Taller Fibrinolisis Prehospitalaria

Epidemiología, Fisiopatología y Fibrinolisis

Consideraciones Epidemiológicas

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo

Se espera un crecimiento importante de diabetes y sobrepeso

En nuestra comunidad la Cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte Primera en varones Segunda en mujeres

¿Qué cabe esperar?

Mortalidad IAM por CCAAISCIII. 1998

Mortalidad 2008 España.ISCIII. Boletín defunciones.

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

Ambos Sexos Hombres Mujeres

IAM

ACV

Ca. Pulmón

Ca. Colon

Ca. Mama

9´2%

8´2%

5´2%

2´7%

1´5%

10´1

%

6´7%

8´6%

3%0´

03%

8¨2%

9´8%

3´2%

2´4%

1´6%

Totales: 384.198Hombres: 198.115 (51´5%)Mujeres: 186.083 (48´5%)

Consideración fundamental

El tratamiento de Reperfusión Aguda disminuye la mortalidad

Fibrinolisis

Es más efectivo cuanto más precoz

Eventos agudos

La mayoría de los SCA se precipitan por un trombo sobre la placa de ateroma.

Mecanismo de Trombosis: Ruptura de la placa 60-70%. Ruptura en zonas de mayor actividad inflamatoria. Expone al torrente circulatorio material trombogénico que

inicia la agregación plaquetaria y trombosis.

Placa Inestable

Fibrilación Ventricular

Lugar de fallecimiento

Resultados tiempo dependientes

0

10

20

30

40

50

60

70

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Retraso Inicio Síntomas - Fibrinolisis (minutos)

Vid

as s

alva

das

/100

0

MITI

1,2%

8,7%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

Mortalidad

Fx <70 mnFx >70 mn

Linderer y cols

1%

7%

0%

2%

4%

6%

8%

Mortalidad 21 d.

Fx<90 mnFx>90 mn

JAMA 1993;270:1211-16. J Am Coll Cardiol 1993;22:1304-10.

LA GOLDEN HOURLA GOLDEN HOUR

“La hora de Oro”

“ La fibrinolisis en el Infarto Agudo de Miocardio

se debe realizar en el primer nivel cualificadodonde llegue el paciente ”

“ La fibrinolisis en el Infarto Agudo de Miocardio

se debe realizar en el primer nivel cualificadodonde llegue el paciente ”

Rawles JM. JACC 1997 30: 1.181 - 1.186Rawles JM. JACC 1997 30: 1.181 - 1.186

ARIAMPorque el tiempo es vida

Acercar la Fibrinolisis al paciente

Evaluación inicial

Tipo de dolor torácico y Examen Físico: Síntomas.

Evaluación de la probabilidad de EAC Edad. Factores de riesgo. IAM previo. Cirugía de revascularización, ICP.

ECG (10´): desviación ST

Escala Cuantificación dolor torácico Localización

Retroesternal +3 Precordial +2 Cuello, mandíbula

epigastrio +1 Apical (debajo de

la mamila izquierda) –1

Irradiación Uno de los 2 brazos +2 Hombro, espalda,

cuello, mandíbula +1

Carácter Fuertemente opresivo +3 Molestia opresiva +2 Pinchazos –1

Gravedad Grave +2 Moderada

+1 Varía con nitroglicerina +1 Postura –1 Respiración –1

Síntomas asociados Disnea +2 Náuseas o vómitos

+2 Sudoración

+2 Antecedentes de angina

de esfuerzo +3

Geleijnse et al. Eur Heart J. 2000;21:397-406.

ECG en el SCACEST.

Es la prueba clínica inicial más importante para el diagnóstico.

Su correcta interpretación constituye la base para las actuaciones iniciales.

Cambios asociados a isquemia e IAM son: T picudas Inversión T Cambios QRS Elevación y/o depresión ST

ECG. Criterios ECG.

Los cambios en ST se deben a corrientes lesivas, diferencia de voltaje entre el miocardio vecino isquémico y no isquémico.

ST elevado por encima de un umbral en 2 o más derivaciones contiguas define el SCACEST. Subsidiario de reperfusión.

SCASEST incluye el resto de cuadros: Elevaciones de menor magnitud Descenso ST Inversión T ECG normal

ECG. Derivaciones Contiguas

Derivaciones Anteriores y Laterales: I, aVL, V1-V6.

Derivaciones Inferiores: II, III, aVF.

ECG IAM anterior. DA proximal.

ECG IAM anterior. DA distal.

ECG IAM inferoposterior. CD proximal con afectación de VD.

Prioridades de Fibrinolisis

CAPACITACIONCAPACITACION

Fibrinolisis prehospitalaria

Opción Opción Sistemas de Control

Protocolos

. Dolor típico

. Menos de 6h de evolución.

. Menos de 75 años.

. Elevación ST > 2 mm > 2 derivaciones.

. TAs > 100 mmHg. TAd < 100 mmHg

. FC > 50 lpm. No BAV, taqui ó bradiarritmia.

. Sin Contraindicación relativa ni absoluta para Fx.

. Dolor típico

. Menos de 6h de evolución.

. Menos de 75 años.

. Elevación ST > 2 mm > 2 derivaciones.

. TAs > 100 mmHg. TAd < 100 mmHg

. FC > 50 lpm. No BAV, taqui ó bradiarritmia.

. Sin Contraindicación relativa ni absoluta para Fx.

P IP I

. Dolor atípico.

. Entre 6h y 12h de evolución.

. Más de 75 años.

. ECG atípico: ST< 2 mm, BCR, cambios de onda T.

. TAs < 100 mmHg. TAd > 100 mmHg

. FC < 50 lpm. BAV, taqui ó bradiarritmia.

. Contraindicación relativa para Fx.

. Dolor atípico.

. Entre 6h y 12h de evolución.

. Más de 75 años.

. ECG atípico: ST< 2 mm, BCR, cambios de onda T.

. TAs < 100 mmHg. TAd > 100 mmHg

. FC < 50 lpm. BAV, taqui ó bradiarritmia.

. Contraindicación relativa para Fx.

P IIP II

. Dolor y ECG se normalizan con NTG iv.

. Más de 12h de evolución.

. Descenso de ST.

. Aleatorización u otro tipo de revascularización.

. No consentimiento del paciente a Fx.

. Contraindicación absoluta para Fx.

. Dolor y ECG se normalizan con NTG iv.

. Más de 12h de evolución.

. Descenso de ST.

. Aleatorización u otro tipo de revascularización.

. No consentimiento del paciente a Fx.

. Contraindicación absoluta para Fx.

P IIIP III

Medidas específicas FibrinolíticosFibrinolíticos ICPICP

12

9 3

6

1

2

4

57

8

10

11

ARIAMPo rq ue el t iempo es vid a

Priorización para Fibrinolisis

P IP I

P IIP II

P IIIP III

Fácil diagnóstico. Bajo riesgo.Demora para Fx no justificable.Fácil diagnóstico. Bajo riesgo.Demora para Fx no justificable.

Necesidad de Valorar el Riesgo - Beneficio de la Fx.

Necesidad de Valorar el Riesgo - Beneficio de la Fx.

Fx contraindicada. Fx contraindicada.

SISTEMA DE PRIORIDADES

40%

35%

25%

40%

35%

25%

Esquema terapéutico adyuvante Esquema Fundamental:

AAS Clopidogrel Heparina

Genérico: O2 Nitratos

UCI: Betabloqueante IECA Epleronona Estatinas