superintendencia de salud y sus roles · superintendencia de salud gobierno de chile qué es la...

SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y SUS ROLES

Superintendencia de Salud Gobierno de Chile

Qué es la Superintendencia de Salud

La Superintendencia de Salud es un organismo público,

sucesor legal de la Superintendencia de Isapres, que se crea

el 1 de enero de 2005, conforme lo establece la Ley de

Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Organigrama Sistema de Salud Chileno

MINSAL

Subsecretaría Redes Asistenciales

Subsecretaría Salud Pública

Servicios de Salud Superintendencia

de Salud ISP

RED ASISTENCIAL

FONASA

SEREMI

CENABAST

Misión

Proteger y promover los derechos en salud de las personas, con relación a Fonasa, Isapres y prestadores.


• Supervigilar y controlar al Fonasa e Isapres en relación a los derechos de las personas beneficiarias.

• Fiscalizar al Fonasa e Isapres en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud.

• Fiscalizar a las(los) profesionales prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación.

Superintendencia de Isapres (SISP)

Supervigilar y controlar a las

Isapres

Superintendencia de Salud (SIS)

2005 1990

Presente en todas las

regiones del país

Superintendencia de Salud

Funciones de la Superintendencia de Salud

2005

1990

Supervigilar y controlar

a las Isapres

Supervigilar y controlar al

Fonasa en relación a los derechos de

las personas beneficiarias

Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y

privados en cuanto a su acreditación y

certificación

Fiscalizar a las Isapres y Fonasa

en relación al cumplimiento

del Régimen de Garantías en

Salud Fiscalizar el

cumplimiento de la Ley de Urgencia

y Cheque en

Garantía

2009

Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de deberes y

derechos del Paciente – Ley Ricarte Soto

2012 Gobierno de Chile |



Garantías Explícitas en Salud - GES

Actores de las Garantías Explícitas en Salud

Otorgar prestaciones a los beneficiarios

Resguardar los derechos de los beneficiarios

Monitorear el cumplimiento de las GES

Monitorear el cumplimiento del GES y Gestión ante riesgo de incumplimiento y de garantías incumplidas

Fiscalizar el cumplimiento de las GES

Acreditación y certificación de Prestadores

Problemas priorizados

Intervenciones Garantizadas

Factibilidad del Plan

Lo más frecuente. Lo más grave. Lo más caro. Lo que daña más la

calidad de vida.

Efectivas. Prevención. Curación. Rehabilitación.

Capacidad de oferta del país.

Recursos disponibles.

Implementación gradual

D.S N°170 Julio 2005

D.S N°228 Julio 2006

D.S N°44/69 Julio 2007

D.S N°1 Julio 2010

D.S N°4 Julio 2013

GES 25 GES 40

GES 56 GES 69 GES 80

Régimen General de Garantías en Salud

¿Cómo se definen las patologías GES?

GARANTIA

DE CALIDAD

MODELO GARANTISTICO

DE SALUD (GES o AUGE)

GARANTIA DE

OPORTUNIDAD

GARANTIA DE

PROTECCION

FINANCIERA

GARANTIA DE ACCESO


ACCESO

OPORTUNIDAD

PROTECCIÓN FINANCIERA

CALIDAD

La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es

Fonasa A o B.

Derecho por ley de la prestación de salud

Plazo máximo para el otorgamiento de las

prestaciones de salud garantizadas.

Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado

(Vigente parcialmente a contar del 01.07.2013)

¿Cuáles son las Garantías?


Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no


Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge

Diagnóstico:

•Consulta o control médico y Monitoreo.

•Exámenes :

•Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico.

Tratamiento:

•Control Médico y de enfermera , matrona o nutricionista en APS.

•Medicamentos y Exámenes en sangre.

•Educación por Enfermera,Matrona o Nutricionista.

LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO

O

CANASTA GES.


El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge

Considera:

Diagnóstico:

Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg.

Considera:

Tratamiento:

•Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica.

•Atención con especialista en 90 días desde derivación.

Por ejemplo no considera Seguimiento


¿Qué es la Garantía de Protección Financiera?

Es el pago que debe efectuar un beneficiario

para acceder a una prestación o conjunto de

prestaciones garantizadas.


Deducible “suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional”

Beneficiarios Fonasa Grupos C y D (Dependientes) y Beneficiarios Isapre


Ejemplo Nº1 Cáncer Cervicouterino

Copagos, Deducible y CFA

Problema de Salud : Cáncer Cervicouterino

Edad : 40 años

Previsión : Fonasa

Solicitud Beneficio : 01 de Marzo 2010

Tipo de beneficiaria : Carga

Sueldo Imponible : $ 272.000 (Cotizante)

Cotización Mensual : $ 19.040 (7%)

Deducible : 29 cotizaciones mensuales

Monto deducible : $ 552.160

Copagos, Deducible y CFA

11 de abril de 2010 Confirmación diagnóstica Cáncer Pre Invasor 24.090 25.770

15- de mayo de 2010 Confirmación diagnóstica Cáncer Invasor 26.500 52.270

Fecha Prestación Copago s

Copagos Acumulados

04 de marzo de 2010 Sospecha de Cáncer 1.680 1.680

18 de agosto de 2010 Braquiterapia 135.450 655.020

10 de septiembre de 2010 1° Quimioterapia 12.890 12.890

30 de septiembre de 2010

2° Quimioterapia 0 161.230

28 de octubre de 2010 3° Quimioterapia 0 174.120

25 de noviembre de 2010

4° Quimioterapia 0 187.010

23 de diciembre de 2010 5° Quimioterapia 0 199.900

20 de enero 2011 Seguimiento 0 209.660

18 de mayo de 2010 Etapificación 39.110 91.380

18 de junio de 2010 Tratamiento cáncer pre invasor 43.860 135.240

02 de julio de 2010 Intervención quirúrgica 224.980 360.220

02 de agosto de 2010 Radioterapia 159.350 519.570

Cobertura

Adicional

¿Qué requisitos debo cumplir para acceder al GES?

Requisitos para atenderse

Problema de salud debe

estar incluido en AUGE GES.

Cumplir con los

requisitos descritos para cada problema

GES.

Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta

GES.

Atenderse sólo en la

Red de prestadores

Ges.

Garantía de Calidad

Competencias para la Atención De Salud

(certificación)

Condiciones de Seguridad de

la Atención (acreditación)

EJES DE LA GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD



Exigible a contar de julio de 2016 (Institucionales), estando vigente desde julio de 2013 la obligación de estar registrado (prestador individual).

Calidad

Vigencia de la Garantía de Calidad

A contar del 01 de julio del año 2016 sólo podrán

otorgar prestaciones GES los hospitales y clínicas de

alta complejidad que estén acreditados e inscritos en

el Registro de Prestadores Acreditados de la


Garantía de Calidad

Gobierno de Chile |


La Acreditación es un proceso de evaluación periódico destinado a medir el grado de cumplimiento de las prácticas relacionadas con calidad de la atención en una institución determinada comparándola con estándares establecidos por el MINSAL.

¿Qué es la Acreditación en Salud?

Flujograma de la Acreditación

QUÉ IMPLICA LA ACREDITACION

Cumplir con el 100% de las características obligatorias. Cumplir con un % de las restantes características. Pagar el arancel para la acreditación

Gobierno de Chile |


Instituciones Educacionales

Informan Profesionales

Habilitados (Título)

Superintendencia de Salud Intendencia de Prestadores

Registro Profesionales

De Salud

Ministerio de RREE SEREMIs

Registro de Profesionales

REGISTRO DE PRESTADORES INDIVIDUALES

Artículo 8°. Los prestadores individuales de salud que serán inscritos en el Registro de Prestadores serán los que se encuentren habilitados por el título profesional respectivo para ejercer legalmente en el país:

1) Médicos Cirujanos; 2) Dentistas o Cirujanos Dentistas; 3) Enfermeros; 4) Matrones; 5) Tecnólogos Médicos; 6) Psicólogos; 7) Kinesiólogos; 8) Farmacéuticos y Químico Farmacéuticos; 9) Bioquímicos; 10) Nutricionistas; 11) Fonoaudiólogos; 12) Terapeutas Ocupacionales; 13) Los profesionales auxiliares señalados en el inciso segundo del artículo 112 del Código Sanitario.

Relevancia del Registro de Prestadores Individuales de Salud

1. Que la población cuente con información adecuada, oportuna y fidedigna respecto de la condición profesional de todos los prestadores individuales de salud que les otorgan atención;

2. GES de Calidad: es requisito para que los prestadores individuales otorguen prestaciones GES 1°de julio de 2013

No es requisito habilitante para ejercer una profesión

3. Posibilita la exigencia de la GES de Calidad para los beneficiarios del Régimen AUGE;

4. Publicidad de destrezas certificadas en áreas específicas de la salud: Especialidades de médicos y dentistas

5. Inhibir el ejercicio ilegal de las profesiones de la salud

Condicionamiento a la Atención de Salud - CAS

Gobierno de Chile |


EVOLUCIÓN NORMATIVA

Ley N°19.650; de 1999

Prohíbe exigir dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier forma la ATENCIÓN DE URGENCIA

Ley N°20.394; de 2009

Prohíbe exigir, como garantía de pago, cheques o de dinero en efectivo, por toda atención de salud que NO sea de urgencia.

Ley N°20.575; de 2012

Prohíbe consultas a sistemas de información comercial de ningún tipo, para efectos de condicionar o restringir UNA ATENCIÓN DE URGENCIA.

Respecto de prestaciones QUE NO SEAN de emergencia o urgencia: Autoriza garantizar el pago “por otros medios idóneos”

“tales como”:

registro de información de tarjeta de crédito

carta de respaldo del empleador

letras de cambio

pagarés. Autoriza al paciente “voluntariamente dejar en pago” cheques y dinero en efectivo

AUTORIZACIONES

($ 431.980 a $ 43.198.000; U.T.M. a diciembre de 2014)

Multa: 10 a 1000 UTM

Prestadores Institucionales: eliminación del Registro de Prestadores Acreditados por 2 años

Prestadores Individuales: suspensión de hasta 180 días para otorgar las GES y la MLE del FONASA.

Reincidencia dentro de 12 meses: multa de 2 a 4 veces el monto de la multa aplicada por dicha infracción.

MULTAS A LAS QUE SE EXPONE EL PRESTADOR

ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650

La ley prohíbe exigir

a las personas afiliadas: ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA

Cuando la persona se

encuentra estabilizada se

traslada al prestador

correspondiente

Afiliado (a) deberá cancelar según su sistema

de salud.

Cobranza

Cancela directamente el valor

de las prestaciones recibidas al

hospital o clínica

Otros instrumentos

financieros

PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD

DERIVADAS DE URGENCIA VITAL FONASA

FONASA

Que debe pagar la

persona beneficiaria

COPAGO

FONASA

Desde que FONASA pagó el

prestador y beneficiario(a)

aún no ha cancelado

Paga directamente a los

prestadores de Salud

Valor de las prestaciones que éstos hayan otorgado a sus

beneficiarios(as).

Se le otorga un préstamo legal

automático por dicho valor que se

descuenta en cuotas iguales que no

superan el 5% de ingresos del

beneficiario (a)

PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD

DERIVADAS DE URGENCIA VITAL ISAPRE

ISAPRE

Desde que ISAPRE pagó el

prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado

Paga directamente a los Establecimientos y prestadores de Salud

Valor de las prestaciones derivadas de urgencia

vital

Se activa el préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales

que no superan el 5% de ingresos del beneficiario(a)

DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES

Ley N° 20.584, regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud

- Se publicó el día 24/04/2012. - Entra en vigencia el día 01/10/2012.

DERECHOS

Derecho a la seguridad de la atención. Derecho a un trato digno. Derecho a tener compañía y asistencia espiritual. Derecho a la información. Derecho a la reserva de la información contenida en le ficha clínica. Derecho a la autonomía de las personas en su atención de salud (Consentimiento

informado) Derecho a la autonomía de las personas que participan en una investigación

científica. Derecho de las personas con discapacidad psíquica o intelectual. Derecho a efectuar las consultas o reclamos que estime pertinente sobre sus

atenciones de salud. Derecho a conocer los precios de los insumos y medicamentos y a pagar únicamente

las unidades utilizadas.


DEBERES

1.- Respetar el reglamento interno des establecimiento.

2.- Informarse acerca del funcionamiento del establecimiento (Horarios, modalidades de atención, mecanismos de financiamiento, procedimiento de consultas y reclamos).

3.- Cuidar las instalaciones y equipamiento del prestador.

4.- Tratar respetuosamente a los integrantes del equipo médico.

5.- Entregar información veraz de sus problemas de salud y de todos los antecedentes que conozca o le sean solicitados para su adecuado diagnóstico y tratamiento.

Rol de la Superintendencia de Salud Cumplimiento de la Ley N° 20.584

» Funciones y Procedimientos

– Apuntan a un rol educativo y facilitador del diálogo entre prestadores y pacientes:

• Reclamo ante el propio prestador como gestión previa e ineludible.

• Búsqueda de solución no controversial entre los involucrados.

• Es un mecanismo alternativo a la mediación.

– Aplicación de sanciones.



Sanciones que puede recibir el prestador:

Prestadores Institucionales Públicos:

Orden de dejar constancia del incumplimiento de la Ley o de los derechos que ella contiene “en un lugar visible, para conocimiento público, dentro del establecimiento de que se trate”.

Requerir al Ministerio de Salud la iniciación de sumarios administrativos en contra del Director del Servicio de Salud o del Director del Establecimiento Público, según corresponda, para perseguir las responsabilidades administrativas.

Prestadores Institucionales Privados:

Aplicación de multas a beneficio fiscal, de hasta 500 Unidades de Fomento, las que pueden aumentarse hasta 1.000 Unidades de Fomento, en caso de reiteración, caso en el cual, la Superintendencia de Salud deberá publicar dicha sanción.


Alternativa de solución:

Mediación

La ley otorga como alternativa de la resolución del conflicto la vía

de la mediación.

Este mecanismo es la misma a la establecida en la Ley Nº 19.966 y

se aplica en reclamos en contra de prestadores privados o públicos.

Este mecanismo es alternativo. Es decir, no se puede optar por

mediación y, a su vez, realizar un reclamo para revisión de la

Superintendencia de Salud.


Dónde se debe realizar la mediación:

Puede designar como mediador(a) a uno de sus funcionarias/os, a otra/o funcionaria/o en comisión de servicio o a un(a)profesional que reúna los requisitos legales para ser mediador(a).

Consejo de Defensa del Estado


Establecimientos públicos

Establecimientos privados (clínicas, centros médicos, laboratorios, centros radiológicos, profesionales individuales)

Se desarrolla "ante mediadores(as) acreditados(as) por la Superintendencia de Salud" y designados(as) de común acuerdo por las partes en conflicto, quienes, además, deben pagar los honorarios de los mediadores(as) que elijan.

LA SERENA

Cordovez Nº 588, Oficina 310,

Call Center: 600 836 9000 www.supersalud.gob.cl

Horario de atención : Lunes a Viernes : 9.00 a 14.00 hrs.

La Superintendencia en la Región

Gracias

superintendencia de salud y sus roles · superintendencia de salud gobierno de chile qué es la...

Documents