre objetos inanimados, grandes y que no pueden exponerse al calor, como los pisos, jaulas y mesas para lo cual se emplean sustancias químicas germicidas.

• Antisepsia: es el proceso que reduce la cantidad de microorganismos patógenos, o bien, la inhibición de su crecimiento mientras se mantiene en contacto el antiséptico y el germen. Este término se utiliza para agentes que se aplican sobre el cuerpo y por lo tanto en la preparación del cirujano, de sus ayudantes y del paciente.

La técnica aséptica incluye la preparación del instrumental, del material empleado en el procedimiento quirúrgico, de los quirófanos, del cuarto de preparación, del paciente y del cirujano, así como el uso de técnicas cuyo empleo disminuye la probabilidad de infección.

Todo el material utilizado por el cirujano o sus ayudantes durante el acto quirúrgico debe estar estéril. El equipo debe estar limpio antes de someterlo al proceso de esterilización ya que la presencia de material orgánico reduce en gran parte su efectividad.

Esterilización por agentes físicos:

Calor húmedo: el calor aplicado a la temperatura adecuada y durante el tiempo correcto constituye el agente esterilizante disponible más usado en cirugía. La aplicación de calor a los instrumentos metálicos es limitada por el proceso de inhibición del acero, fenómeno que ocurre alrededor de los 300° C (temperatura fácilmente obtenida al flamear una hoja de

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bisturí). El nylon y el hule soportan bien temperaturas de 120-125°C en medios húmedos, pero se deterioran en medios secos a una temperatura de 110°C. Algunos plásticos se funden a 80°C. El factor mas importante para la esterilización con calor es la presencia o ausencia de humedad por que determina la temperatura que matará al germen en cuestión.

La acción del vapor sobre las bacterias se deriva de su condensación sobre superficies mas frías, causando el aumento de temperatura en estas zonas. La destrucción de esporas bacterianas se realiza por la condensación del vapor sobre sus paredes lo que aumenta su contenido en agua y provoca lisis.

Ebullición: Este sistema mata casi instantáneamente las formas vegetativas pero no las esporas de las bacterias. Por lo tanto no se recomienda en la práctica hospitalaria moderna para la esterilización del material quirúrgico. En los casos en que se considere adecuada la ebullición, cada objeto debe quedar completamente sumergido en el agua y hervirse durante 5 a 10 minutos. Se debe usar agua destilada para evitar los depósitos de sales calcáreas en el instrumental.

La desventaja de este método es que provoca oxidación y pérdida de filo en el instrumental por la expansión repetida de las moléculas del metal, por lo que no se recomienda para instrumental fino o de precisión. Las esporas se destruyen rápidamente en un medio alcalino, que se obtiene agregando 2% de bicarbonato de sodio al agua. Por este método también se reduce la oxidación y pérdida de filo del instrumental.

Vapor a baja presión: Las bacterias se destruyen por medio de calor húmedo o seco, sin embargo, en presencia de humedad, la muerte ocurre a menor temperatura y en un tiempo más corto. El vapor saturado bajo presión es el medio más seguro que se conoce para la destrucción de todas las formas de vida microbiana. Para la esterilización es fundamental disponer los materiales de tal modo que el vapor pueda penetrar rápido y completamente. El vapor penetra cada paquete que se va a esterilizar, calienta el paquete por condensación y deja el contenido del mismo ligeramente húmedo.

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Autoclave: La esterilización con vapor por medio del autoclave es el método más usado para la ropa y el instrumental de cirugía. El principio del autoclave se basa en el aumento de la presión dentro de un espacio y así se aumenta la temperatura de ebullición del agua (arriba de 100°C). Los bultos de ropa, paquetes de instrumental, materiales de sutura o lo que se desea esterilizar, se colocan dentro del autoclave y después de cerrarlo se le aplican 15 a 20 libras de presión por 20 minutos. El autoclave tiene como desventaja que deja los bultos húmedos, los instrumentos de corte pierden filo y no se puede usar para algunos materiales de sutura o instrumental termolábil.

Aire caliente o esterilización en seco: Existen los hornos PASTEUR que alcanzan temperaturas de 160 a 180°C y se utilizan para esterilizar jeringas de vidrio, instrumentos y ropa de cirugía, siguiendo estas reglas:

Instrumentos de cirugía general (40 a 180° durante 15 a 30 minutos), instrumentos de cirugía oftálmica (140° por 30 minutos); Vidrio (140° por 20 minutos); ropa (150 - 160° por una hora).

Radiaciones no ionizantes: Son radiaciones electromagnéticas o sin partículas, con longitudes de onda más largas que las de la luz y que son absorbidas en gran parte como calor. Los rayos ultravioleta matan los gérmenes al provocar reacciones químicas dentro del núcleo y otros elementos de la célula. Los más activos son los que tienen una longitud de onda de 2500 a 2650. Se transmiten fácilmente por el aire y el agua.

Esterilización por Agentes Químicos.

La esterilización se logra por vapores o inmersión en líquido y se utiliza para instrumental fino, sondas, jeringas u otro material termolábil. Debemos tener en cuenta que esta esterilización tarda varias horas en efectuarse y no se logra por el simple hecho de sumergir el instrumental en las soluciones.

Los agentes químicos pueden afectar las células de diferentes maneras como: coagulando las proteínas, rompiendo la membrana celular, removiendo los grupos sulfhidrilo libres de las enzimas celulares y por

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antagonismo químico, o sea afinidad de la enzima por el agente que sustituirá el sustrato normal de la enzima.

Alcoholes : El alcohol etílico y el isopropílico matan bacterias por coagulación de la proteína. En general, el etanol se usa como solución al 70% y el alcohol isopropílico es efectivo en concentraciones hasta del 99%.

Clorhexidina: Es un antiséptico disponible en fórmula detergente, acuosa y de tintura. En la actualidad se usa ampliamente como agente para la preparación de pacientes quirúrgicos y para el lavado quirúrgico de las manos debido a que no irrita la piel.

Yodados: Los yodados inorgánicos son agentes bactericidas efectivos, pero tienen la desventaja de teñir telas y tejidos. La principal desventaja de los yodados es que producen corrosión de instrumentos.

Compuestos de amonio cuaternario: Los compuestos como el cloruro de benzalconio son detergentes catiónicos sintéticos. Son agentes activos de superficie que disuelven los lípidos en las paredes y membranas de las células bacterianas. No son tóxicos para los tejidos y por consiguiente son de uso popular.

Gases:

Oxido de etileno: Es capaz de destruir todos los microorganismos conocidos incluyendo bacterias, esporas, hongos y por lo menos los virus grandes. Es el gas mas comúnmente usado, es muy tóxico y explosivo excepto cuando se mezcla con bióxido de carbono. Este método es muy usado en la esterilización del equipo de cirugía cardiovascular. Se difunde rápidamente y penetra con facilidad, por lo que los objetos pueden empacarse antes de ser esterilizados.

Formaldehído: Se usa para fumigar cuartos y muebles. Es un gas muy irritante y tóxico que aumenta su efectividad en medios con alta humedad (80 a 90%). La fumigación debe durar mínimo 24 horas y los objetos se deben airear 2 a 3 días antes de usarse.

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El formaldehído se encuentra disponible como formalina. El glutaraldehido en concentraciones diluidas es menos tóxico que el formaldehído, y es el líquido desinfectante de elección para instrumentos de cristal.

Limpieza y desinfección del quirófano: Estas áreas se construyen preferentemente cerca de la sala de preparación y anestesia, cuidados intensivos y radiología, pero cuando esto no es posible, por lo menos es importante tener en cuenta que el quirófano tenga un solo acceso con el propósito de impedir que sea una zona de tránsito.

Para los pisos, paredes y techos se sugiere utilizar materiales impermeables sin ángulos agudos como esquinas o cambios de dirección en los muros, para facilitar la limpieza y desinfección. Se recomienda el uso de soluciones como gluconato de clorhexidina, formaldehído, glutaraldehido o alcohol al 70%. Si existen ventanas se deben sellar para evitar corrientes de aire. No se recomiendan los muebles que tiendan a acumular polvo. Es mejor el mobiliario empotrado en la pared y que los armarios tengan puertas de vidrio. Los accesos deben ser anchos para proporcionar el paso libre a la camilla del paciente y debe haber buena iluminación.

El personal que tiene acceso a esta área debe vestir ropa especial (pijama quirúrgica). Cuando el personal tenga que salir de esta zona, se debe colocar una bata que cubra su ropa quirúrgica. Una hora antes de empezar a operar se recomienda pasar un paño con solución germicida o alcohol sobre todas las superficies planas, lámparas y mobiliario con el fin de eliminar las partículas de polvo acumuladas en el periodo de inactividad. Después de la cirugía se deben limpiar y desinfectar todas las áreas contaminadas con desechos orgánicos. Para este fin se usan detergentes y desinfectantes como los compuestos de amonio cuaternario, iodóforos, clorhexidina, etc.

Preparación del paciente:

1.Comience la preparación del paciente varios días o minutos antes de la cirugía, dependiendo del tipo de urgencia quirúrgica del caso.

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2.Prepare el paciente en la sala destinada para tal fin, fuera del quirófano, donde además debe inducir la anestesia. Según el caso se puede requerir que el estómago, el recto y la vejiga urinaria sean evacuados.

3. Rasure el área quirúrgica en una extensión aproximada de 3 a 5 veces mayor a la zona prevista para intervenir. Utilice de preferencia rasuradora eléctrica. Cuando afeite la zona con hojas de rasurar tenga en cuenta que estas producen irritación de la piel y dermatitis que retarda la cicatrización.

4. Limpie la piel mediante cepillado del área quirúrgica, aplicando agua y jabón y aplique un antiséptico como clorhexidina al 0.5% o povidona yodada en solución jabonosa al 10%, con lo cual se terminan de remover los contaminantes. Antes de aplicar el antiséptico de manera estéril, traslade el paciente en una camilla a la sala de operaciones.

5. Ya en el quirófano embroque la zona a operar con un antiséptico en solución como los ya mencionados, aplicándolos de manera centrípeta al sitio de incisión o bien mediante líneas rectas a partir de la línea de incisión y hacia los extremos. Repita este procedimiento tres veces hasta lograr un tiempo de contacto de 5 minutos. Después coloque el paciente sobre la mesa de cirugía en la posición que requiera el cirujano.

El Cirujano y El Personal Quirúrgico: Una de las principales fuentes de contaminación en el área quirúrgica es el personal, ya que con la simple descamación de la piel, se liberan gérmenes. Existen correlaciones entre el número de personas y el movimiento de ellas con respecto a la liberación de bacterias aerobias. Para minimizar la contaminación, el equipo quirúrgico deberá vestirse con pijamas, gorro y cubrebocas. El personal no debe portar anillos, ni reloj a excepción del anestesista. Las uñas deben estar muy cortas y limpias.

Lavado quirúrgico:

Tres personas del equipo quirúrgico deben llevar a cabo el lavado de las manos: cirujano, primer ayudante y el instrumentista.

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1. Lave sus manos y antebrazos durante 30 a 60 segundos con cepillo y jabón quirúrgico. Use un cepillo quirúrgico desechable, de preferencia estéril, los cuales normalmente contienen un antiséptico como la clorhexidina o povidona yodada y páselo desde la punta de los dedos hasta 5 cm. arriba de los codos.

2. Es importante tener las manos siempre verticales para evitar el escurrimiento de agua hacia los dedos. El lavado se realiza cepillando enérgicamente la zona.

3. Los tres tiempos del lavado son:

• Cepillado con agua y jabón desde la punta de los dedos hasta dos dedos arriba del codo y enjuagado.

• Cepillado con agua y jabón desde la punta de los dedos hasta el antebrazo y enjuagado.

• Cepillado con agua y jabón desde la punta de los dedos hasta la muñeca y enjuagado.

4. Seque sus manos con una toalla estéril que encontrará dentro del bulto de batas.

Conducta en el quirófano: Dentro del quirófano Usted debe cumplir con una serie de reglas para guardar la asepsia y evitar la contaminación.

1. El cirujano, primer ayudante e instrumentista una vez vestidos no pueden tocar ningún objeto no estéril.

2. Las manos deben permanecer entre la altura de los hombros y la cintura, única área considerada estéril.

3. Nunca se debe dar la espalda a una superficie estéril.

4. Si dos personas vestidas con batas estériles se tienen que cruzar, lo pueden hacer ya sea los dos de espalda o los dos de frente.

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5. Se debe evitar al máximo el movimiento dentro del quirófano ya que se provocan corrientes de aire y aumentan los riesgos de contaminación.

6. Un instrumento que cayó de la mesa ya no es estéril y no se debe volver a usar.

7. Un objeto no estéril nunca se debe pasar arriba de una zona estéril.

8. La conversación se debe reducir al mínimo necesario durante la operación. Se ha demostrado que al conversar aumenta la contaminación bacteriana dentro del quirófano.

9. Si un guante se contamina o se rompe, se debe cambiar de inmediato.

10. Las superficies estériles se deben conservar secas, pues la humedad facilita la contaminación del campo estéril al permitir migración de los gérmenes.

Autoevaluación:

1. Quien aplicó los descubrimientos de Pasteur para establecer la técnica aséptica mediante el uso del atomizador con ácido fénico en el quirófano, fue: ________________________________________________________________

2. Explique con sus propias palabras que entiende por asepsia. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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3. La asepsia se realiza en tres etapas: La parte de la asepsia que se aplica sobre los objetos inanimados, móviles y pequeños es la: _________________________________________________________________________________________________________________.

4. La parte de la asepsia que se aplica sobre los objetos inanimados y grandes es la: _________________________________________________________________________________________________________________

5. En la preparación del cirujano y del paciente, o sea sobre los tejidos vivos, se realiza la parte de la asepsia llamada _________________________________________________________________________________________________________________.

6. Señale cuales son las dos principales desventajas del método de esterilización por ebullición. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Mencione tres razones que justifican el uso del alcohol en las manos después del lavado quirúrgico de estas. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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Literatura Recomendada:

1. Bojrab M J. Técnicas actuales en cirugía de animales pequeños. Ed Intermédica Buenos Aires 1993

2. Knecht C.D. , Allen A R. Fundamental techniques in veterinary surgery. 2nd Ed. W B Saunders, Philadelphia, 1981

3. Slatter H D. Texto de cirugía de los pequeños animales. Salvat, Barcelona, 1989

4. Tista C. Fundamentos de cirugía en animales. Editorial Trillas, México, 1993

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Semana 3. Materiales de sutura y nudos quirúrgicos.

Objetivos.

1. Conocer e identificar los diferentes materiales de sutura existentes y las características propias de cada uno, para casos quirúrgicos específicos.

2. Identificar y clasificar los distintos tipos de agujas que existen y las características de cada una de ellas, para planos quirúrgicos específicos.

3. Aprender las técnicas básicas del anudado quirúrgico e identificar el tipo de nudo mas conveniente para cada caso.

Materiales. Material de sutura, pinza de disección con garra, tijera de material, mango de bisturí N° 4 con cuchilla N° 20, portaagujas, guantes de cirugía, 1 metro de piola o cable de cortinas para practicar nudos.

Cada estudiante debe traer una mano de cerdo para realizar en ella las diferentes suturas. Al finalizar la práctica debe llevarla de nuevo a la casa. No se debe arrojar a la basura.

Actividades a realizar.

1. Revisar y discutir con los estudiantes las generalidades sobre material de sutura, tipos, clasificación, características y beneficios, aplicaciones específicas y calibres.

2. Mediante una exposición, se cubren de forma teórico-práctica aspectos sobre las agujas quirúrgicas como: generalidades, tipos y clasificación, ventajas y desventajas, selección de agujas para planos quirúrgicos específicos.

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3. Con la guía de un vídeo, se revisarán las técnicas y principios generales del anudado de suturas, discutiendo con los estudiantes los siguientes tópicos: Principios básicos del anudado quirúrgico, técnicas del anudado quirúrgico, tipos de nudos de acuerdo con el material de sutura y finalmente se realizará una práctica de nudos.

Logros. El estudiante reconoce y elige los materiales de sutura, conoce su naturaleza, las fuerzas biológicas en la herida que sana y la interacción entre el material de sutura y los tejidos. Conoce y aplica los principios generales del anudado. Adquiere destreza y velocidad para hacer nudos correctamente, los cuales podrá perfeccionar con la práctica.

"Para ser cirujano se requieren cuatro condiciones: primera: debe saber, segunda: debe ser experto, tercera: debe ser ingenioso y cuarta: debe saber adaptarse. Para la primera se requiere que el cirujano sepa no solo los principios de la cirugía, sino también aquellos de la teoría y práctica de la medicina. Para la segunda, debe haber visto a otros operar. Para la tercera, debe tener buen juicio y memoria para reconocer situaciones. Para la cuarta debe ser capaz de acomodarse a las circunstancias.

El cirujano debe ser atrevido en todo cuanto sea seguro, debe temer lo peligroso y evitar los tratamientos y prácticas imperfectas. Debe ser bondadoso con los enfermos, considerado con sus colegas y precavido en sus pronósticos. Debe ser modesto, digno, amable, piadoso y compasivo. No debe extorsionar con dinero, sino dejar que su recompensa vaya de acuerdo a su trabajo, a las posibilidades del paciente, a la trascendencia de su labor y a su dignidad propia".

GUY de CHAUTIAC (1300-1370)

Materiales de sutura.

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Una sutura es una hebra de material utilizado para ligar vasos sanguíneos y para aproximar tejidos. Suturar es el acto de cerrar o unir tejidos y mantenerlos en aposición hasta que tenga lugar la cicatrización.

Características del material de sutura: El material de sutura ideal debería ser adecuado para todos los propósitos, compuesto de material que pueda utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico; estéril; no electrolítico, no capilar, no alergénico y no carcinogénico; fácil de manejar; con mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano; capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse; resistente al encogimiento de los tejidos; absorbibles y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito.

Puesto que la sutura ideal no existe aún, el cirujano debe estar seguro sobre las siguientes cualidades:

1. Una fuerza de tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres más finos.

2. Diámetro siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura.

3. Flexibilidad para facilidad de manejo y seguridad de nudos

4. Comportamiento predecible

5. Aceptación óptima del tejido; libre de sustancias irritantes e impurezas. Tan inerte como sea posible

6. Estéril y listo para ser usado.

Calibre y fuerza de tensión: El calibre denota el diámetro del material de sutura. Se mide numéricamente; al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro de la hebra. Por ejemplo, el calibre 5-0, o 00000, tiene un diámetro más pequeño que el calibre 4-0 o 0000. Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura.

La fuerza de tensión del nudo se mide por la fuerza en libras que el hilo de sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado.

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Suturas de Monofilamento: Están hechas de una sola hebra de material. Encuentran menos fuerza al pasar a través del tejido. También resisten a los microorganismos que pueden causar infección en la herida.

Suturas de Multifilamento: Están formadas por varios filamentos torcidos o trenzados juntos. Esto proporciona mayor fuerza de tensión y flexibilidad. También pueden estar recubiertas para facilitar el paso suave a través del tejido y mejorar las características de manejo.

Suturas Absorbibles: Se pueden utilizar para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal.

Las suturas absorbibles naturales son digeridas por enzimas del organismo que atacan y degradan el hilo de sutura.

Catgut quirúrgico: Se clasifica como simple o crómico. Ambos son hilos procesados de colágeno purificado. El Catgut simple se absorbe rápidamente. La fuerza de tensión se mantiene solo 7 a 10 días después de su implantación y la absorción es completa en 70 días. Se puede usar en tejidos que cicatrizan rápidamente y requieren mínimo soporte como para ligar vasos sanguíneos y suturar tejido graso subcutáneo. El Catgut crómico es tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo. Prolonga su absorción más de 90 días. La fuerza de tensión puede retenerse 10 a 14 días.

Las suturas sintéticas absorbibles son hidrolizadas (proceso mediante el cual penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena de polímero). Ejemplo:

Poliglactina 910: VICRYL

Polidioxanona: PDS II

Poliglecaprone 25: MONOCRYL

Suturas no Absorbibles: No son digeridas por las enzimas del organismo o hidrolizadas en el tejido. Se pueden utilizar en una diversidad de aplicaciones:

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• Cierre exterior de la piel, para ser retiradas después que ha ocurrido suficiente cicatrización.

• En el interior del organismo, en donde quedan permanentemente encapsuladas en el tejido.

• Cuando hay antecedentes de reacción a las suturas absorbibles, tendencia queloide o posible hipertrofia del tejido.

Clase I: Seda o fibras sintéticas de monofilamento torcidas o trenzadas.

Clase II: Fibras de algodón o lino o fibras naturales recubiertas o sintéticas en las que el recubrimiento contribuye al espesor de la sutura sin añadir fuerza.

Clase III: Alambre o metal de monofilamento o multifilamento.

Técnicas comunes de sutura.

Se pueden clasificar en continuas o interrumpidas, y por la aposición en evertidas o evaginantes, invertidas o invaginantes.

Sutura interrumpida: se comporta como un patrón independiente, se aplica con facilidad y tiene la ventaja que se puede tensionar cada una de acuerdo con la tensión de los bordes.

Desventajas: la cantidad de material que se pierde al anudar cada punto y sobre todo cuando son internos queda mucho material en los tejidos. Otra desventaja puede ser el mayor tiempo requerido para su colocación.

Suturas continuas: se colocan puntos interrumpidos pero con un nudo en cada extremo del patrón, es decir, que es continua entre dos nudos. Es más rápida y permite una adecuada aposición de los tejidos.

Como desventaja podemos citar un inadecuado ajuste de los bordes a lo largo de la herida es difícil ejercer presión uniforme y si se afloja o revienta un punto se aflojan los demás.

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Se emplea a menudo para afrontar la línea media y también en tejido subcutáneo.

Suturas de coaptación.

1. Interrumpida intradérmica (subcuticular): proporciona aposición de los bordes de la herida y ofrece menos tensión sobre puntos de piel. Se emplea cuando se quiere mejorar la cicatrización y cuando no se desea retirar puntos. Se inicia y se termina con puntos invertidos y siempre de lo más profundo a lo más superficial.

2.Interrumpida cruzada (puntos en "x"). Se utilizan combinados con las suturas continuas como refuerzos. Se introduce la aguja a la manera de punto simple y se repite la maniobra a corta distancia de modo que el hijo queda cruzado diagonalmente. Se anuda a un lado de la incisión con los dos cabos del hilo.

3. Continua simple (surjete): Se puede realizar iniciando en un borde de la incisión y pasando al frente, de modo que al final se ven los puntos superficiales paralelos y rectos; de otra manera, se puede salir al frente un punto adelante y se ven al final las suturas paralelas pero oblicuas.

4. Sutura de candado: Es una modificación de un patrón de sutura continua pero cada lazada se ancla en la última. Se anuda introduciendo la aguja en sentido opuesto a las anteriores. Es fácil y rápida, es estética y hace mejor aposición que la continua simple. Puede ser un poco engorroso retirarlas.

Suturas evaginantes.

Puntos en "U" vertical

Puntos en "U" horizontal

Puntos en "U" horizontal continuas o de colchonero horizontal

Cerca y lejos o sutura de polea: Interrumpe de manera mínima el riego sanguíneo y proporciona buena resistencia a la tensión.

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Suturas invaginantes.

Estas invierten el borde del tejido y se recomiendan para realizar muñones de órganos tubulares. Las más usadas son:

Sutura de Lembert: es una variación del patrón de matriz vertical, se emplea en órganos huecos; involucra serosa y muscular se puede realizar en forma separada o continua.

Sutura de Halstead: es parecida a la de Lembert pero en forma doble, como una "U". Se realiza en órganos huecos involucrando exclusivamente serosa y muscular; también puede ser continua o separada.

Sutura de Connell: es perforante y continua. Se inicia con un nudo y continúa paralela a un borde de la herida. Involucra serosa, muscular y mucosa saliendo por el mismo lado, a unos 3 mm. de distancia; se cruza la línea de incisión y se entra de igual forma regresándose ligeramente por delante de donde salió la aguja anterior.

Sutura Cushing: es una sutura continua no perforante. Es parecida a la de Connell.

Sutura de Parker-Kerr: se emplea para cerrar muñones de órganos tubulares huecos. Se ayuda de una pinza hemostática abarcando todo el espesor del órgano y se realiza una especie de Cushing sobre la pinza.

Sutura de Bolsa de Tabaco o Jareta, se utiliza para aproximar o invertir el extremo abierto de una luz, en estructuras tubulares huecas.

Para hacer nudos tenga en cuenta los siguientes principios:

1. El nudo terminado debe ser firme para eliminar virtualmente el deslizamiento.

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2. Haga el nudo lo más pequeño posible y corte los extremos lo más cortos posible.

3. Evite la fricción.

4. Evite daño al material de sutura durante el manejo, especialmente cuando utilice instrumentos quirúrgicos para hacer el nudo.

5. Evite tensión excesiva que pueda romper las suturas y cortar el tejido.

6. No apriete demasiado las suturas utilizadas para aproximar los tejidos, ya que esto puede contribuir a la estrangulación del tejido. Aproxime - no estrangule.

7. Mantenga tracción en un extremo del hilo después de hacer la primera lazada para evitar que se afloje.

8. Haga la lazada final lo más horizontal que sea posible.

9. No dude en cambiar de posición con relación al paciente para colocar un nudo plano y seguro.

10. Las lazadas extra no añaden fuerza a un nudo hecho adecuadamente, solo añaden volumen.

Recomendaciones para el manejo de las suturas:

1. Lea las etiquetas

2. Lea la fecha de caducidad y rote las existencias

3. Abra solo las suturas necesarias para el procedimiento

4. Enderece las suturas con una suave tracción. Nunca las apriete o frote.

5. No jale la aguja.

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6. No apriete los hilos de sutura con instrumentos quirúrgicos

7. No guarde el catgut quirúrgico cerca del calor.

8. Nunca remoje el catgut quirúrgico

9. No moje las suturas rápidamente absorbibles

10. Mantenga seca la seda.

11. Moje el lino y algodón para aumentar su fuerza.

12. No doble el alambre de acero inoxidable

13. Tome el nylon entre los dedos con guantes para quitar la "memoria" del empaque.

14. Monte adecuadamente el portaagujas.

Bibliografía recomendada.

TEXTO BOOK OF SMALL ANIMAL SURGERY, Slatter, vol. 1 y 2, Saunders 1985

CIRUGIA VETERINARIA, Gonzalo J.M, Mc Graw Hill, 1994.

TECNICA OPERATORIA EN ANIMALES, Alexander A., Mc Graw Hill, 1986.

TECNICAS ACTUALES EN CIRUGIA DE ANIMALES PEQUEÑOS, Bojrab MJ., Intermedica, 1985.

TECNICAS FUNDAMENTALES EN CIRUGIA VETERINARIA, Knecht Ch. Mc Graw Hill, 1990

CIRUGIA PRINCIPIOS BASICOS, Restrepo C.J. Editorial U de A, 1996.

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Semana 4. Evaluación del paciente quirúrgico. Técnicas especiales.

Objetivos:

1. Evaluar el paciente para detectar algún factor patológico o farmacológico que pueda influenciar el curso del procedimiento y poder aplicar cualquier fármaco preanestésico o anestésico. Instrumentar las medidas de vigilancia y soporte que se requieran antes, durante y después de la cirugía.

2. Conocer los procedimientos que implican acceso directo a una cavidad, órgano del paciente o al torrente sanguíneo, así como los aspectos anatómicos, indicaciones, material necesario, técnica y posibles complicaciones de cada uno de los procedimientos realizados, observando una buena técnica antiséptica.

Materiales. Fonendoscopio, termómetro, linterna, martillo percutor, jeringas de 2, 5, 10 y 20 cc, algodón, alcohol, suero fisiológico, venoclisis, pericraneal, catéter venoso, bajalenguas, sonda uretral.

Actividades a realizar: • Examen físico general de un paciente y evaluación de la historia

clínica quirúrgica según formato anexo.• Clasificación del paciente quirúrgico• Punción en venas cefálica, safena y yugular. • Colocación de sonda uretral.• Cistocentesis.• Toma de muestras de sangre y orina y análisis de los resultados.

Logros: El estudiante evalúa el estado de salud del paciente programado para cirugía e identifica los riesgos a los cuales está expuesto.

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Al finalizar este taller, el alumno conoce las técnicas descritas en el mismo y comprende la importancia de realizarlas. Manejo preoperatorio:Se debe tener un conocimiento claro de la enfermedad o problema, un diagnostico correcto y una decisión adecuada sobre el procedimiento a realizar. Es de vital importancia el conocimiento del estado clínico y fisiológico del paciente.Se debe dar una explicación clara de la enfermedad y de la cirugía a los propietarios porque siempre tendrán expectativas, temores y dudas ante un proceso que desconocen, el cual, por más sencillo que parezca, genera un gran estrés al propietario y paciente.El cirujano al igual que el grupo terapéutico se debe comprometer con todas las cosas que puedan ocurrir durante el proceso quirúrgico y mantener una comunicación continua y clara con el propietario, para que conozca su evolución clínica.

El manejo preoperatorio se define como la evaluación y preparación del paciente para identificar y tratar anormalidades significativas que puedan aumentar el riesgo quirúrgico, afectar la recuperación del paciente o contraindicar el procedimiento. Se confrontan entonces los beneficios contra las posibles complicaciones y se tomarán las decisiones que convengan al paciente.Se debe conocer la evolución de la enfermedad, necesidad del procedimiento quirúrgico, tipo de cirugía y momento oportuno para realizarla.El riesgo quirúrgico como resultado de la intervención quirúrgica, se puede modificar por:• Naturaleza y tiempo de evolución de la enfermedad.• Urgencia con que se debe realizar la cirugía.• Tipo de procedimiento.• Estado previo del paciente.

Toda cirugía, aunque se considere de poca complejidad, puede presentar complicaciones en el acto quirúrgico o en la anestesia. Estas complicaciones pueden ser inmediatas o a largo plazo.

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La evaluación del paciente quirúrgico incluye una historia clínica completa y un adecuado análisis de los resultados de laboratorio y rayos X. Esto nos lleva a clasificar el estado del paciente quirúrgico en:Grado I: Paciente sano. Grado II: Paciente con enfermedad sistémica leve sin limitación funcional. Grado III: Con enfermedad sistémica grave no incapacitante. Grado IV: Paciente con enfermedad sistémica grave que amenaza constantemente la vida. Grado V: Paciente moribundo con esperanza de vida de 24 horas o menos.

El interrogatorio sobre la enfermedad actual, antecedentes y examen físico, los debe realizar el cirujano que va a intervenir. Los exámenes auxiliares deben ser precisos, específicos y necesarios para completar la información requerida.

Evaluaciones recomendadas:

• Concentración plasmática de hemoglobina y hematócrito: es necesaria cuando sé prevé que la perdida sanguínea será importante o cuando se trate de cirugías mayores.

• Citoquímico de orina para detectar enfermedad renal o infección urinaria. Se incluye además la determinación de urea y creatinina sérica.

• Rayos X en animales politraumatizados para determinar fracturas. Tomar radiografías de tórax en animales de edad avanzada en los que se sospecha de metástasis o de enfermedad cardiopulmonar.

• Glicemia para determinar anormalidades del metabolismo de la glucosa a veces no detectables en el examen clínico. Se recomienda en pacientes adultos.

• Evaluación del riesgo cardiopulmonar: Es fundamental la evaluación del funcionamiento cardíaco en pacientes de edad avanzada pero son mas frecuentes las complicaciones de tipo pulmonar.

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• Se debe investigar por antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva, asma, tos persistente, expectoración, edad, obesidad y presencia de sibilancias.

Los factores de riesgo se pueden dividir en pulmonares y no pulmonares.• Pulmonares: Enfermedad pulmonar obstructiva, expectoración

abundante, bronquitis crónica, antecedentes de bronco espasmo y razas braquicéfalas.

• No pulmonares: Tipo de cirugía (abdominal alta), edad avanzada, obesidad.

Evaluación del riesgo renal: El periodo preoperatorio conlleva cambios fisiológicos con múltiples efectos adversos, como cambios hidroelectrolíticos, exposición a toxinas y alteraciones hemodinámicas que pueden contribuir al desarrollo de una insuficiencia renal.En el examen clínico se pueden detectar pacientes con riesgo de complicación renal como urolitiasis o piometra. En estos casos se debe recomendar urianálisis, urea y creatinina.

Pacientes con edad avanzada: No debe ser el único criterio para desistir de un procedimiento quirúrgico. Se debe realizar una evaluación preoperatoria que permita optimizar las condiciones del paciente, para que sus posibilidades de vida sin complicaciones aumenten con los beneficios de la cirugía.

Otros pacientes de riesgo: Pacientes diabéticos, pacientes con trastornos hemorrágicos, pacientes con mala nutrición, pacientes oncológicos y pacientes inmunocomprometidos.

Preparación preoperatoria del paciente: Antes de la cirugía se tratará de resolver las dudas expresadas por los propietarios del paciente y se debe firmar la aceptación del procedimiento (puede solicitar un modelo en el consultorio veterinario de la UdeA).El paciente debe permanecer en un ambiente tranquilo y adecuado y se deben tener en cuenta los siguientes pasos:

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• Dieta: ayuno de sólidos 12 horas y de líquidos 6; habrá casos especiales en los cuales se requiere de un ayuno más amplio y emergencias en las cuales no se tiene en cuenta el ayuno.

• Control de signos vitales.• Medicación preanestésica.• Aplicación de sondas necesarias para cada caso: nasogástrica,

endotraqueal, sonda uretral. • Antibióticos si están indicados• Otras medicaciones.

En cirugías urgentes el tiempo de preparación es limitado pero se debe tratar de seguir siempre los principios básicos en cuanto sea posible.

El paciente en el quirófano:En cirugía se incluye tanto el riesgo quirúrgico como el anestésico, ya que se pueden presentar complicaciones desde el proceso de inducción anestésica hasta la recuperación. El cirujano debe asegurarse que la posición del paciente en la mesa sea adecuada según el procedimiento, para evitar compresiones de estructuras nerviosas y vasculares en casos de procedimientos prolongados.El cirujano no debe abandonar la sala de operaciones una vez terminado el acto sino que debe estar presente hasta el momento de la extubacion y hacer las aclaraciones que considere pertinentes sobre nuevas intervenciones, analgesia, antibióticos y recomendaciones de manejos postquirurgicos. Él es quien debe decidir sobre la aplicación de más líquidos parenterales y drogas especificas que requiera el paciente, recomendar sobre la aplicación de sondas, etc.

Técnicas especiales:

Venopunción: aunque se trata de un procedimiento sencillo se debe recordar que se tiene acceso directo al torrente sanguíneo y por lo tanto, tener en cuenta algunos puntos importantes para evitar complicaciones sobre todo en pacientes sometidos a estrés, enfermedades graves o crónicas, mala nutrición y todos aquellos en los cuales pueda existir compromiso inmunológico.

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La venopunción está indicada para recolectar muestras de sangre venosa con fines diagnósticos, aplicación de fármacos, administración de líquidos y electrolitos. Se puede realizar con aguja hipodérmica o con un catéter endovenoso. Para la selección de la aguja, el tamaño del paciente y la vena que será utilizada son muy importantes. Los tamaños de aguja mas usados van del calibre 18 al 25. La yugular es el sitio mas recomendable para la obtención de muestras ya que, debido a su tamaño, se puede usar una aguja de mayor calibre lo cual hace menos probable que la muestra se coagule o hemolice. Las venas cefálica y safena son las mejores para la administración de medicamentos o soluciones ya que estas no son muy móviles. Una vez decididos los dos puntos anteriores, se debe preparar el sitio de venopunción. Inicialmente se debe rasurar la zona de la vena elegida, siendo más amplio en el caso de la colocación de catéter. Esto permite una mejor visualización de la vena además de mayor limpieza. A continuación se aplica una solución antiséptica como alcohol y se continúa el procedimiento.

Vena Cefálica: Para realizar la punción en la vena cefálica, el paciente se coloca en decúbito esternal, en posición de esfinge, con el miembro torácico seleccionado en extensión. El ayudante debe sujetar con una mano la cabeza, alejándola del miembro que se puncionará y con la otra mano debe ejercer una ligera presión por arriba de la articulación del codo, rotando al mismo tiempo la piel externamente, con lo cual se estabiliza la vena y se favorece la visualización.

La persona que va a realizar la venopunción debe estabilizar el miembro con una mano y con la otra insertar la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de aproximadamente 30°. Finalmente, se retira la aguja y con una torunda de algodón se aplica presión sobre el sitio de venopunción para evitar la formación de un hematoma.

Vena Safena: Se coloca al paciente en decúbito lateral, con los miembros hacia la persona que realizará la punción. El ayudante se coloca del lado de la columna vertebral y con una mano sujeta el miembro anterior que se encuentra más cercano a la mesa, en un punto al

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nivel del carpo, estirándolo cranealmente y además debe utilizar el antebrazo para estabilizar el cuello. Con la otra mano debe sujetar el miembro posterior que será puncionado al nivel de la rodilla para estabilizar y distender la vena. Finalmente se realiza la punción según se describió en la técnica de venopunción cefálica.

Vena yugular: El paciente se coloca en decúbito esternal, con los miembros anteriores colgando en el extremo de la mesa. El ayudante debe sujetar con una mano la cabeza con el cuello extendido y manteniendo la cabeza ligeramente rotada hacia el lado opuesto al sitio de la punción. La persona que realizará la punción debe realizar la presión con el índice y el pulgar en ambos lados de la traquea al nivel de la entrada del tórax. La vena debe visualizarse desde el ángulo mandibular y realizar la punción. La vena yugular es el sitio de elección para la toma de muestras de sangre, sobre todo en pacientes que serán sometidos a cirugía ya que esto permite que ambas venas cefálicas se encuentren en perfecto estado para la colocación de un catéter venoso durante la cirugía y después de esta si es necesario.

Venodisección: Es una técnica utilizada para la administración de fármacos, líquidos y electrolitos por vía endovenosa en pacientes que presentan hipotensión grave a los cuales no se logra realizar una venopunción percutánea. El sitio más común para realizar una venodisección es la vena cefálica. La preparación antiséptica debe ser muy cuidadosa, rasurando ampliamente la zona. En el caso de las extremidades se debe rasurar la zona en sus 360° con lavado y embrocado. La incisión en piel se puede realizar en sentido transverso o paralelo a la vena. Se diseca el tejido subcutáneo y se eleva el vaso utilizando pinzas de hemostasis. Posteriormente se introduce el catéter a través de la piel aproximadamente a 5 mm de la línea de incisión y se dirige para que penetre la vena. Al notar la presencia de sangre en la cápsula del catéter, este se desliza y se retira el estilete. Finalmente se conecta el equipo de venoclisis o se coloca un tapón previa heparinización del catéter. La piel se sutura con puntos separados simples usando nylon monofilamento.

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Sondeo uretral: La introducción de una sonda uretral está indicada para la obtención de muestras de orina en los casos en que la cistocentesis se dificulte o esté contraindicada, en casos de obstrucción uretral y para evaluar cuantitativamente la producción de orina en pacientes en estado de choque o con enfermedad renal.

Para la cateterización de un perro, se le coloca en decúbito lateral y se mide externamente la sonda para conocer la parte de esta que debe penetrar hasta llegar a la vejiga. Se exterioriza el pene y se limpian las secreciones prepuciales con una gasa y solución antiséptica o solución salina. Se lubrica la punta del catéter con lubricante estéril y se introduce a través del meato urinario. En ocasiones se encuentra cierta resistencia a nivel del hueso peneano y del arco isquiático, pero generalmente una ligera presión es suficiente para superarla. Para confirmar que la sonda se encuentra bien posicionada, se aspira ligeramente con una jeringa conectada a su extremo, con lo cual se obtendrá una muestra de orina.

En el caso de las hembras, esta deberá permanecer en cuadripedestación o en decúbito esternal, se limpian las secreciones de la vulva utilizando gasa y antiséptico. Enseguida, usando un guante estéril y lubricado, se introduce el dedo índice en la vulva en dirección craneo-dorsal para evitar el vestíbulo vaginal. Siguiendo el piso de la vagina se identifica el meato urinario, el cual se ubica a 2-4 cm de la vulva. Se coloca el índice en el borde anterior del meato para que sirva como guía al introducir la sonda. Posteriormente usando la otra mano se introduce la sonda, previamente lubricada, hasta tocar el dedo índice, el cual se usa para dirigirla hacia el interior de la uretra y se avanza hasta llegar a la vejiga.

Cistocentesis: Es el método de elección para obtener muestras de orina directamente de la vejiga y para evacuar la vejiga en casos de obstrucción uretral.Para realizar la cistocentesis se debe colocar al paciente en decúbito lateral y palpar la vejiga en el abdomen posterior. Se realiza antisepsia de la zona y fijando la vejiga con una mano por la parte inferior, se realiza la punción y se aspira la orina. Alternativamente, este procedimiento puede realizarse con el paciente en decúbito dorsal.

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Historia clínica quirúrgica

Historia clínica ____________ Fecha __________________________________ Propietario___________________________C.C.____________Teléfono________ Perro______Gato_____Macho_____Hembra______Raza_________Color_______ Fecha de nacimiento _____________________Nombre _____________________ Peso_____________

Operación prevista: _________________________________________________________________.Cirujano:__________________________________________________________ Ayudante: _________________________________________________________________Problema médico - quirúrgico presente: __________________________________________________________________Anestesias previas: __________________________________________________________________Reacción a ciertos fármacos: __________________________________________________________________Medicación reciente: __________________________________________________________________Estado físico 1 2 3 4 5 Estado de hidratación ________________________ FC _____ FR _____ T° _____ Pulso ______ Color mucosas ________________ Tiempo de llenado capilar ___________________ Calidad del pulso y correlación con la frecuencia cardíaca____________________________________________

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Auscultación de los sonidos cardíacos __________________________________________________________________Auscultación de los sonidos respiratorios __________________________________________________________________Profundidad y calidad de la respiración __________________________________________________________________Palpación de la tráquea __________________________________________________________________Tos: Si ____No ____ Descarga nasal: Si ____ No _____.

Estado mental y comportamiento: __________________________________________________________________Función motriz y capacidad sensoria: __________________________________________________________________Trauma craneal o vertebral: __________________________________________________________________

Abdomen: Distensión Si _____ No _____ Dolor: Si _____ No ___________Hígado: _________ Tamaño _____________ Forma _________ Dolor ____________

Historia reproductiva __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Gestación Si ____ No ____ OVH Si _____ No _____ Celo Si ______No _____

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Riñon Tamaño ___________________________ Dolor _____________________

Vejiga: Forma ___________________ Tamaño _____________ Dolor ________

Ayuno sólidos: perros grandes (12 horas) _____________________________________________ pequeños (8 a 12 horas) _____________________________________________gatos y cachorros (6 horas) __________________________________________________________________

Ayuno de líquidos: Perros grandes (6 horas) __________________________________________________________________Pequeños (4 horas) __________________________________________________________________Gatos y cachorros (1 a 2 horas) __________________________________________________________________

Biometría hemática ALTTiempo de coagulación FASHematócrito UreaHemoglobina creatininaProteínas plasmáticas

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Text book of small animal surgery slatter, vol. 1 y 2, saunders 19852. Cirugia veterinaria, gonzalo j. M., Mc graw hill, 1994.3. Tecnica operatoria en animales, Alexander a., Mc graw hill, 1986.4. Tecnicas actuales en cirugia de animales pequeños, Bojrab m. J.,

Intermedica, 19855. Tecnicas fundamentales en cirugia veterinaria, knecht ch. Mc graw

hill, 1990.6. Cirugia principios basicos, Restrepo C. J. Editorial u de a, 1996.

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Semana 5. Anestesia

“No existen agentes anestésicos inocuos. No existen procedimientos anestésicos inocuos. Solamente existen anestesistas dignos de confianza”.

Objetivos.

1. Estabilizar el animal, disminuir la ansiedad, el miedo, el dolor y mejorar la calidad de los efectos de la anestesia mediante la aplicación de fármacos preanestésicos.

2. Evaluar los efectos de los fármacos anticolinérgicos, tranquilizantes y analgésicos sobre el sistema nervioso central, cardiovascular y respiratorio.

3. Reconocer en que etapa y plano de la anestesia se encuentra un paciente mediante la evaluación de los signos y reflejos manifestados en cada uno de ellos.

Materiales.

Sondas endotraqueal, uretral y esofágica, venoclisis, catéter venoso, esparadrapo, tijeras de material, algodón, alcohol, fonendoscopio, linterna, martillo percutor, bajalenguas, gasa, jeringas de 3, 5 10 y 20 cc.

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Drogas: atropina, acepromazina, ketamina, tiopental sódico, suero fisiológico.

Actividades a realizar.

1. Examen clínico del paciente y llenado de la historia clínica quirúrgica correspondiente.

2. Aplicación de fármacos anticolinérgicos y sedantes y evaluación de sus efectos.

3. Aplicación de anestesia general y evaluación de las etapas y planos respectivos.

4. Intubación endotraqueal y esofágica, punción de la vena sublingual, punción cardíaca.

5. Uso de fonendoscopio esofágico.

Logros.

El estudiante conoce las ventajas y desventajas del uso de los preanestésicos en cirugía y reconoce en que etapa y plano de la anestesia se encuentra un paciente.

El término restricción química se refiere a un estado inducido con fármacos que produce una modificación favorable de la conducta, sedación, analgesia o relajación muscular. La anestesia incluye dos de esas cualidades, analgesia y relación muscular, pero también incorpora hipnosis o inconsciencia.

Tranquilizantes y sedantes

La acepromacina es la única fenotiacina sedante (tranquilizante) de uso común en la práctica de pequeñas especies. Todas las fenotiacinas generan un estado de calma e indiferencia, reducen la conducta agresiva y producen relajación muscular, porque deprimen el sistema reticular

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activador y el tallo encefálico. Tienen un efecto bloqueador de adrenorreceptores alfa 1, lo que tiene repercusión sistémica porque produce hipotensión.

La administración de líquidos y en ocasiones de un agonista adrenorreceptor alfa 1 (fenilefrina) (neosynephrine 0.05 – 0.2 mg/kg.) y las medidas de apoyo en general son todo lo que se necesita para lograr una recuperación completa.

Acepromacina: Dosis 0.02 – 0.4 mg/kg. PO, SC, IM, IV.

Benzodiacepinas:

Dosis recomendadas de diazepam: 0.2 – 0.4 mg/kg. IM y midazolam: 0.2 mg/kg. IM. Todas las benzodiacepinas estimulan el apetito. Las principales ventajas de estos fármacos son su falta de efectos depresores cardiopulmonares importantes, sus propiedades para relajación muscular y su capacidad para inhibir convulsiones.

La administración intravenosa rápida de diazepam a perros y gatos produce bradicardia, hipotensión y períodos transitorios de paro cardíaco. El midazolam es un poco más potente que el diazepam, pero tiene una duración de efecto más breve. Todas las benzodiacepinas pueden revertirse con un antagonista, el Flumazenil (Telazol).

Analgésicos no opiodes:

Xilazina: dosis 0.5 – 1.1 mg/kg IM. Produce efecto analgésico, sedante y relajante muscular al unirse a los adrenorreceptores alfa 2 en el sistema nervioso central. Estos fármacos también estimulan a los adrenorreceptores periféricos alfa1 y alfa 2, lo que puede producir una marcada depresión cardiopulmonar. La presión arterial primero se incrementa y luego disminuye. La bradicardia inducida por xilazina responde parcialmente a la atropina, pero tal vez requiera tratamiento más específico mediante la administración de un agonista de adrenorreceptores alfa 2 como Yohimbina (0.2 mg/kg.)

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Doxapram (5 – 10 mg/kg. IV). Estimulante del sistema nervioso central y en especial del centro respiratorio, también acelera la recuperación en perros y sobre todo en gatos y devuelve a los pacientes a un nivel más alto de conciencia sin eliminar la analgesia.

Anticolinérgicos.

Los anticolinérgicos (atropina) se administran frecuentemente como preanestésicos. Reducen las secreciones salivales y traqueales, dilatan las vías respiratorias, impiden o revierten bradicardias inducidas por efecto parasimpático y causan midriasis.

Fármacos usados para producir anestesia general.

Barbitúricos:

Tiopental: barbitúrico de acción ultracorta para producir anestesia de breve duración por vía intravenosa o inducir anestesia general antes de la anestesia por inhalación.

Pueden causar arritmias ventriculares y aumentar la sensibilización cardíaca a catecolaminas producida por el Halotano.

Si persisten las arritmias cardiacas, se tratan con lidocaina (0.5 – 1.0 mg/kg.). La recuperación es prolongada en Greyhounds, Whippets, Borzois, Afganos. Se desconoce la causa pero se relaciona en parte con el lento metabolismo hepático.

La nueva alternativa para inducción con tiobarbitúricos incluye el propofol (Diprivan 4 – 8 mg/kg. IV). Se metaboliza rápidamente en el plasma y en el hígado, no se acumula y no se prolonga la recuperación.

Anestesia para pacientes traumatizados o en choque.

Al llegar el paciente se evalúan de inmediato las vías respiratorias, la respiración, la circulación y el estado neurológico. Como muchos anestésicos deprimen el funcionamiento cardiopulmonar, la anestesia aumenta el riesgo de colapso cardiovascular o paro cardíaco. Como regla

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general, la anestesia no se administra sino hasta que la situación del paciente se ha valorado y estabilizado.

Premedicación:

No se recomienda el uso sistemático de anticolinérgicos en pacientes traumatizados, porque esos fármacos incrementan la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno y predisponen a disritmias cardíacas. Como el estómago puede estar lleno, considerar el uso de medidas para prevenir la aspiración antes de inducir la anestesia.

Se pueden dar analgésicos o sedantes para ayudar a aliviar el dolor y el temor durante el preoperatorio. Si se necesita analgesia se administra butorfanol (0.2 mg/kg. IV).

Puede combinarse diazepam (0.2 mg/kg. IV) si se desea mayor depresión del sistema nervioso central.

Inducción de la anestesia:

Los barbitúricos se utilizan con cautela en pacientes con arritmias cardíacas preexistentes, porque son arritmógenos cuando se dan rápidamente o en grandes dosis. La administración simultánea de diazepam (0.2 mg/kg.) o lidocaína (2.0 mg/kg.) disminuye el requerimiento de barbitúricos y la ocurrencia de arritmias cardíacas.

Los anestésicos por inhalación son tan hipotensores como los barbitúricos y solo son seguros como agentes de inducción porque son más controlables y los mecanismos de homeostasia tienen más tiempo para compensar el efecto depresor de inhalantes durante la inducción.

No se recomienda usar ketamina para inducir la anestesia en pacientes traumatizados con lesión grave de la cabeza, porque puede incrementar la presión intracraneal.

Diazepam (0.2 mg/kg. IV) y ketamina (2 a 3 mg/kg. IV) puede darse en secuencia rápida para inducir la anestesia en perros o gatos traumatizados.

Disociativos:

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La ketamina administrada con diazepam o midazolam puede emplearse para mantener la anestesia por períodos breves en pacientes inestables desde el punto de vista cardiovascular.

Se repite la administración de ketamina a una dosis aproximada de 1 a 2 mg/kg. IV cada 20 a 30 minutos, según sea necesario para mantener anestesiado el paciente.

El diazepam o midazolam también pueden repetirse (0.2 mg/kg. IV) cada 30 a 60 minutos.

Anestesia regional y local.

Está contraindicando el bloqueo epidural o el raquídeo en pacientes traumatizados con hemorragia grave. El bloqueo simpático inducido por anestésicos locales puede causar hipotensión aguda.

Apoyo anestésico

Ocurre contracción del volumen extracelular cuando hay hemorragia, conforme el espacio intravascular se autotransfunde con líquido intersticial. La administración intravenosa de una solución cristaloide como Ringer Lactato, restaura esta depleción y expande el volumen intravascular para ayudar a mantener el gasto cardiaco.

En general, deben darse a los pacientes 20 a 40 ml./Kg. IV antes de inducir la anestesia. En los pacientes con choque hipovolémico puede darse el equivalente de un volumen de sangre (80 ml/kg. en perros y 60 ml/kg. en gatos) de una solución isotónica de electrolitos en la primera hora.

Las pruebas crecientes sugieren que la solución salina hipertónica puede ser benéfica en el tratamiento temprano del choque hemorrágico e hipovolémico. La administración intravenosa de pequeños volúmenes (4-6 ml/kg.) de solución salina hipertónica al 7.5% da lugar a afectos cardiovasculares benéficos en perros y gatos.

Anestesia y sistema urinario.

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El efecto más importante de la nefropatía se debe a cambios de los líquidos corporales.

La hiperazoemia influye en la unión de los tiobarbitúricos a proteínas plasmáticas. Una menor fijación a las proteínas produce una concentración más alta de tiopental no unido (activo), por lo que hay más fármaco disponible para atravesar la barrera hematoencefálica y producir efecto anestésico. Otros fármacos que se unen bastante a las proteínas, como el Diazepam y midazolam, también se afectan de esta manera y por lo común están indicadas dosis reducidas.

Hidroterapia para pacientes con nefropatía.

Una de las bases para la atención anestésica exitosa de animales con nefropatía es mantener un apropiado volumen intravascular durante el período de anestesia y cirugía. Muchos pacientes con nefropatía aguda, como insuficiencia renal aguda o enfermedad obstructiva aguda de vías urinarias, muestran grave deshidratación y oliguria. En estos animales se necesita la administración preoperatoria de líquidos intravenosos.

Resulta apropiado utilizar solución de Ringer lactato para restaurar el volumen sanguíneo circulante. La solución de cloruro de sodio a 0.9% es útil para estimular la producción de orina. La producción adecuada de orina es de 1 a 2 ml/kg./hora. Si se forman menos de 0.5 ml/kg./hora, a pesar de los esfuerzos de rehidratación, se debe considerar la administración de diuréticos antes de la anestesia. El manitol (0.25 a 0.5 g./kg) es una buena elección para diuresis operatoria. Su efecto máximo tiene lugar en 30 minutos. No se debe usar en animales sobrehidratados, con hipertensión renal o que padecen insuficiencia cardiaca congestiva.

La hidroterapia se mantiene a una velocidad inicial de 10ml/kg/hora durante la anestesia.

Los pacientes con daño renal crónico pueden tener deficiencia de eritropoyetina, hormona producida por los riñones y que estimula la producción de eritrocitos. Si el hematocrito desciende a 15% o menos se recomienda transfusión de sangre.

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Inducción y anestesia.

La premedicación es buena idea, a menos que el animal esté muy deprimido debido a la enfermedad.

Todos los fármacos para inducción intravenosa son aceptables para uso en pacientes con patología de vías urinarias. Los barbitúricos son seguros, siempre que se utilice una dosis reducida y se realice reemplazo adecuado de volumen para prevenir hipotensión grave.

Anestesia para cirugía gastrointestinal.

La acepromacina es un tranquilizante del grupo de las fenotiacinas con metabolismo hepático extenso y prolongado. En pacientes con hepatopatía grave puede prolongarse el efecto e incrementarse las demandas metabólicas del hígado. La enfermedad hepática prolonga la duración del efecto de los barbitúricos.

La homeostasia de la glucosa depende del funcionamiento hepático normal. En casos de hepatopatía grave puede haber hipoglucemia y se debe considerar el complemento con dextrosa. La xilazina puede producir hiperglucemia marcada. Esta respuesta tal vez sea obstaculizada en el paciente con enfermedad hepática debido a reservas inadecuadas de glucosa, pero puede sobrevenir hiperglucemia grave si se administra dextrosa en forma complementaria.

Coagulación: La mayor parte de los factores de coagulación son producidos en el hígado. Antes de la cirugía se realizan las pruebas de coagulación pertinentes y se inicia la terapéutica de reemplazo si está afectada la coagulación.

Proteínas: El hígado es responsable de la producción de albúmina. El tratamiento de reemplazo es apropiado en caso de graves reducciones de albúmina (menos de 1.5 gr/dl). Las dosis de anestésicos que se ligan mucho a proteínas deben disminuirse (barbitúricos, benzodiacepinas).

Aparato digestivo

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Glándulas salivales: Las indicaciones para utilizar anticolinérgicos incluyen cirugía bucal, inducción con mascarilla en razas braquiocefálicas cuando puede estar afectada la seguridad de las vías respiratorias, animales con salivación excesiva antes de la anestesia y animales con patología laríngea de alto riesgo.

Motilidad gastrointestinal: Los anticolinérgicos disminuyen la motilidad gastrointestinal y la presión en el esfínter esofágico inferior, lo que facilita la regurgitación. La xilazina se relaciona con emesis, y cuando se usa como premedicación, por lo común produce vómito en gatos y en menor grado en perros.

El método más eficaz para tratar muchos de los posibles problemas de anestesia relacionados con el sistema gastrointestinal consiste en suspender el alimento, si es posible, 8 a 12 horas antes de la anestesia.

Esta recomendación se modifica en neonatos, animales de edad avanzada y en los que pesan menos de 3kg. Nunca están indicados los eméticos, excepto en casos en que se hayan ingerido tóxicos. Estos agentes no vacían de manera confiable el estómago, causan estrés al enfermo existe el riesgo de aspiración.

Por lo común, la valoración del funcionamiento hepático incluye titulación de enzimas hepáticas, bilirrubina directa e indirecta y albúmina (proteína total).

El paciente con depresión grave puede ser inducido mediante mascarilla. Se pueden usar una combinación de diazepam (0.2mg/kg.) y ketamina (2-4 mg/kg.) administrados por vía intravenosa.

Peritonitis y ascitis

Los animales con peritonitis pueden estar gravemente enfermos y presentar grados variables de choque, acumulación de líquido abdominal y endotoxemia. La posición del paciente en decúbito dorsal inhibe su ventilación. El líquido abdominal puede contener gran cantidad de proteínas. La rápida extracción de ese líquido durante la cirugía suele causar grave descenso de la presión sanguínea e hipoproteinemia.

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Las proteínas se deben reemplazar con la administración de plasma si la hipotensión y el tratamiento rápido con cristaloides causa hipoproteinemia por dilución. Se sugiere el uso de solución salina hipertónica para tratar el choque hipovolémico.

En pacientes con ventilación deprimida se evitan los depresores respiratorios. Se coloca al enfermo en decúbito lateral por el tiempo que sea posible y se colocan 2 catéteres intravenosos. En la recuperación se vigila la ventilación para verificar que sea adecuada.

Técnicas anestésicas pediátricas y geriátricas

El término pediátrico se aplica a las primeras 12 semanas de vida posnatal en cachorros y gaticos. Definir el término geriátrico es más difícil, porque el envejecimiento es un proceso gradual en muchas especies y con variación individual.

Una sugerencia es que los perros y los gatos pueden considerarse de edad avanzada cuando han completado 75 a 80% de su expectativa de vida.

Por lo común se dan fármacos inyectables por vía intramuscular a perros y gatos jóvenes y ancianos. En animales de edad avanzada, la absorción subcutánea de fármacos puede estar retrasada o ser incompleta.

Valoración preanestésica:

En cachorros y gaticos, los procedimientos de elección requieren un mínimo de información preoperatoria, que comprenda anamnesis, exploración física que incluya peso corporal exacto, hematocrito y proteínas plasmáticas.

La valoración preoperatoria de todos los animales geriátricos debe ser detallada y dirigida a valorar los sistemas cardíaco, renal y hepático. Si se diagnostica cardiopatía, nefropatía o diabetes mellitus debe tratarse y estabilizar al animal antes de la anestesia, siempre que sea posible.

Los principios básicos de atención anestésica son similares en animales pediátricos y geriátricos. Se deben evitar dosis grandes o múltiples de fármacos inyectables, manipulación indebida, estrés, alarma, y

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sobrehidratación con exceso de líquidos intravenosos. Se vigila y mantienen la oxigenación, la ventilación, la frecuencia y el ritmo cardíacos, la presión sanguínea, el equilibrio de líquidos y la temperatura corporal.

Pacientes pediátricos de alto riesgo y procedimientos pediátricos complejos: Se prefiere la anestesia inhalatoria simple con cámara o mascarilla para inducción de la anestesia en cachorros y gatos pequeños deprimidos o enfermos.

No se utiliza xilazina ni dosis elevadas de acepromacina en animales pediátricos de alto riesgo. Se puede utilizar ketamina (6-11 mg/kg. IM) y midazolam (0.1 mg/kg. IM).

Procedimientos geriátricos:

Todos los pacientes de edad avanzada deben considerarse en “alto riesgo”, aún los sometidos a trabajo dental y otros procedimientos breves.

El diazepam (Valium 0.2 mg/kg. IV) proporciona buena sedación preoperatoria con mínimos efectos colaterales.

En perros y gatos sanos puede lograrse rápida inducción de la anestesia con barbitúricos sin premedicación. Se puede aplicar ketamina (4 a 6 mg/kg. IV) o diazepam (0.2 mg/kg. IV).

El propofol (Diprivan 6 a 8 mg/kg. IV sin premedicación y 1 a 4 mg/kg. IV después de premedicación) es un fármaco relativamente nuevo autorizado para uso en seres humanos y produce inducción y recuperación suave de la anestesia.

Sondeo endotraqueal: Se usa para lograr un acceso al aparato respiratorio y establecer una vía permeable en casos de obstrucciones de las vías respiratorias altas, para proporcionar presión positiva intermitente a pacientes en paro respiratorio, para la administración de anestésicos inhalados y para la administración de medicamentos por vía intratraqueal en casos de urgencia.

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El paciente debe estar anestesiado o inconsciente y se le coloca en decúbito esternal con la cabeza dirigida hacia arriba evitando que el ayudante sostenga la cabeza por la garganta, ya que dificulta el procedimiento. Se exterioriza la lengua jalándola con la mano y una gasa y se visualiza la epiglotis, la cual se abate con la hoja del laringoscopio o con un bajalenguas para exponer la glotis. Enseguida se inserta cuidadosamente el tubo entre los cartílagos aritenoides y se desliza hasta que el globo quede colocado por atrás de la laringe. No se debe introducir demasiado la sonda ya que esta se puede dirigir hacia uno de los bronquios principales y esto evitará que se ventilen ambos hemitorax. Se insufla el globo con una jeringa, teniendo cuidado de no ejercer demasiada presión, ya que ésta, al ser transmitida a las paredes de la traquea puede producir necrosis de la mucosa. Finalmente se fija la sonda a la cabeza utilizando venda de gasa o un equipo de venoclisis. Para confirmar que el tubo se encuentra en el interior de la traquea, se recomienda presionar ligeramente la pared del tórax y detectar la salida de aire a través de la sonda. Cuando no se cuenta con un laringoscopio, la epiglotis se baja utilizando la punta de la sonda endotraqueal.

Las sondas endotraqueales se encuentran en el mercado en varios diseños y tamaños (diámetros desde 4 hasta 35 mm). Tienen un adaptador que permite conectarlas a la máquina de anestesia y en el otro extremo un globo que se puede inflar con la ayuda de una jeringa a través de un tubo de hule. Para poder entrar en la traquea, la sonda debe ser de menor diámetro que esta. Al inflar el globo, se cierra el espacio entre la sonda y la pared traqueal. De este modo, no se escapa anestesia hacia el exterior y no se permite el paso de material extraño hacia los pulmones (el paciente puede vomitar durante la anestesia y al inhalar, aspirará todo este material que al penetrar a los pulmones provocará la muerte). La sonda a usar siempre debe ser la mas gruesa de las que penetran sin dificultad en la traquea del paciente. Antes de proceder a la intubación se debe inflar los globos para cerciorarse que no tiene fugas. También se humedece la sonda mojándola en agua. Una vez puesta en el animal, se infla el globo hasta sentir presión moderada en el globo testigo, pues si se infla demasiado, se provocará necrosis de las paredes de la traquea por presión y falta de irrigación.

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La sonda se deja en su lugar hasta que el perro esté recuperándose de la anestesia y se pongan de manifiesto los reflejos deglutorios.

Semana 6. Laparotomía exploratoria.

Objetivo.

Aplicar los principios básicos de la cirugía en la realización de un examen macroscópico de la cavidad abdominal, mediante el uso de anestesia general, correcta hemostasia y así adquirir destrezas en manejo delicado de tejidos.

Materiales.

1. Equipo para anestesia: Sonda endotraqueal, sonda uretral, fonendoscopio esofágico, venoclisis, jeringas de 3, 5, 10 y 20 cc. , suero fisiológico, tiopental sódico, acepromazina, atropina, gasa, esparadrapo, desinfectantes y antibióticos.

2. Paquete de batas y guantes. Compresas.

3. Instrumental de cirugía general.

Actividades a realizar.

1. Evaluación clínica del paciente.

2. Hemograma, citoquímico de orina, etc.

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3. Fluidoterapia.

4. Aplicación de drogas preanestésicas (tranquilizantes) y preparación del paciente (lavado, rasurado).

5. Anestesia general con barbitúricos. Colocación de sonda endotraqueal, sonda uretral y fonendoscopio esofágico.

6. Laparotomía exploratoria.

7. Manejo postoperatorio del paciente.

Logros.

El estudiante evalúa su paciente, realiza una laparotomía aplicando los principios básicos de la cirugía y evita las posibles complicaciones de esta utilizando una técnica aséptica.

Celiotomía. La celiotomía es una incisión en la cavidad abdominal. Laparotomía se refiere en sentido estricto, a incisiones en el flanco. Sin embargo, se usa de manera similar a celiotomía.

La celiotomía por la línea media ventral es la vía de acceso acostumbrada para casi todos los sitios de la cavidad abdominal. Son pocos los casos en los que no se considera como técnica de elección. La operación cesárea por la línea media no impide la lactancia.

Pared abdominal: En perros, la línea alba se manifiesta como un conducto entre los músculos rectos abdominales, que están ligeramente elevados. En estos animales, la línea alba rara vez tiene una amplitud mayor de 2 a 3 mm; su parte más ancha se localiza alrededor del ombligo. En gatos, la línea alba puede tener una amplitud de 4mm y se observa como una banda blanca, plana y bien definida sobre la línea media ventral. Es fundamental comprender la disposición de las aponeurosis de los músculos abdominales en conjunción con el músculo recto abdominal y la línea alba para lograr el cierre en la línea media. La finalidad es incidir a través de la línea alba y evitar los músculos rectos abdominales de cada lado.

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Técnica quirúrgica: Se realiza una incisión en la línea media ventral, desde el xifoides hasta un punto justo caudal al ombligo. Se utilizan separadores de Balfour para retraer la pared abdominal y aumentar el campo de exposición de la cavidad. Se debe realizar un examen macroscópico de la cavidad abdominal.

La incisión en la línea media se cierra en tres capas: recto abdominal y sus aponeurosis, tejido subcutáneo y piel. Antes se consideraba el cierre del peritoneo como parte integral del cierre de celiotomía, pero en la actualidad ya no es así. Los defectos en la serosa cicatrizan rápidamente sin que se formen adherencias o sin que haya proliferación celular de los bordes de la incisión en la serosa. Si se deja el peritoneo sin suturar no reduce la fuerza de tensión o la de resistencia en incisiones abdominales.

Por lo general se puede ofrecer comida y líquido a las 24 horas después de la cirugía. La fluidoterapia se mantiene hasta ese momento. Si se presentan anormalidades electrolíticas se deben tratar.

Complicaciones. En cualquier procedimiento quirúrgico abdominal puede ocurrir la incisión accidental del bazo o vejiga urinaria, el olvido de una torunda o gasa en la cavidad abdominal, dehiscencias, formación de seroma y automutilación de la herida. La mayoría de tales complicaciones se pueden prevenir prestando atención a los detalles y siguiendo los principios básicos de una técnica aséptica.

NORMAS PARA LOS DIFERENTES PASOS DEL TRANSOPERATORIO

Incisión con bisturí:

• Debe estar en una posición cómoda

• Tomar correctamente el bisturí (como pluma o cuchillo de mesa)

• Fijar planos a incidir con los dedos índice y pulgar, especialmente la piel.

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• La incisión se debe hacer en sentido perpendicular (no en forma oblicua).

• Se debe hacer en un solo tiempo.

• Incidir estrictamente el tejido necesario.

• Las incisiones pueden ser rectas, curvas y circulares.

• Los planos profundos deben quedar incididos en la misma extensión y dirección que los superficiales.

Incisión con tijera:

Las mismas normas que se enumeran para el bisturí, pero se debe tener en cuenta:

• Tomar correctamente la tijera.

• No cerrar hasta estar seguro de lo que está entre sus ramas.

• No abrir y cerrar constantemente durante la incisión.

• Para incidir músculos se debe hacer con la tijera entreabierta y siguiendo sus fibras.

HEMOSTASIA

Por compresión:

• Se utiliza fundamentalmente para capilares.

• Se debe ejercer presión con los dedos a través de la compresa.

• No frotar la compresa

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• Generalmente bastan 1 o 2 minutos para contener la hemorragia capilar.

Por pinzamiento

Tomar correctamente la pinza.

Colocar la pinza perpendicular al vaso o delante de él para ocluir su luz.

Solo pinzar después de haber localizado el punto que sangra, auxiliándose para ello de compresas.

Pinzar la porción de tejido estrictamente necesaria.

Por ligadura

Aplicar normas para pinzamientos.

Sujetar el vaso con la pinza y hacer ligera tracción para pasar el hilo.

Pasar la ligadura por debajo de la pinza.

Hacer una lazada y cerrar por debajo de la punta de la pinza.

Retirar la pinza y comprobar efectividad de la primera lazada. Si continúa sangrando volver a empezar.

Si fue correcta la primera lazada, entonces se hace la segunda con cuidado para que no se corra la ligadura.

Tomar la menor cantidad posible de tejido perivascular.

Si la ligadura quedó bien y segura se cortan los cabos del hilo a 1-2 mm. de largo.

Se puede hacer transficción.

Por torsión:

Aplicar normas para pinzamiento y torcer varias veces.

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En ocasiones es necesario repetir la maniobra una o más veces.

Por cauterización:

Se emplea en regiones donde no es posible realizar ninguno de los procedimientos anteriores.

DISECCION

Se hace especialmente auxiliándose de la pinza de disección con dientes de ratón, la cual se debe tomar correctamente.

No presionar de forma excesiva las ramas de la pinza.

Según el caso, agotar las variantes de disección roma con dedos, gasa, mango de bisturí, pinza hemostática y tijera, con el objetivo de evitar hemorragias innecesarias.

EXPOSICION

Puede ser momentánea o por el tiempo que dure la operación.

Los separadores deben abarcar solo los planos indispensables.

Hacer la separación sin brusquedad con presión moderada.

Si se quiere aplicar separadores fijos es necesario proteger los bordes de la herida con gasa impregnada en solución salina fisiológica.

MANIPULACION

Sin brusquedad.

Hidratar órganos o tejidos con compresas húmedas o irrigando.

Irrigar con solución salina isotónica tibia.

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No provocar traumas innecesarios.

SUTURA

Limpiar la herida de coágulos o tejidos desprendidos.

Seleccionar correctamente el material de sutura a utilizar según el tejido, tensión de los labios, etc.

Hacer valoración casuística para decidir que tipo de sutura se aplicará.

Solo unir tejidos de la misma naturaleza.

No dejar espacios entre las diferentes capas de tejidos.

Anudar correctamente.

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Autoevaluación. Principios Básicos de la cirugía moderna.

Nombres: _____________________________

_____________________________

La historia de la cirugía es una historia de los últimos cien años. Se inicia en 1846 con el descubrimiento de la anestesia y, por lo tanto, con la posibilidad de operar sin dolor. Todo lo anterior a la fecha, no pasa de ser una noche de ignorancia, sufrimiento y estéril tanteo en la oscuridad. En cambio, la "historia de los últimos cien años" ofrece el panorama mas grandioso que conoce la humanidad.

Ahora que estamos comenzando el curso de cirugía recordemos que ésta se define como _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

y que como decía Guy de Chautiac: "Para ser cirujano se requieren cuatro condiciones: Primera debe saber, segunda ser experto, tercera debe ser ingenioso y cuarta debe saber adaptarse". Para la primera se requiere que el cirujano sepa los principios de la cirugía moderna, los cuales son:

a.__________________ d.__________________________

b.__________________ e. _________________________

c. _________________

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En la antigüedad, el cirujano fue un barbero con habilidad manual pero, con escasa preparación en ciertas ramas de la medicina, tales como la anatomía, fisiología, histología, patología o bioquímica. Actualmente, el cirujano además de poseer un conocimiento del organismo, debe contar con la misma o mayor habilidad manual que tenían los antiguos. Recordemos que no fue sino hasta 1867 que el cirujano inglés _______________________conocido como "El Padre de la Asepsia", publicó por primera vez los resultados de sus trabajos, en los cuales sostenía que cubriendo las heridas con gasas empapadas de__________________ podía obtener una curación rápida.

Actualmente nosotros definimos de asepsia como: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

y sabemos que consta de las siguientes partes que son:

a. _______________________

b. _______________________

c. _______________________

La primera de ellas es la que se aplica sobre

__________________________________________________________________

mientras que la enlistada con la letra "b" se aplica sobre __________________________________________________________________

y por último, la ___________________ se aplica sobre

__________________________________________________________________

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En eso, alguien lo despierta de su profundo sueño y se da cuenta que se encuentra en el consultorio para pequeños animales de la U. de A. realizando su rotación, para avisarle que ha llegado la primera cirugía del día.

Se trata de una perra Pastor alemán la cuál responde al nombre de "Juana” y la trae para que el Dr. Gildardo Alzate la opere de una hernia ventral. Como Usted va a ser su ayudante y quiere lucirse, decide empezar con la preparación del paciente, la cual incluye los siguientes pasos:

a. __________________________

b. __________________________

c. __________________________

En éste caso usted comienza con el _______________________ de la región para la cual utiliza una máquina Oster con cuchilla #40, preparando una zona _______ veces mayor a la que va a ser incidida. De repente lo interrumpe el anestesista y le dice que no continúe con la preparación ya que Juana está muy lastimada y se empieza a poner agresiva por lo cual va a anestesiarla primero.

Usted se queda observando y ve que el anestesista prepara el preanestésico y recuerda que existen varios grupos de éstos, los cuales son: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En este caso va a utilizar la atropina primero, la cual en el grupo de preanestésicos se clasifica como __________________________ y se caracteriza por tener los siguientes efectos

a. ________________________________

b. ________________________________

64

c. ________________________________

d. ________________________________

Como Juana pesa 28 kg., le corresponde una dosis de _______ mg/kg., y por lo tanto, una dosis total de _____________ ml. (recuerde que la presentación tiene 1mg. del producto en 1 ml)., la cual se aplica por vía _______________________. Pero como Juana se encuentra ya demasiado nerviosa deciden aplicar un tranquilizante, el cual puede ser de cualquiera de los siguientes 3 grupos

CLASIFICACION DE TRANQUILIZANTES EJEMPLOS

a. __________________________ _______________________

b. __________________________ _______________________

c. __________________________ _______________________

Decide utilizar xilazina al 2% en una dosis de ________mg/kg., por lo que aplica una dosis total de __________ml por vía _________ (recuerde que la presentación tiene 20mg. de cloruro de Xilazina por ml).

Mientras el tranquilizante ejerce su efecto usted decide preparar el quirófano, para lo cual va a necesitar los siguientes paquetes quirúrgicos:

a. ________________________

b. ________________________

c. ________________________

y además saca otros implementos necesarios como son cepillos, suturas, etc.

65

Regresa al cuarto de preparación y se encuentra con que su paciente está más tranquila y consulta al anestesista sobre las constantes del animal las cuales se encuentran normales. Es decir:

FC. _____________________ Temp. __________________________

F.R. _____________________ Tiempo de llenado capilar ___________

Pulso ____________________

por lo que decide terminar con la preparación, mientras el anestesista instala su terapia de fluídos para sostén y se decide a inducir al paciente para utilizar anestesia inhalada. Recuerda que la inducción se hace con un _____________________ como por ejemplo __________________ en una dosis de ________________mg/kg. y si Usted prepara una dilución al 5% a Juana le tocaría __________ml., por vía ______________________.

Esta inducción permite el paso de una sonda endotraqueal la cual tiene las siguientes funciones:

a. _______________________________________________________________

b. _______________________________________________________________

!Perfecto! todo se encuentra listo y Juana es llevada al quirófano. Al pasar por el cuarto de lavado ve que el ______________________ ya se está lavando, pués es el primero que debe hacerlo. Este lavado del

66

personal humano dura _______ min., en total y consta de ___________ tiempos que son:

a. __________________________________________________________

b. __________________________________________________________

c. __________________________________________________________

Posteriormente se aplica alcohol en los brazos, el cual tiene las funciones de

a. ________________________________ b. _______________________

Una vez que éste ha terminado de vestirse, se dirige al quirófano para acomodar el _______________________________ el cual se divide en 2 grupos que son

a. _____________________________________

b. ______________________________________

y lo acomoda sobre la mesa de mayo de la siguiente forma: (haga un pequeño dibujo, señalando los nombres correspondientes)

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En este caso, va a utilizar un gas anestésico como el: _______________________ el cual tiene las siguientes características: ________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Este anestésico nos va a permitir realizar nuestra anestesia, la cual se define como____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

y consta de varias etapas las cuales son ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mencione 1 ejemplo de c/u.

Preanestésico con actividad antiarrítmica __________________________________

Preanestésico con efecto emético

__________________________________

Preanestésico con efecto anticonvulsivo __________________________________

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Mencione el nombre y fundamento de una teoría que habla sobre la forma de acción de un anestésico ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Luego procede a colocar los campos en el siguiente orden

a. _____________________________ ___

b. _________________________________

c. _____________________________ ____

d. __________________________________

y los fija con las pinzas llamadas ____________________________________________________________________________________________________________________________________

En eso hace su aparición en el quirófano el Dr. Alzate ya listo para comenzar a operar. Pide el bisturí e incide piel, lo que hace recordar que existe un principio básico conocido como hemostasis, el cuál se define como

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

y le comenta al Dr. Gildardo que el primero que ideó un torniquete fue __________

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________________________________ y que las hemorragias se clasifican según el lugar donde ocurren en:

a.____________________ b. ____________________ ,

y según la naturaleza del vaso sangrante en: a.______________________________

b. ______________________________

c. ______________________________.

Usted ha estado esponjeando en espera de que los factores de hemostasis espontánea o natural, que son

a. _____________________________

b. _____________________________

c. _______________________________ hagan su efecto. El primero de éstos se produce por medio de ___________________________________. El segundo se realiza por medio de ___________________________________________ y el tercero se lleva a cabo por los _________________________________________.

Además, recuerda que los métodos de hemostasis se dividen en

a. ______________________________________

b. ______________________________________

Como ejemplo de los primeras tenemos

a. _____________________________

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b. _______________________________

c. ___________________________

y como ejemplo de los segundos tenemos

a. ________________________________

b. _________________________________

c. _________________________________

El Dr. Alzate ha quedado sorprendido de sus grandes conocimientos y continúa con la cirugía, cuando de pronto el anestesista reporta un paro respiratorio, el cual también se conoce con el nombre de _______________________________ y procede con la siguiente terapéutica:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ con el fin de evitar un paro cardíaco.

!FIU! al parecer todo salió bien y el Dr. Alzate ha podido continuar con la cirugía.

Al fin llega el momento de comenzar a suturar.

El Dr. le indica que la cavidad abdominal la podemos suturar con un material sintético como el ________________________________ pues posee ventajas como:

a. ____________________________ b. _______________________ y desventajas como

a. ____________________________________

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b. ____________________________________

RESPONDA: "F: si es falso y "V" si es verdadero

_______ Las suturas continuas ofrecen mayor fuerza en una herida que las suturas discontinuas

______ El catgut entre más crómico se absorbe más lentamente.

______La seda simple es capilar y la siliconizada no lo es.

______El nylon posee alta fuerza tensora y bajo coeficiente de fricción

______El vetafil se utiliza preferentemente para suturar cápsulas articulares y tendones.

Además le menciona que solo hay que suturar fascia, pues si suturamos el músculo podría provocarse ______________________________________________________

y que en caso de trabajar con tejidos altamente desvitalizados o sometidos a presiones elevadas se aconseja suturar con ________________________________________________________________

Dada su alta resistencia y la poca reacción al suturar piel, se utiliza el _________________________________________ el cual tiene la desventaja de _____________________________

Los tipos de sutura se dividen primariamente en

a. ___________________________ b. _______________________________

y por su acción sobre los bordes de la herida pueden ser

a._________________________ b. __________________________

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c.____________________________________ y según la profundidad que alcanzan en el tejido, las suturas pueden ser

a._____________________________________

b. ____________________________________

Ahora usted procede a relacionar las siguientes columnas:

a) Invaginante ( ) Cushing

b. Evaginante ( ) Conell

c. Adosante ( ) Puntos en U separados

( ) Colchonero continuo

( ) Puntos separados

( ) Bell

( ) Surgete continuo de candado

Para terminar usted menciona 5 puntos sobre la manipulación delicada de tejidos

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Les recomiendo mirar el video sobre principios básicos de la cirugía moderna que se encuentra en biblioteca.

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