suscripción de gastos médicos mayores para el seguro colectivo junio, 2011
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Suscripción de Gastos Médicos Mayores
Para el Seguro Colectivo
Junio, 2011
Objetivo del Taller
• Identificar las formas como se puede hacer un mejor control de los riesgos del seguro colectivo y las diferencias con un seguro individual.
• Preparar ejercicios sobre cotizaciones y modificaciones en los planes
Contenido del Seminario
1. Bienvenida
I. Repaso Seminario Parte I
II. Conceptos Fundamentales de la suscripción
III. Caso I
IV. Comunidad de Aprendizaje
V. Caso II
VI. Comunidad de Aprendizaje
VII. Cierre
Bienvenida
1. Nombre
2. Empresa y Área de trabajo
3. Experiencia en Suscripción
4. Expectativa del Taller
¿Qué es suscripción?
Asignar el precio adecuado a un
riesgo que se quiere asegurar.
¿Qué podemos hacer ante un riesgo?
• Rechazar el Riesgo
• Evitar el Riesgo
• Aceptar el Riesgo
• Transferir el Riesgo
1. Teoría y Fundamentos de la suscripción del Seguro Colectivo.
7
Diferencias entre un seguro individual y un seguro colectivo:
a) ¿Cuántos Asegurados?
b) ¿Quién Negocia?
c) En general ¿cómo es el precio?
d) ¿Cuántas variables hay en la cobertura?
e) ¿Cómo es la contribución en el pago de las primas?
f) ¿Existe obligación en la contratación del seguro, quién
toma la decisión para la contratación del seguro?
a) ¿Cuántos Asegurados? Tamaño del Colectivo
8
• Micro
• Pequeña
• Mediana
• Grande
Credibilidad en la Experiencia de
Siniestros
b) ¿Quién Negocia? Tipo de empresa
9
• Administrativos
• Obreros
• Mineros
• Futbolistas Experiencia utilizada para determinar el precio
c) ¿Cómo es el precio? Tarifas
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• Experiencia de Cartera
• Experiencia de Mercado
• Experiencia Propia
• Experiencia Mixta
d) ¿Cuántas variables hay en la cobertura?
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e) ¿Cómo es la contribución en el pago de primas?
12
100%
0%
f) ¿Existe obligación en la contratación del seguro, quién toma la decisión?
13
Voluntario - Opcional
g) ¿Existe otras diferencias importantes?
14
- Riesgos Normales
- Riesgos Subnormales
- Riesgos Rechazados
g) ¿Existe otras diferencias importantes?
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Nivel HospitalarioPADECIMIENTO
Costo Medio Hospital Tipo A
Costo Medio Hospital Tipo B
Costo Medio Hospital Tipo C
Costo Medio General
PARTO UNICO POR CESAREA 31,297.56$ 20,499.99$ 24,540.19$ 23,023.57$ DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO 18,354.75$ 19,073.81$ 16,447.94$ 18,764.25$ APENDICITIS AGUDA 65,386.94$ 43,999.64$ 34,582.56$ 48,090.86$ DESVIACION DEL TABIQUE NASAL 50,214.54$ 31,618.56$ 30,608.78$ 38,375.06$ FRACTURA DE LOS HUESOS DE LA NARIZ 37,359.17$ 25,099.61$ 18,348.72$ 26,782.82$ LEIOMIOMA DEL UTERO 66,087.55$ 43,546.12$ 43,025.73$ 51,642.72$ CALCULO DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA 73,770.51$ 57,556.46$ 49,708.74$ 62,009.90$ BRONCONEUMONIA, NO ESPECIFICADA 21,256.53$ 33,931.44$ #¡DIV/0! 33,139.26$ HERNIA INGUINAL 65,279.26$ 36,124.04$ 22,917.25$ 43,784.34$ COLELITIASIS 86,119.65$ 49,193.99$ 61,118.17$ 66,395.21$ CALCULO DEL RIÑON Y DEL URETER 68,071.04$ 56,301.29$ 50,121.33$ 58,937.05$ CALCULO DEL URETER 48,298.96$ 47,260.46$ 52,457.89$ 47,909.94$ PARTO POR CESAREA ELECTIVA 32,162.84$ 21,595.69$ 20,839.94$ 23,608.24$ FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL HUMERO 17,717.64$ 27,987.46$ 17,519.98$ 21,811.12$ PARTO UNICO ESPONTANEO 25,810.69$ 18,644.49$ 17,232.21$ 18,846.60$ OTRAS GASTRITIS AGUDAS 37,189.66$ 26,944.61$ 18,945.34$ 28,193.69$ BRONQUITIS AGUDA 52,967.60$ 29,830.94$ 22,887.03$ 32,387.69$ ENFERMEDADES CRONICAS DE LAS AMIGDALAS Y DE LAS ADENOIDES 51,402.45$ 29,622.91$ 19,204.29$ 33,936.34$ FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO 19,630.13$ 27,143.54$ 18,656.67$ 21,593.79$
g) ¿Existe otras diferencias importantes?
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Región y Nivel Hospitalario
A B C TOTAL
PromFact. Desc. Vs
Zona 1 - AProm
Fact. Desc. Vs Zona 1 - A
PromFact. Desc. Vs
Zona 1 - AProm
Desc. Vs Zona 1 - A
1 44,665 1.00 37,545 0.84 22,134 0.50 40,145 0.902 45,253 1.01 35,670 0.80 44,713 1.00 37,475 0.843 38,933 0.87 31,839 0.71 28,590 0.64 32,119 0.724 41,772 0.94 33,566 0.75 30,330 0.68 33,765 0.765 38,351 0.86 28,369 0.64 23,119 0.52 29,484 0.666 16,202 0.36 19,347 0.43 76,228 1.71 30,094 0.67
TOTAL 43,379 0.97 32,486 0.73 26,815 0.60 34,770 0.78
ZONA
g) ¿Existe otras diferencias importantes?
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$4,000
$6,000
$8,000
$10,000
$12,000
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Quinquénio
Edad Alcanzada
Tarifas a Edad Alcanzada
2. Diseño del plan y la experiencia en siniestros de un colectivo.
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• Elegibilidad: colectivo asegurado y colectivo asegurable
• Diseño de Coberturas
• Límites de las coberturas, generales o específicos
• Participación del Asegurado en el Riesgo
• Diseño de Tarifas
El diseño del plan debe permitir eliminar la selección adversa del riesgo
que puede existir cuando no existe selección médica como ocurre en los
seguros individuales.
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Cómo se integra una póliza de GMM
Cobertura Integral de Salud
Gastos Médicos Mayores
Deducible
Co
ase
gur
o
Límite de Suma Asegurada
Exclusiones
Límites de Cobertura oCondicionesEspecíficas
CoberturasOpcionales
CláusulasGenerales
2. …….y la experiencia en siniestros de un colectivo?
21
Una solicitud recurrentes es decir: “la experiencia en siniestros ya tiene
considerado éste beneficio….”
Sin embargo la experiencia puede ser cero y debemos recordar que:
“La Ausencia de Información el Suscriptor la rellena con Prima”
2. …….y la experiencia en siniestros de un colectivo?
22
Cada cambio que se haga en la póliza de gastos médicos mayores tiene una
implicación en la prima, en la venta esperada, en el costo de siniestralidad
y en la rentabilidad
2. Diseño del plan y la experiencia en siniestros
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1.El diseño del plan permite controlar el riesgo.
2.Un cambio en el diseño del plan tiene un impacto
en la prima / tarifa.
3.La elegibilidad permite conocer el alcance de
asegurados que tendrá la cobertura y su impacto
en los siniestros y la prima.
2. Que sí preguntar
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1.Asegurados Iniciales y Finales
2.Punto de Vista Médico sobre catastróficos o potencialmente catastróficos
3.Cambios en las condiciones del plan
4.Detalle de Siniestros
2. Información para cotizar
2. Información para cotizar
2. Información para cotizar
Qué ven aquí???
Necesitamos la Película Completa
3. Las variables críticas para el análisis de la siniestralidad.
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Las dos principales variables que se pueden
obtener directamente de los siniestros son:
a)Frecuencia – Morbilidad
b)Costo Medio del Siniestro
3. Frecuencia - Morbilidad.
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Algunas características de la morbilidad:
a) Se mide en forma anual.
b) No es constante a través del tiempo.
c) El resultado del cálculo de la morbilidad está ligada al diseño del plan.
d) Esta ligado a las características de población y al riesgo del colectivo.
e) Puede analizarse por cobertura o tamaño del siniestro por ejemplo riesgos
catastróficos como lo haría un reasegurador en una cobertura de excedentes.
3. Costo Medio del Siniestro.
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Algunas características de la morbilidad:
a) Se mide sobre siniestros ocurridos. En ocasiones a falta de información se
mide sobre siniestros pagados.
b) No es constante a través del tiempo. Esta ligado el concepto de inflación
médica.
c) El resultado del Costo Medio del Siniestro está ligada al diseño del plan.
d) Está ligado al riesgo del colectivo.
e) Puede analizarse por cobertura o tamaño del siniestro por ejemplo riesgos
catastróficos como lo haría un reasegurador en una cobertura de excedentes.
3. Las variables críticas para el análisis de la siniestralidad.
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Las siguientes dos variables que se pueden obtener
directamente de los siniestros son:
c) Inflación Médica
d)Reaseguro Catastrófico
3. Inflación Médica.
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La información sobre inflación de salud que publica el Banco de México considera
el incremento en los servicios médicos y hospitalarios en el país, es decir, incluye
servicios privados y públicos de salud.
3. Inflación Médica.
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El suscriptor debe analizar su cartera de clientes y su experiencia en siniestros
que sin duda es muy diferente a lo publicado en Banco de México y soportar el
cálculo de su propia Inflación Médica. Ejemplo, cuál será el incremento en el
costo medio del siniestro en el año 2009 y en el año 2010?
Año A D B D
2008 $23,758 --- $18,750 ---
2009 $25,896 9% $20,250 8%
2010 $29,521 14% $22,882 13%
3. Reaseguro Catastrófico.
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El suscriptor puede modelar como lo hace un reasegurador (o junto con el
reasegurador) el perfil de siniestros de su portafolio para generar indicadores que
permitan proteger el riesgo de desviaciones catastróficas.
ACUM MONTO (ampliación)
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
NO ESPECIFICADO $500,000.00 $1,000,000.00 $1,500,000.00 $2,000,000.00 $2,500,000.00 $3,000,000.00
Conclusiones
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1. Suscribir no es cotizar, tampoco es una ciencia, se parece más al arte.
2. Proyectar siniestros sin una “bola mágica” resulta poco fácil, sin embargo
podemos entender como afectan los cambios en el diseño del plan y generar
modelos que permitan afinar nuestra puntería.
3. La experiencia del suscriptor cuenta, cada uno de los suscriptores podrá tener
sus propias creencias y sus propios principios con base en esa experiencia,
no hay soluciones únicas para proyectar siniestros, sin embargo si podemos
coincidir en los conceptos que se deben cuidar en la suscripción.
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Conceptos Básicos para la proyección por experiencia
1. Asegurados Expuestos
2. Siniestros Catastróficos y Siniestros Complementarios
3. Anualización
4. Inflación Médica
5. Margen y Comisión
6. Proyección de la Prima de Riesgo / Credibilidad
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Asegurados Expuestos
Asegurados Expuestos 2
Asegurados Iniciales + Asegurados Finales=
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Siniestros Catastróficos y Siniestros Complementarios
Cada caso es diferente, se requiere apoyo del Médico Suscriptor o del Área de Siniestros para realizar una estimación
Pagado
$-$50,000.00
$100,000.00$150,000.00$200,000.00$250,000.00$300,000.00$350,000.00$400,000.00$450,000.00
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AnualizaciónCuando existe un proceso adecuado de pago de siniestros y administración de las reclamaciones se puede identificar cierta estacionalidad en la cartera. Entonces la fórmula tradicional de anualización por meses o días exactos no es 100% adecuada.
Pagado
$-
$200,000.00
$400,000.00
$600,000.00
$800,000.00
$1,000,000.00
$1,200,000.00
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Anualización
q SinM FactAnMc q SinM FactAnMc
1 53,013,424.15 13.1222 7 55,996,283.94 1.6431
2 55,280,496.39 6.4237 8 57,065,472.50 1.4480
3 58,353,022.20 4.1744 9 50,896,760.53 1.3093
4 68,534,380.89 2.9579 10 55,135,213.07 1.1862 5 62,883,204.59 2.3339 11 51,699,390.49 1.0901
6 69,307,795.85 1.8936 12 57,484,960.20 1.0000
43
Inflación Médica
Esperado 2011 D Proporción AMIS
Incremento
Tabulador 0% 24% 0%Hospitales 15% 46% 7%Otros Servicios 3.35% 30% 1%
7.9%
Morbilidad 1.19%Inflación 2011 9.19%
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Margen y Comisión
La comisión la define el broker o agente, sin embargo ésta en general no es superior al 20%
Un esquema adecuado de gastos y utilidad es:
Rango %Gastos %Utilidad0 a 1 Millón 15% 5%De 1 a 3 Millones 14% 5%De 3 a 5 Millones 13% 4%De 5 a 10 Millones 12% 4%De 10 a 20 Millones 11% 3%De 20 a 30 Millones 10% 3%De 30 a 50 Millones 9% 2%De 50 a 100 Millones 8% 2%Mas de 100 Millones 7% 2%
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• Factor de Anualización
• Siniestralidad del periodo anterior
• Inflación
• Ajuste de asegurados
• Cambios en condiciones generales
• Factor de Credibilidad
EPwPR = (FactAn x Sinw-1 x (1+Infw) x (1+AjuAseg) x FactDCw) + PrCA
PRw= (z x EPwPR ) + ((1-z) x EG
wPR )
Proyección de la Prima de Riesgo / Credibilidad
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Juego de Suscripción por Equipos1) Hablar en voz baja, el equipo que tenga el mejor resultado en primas gana un punto extra en el examen, el equipo que obtenga el mejor
resultado de rentabilidad tendrá dos puntos en el examen.
2) Yo haré las veces del broker y cliente para cualquier duda que tengan e incluso el área de
actuaria de la aseguradora
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Juego de Suscripción por Equipos
1) Determinar cuál es la siniestralidad esperada en la
vigencia actual
2) Cuál es la prima propuesta de renovación
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SiniestrosMes Monto Pagado
Enero $205,534Febrero $267,556Marzo $359,808Abril $232,271Mayo $269,821Junio $244,555Julio $244,283Agosto $96,442Septiembre $29,788Octubre $102,180Total $2,052,238
Siniestros del 1 de enero de 2009 al 31 de octubre de 2009
Asegurados: 2,000
El próximo año inician con 4,500 personas
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Anualización q SinM FactAnMc q SinM FactAnMc
1 53,013,424.15 13.1222 7 55,996,283.94 1.6431
2 55,280,496.39 6.4237 8 57,065,472.50 1.4480
3 58,353,022.20 4.1744 9 50,896,760.53 1.3093
4 68,534,380.89 2.9579 10 55,135,213.07 1.1862 5 62,883,204.59 2.3339 11 51,699,390.49 1.0901
6 69,307,795.85 1.8936 12 57,484,960.20 1.0000
Factores
Inflación MédicaEsperado 2011 D Proporción
AMISIncremento
Tabulador 0% 24% 0%Hospitales 15% 46% 7%Otros Servicios 3.35% 30% 1%
7.9%
Morbilidad 1.19%Inflación 2011 9.19%
Margen y Comisión 10%
Rango %Gastos %Utilidad0 a 1 Millón 15% 5%De 1 a 3 Millones 14% 5%De 3 a 5 Millones 13% 4%De 5 a 10 Millones 12% 4%De 10 a 20 Millones 11% 3%De 20 a 30 Millones 10% 3%De 30 a 50 Millones 9% 2%De 50 a 100 Millones 8% 2%Mas de 100 Millones 7% 2%
50
Empresa: Grupo TelefoníaAsegurados
Asegurados enero de 2009: 1,800Asegurados octubre de 2009: 2,000
Asegurados
51
CatastróficosSiniestro Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Total Padecimiento
1090215081 113,134 5,947 59,725 1,342 1,342 181,490 Radiculopatia.15,802 8,899 20,144 5,900 18,702 69,447 Hidrocefalia
67,113 15,852 18,295 3,851 105,111 Otras convulsiones y las no especificadas1090208535 129,562 22,375 151,937 Neumonia lobar, no especificada1080236052 73,726 31,377 105,103 Enfermedad del reflujo gastroesofagico con esofag1070226849 27,540 6,885 6,885 14,910 7,650 7,650 7,650 7,650 7,650 6,885 101,355 Osteoporosis en trastornos endocrinosTotal general 43,342 15,784 210,173 68,662 140,928 80,710 83,227 25,945 18,743 26,929 714,443
1070226847
Hidrocefalea: Acumulación de liquido cefaloraquídeo en el craneo, derivado de un accidente y el asegurado ya fallecióNeumonía Lobar: Neumonía en general, Es una infección a nivel pulmonar. Bronconeumonía. El asegurado ya sano.Enfermedad de Reflujo Gastroesofagico: Caso asociado a hernia hiatal, se controla con medicamentoOsteoporosis en trastornos endócrinos: descalcificación por edad, tiene 50 años la asegurada, suplemento de calcio de por vida
Radiculopatía: Compresión de la raíz nerviosa a nivel de columna vertebral, causada por herna discal, compresión degenerativa normal de columna o accidente. El caso es una accidente y requiere cirugía $ 150,000
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Comparemos ResultadosEquipo
Siniestros Proyectados
Prima Año 1 Puntos Siniestros Prima Año 2
Omega 2.462 M 8.210 M 0 7.13 M 10.54 M
Las Chicas Superpoderosas
2.434 M 12.515 M 2 6.04 M 9.28 M
Rudos 3 2.562 M 5.816 M 1 7.05 M 10.24 M
Omega 2 2.191 M 7.492 M 0 6.98 M 9.89 M
Epsilon 2.462 M 9.213 M 0 7.13 M 10.55 M
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Realidad del Cliente
La siniestralidad al cierre del 2009 fue de:
$ 2,515,770
54
Mes Monto PagadoEnero $480,269Febrero $361,908Marzo $955,754Abril $313,122Mayo $681,663Junio $397,709Julio $544,104Agosto $777,428Septiembre $580,482Octubre $722,599Total $5,815,039
Siniestros en el 2010
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Juego de Suscripción II por Equipos
1) Cuál será el monto de siniestros estimado para este segundo año
2)Proyectar cuál será la prima para el siguiente año
56
Siniestro Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Total general1100204271 360,853 4,276 630 365,7591100233545 234,752 234,7521090246359 3,412 28,089 2,601 12,530 55,900 102,986 205,518Total general 0 0 364,265 32,365 2,601 12,530 0 55,900 235,382 102,986 806,029
Padecimiento Enfermedad diverticular del intestino grueso con Otros recien nacidos pretermino. Otros trastornos del desarrollo y crecimiento ose
Siniestro110020427111002335451090246359
Asegurados enero de 2010: 4,500Asegurados octubre de 2010: 4,600
Datos en el segundo año
57
Conclusiones
Gracias
58