taller de mapa, martes docent cs algemesi-2016 (por carles sanchis)

MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)ARTERIAL (MAPA)

Carlos Sanchis DoménechCarlos Sanchis DoménechCentre de Salut d’Algemesí.Centre de Salut d’Algemesí.

Dimarts Docente Centre de Salut d’Algemesi.Dimarts Docente Centre de Salut d’Algemesi.

IMPORTANCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIALIMPORTANCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Importante factor de riesgo de enfermedad Importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y renalcardiovascular y renal

Prevalencia superior al 25% de la población Prevalencia superior al 25% de la población adulta occidentaladulta occidental

Interviene en el 40 % de la mortalidad total Interviene en el 40 % de la mortalidad total

Beneficio demostrado del tratamiento en Beneficio demostrado del tratamiento en reducción de las complicaciones y aumento de reducción de las complicaciones y aumento de esperanza de vidaesperanza de vida

LIMITACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL LIMITACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIDA EN LA CONSULTAMEDIDA EN LA CONSULTA

Reducido número de lecturas Reducido número de lecturas

No informa de la PA fuera de la consultaNo informa de la PA fuera de la consulta

Presencia del efecto de bata blancaPresencia del efecto de bata blanca

Menor precisión y exactitudMenor precisión y exactitud

Mala correlación con el daño orgánicoMala correlación con el daño orgánico

Sesgos del observadorSesgos del observador

RECOMENDACIONES PARA MEDICIÓN DE RECOMENDACIONES PARA MEDICIÓN DE LA PA LA PA (JNC-VII, SEH-SEC-2007, OMS-2003)(JNC-VII, SEH-SEC-2007, OMS-2003)

Estratificación precisa del riesgo cardiovascular Estratificación precisa del riesgo cardiovascular (RCV)(RCV)

Determinación exacta de la PA en la consultaDeterminación exacta de la PA en la consulta

Realizar mediciones de PA fuera de la consulta: Realizar mediciones de PA fuera de la consulta: automedida de la presión arterial (AMPA) y automedida de la presión arterial (AMPA) y monitorización ambulatoria de la presión arterial monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)(MAPA)

www.nice.org.uk/guidance/CG127

TALLER TALLER DE DE MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL PRESIÓN ARTERIAL ((MAPAMAPA))

MMonitorización Ambulatoria de onitorización Ambulatoria de la Presión Arterialla Presión ArterialCONCEPTO DE CONCEPTO DE MAPAMAPA

““MúltiplesMúltiples mmeedidas de la presión arterial, didas de la presión arterial, realizadas de forma automática, fuera realizadas de forma automática, fuera del ambiente sanitario, durante las del ambiente sanitario, durante las actividades normales del individuo y en actividades normales del individuo y en un periodo de 24 horasun periodo de 24 horas””

VARIABILIADAVARIABILIADA LA PRESIÓN ARTERIAL LA PRESIÓN ARTERIAL

Variabilidad circardiana, día/noche. Variabilidad circardiana, día/noche. Variabilidad nictemeral, actividad/Variabilidad nictemeral, actividad/ReReposo.poso.

Variabilidad aleatoria, dependiente de la Variabilidad aleatoria, dependiente de la actividad física, mental y emocional.actividad física, mental y emocional.

Gráfico Mapa

FUNDAMENTOS DE LA MAPA. FUNDAMENTOS DE LA MAPA. Reproducibilidad.Reproducibilidad. La MAPA presenta mayor La MAPA presenta mayor

reproducibilidad que la PAC y AMPA. Por realizar reproducibilidad que la PAC y AMPA. Por realizar mayor número de lecturas en intervalos de mayor número de lecturas en intervalos de tiempo fijos.tiempo fijos.

Valor pronóstico.Valor pronóstico. Estudios observacionales Estudios observacionales prospectivos mayor valor pronóstico a las cifras prospectivos mayor valor pronóstico a las cifras de PA obtenidas con MAPA vs. PAC.de PA obtenidas con MAPA vs. PAC.

Correlación con lesiones de la HTA en Correlación con lesiones de la HTA en órganos diana.órganos diana. La HVI tanto con ECG como con La HVI tanto con ECG como con ECOCARDIO. Repercusión renal, correlación ECOCARDIO. Repercusión renal, correlación entre microalbuminuria y cifras altas de PA con entre microalbuminuria y cifras altas de PA con MAPA.MAPA.

MMAAPAPA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Confirmar la sospecha de hipertensión de bata Confirmar la sospecha de hipertensión de bata blanca en hipertensos sin lesión de órganos dianablanca en hipertensos sin lesión de órganos diana ..

HTA grado 1 con riesgo cardiovascular bajo.HTA grado 1 con riesgo cardiovascular bajo. Evaluar la hipertensión resistente (triple terapia –Evaluar la hipertensión resistente (triple terapia –

una de ellas, un diurético– y mal control una de ellas, un diurético– y mal control tensional)tensional) ..

Confirmar la sospecha de hipotensión Confirmar la sospecha de hipotensión sintomática. Evaluar la retirada de fármacos sintomática. Evaluar la retirada de fármacos antihipertensivosantihipertensivos ..

Confirmar la sospecha de fenómeno de bata Confirmar la sospecha de fenómeno de bata blanca en hipertensos tratados y mal controladosblanca en hipertensos tratados y mal controlados

Presión arterial elevada en el embarazo.Presión arterial elevada en el embarazo.

Indicaciones clínicas de estudio de la presión ambulatoria

Indicaciones determinadas (ESH, 2013)

¿Qué precisamos para su ¿Qué precisamos para su realización?realización?

En primer lugar debemos disponer de un equipo de MAPA En primer lugar debemos disponer de un equipo de MAPA que ha de estar validado siguiendo los protocolos que ha de estar validado siguiendo los protocolos internacionales estandarizados. En internacionales estandarizados. En www.dableducational.org se mantiene al día un listado de www.dableducational.org se mantiene al día un listado de aquellos que los cumplen. Dicho equipo está constituido aquellos que los cumplen. Dicho equipo está constituido por: por:

Monitor para registro y almacenamiento de datos, Monitor para registro y almacenamiento de datos, alimentado con pilas alcalinas (a poder ser recargables alimentado con pilas alcalinas (a poder ser recargables para reducir costes). para reducir costes).

Manguitos que detectan la PA generalmente por método Manguitos que detectan la PA generalmente por método oscilométrico, aunque puede existir modelos que lo hagan oscilométrico, aunque puede existir modelos que lo hagan por el método auscultatorio e incluso mixto. por el método auscultatorio e incluso mixto.

Funda y arneses de sujeción. Funda y arneses de sujeción. Software y conexión que permita el vaciado de los datos Software y conexión que permita el vaciado de los datos

que registra el monitor. Aunque la presentación de este que registra el monitor. Aunque la presentación de este programa puede diferir de unos modelos a otros, los programa puede diferir de unos modelos a otros, los valores que aportan son iguales para todos ellos . valores que aportan son iguales para todos ellos .

EQUIPOS DE EQUIPOS DE MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIALPRESIÓN ARTERIAL

APARATOS ELECTRÓNICOS AUTOMÁTICOS APARATOS ELECTRÓNICOS AUTOMÁTICOS NO NO INVASIVOS PARA MAPAINVASIVOS PARA MAPA

UUnidad registradora provista de bateríanidad registradora provista de batería.. PPresurizador para el hinchado del manguito resurizador para el hinchado del manguito

según la programación que se realicesegún la programación que se realice.. Mediante un tubo se conecta, a través de Mediante un tubo se conecta, a través de

una clavija, la unidad registradora a un una clavija, la unidad registradora a un manmangguuííto to neumático que se ajusta al neumático que se ajusta al brazo.brazo.

Estos aparatos deben de ir acompañados Estos aparatos deben de ir acompañados de un soporte informático.de un soporte informático. Para el análisis Para el análisis de los datos. de los datos.

MonitoresMonitores

Monitor automático.Monitor automático.

VALIDACIÓN DE VALIDACIÓN DE EQUIPOS PARAEQUIPOS PARA MAPA MAPA

1) independientemente1) independientemente 2) de acuerdo con protocolos ad-hoc2) de acuerdo con protocolos ad-hoc.. 3) según las normas de la 3) según las normas de la Association Association

for thefor the Advancemnet of Medical Advancemnet of Medical Instrumentattion (AAMI).Instrumentattion (AAMI).

4) según el protocolo de la Sociedad 4) según el protocolo de la Sociedad Británica de Hipertensión Británica de Hipertensión

5) 5) FFinalmente, comparando el monitor inalmente, comparando el monitor con registros intraarteriales.con registros intraarteriales.

CalibradoCalibrado

TÉCNICA DE TÉCNICA DE MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIALPRESIÓN ARTERIAL

PROGARAMACIÓN DE UNA MAPAPROGARAMACIÓN DE UNA MAPA

1ºInformación al paciente del 1ºInformación al paciente del procedimiento. Instrucciones.procedimiento. Instrucciones.

2ºProgramación. Periodo día de 7 a 22h, o 2ºProgramación. Periodo día de 7 a 22h, o 7 a 24h. Lecturas cada 20 minutos.7 a 24h. Lecturas cada 20 minutos.

Periodo noche lecturas cada 30 minutos.Periodo noche lecturas cada 30 minutos.3ºColocación del manguito (brazo no 3ºColocación del manguito (brazo no

dominante), y del monitor. Fijación de dominante), y del monitor. Fijación de ambos.ambos.

4ºConexión del manguito al monitor y 4ºConexión del manguito al monitor y puesta en funcionamiento.puesta en funcionamiento.

5ºRealización de 2 o 3 lecturas de 5ºRealización de 2 o 3 lecturas de comprobación. Pueden servir de PAC.comprobación. Pueden servir de PAC.

6ºDiario, se registren incidencias y 6ºDiario, se registren incidencias y horarioshorarios..

Instrucción al paciente.Instrucción al paciente.

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE CON INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE CON MAPAMAPA1ºDar instrucciones por escrito, animar al 1ºDar instrucciones por escrito, animar al

paciente que pregunte cualquier duda al paciente que pregunte cualquier duda al médico o enfermera instructor.médico o enfermera instructor.

2ºExplicar la Programación. El aparato se pondrá 2ºExplicar la Programación. El aparato se pondrá en marcha automáticamente.Período día, de 7 en marcha automáticamente.Período día, de 7 a 22h, o 7 a 24h. Lecturas cada 20 minutos.a 22h, o 7 a 24h. Lecturas cada 20 minutos.

Período noche lecturas cada 30 minutos.Período noche lecturas cada 30 minutos.3ºDurante la prueba, no mueva el brazo.”Relájelo 3ºDurante la prueba, no mueva el brazo.”Relájelo

cuando note que el manguito se hincha”.cuando note que el manguito se hincha”.4ºSi realizando algún ejercicio, debe detenerse 4ºSi realizando algún ejercicio, debe detenerse

durante el momento que dure la prueba.durante el momento que dure la prueba.5ºAnote en un papel los siguientes 5ºAnote en un papel los siguientes

acontecimientos: Horarios de descanso,si hace acontecimientos: Horarios de descanso,si hace siesta,toma de medicación incidencias.siesta,toma de medicación incidencias.

Diario del pacienteDiario del paciente

VALORES DE REFRENCIA VALORES DE REFRENCIA DE LA DE LA MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIALPRESIÓN ARTERIAL

ANÁLISIS DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS CON MAPA.ANÁLISIS DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS CON MAPA. ¿Qué valores aporta el informe de MAPA?¿Qué valores aporta el informe de MAPA?

Presión arterial media del periodo de 24 horas y de los Presión arterial media del periodo de 24 horas y de los periodos de actividad y descanso. Diferentes estudios periodos de actividad y descanso. Diferentes estudios poblacionales (Staessen J, 1991; Mancia G, 1995; Ohkubo poblacionales (Staessen J, 1991; Mancia G, 1995; Ohkubo T, 1998) han servido para proponer los límites de T, 1998) han servido para proponer los límites de normalidad de los valores de PA, que son inferiores a los normalidad de los valores de PA, que son inferiores a los considerados para la PAC (Tabla 2) (ESH, 2007). considerados para la PAC (Tabla 2) (ESH, 2007).

Las cifras de PA durante la vigilia, el sueño y durante las 24 Las cifras de PA durante la vigilia, el sueño y durante las 24 horas son las que se utilizarán para tomar las decisiones horas son las que se utilizarán para tomar las decisiones clínicas y el perfil diario nos puede ayudar a decidir mejor clínicas y el perfil diario nos puede ayudar a decidir mejor el horario de toma de la medicación antihipertensivael horario de toma de la medicación antihipertensiva

ANÁLISIS DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS CON ANÁLISIS DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS CON MAPA.MAPA.

Selección de medidas válidasSelección de medidas válidas. Staessen . Staessen propuso una serie de criterios apara eliminar propuso una serie de criterios apara eliminar medidas presuntamente erróneas:medidas presuntamente erróneas:

PAS inferior a la PAD.PAS inferior a la PAD. PAS > 240 mmHg.PAS > 240 mmHg. PAS < 50 mmHg.PAS < 50 mmHg. PAD > de 140 mmHg.PAD > de 140 mmHg. Presión diferencial < 20 mmHg.Presión diferencial < 20 mmHg. FC > 150 ppm.FC > 150 ppm. FC < 40 ppm.FC < 40 ppm.

ANÁLISIS DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS CON ANÁLISIS DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS CON MAPA.MAPA.

Valores medios (PAS, PAD, PAM ,FC).Valores medios (PAS, PAD, PAM ,FC).-24 horas.-24 horas.-Día/actividad.-Día/actividad.-Noche/descanso.-Noche/descanso.-Intervalos horarios.-Intervalos horarios.

Carga.Carga. VariabilidadVariabilidad

-Desviación típica de la media.-Desviación típica de la media. Ritmo nictemeralRitmo nictemeral

Cociente actividad sueñoCociente actividad sueño Diferencias de medias actividad sueño.Diferencias de medias actividad sueño.

Otros:Otros: Presión de pulso, área bajo la curva , Cosinor. Presión de pulso, área bajo la curva , Cosinor.

VALORES DE VALORES DE NORMALIDAD PARA MAPANORMALIDAD PARA MAPA (I) (I)

No se pueden aceptar las mismas cifras de No se pueden aceptar las mismas cifras de PA que hay establecidas para la PA que hay establecidas para la determinación de la PACdeterminación de la PAC

El valor umbral con mayor valor clínico es el El valor umbral con mayor valor clínico es el obtenido a partir de resultados de estudios obtenido a partir de resultados de estudios prospectivosprospectivos

El valor aceptado como punto de corte de El valor aceptado como punto de corte de PA para PA para MAMAPA es 135 mmHg de PAS y 85 PA es 135 mmHg de PAS y 85 mmHg de PADmmHg de PAD,, para el período de actividad. para el período de actividad.

VALORES DE REFERENCIA DE PA PARA VALORES DE REFERENCIA DE PA PARA MMAAPA (II)PA (II)

SEH 2013

Puntos de corte de PA en MAPA.

PA Sistólica PA Diastólica

Periodo de 24 horas

130 mmHg 80 mmHg

Periodo de actividad

135 mmHg 85 mmHg

Periodo de descanso

120 mmHg 70 mmHg

Recientes estudios Recientes estudios confirman estas cifras. confirman estas cifras.

Head GA, Mihailidou AS, Duggan KA, et al. Ambulatory Blood Pressure Working Group Head GA, Mihailidou AS, Duggan KA, et al. Ambulatory Blood Pressure Working Group of the High Blood Pressure Research Council of Australia.Definition of ambulatory of the High Blood Pressure Research Council of Australia.Definition of ambulatory blood pressure targets for diagnosis and treatment of hypertension in relation to blood pressure targets for diagnosis and treatment of hypertension in relation to clinic blood pressure: prospective cohort study. BMJ. 2010 Apr 14;340:c1104clinic blood pressure: prospective cohort study. BMJ. 2010 Apr 14;340:c1104 . .


OBJETIVOS

INDICACIONES DE LA MAPA EN EL INDICACIONES DE LA MAPA EN EL DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

1º HTA casual limite con daño en 1º HTA casual limite con daño en órganos.órganos.2º HTA casual fase 2-3 de larga 2º HTA casual fase 2-3 de larga evolución sin daño en órganos diana.evolución sin daño en órganos diana.3º Pacientes con gran variabilidad de la 3º Pacientes con gran variabilidad de la PA.PA.4º Discrepancias entre PAC y otras 4º Discrepancias entre PAC y otras medidas. medidas. 5º Sospecha de hipotensión o 5º Sospecha de hipotensión o hipertensión esporádica. hipertensión esporádica.

INDICACIONES DE LA MAPA EN EL INDICACIONES DE LA MAPA EN EL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1º HTA resistente o refractaria.1º HTA resistente o refractaria.2º Sospecha de fenómeno de bata 2º Sospecha de fenómeno de bata blanca.blanca.3º Pacientes con sospecha de 3º Pacientes con sospecha de hipotensión con el tratamiento.hipotensión con el tratamiento.4º Valorar la eficacia del fármaco 4º Valorar la eficacia del fármaco durante durante 24 h. 24 h.

OTRAS INDICACIONES DE LA MAPA OTRAS INDICACIONES DE LA MAPA

1º Situaciones especiales: Pediatría, 1º Situaciones especiales: Pediatría, ancianos, embarazo.ancianos, embarazo.2º Ensayos con nuevos fármacos.2º Ensayos con nuevos fármacos.

3º Investigación clínica.3º Investigación clínica.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA HTA MAL ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA HTA MAL CONTROLADACONTROLADA

P A < 135/85 mmH gB uen c ontro l

A umentar dos is C am bia r fármac o A s oc ia r fármac os

B uena c um plimentac ión

P lan de mejora de cumplimentac ión

M ala c umplimentac ión

A nális is de la c umplimentac ión

P A >=135/85 mmH gM a l c ontro l

C onfi rmar grado de c ontro lA M P AM A P A

H T A M A L C O N T R OL A DAP A C >= 140/90 mmH g

HTA DE BATA BLANCA. HTA DE BATA BLANCA.

La hipertensión de bata blanca o hipertensión clínica aislada se define como una elevación persistente de la presión arterial medida en el ámbito médico, conjuntamente con una presión arterial normal fuera de ese ámbito.

El criterio ideal para definir la HBB tendría que ser una PA clínica por encima de la cual se requiera un tratamiento antihipertensivo, y una PA ambulatoria inferior al límite superior de la normalidad. En la actualidad este valor de PA diurna se sitúa en 135/85 mmHg.

Mancia G, Zanchetti A: White-coat hypertension: misnomers, misconceptions and misunderstandings. What should we do next? J Hypertens 1996; 9: 1049-1052.

MANEJO DE LA HTA MANEJO DE LA HTA (Adaptado de Verdecchia y Pickering)(Adaptado de Verdecchia y Pickering)

H C A

P A < 135 /85 mm H g

I N I C I A R T R A T A M I E N T O

P A > 135 /85 mm H g

M A P A

P A < 135 /85 mm H g

IN IC I A R T R A T A M I E N T O

P A > 135 /85 mm H g

A M P A

S IN L O D

I N I C I A R T R A T A M I E N T O

C O N L O D

P A C E L E V A DA Y M A N T E N I DA

Patrón circadianoPatrón circadiano.. En la mayoría de los sujetos la PA se comporta con un En la mayoría de los sujetos la PA se comporta con un

ritmo circadiano descendiendo sus valores durante el periodo ritmo circadiano descendiendo sus valores durante el periodo de descanso. de descanso.

La MAPA es la única técnica que nos permite La MAPA es la única técnica que nos permite evaluarlo. Se considera normal la reducción de los valores de evaluarlo. Se considera normal la reducción de los valores de la PA sistólica y diastólica entre un 10-20% durante el periodo la PA sistólica y diastólica entre un 10-20% durante el periodo de descanso con respecto a los valores del periodo de de descanso con respecto a los valores del periodo de actividad. En este caso diremos que el paciente presenta un actividad. En este caso diremos que el paciente presenta un patrón patrón dipperdipper. .

Descensos superiores corresponderían a un patrón Descensos superiores corresponderían a un patrón dipper extremo. dipper extremo.

Descensos inferiores al 10% serían característicos de Descensos inferiores al 10% serían característicos de un patrón un patrón no dipperno dipper y si no se produce o los valores del periodo y si no se produce o los valores del periodo de descanso son superiores a los de actividad el patrón sería de descanso son superiores a los de actividad el patrón sería riser.riser.

Evaluación del patrón nocturno de la PA .

Descenso > 10 %

10 – 20 % DIPPER

> 20 % DIPPER EXTREMO

Descenso < 10 %

0 – 10 % NO DIPPER

Valores superiores al periodo de actividad RISER

DIPPER/NO DIPPERDIPPER/NO DIPPER

LLa TA disminuye por la noche, a TA disminuye por la noche, coincidiendo con el reposo y con el coincidiendo con el reposo y con el sueño.sueño.

En el patrón dipper la presión arterial En el patrón dipper la presión arterial desciende por la noche un 10% o más.desciende por la noche un 10% o más.

SSe ha correlacionado el patrón no dipper e ha correlacionado el patrón no dipper con la afectación orgánica (cardíaca, con la afectación orgánica (cardíaca, cerebral y renal) y con un peor pronóstico cerebral y renal) y con un peor pronóstico de morbide morbi--mortalidad cardiovascular.mortalidad cardiovascular.

DIPPER EXTREMODIPPER EXTREMORISERRISER

En el patrón dipper-EXTREMO la presión En el patrón dipper-EXTREMO la presión arterial desciende por la noche más de un arterial desciende por la noche más de un 20%.20%.

Si se produce una elevación nocturna de la Si se produce una elevación nocturna de la presión arterial, el paciente se denomina presión arterial, el paciente se denomina RISER. RISER.

En el estudio Ohasama, se demuestra que En el estudio Ohasama, se demuestra que cada incremento del 5% en un ratio de la PA cada incremento del 5% en un ratio de la PA noche día supone un aumento del del 20% noche día supone un aumento del del 20% del riesgo de mortalidad cardiovascular. del riesgo de mortalidad cardiovascular.

INCONVENIENTESINCONVENIENTES DE LA DE LA MAPAMAPA

Coste elevado.Coste elevado.

Perdidas de medidas por dificultades técnicas.Perdidas de medidas por dificultades técnicas.

Trastornos durante el trabajo y el sueño.Trastornos durante el trabajo y el sueño.

Información sobre normalidad y uniformidad Información sobre normalidad y uniformidad del método insuficiente.del método insuficiente.

Algunos efectos secundarios.Algunos efectos secundarios.

¿¿MMAAPAPA O AMPA? O AMPA?

La AMPA es una exploración muy útil, costo-La AMPA es una exploración muy útil, costo-efectiva y que permite un análisis correcto de efectiva y que permite un análisis correcto de los valores domiciliarios de PA. Pero, no puede los valores domiciliarios de PA. Pero, no puede sustituir completamente a la información que sustituir completamente a la información que aporta la MAPA, porque ésta garantiza un mayor aporta la MAPA, porque ésta garantiza un mayor número de lecturas durante las diversas número de lecturas durante las diversas actividades diarias, un análisis de la PA actividades diarias, un análisis de la PA nocturna, la información sobre la variabilidad nocturna, la información sobre la variabilidad tensional, el análisis de los episodios de tensional, el análisis de los episodios de hipotensión o sus posibilidades universales de hipotensión o sus posibilidades universales de aplicaciónaplicación ..

taller de mapa, martes docent cs algemesi-2016 (por carles sanchis)

Health & Medicine