taller de intervencionismo periférico: miembros inferiores - dr. josé urbano
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Presentación "Miembros inferiores" del Dr. José Urbano durante el Taller de Intervencionismo Periférico de la XXV Reunión Anual de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (SHCI) de 2014 en Córdoba.TRANSCRIPT
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TALLER DE INTERVENCIONISMO PERIFÉRICO
MIEMBROS INFERIORES Todo lo que un Cardiólogo Intervencionista debe saber sobre intervencionismo periférico
Jose Urbano
Radiólogo VascularHospital Universitario Fundación Jimenez DíazMadrid
Córdoba 12 Junio 2014
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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Prevalencia:• 3 – 10 % en población general• 15 – 20 % en > 70 años
Asintomática• Por cada paciente claudicante hay 4 asintomáticos
Clínicamente estable• 70 - 80% claudicantes permanecen estables a los 5 a.• 1 -5 % claudicantes necesitaran amputación mayor a los 5 a.
Difícil predecir que claudicante progresará clínicamente (ITB)
Afectación Multifocal (Ao-ilico, Fem-Pop. , BTK)
Prevalece en paciente añoso y con comorbilidades
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DIAGNOSTICO de la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Indice Tobillo Brazo (ITB)
Ventajas:• Barato• No invasivo• Fácil de realizar• Ideal para el cribado• Detecta pacientes asintomáticos• Valora la gravedad de la enfermedad
Limitaciones:• No discrimina estenosis de oclusión• No localiza la lesión• No aplicable en vasos calcificados (DM, IRC)• No aplicable en ICC severa
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Dúplex Normal Dúplex Patologico
Eco Doppler
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DIAGNOSTICO de la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
ARTERIOGRAFIA
• AngioTCMD de ElecciónDSA y AngioRM alternativas al angioTC
Napoli Radiology 2011; 261: 976
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PARTICULARIDADES de la ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL
La mas larga y móvil del organismo
La mas comúnmente afectada por la aterosclerosis
Colateralidad muy pobre
Sometida a intensas y constantes deformaciones
Canal de Hunter: punto de máximo estrés
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PARTICULARIDADES de la ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL
Scholten Eur J Vasc Surg 1993
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INDICACIONES para la REVASCULARIZACION
1.- Isquemia critica con riesgo de amputación• Dolor de reposo, Gangrena, Ulceras que no curan
2.- Claudicación Limitante• Obliga a modificar el estilo de vida o/y la medicación
OPCIONES para la REVASCULARIZACION
Cirugía:• Endarterectomía• Bypass
Revascularización Percutánea
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OBJETIVOS TERAPEUTICOS en la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
1. Evitar la amputación
2. Aliviar la sintomatología
3. Prevenir la progresión de la enfermedad
4. Prevenir eventos CV asociados a la aterosclerosis sistémica
Permeabilidad ≠ Endpoint
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REVASCULARIZACION ARTERIAL de MMII
B-P es el Gold estándar
• 70% permeabilidad 1ª a 5 a.
• 81% Permeabilidad 2ª a 5 a.
• Mortalidad perioperatoria 2%• Trombosis aguda 2 a 7%• Infección de herida 8 a 19%• Complicación hemorrágica 2%
Dormandy Transatlantic Inter Society Consensus J Vasc Surg 2000; 31: S1-296
Dorruci J Cardiovasc Surg; 2004; 45: 193
Veith Fj J Vasc Surg 1986; 3: 104-114
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REVASCULARIZACION PERCUTANEA
- Menor mortalidad
- Mínima tasa de infección de heridas
- Menor estancia hospitalaria
- Rápida recuperación
- Mas barato
Menos Invasiva pero tradicionalmente menos duradera
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REVASCULARIZACION PERCUTANEA
• Elevada Tasa de éxito técnico
• Generalmente NO impide un tratamiento Qco. Posterior
• Resultados variables. Extensión y características de la lesión
• Evidencia Clínica Insuficiente:
- Variabilidad en: Métodos de tratamiento, end-point, tipo de lesiones
- Pocos estudios Aleatorizados
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Validación de la Angioplastia Simple como Tratamiento
- SIN diferencia en la tasa de amputacipnes- ATP Menor mortalidad precoz- Elevada mortalidad global en ambos grupos- Mas barata
Bradbury AW JVS Dic 2010
- Igual mortalidad a 5 años
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RCT ATP vs ATP + Stent en AFS
Stent AUTOEXPANSIBLE de Nitinol
Longitud tratada: 12 – 13 cm
Validación del Stent como Tratamiento
Reestenosis Binaria al año37% stent
63% ATP
Schillinger M. Circulation 2007; 115: 2745
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Tto. Endovascular Tto. Quirúrgco
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Stent Autoexpansible de Nitinol: Indicaciones
Rescate de la ATP Fallida
- Recoil o estenosis residual > 30%- Diseccion limitante del flujo
Stent Primario
- Recanalizaciones complejas- Segmentos largos con placa excéntrica calcificada- ↓Reintervenciones
Controversia: Estudios contradictorios
Acin F J Endovasc Ther. 2012;19:585
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Stent Autoexpansible de Nitinol y biomecánica de la AFS
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Fracturas en Stents Autoexpansible de Nitinol
31,4%
12,0%
26,2%27,6%
22,4%
2,0%
19,2%
8,1%
0.4%
3.1%
1.0%2,0% 2,0%
0,0% 0,0% 0,0%0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
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Aspectos Técnicos: Herramientas Auxiliares
1. Guías de CTO
2. Vainas hidrofilias y malladas
3. Catéteres de soporte
4. Sistemas de reentrada
• Puncion ecoguiada (micropunción)
• Abordaje Ipsi vs Contra y Anterógrada vs Retrograda
• Tº Inflado < 1 minuto
• Stent Balón Expansible: Contraindicados
• Stent autoexpansible de Nitinol: sobredimensionado ≤1 mm
• Evitar Solapar stent de nitinol: ↑riesgo de fractura
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RECANALIZACION SUBINTIMAL
Bolia A. Clinc Radiol 1989; 40: 325
Un viejo tratamiento intervencionista que ha resurgido con fuerza en los últimos años y ampliando las opciones terapeúticas de los tratamientos endovasculares
• Exito Técnico 85 – 90%
• 85% Libre de amputación al año
• Permeabilidad Primaria Asistida 64% 5 añosMarkose G. J Cardiovasc Surg 2006
Florens T. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004
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RECANALIZACION SUBINTIMAL
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RECANALIZACION SUBINTIMAL
Control 12 m
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1. ATP2. SIA3. Cutting4. Crioplastia5. BMS6. Stentgraft7. Heparin bonded stent-gafts8. Percutaneous atherectomy9. DES10.DEB11.Reabsorbibles ?
OPCIONES DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
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Hiperplasia Neointimal
• Talón de Aquiles del Intervencionismo Femoro-Popliteo
• Territorio arterial con mayor incidencia de Hiperplasia
1. Stent con droga (DES)
2. Balón con droga (DCB)
3. Stent-Grafts
Diseñados para ↓ la HNI y ↑la permeabilidad a largo plazo
4. Aterectomia, Crioplastia, Cutting-Ballon
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Aterectomía Percutánea
1. Embolización distal2. Perforación3. Trombosis Aguda
• En general malas permeabilidades
• Como complemento de otras técnicas
Cioppa A Cardiovasc Revasc Med 2012
Zeller T J Endovasc Ther2009
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Crioplastia y Cutting-Ballon
Cutting Ballon
• Reestenosis• Lesiones de novo
• Complicaciones 11% • Sin estudios comparativo
Crioplastia
• Oxido Nitroso a -10º C• Remodelar la placa, apoptosis del músculo liso
• En des uso
4º mes
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Stent Autoexpansible de Nitinol con Droga
1. Zilver-PTX Dake MD J Am Coll Cardiol. 2013 ;61:2417
2. STRIDES Trial3. SIROCCO Trial Duda Sh. J endovasc Ther 2006
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Balón con Droga en Sector Femoro-Popliteo
1. Thunder Trial Tepe G. N Engl J Med 2008; 358: 689
2. FemPac Trial Werk M. Circulation; 2008 ;118: 1358
3. Levant I Scheinert D JACC Cardiovasc Intervent 2014;7:10
"leaving no metal behind",
Sin Evidencia Suficiente
• DEBATE Trial DEB + stent vs stent solo
Liistro F JACC Cardiovasc Intervent 2013; 6: 1295
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Stent-Graft Autoexpansible de Nitinol con PTFE
• VIASTAR trial Lammer J. J Am Cardiol 2013;62:1320
Viabahan Bioactivo vs Stent autoexpansible convencional
• Disminuye la Hiperplasia
• Lesiones Complejas y largas
• Anula las colaterales
• VIBRANT trial Geraghty P JVS 2013 58:386
Viabahan vs Stent autoexpansible convencional
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RESULTADOS en 2014
Katsanos K. Cardiovasc Intervent Radiol 2014:37; 592
![Page 32: Taller de Intervencionismo Periférico: Miembros inferiores - Dr. José Urbano](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022060203/559e90b21a28abb95d8b4818/html5/thumbnails/32.jpg)
Nuevo concepto de Stent Autoexpansible de Nitinol
• Stent para uso Primario en sector F-P
• Único realmente indicado para la unión Fem-Popl.
0% Fracturas
> 80% Permeabilidad a 12 m (22,3 cm de media)
Por el momento sin RTC. 7 Retrospectivos con mas de 1400 pacientes analizados.
Werner M. Eurointervention March 2014
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Nuevo concepto de Stent Autoexpansible de Nitinol
• Evitar la sobredimensión y el estrés crónico sobre la pared arterial
• Adaptarse a la biomecánica de la AFS
• Imita el movimiento natural del vaso
• Gran resistencia a la compresión radial
• Resistente al kinking y a la fractura
Supera Stent
Menos Preciso con Libración mas Compleja
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![Page 35: Taller de Intervencionismo Periférico: Miembros inferiores - Dr. José Urbano](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022060203/559e90b21a28abb95d8b4818/html5/thumbnails/35.jpg)
PAUTA de ANTIAGREGACION DESPUES de TTO ENDOVASCULAR
ATP y/o Stent 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 1 m
Balon con Droga 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 1 m
Stent con Droga 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 2 m
Stent-Graft 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 6 m
BTK Intervention 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 6 m
LINC 2014
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La elevada tasa de reestenosis y reclusión es el principal inconveniente del TTO endovascular especialmente en lesiones complejas
Conclusiones
Todavía está por establecer el Tto mas eficaz y su comparación con la cirugía
La baja morbimortalidad y el elevado éxito técnico es una gran ventaja
Lesiones Poco Complejas: ATP simple sin Stent
Recanalizaciones largas y lesiones complejas : Stent
Balones con droga y Stent con fármaco son tecnologías prometedoras