sumario - hospital oftalmologico santa lucia · registro de la propiedad intelectual en trámite....

SU M A R I O

SECCIONES

MONOGRAFÍA

Glaucoma CortisónicoMaría Luciana Genna

TRABAJO ORIGINAL

Programa de Gestión de Calidad en SaludZulema Bianconi, Maria Amelia Meregalli, Margarita Belda Montero,

Fernando Rodríguez, Hector Sanchez

MONOGRAFÍA

Síndrome de DuaneJuan Pusterla

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Editorial

Calendario

Normas de presentación

Imagen de la portada

Juan LecuonaPrincesita entre el corazón y el viento, 199940

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HOSPITAL OFTALMOLÓGICO SANTA LUCÍA

CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES

ARGENTINA

HospitalOftalmológicoSanta Lucía

Av. San Juan 2021 - Capital Federal

OOffttaallmmoollÛÛggiiccaa SSaannttaa LLuuccÌÌaaes una realización editorial

trimestral de:Buenos Aires, ArgentinaTelfax: (54-11) 4373-0751Tel.: (54-11) [email protected]@fibertel.com.ar

La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores.Registro de la Propiedad Intelectual en trámite.ISSN 1666-1346

El volumen VI, Nº 2pertenece a los meses de abril, mayo y junio de 2007

Dirección Editorial:Lic. Iris UribarriCoordinación y Diseño:Eugenia GranéDiagramación:Magdalena MoránPublicidad: Jessica Sánchez Voci

OSLCONSEJO EDITORIAL

Director Científico:Dr. Carlos Hugo Plotkin

Comité Científico de Redacción:Dra. Patricia AtenorDr. Oscar CroxattoDra. Mónica ChiocconiDr. Daniel GrigeraDr. Fernando PellegrinoDr. Jorge ValverdeDr. Daniel Vidal

Comité Científico Asesor:Dra. María AmuchásteguiDr. Daniel BenisekDr. Gustavo BodinoDra. Marta BouchezDr. Ricardo BrunziniDr. Antonio CarrizoDr. Rodolfo CasulloDr. Ricardo CorradiDr. Antonio FamigliettiDra. Susana GorositoDr. Patricio GrayebDra. Ester PalazzoDra. Mabel PepaDr. Jorge PorporatoDr. Juan RanieriDr. Pablo RiveraDr. Jorge SánchezDra. Elvira SenlleDr. Jorge SpadacciniDr. Eduardo TorresDra. Margarita Villada

Dirección: Av. San Juan 2021Tel.: (54-11) 4941-5555/[email protected]

HOSPITAL OFTALMOLÓGICO SANTA LUCÍA

Directora: Dra. Graciela ReybaudSubdirectores: Dr. Carlos Guisasola - Dra. Estela Fernández Rey

Otra vez trasciende lo intrascendente. Otra vez la visiónapocalíptica. Volcar en la web el intercambio epistolar sus-citado entre la SAO y el CAO dónde se ventilan diferenciassobre el Curso Anual 2008, es casi una falta de respeto ha-cia los miembros de esas Instituciones. Las más altas auto-ridades del CAO deberían comprender que la difusión deesos entretelones puede interesarle sólo al 1 % de la comu-nidad oftalmológica (es muy generosa esa cifra?; es posi-ble). Estos dimes y diretes pueden ser tratados privadamen-te y no molestar a nadie con cartas que sólo pueden des-pertar indiferencia en el mejor de los casos, y en el peor, unamueca despectiva.

Como miembro de ambas instituciones prefiero que cadauna de ellas se dedique a su tema específico. El Consejoquiere hacer una carrera de especialista, quiere editar unarevista, quiere dictar cursos.... No nació para eso. Para esoestá la SAO que vive hace más de 80 años. El CAO nació yse crió para la lucha en otros terrenos. La lucha contra la Op-tometría, sí, es lo suyo, aunque tampoco es lo único en este

El Cartero llama dos (o m�s) veces

Dr. Carlos H. Plotkin. Jefe Docencia e Investigación.

Hospital Oftalmológico Santa Lucía, Bs As, Argentina. [email protected]

EDITORIAL OftalmolÛgica Santa LucÌa, Vol. VI N∫ 2

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mundo. Hay que buscar soluciones a los absurdos arancelesque nos pagan las obras sociales y las prepagas por nues-tras consultas y cirugías, hay que ver qué ocurre con el ma-gro salario que se les paga a los médicos en la actividad pri-vada, qué sucede con el tratamiento casi sodomítico que seles da a los residentes en algunas clínicas dónde no se losforma sino que se los utiliza como mano de obra barata, porqué no se defiende al docente que va a dar sus clases gra-tuitamente a universidades privadas, etc, etc. Ahí lo quere-mos al CAO. Ahí tiene una ciclópea tarea. Ahí el CAO pisaterreno firme. Su participación en el curso anual (como or-ganizador, no como invitado) debería hacerse desde esa po-sición. Con esos temas; no con un curso sobre glaucoma ocatarata que es más de los mismo. Seguramente la comuni-dad oftalmológica lo agradecerá. No es necesario publicarcartas que tratan la forma y no el fondo. Dejemos la repercu-sión mediática para otros temas. No subestimemos al colega.

No quiero terminar estas líneas sin rendir homenaje a ungrande de la Oftalmología argentina, el Dr. Bernardo Weil,recientemente fallecido. Creador de una subespecialidad, lade las vías lagrimales. Todos los de mi generación aprendi-mos de él. Reconocido internacionalmente, dictó cursos yparticipó en conferencias en todo el mundo. Fue coautor conBenjamín Midler de un libro imprescindible sobre dacriolo-gía. Más que todo ello, Bernardo, fue un maestro y amigo aquién estaré siempre agradecido.

Hasta la próxima

OftalmolÛgica Santa LucÌa, Vol. VI N∫ 2

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Glaucoma Cortisónico

MONOGRAFÍA

esumen

El uso prolongado de esteroides, en especialsu administración tópica causará una eleva-ción en la presión en algunos pacientes, conhallazgos clínicos que se asemejan a un glau-coma primario de ángulo abierto. El meca-nismo del glaucoma secundario se descono-ce, si bien una inusual sensibilidad a los este-roides en las vías de drenaje del acuoso pue-de llevar a una mayor resistencia a su salida,posiblemente por influencia sobre los gluco-saminoglicanos, o la actividad fagocítica enel trabeculado.

Cuando se produce el glaucoma inducidopor esteroides, éstos deberán ser suspendidosde ser posible, y si persiste la elevación de laPIO, será tratada con medicación o cirugía,según se requiera. Los antiinflamatorios noesteroideos constituyen una opción válida enlos pacientes que presentan mayor riesgo dedesarrollar glaucoma. Como modalidad de tratamiento en un futuro, se incluyen drogas bloqueantes de re-ceptores y aquellos inhibidores de los cam-bios producidos por los corticoides en eltrabeculado.

Introducción

El glaucoma cortisónico es una forma deglaucoma de ángulo abierto comúnmenteasociada a la aplicación tópica de corticos-teroides, como así también, a la administra-ción sistémica de los mismos.

El primero en describirlo fue Mc Lean en1950, quien informó un aumento de la pre-sión intraocular en respuesta a la administra-ción sistémica de ACTH en el tratamiento dela uveítis. Más tarde, en 1952, Lijó-Pavíadescribe el primer caso en Argentina. Luegoen 1954, Francois publica un trabajo sobreel primer caso de hipertensión ocular pro-ducida por la administración local de corti-sona. Numerosos reportes siguieron a estasprimeras observaciones los cuales confirma-ron el efecto hipertensivo ocular de los este-roides. En 1962, Goldman y col. relatan lascaracterísticas de la enfermedad en 6 pacien-tes y la llaman Glaucoma Cortisónico.

Posteriormente, a través de estudios estadís-ticos poblacionales controlados, se logró ve-rificar que ciertos individuos presentan unasensibilidad especial a estas drogas. Fue po-sible separar estadísticamente en grupos depoblaciones normales, sensibles e insensiblesal efecto hipertensor ocular desencadenadopor el uso local de colirios de corticoides.

María Luciana Genna

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OSL (2007) VI, 2: 42 - 49©2007

Objetivo

El siguiente trabajo tiene como objetivo re-alizar una revisión bibliográfica sobre el te-ma, tratando de agrupar los conocimientosactuales sobre mecanismo de producción,factores de riesgo, diagnóstico y tratamien-to de dicha entidad.

Desarrollo

FFiissiiooppaattoollooggííaa

Está bien documentado que la elevación dela presión intraocular es secundaria a un au-mento en la resistencia de salida del humoracuoso. Parece existir una alta concentraciónde receptores glucocorticoideos específicosen el tejido trabecular y uveal anterior, re-presentando el "tejido objetivo" que mediaen la reducción del flujo de salida. Se hanpropuesto varias teorías para explicar de quémanera se produce dicho mecanismo. Algu-nos lo atribuyen a una acumulación de glu-cosaminoglicanos polimerizados (ácido hia-lurónico) en el trabeculado. Esto ocurre por-que falla la degradación (despolimerización)de los mismos, debido a la inhibición de la li-beración de las enzimas contenidas en los li-sosomas, por el efecto estabilizante de mem-branas lisosomales por los corticoides. Otrateoría indica que los corticosteroides supri-men la actividad fagocítica de las células en-doteliales del trabeculado por lo que los de-tritus del acuoso se acumulan en el mismo yactúan como barrera. Esta teoría concuerdacon estudios ultraestructurales que muestranla marcada deposición de material amorfo yfibroso o linear en el trabeculado yuxtacana-licular de ojos con glaucoma inducido por es-

teroides. Se ha comprobado la acumulaciónde 5-B-dihidrocortisol en las células trabecu-lares de los pacientes con glaucoma. Esta sus-tancia potenciaría el efecto de los corticoidestópicos. Es por esto que se ha relacionado lapresencia de 5-B-dihidrocortisol con la sen-sibilidad para presentar glaucoma luego de laadministración de corticoides. Otras obser-vaciones han sugerido un incremento en laexpresión de colágeno, elastina y fibronecti-na en la matriz extracelular o por expresióninducida de sialoglicoproteínas. Se postulótambién q la administración prolongada deesteroides tópicos se asocia con un acuoso al-calino con menor contenido de ácido ascór-bico y una menor síntesis de prostaglandinasque regulan la salida del mismo.Varios autores han sugerido susceptibilidadgenética para el glaucoma inducido por cor-ticoesteroides. El papel que juega la miocilinaen la hipertensión ocular inducida por corti-coesteroides se fundamenta en: 1) la miocili-na está altamente expresada en las células tra-beculares expuestas a los glucocorticoides, 2)la demora en su expresión es similar a la de-mora en el aumento de la presión en ojos tra-tados con glucocortidoides y 3) la dosis re-querida para provocar la expresión de la pro-teina es similar a la requerida para aumentarla PIO. No obstante no está clara la funciónde la miocilina y los experimentos que in-tentaron alterar su expresión dieron resulta-dos diversos. Deben continuarse las investigaciones acercade la miocilina y otros productos genéticospara comprender el rol de los esteroides enlas células de la malla trabecular y la resis-tencia del flujo saliente.

FFaaccttoorreess ddee RRiieessggoo

Ediciones de La Guadalupe


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No esta probado que exista una asociaciónentra la respuesta de la PIO a los corticoidesy una herencia de glaucoma de ángulo abier-to aunque es claro que los pacientes con glau-coma de ángulo abierto tienen más probabili-dad que la población general de tener unglaucoma por corticoides. Dentro de los fac-tores de riesgo más comunes se hallan la mio-pía elevada, diabetes mellitus, enfermedadesdel tejido conectivo (más frecuentemente ar-tritis reumatoidea), y el retroceso traumáticodel ángulo. Los pacientes con pseudoexfoliación respon-den a los corticoides de la misma manera quela población general. El efecto de los esteroi-des en la PIO en el glaucoma pigmentario noesta claro aún.

CCllaassiiffiiccaacciióónn::

1) Administración Tópica: se asocia con elaumento de la PIO con mayor frecuenciaque la administración sistémica. Esto puedeproducirse no sólo con las gotas o cremasaplicadas directamente sobre el ojo, sino conlas preparaciones esteroides que se usan pa-ra tratar la piel de los párpados.

2) Inyección Periocular: es la vía de admi-nistración más peligrosa desde el punto devista del glaucoma inducido por esteroides.La elevación de la PIO puede producirse enrespuesta a inyecciones subconjuntivales, re-trobulbares o subtenonianas. Los esteroidesde depósito son particularmente peligrosospor su prolongada duración de acción y enocasiones puede ser necesario extirpar qui-rúrgicamente la droga restante para podercontrolar la presión. Incluso estos depósitospueden provocar un aumento de la presión

en pacientes que no presentan un aumentode la PIO de forma secundaria a la adminis-tración local de corticoides.

3) Inyección Intravitrea: de triamcinolonapuede causar un severo aumento de la PIOde 3 a 4 semanas de iniciado el tratamientocon importante pérdida visual.

4) Administración Sistémica: tiene menosprobabilidades de inducir glaucoma. Se hainformado que esta respuesta no se correla-ciona con la dosis o la duración del trata-miento, sino con el grado de respuesta de lapresión a los esteroides tópicos. Se ha obser-vado que cantidades de corticoides, sufi-cientes para influir sobre la PIO, pueden serabsorbidas a partir de su aplicación en lapiel y en las zonas remotas de los ojos.

5) Enfermedades sistémicas: el aumento delos corticoides endógenos como se produceen la hiperplasia suprarrenal o en la enferme-dad de Cushing puede incrementar la PIO.

FFoorrmmaass CCllíínniiccaass

El glaucoma cortisónico se podrá presentarde diferentes formas clínicas:

1) Forma Crónica: evidencia a la forma dehipertensión ocular producida en la terapialocal o sistémica.Con los corticoides tópicos el aumento de laPIO ocurre típicamente entre las 2 y 6 sema-nas y estos valores se elevan a niveles varia-dos. Frecuentemente existe una diferenciasignificativa entre los niveles de presión al-canzados entre ambos ojos de un mismo pa-ciente. De todas maneras el tiempo requeri-

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do y la magnitud de elevación parece depen-der de varios factores incluyendo potencia ydosis de la preparación, frecuencia de apli-cación, vía de administración, presencia deotras enfermedades oculares y sistémicas yla respuesta individual del paciente.Los defectos en el campo visual simulan a-quellos propios del glaucoma crónico de án-gulo abierto, la gravedad depende del tiem-po de utilización de la droga y de los nivelesde presión que tenía previamente el pacien-te. En muchos casos en los que la supresióndel corticoide consigue normalizar los valo-res de presión ocular, en el campo visualpermanecen los defectos en forma irreversi-bles. En estos ojos se observan además, gra-dos variables de afección del nervio óptico.Pasada la crisis hipertensiva, las secuelascampimétricas y los defectos en la papila po-drían sugerir un glaucoma de presión nor-mal. El mayor inconveniente que existe enesta forma crónica, es la diferenciación delglaucoma cortisónico con el glaucoma cróni-co simple asociado. Este último puede exigirun tratamiento clínico hipotensor ocular oen su defecto, un procedimiento quirúrgico.Además del glaucoma se pueden observar o-tras complicaciones asociadas al uso de este-roides como: catarata subcapsular posterior,ptosis, midriasis, atrofia de la piel de los pár-pados, infección ocular, retraso en la cicatri-zación de las heridas y ulceración corneal.

2) Forma Aguda: es extremadamente rara,teniendo todas las características de un glau-coma primario por cierre angular.

3) Forma Pseudocongénita: en los recién na-cidos adquiere la forma clínica de buftalmia,córneas agrandadas y edematosas, lagrimeo,

blefaroespasmo, y daño al nervio óptico si-mulando un glaucoma congénito primario. Se trata frecuentemente de una condiciónhipertensiva ocular que ocurre como resul-tado de la prescripción y utilización indebi-da de colirios de corticoides. Que en generalse utilizan para el tratamiento de obstru-cciones congénitas de la vía lagrimal, con-juntivitis, inflamaciones o procesos diversosdel segmento anterior del globo ocular. Lasobstrucciones congénitas de la vía lagrimaldeben ser consideradas la causa más fre-cuente de glaucoma pseudocongénito. Del mismo modo que las demás formas deglaucoma cortisónico, frecuentemente pre-senta regresión y normalización de la PIOcuando se interrumpe la administración delos esteroides.

4) Uveítis Pseudohipertensiva: durante elcurso del tratamiento de una uveítis de cual-quier naturaleza, la hipertensión ocular po-drá aparecer por distintas circunstancias. Tales el caso de la uveítis primitivamente no hi-pertensiva, que debido a la instilación de co-lirios de corticoides, desencadena una eleva-ción de la PIO, la cual, se normalizará al in-terrumpir el uso de la droga. O el caso de lauveítis inicialmente hipertensiva que aún conel tratamiento hipotensor y la disminucióndel cuadro inflamatorio ocular, la hiperten-sión continúa. Pudiendo deberse a las secuelas cicatrizalesdel proceso inflamatorio uveal o por el usopersistente de esteroides oculares confirma-do, por la interrupción de la droga y la eva-luación gonioscópica del seno camerular.

RRiieessggoo rreellaattiivvoo ddee llooss eesstteerrooiiddeess ttóóppiiccooss


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En general la potencia de un esteroide tópi-co es proporcional a su efecto inductor de lapresión. La Betametasona, la Dexametasonay la Prednisolona son potentes corticosteroi-des de uso común, con significativa tenden-cia a provocar un glaucoma inducido por es-teroides. También se ha informado que elFluradrenolido, un corticosteroide de usopoco frecuente, también causa glaucoma.

Con respecto a los esteroides no adrenales,se ha demostraron que este grupo de drogas,relacionadas íntimamente con la progestero-na, tienen importantes propiedades antiin-flamatorias con mucho menos efecto sobrela presión que la mayoría de los corticoides.La Medrisona tiene su uso en el tratamientode afecciones no oculares por su escasa pe-netración corneal. Ha demostrado ser efecti-va el tratamiento de la iritis con tiene unamínima elevación de la PIO asociada. LaFluorometolona es más efectiva que la me-drisona en el tratamiento de la inflamacióndel segmento anterior ocular. Si bien el efec-to inductor de la presión de la fluorometolo-na es sustancialmente menor que el de loscorticoides potentes, se han observado im-portantes aumentos en la presión con el usode esta droga. Es por eso que con los esteroides no adrena-les deben tomarse las mismas precaucionesque con los corticosteroides.En el grupo de los antiinflamatorios no este-roides de uso tópico se encuentran la Oxi-fenbutazona, el Flurbiprofeno, el Diclofenac,y el Ketorolac. Esta publicado que no causanelevación de la PIO. También se comprobó que el flurbiprofenono bloquea la elevación de la presión induci-da por corticoides.

DDiiaaggnnóóssttiiccoo

Como se mencionó, este tipo de glaucoma,deberá diferenciarse con el glaucoma simplede ángulo abierto y del glaucoma de ánguloabierto exacerbado por los corticoides.El diagnóstico es confirmado por la resolu-ción de la PIO elevada luego de discontinuarel tratamiento con corticoides. Esto puededemorar días o semanas. La duración del tra-tamiento y la magnitud de la elevación no es-ta relacionada con el tiempo de recuperación(aunque los pacientes que recibieron trata-mientos prolongados tuvieron menor inci-dencia de recuperación). En un pequeño porcentaje de paciente, laPIO puede permanecer elevada a pesar de lainterrupción. Algunos autores piensan queestos casos corresponderían a pacientes conglaucoma crónico simple de ángulo abiertoexacerbado por los corticoides.

MMaanneejjoo ddeell ppaacciieennttee

1) Medidas Preventivas: el tratamiento másefectivo para evitar el desarrollo de unglaucoma cortisónico es evitando el uso deestas drogas, principalmente en aquellospacientes que presentan mayor riesgo aso-ciado. Y de ser necesaria su prescripción,resultará conveniente utilizar aquellos este-roides de menor potencia, realizando uncuidadoso monitoreo de la PIO durante eltratamiento, como así también una buenaeducación del paciente. En pacientes que deben consumir cor-tico-esteroides sistémicos, pueden ser combina-dos con algún inmunosupresor como ciclo-fosfamida o metotraxato, teniendo en cu-enta que esta medicación tiene sus propios


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efectos adversos y requiere de minuciososcontroles.

2) Suspensión del Esteroide: suele ser la pri-mera línea de defensa, y con frecuencia la ú-nica que se requiere para el tratamiento. Laforma crónica puede normalizar la PIO en 1a 4 semanas, mientras que la forma aguda re-quiere sólo días. En el caso de los corticoidesde depósito suelen requerir la extirpaciónquirúrgica de los mismos.

3) Terapia Antiinflamatoria alternativa:cuando se sospecha este tipo de glaucoma elagente puede ser reemplazado por un an-tiinflamatorio no esteroideo, que como yase mencionó, no tiene efecto sobbre la pre-sión intaocular.

4) Manejo de la PIO elevada persistente: En3% de los casos la reacción a los esteroideses irreversible. El tratamiento de dichos ca-sos es igual al glaucoma primario de ánguloabierto. No se recomienda el uso de mióti-cos para tratar el glaucoma inducido porcorticosteroides, ya que el uso de dichos dedichos agentes está contraindicado en ojosinflamados. Se pueden utilizar betabloque-antes, preferentemente, una vez suspendidoel tratamiento con corticoides. Constituyenlos agentes más utilizados en este tipo deglaucoma. La administración paralela de la-tanoprost ha demostrado ser tan efectivacomo la suspensión del tratamiento de loscorticoides, es un tratamiento útil en casode no poder discontinuar la administraciónde los mismos. Sin embargo, han existidocasos en los que el latanoprost provocó uve-ítis o edema macular quístico en pacientecon ojos pseudofáquicos. La brimonidina

también puede ser utilizada en glaucomasde este tipo, aunque han existido casos deuveitis. La acetazolamida oral es efectivaacorto plazo para el control de la PIO en to-do tipo de glaucomas. Los inhibidores tópi-cos de la anhidrasa carbónica (dorzolamiday brinzolamida) también pueden utilizarseen el tratamiento. No ha probado ser efec-tiva la trabeculoplastía láser argón, anterioro posterior al tratamiento con corticosteroi-des, para prevenir los aumentos de la pre-sión provocadas por los mismos. La trabe-culectomía es un procedimiento efectivo enaquellos pacientes que continúan teniendola PIO elevada a pesar del tratamiento médi-co instaurado. El glaucoma uveítico consti-tuye un verdadero desafío en cuanto al tra-tamiento. Los corticoides siguen siendo lamedida terapéutica más indicada para con-trolar la inflamación, pero es fundamentalun serio control de la PIO. En principio de-ben minimizarse el uso de esteroides y apli-car un tratamiento antiglaucomatoso.

5) Futuras Posibilidades Terapéuticas: la mi-fepristona (RU 486-6), un bloqueante perifé-rico de la progesterona ha demostrado dis-minuir la PIO en conejos. Actuaría compi-tiendo con los receptores específicos paraglucocorticoides. El Tetrahidrocortisol tam-bién tiene efectos hipotensores actuando me-diante la inhibición de los cambios produci-dos por los corticoides en el citoesqueletodel trabeculado.

Discusión

La dexametasona es el corticoide oftálmicomás potente, y presenta la mayor incidenciade efectos adversos. La prednisolona es el es-


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tándar de tratamiento antiinflamatorio, ypor su gran potencia, tiene una alta inciden-cia de aumento de la PIO y de cataratas. Otros compuestos son la fluorometolona ymedrisona. Es preferible utilizar corticoidescon menor potencial de incremento de laPIO, como fluorometolona, o rimexolona o,de ser posible, elegir antiinflamatorios no es-teroides. El loteprednol es relativamente nue-vo, y tiene la característica de ser rápidamen-te transformado a un metabolito inactivo enla cámara anterior, lo que minimiza los efec-tos adversos, manteniendo la eficacia paralas inflamaciones externas. La rimexolonatiene buena actividad antiinflamatoria conbajo potencial de aumento PIO.

Conclusiones

Aunque se ha avanzado en los últimos añosen la comprensión del mecanismo que pro-voca el glaucoma inducido por corticosteroi-des, deben continuarse las investigaciones.No se conoce por completo el componentegenético que interactúa en estos casos. Deben identificarse mejor cuales son los pa-cientes con mayor riesgo para poder contro-larlos más efectivamente. En la mayoría de los casos el glaucoma in-ducido por corticoesteroides puede ser trata-do eficazmente con un tratamiento antiglau-comatoso tópico, aunque lo ideal es la su-presión del tratamiento esteroideo. Es posible que la utilización de antiinflama-torios no esteroideos ofrezcan una opciónterapéutica sin variar la presión intraocular.

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TRABAJO ORIGINAL

Programa de Gestión de Calidad en SaludMinisterio de Salud - Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires - Análisis OrganizacionalAutores: Dra Zulema Bianconi, Dra. Maria Amelia Meregalli, Dra. MargaritaBelda Montero, Dr. Fernando Rodríguez, Dr. Hector SanchezComisión Central del Programa de Gestión de Calidad en Salud1

[email protected]

esumen

Se realizó un análisis organizacional del Pro-grama de Gestión de Calidad del Ministeriode Salud del Gobierno de la Ciudad de Bue-nos Aires en diciembre de 2006. Las dimen-siones del análisis seleccionadas fueron lahistoria , los actores, las actividades, el con-texto socio político, las expectativas socia-les, la conducción, el liderazgo, el poder, losroles, los controles institucionales y la rela-ción con el medio. Se utilizaron fuentes deinformación primaria obrantes en la sede delprograma lo que permitió una visión tantosincrónica como diacrónica del mismo. Finalmente se presentan debilidades, fortale-zas, amenazas, oportunidades de mejora, ylogros generados por cambios culturales pro-movidas por el programa.

Palabras claves: Gestión, Calidad, Salud,Mejora, Premio, Validación

Summary

In December 2006, an organisational analy-sis of the Quality Management Program ofthe Ministry of Health belonging to the Go-

vernment of the City of Buenos Aires wasperformed. The selected analysis dimensionswere: its history, its actors, its activities, thesocial and political context, social expecta-tions, leadership, its power, roles, the insti-tutional controls and the relationship withthe environment. Primary sources of infor-mation from the Program's documents whi-ch allowed a synchronic and diachronic vi-sion of the subject were employed in it. As aconclusion, weakness, strength, threats, im-provement opportunities and achievementsas a result of cultural changes due to the Pro-gram are shown.

Key Words: Management, Quality, Health,Improvement, Award, Validation

Introducción

Se presenta la descripción y el análisis delPrograma de Gestión de Calidad del Minis-terio de Salud de la Ciudad Autónoma deBuenos Aires realizado por un grupo de in-tegrantes de la Comisión Central de dicho

R

1 Medrano 350 - 3er piso - Ciudad de Buenos Aires e-mail: [email protected]


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los hospitales e institutos dependientes de laex Secretaría de Salud (actual Ministerio) delGobierno de la Ciudad, para promover uncambio cultural que permita acompañar elproceso de fortalecimiento del Sistema Pú-blico de Atención de la Salud.Este cambio cultural4 se basa en los siguien-tes principios del programa:

Enfoque centrado en la satisfacción de lasnecesidades y expectativas de las personas.Es probablemente el concepto más renova-dor dado que implica cambiar la actitud pa-ternalista hacia las personas e incorporarlascomo sujetos activos en los procesos de aten-ción.

Mejora continua. Es el campo en que losservicios asistenciales tienen mayor historiapropia acumulada, a través de ateneos, co-mités, normas de atención por profesiones yespecialidades, entre muchas otras activida-des. El avance debería ser la sistematizacióny generalización de las mismas y el esfuerzopor analizarlas como parte de procesos glo-bales.

Participación de las personas y de losmiembros del equipo de salud en la búsque-da permanente de servicios de calidad cre-ciente. La calidad también incorpora el com-

programa. Se rige por la resolución 818/04del mismo.Se resume la evolución del programa desdesu inicio y se describe su funcionamiento has-ta diciembre de 2006. Las dimensiones seleccionadas para la des-cripción y el análisis organizacional permi-ten una visión sincrónica y diacrónica delprograma.

Material y Métodos

DDeemmaarrccaacciióónn ddeell OObbjjeettoo ddee AAnnáálliissiiss

Se trata de un programa de carácter trans-versal ya que se aplica en diferentes Progra-mas del Nivel Central y en establecimientosasistenciales, buscando como fin último quelos mismos logren la incorporación de me-canismos de gestión de calidad en su desem-peño organizacional.De los documentos analizados2 surgen as-pectos que ayudan a comprender el progra-ma, a saber:

Las bases conceptuales que figuran en elprograma marco conjuntamente con los pro-pósitos, principios y objetivos (Resolución818/04)

El proyecto de Gestión Anual con las acti-vidades a desarrollar. Productos del programa

En la Resolución Nº 818/SS/043 se define lacalidad de la Atención como la provisión deservicios accesibles y equitativos, con un ni-vel profesional adecuado, que tenga en cuen-ta los recursos disponibles y logre la adhe-sión y satisfacción del usuario y del personalde salud a través de un proceso de planifica-ción, evaluación y mejora de la gestión.El propósito del programa es incorporar laGestión de Calidad en la administración de

2 Trabajos publicados o presentados por el progra-ma, entrevistas, normas, resoluciones y papeles detrabajo3 Programa Marco en Resolución N° 818/SS/04-Se crea el Programa de Gestión de Calidad, de-pendiente de la Dirección General de Atención In-tegral de la Salud- Responsable del Programa la:Comisión Central de Gestión de Calidad.4 El programa propone el cambio cultural par-tiendo de generar micro culturas. Se interpreta lacultura siguiendo a Shein, Edgard " La culturaempresarial y el liderazgo" Una versión dinámica.Barcelona


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promiso activo de todo el personal comocondición ineludible para su desarrollo.

Red social. Constituir una red de aprendi-zaje en Gestión de Calidad implica compar-tir experiencias y de este modo acortar ca-minos para lograr mejores resultados en elámbito de los establecimientos asistenciales.Los objetivos del programa son:

Constituir Comités de Gestión de Calidaden los hospitales e institutos del Gobierno dela Ciudad.

Poner en marcha actividades de evaluacióny mejora de la calidad como una actividadnormalizada y sistemática.

Desarrollar ciclos completos de mejora,con su correspondiente monitorización y e-valuación.

Identificar necesidades de capacitación yorganizar las actividades necesarias para susatisfacción.El programa tiene dos niveles de actuación:Un Nivel Central conformado por la Comi-sión Central de Gestión de Calidad, que esel grupo que tiene a su cargo la Gestión delPrograma5 y representa el foco de este tra-bajo y un Nivel Descentralizado constituidopor los establecimientos asistenciales.La visión del programa es que la Gestión deCalidad actuará como catalizador del cam-bio cultural necesario en las organizacionesasistenciales.La cultura organizacional (Shein6) represen-ta las respuestas aprendidas en la resoluciónde problemas tanto de subsistencia en elmedio externo como de integración inter-na. El programa propone generar un cam-bio en la cultura que represente un aprendi-zaje en el modo de pensar y de actuar en laorganización7.En las organizaciones burocráticas estatales,la complejidad y la centralización (en la to-

ma de decisiones), dificultan los Programasde cambio (Michel y otros8). La clave delcambio propuesto por el Programa consisteen utilizar mecanismos que permitan co-menzar con cambios parciales en la organi-zación. El programa se propone dentro de lacultura burocrática del Gobierno de la Ciu-dad construir focos (micro culturas) capacesde cambiar el modo de gestión de los servi-cios que se prestan a la comunidad. Los cambios impulsados por el programason el emergente de una contracultura en elámbito del Ministerio que visualiza la cultu-ra de la calidad en los establecimientos a tra-vés de la continuidad (tiempo) en las accio-nes y el desempeño en la práctica de la me-jora continua (efectividad de las mejoras).

DDeeffiinniicciioonn ddee llaass DDiimmeennssiioonneess UUttiilliizzaaddaass

Se presentan las dimensiones utilizadas en ladescripción y en el análisis del PGC1. Para la descripción se utilizaron como di-mensiones:

La historia: evolución histórica del progra-ma que incluye la creación y el desarrollodel mismo. Se presentan períodos y hechos

Plaza 1985 Cultura es la visión que el grupo tienede si mismo y del entorno.Representa las respues-tas aprendidas en la resolución de (Shein 1985)5 Denominación tomada de Evaluación de Pro-gramas Sociales, SIEMPRO. Fondo de Cultura E-conómica 1999.6 Shein, Edgard “La cultura empresarial y el lide-razgo” Una versión dinámica. Barcelona Plaza19857 Meter, Sengue y otros: La quinta disciplina enla practica. México. Granica, 1995 8 Katz, D, Kahan, Psicología Social de las Orga-nizaciones. México Trillas, 1981


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destacados en cada uno de ellosLos actores: se incorporan en esta catego-

ría los grupos e instituciones vinculadas a lagestión del programa

La población a la que está destinada la ac-tuación del programa: los usuarios directosy los indirectos

Las actividades desarrolladas por el pro-grama

El contexto socio político y las expectati-vas sociales: se refiere a las personas y gru-pos del contexto mediato e inmediato queinfluyen y son influidas por el programa2. Para el análisis se utilizaron como dimen-siones elementos internos de la organizacióny de su dinámica:a. Conducción: liderazgo, autoridad y po-der. como parte de la dinámica internab. Distribución de roles: responsabilidades ynormas en el marco del programac. Controles institucionales: como parte delproceso administrativo.d. La relación con el medio: se refiere a losintercambios que realiza el programa con elentorno físico, tecnológico, político y cultu-ral con el que se vincula en el proceso deproducción de sus servicios

Desarrollo

DDiimmeennssiioonneess DDeessccrriippttiivvaass

Historia

La Gestión de la Calidad se inicia en nuestrocaso en 1995, a partir del trabajo de un gru-po de evaluación de la gestión de calidad to-tal, que no tuvo mucha repercusión9. Conun cambio de autoridades políticas parte delgrupo inicial comenzó a trabajar en el Hos-pital Vélez Sarsfield (1996 y 1997), dentro

de un proyecto de reconversión hospitalaria.En 1997 se constituyó un grupo informal deCalidad en el ámbito de la Secretaria de Sa-lud, con el aval de las autoridades. Los inte-grantes nominaron a dicho grupo ComisiónCentral y reconocen a 1997 como el año decreación de Programa. Se continuó trabajan-do en la Comisión Central y en los Comitésde Gestión de Calidad Hospitalarios.En 1999 la Secretaría de Salud formó elsubprograma de gestión de Calidad comoparte del Programa de Reconversión Hospi-talaria en la Dirección General de Planea-miento y Evaluación del Desempeño10.Para ese entonces la autodenominada Co-misión Central, continuó reuniéndose pe-riódicamente y actuando como grupo infor-mal con el aval de las autoridades políticasy el reconocimiento de los niveles operati-vos hospitalarios.La viabilidad del Programa adquiere legiti-midad institucional a partir de instrumentosformales que explicitan la Gestión de Cali-dad como política de salud ("la Secretaría deSalud convalida lo actuado"11) creando elPremio a la Gestión de Calidad en Salud12

(Resolución 933/SS/03), el Programa deGestión de Calidad13 (Resolución 818/SS/04) y posteriormente los Comité de Cali-

9 Se institucionalizo por la Resolución N 332 /SS/95 de la entonces Dirección General de Evalua-ción de la entonces Municipalidad de la Ciudadde Buenos Aires.10 Resolución 2104 /SS/99 crea el programa de re-conversión hospitalaria constituido por cuatrocomponentes o subprogramas: informatización,Imagen institucional, Comunicación Institucionaly gestión de Calidad 11 Todas las resoluciones de la secretaria de Saluddel 2003 y 2004 tienen la frase señalada en ne-grita


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dad17. Se presenta la evolución histórica re-conocida por los actores 14 del Programa15

En el período 1997/2006 se diferencian tresfases:1) Formación2) Crecimiento 3) Desarrollo y Maduración. Se resumen los aspectos más relevantes decada fase. 1) Formación (1997 / 2001)Se inició con la actividad voluntaria de re-presentantes hospitalarios y del nivel Cen-tral de la ex Secretaría de Salud. Se forma-ron facilitadores, se aplicaron técnicas paraescuchar al usuario y para conformar equi-pos de trabajo. Los logros de esta fase, en laque llegaran a funcionar 17 Comités de Ca-lidad adheridos voluntariamente al Progra-ma fueron: la resolución rápida de proble-mas y mejora de procedimientos.2) Crecimiento y desarrollo (2002 / 2004)Aumentó la complejidad del Programa y seinició la Red de aprendizaje en Gestión deCalidad16. Se desarrolló y aplicó un modelode Gestión de Calidad en Salud (Premio) yse institucionalizó el programa en la Secre-taría de Salud17. Los logros de esta fase en laque llegaron a funcionar los comités de 29hospitales fueron: trabajos de normatiza-ción y mejora de registros y procesos y 23experiencias de gestión de calidad validadaspor la Junta de Evaluación del Premio.Un factor de gran impulso de esta fase fueel Premio a la Gestión de Calidad en Saludque introdujo un instrumento fuerte, dondelos actores aplicaron una estrategia específi-ca generándose una masa crítica de perso-nas trabajando en calidad.3) Maduración (2005 y continúa)El desafío de esta fase es la consolidación ysistematización de las experiencias de ges-

tión de la calidad, En la actualidad funcio-nan adheridos al Programa 33 hospitales18

de los cuales 31 están validados por la Co-misión Central.La validación es un proceso por el cual segarantiza el funcionamiento de los Comitésde Calidad hospitalarios según las condicio-nes establecidas en el Programa. La Comi-sión Central es la responsable de implemen-tarla, para ello se definió un plan que inclu-ye criterios y requisitos que se basan en lanormativa aprobada para los comités19. Loshospitales que adhirieron al enfoque de ca-lidad se comprometieron a cumplir los re-quisitos de validación.Para cumplir con los objetivos de esta fase,

12 Resolución N° 933/SS/03- Premio a la Gestiónde Calidad en Salud del Gobierno de la CiudadAutónoma de Buenos Aires versiones 2003/2004.13 Resolución N° 818/SS/04- Se crea el Programade Gestión de Calidad, dependiente de la Direc-ción General de Atención Integral de la Salud-Responsable del Programa: Comisión Central deGestión de Calidad.14 Los actores del programa constituyen el equipode gestión actual y el 60 % de ellos son fundado-res del programa.15 Programa de Gestión de Calidad - buenos aires

SALUD. Tríptico presentado en la Exposalud dela Secretaría de Salud, Agosto 2005.16 Red conformada por los participantes de todoslos Comités de Calidad que comenzaron a reu-nirse en los denominados Plenarios ampliados yotros eventos y grupos de trabajo. 17 Resolución N 1069/SS/04- Se crean los Comi-tés de Gestión de Calidad y convalidan los pree-xistentes 18 El Garrahan esta incluido dentro de la red decomités de calidad y solo falta incorporar elMoyano 19 Resolución 1069/SS/04


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se implementó un sistema de asistencia pe-riódica, pautada y sistematizada a todos losComités. Se conformaron equipos de asis-tencia integrados por miembros de la Comi-sión Central y colaboradores, todos ellos in-tegrantes de Comités Hospitalarios convo-cados para tal fin. Con estos equipos de asis-tencia, el Programa comenzó a desarrollarun sistema de tutorías, donde el rol de tuto-res era ejercido por los integrantes de la Co-misión Central, actuando como facilitado-res, guías y orientadores en el aprendizaje,motivadores, modelos en la aplicación enterreno de la asistencia a los Comités, coor-dinadores de encuentros de discusión y re-flexión y evaluadores de la experiencia.

Actores

Se identificaron los actores cuyos interesesfacilitan o dificultan la acción del programaaportándose algunas características relevan-tes para el análisis organizacional tales como:cantidad de personas, dedicación, formaciónprofesional, actividad y período en el queparticiparon. Los actores se ubican en tres ni-veles: central, hospitales y la comunidad.La Comisión Central es un equipo técnicoencargado de la gestión del programa quetiene que satisfacer las expectativas de tresactores con intereses y visiones diferentes:las autoridades políticas, el personal de loshospitales y los requerimientos de la socie-dad en materia de atributos de la calidad delos servicios.Los "miembros activos"20 de la ComisiónCentral fueron 11 en el 2006 (1 coordina-dor, 1 coordinador suplente y 9 profesiona-les del sistema).Las profesiones de los actores de la Comi-sión Central son cinco: siete médicos, una

fonoaudióloga, una bioquímica, una enfer-mera y una socióloga. Sólo 3 miembros tienen dedicación comple-ta a la Comisión Central, los 8 restantes lededican al programa entre 1 y 4 días sema-nales, compartiendo las actividades con o-tras específicas relacionadas con su especia-lidad en los hospitales del sistema. Todos los miembros fueron inicialmenteconvocados por las autoridades de la Secre-taría de Salud.El Coordinador es elegido por los integran-tes de la Comisión Central y avalado por lasautoridades del Ministerio.Todos los miembros activos tienen forma-ción y experiencia en gestión de calidad. Además participan de las actividades cola-boradores de la Comisión Central y los Co-mités de Gestión de Calidad hospitalarios.Los colaboradores fueron convocados paradiversas tareas a desarrollar según requeri-mientos. Se partió de considerar los conoci-mientos, habilidades y actitudes necesariasen las personas para el correcto desempeñode la tarea. Estos requisitos permitieron o-rientar una búsqueda racional de personasexternas a la Comisión Central, de manerade cubrir las funciones necesarias.Las categorías de colaboradores son:- Consultores del tema calidad (docentes decursos o expertos entrevistados) que intervi-nieron periódicamente a lo largo de la evo-lución del programa.- Evaluadores y jueces externos del premioconvocados para cumplir requisitos de la re-solución correspondiente 21.20 Denominación que tienen la categoría principalde miembros de la Comisión Central que figuraen el Reglamento de funcionamiento21 Resoluciones 933-2003-SS (premio 2003 y2004) y 600-2006-SS (premio 2006)


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- Colaboradores de la Comisión Central estacategoría hace referencia a integrantes de losComités Hospitalarios, convocados y entre-nados en la asistencia y en la validación decomités hospitalarios 19

El nivel político del Ministerio de Salud esel actor que fija los lineamientos políticosdentro de los cuales se orientan todos losprogramas del ministerio y los efectoresasistenciales.Los Comités de Gestión de Calidad Hospita-larios actúan como efectores de la calidad ensu ámbito. Son grupos integrados por perso-nas provenientes de diferentes áreas del hos-pital y de la comunidad. Se generaron paula-tinamente desde 1997 catalizados por el pro-grama, formulan el programa operativo decalidad a la medida de su hospital, detectanrequerimientos de los usuarios y del personaly apoyan actividades de mejora de la calidaden el hospital. A diciembre del 2006 los Co-mités de los 33 hospitales contaban con 396miembros. Además el programa contabilizalos contactos de la calidad que son personasque desde su ámbito de trabajo realizan ac-ciones que contribuyen a mejorar la calidad.Para el 2006 los contactos acumulados fue-ron 5000 personas aproximadamente.Las direcciones de hospitales son responsa-bles de la política de calidad y del plan de ca-lidad al nivel de la meso gestión del efector,son las que deciden las prioridades y formu-lan el plan de calidad del establecimiento. Lacomunidad participa de diferentes modos,ejerciendo sus derechos, manifestando recla-mos, quejas, sugerencias y reconocimientos.

Población

Los usuarios directos del Programa son losestablecimientos de salud (hospitales y cen-

tros de salud) y los programas del Ministerio,y los indirectos los usuarios del sistema de sa-lud de la Ciudad de Bs. As.El ámbito potencial del programa son todoslos efectores de salud del Gobierno de laCiudad. Hasta el presente se trabajó con 33hospitales, programas y redes de servicios(Ej: Tuberculosis, Inmunizaciones, Labora-torios, Pesquisa Neonatal, Atención Domici-liaria Psiquiátrica, Micología) y se inició laformación en calidad en centros de salud 22.

Actividades

Se considera el programa como un sistemaabierto que incluye un proceso de transfor-mación (mejora de los procesos de mejora)con tres tipos de actividades 23.1. Actividades que se refieren al logro de losobjetivos de la organización es decir a la pro-ducción de bienes y servicios que brinda elprograma. Capacitación, Validación, Premio,Asistencia y Monitoreo. Estas actividadessurgen de los requerimientos de los hospita-les y de proyectos prioritarios de las autori-dades de salud, y se planifican anualmente enreuniones de la Comisión Central (Ver ANE-XO I - Proyecto de gestión de calidad 2007).2. Actividades centradas en el mantenimien-to del sistema interno, relacionadas con la

22 Solamente para el 2004 para el Premio a la ca-lidad se amplió el ámbito del programa extendién-dose a todos los establecimientos del área estatalde la jurisdicción aunque que no dependieran dela misma por ejemplo los hospitales universitariosy, los de las Fuerzas Armadas23 Resoluciones 933-2003-SS (premio 2003 y 2004) y 600-2006-SS(premio 2006)23 Francois Petit: "Psicosociología de las organiza-ciones", Barcelona, Editorial Herder, 1984, Capí-tulo primero (*)

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planificación, coordinación, regulación, mo-nitoreo, facilitación, y desarrollo de reaccio-nes satisfactorias entre los elementos- indivi-duos o grupos de la organización. Constitu-yen procesos de apoyo de los procesos clave(Los que tienen impacto en el usuario crean-do valor para éste. Son las actividades esen-ciales del Servicio, su razón de ser).3. Actividades orientadas a la adaptación delentorno que es la condición para la supervi-vencia.

Contexto socio político y expectativas sociales

Se refiere a las personas y grupos que influ-yen y son influidas por el programa. El contexto es el medio en que se desempeñael programa. Para su descripción se conside-ra el contexto mediato y el inmediato de laComisión Central.Para la descripción del contexto mediato secontempla el tipo de Organización y las ex-pectativas sociales. El programa esta insertoen organizaciones de salud estatales, lo que leconfiere características singulares a ser consi-deradas en la estrategia.Hasenfeld 24 incluye a las organizaciones desalud dentro de las organizaciones al serviciodel hombre cuyas funciones son proteger,mantener o bien mejorar el bienestar de losindividuos. Estas organizaciones reúnen res-pecto de otras organizaciones, dos caracte-rísticas fundamentales: trabajan con y para lagente, la cual es su materia prima y se ocu-pan de proteger y promover el bienestar delas personas a las que sirven. La tecnología con la que operan es indeter-minada, ya que no proporciona un conoci-miento completo de como lograr los resulta-dos deseados dado que las pacientes a los

que va destinado el servicio representan sis-temas complejos, es decir son variables in-estables. Además, los conocimientos sobrecomo funcionan las personas y como podercambiarlas están siempre en un continuodesarrollo.Por otra parte, si bien existe consenso a ni-vel abstracto sobre mejorar el estado de sa-lud del usuario, el cómo, cuándo, dónde, através de que tecnología, etc. está determi-nado, en gran medida, por quienes brindanel servicio, los que poseen el control de losprocesos de decisión antes que por la organi-zación, o por la demanda del paciente. A pesar de lo expuesto, los profesionales dela salud se caracterizan por ser dependientesde su medio ambiente externo, ya que paraobtener los recursos públicos o privados queles permitan financiar sus actividades debentratar con varias unidades externas, parabuscar el apoyo social y la legitimación dedichas actividades. Estos aspectos se consti-tuyen en los factores estructurales que defi-nen el escenario de la acción de los actoresy su sistema.Otro de los autores que estudió las organiza-ciones de salud, desde la perspectiva de suestructura Mintzberg 25 manifiesta que losrecursos humanos (profesionales) son las de-terminantes para que la organización fun-cione y produzca servicios normalizados.Llama a este estructura organizacional buro-cracia profesional y señala que sus normasde funcionamiento surgen fuera de ella, enlas asociaciones profesionales, en las univer-sidades y por lo tanto prevalece en ella la au-toridad de naturaleza profesional, cuya base24 Hasenfeld, Yeheskel, "Organizaciones al serviciodel hombre, Colección biblioteca de Salud, Fon-do de Cultura Económica, México,198325 Minztberg, H Op. cit.


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se apoya en los conocimientos científicos ytécnicos.Dado que el Programa depende del Minis-terio de Salud, el que está encargado de im-plementar políticas publicas que presentanobjetivos con un alto grado de generalidad,se requiere un esfuerzo institucional para in-terpretar y desagregar estos objetivos y polí-ticas en objetivos operativos y actividadesconcretas (Góngora, 2003). El programa es-ta regulado por normas que fijan pautas pa-ra su funcionamiento siguiendo los linea-mientos institucionales. Al no tener estructura propia los RecursosHumanos están asignados para cumplir ta-reas por periodos limitados. En el contextoinmediato se considera el lugar, la gente, susexpectativas y el modo de trabajo.El lugar de trabajo ha sido un tema aleato-rio en la vida del programa sobre todo porla naturaleza de trabajar en equipo. Los ám-bitos de trabajo y de reunión de los partici-pantes fueron cambiantes (hospitales, domi-cilios particulares, bares, oficinas de la se-cretaría se constituyeron en espacios de en-cuentros de trabajo de esta comisión.). En el2004 se le asignó un espacio en el Institutode Zoonosis Luis Pasteur y en el año 2006se trasladó a un edificio Anexo del Ministe-rio, donde continua hasta la fecha. Según losmiembros de la Comisión Central sostenerel ámbito de trabajo y la provisión de los in-sumos es una tarea llena de incertidumbre yocupa un tiempo considerable en la vida dela organización.Un factor de interés permanente de la coor-dinación del programa es mantener un cli-ma laboral y motivador para gente que tra-baja en el mismo. Una estrategia, fue la detrabajar en proyectos anuales. Caracteriza-mos los proyectos siguiendo a Frame26 por:

Ser un conjunto de actividades orientadasa un objetivo claro y accesible

Contar con actividades coordinadas entre siSer actividades finitas, es decir tienen un

comienzo y un finContar con un responsable (miembro de la

Comisión Central)Trabajar en equipo y crear un ambiente

de trabajo creativo y de desarrollo profe-sional. Las actividades se desarrollan conpersonal de los hospitales aplicando estra-tegias singulares y aprovechando la expe-riencia de la red. Se realizan evaluaciones yauto evaluaciones de resultados de cadauna de las actividades.

DDiimmeennssiioonneess AAnnaallííttiiccaass

Conducción, Liderazgo y poder

En la Resolución 818/04 la Secretaria de Sa-lud delega la conducción del programa, enla Comisión Central, quien crea su propioreglamento interno de funcionamiento. Elreglamento posibilita a ésta en lo atinente ala calidad (actividades especificas del pro-grama), a adquirir algunas características defuncionamiento de un modelo de gestiónpor resultados (Góngora)27.El modelo de Gestión por Resultados esta-blece la existencia de dos grandes áreas biendefinidas y diferenciadas: la administracióncentral y la administración descentralizada.El área centralizada es aquella parte de la ad-ministración que tiene la función de formu-26 Davidson Frame. la dirección de Proyectos enlas organizaciones Granica Buenos Aires 1999.27 Góngora Norberto: "Reforma del Estado y Po-sibilidades de un Cambio en el modelo de gestión"en Revista Perspectiva y diálogo internacional",Año 6 Nº 7, Bs.As., 1994.

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lar políticas, conducir estratégicamente ycontrolar la gestión. Corresponde a la unidad central desarrollary administrar sistemas de información para laevaluación y el control por resultados de po-líticas y programas. El área descentralizada esaquella parte de la administración que tienepor fin principal la satisfacción directa de lasnecesidades públicas a partir de la produc-ción de bienes y servicios.El Programa en sí mismo funciona bajo estemodelo ya que formula macroproyectos, e-valúa resultados e incorpora mejoras:El nivel central tiene responsabilidades de

Conducción estratégicaCoordinación y armonización de toda la

administración obtenidos a partir de un mo-delo de planificación participativa

Desarrollo y ejecución de programas degran envergadura

Emisión de normas constitutivas y regla-mentariasEn el área descentralizada está localizado to-do lo que implique la acción. Las responsabi-lidades de las áreas descentralizadas son:

La detección y análisis de necesidades pú-blicas de la población a la cual sirven paraque posteriormente a través de procesosparticipativos, diseñen planes, programas yacciones, conforme a las políticas que se for-mulen desde el área central.

La organización, dirección operativa, eje-cución de planes y programas y la adminis-tración de recursos acordados con el nivelcentral.

El aseguramiento de la transparencia de laparticipación de la comunidadLas áreas descentralizadas disponen de au-tonomía decisoria en lo programático y o-perativo y solo limitada por las orientacio-nes acordadas con el nivel central. Las ven-

tajas que tiene este modelo son:Posibilita la participación ciudadana. Pre-

tende legitimar la participación conjunta deautoridades políticas, funcionarios, trabaja-dores y ciudadanos.

Desburocratización. Constituye el objeti-vo básico de las unidades descentralizadasevitar que la toma de decisiones se realiceen los lugares alejados de donde se produ-cen los inconvenientes, propiciando que selocalicen lo mas cerca posible del origen delos problemas.

Productividad. Se trata de cambiar la cul-tura burocrática predominante por una cul-tura productiva. Esto implica dejar de traba-jar para cumplir normas y reglamentos parapasar a trabajar en el incremento de la pro-ducción, la mejora del servicio y potenciar laproductividad y la eficiencia. Cambio de cultura administrativa. Cual-

quier intento de aumentar la efectividad, laeficiencia y la calidad del servicio de la admi-nistración pública, requiere inevitablementetransformar a la organización misma y a lacultura dominante.Existe coincidencia entre liderazgo y autori-dad formal, la Comisión Central trata de re-solver los conflictos en todos los niveles delprograma escuchando las diferentes posi-ciones e intereses y en lo posible trata de to-mar decisiones por consenso.El poder es una relación entre individuos,con el cual cada uno de ellos puede imponersu voluntad al otro, independientemente deéste. El rol del poder es la capacidad de to-mar decisiones que la comprometen en sutotalidad. Entre las fuentes de poder se ha-llan la posición jerárquica, el prestigio, la re-lación externa para la obtención de recursoscríticos, el dominio de ciertas actividades,tecnologías (Góngora). El poder en los gru-


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pos técnicos esta sujeto a la incertidumbrede las necesidades en cada situación.Siguiendo a Góngora hay que diferenciar laautoridad y el liderazgo. La conducción es laautoridad formal y el líder es el emergentegrupal y que tiene la capacidad de influir enel accionar de los miembros de la organiza-ción independientemente de la posición queocupa en la estructura organizativa. El lide-razgo se basa en: la empatía vinculada a la ca-pacidad de ver las cosas desde el punto devista del interlocutor y en la objetividad en elcomportamiento con los demás. En la Comisión Central coincide el liderazgocon la conducción, dado que la conducciónhasta el presente fue elegida por consenso delos miembros y convalidada por las autorida-des del Ministerio.En el poder existe incertidumbre que tieneque ver con las formaciones técnicas y cientí-ficas del grupo humano. El poder es rotativo y depende de la natura-leza del tema que se trate en cada situación.

Roles

Distribución de roles, responsabilidades ynormas: (la estructura organizacional) en elmarco del programa .La estructura organizacional muestra comolos recursos humanos son distribuidos te-niendo en cuenta las líneas de responsabili-dad, autoridad y comunicación formal. La estructura refleja la división del trabajoorganizacional y la distribución del poderformal (Góngora). Debe distinguirse la es-tructura formal que es aquella establecidasen el organigrama y la informal que integrael conjunto de relaciones que tienen las per-sonas dentro de las organizaciones fuera delas relaciones existentes.

El programa carece de una estructura formalorgánico funcional (estructura matricia). Sinembargo el reglamento previsto en la reso-lución 818/2004 establece pautas que guíanel desempeño de la Comisión Central, algu-nas de cuales se resumen a continuación.Se establece la misión, los propósitos, las ca-tegorías de los miembros y los roles de cadatipo de miembro. En la Comisión Central hay un coordinadory miembros activos (plenos y colaboradores).Los Miembros Activos plenos deben:

Concurrir a las reuniones ordinariasIntegrar subcomisiones de trabajo.Capacitarse en Gestión de Calidad.Participar en las actividades y ser responsa-

bles de los resultados comprometidos en elProyecto Anual.Los Miembros Activos colaboradores no con-curren habitualmente las reuniones ordinarias.El Coordinador de la Comisión Central seelige periódicamente por elección directa delos miembros activos pleno. La propuesta seeleva a la consideración de la Dirección Ge-neral de Atención Integral de la Salud.Son deberes del Coordinador:

Asumir la representación de la ComisiónProponer la modalidad de gestión para el

proyecto anualDistribuir responsabilidadesFacilitar la comunicación entre los partici-

pantes y la integración de actividadesSintetizar decisiones y accionesReorientar el trabajoSistematizar la auto evaluación de la gestión

Existe un reglamento que fija las normas defuncionamiento de la Comisión Central.

Los controles institucionales

El programa cuenta con un mecanismo de


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gestión que incluye el proceso de controlcon características propias que se enmarcanen las líneas de acción del Ministerio. Dicho programa se propone ser un conjun-to coherente de acciones destinadas a trans-formar la situación inicial de los efectoresmejorando el estándar de calidad. La gestión del programa es un proceso per-manente e integral que comprende la plani-ficación, la ejecución y la evaluación de lasacciones del programa28.El equipo de gestión instaló la evaluación yel monitoreo en la acción del programa co-mo una práctica del proceso de aprendizajeque permite mejorar la gestión y los resulta-dos. Además la Comisión Central promuevemecanismos de reflexión y capacitación enel ámbito de los establecimientos para fo-mentar la cultura y rutinas de autoevalua-ción (en el modelo de premio y otras). Porotro lado se instaló como elemento consti-tutivo de la evaluación la perspectiva de losbeneficiarios.La Comisión Central realiza una evaluaciónmacro del programa garantizando el cum-plimiento de un estándar de calidad en losefectores. Dichos logros que representan elavance del programa se informan periódica-mente a las autoridades y a los responsablesde los efectores. Se presentan en los ANE-XOS II y III un resumen de los logros (re-sultados del programa en el periodo2003/2006 y logros específicos de la activi-dad premio a la calidad en salud).Un modelo apropiado para el control delprograma tiene que ver con el alma de lasorganizaciones (Minzberg 1996)29. Es el control normativo que esta arraigado alos valores y las creencias de las personas.Dicho modelo que el autor presenta comoun modelo de managment para el gobierno

tiene características que se consideran com-patibles con la estrategia del programa. Algunas de las cuales se señalan:

Elegir a la gente por sus valores y actitudesno solo por sus títulos

Crear condiciones para asegurar que losmiembros trabajen en un sistema integrado

Guiar a través de principios aceptados yno de planes impuestos por medio de visio-nes y no de objetivos puntuales (para cum-plir con las condiciones para validar).

Responsabilizar a todos los miembros delprograma. Lograr que se sientan respalda-dos por los líderes

Juzgar el desempeño por personas experi-mentadas (evaluadores internos y externoscon competencia y prestigio).

Relación con el medio

La relación con el medio se refiere a los in-tercambios que realiza el programa con elentorno físico, tecnológico político y cultu-ral con el que se vincula en el proceso deproducción de sus servicios.Las actividades orientadas a la adaptacióndel entono son la condición para la supervi-vencia. Las condiciones técnico científicasdel entorno están en constante evolución. La organización debe seguir e incluso antici-par los cambios del entorno.

28 Hasenfeld, Yeheskel, "Organizaciones al serviciodel hombre, Colección biblioteca de Salud, Fon-do de Cultura Económica, México,198329 Henry Mintzberg: "El capitalismo necesita delequilibrio: No es posible manejar al gobierno co-mo una empresa", en: Revista Gestión Vol. 1, N°4, julio-agosto 1996, Buenos Aires30 Mario Rovere, comunicación personal Garra-han 2004 31 Mario Rovere Comunicación personal 2004


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Esta adaptación se realiza como respuesta alas decisiones tomadas en la cumbre de la je-rarquía por responsables de la organización. Los actores autodefinen su modelo de desa-rrollo como un inicio del emprendedor in-terno y convalidado por las autoridades30; enel 2004 se convalida la creación del progra-ma y de los comités de calidad como ámbitode articulación de la calidad en los hospita-les. La forma de trabajo con el criterio delemprendedor interno, implica personas delsistema que comienzan a desarrollar una ta-rea de mejora aplicando criterios de calidad.A esta dinámica de las tareas las denomina-mos "grietas", significando que el avance serealiza por donde y como lo permite la reali-dad; enfrentando o rodeando los obstáculos,y llegando hasta donde se pueden hacer cosaso se agota la energía de los protagonistas.El otro concepto que manejan los actores esel "efecto placenta", considerando que lo ge-

nerado como emprendedor interno tiene doscordones umbilicales; el primero y más am-plio es con las autoridades propias, que es loque les permite la institucionalización y man-tener una relación permanente con ellas. El segundo cordón umbilical es con el am-biente externo que les permite acceder a con-sultores externos: (OPS, Premio a la Calidad,Universidades, Sociedades Científicas al Mi-nisterio Nacional, y otros). Esto genera un crecimiento embrionario pro-pio dentro del sistema. Su pretensión es quecuando lleguen a una masa critica de perso-nas puedan cambiar el cambiar el sistema.

Resultados

Se presenta un cuadro final con aspectos re-levantes que surgen del análisis de las Forta-lezas, Debilidades, Amenazas y Oportunida-des de mejora.

DebilidadesD1 Falta de Consolidación Institucional:

Estructura, Visión, Misión, Políticas

D2 El personal no pertenece estructural-

mente al programa

D3 Definición poco clara de las funciones

y actividades de los miembros

D4 Horarios de trabajo limitado y discon-

tinuo de los miembros de la Comisión

D5 Jubilación de miembros de la Comisión

D6 Escasa legitimación de los Comités

dentro de los hospitales

D7 Faltan proyectos sistematizados para

trabajar en la meso gestión

D8 Escasa impacto en la gestión institu-

cional del Programa de Calidad

FortalezasF1 Trayectoria 10 años,

F2 Reconocimiento dentro del Ministerio

F3 Comités de Calidad: masa crítica

F4 Capacitación del personal involucrado

F5 Vínculos institucionales

F6 Vínculos entre los diferentes niveles

del Programa

F7 Capacitación permanente y continua

de los miembros del programa

F8 Institucionalización del Premio

a la Calidad


OSL

63

Se considera que si bien el enfoque de cali-dad que promueve el programa cuenta con laadhesión de las autoridades y miembros de lacomunidad hospitalaria, la creación de unaestructura con recursos propios humanos, fí-sicos, financieros y tecnológicos, se constitui-ría en una respuesta institucional clara para

mejorar los déficit en el desempeño actual ypotencial. Esto favorecería un mejor cumplimiento dela normativa acompañado de un buen tratodel personal, y de la comunidad tomando laspautas del modelo de control por normascomentado en este trabajo.

AmenazasA1 Poco apoyo de Directores

de hospitales

A2 No se ha iniciado vínculos de apoyo

de los sindicatos

A3 Barreras culturales para implementa-

ción de calidad en hospitales

A4 Desalineación de algunos comités

A5 Emprendimientos de implementación

de Calidad no alineados al Programa de

Calidad

OportunidadesO1 Reconocimiento de las actividades del

PGC por las autoridades del MS

O2 Participación en proyectos de interés

de la Direccion General

O3 Incorporación de personal con más ho-

rario y continuidad: a nivel central y cola-

boradores

O4 Reconocimiento legal: Resolución 818

O5 Difusión del Programa fuera del ám-

bito del Ministerio

Anexo I. Proyecto Gestión de Calidad 2007

Anexos


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64

Anexo II. Logros en Hospitales 2003-2006

2005

Mérito

Mérito

Mérito

PremioMención

Mérito

Mérito

Mención 8

2004

Mérito Mérito

Mérito

Mérito

Mérito

Premio

Premio

Mérito

Mérito

Mérito

Mérito

11

2006

Mención

Premio

MéritoMérito

Mérito

Mérito

Mérito

Mérito

8(*)

2004

X

X

X

XX

X

X

X

X9

2005

X

X

X

XX

X

X

X

X

X

X

XXX

14

2006

X

X

XX

X

X

X

X

8

Hospital

ÁlvarezAlvear

ArgerichBonorino Udaondo

BordaCarrilloCurie

DueñasDurandElizalde

FernandezFerrer

Garrahan LagleyzeGutiérrez

IREPMoyanoMuñizPasteurPenna

PirovanoPiñero

QuemadosQuinquela MRamos Mejia

RivadaviaRocca

SantojanniSanta Lucia

SardaTobar Garcia

TornúVelez Sarsfield

ZubizarretaTotal

Premio Validación

(*) Garrahan - Sarda integraron una unica unidad de presentación Multiple. Este año conforme la reglamentacion vigente obtuvieron además el merito 2 Unidades de Presen-tación de la Seguridad Social


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65

Mejora

Prog. de Mejora de la Calidad en Salud Mental Programa de mejora de la división AlimentaciónUnidad de Cardiología - Mejoras en la calidadde la Atención

Consulta Externa AmbulatoriaSeccion AdolescenciaDepartamento de Radiaciones (Medicina Nuclear, Curiterapia, Radioterapia Externa)Mejoras de terapia radianteServicios de Atención al paciente 03Servicio de atención al paciente 04

Plan de emergencias y desastresPrograma de Cirugía ambulatoriaUnidad de Hemoterapia e InmunohematologíaRed de servicios de apoyo en relación al pacienteinternado en cuidados intermedios Programa No Relacionado de Colectas de Sangrede Cordón UmbilicalPlan Institucional de Emergencias y DesastresSistema de Atención al Paciente AmbulatorioUnidad MicologíaPrograma de atención y gestión de mejoras en elárea materno infantil 03

Programa nutricional de la madre y el niño04

Atención de la Madre y el Niño Servicio de EndocrinologíaPrograma de Gestión de Calidad en el Cuidado In-tegral de los pacientes con Infección por HIV/ SIDAMejoras implementadas en el departamento deFonoaudiologíaMejoras de Laboratorio ClínicoPrograma No Relacionado de Colectas de Sangrede Cordón UmbilicalHospital de Día quirúrgico Programa para la detección y manejo de los problemas de memoria en la tercera edad

Red de Pesquisa Neonatal

Centro de Documentación en Salud

Organismo

AlvearAlvarez

Alvarez

ArgerichArgerich

Curie

CurieDurandDurand

ElizaldeFernandezFernandez

Garrahan

Garrahan(*)

GutierrezIREP

Muñiz

Piñero

Pirovano

Pirovano

Ramos Mejia

Ramos Mejia

Rocca

Santa Lucía

Sarda(*)

Velez Sarsfield

Zubizarreta

Ssalud

Ssalud

2006

Mencion

Merito

Merito

Merito

Merito

Merito

Merito

Merito

N°

12

3

45

6

789

101112

13

14

151617

18

192021

22

23

24

25

26

27

28

29

2004

Merito

Merito

Merito

Mención

Premio

Merito

Merito

Mención

2003

Merito

Merito

Merito

Merito

Merito

Premio

Premio Merito

Merito

Merito

Merito

Premio

Merito

Anexo III. Logros de la Actividad Premio y Tema de la Mejora 2003-2006


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66

Mejora

Programa de Inmunizaciones Red de TuberculosisAsistencia domiciliaria psicológicaPrograma de CronicidadCentros Ambulatorios

Organismo

SsaludSsaludSsalud

UTTHGRA

OSECAC

2006

MeritoMerito

N°

3031323334

2004

Merito

2003

MeritoMerito

(*) - Unidad de Presentación Múltiple: Hospitales Garrahan y SardaObs: En la presentacion al premio del año 2006, conforme la reglamentacion vigente a partir deese año, obtuvieron además el merito 2 Unidades de Presentación de la Seguridad Social: El Pro-grama de Cronicidad de la Obra Social de Trabajadores del Turismo, Hoteleros y Gastronómi-cos de la República Argentina, y los Centros Ambulatorios de la Obra Social de los Empleadosde Comercio y Actividades Civiles

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grama de GC: Comisión Central.- Resolución N° 689/SS/03- Se aprueban lasbases del Premio a la GC en Salud del GCA-BA y su cronograma.- Resolución N° 933/SS/03- Premio a laGC en Salud del GCABA versiones 2003/2004.- Resolución N° 818/SS/04- Se crea el PGC,dependiente de la Dirección General deAtención Integral de la Salud- Responsabledel PGC: Comisión Central.- Resolución N° 1069/SS/04- Se crean losCGC y convalidan los preexistentes- http://www.buenosaires.gov.ar/- Publicaciones y documentos no publicadosdel PGC años 2000 a 2006.


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67

MONOGRAFÍA

Síndrome de DuaneAutor: Juan E. Pusterla Curso Superior de Oftalmología, Universidad de Buenos Aires, Sociedad Argentina

de Oftalmología

[email protected]

esumen

El Síndrome de Duane es una enfermedadhabitualmente esporádica, que afecta a hom-bres y mujeres, con una frecuencia relativa-mente mayor en estas últimas. Muestra pre-dilección por el ojo izquierdo, aunque tam-bién puede comprometer al ojo derecho aambos a la vez. A veces puede estar asociadoa otras anomalías oculares o sistémicas.Es causado por anomalías inervacionales delrecto lateral, el cual en estos casos esta iner-vado por una rama del tercer par. A veces es-te músculo esta inervado por ramas del sex-to y del tercer par.Existen tres subtipos de este síndrome, delos cuales el más común es el tipo1. Los ha-llazgos característicos de este último son: Li-mitación de la abducción con aducción rela-tivamente normal, retracción del globo ocu-lar y estrechamiento de la hendidura palpe-bral en aducción aumento de la hendidurapalpebral al intentar abducir el ojo.El tratamiento consiste en corregir eventua-les defectos refractivos asociados y/o am-bliopía si es que esta presente y en eliminar

R las alteraciones en la posición de la cabeza,de la hendidura palpebral y de la posiciónprimaria por medio de la cirugía. Es importante remarcar que la cirugía no escapaz de lograr que el ojo afectado logre unamotilidad horizontal normal.

Abstract

Duane's syndrome is a disease usually spora-dic, which affects men and women althou-gh, is more frequent in the last group. The left eye is involved most of the times butit can also affects the right one or both eyes.Sometimes it's associated to others congeni-tal anomalies.This syndrome is caused by innervationalsanomalies of the lateral rectus muscle, whichin these cases is innervated by a branch ofthe oculomotor nerve.There are three different subtypes of thissyndrome. The most common one is typeone, whose main features are: limited ab-duction with normal or slightly affected ad-duction, globe retraction and narrowing ofthe palpebral fissure on adduction as well as


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68

widening on abduction.The main goals of treatment are the correc-tion of associated refractive errors and/oramblyopia if present and eliminate abnor-mal head posture, anomalies of palpebralfissure and in primary position through sur-gery. It's important to remind that surgerydoes not provide normal horizontal ocularmotility.

Introducción

El Síndrome de Duane es un trastorno con-génito de los movimientos oculares, secun-dario a anomalías en la innervación del rec-to lateral que fue inicialmente descrito porStilling, en 1887 y luego por Turk en 1898,aunque debe su nombre a Alexander Duanequien fue el primero en publicar un compi-lado de casos 19051.Se caracteriza principalmente por alteracio-nes en los movimientos horizontales del ojo,retracción del globo ocular y estrechamientode la hendidura palpebral al intentar la abdu-ción del ojo2.Habitualmente, aunque no siempre, es unila-teral y representa aproximadamente al 1-4%del total de los estrabismos. Predomina lige-ramente en mujeres 2.A pesar de que han sido descriptas numerosastécnicas quirúrgicas para su tratamiento nohay ninguna que sea completamente eficaz.En la presente monografía se analizará estecuadro en forma global, tratándose con pro-fundidad similar los múltiples aspectos delmismo.El síndrome de retracción congénita es unapatología conocida desde el siglo diecinueve.

Fue inicialmente descripta por Stilling y lue-go por Turk, pero debe su nombre a Duane,que fue el primero en publicar una serie im-portante de casos1.Representa, según la mayoría de la s publica-ciones, el 1-2% del total de los estrabismos.El 60% de los pacientes afectados son muje-res, y el ojo afectado con mayor frecuencia esel izquierdo (60%)2, aunque un 10-20% delas veces hay compromiso bilateral3.

Características Clínicas

Los principales hallazgos son déficit parcialo completo en la abducción y defecto par-cial de aducción (a veces) en el ojo afectado.A esto se asocian estrechamiento de la fisu-ra palpebral en aducción y ensanchamientode la misma en abducción, así como tam-bién movimientos verticales anómalos. Sin embargo no todos los pacientes presen-tan manifestaciones clínicas similares. Huber en 1974 clasifico a este cuadro entres subgrupos de acuerdo a sus característi-cas electromiograficas4:

Tipo 1: Representa más del 80% del total delos casos. Hay limitación de la abducción enel ojo afectado con aducción generalmentenormal. La abducción mejora en elevación odepresión. Además se observa estrechamien-to de la hendidura palpebral y retracción delglobo ocular en aduccion así como aumentode la misma en abducción.Un 50% de los pacientes presenta esotropíaen posición primaria de la mirada5.

Tipo 2: Se caracteriza por aducción limita-


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69

da o ausente con abducción normal o lige-ramente limitada. Las alteraciones de lahendidura palpebral asociadas a los movi-mientos oculares son similares a las obser-vadas en el grupo 1. Suele haber exotropiaen posición primaria así como insuficienciade convergencia5.

Tipo 3: Representa la variante más rara(11% aproximadamente del total). Se ob-servan limitación o ausencia de aducción asícomo de abducción. Las alteraciones de la hendidura palpebralasociadas a los movimientos oculares sonlas mismas que se observan en los otros dosgrupos5. Los pacientes pertenecientes al ti-po 1 presentan un 50% de las veces ortofo-ria en posición primaria.

Los restantes suelen presentar esotropia,aunque esta suele ser menor a 20DP, lo cualpermite hacer diagnostico diferencial conesotropia congénita. Un 40% de los mismossuele presenta rotación de la cabeza hacia ellado afectado, lo cual les permite mantenervisión binocular. En posición primaria seobserva frecuentemente exotropia en laspersonas pertenecientes a los subtipos 2 y 3,razón por la cual suelen rotar su cabeza ha-cia el lado opuesto del ojo afectado. Además, en estos últimos se pueden obser-var movimientos verticales anómalos (up-shoots o down-shoots) que serian secunda-rios a efecto rienda o a innervación anóma-la de los rectos superior o inferior.

Síndrome de Duane Tipo 3

OSL (2006) VI, 2: 67- 74©2006



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70

En la mayoría de los casos hay visión bi-nocular normal, aunque a veces esta estádisminuida, sobretodo cuando hay compro-miso bilateral1. La mayoría de las publica-ciones reportan una incidencia de ambliopíade aproximadamente el 5 %. Suele ser de ti-po anisometrópicas o bien de tipo estrábica. Sin embargo, en un estudio llevado a caboen Australia se observo una incidencia deambliopía de 16,9% entre pacientes afecta-dos por este síndrome 6,14. La ametropía mas frecuente es la hiperme-tropía, la cual se halla presente en el 88.6%de los pacientes afectados1.

Patogénesis

El síndrome de Duane es esporádico en lagran mayoría de los casos, aunque un 10%de las veces sería hereditario, siendo la trans-misión, autosómica dominante7. Algunos su-gieren que la alteración de genes situados en4q, 8q y 22q seria responsable de esta enfer-medad en algunos casos 8, 15.La causa de las manifestaciones es una ano-malía inervacional del recto lateral, que se-ria secundaria a la aplasia o hipoplasia delnúcleo abducens y por consiguiente el sex-to nervio (aunque esto no siempre es así). El recto lateral seria entonces inervado poruna rama de la división inferior del nerviooculomotor9.En los tipos 1 y 2 el recto lateral recibe in-nervación insuficiente o directamente no larecibe pero se contrae en aducción juntocon su antagonista el recto interno. Esto ex-plica la limitación o ausencia de abducción yla retracción del ojo en aducción. La diferencia entre los grupos 1 y 3 esta da-

da por la co-contracción equilibrada de losantagonistas en este ultimo grupo, lo que ge-nera una marcada retracción y ausencia deaducción9.

Anomalías Asociadas

Se han documentado numerosas alteracio-nes oculares y sistémicas asociadas al Sín-drome de Duane, estando estas presentes enaproximadamente el 46%6 de los pacien-tes, en tanto que se ha observado prevalen-cia familiar en el 6.2% de los casos.Entre las anomalías oculares asociadas sehan descrito1, 10, 11: displasia de iris, colobo-ma, glaucoma congénito12, catarata congéni-ta, retinosis pigmentaria, nistagmus, aniri-dia13, ptosis, microftalmos, albinismo16 y ec-tropión del parpado inferior.A nivel sistémico se han registrado anomalí-as esqueléticas (Espina bífida y paladar hen-dido), auriculares (sordera neurosensorial ehipoplasia del conducto auditivo externo),neurológicas (epilepsia, hipotonía, disgene-sia cerebelar y parálisis facial congénita) ygenitourinarias (agenesia renal, uréter bífi-do, testículos atróficos).Debido a lo antedicho es conveniente solici-tar un examen clínico completo cuando sediagnostica Síndrome de Duane.

Diagnóstico

No suele presentar grandes dificultades yaque la limitación de la abducción y la retra-cción del ojo son muy características.A veces puede confundirse una parálisis delsexto nervio10 con un síndrome de Duanede tipo 1 con buena aducción y poca retra-


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cción, sin embargo, en la primera la esotro-pia suele ser mayor de 30DP en PPM lo cualno se observa en el Síndrome de Duane. Además, en este último se observa aumentode la presión ocular en aducción, la cual nose halla en la paralisis del sexto par.Otra situación que puede prestarse a confu-sión es el Síndrome de Duane de tipo 1 bi-lateral con esotropia acentuada y el Síndro-me de Ciancia. Esta forma se denomina Síndrome de Dua-ne oculto ya que generalmente se diagnosti-ca en el quirófano al observar contracturade los rectos mediales, la cual es poco fre-cuente en el síndrome de Ciancia.

Tratamiento

Inicialmente todos los pacientes deben serrefraccionados cuidadosamente. El tratamiento de la los errores refractivos(la hipermetropía y la anisometropia son losmás frecuentes) si es que están presentes de-be realizarse previo a cualquier intervenciónquirúrgica17.Las indicaciones de cirugía incluyen desvia-ción manifiesta en posición primaria, posi-ción anómala de la cabeza, supra o infrades-viación en aducción y retracción ocular do-lorosa o cosmética mente inaceptable. El pa-ciente o sus familiares deben saber sin embar-go que ningún procedimiento podrá hacerque la abduccion del ojo afectado mejore10, 18.El principio del tratamiento quirúrgico esequilibrar las fuerzas activas y pasivas del ojode modo tal de lograr que cuando el ojo sa-no esta en posición primaria el afectado tam-bién lo este, abordando cada caso en formaparticular 17.

Además, como regla general, es importantetener en cuenta dos cosas: 1- las reseccionesmusculares no deberían ser contempladas yaque los músculos se encuentran rígidos en es-te cuadro y además su resultado es imprede-cible18 2- no debería operarse a pacientes ma-yores de ocho años ya que para esa edad seha desarrollado un complejo sistema de su-presión en varias posiciones de la mirada y lacirugía, entonces, podría generar diplopía18.En la mayoría de los casos tipo 1 el retroce-so del recto medial del ojo afectado puedemejorar la alineación ocular en posición pri-maria y la posición de la cabeza. En estos ca-sos, la recesión asociada del recto medial delojo sano puede ayudar a estabilizar al ojo enPPM, y además, por Ley de Hering, la rela-jación de dicho músculo contribuiría a me-jorar la abducción del ojo contralateral. Larecesión del recto afectado debe ser menora 6mm ya que de lo contrario se puede cau-sar síndrome de Duane tipo 2 iatrogénico. Molarte y Rosenbaum19 recomiendan la trans-posición de los rectos inferior y superior a lainserción del recto lateral. Con esto se mejo-raría la abducción en algunos casos tipo 1.Además puede eliminar posturas anómalasde la cabeza en un 50% de los casos. Sin em-bargo, con este procedimiento se observa-ron desviaciones verticales postoperatoriasen un 15% de los pacientes y un 50% requi-rieron recesión del recto medial en un se-gundo procedimiento para lograr alineaciónocular y de la cabeza.En el caso de que haya exotropia en posi-ción primaria, la cual suele observarse ensíndrome de Duane tipo 2 y más raramenteen el subtipo 3, la recesión de uno o ambosrectos laterales contribuye a lograr ortoforia


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72

en PPM y eliminar la rotación de la cabeza.Esta debe ser generosa, llegando a veces aser de 10mm o más.En casos con acentuada co-contracción enaducción, la recesión de ambos rectos con-tribuye a mejorar la retracción, aunque a ex-pensas de una limitación aun mayor de lasducciones verticales.

Complicaciones de la Cirugía

Más allá de las complicaciones típicas obser-vables en cualquier cirugía de estrabismo,tras la recesión excesiva del recto medial enel ojo afectado puede aparecer un fenómenodenominado "split"10. Se caracteriza por lapresencia de exotropia al intentar aducir elojo afectado. Esto sucedería debido a quetras el retroceso del recto medial, se necesitamayor innervación para la aducción, perocomo el recto lateral es co-inervado recibeuna mayor innervación en comparación, loque generaría la exotropia. La mejor formade evitar esto es prevenirlo, para lo cual serecomienda que el retroceso del recto me-dial no sea mayor de 7 mm. El split no se re-solverá espontáneamente después de la ciru-gía, razón por la cual en caso de que aparez-ca se sugiere avanzar el recto medial previa-mente retrocedido en estos casos.

Discusión

El síndrome de Duane es una enfermedad u-sualmente esporádica, que se caracteriza porafectar la motilidad horizontal del ojo. Hayalgunos reportes de transmisión autonómicadominante aunque esto es infrecuente.Esta enfermedad afecta más a mujeres que a

hombres y se da mayormente en el ojo iz-quierdo. A veces el compromiso de la moti-lidad horizontal es bilateral.La causa de la enfermedad son anomalías i-nervacionales del recto lateral, el cual estapatológicamente inervado por una rama delnervio oculomotor. Este trastorno inerva-cional es lo que da lugar a la alteración dela motilidad horizontal y alteraciones en lahendidura palpebral (estrechamiento o au-mento) asociadas a la movilización del ojoen sentido horizontal.El diagnostico de la enfermedad es básica-mente clínico, aunque en caso de duda elelectromiograma puede contribuir a aclararel diagnostico. Debido a que a veces hay otras anomalíasoculares o sistémicas asociadas es de buenapractica realizar un examen oftalmológico ysistémico completo en pacientes a quienesse les diagnostica este síndrome.El tratamiento es quirúrgico aunque hay quetener la precaución de corregir eventualeserrores refractivos o tratar la ambliopía si esque se halla presente previo a la cirugía. Se-gún Prieto-Días el abordaje quirúrgico debeplanearse según cada caso en particular. Las técnicas mas frecuentemente utilizadasson el retroceso de uno o ambos rectos me-diales en el síndrome de duane tipo1. La re-ceion de ambos rectos laterales puede seruna buena alternativa en los subtipos 2 y 3en los cuales suele haber exotropia en posi-ción primaria. Cuando hay acentuada co-contracción deambos rectos horizontales en aducción el re-troceso de ambos puede ser útil.

Conclusiones


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El Síndrome de retracción congénita o deDuane es una alteración conocida hace másde cien años, en la cual debido a alteracionesen la innervación del recto lateral hay tras-tornos variables en la motilidad horizontaldel ojo. Se observa una ligera preponderan-cia en el sexo femenino y a veces se asocia aotras anomalías oculares o sistémicas. Los hallazgos típicos de este cuadro son alte-ración en la motilidad horizontal, retracciónocular y alteraciones en la hendidura palpe-bral al intentar aducir o abducir el ojo (estodepende de cada subtipo). Puede existir eso-tropia o exotropia en posición primaria y al-teraciones en la posición de la cabeza.El diagnóstico generalmente no ofrece gran-des dificultades aunque en algunos casos sepuede confundir este trastorno con parálisisdel sexto nervio o Síndrome de Ciencia.El tratamiento tiene como objetivos eliminaralteraciones en la posición primaria de la mi-rada, en la posición de la cabeza, si es que es-ta es anómala y disminuir o eliminar la re-tracción del globo y las alteraciones de lahendidura palpebral. Es importante que elpaciente tenga presente que la cirugía no co-rrige la alteración aduccion o abducción yaque esto esta causado por anomalías nervio-sas y no musculares. Además es importantedescartar eventuales errores refractivos (hayhipermetropía en mas del 80% de los casos)y descartar ambliopía, que se observa en has-ta un 10% de los casos. La técnica quirúrgi-ca varía según el caso. Cuando hay limita-ción de la abducción puede ser útil practicarel retroceso de uno o ambos rectos mediales.Por el contrario, cuando lo que esta alteradaes la aducción puede ser conveniente el re-troceso de uno o ambos rectos laterales.

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OSL

75

XXVII CONGRESO DE LA ASOCIASIÓN

PANAMERICA DE OFTALMOLOGÍA

del 31 de Mayo al 3 de Junio de 2007

Cancún (México)Información: Servimed, S.A. de C.V.Barranca del Muerto No. 520, Col. Alpes. 01010,México D.F.Tfno.: (52-55) 9171-9570 Fax: (52-55) 5660-1903E-mail: [email protected]

MAYO - JUNIO 2007

CALENDARIO OSL

XVIII CONGRESO ARGENTINO DE OFTALMOLOGÍA

“LA OFTALMOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA”del 18 al 22 de julio de 2007

Lugar: Buenos Aires, Argentina

Sede: Hotel Sheraton Grand Hotel

Comisión Directiva:

Presidente: Dr. Carlos Argento

Comite Ejecutivo: Dr. Norberto Amado,

Dr. Jorge Bar, Dr. Horacio Cortina,

Dr. Oscar Croxatto, Dr. Christian Dodds,

Dr. Oscar Donato, Dr. Roberto Ebner,

JULIO 2007

Dr. Ernesto Ferrer Abad, Dr. Alberto Frachia,

Dr. Guillermo Iribarren, Dr. Carlos Gallo,

Dr. Omar López Mato, Dr. Julio Manzitti,

Dr. Eduardo Mayorga Argañaraz, Dra. Ivonne

Mistelli, Dr. Daniel Perrone,

Dr. Gustavo Piantoni,

Dr.Carlos Plotkin, Dra. Isabel Roman,

Dr. Eduardo Soraide, Dr. Alberto Zambrano

Vicepresidente de Operaciones y Finanzas:

Dr. Julio Manzziti

Vicepresidente de Planeamiento y

Comunicaciones: Dr. Eduardo Mayorga Argañaraz

Invitados Extranjeros:

Abelenda Alvaro (Uruguay), Aguirre Pérez Gusta-

vo (Bolivia), Alió y Sanz Jorge (España), Ambrosio

Jr. Renato (Brasil), Asís Oscar (España), Augsbur-

ger James (Estados Unidos), Barbosa de Sousa

Luciene (Brasil), Barraquer Carmen (Colombia),

Barrett Graham (Australia), Bicas Harley E. A. (Bra-

sil), Carriazo César (Colombia), Centurión Virgilio

(Brasil),Chang Stanley (Estados Unidos), Chaves

Claudio (Brasil), Chayet Arturo (México), Cohen

John (Estados Unidos), Cortez H. Rafael T. (Vene-

zuela), Costa Vital P. (Brasil), France Leslie (Esta-


OSL

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dos Unidos), France Thomas (Estados Unidos),

Garrity James (Estados Unidos), Gómez-Ulla

Francisco (España), Gündüz Kaan (Turquía), Iz-

quierdo Jr. Luis (Perú), Lavinsky Jaco (Brasil), Le-

mes Freitas Lincol (Brasil), Martínez Gil Walter

(Paraguay), Mazow Malcolm (Estados Unidos),

Murphee Linn (Estados Unidos), Pollard Zane

(Estados Unidos), Price Francis W. (Estados Uni-

dos), Savino Peter (Estados Unidos), Soler Fe-

rrandez Fernando (España), Souza Díaz Carlos

(Brasil), Suárez Cabrera Enrique (Venezuela),

Vargas José Manuel (Venezuela).

Actividades:

-Cursos

- Trabajos Libres

- Actividades Sociales

- Mesas Redondas

- Simposios

- Teleconferencias

- Otras

Para más información e inscripciones:

[email protected]

[email protected]

URL: http://www.oftalmologia2007.com.ar

III SIMPOSIUM INTERNACIONAL

VITREO-RETINA 2007 14 Septiembre

Lugar: Golden Tulip Savoy Hotel

SEPTIEMBRE 2007

AAO ANNUAL MEETING

del 10 al 13 de noviembre de 2007

NOVIEMBRE 2007

New Orleans, Louisiana, Morial Convention CenterContact: Meetings & Exposition Division655 Beach Street, San Francisco, CA 94109 USATel: (415) 561-8500 x320 Fax: (415) 561-8576Email: [email protected] http://www.aao.org

- Director:Dr. David Pelayes- Coordinador:Dr. Andrés Bastien-Comité CientíficoDres. Enrique Malbran, Gustavo Piantoni, Jorge Zarate

- Comité Organizador:Sebatian Benavidez, Daniel Colombero, Ruben Danza.

- Invitados Extranjeros:Alan Cruess (Canada)Goran Olivested (Suecia)Jorge Mitre (Brasil)Walter Takahasi (Brasil)Hugo Quiroz Mercado (Mexico)

Informes:Mail: [email protected]: 011-4813-1914 de lunes a viernes de 13 a 20 hs

sumario - hospital oftalmologico santa lucia · registro de la propiedad intelectual en trámite....

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