Taller de enuresis - encopresis: pregrado. Departamento de pediatra, universidad de Cartagena. 2 semestre 2015. Jose fdoSequeda m.

Que es enuresis??Es el vaciado de orina durante el da en sitios no adecuados de forma involuntaria o intencionada, esta debe ocurrir dos veces por semana por lo menos durante tres meses.

Que es enuresis primaria, enuresis secundaria?El trmino enuresis primaria se utiliza cuando nunca se ha alcanzado la continencia y secundaria cuando los episodios de enuresis se producen despus de un periodo de por lo menos seis meses de un control completo. Actualmente la enuresis que aparece durante el sueo, que suele ser primaria.

Cual es la epidemiologia de la enuresis? Epidemiologa de enuresis: Aproximadamente el 15% de nios de 5 aos presentan enuresis nocturna monosintomtica. Cada ao cerca del 15% de los nios resuelve sus sntomas, de modo que a la edad de 10 aos contina con enuresis entre un 5-10% y en la adolescencia, slo un 1%.

La mayor parte de autores y clasificaciones internacionales establecen por consenso la edad de 5 aos como normal para controlar la miccin durante el sueo. Algunos autores sitan el problema por encima de los 7 aos, pues consideran que hasta entonces no interfieren con el establecimiento de los lazos sociales.

Que es sndrome enuretico? Es el que se acompaa de sntomas miccionales diurnos tales como polaquiuria, urgencia miccional y retencionismo. El sndrome enurtico requerir un estudio diagnstico distinto y un tratamiento especfico segn su etiologa.

Explique fisiopatologa de la enuresis? FISIOPATOLOGIA: La habilidad para orinar o inhibir la miccin es un proceso evolutivo que est condicionado por mltiples factores genticos, orgnicos o funcionales. Entre 1-2 aos de edad, los nios adquieren la sensacin consciente de la plenitud vesical y, durante el segundo o tercer ao logran la habilidad para orinar o inhibir la miccin. Hacia los 4 aos, casi todos los nios tienen el patrn miccional del adulto. En algunos casos, estas prcticas de retencin de orina, en nios predispuestos, pueden originar un vaciado incompleto de la vejiga o disfuncin miccional. En la enuresis entonces sucede un trastorno de la maduracin en donde en el nio con el tiempo se produce una hiperactividad del msculo detrusor y un funcionamiento no coordinado con el esfnter uretral externo. El nio, por una parte, intenta reprimir las ganas de orinar, pero tambin cuando quiere orinar encuentra dificultades, porque no se relaja bien el esfnter externo y adems la vejiga no se vaca del todo, favoreciendo el reflujo vsico-ureteral y las infecciones. En el caso de la enuresis nocturna monosintomtica, son muchos los factores propuestos en su etiopatogenia: - Factores genticos: si ambos padres tienen historia anterior de enuresis el 77% de los hijos la tendr tambin. Uno solo de los padres el 44%, y si ninguno ha estado afectado 15%. - Factores vesicales: los nios con enuresis presentan una capacidad vesical funcional ms pequea en comparacin con los controles y en relacin con su capacidad vesical anatmica. - Secrecin de hormona antidiurtica (ADH): es un tema en controversia. - Relacin con el sueo: la hiptesis de que la enuresis es una alteracin del sueo no REM no ha sido demostrada. De hecho puede haber emisin involuntaria de orina en todas las fases del sueo. - Problemas del desarrollo: los nios con retrasos madurativos tienen con mayor frecuencia enuresis. - Factores psicolgicos: en algunos nios la enuresis diurna puede ser slo la manifestacin de unos rasgos de personalidad que no les permite tomarse el tiempo necesario para orinar durante las actividades cotidianas. Habitualmente los nios con enuresis no tienen alteraciones emocionales subyacentes. A pesar de que el estrs pueda exacerbar o contribuir a la enuresis, no es un factor etiolgico primario. Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del aparato genitourinario, infecciones urinarias, anomalas neurolgicas y enfermedades que produzcan poliuria (diabetes mellitus, diabetes inspida) pueden manifestarse con una enuresis. Las nias con urteres ectpicos que puedan abocar a vagina, tienen una emisin constante de orina, estn la mayor parte del tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos de tiempo en los que hayan sido capaces de contener la orina. Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del aparato genitourinario, infecciones urinarias, anomalas neurolgicas y enfermedades que produzcan poliuria (diabetes mellitus, diabetes inspida) pueden manifestarse con una enuresis. Las nias con urteres ectpicos que puedan abocar a vagina, tienen una emisin constante de orina, estn la mayor parte del tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos de tiempo en los que hayan sido capaces de contener la orina. Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del aparato genitourinario, infecciones urinarias, anomalas neurolgicas y enfermedades que produzcan poliuria (diabetes mellitus, diabetes inspida) pueden manifestarse con una enuresis. Las nias con urteres ectpicos que puedan abocar a vagina, tienen una emisin constante de orina, estn la mayor parte del tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos de tiempo en los que hayan sido capaces de contener la orina.

Como se hace el dx de enuresis? Anamnesis Es el elemento clave para llegar a una sospecha diagnstica. Recogeremos los siguientes datos: Datos socio-familiares: estudios de los padres, nivel socioeconmico. Estabilidad de la pareja. Composicin familiar; nmero de hermanos, lugar que ocupa. Cambios en la estructura familiar. Antecedentes familiares: padres, hermanos. Tipo de enuresis: primaria o secundaria; monosintomtica o polisintomtica. Regularidad de la enuresis y nmero de episodios durante la misma noche. Tendencia evolutiva, ha mejorado con el paso del tiempo? Enuresis diurna asociada: puede alertar sobre una vejiga inestable. Caractersticas del chorro miccional: dbil, intermitente. Puede indicar disinergia del esfnter del detrusor o, en varones, una vlvula de uretra posterior. Frecuencia miccional diurna: urgencia miccional: una excesiva frecuencia sugiere escasa capacidad vesical. Una miccin muy infrecuente, por el contrario, har pensar en una disfuncin miccional adquirida. Otros sntomas urinarios: polaquiuria, disuria, etc. En enuresis secundaria: Edad: de control y edad de aparicin, circunstancias que rodearon a esa recada. Hbito intestinal: estreimiento, encopresis. Consultas previas por su problema: Tratamientos previos y resultado. Exmenes complementarios realizados y resultados. Actitudes inadecuadas hacia el nio: culposas, reproches, castigos, etc. Grado de preocupacin familiar. Grado de preocupacin en el nio. Est ms contento los das secos? Patrn de sueo. Situacin del nio con el entorno escolar y familiar. Patologa asociada. Medicaciones que toma de forma regular. Exploracin fsica: Aunque con la historia clnica ya tengamos una clara orientacin etiopatognica, es importante realizar una exploracin rutinaria que incluya examen abdominal y genital, posible observacin del chorro miccional y una sencilla evaluacin neurolgica: reflejos perifricos, sensibilidad perineal, tono del esfnter anal, etc. Sobre todo en los casos que se asocien con enuresis diurna y encopresis. Como es lgico pensar, en la prctica totalidad de las ENPM encontraremos un examen fsico normal. Pruebas complementarias: A todos los nios se les practicar un anlisis bsico de orina que incluya urocultivo. Slo en los casos de sospecha de patologa orgnica se remitir al nio para valoracin por el urlogo, quien proceder a la realizacin de los exmenes oportunos: ecografa, cistografa, estudio urodinmico, etc.

Cual es el tratamiento de la enuresis? Tratamiento conductal: Tratamiento conductual simple: Restriccion de lquidos antes de dormir. Levantar al nio para que orine sin necesidad de despertarlo. Despertar al nio para que orine. Se puede hacer de forma programada, levantndole cada vez ms temprano. Sistemas de recompensa: El grfico con estrellas u otro motivo al lograr una noche seca, actuando como refuerzo positivo. Se puede negociar un premio mayor al conseguir un nmero de noches secas. Entrenamiento para el control de la retencin: Procura aumentar la capacidad funcional de la vejiga mediante ejercicios como el retraso de la miccin por periodos prolongados durante el da o beber lquidos adicionales. Tambin se pueden recomendar ejercicios de interrupcin (entrenamiento de los msculos del piso pelviano). Intervenciones conductuales complejas: Dry Bed Training (DBT): Entrenamiento para mantener la cama seca: el primer da se despierta cada hora con aplicacin de reprimendas si ha habido accidente. stas consisten en entrenamiento de aseo (cambiar la cama y el pijama) y prctica positiva (se levanta al paciente al bao alrededor de nueve veces). Las noches posteriores se hace una sola vez, pero cada vez ms temprano. Full Spectrum Home Training (FSHT): Entrenamiento de espectro completo en el hogar: Combina la alarma urinaria con sobreaprendizaje, entrenamiento de aseo y entrenamiento de retencin. Alarmas urinarias Alarma sola: Est destinada a cambiar el significado de la sensacin de vejiga llena, de seal para orinar, a seal para inhibir la miccin y despertar, justo en el momento en que se produce la necesidad de orinar. Alarma con sobreaprendizaje: Tras 14 noches consecutivas secas con alarma sola, se dan bebidas adicionales a la hora de acostarse para provocar un mayor estrs en los msculos detrusores.

Importancia de que ustedes como mdicos manejen el concepto de enuresis?

Que es encopresis? La encopresis es la evacuacin de las heces en lugares inapropiados sea involuntario o intencionalmente y debe presentarse al menos una vez al mes durante mnimo tres meses y la edad cronologa es de al menos 4 aos.

Cuales son las principales causas de encopresis?

Explique fisiopatologa de encopresis? La encopresis es de causa funcional pero una serie de factores ambientales pueden estar presentes y promover el desarrollo de la misma asi como su perpetuacin. Trastornos relacionados: Estreimiento. Factores parentales: La actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrandose pacientes y comprensivos. Actitudes excesivamente rigidas y punitivas se consideran perjudiciales. Factores personales: Un nino con retraso en la maduracion puede tambien tener un retraso en el aprendizaje de la defecacion. Las heces y el control o no de las mismas, puede utilizarlas el nino como moneda para controlar a los padres. Algunos ninos en edad preescolar pueden tener fantasias sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro que les provoque retener las deposiciones. Sucesos estresantes (miedo intenso, divorcio, enfermedad fisi- ca, etc.) en un nino que lleva poco tiempo controlando la defecacion pueden provocar un retroceso y escaparsele los excrementos. Factores familiares: En las familias podemos encontrar un ambiente tenso e incluso hostil. O tambien una deficiente comunicacion entre sus miembros . Con frecuencia el nino con encopresis es la oveja negra, el que estropea todo. En otras familias puede haber entre sus miembros una lucha constante por obtener el poder, siendo ese el estilo de interaccion y el nino utilizar el propio control de la defecacion como un arma frente a los conflictos familiares. Familias muy desorganizadas o caoticas, que son incapaces de establecer rutinas de adiestramiento a sus hijos.

Cual es la epidemiologia de la encopresis?3 aos 16% de nios se les escapa las heces 4 aos 3% de nios se les escapa las heces 7 aos encopresis del 2,3% en varones y 0,7% en nias 10-11 aos encopresis de 1,3% en varones y 0,3% en nias

Que diferencia hay entre encopresis e incotinencia fecal?Incontinencia fecal: Escape involuntaria y repetida de gas, asociado o no al de las heces.

Como se hace el diagnostico de encopresis?Una correcta evaluacion permitira diferenciar los distintos tipos de encopresis, asi como detectar circunstancias ambientales, emocionales y conductuales relevantes en cada caso.

Tener muy en cuenta:1. Anamnesis.2. Aspectos psicolgicos.3. Examen fsico.4. Pruebas complementarias: hemograma, determinacion de elec- trolitos, hormonas tiroideas y suprarrenales. El enema de bario solo debe hacerse en aquellos casos que sospechemos organicidad. La manometria anorrectal solo debe hacerse en los ninos con estrenimiento grave, o que tengamos la sospecha de una enfer- medad organica, como la enfermedad de Hirschprung o la pseu- doobstruccion o en aquellos casos de encopresis que no res- ponde al tratamiento. La biopsia rectal, finalmente, confirmara el diagnostico de dichos procesos.

Criterios a tener en cuenta: Evacuacion repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada. Por lo menos un episodio al mes durante un minimo de 3 meses. La edad cronologica o mental es por lo menos de 4 anos. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiologicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad medica excepto a traves de un mecanismo que implique estrenimiento.

Cual es el tratamiento de la encopresis?Lo mas deseable es asociar medidas fsicas y psicolgicas con el fin de evitar el estreimiento y sus complicaciones asi como estimular habitos de defecacion regular. Educacin. Desimpactacion o evacuacion completa. Prevencin de la acumulacin de heces. Instaurar un hbito de defecacin en el nio. Descondicionamiento mediante tecnicas de biorretroalimentacion.

Medicamentos:Polietilenglicol: 0,5-1gm/KgLeche magnesia.Lactulosa: 1-2ml/Kg

Importancia de que ustedes como mdicos manejen el concepto de encopresis? Es importante porque: 1) Es indispensable conocer una edad precisa, por debajo de la cual se debe tranquilizar a los padres acerca del comportamiento del nio , explicndoles que se debe esperar hasta que el nio cumpla 4 aos, y si a esa edad no se ha logrado el control del esfnter, es en ese momento que se debe realizar alguna intervencin mdica2) Porque puede darse solucin al problema a partir de la resolucin de la patologa de base en el 85% de los casos: el estreimiento