SUTURAS QUIRRGICAS

SUTURAS QUIRRGICASINTRODUCCIN A LA CIRUGA Y SU TCNICAArantxa HZUn poco de historia

Qu es la sutura?Maniobra quirrgica que consiste en unir los tejidos seccionados, as como el ligue de los vasos sanguneos y fijarlos hasta el proceso de cicatrizacin

Tambin conocido como tiempo quirrgico, reconstruccin o sntesis

Caractersticas de las suturasCaractersticas de las suturasLa sutura ideal

Dato importante: informacin exterior

TIPOS DE SUTURASSUTURAS QUIRRGICASClasificacin segn el nmero de hebrasMonofilamentoMultifilamentoFabricada de una sola hebraEncuentran menos resistencia al pasar a travs del tejidoManejarse con sumo cuidado por riesgo a sufrir roturasFormada por varios filamentos trenzadosProporcionan mayor fuerza tensil y flexibilidadMaterial de suturaAbsorbiblesNo absorbiblesDe origen animalDe origen sintticoDe origen animalDe origen vegetalDe origen sintticoDe origen mineralTiempo de resistencia de la sutura

Vicril cubierto (Poliglactin 910)

Monocril sin teir (Poliglecaprone 25)

Monocril teido (Poliglecaprone 25)

Vicril cubierto (Poliglecaprone 910)

PDS II (Polidiaxonona)

Panacril

Material de sutura: absorbibles de origen animalSUTURAS QUIRRGICASAbsorbibles de origen animalEl nico producto que persiste en el uso quirrgico es el CATGUTEs colgena obtenida del intestino o tendones de bovinos y ovinosSe puede usar simple o despus de ser expuestoVentaja: gran flexibilidad al contacto con lquidos orgnicos y el suave deslizamiento a travs de los tejidos sin lesionarlosMecanismo de absorcin fagocitosis

Tipos de CATGUTSimpleCrmicoColor amarilloColgena naturalPierde su fuerza a la tensin de 5 a 10 dasNO se utiliza para suturar la pielSe utiliza para ligar vasos pequeos, grasa o tejido subcutneoColor oscuroMantiene los tejidos unidos de 14 a 15 dasSe utiliza en planos ms resistentes (vas biliares, vas urinarias)Su absorcin total requiere lapsos no mayores de 70 a 90 dasMaterial de sutura: absorbibles de origen sintticoSUTURAS QUIRRGICASAbsorbibles de origen sintticoSe absorben por proceso de hidrlisis y fagocitosisSon hebras de polmeros sintticosVentajas: no son antignicos ni pirgenosDesventajas: producen reaccin tisularSu absorcin dura ms de 90 dasLos ms utilizados: cido poligliclico, poligractn 910, polidioxanona

Absorbibles de origen sintticocido poligliclicoPoliglactn 910PolidioxanonaColor verdePierde su fuerza a la tensin en ms de 15 dasDuracin: 80 dasColor violetaTiene ms resistenciaPermanece por 105 a 115 dasColor violetaMonofilamentoDura entre 140 y 180 dasCaractersticas compartidas:Se emplean en planos profundos que no estn expuestos a tensin y en los que bastan 15 das para obtener cicatrizacin ptimaPueden ser sustitutos de los no absorbiblesSuturas no absorbiblesPueden ser de origen vegetal, animal, sinttico y mineral

Es el material preferido para suturas de la piel y se retiran cuando la herida ha alcanzado suficiente fuerza y antes de completarse la cicatrizacinMaterial de sutura: no absorbibles de origen vegetalSUTURAS QUIRRGICASNo absorbibles de origen vegetalEl algodn es el representante del grupoEs el ms barato y el ms fcil de obtenerTiene poca fuerza a la tensin y se rompe fcilmenteSe usa en casi todos los tejidos para ligar y para suturarSu fuerza a la tensin aumenta al humedecerse

Fue utilizado desde la antigedadHoy en da estn en desusoMaterial de sutura: no absorbibles de origen animalSUTURAS QUIRRGICASNo absorbibles de origen animalLa seda es el nico material que se utiliza como sutura no absorbibleEs de color negroTiene ms fuerza a la tensin que el algodnSe puede utilizar en todos los planosProduce mayor reaccin inflamatoria que cualquier material no absorbibleSe deben de extraer las suturas porque actan como foco de infeccinMaterial de sutura: no absorbibles de origen sintticoSUTURAS QUIRRGICASNo absorbibles de origen sintticoSon los de mayor preferencia para los cirujanosSu fuerza a la tensin es mayorProvoca menor reaccin tisularDesventaja: hay que hacer mayor nmero de nudos para bloquear con seguridad las suturasTeido de color azulMuy til en el cierre de la pielCiruga cosmticaExisten 2 tiposPolivilinoPolister trenzadoHebras azules muy delgadas, suaves y flexiblesOperaciones oftalmolgicas, microciruga y ciruga vascularSemejante a la seda (aspecto y consistencia)Se tie en color verdeMs resistente y mejor tolerado Facilita su deslizamiento a travs de los tejidosNuevos materialesMaterial de sutura: no absorbibles de origen sintticoSUTURAS QUIRRGICASNo absorbibles de origen sintticoEntre los hilos usados en ciruga est el acero quirrgico inoxidableEl acero es inerte en el tejido, tiene mayor resistencia que cualquier otro, puede sostener planos de la herida de manera indefinidaEs el material preferido en operacin cardio-torcica y procedimientos ortopdicosNo se anuda, sus extremos se doblan y se tuercen varias veces (el acero trenzado si se puede anudar)Calibre de las suturasMs grueso: #5Cerca de 1mm de dimetroA menos calibre, ms fino el hiloEn ciruga son ms utilizados los hilos de calibre menor a 1A menudo que aumentan los 0, el hilo es ms delgado ( 00, 2-0, 3-0)Calibres 5-0 a 7-0 se utilizan para la anastomosis de los vasos sanguneos junto con el uso de lupasCalibres 8-0 a 11-0 se trabajan con microscopio quirrgicoCmo elegir las suturas?SUTURAS QUIRRGICASEleccin de las suturasSUTURAS ABSORBIBLES

Para aproximar tejido adiposo: catgut simple 3-0 de preferenciaSe prefiere no suturar a menos que sea para prevenir espacios muertosSutura de mucosas urinarias y de vas biliares: catgut crmicoNo provoca formacin de clculosPara suturar mucosas digestivas: catgut crmico o sintticoPara suturar peritoneo: absorbibles sintticos o catgut crmico 1-0

Depender del objetivo que se pretenda alcanzarEleccin de las suturasSUTURAS NO ABSORBIBLES

Aproximacin de la piel, ms an cuando se planea retirar los puntos antes de tiempo y obtener el mnimo de reaccin tisularMejores materiales: monofilamento de nylon o de propileno

Para reconstruir la aponeurosis Algunos cirujanos utilizan catgtut crmico o sedaDepender del objetivo que se pretenda alcanzarEleccin de las suturasSUTURAS INABSORBIBLES

Sutura de la pared de los vasos arteriales o venasEl de eleccin: polipropilenon 3-0, 4-0, 5-0 y 6-0Polidiaxona: reconstruccin vascular en nios para permitir el crecimiento del vasoPara aproximar tejido seo la eleccin es el metalReconstruccin de tendones: suturas de polister trenzado para dar resistencia a la cicatrizacinPara las capas externas: nylon de calibre muy fino

Recomendaciones para la eleccin de suturaLas suturas trenzadas pueden albergar bacterias en sus intersticios.

Es deseable seleccionar la sutura del menor dimetro posible para afrontar los bordes de la herida y as reducir al mnimo la cantidad de material extrao en el interiorRecomendaciones para la eleccin de suturaLas suturas absorbibles se deben seleccionar para mantener la fuerza de la tensin durante el tiempo adecuado para que la cicatriz adquiera fuerza intrnseca

Las suturas absorbibles son excelentes para la sutura subcuticular en los nios debido a que no requieren retirarseAgujas quirrgicasSUTURAS QUIRRGICASAgujas quirrgicasEl paso del hilo por los tejidos requiere el uso de una aguja

En general se fabrica con acero inoxidable templado y existen una gran variedad de formas y tamaos

Resisten la flexin y poseen la propiedad de doblarse antes de romperse.

Partes de una aguja

1. Hochberg J, Murray GF. Principals of operative surgery. Sabinston. Philadelphia: WB Sauders; 1991Cmo sujetar la aguja?Las agujas deben sujetarse en el porta-agujas en un punto aproximado entre un tercio y un medio de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta.

El porta agujas debe estar al ras con respecto al cuerpo de la aguja.

Al colocar la aguja en el tejido, la presin que se ejerce deber seguir el sentido de la curva de la aguja, perpendicular a la piel, en un ngulo de 90.

El porta agujas debe cogerse entre los dedos pulgar y anular, usando el ndice para dirigirlo.

Clasificacin segn la insercin del hiloClasificacin segn la insercin del hiloDe ojo simple o acanaladoDe ojos automtico o francsEs la ms antiguaDebe ensartarse con la mano

Tiene una hendidura a travs de la cual se pasa el hilo a travs a modo de presinSe debilita con el roce del metalClasificacin segn su cuerpoClasificacin segn su cuerpoRECTASCURVAMIXTASSe emplean en la sutura de la piel o de rganos exteriorizados de las cavidadesSe manejan con la manoSe maneja con el portaagujasSe utiliza en la sutura de los planos profundos: suturas cutneasSe manejan con la manoNo son de uso comn en cirugas, son ms propias en diseccin de cadveres y autopsiasHay ajugas que tienen la forma de una esptula o de savia y que hacen una hendidura y se utilizan en oftalmologa

Las agujas con punta de trcar para tejidos que seran muy resistentes como las fascias y cartlagosOtras suturas especficasSUTURAS QUIRRGICASOtras suturas especficasDISPOSITIVOS MECNICOS.- Disponemos de grapadoras con ganchos. Las que usamos en piel son de acero inoxidable. Su ventaja es que ahorran tiempo, presentan menos tasas de infeccin y ofrecen un resultado cosmtico muy aceptable. En la piel su retirada debe ser con un dispositivo especial, de lo contario puede ser ms difcil y dolorosa.

CINTAS ADHESIVAS.- Son suturas adhesivas efectivas para el cierre de heridas o cortes semiprofundos. Unen la piel y evitan el trauma de los puntos tradicionales. Se conocen como Steri-Strips o puntos de aproximacin. Disponibles en varias medidas y en colores blanco o piel.

Su condicin microporosa permite la transpiracin de la herida, facilitando la cicatrizacin y una mejor esttica de la cicatriz.

Otras suturas especficasADHESIVOS TISULARES.- Estos adhesivos tpicos permanecen lquidos hasta que entran en contacto con el agua o tejidos que la contienen, momento en el que se polimeriza y forma una capa flexible que fija la superficie.Acta adems como barrera antimicrobiana. Causan intensa reaccin inflamatoria en superficies no cutneas, por lo que estn contraindicadas cerca de ojos y heridas profundas.Sus presentaciones son el HistoacrylR que poseen la propiedad de reabsorberse y el DermabondR que viene teido en color violeta.

Tipos de puntos de suturaSUTURAS QUIRRGICASLigaduraSutura alrededor de un vaso para ocluir la luzSe usa para:HemostasiaCerrar estructura y evitar fugasHay 2 tipos:

Libre o a mano libreSutura o ligadura de transfixin o sutura ligaduraSe utiliza un solo hiloSe utiliza una pinza de hemostasia en un extremoSe anuda el hilo alrededor del vaso bajo la punta de la pinzaSe aprieta el nudo con los dedos o con la pinza, con mucho cuidadoHilo de sutura unido a una agujaHilo con suficiente longitud para permitir al cirujano apretar el primer nudo

LNEA PRIMARIALnea de la sutura que mantiene los bordes de la herida aproximados durante la cicatrizacin por primera intencinSuturas continuasSerie de puntos con una hebra de material de suturaDeja una masa de cuerpo extrao en la heridaPuede transmitirse una infeccin a lo largo de la hebra, por lo que se prefiere utilizar suturas monofilamento para evitarla

Tipos de puntos de sutura: continuasCONTINUAS.- Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo y se ejecutan de forma ms rpida. Se retiran con mayor dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. Dificultan adems el drenaje de la herida. Contraindicada si hay sospecha de infeccin. Buen resultado esttico.

TRES TIPOS:Punto continuo simple.Punto continuo bloqueante.PUNTO INTRADERMICO.Punto intradrmicoPermite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las marcas de los puntos.Requiere buena aproximacin de los bordes, no debiendo existir tensin en la herida.Nos proporciona un inmejorable resultado esttico.Se refuerza con suturas adhesivas (Steri-strips).

TCNICA: Se realiza con material no reabsorbible (monofilamento).

Paso 1: Entrada por vrtice de la herida. Angulo de 90 con la piel.Paso 2: Salida de aguja por el vrtice. Nudo sobre la piel.

Paso 3: Iremos avanzando en sentido horizontal de un borde a otro.

Paso 4: Vista del recorrido del hilo por dentro de la herida.Paso 5: Punto final de la sutura.

Paso 6 :Doble lazada con el mismo cabo del hilo.Paso 7: Estiramos el hilo para anudar y una 2da lazada al revs

RESULTADO FINAL: Sutura altamente esttica

Quedando los bordes perfectamente aproximados libres de puntos visibles

Nudos quedan a los extremos de la herida

Para su retirada, se cortar uno de los nudos y se deslizar desde el opuesto.Suturas interrumpidasUtilizan varias hebras para cerrar la heridaCada hebra se anuda y se corta despus de la insercinProporciona un cierre ms seguroSi se rompe una, el resto seguir aproximando los bordes de la heridaSe pueden utilizar si la herida est infectadaLos microorganismos tienen menos posibilidad de viajar a lo largo de puntos interrumpidos

Tipos de puntos de sutura: interrumpidasTIPOS DE PUNTOS DE SUTURA

DISCONTINUAS.- Las ms empleadas. Cada punto realizado es independiente del siguiente. Se deben repartir uniformemente a lo largo de la herida, de esta forma favorece el drenaje de la herida. Retirada de puntos ms prctico.

HAY CINCO TIPOS:PUNTO SIMPLE.Punto simple con el nudo enterrado o invertido.Punto colchonero vertical.Punto de colchonero horizontal.Punto de colchonero horizontal semienterrado.Punto simpleEs el ms utilizado. Es rpido y fcil de ejecutar. Se realiza con material no reabsorbible. Indicadas en laceraciones y en zonas de tensin supraarticulares.

TCNICA:

Paso 1: Entrada en ngulo de 90 Paso 2: Salida por tejido subdrmico.

Paso 3 :Entrada de aguja por tejido subdrmico.Paso 4: Salida de aguja por el borde contrario de la herida.

Paso 5: Recorrido del hilo.Paso 6: Puntos equidistantes.

Paso 7: Doble lazada sobre el porta del hilo proximal.Paso 8: Cierre del porta cogiendo el hilo distal.

Paso 9: Estirar los extremos del hilo en sentido opuesto.Paso 10: ltima lazada en sentido contrario al anterior.

RESULTADO FINAL: Bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes y nudos a un lado de la herida.

Los nudos deben quedar siempre a uno de los lados de la herida, lo que permite:Inspeccin de la herida.Interferir menos en la cicatrizacin y vascularizacin.Facilitar la retirada de los puntos.Suturas permanentesSe colocan por debajo de la capa epidrmicaPueden ser continuas o interrumpidasNo se retiran despus de la ciruga

Suturas en jaretaSuturas continuas colocadas alrededor de una luzSe estiran y aprietan para invertir la abertura

Suturas subcutneaSuturas continuas colocadas en el tejido subcutneo por debajo de la capa epitelial, en lnea paralela a la heridaDeben ser puntos cortos y laterales

LNEA SECUNDARIAColocacin de los puntosPueden ser puntos continuos o interrumpidosSe deben tomar porciones iguales de tejido de cada lado de la heridaLa aguja debe insertarse entre 1 y 3 cm del borde de la heridaLa mayora de los tejidos cicatrizan cuando los bordes se mantienen en aposicin

NudosSUTURAS QUIRRGICASTipos de nudosNUDOS CUADRADOSTcnica de una mano

Es uno de los mejoresSe anuda de preferencia con ambas manos para lograr tracciones en direcciones opuestas nudo que no se desliza

Tipos de nudosNUDOS CUADRADOSTcnica de dos manos

Es el mejor y ms sencillo

Nudos con instrumentalAdecuado cuando ambos extremos del hilo son cortos o para ahorrar material de sutura

Momento y tcnica para retirar los puntosSUTURAS QUIRRGICASCundo retirar los puntos?El tiempo para la retirada de los puntos depender del lugar donde est localizada la herida y el tipo de material empleado.

Cmo retirar los puntos?Debe hacerse mediante tcnica asptica y estrilPasos:Limpiar el rea con un antispticoPuede usarse agua oxigenada para retirar las costras alrededor de las suturasTomar un extremo de las suturas con pinzasSe corta lo ms cerca posible de donde la sutura penetra en la pielTirar suavemente del hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudoBibliografaLibro de suturas ETHICON Wound Clousure ManualManual Ethicon de Tcnicas de anudado. Ethicon Products, Johnson Johnson MedicalArchundia, A. Ciruga, Educacin quirrgica