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Los doctores,

miembros de la

Sociedad Médica del

Estado de Illinois,

colaborando con

usted para su

buena salud

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Illinois State Medical Society

20 N. Michigan Ave., Ste. 700

Chicago, IL 60602

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Su Registro

Personal de Salud De __________ Hasta __________

Ayúdenos a Ayudarle

A. Identificación

Apellido(s) Nombre(s)

Dirección Principal

Ciudad Estado Código Postal País

Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular)

Correo electrónico

Fecha de Nacimiento Estatura (pies, pulgadas) Peso (libras)(mm/dd/aaaa)

Origen étnico / Raza Tipo de Sangre / RH

Condiciones de Salud Especiales Alergias

Seguro Médico Primario Número de Póliza

B. Contactos de Emergencia

En caso de Emergencia, Notificar: Contacto primario


Parentesco




Correo Electrónico

11uwww.isms.org

A Su Salud!

A. Identificación 1B. Contactos de Emergencia 1-2C. Alergias/Sensibilidad a Drogas 3D. Medicamentos 4-5E. Doctor y otros Proveedores de Atención Médica 6-7F. Plan de Seguro Médico 8-9G. Historia Médica 10H. Enfermedades Infecciosas 11I. Inmunizaciones comunes para adultos 11J. Exámenes: Laboratorios o Imágenes 12-13K. Historia Médica familiar 14L. Aparatos Médicos 15M. Registro de Salud 16-17N. Hospitalizaciones/Cirugías 18-19O. Documentos legales/Directivas de Salud 20-21

Los doctores miembros de la Sociedad Médicadel Estado de Illinois, desean asociarse con

usted para lograr la mejor relación médico/paciente posible, cuando quiera y donde quieraque usted busque cuidados de salud. Por favoracepte este práctico folleto con nuestros mejoresdeseos por su buena salud. Piense en mantenereste folleto con usted a todo momento pero especialmente llévelo consigo cuando tenga unacita médica. El doctor y su equipo le agradeceránque mantenga su información al corriente.

B. Contactos de Emergencia (continuación)

En caso de Emergencia, Notificar: Contacto Secundario


Parentesco




Correo Electrónico

En Caso de Emergencia, Notificar: Contacto Médico

Doctor (indique especialidad)

Dirección Teléfono

Dentista Teléfono

Farmacia Teléfono

Notas

2 33

C. Alergias/Sensibilidad a Drogas

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554 Nota: Incluya todos los medicamentos recetados, medicamentos sin receta (que toma con regularidad), suplementos de vitaminas, y medicamentos herbalistas.

D. Medicamentos(Recetados / Sin Receta) Actualice regularmente

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Nota: Incluya todos los medicamentos recetados, medicamentos sin receta (que toma con regularidad),suplementos de vitaminas, y medicamentos herbalistas.

D. Medicamentos (continuación)

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76

E. Doctores y Otros Proveedoresde Atención Médica

Especialidad de su Proveedor de Salud Médico primario

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Grupo o Asociación

Dirección


Teléfono Teléfono de Emergencia (a deshoras)

Correo Electrónico

Fax Dirección de página de Internet/URL


Nombre

Grupo o Asociación

Dirección



Correo Electrónico


1

2

o Sí o No

o Sí o No

E. Doctores y Otros Proveedores de Atención Médica (continuación)


Nombre

Grupo o Asociación

Dirección



Correo Electrónico



Nombre

Grupo o Asociación

Dirección



Correo Electrónico


3

4

o Sí o No

o Sí o No

98

F. Plan de Seguro Médico

Tipo de seguro médico (por ejemplo: PPO, HMO)

Nombre de la compañía de seguros

Dirección


Contacto - Nombre Teléfono

Identificación – Número de Grupo Número de membresía (ID)

Teléfono de su contacto Teléfono de Emergencia(a deshoras)

Correo Electrónico Fax

Dirección de página de Internet/URL

Nombre de la persona asegurada Número de seguro social

Nombre de la compañía de trabajo

Dirección


Teléfono

1 Primario

F. Plan de Seguro Médico (continuación)

Tipo de seguro médico (por ejemplo: PPO, HMO)

Nombre de la compañía de seguros

Dirección


Contacto - Nombre Teléfono

Identificación – Número de Grupo Número de membresía (ID)

Teléfono de su contacto Teléfono de Emergencia(a deshoras)

Correo Electrónico Fax

Dirección de página de Internet/URL

Nombre de la persona asegurada Número de seguro social

Nombre de la compañía de trabajo

Dirección


Teléfono

2 Secundario

o SIDA o VIH positivoo Artritiso Asmao Bronquitiso Cáncer – enumere tipo(s):

o Clamidiao Diabeteso Vértigoso Enfisemao Epilepsiao Problemas visualeso Desmayoso Dolores de cabeza frecuentes o severoso Glaucomao Gonorreao Alteración auditivao Enfermedades del Corazón – enumere tipo(s):

o Hemodiálisiso Herpeso Colesterol altoo Hipertensión arterialo Hypoglicemiao Ictericiao Enfermedades del riñóno Presión arterial altao Retraso mentalo Perdidas de conocimientoo Fiebre reumáticao Reumatismoo Convulsioneso Respiracón entecortadao Problemas del estomago, hígado o intestinoo Sífiliso Tuberculosiso Tumoreso Problemas de la tiroideso Infección del tracto urinarioo Otros

11

G. Historia Médica (Indique las categorías apropiadas)

Fecha de Inicio Enfermedad Edad Fecha Comentarios

Varicela

Hepatitis – enumeretipo(s):

Sarampión

Paperas

Tosferina

Neumonía

Poliomielitis

Rubéola

Escarlatina

Otros

H. Enfermedades Infecciosas

Inmunización para Edad Fecha

Hepatitis A

Hepatitis B

Virus de papiloma humano (HPV)

Influenza

Sarampión, paperas, rubéola (MMR)

Meningocóccica

Neumocócica

Tétano, difteria, tosferina

Varicela

I. Inmunizaciones Comunes Para Adultos

10

1312

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J. Exámenes: Laboratorios o ImágenesJ.

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(Ejemplos: Pruebas sanguíneas, Rayos X, Resonancia magnética (MRI), Mamografía)

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J. Exámenes: Laboratorios o Imágenes

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(continuación)

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1514

K. Historia FamiliarMarque todas las categorías que sean aplicables a la salud de sus familiares o a cualquier enfermad que hayan padecido. Anote las edadesde sus familiares. Si fallecidos, indique la edad y causa de defunción.

Madre Padre Hermanos(as) Abuelos Hijos Otros

Alcoholismo

Artritis

Asma

Cáncer

Diabetes

Enfisema

Glaucoma

Enfermedad cardíaca

Enfermedad renal

Hepatitis

Colesterol alto

Hipertensión arterial

Enfermad del riñón

Retraso mental

Fiebre reumática

Convulsiones

Fumar

Problemas delestomago, hígadoo intestino

Derrame cerebral

Trastorno de latiroides

Tuberculosis

Tumor

Otros

L. Aparatos Médicos

Aparato Número de guía

Fabricante Fecha

Hospital

Razón

(Ejemplos: marcapasos, bomba de insulina, dispositivos respiratorios, implantes, articulaciones, válvulas cardiacas)

Aparato Número de guía

Fabricante Fecha

Hospital

Razón

1716

M. Registro de Salud (continuación)

*Tal como medicamentos, exámenes especiales, radiografías,duración de estancia en el hospital, cirugías, etc.

M. Registro de Salud

*Tal como medicamentos, exámenes especiales, radiografías,duración de estancia en el hospital, cirugías, etc.

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Enfermedades o condiciones graves no infecciosas. Incluyaembarazos y partos.

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N. Hospitalizaciones/Cirugías (continuación)

Tipo de hospitalización (incluya visitas a la sala de emergencia)

Fecha de admisión Fecha que fue dado de alta

Doctor Hospital

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Doctor Hospital

Razon



Doctor Hospital

Razon

4

5

6

1918

N. Hospitalizaciones/Cirugías



Doctor Hospital

Razon



Doctor Hospital

Razon



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1

2

3

212120

O. Documentos Legales/Directivas de Salud

Indique los documentos que mantiene en su archivo:

o Testamento Vital o Poder Legal para AtenciónMédica

o Poder Notarial o Orden de no resucitar

Lugar donde guarda sus documentos (ubicación física, tal como caja fuerte, banco)

Nombre de la Institución (por ejemplo, Banco de America)

Dirección


Representante Legal(Nombre de la persona que ha designado como su representante legal)

Dirección

Ciudad Estado Código postal País

Teléfono (Casa) Teléfono (Celular)

Buscapersonas (Biper) Correo Electrónico

Correo Electrónico (Trabajo)

Teléfono (Trabajo) Fax

O. Documentos Legales/Directivas de Salud

Contacto (Nombre de la persona que tiene acceso a sus documentos)

Dirección


Información Acerca de Su Contacto

Teléfono (Casa) Teléfono (Celular)

Buscapersonas (Biper) Correo Electrónico

Teléfono (Trabajo) Correo Electrónico (Trabajo)

Fax

Fecha de archivo

Es usted donante de órganos? Estado donde se registró

Notas

o Si o No

(continuación)

23

Notas

2322

Notas

2524

Notas Notas

su registro personal de salud - isms · buena salud para ordenar mas copias, póngase en contacto...

Documents