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S U B S E C R E T A R IA R E D E S A S IS T E N

D IV IS IÓ N D E A T & N C iÓ N P R IM A R IA

U- A ' /;

/G C C /JV G /-R M

APRUEBA PROGRAMA DE IMAGENES TICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA :

i ' f x/rn s l

EXENTA N1 1153

SANTIAGO, S ÜGV. 2014

VISTO: lo solicitado por memorando N° 169 14 de 2014, de la División de Atención Primaria; io dispuesto en los artículos 4o y 7o del DFL N°1 de 2005, de! Ministerio de Salud; en los artículos 6o y 25 de! decreto N° 136 de 2004, del Ministerio de Salud; en ¡a ley N° 19.378 y en la resolución N° 1.600 de 2008 de ia Contraloría General de la República, y

CONSIDERANDO:

- La necesidad de mejorar ios procesos de soporte para mejorar la oportunidad del diagnóstico en atención primaria, dicto la siguiente:

R E S O L U C I O N :

1o.- APRUÉBASE ei texto del Programa de ImágenesDiagnósticas en Atención Primaria.

2°.- El programa que se aprueba en virtud de este acto administrativo, se expresa en un documento de 19 páginas, cuyo original, visado por la Subsecretaría de Redes Asistenciales, se mantendrá en poder del jefe de la División de Atención Primaria.

Todas ias copias del programa en referencia deberán guardar estricta concordancia con el texto origina!.

3o.- REMÍTASE un ejemplar del Programa de Imágenes Diagnósticas en Atención Primaria, a ios Servicios de Saiud del país.

4o.- La presente resolución entrará en vigencia el 1o de enero de 2015. DERÓGASE, a contar de esa fecha, ia resolución N° 24, de 2014, del Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales

¿% f$ n á T E S E Y COMUNIQUESEv - ’V . v ; , r - y,

■í¿ " ‘Sv.n'ívVi,.-

JRA. fciviAJVfOLINA MI LIVI AN, MINISTRA DESALUD

S U B S E C R E T A R ÍA R E D E S A S iS T E N C fA L E S

D IV IS IÓ N D E A T E N C IÓ N P R IM A R IA

A V S /C C C /J V C /P Y A /lV P /A E s G /lS L

1 2 . 1 1 .

APRUEBA PROGRAMA DE IMAGENES DIAGNOSTICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

EXENTA N(

SANTIAGO,

VISTO: io solicitado por memorando N° 169 14 de 2014, de la División de Atención Primaria; ¡o dispuesto en los artículos 4o y 7o del DFL N°1 de 2005, del Ministerio de Salud; en los artículos 6o y 25 del decreto N° 136 de 2004, de! Ministerio de Salud; en la ley N° 19.378 y en la resolución N° 1.600 de 2008 de la Contraloría General de la República, y

CONSIDERANDO:

- La necesidad de mejorar los procesos de soporte para mejorar la oportunidad del diagnóstico en atención primaria, dicto la siguiente:

R E S O L U C I O N :

1o.- APRUÉBASE el texto del Programa de ImágenesDiagnósticas en Atención Primaria.

2o.- El programa que se aprueba en virtud de este acto administrativo, se expresa en un documento de 19 páginas, cuyo original, visado por la Subsecretaría de Redes Asistenciales, se mantendrá en poder del jefe de Sa División de Atención Primaria.

Todas las copias de! programa en referencia deberán guardar estricta concordancia con el texto original.

3o.- REMÍTASE un ejemplar del Programa de ImágenesDiagnósticas en Atención Primaria, a los Servicios de Salud del país.

4o.- La presente resolución entrará en vigencia el 1o de enero de 2015. DERÓGASE, a contar de esa fecha, la resolución N° 24, de 2014, del Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales

ANOTESE Y COMUNIQUESE

X 7 1DRA. HELIA MOLfNA Mi LIVI AN

MINISTRA DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE REDES ASSSTENC1ALES DIVISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA

AVS /

PR O G R A M A D E IM ÁGENES D IA G N O ST IC A S

E N A T E N C I O N P R I M A R I A

2

ÍNDICE

I. A N T EC ED EN TES...................................................................................................................... 3II. FUNDA MENTACIÓN:........................................................................................................ 4III. DESCRIPCIÓN DEL PRO G RA M A :............................................................................... 7n Objetivo General:............................................................................................................................. 7H Objetivos Específicos:................................................................................................................ 7IV. C O M PO N ENTE......................................................................................................................7Componente 1: Detección precoz y oportuna de cáncer de mama en etapas In Si tu, í y TI - 7Componente 2: Detección precoz y derivación oportuna de displasia de cadera en niños yniñas de 3 m e ses ................................................................................................................................. 8Componente 3: Detección precoz y derivación oportuna de patología biliar y cáncer de vesícula .................................................................................................................................................. 8V. PRODUCTOS ESPERADOS................................................................................................. 8VI. MONITOREO Y EVALUACIÓN:........................................................................................ 8Vil. INDICADORES Y MEDIOS DE VERIFICACIÓN....................................................112 Detección precoz y derivación oportuna de displasia de cadera en niños y niñas de 3meses......................................................................................................................................................J ¡VIII. FIN ANCI A M IE N T O ......................................................................................................... 12a Establecimientos de dependencia del Servicio de Salud:................................................12n Establecimientos de dependencia municipal:.................................................................... 12ANEXO 1: RESUMEN PROGRAMA DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS ENATENCION PRIM A R IA .................................................................................................................14ANEXO 2. Requisitos de Calidad: deberán estar incorporados en los términos d e ..............1.6Referencia, a! ser adjudicados deben ser corroborados.............................................................. !6

Subsecretaría de Redes Asistenciales / División de Atención Primaria

!. ANTECEDENTES

El Modelo de Atención concebido para ¡a Red de Salud en su conjunto, plantea variados desafíos a los equipos de salud y a la gestión, generando exigencias de adaptación y desarrollo de nuevas capacidades, manejo de tecnología y traspaso de conocim iento y responsabilidad entre los distintos componentes de la Red, con el fin de incrementar de manera cualitativa y cuantitativa las respuestas a las demandas de atención de salud de las personas. Lo anterior se verificará con el mejoramiento de la calidad, oportunidad y resolutividad en el afrontamiento de los problemas.

La capacidad resolutiva se concibe como 1a posibilidad de dar respuesta a ios problemas de salud en cada uno de los establecimientos que componen ía Red, con ei mejor grado de calidad y con los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles. Esto implica, para la Atención Primaria de Salud, 1a capacidad de resolver sin necesidad de derivar a los pacientes a otros dispositivos de la Red y, por lo tanto, en un lugar más cercano a la población, creando vínculos permanentes con su población a cargo, que verá satisfecha, en un alto porcentaje sus necesidades de salud. En el logro de esta capacidad resolutiva la capacitado; permanente del Recurso Humano debe estar presente en el desarrollo cumplim iento de cada uno de los componentes del Programa.

Para el logro de lo anterior, debe existir la voluntad política de dotar a la Atención Primaria de Salud de los elementos que fortalezcan su resolutividad, ya sea a través de capacitación o de implementación de algunas técnicas, permitiendo el manejo de problemas de salud que, de otra manera, tendrían que ser resueltos en otros dispositivos de la Red, con el consiguiente aumento de costos, mayor tiempo- de espera y desplazamiento para los usuarios. Nace de esta manera Programa de “ Imágenes diagnósticas en Atención Primaria” derivado de las acciones que antes estaban concentradas en el programa de Resolutividad

El desafío alcanza a toda la Red, para dar coherencia, consistencia y continuidad a. la provisión de servicios con calidad en el marco del Modelo de Atención con enfoque Familiar y Comunitario en desarrollo. La Gestión en Redes implica dar una mirada de conjunto a las necesidades, de manera que éstas sean abordadas desde los distintos componentes de la Red, con un criterio común, optim izando el uso de ios recursos, evitando esperas innecesarias y desplazamiento de ¡os pacientes sin justificación. En el caso que los pacientes requieran acceder a un dispositivo distinto dentro de la Red, esto debiera estar asegurado por un proceso conocido y oportuno. La oferta especializada debiera programarse en función de la demanda generada desde los establecimientos de Atención Primaria, favoreciendo el acceso, continuidad y resolución de aquellas prestaciones que son propias de su cartera de servicios. Idealmente estas prestaciones debieran ser realizadas por profesionales de la Red Pública para asegurar la continuidad de atención.

En los equipos de Atención Primaria la resolutividad se traduce en la capacidad de diagnosticar y manejar adecuadamente la patología prevalente, con los métodos diagnósticos y terapéuticos a su alcance, derivar oportunamente según los protocolos establecidos y consensuados y lograr influir en la incidencia de patologías a través de programas eficaces de promoción y prevención.


11. FUNDAMENTACIÓN:

La Reforma de la Salud establece como uno de sus objetivos el fortalecim iento de la Atención Primaria, a través de capacitación de sus equipos de salud y de mejorar la infraestructura e implementación.

En virtud que la demanda supera a la oferta, se producen brechas que son factibles de abordar a través de distintas estrategias complementarias tales como: Utilización de cupos ofertados por la Red de Prestadores Públicos, capacitación gestionada o trabajo conjunto entre médicos especialistas y médicos de Atención Primaria, operativos en salud, telemedicina, programas específicos, compra de servicios entre otras.

El Programa de “ Imágenes Diagnósticas en Atención Primaria” corresponde a una de estas estrategias, que no pretende por sí solo dar cuenta de la resolución de una brecha, sino más bien aportar junto a otras estrategias en la resolución de los problemas de salud de la población. Dado que en el diseño de un proceso clínico asistencial, existen una serie de variables que influyen en la correcta implementación de éste. Toda confirmación diagnóstica de una determinada patología requerirá complementarse con exámenes y procedimientos que forman parte de los procesos de soporte. Eventualmente uno de los problemas que ha constituido nodo crítico para la continuidad de atención del usuario y de ia resolución oportuna de su problema de salud, tiene relación con la disponibilidad de procedim ientos de Imagenología en atención primaria.

Por lo anterior el Programa de "Imágenes diagnosticas en Atención Primaria” , se orienta a fortalecer los procesos de soporte para mejorar la oportunidad del proceso diagnóstico en:

o C áncer de Mama: En Chile el cáncer de mama ocupa desde el año 2009 el primer lugar entre las muertes por cáncer entre las mujeres. La tasa de Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por cáncer de mama en la mujer es de 100 por 100.000, ocupando el segundo lugar, luego de cáncer de cuello uterinoLa tasa de mortalidad por cáncer de mama aumenta a contar de los 45 años y el grupo mayor de 45 años concentra sobre el 90,2% de las defunciones.La mortalidad masculina por este cáncer en el mismo año llegó al 0,1 por 100.000 hombres con un total de 8 casos en el año 2010.Respecto a la información de la incidencia por este cáncer, e! "Primer informe de registros poblacionaies de cáncer de Chile 2012: quinquenio 2003-20071" estiman una tasa de incidencia de 39,1 por 100.000 mujeres.. El diagnóstico del cáncer de mama en etapas más precoces (in situ, l y II) ha aumentado de 42,9 a 69% entre los años 1999 y el 2011. Así mismo, se observa una reducción de 72,5% en los casos diagnosticados en etapa IV en el mismo período (20,7 a 5,7%). Fuente: Información enviada por Programa de Cáncer de Mama.En Chile, el Programa Nacional de Pesquisa y Control de! Cáncer de Mama cuenta con una Red de atención en la patología de mama y comprende estrategias y actividades de prevención, pesquisa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de este cáncer. Además, de Guía de Práctica Clínica actualizada, protocolos de tratamiento, seguimiento y sistemas de registros y monitoreo de sus indicadores (www.minsal.cl / www.redcronicas.cl). Actualmente, la pesquisa se basa en:

1. Realización de! Examen Físico de Mama (EFM) protocolizado y ia enseñanza de Autoexamen de Mama (AEM) a toda mujer a contar de los 35

1 Dplo. de Epidemiología, DÌPLAS, MinsaJ 2012


http://www.minsal.cl

http://www.redcronicas.cl

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años, para que elía se lo realice siempre. El examen físico ele mama debe ser realizado anualmente en mujeres con factores de riesgo por una profesional matrona capacitada, bajo un protocolo estandarizado.

2. Realización de screening gratuito de mamografía a mujeres cada 3 años, focalizada en el grupo de 50 a 59 años. Sin embargo, los casos con sospecha de una probable patología maligna (PPM), independiente de la edad deben ser derivados a la Unidad de Patología Mamaria (UPM) con o sin mamografía.

3. Es importante que dentro de las bases de licitación que establezca el Servicio de Salud o la comuna, no se permita informes de Bi-rads cero y sugerencias de exámenes complementarios (magnificación, focalización o eco tomografía). Es decir ante un Bi-rads cero el centro que se adjudica la licitación debe hacer los exámenes complementarios que permitan resolver la duda para que APS tenga una clara conducta a seguir.

• D ispíasia luxante de caderas (DLC), que corresponde a una alteración en el desarrollo de la cadera, que afecta, en mayor o menor grado, a todos los componentes mesodérrnicos de esta articulación. Es una de las enfermedades ortopédicas más comunes afectando a un 0.1 a 3 % de la población. Su incidencia varía, según presencia o ausencia de factores de riesgo, entre 1,5 a 20,7 por cada 1.000 nacidos vivos. Aunque en la mayoría de los casos no se identifican factores de riesgo, la presencia de uno o más de ellos, aumenta significativamente la probabilidad de presentarla pudiendo llegar hasta un 12% en recién nacidos de sexo femenino antecedente de presentación podálica. (Guía Clínica; Dispíasia Luxante De Cadera, Seria de Guías Clínicas Minsal, 2008).

En Chile su incidencia se estima en 1 cada 500 a 600 recién nacidos vivos, para las formas de subluxación y luxación, lo que se traduce entre 400 y 460 casos al año a lo largo de! país. El niño(a) puede nacer con una DLC de cualquier grado, y si no se diagnostica y/o trata precozmente, evoluciona hacia una forma más grave. Si esta patología no se corrige en forma adecuada, causará discapacidad física importante en la adultez. El éxito del tratamiento se basa en el diagnóstico precoz, es decir, aquel que se realiza en el primer mes de vida, al disminuir las complicaciones del mismo e interrumpir la historia natural de la enfermedad. Durante el primer mes de vida, ningún signo físico es patognomónico de DLC, por lo que la imagenología (ecografía y/o radiología), es fundamental para el diagnóstico. Se considera un diagnóstico oportuno, con posibilidades de lograr normalidad después del tratamiento a aquel que se efectúa hasta los 3 meses de edad (Guía Clínica: Dispíasia Luxante De Cadera, Seria de Guías Clínicas Minsal, 2008).

o Patología biliar y cáncer de vesícula, Chile posee las tasas de incidencia y mortalidad más altas por cáncer de vesícula en el mundo.En Chile es;

1) Cáncer digestivo de diagnóstico tardío.2) Mal pronóstico en etapas avanzadas, elevada mortalidad.3) Cáncer resistente a radio y quimioterapia.4) Peor pronóstico de todos los cánceres gastrointestinales y

hepatobiliares.5) Ausencia de marcadores diagnósticos en etapas iniciales.

o La litiasis vesicular es el principal factor de riesgo de cáncer, de vesícula biliar.

Subsecretaría de Redes Asistenciaíes / División de Atención Primaria

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Evidencia I1) Litiasis vesicular está presente en -90-95% de los casos de cáncer

vesicular.2) Coleiitiasis sintomática es factor de riesgo independiente (O.R. 2.5-

7).3) Chile: Piezas de colecistectomías en ¡itiásicos sintomáticos, ~ 1-3%

tienen cáncer vesicular precoz.4) Razón mujer/hombre es similar entre coleiitiasis y cáncer vesicular

(3:1).La litiasis vesicular es el principal tactor de riesgo de cáncer de vesícula biliar.Evidencia i!

1) Estrecha correlación entre prevalencia poblacional de litiasis vesicular y tasas de mortalidad por cáncer vesicular.

2) Correlación inversa entre tasas de colecistectomía y tasas de mortalidad por cáncer vesicular.

o En resumen, el cáncer de vesícula en Chile se presenta habitualmente asociado a enfermedad litiasica con diagnóstico tardío y con el peor pronóstico de todos los canceres gastrointestinales y hepatobiliares.Diversos estudios han demostrado de manera consistente la existencia de una correlación entre las tasas de colecistectomía, incidencia y mortalidad S ■ por este cáncer, lo que ha proporcionado sustento a la propuesta de utilizar la colecistectomía profiláctica como medida de prevención secundaria y ¿ ' detección precoz. Por otra parte, estudios de costo-efectividad y / ¿S, modelamientos estadísticos sugieren que estas estrategias: ¡ r f

1) Ecografía abdominal/hepática /2) Colecistectomía /

Serían efectivas para reducir la mortalidad por cáncer de vesícula en Chile, a costos incrementales relativamente bajos.

La ecotomografía abdominal es el examen de screening estándar para confirmación diagnóstica de coleiitiasis. Este examen presenta un 95% de sensibilidad y especificidad en presencia de cálculos superiores a 4 mm. de diámetro. Debe cumplir con criterio de calidad (ver anexo), (Guía clínica colecistectomía preventiva en adultos de 35 a 49 años, Series guías clínicas MINSAL 2009).

Es importante en el abordaje de estas patologías potenciar el trabajo en Red, considerar que ios profesionales que participen del Programa pertenezcan en lo posible a la Red local y que se integren con los equipos de salud locales en un trabajo conjunto, sistemático y permanente, entendiendo que el usuario no pertenece a uno de los componentes de la Red, sino que por el contrario, es parte de la misma y debe desplazarse dentro de ella fluidamente y con procesos que aseguren la continuidad de atención, única forma de asegurar un trabajo eficiente, con optim ización de recursos y con un estándar de calidad que logre impacto sanitario y satisfacción en el usuario.


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M. DESC RIPCIÓ N DEL PROGRAM A:

O bjetivo General:

Mejorar mediante el apoyo de procedimientos de imagenología la capacidad resolutiva de la Atención Primaria de Salud en el diagnóstico clínico, potenciando la accesibilidad, oportunidad, pertinencia y calidad técnica considerando los aspectos preventivos, promocionales, asistenciales, curativos, y de control epidemiológico, con un Enfoque de Salud Familiar e integral.

e O bjetivos Específicos:

1. Otorgar prestaciones de detección precoz, apoyo diagnóstico con mamografía y ecotomografía mamaria que permitan en grupos poblacionales de riesgo apoyar la pesquisa de cánceres en etapas In Situ, I y II en forma oportuna disminuyendo la Mortalidad por cáncer de mama.

2. Otorgar prestaciones de apoyo diagnóstico con examen de radiografía de caderas que permitan detectar en forma oportuna en los niños y niñas de 3 meses de edad ia displasia del desarrollo de caderas.

3. Otorgar prestaciones de apoyo diagnóstico con ecotomografía abdominal que permita detectar en grupos de riesgo y derivar en forma patología biliar y eventual cáncer de vesícula.

iV. C O M PO N EN TE

C om ponente 1: Detección precoz y oportuna de cáncer de mama en etapas In Situ, i y i!

Estrategia:

Incorpora examen de Mamografía y Ecotomografía mamaria orientados a mujeres entre 50 a 59 años, presumiblemente sanas como método de screnning de cáncer de mama y como apoyo en Sa confirmación diagnóstica en aquellos casos de Probable Patología Mamaria (PPM).

Los exámenes están orientados a las mujeres de 50 a 59 años, especialmente en mujeres sin mamografía en los últimos 3 años según lo garantizado en el Examen de Medicina Preventiva2, y en otras edades con factores de riesgo (hasta el 30% del total de las Mamoqrafías)

Tener presente que, según Norma Técnica GES3 "se debe propender a que las personas que sean derivadas a la Unidad de Patología Mamaria (UPM), sean aquellas con un informe de mamografía sospechosa de cáncer. En aquellos casos en que no se pueda disponer en forma oportuna de mamografía en el Nivel Primario de Atención y que clínicamente corresponda "Probable Patología Maligna” (PPM), según definición del Programa Nacional de Cáncer de Mama, la persona puede derivarse sin

2 http://www.minsal.Qob.cl/portal/url/item/95S6ci35ef058000ceQ4001011t016cl71.pe.lf3 http://www.minsal.qob.cl/portal/url/itern/a01c0cfe3b337f94e04001011e01287b.pdf, pág. 18).


http://www.minsal.Qob.cl/portal/url/item/95S6ci35ef058000ceQ4001011t016cl71.pe.lf

http://www.minsal.qob.cl/portal/url/itern/a01c0cfe3b337f94e04001011e01287b.pdf

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mamografía, la cua! deberá ser solicitada en la UPM o Nivel de Especialidad”

Componente 2: Detección precoz y derivación oportuna de displassa de cadera en niños y niñas de 3 meses

Estrategia:Incorpora Radiografía de cadera en niños y niñas de 3 meses, (solicitada en control de los 2 meses), orientada a apoyar la confirmación diagnóstica de patología de displasia de desarrollo de caderas.Cobertura: 80% de los recién nacidos inscritos de este año, más los niños que nacen el año anterior y cumplen dos meses el año 2014.

Componente 3: Detección precoz y derivación oportuna de patología biiiar y cáncer de vesícula

Estrategia:Incorpora examen de Ecotomografía abdominal, orientado a la pesquisa de patología biliar y cáncer de vesícula en pacientes de 35 y más años. La prescripción y la calidad técnica de esta prestación están definidas en el Protocolo de Cáncer de vesícula4. De acuerdo a los requerimientos locales se podrá realizar la prestación a otros grupos etáreos que posean factores de riesgo asociados. Así mismo esta prestación puede apoyar la detección de otras patologías. .

Estos componentes consideran la compra o entrega de prestaciones en Atención Primaria de Salud, a través del financiamiento destinado para efecto.

V. PR O D U C TO S ESPERADOS

Realizar en Atención Primaria prestaciones de apoyo diagnóstico con mamografía, ecotomografía mamaria, ecografía abdominal y radiografía de cadera a fin de:

" Detectar en forma precoz y oportuna el cáncer de mama en etapas In Situ, I y II, la patología biliar, el cáncer de vesícula y displasia del desarrollo de caderas en niños y niñas de 3 meses.

n Otorgar una atención más resolutiva rutificada en Atención Primaria.* Otorgar una atención más cercana al territorio geográfico de los

beneficiarios.n Disminuir las listas y tiempos de espera para estas prestaciones y en la

atención de especialidad.w Otorgar una continuidad de atención en la Red de atención local.

VI. M O N ITO REO Y EVALUACIÓ N:

En el proceso de monitoreo y evaluación es importante considerar la responsabilidad que le compete al Gestor de Red en la coordinación de la Red Asistencia! y al Encargado de Programas. Al respecto se recomienda:

S e r i e g u í a s c l í n i c a s M i n i s t e r i o d e Sa lud 2 0 0 9

Subsecretaría de Redes Asistenciafes / División de Atención Primaria

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w Trabajar en el Consejo In tegrador de la Red Asistencia!, ia continuidad de atención de los usuarios en la Red, incorporando a este Consejo a los equipos técnicos de los Servicios de Salud encargados de ios ternas para definir claramente los criterios de referencia.

a Incorporar ¡as actividades del Programa a la planificación del establecimiento, identificando claramente la brecha de atención existente para cada una de las prestaciones, conforme demanda y oferta.

* Propiciar la compra de exámenes aplicando economía de escala, logrando bajar precios por volúmenes y calidad de las prestaciones y otorgando la posibilidad de reinvertir en otras prestaciones dentro del mismo programa.

En relación a! Sistema de registro de este Programa, el Servicio de Salud estaráencargado de que los prestadores entreguen la información que permita:

Mantener un registro rutificado de las personas atendidas en el Programa.* Mejorar los registros de demanda de exámenes y procedimientos.K IVIantener actualizado el registro m ensual de las prestaciones que se van

otorgando m ensualm ente, conforme a ios indicadores establecidos en el Programa e informar ai encargado de! Programa de Imágenes Diagnóstica del Servicio de Salud el estado de avance del Programa de acuerdo a la planificación y cronograma previamente acordado.

n Mejorar los registros de Listas de Espera para cada procedimiento, para poderproyectar las prestaciones que se entregarán durante el año. Para estos efectos es fundamenta! dar cuenta de todas las órdenes de examen con RUT generadas desde la Atención Primaria de Salud.

* Todas las actividades que se realizan en el marco dei Programa, deberán ser registradas de acuerdo a lo indicado en el punto medios de verificación.

Evaluación:

Se realizarán tres evaluaciones durante la ejecución del Programa, en función de los indicadores establecidos y sus medios de verificación.

o La primera evaluación, se efectuará con corte al día 30 de A b rí!

* La segunda evaluación, se efectuara con corte al 31 de agos to del año en curso. De acuerdo a los indicadores y pesos relativos definidos en el apartado V il ind icadores y m edios de verificación.

o Conforme los resultados obtenidos en esta evaluación se hará efectiva la reliquidación de la segunda cuota en el mes de Octubre, si es que su cumplim iento es inferior ai 60%, de acuerdo al siguiente cuadro:

Porcentaje cum plim iento de ñ/letas

de Program a

Porcentaje de Descuento de

recursos 2o cuota de! 30%

>60,00% 0%Entre 50,00% y 59,99% 25%Entre 40,00% y 49,99% 50%

Entre 30 y 39,99 % 75%Menos dei 30% 100%


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En relación a esto último, las comunas que tengan mejor cumplim iento en la evaluación con corte ai 31 de agosto deí año correspondiente, podrán optar a reasignación de recursos. Este excedente de recursos provendrá de aquellas comunas que no cumplan con las prestaciones proyectadas.

* La te rce ra eva luación y final, se efectuará a! 31 de D iciem bre, fecha en que el Programa deberá tener ejecutado el 100% de las prestaciones comprometidas.

La evaluación del cumplimiento se realizará en forma global para el programa, por tanto todos los indicadores tendrán el mismo peso relativo, independientemente del componente a que corresponda.

informe de Cumplimiento y Reliquidación:

Para aquellos comunas que administren Salud Municipal o establecimientos dependientes del Servicio de Salud, que no alcancen a cumplir con sus prestaciones proyectadas, e! excedente de recursos podrá redistribuirse en el mes de Octubre hacia a aquellas comunas y establecimientos dependientes de mejor cumplim iento en la evaluación con corte al 31 de Agosto deí año correspondiente.

En el caso de comunas o establecimientos dependientes, que reciben recurso adicionales, como parte de la redistribución que se realice en octubre, tendrá plazo hasta el 31 de diciembre del año en curso, para finalizar su ejecución.

Cada Servicio de Salud deberá informar a la Subsecretaría de Redes Asistenciales, acerca del cumplimiento del Programa y de cada uno de sus Componentes en las fechas establecidas a la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud. Lo anterior usando los registros regulares existentes:

a) Ingreso al Registro Estadístico Mensual (REM)b) Ingreso al SIGGES

Ingreso al Registro Estadístico Mensual (REM)

Fecha de Corte Fecha de cierre Estadístico DEIS*30 de abril 22 Mayo31 agosto 22 septiembre31 de diciembre 20 de Enero

* La información de prestaciones realizadas deberá estar ingresada en REM correspondiente a la fecha de cierre del Departamento de Estadísticas e Información en Salud DEIS.


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V i!. INDICADORES Y MEDIOS DE VERIFICACION

1 Detección precoz y oportuna de cáncer de mama en etapas In Situ, I y II

Cumplimiento de la actividad programada en mamograíía

(N° de Mamografías realizadas en el programa a mujeres de 50 a 59 años y otras edades con factores de riesgo

/N° Total de mamografías comprometidas a mujeres de 50 a 59 años y otras edades con factores de riesgo ) * 100

REMRegistro del Programa enviado

al DEIS

100% 25%

Cumplimiento de la Actividadcomprometida en eco tomografia mamaria

(N° de eco tomografia mamaria realizadas en el programa a mujeres de 50 a 59 años y otras edades con factores de riesgo

N° total de ecotomografía mamaria comprometidas en mujeres de 50 a 59 años y otras edades con factores de riesgo

REMRegistro deiPrograma enviada al DEIS

100% 25%

2 Detección precoz y derivación oportuna de displasia de cadera en niños y niñas de 3 meses

Cumplimiento de la Actividad comprometida en radiografía de caderas

(N° de niños y niñas de 3 meses con radiografías de caderas realizadas.

(N° total de niños y niñas de 3 meses con radiografías de caderas comprometidas.

REMRegistro delPrograma enviada al DEIS 100% 25%

3 Detección precoz y derivación oportuna de patología biliar y cáncer de vesícula

Cumplimiento de la Actividadcomprometida en eco tomografia abdominal

(N° de ecotomografía abdominal realizadas a personas inscritas validada de 35 y más años en el programa

/N° de ecotomografía abdominal comprometidas a personas inscritas validada de 35 y más años ) * 100

REMRegistro delPrograma enviadas al DEIS 100% 25%

La evaluación total: se realizará sumando los porcentajes de cumplimiento de las actividades comprometidas dividido por el número de componentes evaluados.

1.2

Viii. F1NANC1 AM IENTO

H Establecimientos de dependencia del Servicio de Saiud:

El Programa se financiará con ios recursos contemplados en la Ley de Presupuesto del Sector Público, Partida 16, correspondiente a! Fondo Nacional de Salud, Capítulo 02, Programa 02, glosa 01 y tiene como propósito garantizar la disponibilidad de los recursos para solventar los gastos asociados a este Program a entre los meses de Enero a Diciembre de cada año, de acuerdo al marco presupuestario asignado.

Los recursos asociados a este Programa financiarán exclusivamente las actividades relacionadas al mismo, teniendo presente los objetivos y metas, prestaciones y establecimientos de atención primaria involucrados, así como las actividades a realizar, indicadores y medios de verificación.

Los recursos serán asignados por los Servicios de Salud respectivos, en 2 cuotas: 70% contra resolución aprobatoria y el 30% restante, de acuerdo a los resultados de la evaluación señalada en el ítem VI de este Programa, el cual se recursos asociados a los Subtítulos de gasto 22 “Bienes y Servicios d«29 “Adquisición de activos no financieros” , en su caso.

La tabla de descuento es la siguiente:

Porcentaje cumplimiento de iVletas

de Programa


recursos 2o cuota del 30%

>60,00% 0%Entre 50,00% y 59,99% 25%Entre 40,00% y 49,99% 50%

Entre 30 y 39,99 % 75%Menos del 30% 100%

El gasto que irrogue el Programa deberá ser imputado al ítem 21, 22 y/o 29, del presupuesto del Servicio de Salud, según corresponda.

R Establecimientos de dependencia municipal:

El Programa se financiará con los recursos contemplados en la Ley de Presupuesto del Sector Público, Partida 16, correspondiente al Fondo Nacional de Saiud, Capítulo 02, Programa 02, asociada al Subtítulo 24 03 298 "Transferencias Corrientes” Ley N° 19.378, glosa 02 y tiene como propósito garantizar la disponibilidad de los recursos para solventar los gastos asociados a este Programa entre los meses de Enero a Diciembre de cada año de acuerdo al marco presupuestario asignado.

Se deja constancia que la glosa 02 de la Ley de Presupuesto del Sector Público antes citada, contempla que para efectos de ia ejecución de tos convenios señalados en el artículo 56 de la ley N° 19.378, la entidad administradora de salud municipal podrá contratar personal conforme la normativa establecida en


aplicará a ios i Consumo”/ # '

esa misma ley o bien a honorarios acorde con So dispuesto en el artículo 4o del citado Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal.

Los recursos asociados a este Programa financiarán exclusivamente ¡as actividades relacionadas ai mismo, teniendo presente la definición de objetivos, metas a lograr e indicadores, estrategias, beneficiarios legales y localización (Servicio de Salud, comuna y establecimientos).

Los recursos serán transferidos por ios Servicios de Salud respectivos, en 2 cuotas: 70% contra convenio y el 30% restante en Octubre, de acuerdo a ios resultados de la evaluación señalada en el ítem VI de este Programa.

El Ministerio de Salud, a través de los respectivos Servicios de Salud, asignará a los Municipios mediante un convenio, los recursos correspondientes destinados a financiar las actividades específicas de este Programa.

El gasto que irrogue el Programa deberá ser imputado al ítem 24 03 298.

La tabla de descuento es ¡a siguiente:

Porcentaje cumplimiento de Metas

de Programa


recursos 2o cuota del 30%

>60,00% 0%Entre 50,00% y 59,99% 25%Entre 40,00% y 49,99% 50%

Entre 30 y 39,99 % 75%Menos del 30% 100%

Se deja establecido, que estas transferencias se rigen por las normas establecidas en la Resolución N° 759 de 2003, de la Contraloría General de la República.


ANEXO 1: RESUMEN PROGRAMA DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS EN ATENCION PRIMARIACOMPONENTE PRO DUCTO S E SPERADO S INDICADORES M edios da verificac ión (DEIS verificaré las ce ld a s y

j secciones ds! REM]C om p one n te 1: d e te c c ió n p re c o z y o p o rtu n a de cán ce r de m a m a en etapa l y II.

Este com ponente considera la com pra o entrega ds prestaciones de apoyo diagnostico en im agsno log ía en la A tención Primaria de Salud, a través del financiam iento destinado pa ra tal efecto.

E s tra teg ias :Incorpora examen de M am ogra fía y Ecotom ografía orientado a ap o ya r la confirm ación diagnóstica de pa to log ía da mama m ediante la re a lizac ión de m am ografía bilateral y eco tom ogra fía mamaria bilateral co m p lem e n ta ria (según corresponda)

Las prestaciones se rea lizarán a ios siguientes grupos etéreos:

- Mujeres de 50 a 59 años

- Mujeres ds otras edades con Factores de riesgo (n o d e b e s e r

m a yo r a un 30%)

C u m p lim ie n to del O b je t iv o E s p e c if ic o N°1:

Realizar en A tención P rim aria prestac iones deapoyo d iagnóstico con m am ogra fía yecotom ografía m am aria a fin de:

• Detectar en form a p recoz y oportuna el cáncer de m am a en etapas I y II.

• Otorgar una atención m ás resolutiva en atención primaria.

• Otorgar una atención m ás ce rcana al territorio geográfico de los benefic ia rios .

• D isminuir las lis tas y tie m p o s ds espera para estas prestaciones.

. Otorgar una con tinu idad de a tención en la Red local.

I

Msmogrsfia para los grupos de mujeres; 50 a 59 años. (Se evalúa para cada grupo eiárso todos los indicadores)

Indicador 1: Demanda de mamografía resuelta per el Programa

Fórmula Indicador: (Número de mujeres de 50 a 54 y 55 a 59 años y otros grupos de edades con factores de riesgo con mame-grafías realizadas en el Programa / N° total de mamografía solicitadas a mujeres de 50 a 59 años y oirás edades con factores ds riesgoJMOO

Indicador 2; Cumplimiento tía la actividad programada

a) Fórmula Indicadores: (N= de Mamograíias realizadas en el programa a mujeres de 50 a 59 años/N° de mamografías comprometidas a mujeres de 50 a 59 años) * 100.

b) N° de mamograíias realizadas en el Programa a mujeres de otros grupos de riesgo/ N° de Mamograíias comprometidas a mujeres de otras edades con ¡actores de riesgo *100

Indicador 3: Mujeres con mamograíias informadas como Bl RAD3 0, 1, 2, 3, 4, 5 y 6 en si Programa.

a) Fórmula Indicador: (N° ds mujeres con Informe de mamografia 31 RADS 0, 1. 2, 3, 4, 5 y 6 en el Programa/N0 total de mujeres que se realiza mamografía en el Programa)*! 00

b) Formula Indicador: (i\'° de mujeres con informe BI-RADS 0 con proyección complementaria en al mismo examen/Toí al ds mujeres con informe BI-RADS 0 *100

Indicador 4: Cobertura de mujeres enire 50 a 59 años con mamografía vigente

Fórmula Indicador: (N° de mujeres de 50 a 59 años y otras edades con factores de riesgo con examen de mamografía vigente / N° total de mujeres inscritas validada 50 a 59 años y otras edades con factores de riesgo* 100

Ecotomografía

Indicador 1: Demanda de ecotomografía mamaria resuelta en el programa

Fórmula Indicador: (N° de ecotomografía mamaria realizada en el Programa a mujeres de 50 a 59 años y oirás edades con factores de riesgo con indicación/ N° total de ecotomografía mamaria solicitadas a mujeres de 50 a 59 años)*100

Indicador 2: Cumplimiento de la actividad comprometida

(Fórmula Indicador: (N° de ecoicmograiia mamaria realizadas en el Programa a mujeres de 50 a 59 añes y otras edades con factores de riesgo con indicación/ M° de ecotomografía mamaria comprometida en mujeres de 50 a 59 años y otras edades con factores de riesgo )*10C

M a m o g ra f ia s

1. R E M /R E M

1. a) R E M /ñ e g is tro Programa env iado ai D E IS

b) R E M /R e g is tro Programa env iado a l D E IS

2. a) R E M /R E M b) R E M /R E M

4. R E M / P ob lac ión inscrita v a lid a d a F O N A S A .

E c o to m o g ra fía

1. R E M /R E M

2. R E M /R e g is tro Prooram a enviado a l D E IS

15

C om p one n ts 2; Detección precoz y oportuna de d isp ias ia as cad e ra en niños y niñas da 3 m esas.

E stra teg ia :Incorpora R adiografía de cad era en n iños y niñas de 3 m eses, o rien tada a apoyar la confirm ación d iagnóstica de patología de d isp ias ia de de sarro llo de cadera en niños y niñas de 3 m eses.

| C u m p lim ie n to tí el O b je tiv o E s p e c if ic o N3 2:

Realizar en Atención P rim a ria prestac iones deapoyo diagnóstico en ra d iog ra fía de cadera a finda:

* Detectar en form a p recoz y oportuna la patología de cadera en n iñ o s y niñas da 3 meses (solic itadas en el con tro l de los 2 meses)

* O torgar una atención m ás resolutiva en atención primaria.

■> Otorgar una atención m á s cercana al territorio geográfico de los benefic ia rios.

* D ism inu irlas listas y tiem pos de espera para estas prestaciones.

* Otorgar una con tinu idad de atención en la Red ¡ocal.

In d ic a d o r 1; D em anda da R ad io g ra fiada cadera re sue lta po r el Programa

Form ula: (N° de n iños y niñas de 3 m eses con ra d iog ra fías da cadera realizadas / P oblación de 0 años inscrita va lidada por F o nasa )*100.

In d ic a d o r 2: C um p lim ien to de la activ idad com prom etida en Radiografía de cadera

Form ula: (¡\i0 de n iños y niñas de 3 m eses con rad iog ra fías de caderas rea lizadas./(N ° to ta l de n iños y niñas de 3 m eses con rad iog ra fías ds caderas com prom etidas.

In d ic a d o r 3: R ad iogra fía de cadera con resultado de pa to log ía de cadera

Form ula: (N° de n iñas y niños con inform e de pa to log ía de cadera en el P rogram a/N ° total de n iñas y niños que se realiza rad iog ra fía de cadera en el P rogram a)*100

R adiogra fía de C ade ra

REM

P oblac ión in sc rita validada por Fonasa

2 - R E M / R eg is tro P rogram a enviada al D EIS

3. REM / REM

C o m p o n e n te 3: Detección p recoz y oportuna de pato logía b iliar y cáncer de vesícula.

E s tra te g ia s :Incorpora exam en ds E cotom ograíía abdom inal: Este exam en ha estado centrado en la con firm ac ión de patología biliar, en pacientes de 35 y m ás años. De acuerdo a los requerim ientos locales ss podrá realizar la prestación a otros grupos e lá reos que posean factores de riesgo asociados. Así m ism o se podrá inc lu ir la prestación para la de tecc ión de o irás pato logías gastro in testina les, previa au torización por escrito de la S ubsecretaría da Redes A sis tencía les de! M inisterio de Salud.La Ecotom ograíía debe cum plir crite rios de calidad

C u m p lim ie n to del O b je tiv o E s p e c íf ic o N° 3:

Realizar en Atención P rim aria p res tac iones de apoyo diagnóstico con e co íom o gra fía abdom inal a fin de:

Detectar en form a p recoz y oportuna la patología biliar y cáncer de vesícu la .

Otorgar una atención m ás reso lu tiva en atención primaria.

Otorgar una atención m ás ce rcana al territorio geográfico de los beneficiarios.-. Disminuir las listas y tiem pos de espera para estas prestaciones.Otorgar una continuidad de a te nc ión en la Red local.

In d ic a d o r 1: D em anda de Ecoíom ografía A bdom ina l resue lta por el Programa en pob lac ión inscrita va lidada por RUT.

Fórm ula: (N a de E cotom ograíía abdom inal rea lizadas a pe rsonas inscritas o benefic iarías va lidada da 35 y m ás años en el P rog ram a / N° total de E coíom ografía abdom ina l solicitadas a personas de 35 y m ás años )*100

In d ic a d o r 2: C um p lim ien to de la Activ idad com prom etida en Ecoíom ografía A bdom ina l en pob lac ión inscrita validada por RUT.

Fórm ula: {N° de E coíom ografía abdom inal realizadas a pe rsonas Inscritas o beneficiarías va lidada de 35 y más años en el P ro g ra m a /N 0 de Ecotom ograíía abdom ina l com prom etidas en el Program a )*100

In d ic a d o r 3: E co íom ogra fía abdominal con resu ltado de litias is biliar.

Fórm ula : Ne de E cotom ogra íía abdom inal rea lizadas a pe rsonas inscritas o beneficiarías va lidada de 35 y más años por el p rog ram a con resultado de litiasis biliar / de E coíom ografía abdom ina l rea lizadas en el Programa a personas ds 35 y m ás años)*100

1

Ind icador N°1. R E M /R E M

2. REiVI/Registro P rogram a enviada al D E IS

3. R EM /REM

ANEXO 2. Requisitos de Calidad: deberán estar incorporados en (os térm inos de

Referencia, a¡ ser adjudicados deben ser corroborados.

3. REQUISITOS CALIDAD MAMOGRAFIA

PROFESIONALES.

(Viédico rad ió logo Acreditación especialidad, capacitación y perfeccionamiento en imágenes mamarias.

Tecnólogo m édico en rayos con entrenamiento en mamografía, posicionamiento y control de calidad o ATPM en rayos o profesional de la salud (matrona o enfermera), quienes trabajarán bajo la supervisión y /o responsabilidad del radiólogo o tecnólogo médico.

.EQUIPOS

iVlamóqrafo

Generador de 20-35 Kv., con kilovoltage mínimo estable.

Tiempos de exposición variables, ideal exposímetro automático.

Tubo del equipo y ventanas con combinaciones específicas que disminuyen la dosis de radiación y aumentan la calidad de la imagen, minimizando la dosis secundaria.

Arco C con angulación mínima de -90° a +90°

Paletas de compresión adecuadas y sistema de compresión idealmente automático.

Punto focal variable para mamografía de contacto y para magnificación

Sistema de paleta para magnificación y focalización

Biombo de protección del operador

Combinación pantalla-película

Asegurar alta velocidad, usando el mínimo kilovoltage y tiempo, para obtener e! óptimo contrásteos- resolución.

Procesadora

Idealmente de dedicación exclusiva. Realizar procedimientos de control de calidad y mantención.

Negatoscopio

Luminosidad de alta intensidad y homogénea. Luz fuerte adicional.

P A T O G R A F ÍA S

iden tificac ión exámenes

Datos a consignar:Nombre, edad y fecha.Lado Mama, Derecha o Izquierda Proyección (C.C., OML., Perfil, etc.)Lado y proyección en ángulo superior externo P royecc iones

Basales: Cráneo Caudal

Oblicua medio lateral


17

Adicionales: Perfil

Focaiizaciones Magnificaciones Axila, etc.

VISUALIZAR MÍNIMO

Cráneo-caudal

» Exposición de todo el tejido mamario* Visualizar grasa retromamaria e idealmente músculo pectoral

Visuaüzación de estructuras lineales y circulares del parénquima° Reproducción de la piel y tejido celular subcutáneo ( puede ser necesario uso de luz fuerte)

OBLICUA MEDIO LATERAL

* Visuaüzación de todo el tejido mamario « Visualizar grasa retromamaria* Visualizar el músculo pectoral, hasta la altura del pezón* Ver linfonodos axilares

Desproyectar el pezón (perfil o tangencial)<* Pliegue o surco inframamario.

INFORME MAMOGRAFIAS

Uso lenguaje Bi-RADS Identificación del paciente.Antecedentes relevantes.Descripción de hallazgos.Conclusión o Impresión radiológica, Categoría Bi-rads.EL RESULTADO DE Bi RADS 0: debe ser menor al 15 o 20%, realizar proyección complementaría en el mismo examen.

2.- REQUISITOS DE CALIDAD ECOTOMQGRAFIA MAMARIA

PROFESIONALES:

Examen debe ser realizado por un radiólogo (certificación), con entrenamiento especifico en imágenes mamarias.

EQUIPO

Ecotomógrafo de alta resolución, con transductor adecuado para partes blandas, 10 o más Mg

Imágenes debe ser entregada idealmente en placa radiográfica o sistema digital (CD), con exposición y resolución adecuada de todos los cuadrantes y en especial de los hallazgos.

Idealmente se debe contar con mamografía previa

INFORME

Uso del lenguaje Bi-Rads

Detalles de antecedentes y hallazgos, semejante a mamografías.


Í8

3.“ RECOM ENDACIONES SOBRE REQUISITOS MÍNIMOS DE EQUIPAMIENTO, TÉCNICA Y REGISTRO DE LA ECOTQíWlOGRAFÍA DE VESÍCULA Y VÍAS BILIARES.

FOD: Guía Práctica Clínica Colecistectomía Preventiva de Cáncer de vesícula biliar, 2010, Página 2 /, Anexo 4

Equipamiento:

Ecotomógrafo provistos de transductores convexos o sectoriales de abdomen, de frecuencias entre 3 y 5 MHz y que además acepten transductores cié al menos 10 MHz.

Técnica:

Es recomendable que los pacientes se presenten en ayuno de 6 horas.

El examen se efectuará en decúbito dorsal en inspiración profunda evaluando toda la pared vesicular. Si eso no es posible puede visualizarse por vía intercostal en espiración y, debe complementarse en decúbito lateral izquierdo, especialmente si la vesícula aparece sin cálculos en decúbito dorsal, lo que permite mejor evaluación del fumen y el desplazamiento o no de cálculos.

Si la vesícula está contraída, citar nuevamente ai paciente con ayuno de 8 a 12 horas. Es indispensable que el operador vea en forma adecuada el fondo vesicular y bacinete.

Informe:

Además de la presencia o ausencia de cálculos, que constituye el objetivo principal del examen, hay otros detalles importantes de consignar tanto para la sospecha de cáncer como para detectar complicaciones de la litiasis:

Cálculos: Cantidad y tamaño (pequeños: riesgo de coledocolitiasis; grandes: riesgo de cáncer).

Longitud de la vesícula (riesgo de cáncer).

Características de la pared: fina o con engrosamiento local o difuso, diámetro, (riesgo de cáncer o complicación aguda).

Lumen: visualización o no del lumen y presencia de imágenes endoluminales.

Lesiones elevadas o poliposas, número y su diámetro.

Diámetro de vía biliar extrahepática en mm: debe ser vista en forma longitudinal idealmente hasta la porción intrapancreática y desembocadura (VBEH dilatada, en vesícula con o sin cálculos sospecha de coledocolitiasis o tumor Periampular).

Hígado; características anatómica, descripción de lesiones focales, número y tamaño, alteraciones de! hígado adyacente en caso de sospecha de lesión vesicular.

C o n c lus ión : al final del informe es importante que se registre la impresión del ecografista sobre las imágenes observadas.

Registro de Imágenes: se recomienda imprimir las imágenes diagnósticas en papel, película o archivo electrónico en todos los casos.


4.- CONDICIONES DE UNA BUENA R AD iQ G RAFÍA DE PELVIS

F.D .O .: P ro toco lo de re fe renc ia y con tra rre trenc ia de D isp las ia Luxante de caderas para la red del SSM C.

CONDICIONES' DE UNA BUENA RX DE PELVIS:« debe ser temada en decúbito dorsal; con tos miembros inferiores en extensión, paralelos, con

una ligera traccioa simétricos y con las íocííilas ai ceníí (sin rotación interna). Se centra el haz de rayos a una distancia estándar ele too cm.

eleve quedar simétrica, bien centrada, ni ante-vertida ni enderezada, las alas ¡Hacas y les agujeros obturadores del mismo anclio y. estos últimos, con predominio del largo sobre e! ancho; con las metáfisis pro:«: i males de fémur iguales y podiendo visualizar les trocánteres menores.

Anteverlídas: el boi de superior del. isquion aparece por sobre el borde superior del pubis.

Enderezadas o retrovendas el borde superior elei pubis aparece por sobre el torde del rsquron.

superiores del isquion y del pubis están a la misma altura.,La a ¡tura entre la linea H y e! pubis (b) debe ser igual a 3a altura del agujero obturador (a).

V /

El ancho de ¡os agujeres obturadores debe ser simétrico i,su relación io mas cercano a i)


subsecretaria redes asisten aprueba programa … · avs/ccc/jvc/pya/lvp/aesg/lsl 1 2 ... en el caso...

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