Talalgias Revisión anatómica La talalgia es un proceso doloroso de esta región que está sometida a importantes fuerzas estáticas y dinámicas. Son frecuentes en pacientes obesos, deportistas que requieren realizar esfuerzos repetidos y en personas que por motivos profesionales se encuentran de pie durante tiempo prolongado. El talón está conformado principalmente por tres estructuras, que serán la fuente del dolor, según la etiología: hueso (calcáneo), estructuras ligamentosas y tendinosas y las bolsas serosas y tejidos blandos de envoltura. El calcáneo es un hueso con forma de paralepípedo, con una parte posterior que sirve de apoyo sobre la superficie del suelo (triángulo de Kagger) y donde la cabeza del astrágalo descarga su fuerza a través del sustentáculum tali en la parte interna. En esta parte posterior se aloja el paquete nervioso tibial posterior en lo que se denomina retináculo de los flexores. Existen una serie de tejidos blandos formados por tejido fibroelástico con lóbulos grasos bien tabicados y vascularizados que separan el tejido óseo, tendinoso y cutáneo. El sistema aquíleo-plantar es la prolongación de las fibras del tendón aquíleo hacia la fascia plantar y músculos cortos de la planta del pie. La división de estas tres estructuras permite una clasificación de las posibles etiologías del dolor más lógica según el origen del mismo.

Problemas oseos Fractura de calcáneo El dolor tardío tras la fractura se debe principalmente a la consolidación viciosa de las fracturas articulares. La fractura por fatiga del calcáneo se relaciona con la actividad física intensa y tiene como característica ser un dolor difuso que se desencadena con el apoyo y que se acentua con la actividad física intensa o inhabitual. Radiológicamente puede pasar inadvertida y sólo la gammagrafía sería diagnóstica, con la consecuente falta de especificidad. El tratamiento consiste en el reposo de 4 a 6 semanas y el uso de talonera amortiguadora. Osteitis por germen común En niños es frecuente por diseminación hematógena de un foco otorrinolaringológico. En los adultos es más frecuente la diseminación por contigüidad: quemaduras, escaras, fracturas abiertas, clavos, espinas o cristales. El germen más frecuente es el estafilococo. El tratamiento es idéntico a cualquier osteomielitis. Osteitis por TBC Ocurre generalmente en inmunodeprimidos. El tratamiento es el sistémico de la TBC. Osteitis parasitaria

Sólo ocurre en países ecuatoriales y tropicales, pero hay que tener en cuenta el progresivo crecimiento de la inmigración. Enfermedad de Paget Se asocia a lesiones en otras regiones más típicas como la cadera. La imagen ósea es de hipertrofia ósea y aspecto fibrilar de la trama ósea. Enfermedad de Sever Osteodistrofia del núcleo de crecimiento de la tuberosidad posterior que aparece entre los 7 y 10 años de edad y se fusiona entre los 16 y 20 años. Afecta a niños entre 10 y 15 años. La manifestación principal es la cojera. En la radiografía la epífisis aparece fragmentada y con mayor densidad. El tratamiento consiste en elevar el talón con un tacón ancho y almohadillar la parte posterior plantar. Osteoma osteoide Zona infrecuente de localización de estos tumores. Normalmente en niños o adultos jóvenes masculinos. El dolor se incrementa por la noche y se calma con AAS. Radiológicamente es una imagen lacunar rodeada de esclerosis y un nido interno. Condroma benigno Se puede presentar como:

• Encondroma: que sería una imagen geodésica con microcalcificaciones y que no provoca dolor.

• Condroma paraóstico: se desarrolla a partir del periostio y provoca dolor. Lipoma óseo Exclusivo del calcáneo, no ocurre en el resto de los huesos del pie. Quiste solitario La mayoría de las veces es un hallazgo fortuito por ser asintomático, salvo el quiste aneurismático que provoca ensanchamiento del quiste hasta que erosiona las corticales. Debe rasparse y rellenarse con hueso esponjoso Tumores malignos Son infrecuentes tanto los primarios como los secundarios.

Patologia tendino-ligamentosa Entesopatías inflamatorias La talalgia corresponde con uno de los criterios diagnósticos generalmente. Es bilateral. Se debe a una periostitis, que al principio provoca una erosión y posteriormente reconstrucción de la zona, lo que se traduce radiológicamente en una imagen erosiva que evoluciona a una exostosis y posteriormente a una lesión cicatricial. Entesopatía plantar La afección de la fascia plantar se ve favorecida por anomalías biomecánicas afectando a partes musculares como al abductor del dedo gordo y al flexor corto de los dedos. El morfotipo de riesgo principal es el pie plano-valgo donde hay gran tensión de la aponeurosis plantar superficial.

El pie cavo es una estructura más rígida que desarrolla dolor tras traumatismos repetidos. El dolor se acentúa con la marcha y la bipedestación, localizándose en la cara inferior del talón. El dolor aumenta al tensar la fascia por lo que el paciente no puede andar de puntillas. Talalgia plantar común Se debe a la afección de las inserciones músculo-aponeuróticas plantares en la tuberosidad mayor. Es frecuente en la práctica deportiva mal regulada. El pie cavo o plano favorece esta lesión. En la radiografía se encuentra el típico espolón plantar infracalcáneo, que no debemos confundir con el origen de la patología, pues el espolón es el resultado de la inflamación de la inserción fascial y aponeurótica en esta zona calcánea, provocando procesos de descalcificación y recalcificación en la zona. Este espolón puede encontrarse en el 16% de los adultos asintomáticos y puede faltar en el 50% de los pacientes con dolor subcalcáneo. El tratamiento de esta patología no pasa por el tratamiento del espolón, si no de la lesión de la inserción. Reumatismo psoriásico Se encuentra en el 72% de los casos de forma bilateral, pero de forma discontinua en ambos. Existe exostosis y periostitis. Rotura de la aponeurosis plantar Generalmente por un accidente deportivo en el que de forma brusca aparece una talalgia muy intensa. Se diagnostica por ECO o RM. Entesopatía metabólica La crisis de gota, reumatismo por hidroapatita y la condrocalcinosis pueden dar depósitos microcristalinos en las entesitis calcánea. La hemodiálsis también puede provocar depósitos de calcio que pueden llegar a romper la inserción del tendón de Aquiles. Tendinitis aquílea Se relaciona con traumatismos repetidos y tensiones repetidas. El tendón está engrosado con respecto al contralateral y en la radiografía se pueden apreciar calcificaciones. Síndrome del túnel tarsiano Equiparable al síndrome del túnel carpiano de la mano, pero mucho menos frecuente. La percusión del túnel provoca parestesias en la zona del tibial posterior.

Lesiones de partes blandas Lesiones cutáneas Diferentes afecciones visibles provocan dolor en esta zona:

• Verruga plantar, a veces enmascarada por hiperqueratosis, sólo precisa de queratolíticos.

• Queratosis pericalcánea fisurada, debido generalmente a insuficiencia venosa.

• Transtornos tróficos que dan lugar a la formación de úlceras tórpidas por déficit de irrigación. Hay que distinguir de la neuropatía diabética en la que no existe una alteración de la sensibilidad.

Bursitis La bursitis plantar se ve favorecida por la verticalidad del calcáneo. La bursitis por anomalía morfológica del calcáneo, ya sea por fracturas o de forma congénita, provoca generalmente conflictos con el calzado. Destaca el calcáneo de Haglund (alto y puntiagudo) y el de Saxe (bajo y giboso). Esta bursitis puede provocar borramiento de la inserción aquílea. Síndrome del atropamiento astragalino Se debe a la realización de flexiones plantares repetidas como ocurre en las bailarinas. Existe irritación de las estructuras blandas capsulosinoviales entre el tubérculo posterior del astrágalo y el borde posterior de la tibia.

Tratamiento Reposo: basta con disminuir la actividad. Hielo: mejora el dolor si se aplica al menos un par de veces al día. Se puede dar un masaje haciendo rodar una botella congelada Fisioterapia: disminuye el dolor y potencia músculos que dan soporte a la fascia debilitada. Taloneras: almohadillan el triángulo de Kagger y disminuyen el dolor. Calzado: debe ser de tacón amplio y blando con suela relativamente rígida. A veces el calzado deportivo disminuye el dolor. Esparadrapo: las tiras de esparadrapo aplicadas sobre la fascia disminuyen sorprendentemente el dolor. Férulas nocturnas: son relativamente caras pero disminuyen el dolor. Yesos: en los casos rebeldes puede ponerse un yeso de marcha corto de 3 a 6 semanas. Fármacos: los AINES proporcionan bastante alivio y las inyecciones locales con corticoides pueden ser eficaces en casos resistentes. Cirugía: la liberación parcial de la fascia plantar es un tratamiento indicado sólo cuando han trascurrido entre 6 y 12 meses sin recuperación aparente. No es satisfactoria al 100% y no está exenta de complicaciones. Ejercicios: los ejercicios de estiramiento de la fascia plantar, del tendón de Aquiles y de los músculos de la pantorrilla son muy eficaces para potenciar una mejor carga distribuitiva de la tensegridad del pie.

• Ejercicio de la toalla: consiste en recoger con los dedos de los pies y levantar la toalla del suelo.

• Estiramientos: dejando el pie en el suelo, se declina el cuerpo hacia delante sin flexionar la rodilla aumentando la tensión el a zona de la zona de la pantorrilla.

Tendinopatias cronicas del Aquiles Existen diversas formas anatomo-clínicas de patología del tendón de Aquiles, que se producen sobre todo en el deportista. Cuando el conflicto es por la fricción de elementos como puede ser el tendón en su vaina, el calzado o un relieve anatómico se producen inflamaciones como tenosinovitis, bursitis y peritendinitis. Cuando el problema es un exceso de tracción como ocurren en las repeticiones frecuentes de movimientos, el tendón puede llegar a romperse como en las tendinopatías y entesopatías. La producción de patología se debe a un desequilibrio entre factores extrínsecos como el entrenamiento, el suelo y el calzado y otros factores intrínsecos como la edad, diferencias anatómicas, el contexto metabólico y la fatiga del tendón. Hay que destacar el uso de un grupo de antibióticos muy extendido como son las fluorquinolonas que dañan las fibras del tendón. Para el diagnóstico se debe entrevistar al paciente que referirá una talalgia posterior con dolor más o menos sordo y/o quemante. El examen físico demuestra generalmente un engrosamiento de visu con respecto al contralateral y la aparición de nódulos por espesamiento tendinoso. Tenosinovitis Se produce sobre todo en calzados con el contrafuerte alto por rece con el tendón. Hay una fricción del tendón con su vaina. El hielo y los AINES pueden ayudar, pero lo más importante es retirada del calzado conflictivo. Peritendinitis Consiste en la inflamación de la vaina del tendón produciéndose adherencias entre esta membrana y el tendón. Existe así una dificultad en el deslizamiento entre el tendón y la piel. El tratamiento es sobre todo conservador, con masajes, ultrasonidos y analgésicos. Las infiltraciones preaquileas están justificadas para romper las adherencias. Tenobursitis Consiste en la inflamación del tendón y bursas que facilitan su roce con la piel o con el calcáneo. Se producen sobre todo en roces con calzado o en la enfermedad de Haglund, en la que ya se ha visto que la excrecencia del calcáneo produce fricción y así la tenobursitis. El tratamiento consistirá en la resección del ángulo postero-superior. Tendinopatías de inserción Se produce sobre todo en sujetos adultos con pie cavo y a veces con deformidad de Haglund. Se produce entesopatía de inserción, desinserción parcial y calcificaciones intra-tendinosas. Se puede tratar con ortesis plantares y elongación del tendón, además de forma quirúrgica con reinserción, resección de osteofitos y/o osteotomía del calcáneo.

Xantomas del tendón de Aquiles Tumoración colesteromatosa generalmente bilateral que se produce en el interior del tendón, con lo que su extirpación completa se hace dificil Ruptura crónica del tendón Se produce ante una rotura parcial o completa que pasa inadvertida. El diagnóstico se debe hacer por la entrevista con el paciente, que relatará una sensación de chasquido en un momento determinado, un dolor que ha ido remitiendo y un déficit en la flexo-extensión que no mejora. El diagnóstico se confirma con RMN o ECO. Existen diferentes técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del tendón.